Prescribe en Neurología N° 24

2

EDITORIAL

Una nueva etapa La Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) inicia una nueva etapa, con cambios de autoridades y objetivos muy claros. Uno de ellos concierne a la formación continua de los profesionales, y al desafío que la actualización médica representa para los que residen en el interior del país, cuestiones, entre otras, con las que conversamos con miembros de su flamante Comisión Directiva.

Esta edición se caracteriza más bien por las consideraciones y reflexiones acerca de diferentes áreas de la psiquiatría. Así, la Psicofarmacología, que suele entregarnos las mayores novedades, parece encontrarse en una etapa de debates que marcarían “un momento bisagra”. Pero no por esto dejan de resultar interesantes, ya que se trata de una verdadera revisión interna, siempre necesaria y fructífera.

Pero casi sobre el cierre de esta edición, se produjeron las trágicas inundaciones que dejaron más de medio centenar de muertos en La Plata y afectaron también parte de la Ciudad de Buenos Aires. En este sentido, nos enfocamos en la Psicotraumatología, disciplina que se ocupa de atender a víctimas de desastres naturales o grandes tragedias. Estas inundaciones pusieron nuevamente de relieve el trabajo de los profesionales que la ejercen.

Sean climáticas o no, se trata de tragedias que dejan marcas en el tiempo y también sobre la salud de quienes logran sobrevivir. Pero las consecuencias físicas, constituyen apenas una parte de las heridas: la otra parte está constituida por el daño provocado en la salud mental (SM) de los afectados.

La rápida acción de los profesionales de la SM resulta incuestionable; no obstante, como bien señala el Dr. Enrique Stein, que al momento de darnos la nota trabajaba con las víctimas de las inundaciones, “en primer lugar, los psiquiatras y los psicólogos tenemos que entender que, en la emergencia, deberíamos ser parte de un equipo que pueda participar en la reorganización del grupo, o de la familia, con tareas que, de inicio, pueden no ser psi, sino, siendo parte de la respuesta a las necesidades más inmediatas”.

Y resalta que lo más adecuado es “favorecer la reconstrucción de vínculos positivos, a través de crear o desarrollar los dispositivos grupales preexistentes, y, al fin de cada jornada, compartir con otros colegas del equipo de salud una evaluación de lo hecho y planificar las tareas inmediatas”.

Sin ser expertos en la materia, se sobreentiende que también deberían existir medidas previas para disminuir los riesgos en estos casos. Y algo absolutamente necesario, es crear condiciones de seguimiento de los afectados por parte de los equipos de SM, ya que si bien la tasa de prevalencia de Trastorno por Estrés Postraumático no supera la media del 10% de los involucrados, se sabe que aparecerán fenómenos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos vinculares a nivel familiar, entre otros, que deberán ser seguidos en los servicios preexistentes de los sistemas de salud. En resumen, hacer un seguimiento de estas personas a las que hoy se asiste en medio de la emergencia. Además, la recurrencia de estos fenómenos, implica una toma de posición en varios frentes, como son entre otros, cambios estructurales, sociales y políticos de largo alcance, para que todas las acciones previas y posteriores al desastre tengan sustentabilidad en el tiempo.

Este tema, junto con otros siempre vigentes, a los que también dedicamos un espacio, serán protagonistas del XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría, que se realizará del 17 al 20 de abril en Mar del Plata organizado por APSA, sobre el cual ofrecemos también un anticipo en estas páginas.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com

3

4

Sumario 6 - Lineamientos para el futuro de APSA. El Dr. Horacio Vommaro, presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), cuenta cómo imagina el rol de la entidad en el campo profesional y los proyectos para las distintas áreas que la componen.

9 - XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría. Organizado por APSA, se desarrollará en Mar del Plata, del 17 al 20 de abril. Su presidenta, la Dra. Silvana Rodríguez, nos comenta la importancia de hacer converger diversas miradas sobre la psiquiatría en este encuentro, y expresa sus expectativas.

11 - Formación en Psiquiatría. La Dra. Analía Ravenna explica la importancia de la formación de jóvenes profesionales en Psiquiatría, el desafío de la actualización médica en el interior del país, y adelanta el I Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación.

14 - Trastorno bipolar. El Dr. Carlos Vinacour lo describe, se refiere a su tratamiento, y nos explica, entre otros puntos, cómo lograr una buena calidad de vida más allá de la enfermedad.

17 - La teoría del apego y el desarrollo infantil. A pesar de ser combatida durante mucho tiempo, esta teoría hoy toma relevancia. Entrevistamos a la Dra. Eliana Montuori, quien destaca la importancia de estos planteos y los beneficios de su aplicación para la crianza de los niños.

20 - Rehabilitación psiquiátrica. El Dr. Pablo Gabay nos describe los diversos pasos para la recuperación del paciente y los aspectos que se deben tener en cuenta durante el tratamiento de rehabilitación.

22 - Autismo en adultos. Entrevistamos al Dr. Luis Herbst, quien se refirió a la escasa literatura científica en relación con el tema, y destacó el trabajo que realizan desde el hospital público en un programa para contener a pacientes que padecen este trastorno.

24 - Psicofarmacología, un momento crucial. Según el Dr. Carlos Lamela, la disciplina atraviesa un momento de debate interno y cambios. En esta entrevista, nos explica las razones y también se refiere a los desafíos que enfrenta.

28 - Psicología Positiva. Por fuera de la tradición psicológica, se abre camino este método, que procura reforzar las potencialidades de los pacientes. De visita en la Argentina, la Dra. Amit Oren nos explicó algunos puntos básicos para la disciplina.

30 - Salud Mental en APS. El Dr. Jorge Bernstein explica porqué la Salud Mental debería ser considerada como parte de la Atención Primaria de la Salud, y nos comenta, entre otras cuestiones, algunos puntos relacionados con la APS y la Ley de Salud Mental.

33 - Nueva proteína contribuiría a detectar demencia. Se trata de un hallazgo de investigadores de la Clínica Mayo que, según el Dr. Leonard Petrucelli, entrega antecedentes de cómo la mutación causa estos desórdenes, y provee de un marcador que contribuiría a monitorear la progresión de la enfermedad.

34 - El rol del psiquiatra ante situaciones traumáticas extremas. La Psicotraumatología, se enfoca en la atención a víctimas de desastres naturales o grandes tragedias. El Dr. Enrique Stein nos comenta algunas de las estrategias utilizadas para ayudar a superar estos difíciles momentos.

37 - Estrés y ansiedad. El Dr. Juan Manuel Bulacio nos explica las principales características de estas afecciones, su diagnóstico, tratamiento y la importancia de una correcta atención en APS. 5

NEUROCIENCIAS

Lineamientos para el futuro de APSA El Dr. Horacio Vommaro, presidente de la institución, cuenta cómo imagina el rol de la entidad en el campo profesional, y los proyectos para las distintas áreas que la componen. Su visión sobre la psiquiatría actual, que se conjuga con la decisión de apoyar a los jóvenes médicos de la disciplina.

H

asta 2015, el doctor Horacio Vommaro presidirá la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Para su mandato, tiene claros los objetivos que procurará concretar, y también el perfil de profesional que la institución apoyará. Los caminos para lograr los propósitos que se plantea son variados, y, por lo tanto, exigen un trabajo en diversos frentes.

El período que APSA inicia, con su nuevo presidente, tiene un rasgo saliente, que el doctor Vommaro define como la “defensa de la clínica y la dignidad del paciente”. El profesional le explica a Prescribe que esta idea “implica varias cuestiones: una es defender el derecho de los argentinos a la salud en general, y a la salud mental en particular; persistir en la defensa de la salud pública y del hospital público, así como en el respeto irrestricto de los derechos de los pacientes y los trabajadores de la salud; y el acceso igualitario y universal a la asistencia integral en la prevención, asistencia y rehabilitación”.

La otra cuestión, consiste en “continuar bregando por una transformación racional de la asistencia psiquiátrica en los subsectores públicos, de obras sociales y privados, rescatando la concepción integral del rol profesional del psiquiatra”. Y agrega, como parte de un mismo objetivo: “Fundamentalmente, desarrollar desde nuestra institución, convocando de una manera lo más amplia posible a todas las disciplinas que integran el campo de la salud mental, la posibilidad de pensar 6

un modelo global de atención en el campo de la psiquiatría para nuestro país. Este sería un aporte muy importante que podríamos hacer desde APSA. Es decir, pensar, efectivamente, cómo nosotros queremos organizar la salud mental”.

Como parte de ese desarrollo que propone para APSA, plantado sobre la idea de aportar a la mejora de la salud mental en la Argentina, destaca un punto clave: “APSA será partícipe, junto con la Universidad de Harvard y la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, del primer estudio epidemiológico poblacional en salud mental de la Argentina. Tener en claro la epidemiología en salud mental en el país, también permite poder organizar y distribuir los recursos humanos, materiales y financieros”.

A su vez, “esto permite diseñar más claramente una política en salud men-

“Tener en claro la epidemiología en salud mental en el país, también permite poder organizar y distribuir los recursos humanos, materiales y financieros”.

tal en un territorio muy extenso, como es el de la República Argentina”, señala. “Para lograrlo, contamos con el Observatorio en Psiquiatría y Salud Mental de APSA, que funciona con más de 40 profesionales, entre jefes de los servicios de los hospitales polivalentes y los hospitales generales, y directores de los hospitales especializados”, completa el entrevistado con una mezcla de entusiasmo y expectativas.

Una palabra define en gran parte el escenario futuro que el doctor Vommaro piensa para APSA: federalización.

Al explayarse sobre este punto, señala: “Necesitamos ir avanzando en la federalización. Esto presupone que APSA pase a buscar todos los espacios de nucleamiento de los médicos psiquiatras en el país, a través de sus diversos centros de interés, y que esos espacios respondan a estos centros de interés de los psiquiatras. En ese sentido, ir nucleándonos por regiones, por provincia, porque esto es un aporte a la organización de la salud mental”.

En este contexto, hace particular hincapié en un punto que considera vital para contribuir a que APSA sea una entidad más federal: “Contamos con el Instituto Superior de Formación de Posgrado de la Asociación, donde, en este momento se dicta la carrera de Médico Especialista en Psiquiatría, no solo en el área metropolitana, sino también en el Comahue. Son casi 130 médicos que están haciendo esta carrera entre ambas regiones. Asimismo, existen acuerdos con la Universidad de Tucumán y con la Universidad del Litoral para abrir la carrera de espe-

NEUROCIENCIAS

cialista”. Y anticipa que, en el centro de la provincia de Buenos Aires, también existe la posibilidad de abrir esta carrera.

Las ideas planteadas por Vommaro, suponen una forma de encarar la práctica profesional en psiquiatría. La Asociación, bajo su mandato, transitará por una vía definida que marca el rol del médico que se busca impulsar.

“Todo esto, nos habla de que podemos ir avanzando en el perfil del psiquiatra que queremos –explica–. Y, para esto, incluso estamos dispuestos a adecuar los programas del Instituto a este perfil, concibiendo la psiquiatría como una disciplina social, comprometida con la salud pública y con la mejor atención al paciente. Es decir, un sistema que vincule la atención con la prevención, con la promoción de la salud, con acciones en la comunidad. La salud, y la salud mental en particular, pueden ser un factor muy importante de inclusión social, por eso es trascendente establecer puentes hacia la comunidad. Esto se puede hacer desde las distintas instituciones y desde los propios centros de salud”, argumenta el especialista.

Para concretar ese perfil de psiquiatra, se necesita apoyar “la educación médica continua”. En este sentido, se seguirá con el PROAPSI (Programa de Actualización en Psiquiatría), “editado con la editorial Panamericana, para el dictado de un curso de tres años de formación para la recertificación, y con federalizar las subespecialidades de la psiquiatría, los capítulos de APSA”, aclara Vommaro.

Según el presidente de APSA, el trabajo mancomunado de todas las áreas de la institución es importante para lograr los objetivos propuestos. Con esta premisa, plantea su idea para los diferentes capítulos de la entidad que agrupa a los psiquiatras argentinos:

“Todos tienen un radio muy importante de acción, en torno de poder federalizarse, de poder nuclear a los psiquiatras con intereses alrededor de las subespecialidades. Pero, además, queremos que muchos de estos capítulos tengan acción hacia la comunidad”, plantea.

Respecto de lo expuesto, uno de esos capítulos que adquiere gran trascendencia es el de Psiquiatras en Formación (PEF): “Se trata de un ámbito muy importante, donde se nuclean residentes, concurrentes y todos los que cursan las carreras de la especialidad.

Esto también contribuye a ir formando

nido un crecimiento muy importante en este sentido. Más del 50% de los socios activos tienen su cuota al día, es decir, tienen un compromiso con la institución. Queremos seguir acercando, y hacer que todos los psiquiatras reciban el boletín semanal por vía electrónica de APSA, y estén informados de lo que su Asociación está haciendo”, señala.

Una postura integradora y equilibrada

La concepción del modo en que la salud mental se piensa dentro del contexto de la salud en general, Dr. Horacio Vommaro marca buena parte de la filosofía con la que se desarrolla la tarea psiquiátrica. En este sentido, el doctor Vommaro tiene una posición tomada, expresada en términos simples y concisos. “La salud mental es parte de la salud. Si hablamos desde lo ontológico, es una sola. En esto, soy monista, creo que hay una unicidad mente-cuerpo, para decirlo de alguna forma. Porque, en todo caso, en los pacientes con trastornos mentales hay que tener en cuenta sus aspectos sanos. Hay que tener en cuenta el cuidado del cuerpo del paciente, aún en el perfil de psiquiatra que queremos, y los aspectos odontológicos, que muchas a participar de un compromiso con lo veces no son suficientemente tenidos en sanitario. Y la gran experiencia del cuenta, por esta cuestión disociativa”, le grupo PEF, es la de haber abierto explica a Prescribe. distintos espacios, organizando a los psiquiatras en formación de acuerdo El enfoque integrador que defiende el con los intereses, y que dichos espa- doctor Vommaro, queda plasmado en cios respondan a estos intereses”, re- la manera cómo el psiquiatra plantea salta el titular de APSA. el acercamiento del profesional al cuadro del paciente: “Por lo tanto, pienso Según la última Memoria, aprobada que los abordajes en distintos dispositien la Asamblea General Ordinaria del vos terapéuticos, como puede ser la 9 de marzo pasado, APSA tiene “1.200 internación, tienen que contemplar esta socios que pagan sus cuotas societa- unicidad. Abordajes de la palabra y rias”. El compromiso con el asociado abordajes del cuerpo. Y tener en cuenta es un punto fundamental, que el doc- los aspectos sanos del paciente, no solo tor Vommaro destaca: “Vamos a conti- los aspectos sanos de sus funciones nuar con nuestra política de garantizar psíquicas, sino también en el cuidado la participación societaria. Hemos te- de su propio cuerpo”, sintetiza.

7

NEUROCIENCIAS

A la hora de lidiar con la aparición de nuevas formas en los tratamientos psiquiátricos, esta postura integradora, se completa con una cautela necesaria, que Vommaro juzga indispensable para la práctica psiquiátrica: “Tenemos que ser muy cuidadosos, porque la palabra de los médicos tiene densidad, eco y consecuencias”, asevera.

“Es importante estar permanentemente dispuesto y abierto a lo nuevo, a lo aún no pensado. Esto es lo que aporta cada nueva generación, que aporta lo no pensado por la anterior, y eso es una cosa extraordinaria. Esto –agrega–, no quiere decir incorporar acríticamente todo. Hay que ser muy cauto.

A veces, corremos detrás de la novedad, pero debemos mantener un pensamiento crítico e incorporar críticamente, ir viendo cómo procesarlo y de qué se trata. Siempre con una mente abierta”.

Vommaro ejemplifica la importancia del acercamiento crítico hacia las nuevas posturas, al indicar la trascendencia de una novedad que significa un gran aporte: “Podemos hablar de las neurociencias –introduce–, en las que se ha incorporado un concepto que es muy importante, el de la neuroplasticidad. Este concepto, rompe con la idea de un cerebro rígido. El cerebro pasa a ser un órgano biológico, histórico, social, cultural. Por lo tanto, podríamos decir ‘A cada cual, su cerebro’, porque está vinculado con las vivencias que cada uno tiene, que son intransferibles. Si eso también se relaciona con la neurofisiología cerebral, quiere decir que los cerebros no son todos iguales. Desde las ciencias biológicas, cada vez se habla más de un sistema complejo, se ha superado la concepción simple”, concluye.

Un encuentro para el diálogo profesional Con expectativas, el doctor Vommaro espera el XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría, que se desarrollará en 8

el Sheraton Hotel de Mar del Plata, entre el 17 y el 20 de abril. Del encuentro del año pasado, participaron más de 5.000 profesionales de la salud mental. Esa elevada cifra de concurrentes, sienta una base que el presidente de APSA espera repetir.

El lema del congreso, “Estructura del síntoma y estrategias terapéuticas. La dimensión psicoterapéutica del rol del psiquiatra”, significa, para el entrevistado, “un tema muy importante, porque está vinculado con la clínica y con la psicopatología”.

“Me parece que, por la calidad de los trabajos presentados, será un congreso que nos ayudará a avanzar en la comprensión y el desarrollo de estos temas, y que contribuirá al diálogo entre las distintas disciplinas, porque hay muchos espacios donde la presentación de talleres, mesas y simposios, está organizada a partir de concebir el diálogo interdisciplinar”, completa Vommaro.

El encuentro científico será, fundamentalmente, una instancia de intercambio. “Hay espacios que van a implicar la transmisión de la experiencia, en una especie de diálogo entre las distintas generaciones, para que estas puedan tomar esas experiencias, no para copiarlas, ni como la nostalgia del recuerdo, sino en sentido crítico, para seguir desarrollando experiencias nuevas que van a seguir aportando al acervo de la riqueza de la disciplina”, anticipa.

Presencias destacadas, le darán mayor relieve al congreso, cuenta el doctor Vommaro: “Será un motivo de encuentro de todo el ámbito psiquiátrico y de la salud mental de nuestro país, con delegaciones del exterior, con el presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés), el presidente de la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL), y presidentes de asociaciones

nacionales amigas. Será también un lugar para avanzar en la confraternidad entre los psiquiatras”.

Como dato importante, el entrevistado resalta que el congreso organiza, además, un foro con las distintas asociaciones de familiares: “Para APSA tiene una gran importancia la participación y la voz de los familiares de los pacientes en nuestro ámbito de reflexión académica”, señala. Y agrega que, en este sentido, se ha planificado un espacio de encuentro para familiares y profesionales “en el que tengamos un intercambio sobre los aspectos principales que hoy en día afrontan las personas con padecimientos mentales y sus familias, y también los familiares de personas afectadas por distintas situaciones traumáticas de origen social”.

“Consideramos que intercambiar y reflexionar en forma conjunta sobre accesibilidad, recursos, necesidades, y alternativas que hoy atraviesan los pacientes y sus familias, es un desafío ineludible para los profesionales”, enfatiza. De allí, “la presente invitación y nuestra disposición para conocer y acompañar sus planteos, generando un espacio de trabajo conjunto que favorezca actualizar y renovar nuestro compromiso profesional en el ámbito académico y profesional hacia sus dificultades y problemáticas”.

Para el presidente de APSA, este encuentro científico, académico, profesional, que organiza la institución, tendrá una misión fundamental, que resume en una frase: “Frente a ciertas actitudes pragmáticas o de empobrecimiento de la clínica (reduccionismos biologistas o comunitarios), hay que rescatar la multidimensión de lo humano de la vida”.

Con ese objetivo en el horizonte, el doctor Vommaro abre la convocatoria a todos los profesionales del país, y los invita con una promesa: “Va a ser un lindo congreso”. ■

NEUROCIENCIAS

XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría Organizado por APSA, se desarrollará en Mar del Plata, del 17 al 20 de abril. En esta entrevista, su presidenta, la Dra. Silvana Rodríguez, resalta la importancia de hacer converger diversas miradas sobre la psiquiatría en este encuentro, y expresa sus expectativas.

L

a trascendencia de este en cuentro científico, amerita una organización acorde. Por eso, el próximo XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), tiene como presidenta a la doctora Silvana Rodríguez, médica especialista en Psiquiatría que también preside la Asociación de Psiquiatras Cordobeses (APsiCO). Esta entidad, que agrupa a los profesionales de la salud mental en Córdoba, coorganiza el congreso, junto con APSA. “En mi calidad de representante de ApsiCo, quiero señalar que recibimos con sumo agrado la propuesta de la Comisión Directiva de APSA, para coorganizar este año el XXIII Congreso Argentino de Psiquiatría, puesto que compartimos la política pluralista y de federalización que, con fuerza, se viene impulsando y consolidando a través del vínculo permanente que sostiene la institución con las asociaciones de psiquiatras de diferentes provincias del país”, destaca la doctora Rodríguez, quien además dirige el curso y la pasantía clínica “Introducción a la Práctica Psicoanalítica”, en el Sanatorio Aconcagua, de Córdoba; y es miembro adherente del Centro de Investigación y Estudios Clínicos (CIEC), y del programa “Temas de Frontera entre Psicoanálisis y Medicina”, de la misma institución.

El congreso tendrá lugar en el Centro de Convenciones del Sheraton Hotel de la ciudad de Mar del Plata, entre el 17 y el 20 de abril, y se realizará bajo el lema “Estructura del síntoma y estrategias terapéuticas. La dimensión

psicoterapéutica del rol del psiquiatra”, a través del cual se circunscribe un recorte temático que se concretará en dicho contexto.

La entrevistada señala que algunos de los puntos por tratar, serán “estructura del síntoma en psiquiatría; estrategias de abordaje terapéutico; perspectivas psicoterapéuticas; y rol del psiquiatra en el equipo multidisciplinario”. Las bases de lo que se expondrá en el encuentro se resumen en las áreas temáticas planteadas, las que posibilitarán un desarrollo posterior. Al respecto, explica: “Partimos, entonces, de esas consignas, para proponer un trabajo de reflexiones pormenorizadas, en el abordaje de la dimensión de la psiquiatría en tanto disciplina científica y práctica clínica”.

Las expectativas de la doctora Rodríguez para esta nueva edición del congreso, se basan en las experiencias de congresos anteriores: “Año tras año, miles de psiquiatras de distintos puntos de nuestro territorio nacional y de países latinoamericanos, se reúnen en este encuentro, destacado por su alto nivel de participación, y por la cantidad y calidad de las producciones científicas presentadas”. En este marco, el resultado que se procura alcanzar, está claro para la psiquiatra: “Como siempre, nuestro objetivo y compromiso es propiciar un ámbito donde los profesionales, tanto los expertos como los jóvenes que se encuentran en formación, realicen un intercambio científico y académico fecundo, que posibilite instancias de capacitación, aprendizaje y actualización en diversas temáticas”.

Las formas del intercambio al que se refiere, se materializará de diversas formas. La profesional apunta que las actividades previstas “se desarrollarán en un extenso programa, que incluye más de 30 simposios nacionales e internacionales, conferencias, mesas redondas, foros temáticos interinstitucionales, talleres, comunicaciones científicas, pósters, presentación de libros, los numerosos cursos intracongreso organizados por los distintos capítulos de APSA, y cursos internacionales de secciones de la APAL (Asociación Psiquiátrica de América Latina)”. Estas diferentes formas de intercambio, “permiten profundizar, en una propuesta temática variada, los contenidos que desarrollan”, destaca.

Algunas presencias puntuales, harán del congreso un encuentro científico aún más relevante. Es el caso de la participación del presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés), el doctor Pedro Ruiz.

Además, participarán “invitados de las asociaciones nacionales de América Latina”, añade la entrevistada.

Y resalta que merece una “mención especial” la designación de los doctores Héctor Fiorini y Alberto Sassatelli, como presidentes honoríficos de este Congreso. Se trata de “una distinción y un reconocimiento a dos profesionales argentinos con una trayectoria muy distinguida, cuyos líneas de pensamiento y múltiples estudios constituyen valiosas contribuciones al ámbito de la Psiquiatría, la Psicología y el Psicoanálisis, de la Argentina y de otros países”.

9

NEUROCIENCIAS

“Para dar cuenta de ello –continúa–, bastaría con señalar los importantes trabajos del doctor Fiorini, relacionados con técnicas y abordajes en Psicoterapia, sus desarrollos del concepto de focalización y de los procesos creadores, entre otros temas que recorren su obra y que han dado lugar a la publicación de numerosos libros, señeros en la formación de muchos profesionales”, expresa.

Del mismo modo, elogia “la tarea incansable del doctor Sassatelli, quien, desde diferentes e importantes ámbitos como el Consejo Médico de la provincia de Córdoba, la Secretaría de Graduados, la Dirección de la Maestría de Bioética de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC), y el Comité de Bioética de la APAL, entre muchos otros, lleva adelante una labor comprometida desde siempre con los aspectos científicos, académicos, éticos y humanos de nuestra profesión. De modo tal que sus respectivas participaciones distinguirán nuestro evento”, subraya.

Una amalgama fundamental La vocación de no excluir las visiones diferentes que existen sobre la teoría y la práctica psiquiátrica, marca gran parte del mensaje que la doctora Silvana Rodríguez plantea en la entrevista con Prescribe. Para exponer su postura, realiza un breve repaso por los estadios de la disciplina, desde sus inicios: “Desde su origen en la psiquiatría alienista, (la psiquiatría) abordó el campo de lo mental como objeto de estudio científico, marcando el nacimiento de nuestra especialidad, desde donde el encuentro del psiquiatra con el enfermo mental comenzó a tener la perspectiva de una relación terapéutica”.

“A partir de esas observaciones primeras –continúa–, se fueron definiendo síntomas y signos que, organizados en un saber psicopatológico, permitieron comenzar a identificar las diferentes 10

Dra. Silvana Rodríguez

patologías. Situamos aquí los desarrollos fundantes de los principios de la clínica psiquiátrica, aquellos surgidos de una labor incansable de observación y diálogo con los enfermos. Este desarrollo conceptual y psicopatológico, va tomando cuerpo con el estudio de los procesos diagnósticos, punto germinal para los desarrollos posteriores, de las nosologías y nosografías psiquiátricas. Sobre esta praxis fundada en la clínica, se fueron construyendo nuestras bases epistémicas”, relata.

La predisposición de la entrevistada por apoyar una postura de diálogo, intercambio e integración, se ve plasmada cuando caracteriza las diferentes posiciones desde donde se pude ejercer la profesión: “Desde ese momento inaugural, la psiquiatría ha transitado históricamente por diversos enfoques y teorizaciones –señala–, marcados por los cambios en la conceptualización y en el valor epistémico de los síntomas mentales, los cuales, según la perspectiva teórica de diferentes escuelas, situarán en lo biológico, en la mente, en lo social o cultural, los aspectos relevantes para la formación del síntoma”.

Sin embargo, “la propuesta consiste en no contraponer esas miradas, sino en hacerlas converger en un enfoque amplio, y, para ello, ubicar a la perso-

na como centro de nuestras reflexiones, destacando, entonces, la dimensión humana del síntoma, y aquello que representa para cada sujeto su condición de enfermo”.

Por otra parte, manifiesta la importancia de tener en cuenta los diferentes aspectos que puede analizar un psiquiatra, a la hora de encontrarse con un paciente. Y considera que esta integración de puntos de vista, puede lograrse “mediante la observación de manifestaciones biológicas y subjetivas, integrada con los aspectos históricos, biográficos, sociales y culturales.

Es decir, enmarcando nuestra práctica dentro de una medicina humanística, que valoriza la dimensión antropológica de todo saber médico, y donde la dimensión psicoterapéutica no puede constituir menos que uno de los ejes centrales de nuestra práctica”.

“Es propio a la psiquiatría –agrega–, la diversidad de enfoques que confluyen en ella. Esto es inherente a su objeto de estudio y a la estructura misma del síntoma mental. Por eso, resultan necesarias permanentes reconceptualizaciones, revisiones y debates. ¿Por qué no pensar que, en ello, radica también uno de los aspectos más apasionantes de nuestra disciplina?”, argumenta la especialista.

Para la doctora Rodríguez, quien convoca sus colegas a participar del congreso, esta será “una ocasión privilegiada para el desarrollo de debates interesantes y productivos sobre los diferentes aspectos posibles de desprenderse de su temática central”.

El carácter amplio del encuentro, se traslada a la invitación, ya que “convocamos a participar a psiquiatras, psicólogos y a distintos profesionales del área, y consecuentes con nuestra concepción de salud mental; también hacemos extensiva la invitación a otras disciplinas de la salud pública”, concluye la entrevistada. ■

NEUROCIENCIAS

Formación en Psiquiatría La Prof. Dra. Analía Ravenna explica la importancia de la formación de jóvenes profesionales en Psiquiatría, el desafío de la actualización médica en el interior del país, y adelanta el I Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación.

E

n diálogo con Prescribe, la doctora Analía Ravenna, profesora y especialista en Psiquiatría, señala la importancia de la formación continua, el desafío que la actualización médica representa para los profesionales del interior del país, y adelanta su participación en el XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría “Estructura del síntoma y estrategias terapéuticas. La dimensión psicoterapéutica del rol del psiquiatra”, que se realizará del 17 al 20 de abril en Mar del Plata, organizado por la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).

En cuanto a la formación del psiquiatra, la entrevistada, que es miembro del Comité Consultor del Instituto Superior de Formación de Posgrado y actual vicepresidenta de APSA, comenta que “se puede entender la formación del psiquiatra como un entramado de tres partes: la primera, formada por el estudio de los contenidos y competencias de diversas disciplinas que confluyen en la psiquiatría, centrándonos en la clínica psiquiátrica: se estudian Neurociencias, Psicofarmacología, Psicoterapia, Introducción a la Filosofía, y también Psiquiatría forense, Métodos complementarios de diagnóstico, Neuroimágenes, y Epistemología, entre otras”.

Por otro lado, “se trabaja la práctica clínica junto con la supervisión, es decir que el psiquiatra se forma en ámbitos con especialistas y de supervisión constante desde sus inicios. Con respecto a la supervisión de las situaciones clínicas, se la puede concebir como una herramienta fundamental para la formación y corrección del

trabajo asistencial de los profesionales”, agrega la doctora Ravenna.

Y concluye al respecto: “La otra parte de la formación consistiría en que el médico se ‘conozca a sí mismo’, o sea en la posibilidad de hacer psicoterapia en forma individual siguiendo la línea teórica que desee, para que esto le permita entender mejor a los pacientes y sus historias. De alguna manera, estos serían los tres grandes pilares o espacios que deberían confluir para una formación integradora del psiquiatra”, resume.

Asimismo, aclara que “si bien la educación formal tiene un período de duración, la formación del profesional médico no se termina nunca, sino que, por el contrario, se está permanentemente actualizando de alguna manera”.

La formación en el interior “La actualización para los que residen en el interior del país, representa un

“Se trabaja la práctica clínica junto con la supervisión, es decir que el psiquiatra se forma en ámbitos con especialistas y de supervisión constante desde sus inicios”.

desafío, dado que el profesional debe estar permanentemente en conexión”, señala. En este sentido, “hoy en día, Internet permite el intercambio de información y es una herramienta muy útil para una institución como APSA, que trabaja y realiza diversas acciones para la formación del psiquiatra del interior”, opina la especialista.

En este sentido, desde la Asociación se emite un Boletín Semanal con propuestas y actividades. También existe la Red Científica Virtual, cuyo objetivo consiste en ofrecer un servicio de intercambio científico para todos los socios.

“En la Plataforma de Enseñanza a Distancia, están conectados los alumnos de las carreras de Especialistas del Instituto; de este modo, se facilita la intervención en conferencias nacionales o internacionales.

También es utilizada por el espacio de Psiquiatras en Formación, donde se realizan tareas no presenciales, como, por ejemplo, ateneos”, explica la doctora Ravenna.

Y destaca que “existe una presencia importante de los profesionales del interior, que trabajan mucho por la Asociación, dentro y fuera de la Comisión Directiva. En esta, hay representantes de varias provincias. A partir de la participación, se profundiza el intercambio con las asociaciones provinciales y con otros colegas, promoviendo el desarrollo y la formación continua”.

La entrevistada señala que algunos capítulos de APSA realizan sus reuniones en diferentes provincias, y menciona, entre otros, el de Drogade11

NEUROCIENCIAS

pendencias, Alcoholismo y Tabaquismo. Y agrega que también hay capítulos que realizan actividades de capacitación en diferentes regiones del país.

Además, “desde APSA, se está promoviendo la realización de pequeños eventos de actualización, más allá del Congreso de Mar del Plata, que crece año a año, y recibe a una gran cantidad de colegas y profesionales de todo nuestro país y de otros países. Esto, a su vez, permite la conformación de un muy interesante abanico de actividades por realizar”, considera la presidenta de la Asociación de Psiquiatría de Rosario (APR).

En esta línea, la doctora Ravenna señala que “si bien los presidentes y miembros de los capítulos, los miembros de la Comisión Directiva y los profesores del Instituto acuden a diversos puntos del territorio nacional para compartir con los colegas del interior; la realización de eventos regionales colaboraría con la promoción de la ‘federalización’ y con la posibilidad de compartir conocimientos e intercambiarlos junto con otros profesionales”.

I Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación Con respecto a este tema, la entrevistada adelanta que “desde la Asociación de Psiquiatría de Rosario, se realizará en el mes de agosto, en esa ciudad, el I Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación, organizado con APSA, y con la presencia de los colegas de Psiquiatras en Formación, coordinados por el doctor Federico Pavlovsky, la doctora Julieta Falicoff y otros profesionales”.

En este sentido, “se están planificando conferencias, debates y talleres durante los cuales, en el transcurso de dos jornadas, diversos grupos de profesionales en formación, con diferente experiencia, junto a colegas con mayor 12

Dra. Analía Ravenna

recorrido profesional, tendrán la oportunidad de coincidir en un espacio de intercambio y de enriquecimiento mutuo. Lograr esto es muy importante, dado que recibir a colegas de las principales ciudades para que trabajen con los jóvenes profesionales resulta muy desafiante e importante en cuanto a la posibilidad de realizar preguntas y compartir experiencias”, comenta.

En cuanto a este primer encuentro, la doctora Ravenna explica que “organizarlo representa un desafío y se busca que acudan profesionales desde las principales ciudades del país. Armar

“Si bien la educación formal tiene un período de duración, la formación del profesional médico no se termina nunca, sino que, por el contrario, se está permanentemente actualizando de alguna manera”.

esta iniciativa fue una decisión de la Comisión Directiva de la APR, respaldada por los colegas de APSA, que consideran importante realizar acciones direccionadas a los jóvenes en formación”, subraya.

Asimismo, “se planea la presencia de importantes invitados, como es el caso del profesor doctor Juan Carlos Stagnaro, miembro del Comité Académico del Curso de Formación de Posgrado; del doctor Horacio Vommaro, actual presidente de APSA; y de los especialistas que trabajan en el Capítulo de Psiquiatras en Formación”, adelanta.

Profesores de Psiquiatría Según la doctora Ravenna, “lo que se busca para la formación de psiquiatras es que quien imparte el conocimiento sea alguien con una trayectoria académica, y que sea capaz de realizar su trabajo con responsabilidad, siempre actualizándose para compartir las novedades en el campo y llevarlas a lugares en donde quizás no tienen la posibilidad de realizar cursos o acudir a congresos de la especialidad”.

Desde su trabajo en la Universidad Nacional de Rosario, la entrevistada afirma que “se busca articular el trabajo académico con la práctica asistencial, en la que la supervisión y el trabajo en equipo son fundamentales”.

“En el congreso anual de APSA –agrega–, desde hace varios años se llevan a cabo reuniones de los profesores titulares y adjuntos de Psiquiatría de las diferentes universidades nacionales, para compartir criterios, exponer preocupaciones y optimizar metodologías de trabajo en la enseñanza de la especialidad. La calidad y la actualización de la formación, son parte de las principales preocupaciones que atañen actualmente a la enseñanza de los lugares universitarios”, concluye la profesional. ■

13

NEUROCIENCIAS

Trastorno bipolar El trastorno bipolar se manifiesta con oscilaciones bruscas del estado de ánimo. En esta entrevista, el Dr. Carlos Vinacour lo describe, se refiere a su tratamiento, y explica, entre otros puntos, cómo lograr una buena calidad de vida más allá de la enfermedad.

E

l trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica cuyos síntomas más evidentes son los cambios de humor.

En términos generales, quienes la padecen pueden pasar alternativamente y con distinta frecuencia, por etapas opuestas y claramente diferenciadas.

Alternan períodos de gran euforia, con otros de depresión profunda, si bien también suelen tener etapas de estabilidad.

Distintos autores señalan que, considerando las distintas formas que puede adoptar, desde las más graves a las más leves (espectro bipolar), el TB afecta al 5% de la población. “Junto con la esquizofrenia, es una de las dos patologías psiquiátricas más importantes. Es un trastorno complejo, con una etiología claramente bioquímica de origen genético. Si bien intervienen componentes ambientales, en la aparición y evolución de la enfermedad debe existir una predisposición para que esta tenga lugar. No cualquiera es bipolar”, explica el doctor Carlos Vinacour, psiquiatra y actual presidente de la Fundación Bipolares de Argentina “Dr. Alejandro Lagomarsino” (FUBIPA).

“La persona bipolar –agrega–, vive entre dos polos extremos. En los momentos de depresión, pierde la capacidad de experimentar placer, interés o satisfacción por casi todas las actividades de la vida; no tiene fuerza, tiene pensamientos fuertemente negativos e ideas obsesivas con la muerte, llega a encerrarse, a quedarse en la cama, con fantasías de suicidio. Los cuadros depresivos muchas veces pueden ser invalidantes”, advierte.

14

En el otro polo de la enfermedad, “cuando hace una crisis maníaca, se acelera, tiene muchos pensamientos a la vez; tantos, que a veces ni siquiera puede llegar a expresar con palabras todo lo que pasa por su cabeza. Se siente omnipotente, con mucha energía. Se desinhibe hasta límites complejos, tanto en las conductas sexuales como en otras que pueden llegar a poner en riesgo su vida, como conducir a alta velocidad. Puede hacer gastos desmesurados de dinero”, ejemplifica. Y subraya que “todo lo hace en forma desmedida y fuera de control”.

“Para decir que alguien es bipolar, es necesario hacer una consulta clínica detenida y exhaustiva”, asegura Vinacour, y lamenta que “por el momento no hay prueba médica, análisis bioquímico ni test psicológico alguno, que pueda confirmar el diagnóstico de bipolaridad. En los estudios por imágenes, podría observarse algún tipo de alteración recién cuando la enfermedad está muy avanzada. Probablemente, en el futuro habrá, pero hoy en día, no”.

“Con un buen entrenamiento, puede aprender a reconocer qué situaciones de estrés, o que situaciones corrientes de la vida, pueden poner en riesgo su estabilidad”.

Sin embargo, los síntomas no siempre son tan claros como los descriptos anteriormente; por eso, no resulta sencillo el diagnóstico a la hora de ponerle nombre y apellido a esta patología.

Las cifras indican que continúa siendo una enfermedad subdiagnosticada o, a veces, mal diagnosticada. Al respecto, el entrevistado señala: “En los momentos de manía, pueden llegar a irse de la realidad, con alucinaciones y delirios; por eso, muchas veces se confunde el trastorno bipolar con esquizofrenia. Otras veces, en la etapa depresiva, se lo confunde con otra forma de depresión llamada ‘depresión unipolar’. En cualquiera de los casos, representa un gran problema, ya que los tratamientos son diferentes para cada una de estas tres patologías”, advierte.

El profesional aclara que, “si se lo trata como una esquizofrenia, pueden encararse tratamientos erróneos; ello implica una pérdida de tiempo significativa. Y si se lo trata como una depresión de las denominadas unipolares, es decir, aquellas que no hacen manía, se ingresa en una zona peligrosa, ya que al indicar antidepresivos, el paciente puede virar en algunos casos hacia la manía”.

Es necesario tener en cuenta que estos dos polos no siempre son demasiado claros: “Los estados de manía o hipomanía se pueden confundir con estados de ansiedad graves. A su vez las depresiones puede aparecer como un cuadro que antes se denominaba ‘depresión ansiosa’”, explica el doctor Vinacour.

Con mucha frecuencia, el TB se mani-

NEUROCIENCIAS

fiesta durante la adolescencia, o bien entre los 40 y 50 años. “La aparición de la enfermedad se relaciona con algún estresor importante. Algunos autores plantean que en la adolescencia, al cambiar la situación social, se generaría un cuadro de estrés más importante del que pudo haber durante la infancia y la pubertad; ante estos cambios, en una persona con predisposición, puede llegar a producirse una crisis de la enfermedad. Igualmente, también se encuentran registrados casos de bipolaridad en niños”, informa el profesional.

La enfermedad puede iniciarse en cualquiera de los dos polos. Según relata el psiquiatra, “puede aparecer tanto con un episodio maníaco como con un episodio depresivo. Si aparece con varios episodios depresivos sucesivos, que se resuelven, es complejo, porque los médicos no tienen manera de saber que se trata de un trastorno bipolar, ya que al no manifestarse el polo maníaco, lo tratan como si fuera una depresión”.

Por lo general, estos pacientes no suelen requerir internación. En cambio, sí podría ser necesario en los períodos de crisis, “cuando están muy acelerados, o cuando la manía es muy fuerte y presenta delirios”, aclara el psiquiatra.

También puede requerir internación en el otro extremo, cuando la persona está muy deprimida y tiene ideas de suicidio o intentó suicidarse. “En ambos casos se toma como medida preventiva. Tienden a ser internaciones por períodos breves. Una vez superada la crisis, pasado el riesgo, puede volver a su vida normal”.

Como toda afección psiquiátrica, el trastorno bipolar puede ocasionar deterioros significativos en las relaciones interpersonales, en el trabajo y la calidad de vida en general. Sin embargo, señala el doctor Vinacour, “se trata

“No puedo decir que haya más bipolares hoy que hace algunos años.

En sus formas graves, la bipolaridad afectó a la misma proporción de población en diferentes épocas“. de una enfermedad que puede ser muy bien controlada. Lamentablemente, todavía no contamos con tratamientos que puedan darnos cuenta de una cura. Pero, si se cumple una serie de condiciones básicas, la persona puede llevar una vida absolutamente normal”, sostiene.

Esas condiciones incluyen una medicación acertada, la concurrencia a talleres de psicoeducación, terapia y la participación en grupos de autoayuda con personas que padecen la misma enfermedad. “El primer paso del tratamiento se basa en una medicación efectiva con estabilizadores del ánimo.

El clásico por excelencia es el litio; es antiguo, de la década de 1940, pero continúa resultando efectivo. Además, se utilizan ciertos antipsicóticos, y algunos medicamentos específicos que se usan para tratar la epilepsia”.

Otro de los pilares para poder sostener una buena calidad de vida, es que tanto la persona afectada como su entorno familiar, realicen una psicoeducación efectiva: “Como presidente de FUBIPA, puedo decir que tenemos una manera específica de encarar esta técnica, estudiada aquí y en todo el

mundo. Se trata de una técnica muy precisa, aplicada también a otras patologías, pero fuertemente indicada para el tratamiento del trastorno bipolar”.

La técnica a la que se refiere Vinacour, consiste en educar y entrenar a la persona para que entienda su enfermedad, de manera que pueda identificar hasta los más pequeños síntomas, y ciertos cambios que estén delatando la proximidad de una desestabilización.

“Con un buen entrenamiento, puede aprender a reconocer qué situaciones de estrés, o que situaciones corrientes de la vida, pueden poner en riesgo su estabilidad. Y si se da cuenta de que se está por deprimir, puede aplicar algún tipo de técnica, o bien llamar a su médico y advertirle sobre lo que le está ocurriendo”.

“Si alguien aprende a vivir teniendo en cuenta que tiene cierta labilidad en el estado de ánimo –continúa–, sabiendo que hay cosas que lo protegen, otras que le hacen mal y otras que le hacen bien, y se mantiene cuidadoso y atento, tendrá la posibilidad de mejorar y tener una buena calidad de vida”, considera el psiquiatra.

Resulta fundamental que las familias de estos pacientes también encaren un tratamiento, “para aprender a manejarse con una persona que tiene este problema”, señala el entrevistado. De esta manera, “todos estarán entrenados como para asumir qué hacer cuando están entrando en una etapa complicada”. En este punto ilustra con la pasta de dientes: “Si uno aprieta el tubo y sale lo suficiente, está todo bien; si sale un poco de más, uno puede hacer alguna maniobra para volver adentro el excedente. Pero si se mantiene apretado y se deja salir todo el dentífrico, volverlo a colocar en el tubo resultará más complicado. Lo mismo ocurre con estos pacientes: tienen que estar lo suficientemente entrenados como para prestar atención a esas luces rojas que se van encendiendo”.

15

NEUROCIENCIAS

Otro punto de sostén del tratamiento, consiste en hacer algún tipo de psicoterapia. Según el presidente de FUPIBA, “algunas han demostrado ser eficaces, como por ejemplo las terapias de corte cognitivo, especialmente indicadas para las personas bipolares que tienden a hacer más depresiones que manías”, precisa.

En el ámbito de la psicoterapia, “la persona podrá trabajar problemáticas específicas, tanto de la infancia como las relacionadas con determinados hechos traumáticos de la vida, cuestión de elaborarlos, revisarlos, comprenderlos y superarlos”. No obstante, aclara que esto “no le va a curar la enfermedad, pero seguramente se va a sentir mejor”.

El último bastión del tratamiento lo constituyen los grupos de autoayuda.

En palabras de Vinacour, “ese es el sostén ideal para conseguir buenos niveles de recuperación, de funcionalidad y de calidad de vida. Por eso abogamos tanto para que los médicos contribuyan a que sus pacientes concurran a los grupos de ayuda mutua. En ese ámbito, podrán compartir experiencias con pares que atraviesan por las mismas situaciones y deben enfrentar problemáticas similares”.

En lo que concierne al tratamiento, reconoce el profesional, resulta altamente preocupante la falta de adherencia: “Los índices son realmente muy elevados; las cifras de abandono del tratamiento llegan al 85%”. Las razones son varias y diferentes, y ocurre en ambos polos de la enfermedad: “En un extremo, cuando la persona se siente bien, con fuerza, omnipotente, puede llegar a decir que no necesita nada. Del otro lado, si se siente mal, sin ganas de nada, si cree que le va mal en la vida y siente que tiene ganas de morirse, tampoco toma la medicación”.

Para el doctor Vinacour “es compren16

sible, es complejo y pesado saber para una persona saber que tendrá que tomar de por vida dos, tres o cuatro medicamentos. Se cansan, o prueban a ver qué ocurre si dejan la medicación.

Y este es uno de los primeros indicadores más importantes de recaídas.”

Romper con la estigmatización Cuando se le pregunta a Vinacour si en la actualidad se presentan más casos de trastorno bipolar que hace algunos años, no duda en responder: “Lo que puedo observar es que se ha puesto de moda en los medios. Se habla más del tema”.

Sin embargo, que se hable más no significa que sea bueno o mejor. Así lo

“Las cifras de abandono del tratamiento llegan al 85%”. entiende el entrevistado: “En algún momento, cuando se quería denostar a una persona se la trataba de ‘mogólica’. Gracias al denodado esfuerzo de distintas asociaciones civiles, las personas que padecen Síndrome de Down están siendo cada vez más aceptadas e integradas por la sociedad. Ya no se las ve de manera tan fuertemente prejuiciosa como en décadas pasadas.

‘Mogólico’ es un insulto que ha quedado en el pasado; en cambio, decirle a alguien que es ‘bipolar’ es un agravio de nuestra época”.

“No es la enfermedad la que está de moda, sino la palabra como adjetivo ofensivo”, subraya. Y considera que “seguramente esto ocurre por alguna razón que va más allá de la medicina, y será motivo de estudio para otras áreas de la cien-

cia, como la Sociología. Sin embargo, eso le hace mucho mal a las personas que padecen realmente esta enfermedad”.

“Es un tema complejo, ya que las personas con bipolaridad, de por sí tienden a autoestigmatizarse. Y esto las lleva a aislarse, lo cual puede contribuir a estimular recaídas”. Por eso, recomienda que, “como sociedad, debemos romper con esa mediatización y mal uso que se hace del término. Hay que quitarle peso al hecho de padecer una enfermedad psiquiátrica, y no complicarlo aún más”, remarca.

Respecto de los niveles de incidencia, aporta una información significativa: “No puedo decir que haya más bipolares hoy que hace algunos años. En sus formas graves, la bipolaridad afectó a la misma proporción de población en diferentes épocas. Tal vez lo que se diagnostica con mayor frecuencia en la actualidad, son algunas formas leves, que antes no se interpretaban como tales y eran tratadas como algún tipo de neurosis, por lo cual no siempre tenían la mejor evolución. Pero hoy en día, con diagnósticos muy precisos, se los trata de manera más eficiente. De todas maneras, podemos decir que sigue siendo un cuadro subdiagnosticado”.

Queda claro que no es solo una cuestión de moda, sino de la existencia de un marco que propicie el aumento de la incidencia de este tipo de patologías. “En los momentos de estrés o ansiedad generalizados, como fue por ejemplo durante la crisis socioeconómica de 2001, se determinó estadísticamente que hubo mayor cantidad de infartos en personas con predisposición a las cardiopatías. Es probable que a quienes tenían una tendencia a hacer episodios de bipolaridad, se les haya declarado la enfermedad”, concluye el doctor Vinacour. ■

NEUROCIENCIAS

La teoría del apego y el desarrollo infantil Combatida durante mucho tiempo, esta teoría adquiere relevancia en el presente. Su estudio y discusión forman parte de uno de los capítulos de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). En diálogo con Prescribe, la Dra. Eliana Montuori, resalta la importancia de estos planteos y los beneficios de su aplicación para la crianza de los niños.

“

L

a teoría del apego, descripta por el psiquiatra y psicoanalista inglés John Bowlby, se ocupa de la propensión que tienen los seres humanos a formar vínculos afectivos duraderos desde el nacimiento, y que se mantienen a lo largo de toda la vida. Estudia especialmente las vicisitudes relacionadas con el desarrollo, formación, mantenimiento y ruptura de un tipo de vínculo en particular, el de apego, y se encuentra publicada en tres tomos, que reflejan la obra y el pensamiento del autor desde la evidencia empírica a la conceptualización teórica, según refiere la doctora Eliana Montuori, presidenta del Capítulo “Apego, intersubjetividad y neurodesarrollo”, de APSA. Y explica que surge a mediados del siglo XX, durante la Segunda Guerra Mundial, “a partir de la necesidad de conceptualizar y explicar teóricamente, las múltiples observaciones de los efectos devastadores que tiene para la salud mental de los niños pequeños la separación temporaria o permanente de la figura materna. Significó una nueva mirada sobre el desarrollo de los niños, que fue rechazada y combatida en un principio, y que solo en la actualidad comienza a ser aceptada”.

Hoy en día, se considera que los bebés llegan al mundo predispuestos a formar vínculos y deseosos de comunicarse con las personas que los rodean.

La teoría del apego, propone un enfoque multidisciplinario para comprender el desarrollo infantil, en el cual, el psicoanálisis y la psicología son integrados con otras disciplinas, como la

etología, la teoría de la evolución de Darwin, la teoría de los sistemas, la psicología cognitiva, la sociología y la neurociencia. La entrevistada señala que “ofrece un marco teórico para realizar investigación empírica y, a partir de este enfoque, una serie de investigaciones longitudinales han aportado resultados que permiten comprender mejor el desarrollo del niño y su familia desde el comienzo de la vida”.

vínculo afectivo que une una persona a otra específica, claramente diferenciada y preferida, vivida como más fuerte, sabia y protectora, y que las mantiene unidas a lo largo del tiempo”, define. Y aporta como ejemplo prototípico de apego el vínculo entre el bebé y su mamá, o el lazo de unión en las parejas adultas. “Se forman pocos vínculos de apego a lo largo de la vida”, señala.

La actividad científica del Capítulo de APSA, se desarrolla dos veces al mes en dos grupos de trabajo que se reúnen en la sede de la institución: uno trata sobre Teoría del Apego, y otro sobre Intersubjetividad. Su objetivo es difundir esta teoría, que “no es todavía muy conocida en el país”, reconoce la doctora Montuori.

La teoría se ocupa de la importancia de estos lazos durante todo el ciclo vital, y la relación entre las experiencias afectivas tempranas del niño y su influencia en la capacidad posterior de éste para establecer y mantener sus vínculos. “Su función biológica es la de brindar protección contribuyendo a la supervivencia de la especie, en el sentido darwiniano del término”, aporta Montuori.

¿Qué es el apego?

“Entendemos por vínculo de apego, el

“Su función biológica es la de brindar protección contribuyendo a la supervivencia de la especie, en el sentido darwiniano del término”.

Las más intensas emociones acompañan la formación de un vínculo de apego y son expresión del estado del vínculo, como la alegría, el enamoramiento, la seguridad en el mantenimiento del vínculo, el miedo, la angustia, la ansiedad, el enojo y la tristeza en el caso de la disrupción, o amenaza de disrupción, o pérdida de un vínculo.

La teoría está desarrollada y publicada en tres tomos de los cuales el primero, “El vínculo afectivo”, está dedicado al estudio de la naturaleza del vínculo madre-hijo; el segundo, “La separación”, a la psicología y a la psicopatología relacionada con situaciones de separación; y el tercero, “La pérdida 17

NEUROCIENCIAS

afectiva”, consiste en un minucioso y detallado estudio del duelo en todas las etapas de la vida.

Dra. Eliana Montuori

Test de la situación extraña “El vínculo de apego entre la madre y su bebé, se va desarrollando lentamente, por fases, a lo largo del primer año, cuando se expresa en toda su intensidad, y se mantiene en este nivel hasta los 3 años aproximadamente, momento en el cual la conducta de apego empieza a activarse con menos frecuencia e intensidad”, explica la especialista. Y agrega que el fuerte anclaje de la teoría en la investigación empírica, permitió idear un test para diferenciar el tipo de vínculo de apego que un niño ha formado con su madre al año de vida”.

Dicho test, conocido con el nombre de “test de la situación extraña”, diseñado por Mary Ainsworth, una estrecha colaboradora de Bowlby, “resulta de utilidad para caracterizar las diferencias individuales y los distintos patrones de apego al año de vida. Es un procedimiento diseñado para provocar una activación de la conducta relacionada con el apego y la exploración en niños entre los 12 y 18 meses, bajo una situación de estrés moderada”, aclara.

El test consiste en observar la relación madre-bebé antes, durante y a continuación de dos breves separaciones: “Se trata de una serie de ocho episodios de tres minutos. Las clasificaciones surgidas de la situación extraña están basadas en la correlación con observaciones detalladas, minuciosas y reiteradas en la casa. El patrón de apego que el niño muestra al año, depende en gran parte del tipo de maternazgo que ha recibido”, relata la entrevistada.

Y describe: “En el primer episodio, entra la madre con el bebé en un consultorio donde hay varios juguetes.

Luego de tres minutos, en el segundo 18

Apego seguro (Tipo B).

Apego inseguro, ansioso (Tipo C).

Tipo A: apego inseguro, evitativo.

Tipo D: apego desorganizado.

La profesional detalla cada uno de los grupos de la siguiente manera:

episodio, entra una persona desconocida, se quedan los tres durante otros tres minutos, y luego la madre sale y deja al extraño con el bebé”.

En la acción siguiente, “se irá nuevamente el extraño para que la madre regrese con su bebé durante otros tres minutos, para, posteriormente, dejarlo solo para recibir nuevamente al extraño. Y finalmente a la madre”.

Tipos de vínculos De acuerdo con el tipo de relación que un bebé ha establecido con su madre, será su respuesta frente a los distintos episodios de la situación extraña. El tipo de vínculo puede ser clasificado y subdivido en cuatro grupos:

“El patrón de apego que el niño muestra al año, depende en gran parte del tipo de maternazgo que ha recibido”.

✥ Un vínculo de apego seguro, cuando las cosas funcionan bien.

“Aquellos que tienen este tipo de relación, son chicos que se tranquilizan enseguida al regresar la madre; la reciben con una sonrisa, tienen ganas de verla y no sienten rencor por el hecho de que ella se haya ido. Son niños sociables y seguros, se sienten valorizados y queridos, sienten que sus reclamos son escuchados, y van creciendo con confianza en sí mismos y una buena autoestima”. Además, mantienen en su conducta un buen balance entre exploración y necesidad de consuelo y protección” ✥ Un vínculo de apego inseguro y ansioso. Este grupo se caracteriza por un mayor distrés, tanto en los episodios de separación como en los de reunión. Están más enojados, temerosos, y lloran más que los otros niños. Juegan menos, son más pasivos, y están más pendientes de la madre, tanto en la casa como en el laboratorio. Cuando la madre vuelve, tiene dificultades para consolarlos. Expresan mucho temor a ser abandonados. Se mantienen en contacto con la madre, pero mostrando resistencia, tensión, ambivalencia. No tienen confianza en la accesibilidad de sus cuidadores”. ✥ Un vínculo de apego inseguro evitativo. En este, si bien los chicos no lloran cuando la madre se va, y continúan jugando como si no les importara esta situación, cuando vuelve, “no la miran ni la saludan, estableciendo una relación de mucha mayor distancia con ella”, señala Montuori. Y resume: “Más

NEUROCIENCIAS

adelante, en la vida, se vuelven más agresivos y autosuficientes”. ✥ Un vínculo de apego desorganizado. En este caso, se trata de chicos que no pueden organizar una estrategia y una pauta de relación coherentes. Según la psiquiatra, “pueden llorar y golpear la puerta en una actitud de búsqueda desesperada de la madre, y, sin embargo, cuando esta regresa no la toman en cuenta. Estos niños son los más agresivos de todos estos grupos. Además, cuando son agresivos, lo son en forma inesperada”, advierte. Y continúa: “Se caracterizan por la manifestación secuencial de conductas contradictorias, como mostrar una conducta clara de acercamiento, que se interrumpe y es seguida de evitación, congelamiento o confusión. Un display simultáneo de conductas contradictorias, como acercarse a la madre dirigiendo la cabeza a otro lado”, grafica.

“Madres sensibles, son aquellas capaces de responder pronta y adecuadamente a los requerimientos de su bebé”.

“Madres sensibles –explica–, son aquellas capaces de responder pronta y adecuadamente a los requerimientos de su bebé, es decir aquellas madres que entienden lo que le ocurre al bebé, y, al mismo tiempo, además de entender le responden en forma congruente y concordante. Esto, sobre todo en el primer año de vida, resulta muy importante y no implica malcriarlo”, subraya.

importante que cumple el pediatra en detectar problemas en el vínculo madre – hijo, ya que “este es el canal de consulta habitual ante problemas que pudieran notar las mamás en los niños”.

“Es necesario difundir esta idea de sociabilidad temprana de los bebés, ya que, a veces las madres no lo saben o desconocen que los bebés de muy pocos meses de vida, sufren frente a las separaciones o a la falta de estimulación social”. En este punto, ilustra con el caso de los bebés que pasan varias horas en guardería, y, cuando regresan a buscarlos, están nerviosos y enojados a causa de esa separación, y lo manifiestan. “La mamá viene cansada del trabajo, pero si sabe que va a estar nervioso y enojado porque ella no estuvo, lo puede contener mucho mejor que si no sabe que esto va a pasar”, comenta la doctora Montuori.

Y, a modo de conclusión, subraya: “Es importante recalcar que si bien el Relevancia de la teoría En la actualidad, los ritmos de vida y nombre que tiene esta teoría del Apego las obligaciones laborales suelen imhace pensar en relaciones ‘pegoteaponer estilos de crianza en los que los La psiquiatra resalta la importancia de das’, muy estrechas, el vínculo de tiempos de estar con el bebé son ser difundir esta teoría y la utilidad de que apego cumple una doble función: la de escasos. En este sentido, la doctora las madres conozcan sus conceptos, ofrecer consuelo y protección en caso Montuori señala que si bien tiene im- que, sin duda “les ayudarán a entender de necesidad, y, al mismo tiempo, la portancia la cantidad, es la calidad del mejor a sus bebés para establecer un de favorecer la curiosidad, el conocivínculo establecido lo que más impor- mejor vínculo durante la crianza”. miento del mundo y la exploración, al ta”. Y destaca el concepto de “madres sentirse el individuo protegido y seguPor otro lado, hace referencia al rol ro de sus vínculos primarios”. ■ sensibles” planteado en la teoría. ............................................................................................................................................................... ................................

✁

19

NEUROCIENCIAS

Rehabilitación psiquiátrica El Dr. Pablo Gabay describe los diversos pasos para la recuperación del paciente y los aspectos que se deben tener en cuenta durante el tratamiento de rehabilitación.

“

L

a base de una rehabilitación exitosa es un buen tratamiento”, comienza el doctor Pablo Miguel Gabay, organizador y presidente de los capítulos de Rehabilitación Psiquiátrica de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) y de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), al repasar los aspectos relacionados con los tratamientos y la rehabilitación, la incidencia del consentimiento o la voluntad del paciente, y las acciones por desarrollar para la rehabilitación psiquiátrica.

“La rehabilitación psiquiátrica se puede aplicar a cualquier patología mental”, explica el profesional. Y agrega que, en el Centro Psicopatológico Aranguren – institución que dirige–, se trabaja específicamente con casos de psicosis, si bien “la rehabilitación psiquiátrica se puede llevar a cabo tanto en personas con retraso mental, como con depresión o trastornos de la personalidad”.

“La rehabilitación se planifica a través de una evaluación inicial que abarca no solo la patología, sino también, y fundamentalmente, cuáles son las capacidades remanentes y cómo se pueden suplir o recuperar las capacidades perdidas. Para eso, siempre hay que tener en cuenta que las acciones de rehabilitación se deben realizar en conjunto con la persona y sus deseos, pues es muy difícil rehabilitar a alguien en algo en lo que no está interesado”, señala. Y subraya: “Es preciso comprender que la rehabilitación se debe hacer en conjunto con el paciente”.

En esta línea, el doctor Gabay explica “que los síntomas negativos son muy frecuentes y producen alteraciones en la conducta del paciente”. El trata-

20

miento integral abarca los psicofármacos, las reuniones familiares y algún tipo de psicoterapia. Al respecto, señala que “todos los pacientes son rehabilitables, pero el nivel por alcanzar dependerá de la enfermedad de base y del trabajo realizado con el paciente y su medio ambiente”. No obstante, “los plazos de recuperación no se pueden estimar puntualmente: ellos responden más a un problema administrativo que a una necesidad clínica del paciente”.

Para el psiquiatra, “en muchas oportunidades, al salir de una internación, los pacientes que se sienten mejor tienden a disminuir las dosis de medicación, lo cual se puede tornar perjudicial, pues están saliendo de un medio protegido, que tiene una función de contención, a un medio menos protegido, en donde van a tener menos contención”, explica.

En este sentido, considera “muy importante no disminuir la medicación al salir de la internación, sino que es preciso observar, durante la rehabilitación, cómo se deben manejar las dosis.

Muchas personas le temen a la medicación psiquiátrica; no obstante, la dosis que se le prescribe a un paciente psiquiátrico es la mínima indispensable que necesita”, aclara.

Justamente, “la causa más frecuente de recaídas se origina en el abandono de la medicación por parte del paciente, debido a que estos fármacos presentan algunos efectos secundarios, y, además, algunos consideran estigmatizante tomar medicación antipsicótica. Los pacientes que continúan con la toma de la medicación, y que cuando no se sienten bien solicitan ayuda profesional, en general se descompensan menos”.

“Si bien hubo intentos de reinsertar a los pacientes en la comunidad sin rehabilitación previa –agrega–, esto no es lo ideal; es más difícil de lograr y puede ocasionar mucho sufrimiento al paciente y a sus familiares”. Asimismo, no todos podrán vivir independientemente: “Existen pacientes que lograrán vivir solos, y otros que necesitarán siempre algún tipo de contención institucional”.

“La dependencia del paciente psiquiátrico está dada por la patología, por lo cual los especialistas tratan de ayudarlos para que ellos puedan alcanzar la mayor independencia posible”, aclara.

El entrevistado valora el apoyo y la continencia con que cuenten los pacientes, ya sea por parte de parientes o de amistades. Al respecto, señala que, “cuanto más aislado se encuentra un individuo, más difícil le resultará avanzar. Por eso, desde las instituciones se trata de suplir esa falta de continencia, por medio de tratamientos grupales. En estos casos, el mismo grupo se convierte en un grupo de pertenencia para las personas”. A medida que los pacientes mejoran, “notan que pueden formar lazos por fuera de la institución también.

Hay pacientes que comienzan a acudir a los talleres protegidos del Gobierno de la Ciudad, estudian o trabajan, y allí forman nuevos lazos”, ilustra.

En cuanto a restablecer las habilidades interpersonales de los pacientes, explica que, para eso, “se realiza un trabajo cotidiano en la institución, tanto con la terapista ocupacional y la musicoterapeuta, como con las acompañantes terapéuticas; esto es algo permanente porque se trata en la convivencia diaria”.

NEUROCIENCIAS

El entrevistado señala que algunos pacientes, en un principio, no pueden ocuparse de los aspectos de su propia vida cotidiana: “Si se piensa específicamente en la esquizofrenia, es una enfermedad que se manifiesta prácticamente a partir de la adolescencia, por lo que quienes la padecen, no han tenido posibilidades de completar su formación y su educación; el deterioro ocasionado por la enfermedad también altera su desarrollo”, subraya.

En lo que se refiere a la internación, remarca que “los pacientes que necesitan de ella debido a una descompensación, no sufren la recaída de un instante para otro, sino que aparecen síntomas previos (signos de alarma) que el paciente y el psiquiatra pueden notar. Y esto permite tratarlos a tiempo y evitar la descompensación”.

Asimismo, el doctor Gabay aporta, a modo de ejemplo, que de los pacientes internados en la institución que dirige “algunos, con esquizofrenia, llevan años sin descompensarse, cuando lo común en un paciente con esquizofrenia es que se descompense cada dos o tres años sin el tratamiento adecuado.

Si el afuera le resulta contraproducente, se trata de resolver esta situación, y, en ocasiones, establecer límites a los familiares y tratar de hacerles comprender la circunstancia para que lo acepten y que éste pueda reinsertarse en su grupo”. En este sentido, recomienda, “en ocasiones, es conveniente que los familiares también consulten a un profesional”.

La desmanicomialización y la Ley de Salud Mental “La desmanicomialización fue un movimiento que nació entre fines de la década de 1950 y principios de la de 1960, luego de la aparición de los neurolépticos, en los Estados Unidos.

Se refería específicamente a externar a los pacientes de los hospitales psiquiá-

atención en la comunidad, con personal y presupuestos suficientes, y recién entonces evaluar si es posible reducir la cantidad de camas de internación”, considera el entrevistado.

Y agrega: “Si un paciente tiene la indicación médica de internación, debe ser ingresado por todo el tiempo que requiera para su recuperación; y esto dependerá únicamente de su evolución, no es algo que se pueda resolver administrativamente, porque basarse en ello para la externación es perjudicial”.

Dr. Pablo Gabay

tricos estatales, si bien el término se sigue utilizando en la actualidad. Lógicamente, para que se produzca una desmanicomialización, deben existir manicomios y, hoy en día, los grandes nosocomios de la ciudad de Buenos Aires no lo son, sino que son hospitales psiquiátricos que se han ido adaptando a los tiempos y a los cambios”, explica el doctor Gabay.

Y agrega que la problemática actual radica en el hecho de que “muchos pacientes que continúan internados, lo hacen debido a dificultades sociales, y eso es algo que termina recayendo en manos de la psiquiatría, pero que debería ser solucionado en otros estamentos. Sin embargo, los médicos no pueden externar a pacientes en esas condiciones debido a que, si no tienen adónde ir, lo más probable es que se puedan descompensar en el corto plazo. En realidad, los tiempos de internación son los de cada paciente individual”, resume.

En la actual Ley de Salud Mental, la desmanicomialización es un punto sobresaliente: “Una reforma de la atención psiquiátrica debe comenzar creando las nuevas estructuras de

“A nadie se le ocurriría dar de alta a un paciente que está en terapia intensiva porque ya transcurrió determinado plazo”, ilustra. Sin embargo, “hay quien piensa que en psiquiatría sí puede hacerse. Esto se observa claramente en el denominado ‘síndrome de la puerta giratoria’, por el cual, pacientes que son dados de alta, vuelven a necesitar una internación en el corto plazo. Ello no equivale a una descompensación nueva, sino que es una prolongación de la misma crisis que no terminó de resolverse”, detalla.

Para Gabay, “es un error poner el énfasis en el sitio de tratamiento y no en las necesidades de cada persona enferma. Lo crucial es que reciban el tratamiento que requieran y no en dónde se da. La internación psiquiátrica sigue siendo una herramienta más de la psiquiatría, sumamente útil cuando está indicada y es llevada a cabo apropiadamente”, remarca.

Y, a modo de conclusión, señala que “la rehabilitación psiquiátrica consiste en una técnica de tratamiento y es parte de este. A su vez, constituye una pieza fundamental, sobre todo, en las enfermedades más graves, que más deterioro le generan al paciente y las que mayor alteración le causan en relación con su comunidad y con su propia vida”. ■ 21

NEUROCIENCIAS

Autismo en adultos El Dr. Luis Herbst, se refiere a los escasos dispositivos terapéuticos orientados al tratamiento de las personas autistas cuando llegan a la adultez, y destaca el trabajo que realizan desde el hospital público en la implementación de un programa de tratamiento para quienes padecen este trastorno.

C

on experiencia en la cuestión, el doctor Luis Herbst, médico psiquiatra del Servicio de Consultorios Externos del Hospital de Salud Mental “J.T. Borda” y coordinador de la Sección de Investigación Clínica del Espectro de la Psicosis del Instituto Universitario CEMIC, advierte sobre la escasa atención que se le presta al autismo en personas adultas.

“Se habla menos en la literatura científica del espectro del autismo en adultos, si lo comparamos con el volumen de literatura sobre las distintas formas de autismo infantojuvenil. Los psiquiatras de adultos no se forman frecuentemente en esta patología, y, por esta razón, los sistemas de salud no tienen dispositivos, programas de tratamiento específicos. En general, cuando se piensa en espectro autista, se piensa como uno de los trastornos en el desarrollo de niños y adolescentes. Y no está mal que esto ocurra.

Pero los niños con trastornos del espectro autista crecen, se hacen adultos. Y es en ese momento de la vida cuando les cuesta encontrar programas de tratamiento especializados para esta patología”, comenta el especialista, que es secretario de la nueva Comisión Directa de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).

Para el psiquiatra, si bien no existe una única razón para explicar la escasa información existente sobre el autismo en adultos, una posible causa sería la idea errónea que suele imperar en la comunidad médica al respecto.

“Creo que hay un concepto equivocado sobre lo que significa un trastorno crónico. Solo significa que ese diagnóstico no se podrá cambiar; sin em22

bargo, no se dice nada de que esa persona, dentro de su condición, no pueda evolucionar. Son dos cosas absolutamente diferentes”, subraya.

Existen diferentes niveles de gravedad en esta enfermedad: algunas formas muy graves de trastorno generalizado del desarrollo, en las cuales la evolución favorable es muy compleja y, a veces, sin posibilidad alguna de mejoría; y otras formas, en las cuales, sin que se pueda modificar el diagnóstico a lo largo de la vida, es posible que la persona evolucione y mejore. En este punto, el profesional advierte sobre la necesidad de que el sistema de salud ofrezca programas de tratamiento basados en la adquisición de habilidades sociales a los pacientes, y se promuevan estrategias para mejorar su calidad de vida.

“Esto último, junto con programas piscoeducativos, fonoaudiólogos, trabajadores sociales, psicólogos, psiquiatras, conforman los equipos de tratamiento” El autismo es una enfermedad crónica, que se detecta en la niñez, tanto en varones como en mujeres, si bien es más frecuente en varones. Acompaña al paciente durante toda su vida y su evolución depende de cada caso individual y de su gravedad.

En relación con las características diferenciales que pueden presentar los trastornos del espectro autista en la edad adulta, el doctor Herbst, aclara que “a grandes rasgos, podríamos decir que la clínica es la misma; hay una persistencia sintomática que permite sostener el diagnóstico. En salud mental, esto se denomina ‘estabilidad diagnóstica’, y, a medida que transcu-

rre el tiempo, algunos trastornos cambian su presentación clínica. Muchas veces, este cambio implica una modificación en el diagnóstico; entonces hay un grupo de síntomas básicos que tendría que persistir para que exista una estabilidad clínica que justifique sostener el diagnóstico, y hay una serie de otros síntomas que pueden variar con el tiempo. En este caso, lo que permite son las alteraciones en la interacción social y las habilidades sociales”, explica.

Algunas formas del trastorno tendrían la posibilidad de mejorar en la adultez temprana o en la adolescencia tardía: “El objetivo de desarrollar programas para adultos, es poder proveer tratamiento a aquellas formas clínicas que aún en la adultez tendrían la posibilidad de evolucionar positivamente”, señala Herbst.

Lo que les ocurre a estos pacientes depende del tipo clínico de trastorno dentro del espectro: “Algunos tienen muy comprometido el lenguaje o la capacidad de gestionarse la vida cotidiana, por ejemplo, por lo cual requieren sistemas muy particulares de atención y cuidado. Pero otros pacientes, hasta tienen la posibilidad de obtener su título universitario. De modo que la idea central es que cronicidad solo implica la imposibilidad de modificar un diagnóstico; pero no se refiere a la capacidad de evolución de un paciente; algunas presentaciones clínicas mejoran”, subraya.

Y aclara: “Si lo que se entiende por mejoría implica un paradigma similar al de curar una infección mediante la toma de un antibiótico, no es el modelo de esta patología; ahora bien, si mejorar es la posibilidad de que en

NEUROCIENCIAS

alguna dimensión afectada puedan producir cambios positivos, habrá algunos que pueden lograrlo, y otros no”. Por eso, resulta fundamental la evaluación temprana de la enfermedad y el nivel de gravedad, ya que, incluso entre aquellos que representan un grado de complejidad mayor, algunos pueden tener diagnósticos más favorables.

Dr. Luis Herbst

Estadísticas La ausencia de datos epidemiológicos en relación con la salud mental en nuestro país, significa plantearse también un obstáculo al momento de implementar políticas públicas. Esta dificultad, entonces, impide hablar de incidencias o prevalencias nacionales en cuanto a salud mental.

Proyecto El profesional, junto con un equipo de especialistas del Hospital Borda, trabajan en un proyecto que procura echar luz sobre este campo. Al respecto, comenta: “Hace tiempo que estamos preocupados por esta cuestión, y al desempeñarnos en un hospital especializado en trastornos emocionales, la cantidad de pacientes que vemos diariamente nos permite armar un programa de estas característica”.

Se espera que al finalizar el primer semestre de 2013, el proyecto esté finalizado y en funcionamiento. La primera etapa consistirá en la realización de un censo de los propios pacientes que asisten al centro de salud para incorporarlos al programa. Luego, seguirá la etapa de difusión, para que la comunidad conozca la existencia de este programa que propone un dispositivo de tratamiento y contención.

“Este tipo de programa no es una novedad en el mundo. En el sistema público de la Capital Federal, los hospitales Carolina Tobar García, Garrahan y Gutiérrez, tienen experiencia en autismo infantil y adolescente, cuentan con profesionales muy capacitados y con muchísima experiencia. El problema es que, para estos pacientes, se acaban los espacios cuando llegan a la edad adulta”, remarca el entrevistado.

El programa consiste básicamente en realizar el diagnóstico para conocer el tipo de trastorno generalizado del desarrollo que presenta el paciente: se realizará un análisis de sus capacidades

mental; como si fuese el equivalente a imposibilidad de cambio. Y esto es un error”, enfatiza.

cognitivas, de su lenguaje y de su motricidad, y, finalmente, una consulta neurológica, psiquiátrica y nutricional.

Acceder a esta información permitirá diseñar un programa de rehabilitación: “No implica que todos puedan obtener beneficios, pero algunos que sí podrán hacerlo. De modo que luego del análisis y el diagnóstico del trastorno, y de comprobar cuáles son las áreas deficitarias, de la reserva cognitiva y del lenguaje, y de algunos trastornos en la motricidad, nutricionales o neurológicos, cada paciente será encaminado en un programa de rehabilitación”, explica.

El programa de rehabilitación se basa en el concepto conocido como “recovery”. Se trata de un término originalmente utilizado en referencia a la esquizofrenia, que actualmente alude a las posibilidades de que el paciente logre una funcionalidad social lo más parecido a las personas que no sufren este trastorno.

“El destino funcional es una variable por cuantificar, y, en algunos casos, tratar de incrementar. Considero que es la forma más moderna de acercarse al concepto de cronicidad. Hay una especie de falta de comprensión o de estigma sobre este concepto en salud

En este sentido, el doctor Herbst destaca un avance en la búsqueda de datos locales de la enfermedad, con algunos proyectos que realizan en conjunto la Escuela de Salud Pública de Harvard, la Universidad de Buenos Aires y la Asociación de Psiquiatras Argentinos.

“Necesitamos datos de este tipo, ya que, de este modo, se podrían desarrollar, planificar, asignar recursos a distintos programas”. Y reflexiona: “Hoy en día, ¿dónde habría que destinar fondos? ¿para el autismo, para el alcoholismo o para la depresión? ¿cuál es una urgencia epidemiológica en salud mental?”.

Los últimos datos epidemiológicos de salud mental fueron recabados por el Ministerio de Salud de la Nación en coincidencia con el inicio de la democracia en la Argentina. Este estudio permitirá contar con nuevos datos en un tiempo estimado de tres años.

“El problema de la epidemiología no es un tema menor, y entiendo el argumento de que la inversión se hace en aquellos países que tienen las necesidades básicas de salud satisfechas. Por supuesto entiendo que es mejor comprar vacuna antipoliomelítica, si no hay plata que gastar en otra cosa.

Aceptaría ese criterio solamente si estamos en una situación así”, concluye el profesional. ■ 23

NEUROCIENCIAS

Psicofarmacología, un momento crucial Según el Dr. Carlos Lamela, la disciplina atraviesa un momento de debate interno y cambios. En esta entrevista, explica las razones y también se refiere a los desafíos que enfrenta. Además, ofrece un adelanto sobre lo que se expondrá en el próximo Congreso Argentino de Psiquiatría.

E

l presidente del Capítulo de Psicofarmacología de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), doctor Carlos Lamela, tiene una visión para aportar sobre el momento actual de la psicofarmacología. Su punto de vista sirve para tomar conciencia de la importancia de las reflexiones que se dan en este ámbito y pensar qué representan para el futuro.

La palabra del psiquiatra, abre la puerta a un planteo que alerta sobre cambios y debates que se están produciendo, y que generan “un momento bisagra” para la psicofarmacología, según expresa. “La psicofarmacología está atravesando, a mi entender, un momento interesante y fructífero. Un momento de verdadera revisión interna, como no ha tenido desde hace tiempo, y esto es bueno”, opina el también director del Centro de Psiquiatría y Psicología (CIDEPP).

“En cuanto a la psiquiatría y la psicofarmacología –remarca–, nos encontramos en un profundo momento de reflexión y crítica interna”. Para llegar a este punto de inflexión, aclara que se debió pasar por etapas previas, que dejaron huellas: “En un primer tiempo, hubo una gran expectativa de que los psicofármacos permitirían la recuperación, e incluso la cura, de muchas de las enfermedades psiquiátricas. En 1990, el mundo destinó una gran inversión económica a la investigación del sistema nervioso central.

Fue la llamada ‘década del cerebro’.

Posiblemente, fue también una reacción frente a los casi cien años pre24

vios, en los cuales la psiquiatría estuvo dominada por explicaciones psicológicas acerca de la génesis de la enfermedad mental. En esto, tuvo mucho que ver el desarrollo del psicoanálisis, como método de comprensión de la mente humana”, describe.

Y agrega que, entonces, “se produjo una verdadera pulseada ideológica, entre ‘mente’ (las teorías más psicológicas del psiquismo), y ‘cerebro’ (las teorías más biológicas sobre las conductas humanas). Entiendo que, en la actualidad, ambos modelos coexisten y son complementarios”.

Los desarrollos vinculados con los antidepresivos, tienen una gran influencia en la etapa de cambios que plantea el doctor Lamela a Prescribe: “La mayoría de las hipótesis fisiopatológicas de las enfermedades mentales, se construyeron sobre la base del conocimiento del mecanismo de acción de

“...la idea de depresión resistente, que antes parecía corresponder al grupo estadísticamente menos numeroso de pacientes, hoy es más bien la regla que la excepción”.

las diversas drogas descubiertas”. Al respecto, ejemplifica: “Se observó que los antidepresivos incrementaban las aminas biógenas en la biofase (serotonina, noradrenalina y/o dopamina), entonces se construyó la teoría monaminérgica de la depresión (es decir, la depresión se debía a una alteración de las aminas biógenas en el cerebro)”.

“Todavía –continúa– hay psiquiatras que continúan dosando serotonina, noradrenalina o sus metabolitos en sangre de los pacientes, si bien no está probado que esto tenga alguna relación clínica práctica con el diagnóstico y la evaluación de la depresión”, explica el doctor Lamela, que es magíster en Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro.

El profesional, agrega que “en este momento, empezamos a entender que en la depresión, por ejemplo, intervienen alteraciones en múltiples sistemas de neurotransmisión o neuromodulación. Es decir que no solo está involucrada la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, sino que también intervienen alteraciones en sustancias como el glutamato, sustancia P, factores neurotróficos como BDNF, BCL-2, interleukinas y melatonina, entre otras”.

El contexto psicofarmacológico, en tiempos de movimiento como propone el entrevistado, encuentra también nuevas oportunidades. El debate y la reflexión tienen un resultado práctico en desarrollos nuevos que el profesional comenta: “Estos conocimientos, por un lado han hecho entrar en crisis nuestros modelos fisiopatológicos de

NEUROCIENCIAS

comprender, por ejemplo, la depresión, pero también están permitiendo comenzar a explorar nuevos ‘blancos moleculares’ para el diseño de otros antidepresivos”.

“Actualmente –continúa–, se encuentran en desarrollo de investigación antidepresivos con distintos mecanismos de acción, como ser antagonistas beta-3, antagonistas NK2, antagonistas NK3, antagonistas sustancia P, antagonistas glucocorticoides, antagonistas CRF-1 y antagonistas vasopresina 1B, entre otros”. Aunque, aclara, “lamentablemente, todavía ninguno de ellos se encuentra disponible para su uso clínico, dado que no han superado estudios clínicos de eficacia. Pero abren una gran puerta a una nueva generación de antidepresivos”.

El diagnóstico de la especialidad que hace el doctor Lamela, incluye la puesta en duda de algunas sentencias que forman parte de la psicofarmacología. Ciertas certezas que, en el pasado, tenían un fuerte predominio, hoy en día no se apoyan sobre bases tan firmes. Es el caso del concepto de eficacia: “En los últimos tiempos, comenzamos a observar que muchos fármacos no eran tan eficaces como pretendíamos que fueran. Por ejemplo, y siempre en relación con los antidepresivos, varios estudios, tanto controlados como naturalísticos, mostraron que los pacientes con depresión no presentaban tasas de remisión tan optimistas como creíamos”, informa.

Las cifras, en este sentido, son claras: “Luego de una prueba correcta con un primer antidepresivo (dosis y tiempo adecuados), solo el 28% se recupera completamente de la depresión, mientras que un 70% de los pacientes permanece con algún tipo de síntoma depresivo. Entonces, la idea de depresión resistente, que antes parecía corresponder al grupo estadísticamente menos numeroso de pacientes, hoy es más bien la regla que la excepción. Esto ha

presivos, como, por ejemplo, los antipsicóticos atípicos, la hormona tiroidea, el litio y algunos anticonvulsivantes. Y, además, debe tener en cuenta la posibilidad de combinar dos antidepresivos”.

Para el profesional, el panorama “se ha complejizado mucho”, aunque, reconoce, “también nos hemos sincerado con respecto a dónde estamos hoy en relación con los conocimientos, y hacia dónde debemos ir”.

Dr. Carlos Lamela

llevado a pensar no solo en antidepresivos nuevos y más eficaces, sino también a mejorar nuestros algoritmos terapéuticos”, relata el doctor Lamela.

El tratamiento de la depresión, como punto fundamental del quehacer diario de lo psiquiatras, adquiere nuevos tintes, que el entrevistado explica: “Hoy en día, el psiquiatra debe saber, no solo cuando es menester cambiar un antidepresivo por otro, si el primero no ha logrado la remisión sintomática, sino que también debe conocer el manejo de otros fármacos que resultan de utilidad para potenciar los antide-

“… la estadificación clínica, una iniciativa novedosa, que vincula la perspectiva de la atención terciaria con la experiencia moderna, y más inclusiva, de la atención primaria”.

En este contexto, otros cuadros, más allá de los depresivos, entran en el juego de las modificaciones y novedades: “Con respecto al tratamiento de la esquizofrenia y las psicosis, ocurre algo parecido. Los antipsicóticos han demostrado ser eficaces en la disminución o desaparición de los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero su tratamiento implica mucho más. Desde el punto de vista psicofarmacológico, se están investigando nuevos fármacos que no solo bloqueen principalmente la dopamina, como los antipsicóticos desarrollados hasta el presente”. Y comenta que existe “toda una línea de investigación, vinculada con la modulación glutamatérgica, que parece estar directamente vinculada con la fisiopatología de esta grave enfermedad”.

El marco de acción de los medicamentos, también se ve modificado en medio de estos cambios. En este punto, el psiquiatra explica: “Utilizamos antidepresivos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Y también utilizamos algunos de ellos para el tratamiento del insomnio; en tanto, los antipsicóticos atípicos, también se usan para el tratamiento de la depresión unipolar, bipolar y como potenciadores de los antidepresivos en los trastornos de ansiedad”.

La conclusión del entrevistado respecto de lo expuesto, es contundente: “Los nombres de los cuatro grupos de psicofármacos más importantes -an25

NEUROCIENCIAS

tipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos, y estabilizadores del ánimo-, no representan exactamente cómo los estamos utilizando actualmente”.

El próximo DSM El doctor Lamela anticipa que próximamente será publicada una nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría.

El DSM-V se conocerá en los próximos meses. Consultado sobre sus expectativas al respecto, el especialista es moderado y se focaliza en un punto, el de la “debilidad de los sistemas diagnósticos en psiquiatría”. “La manera en que se clasifican las enfermedades mentales, se basa en la óptica y los paradigmas de cada momento”, plantea.

“La primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (el DSM I), incluía 106 trastornos. Pocos años después, en su segunda edición, la cantidad de trastornos mentales ascendió a 182. Años más tarde, con el advenimiento del DSM III, se elevó a 265. Y el DSM IV, tiene 297 trastornos mentales. ¿Puede haberse triplicado el número de enfermedades en tan solo tres décadas?”, se interroga. Y cuestiona: “Este intento de buscar sistemas diagnósticos ‘operacionales’, solo ha logrado el empobrecimiento y la excesiva simplificación de algo tan complejo y multideterminado como es la comprensión de la enfermedad mental”.

26

se halla una crítica más profunda aún: la que se vincula con la manera de aplicar los diagnósticos en la psiquiatría actual. “Esencialmente, el diagnóstico es una clasificación útil. Su objetivo, es caracterizar el fenotipo clínico de una manera condensada, que contribuye a diferenciar entre aquellos que están enfermos y necesitan atención médica, y aquellos que no lo están, y a mejorar genuinamente las elecciones terapéuticas y el pronóstico”.

“Nuestro grupo de trabajo, trata de hacer especial énfasis en el correcto conocimiento y utilización racional de los psicofármacos por parte de los psiquiatras”.

La postura del doctor Lamela sobre el manual de diagnóstico es escéptica y abarca no solo la próxima edición, sino que va más allá: “En mi opinión, podemos esperar algunos pocos cambios graduales en las próximas versiones del DSM, que cada vez son más influidos por la opinión pública, la política y la ideología. Es necesaria una transformación, la pregunta es, si esta será posible”.

“El diagnóstico –continúa–, tiene valor agregado si se lo puede vincular estrechamente con una fisiopatología subyacente. Sin embargo, muchos diagnósticos psiquiátricos resultan de escasa utilidad y esto explica, en parte, la postura ambivalente de algunos médicos”, opina Lamela. Y añade que “los sistemas diagnósticos, no parecen haber contribuido de manera óptima a la búsqueda de mecanismos fisiopatológicos y marcadores biológicos y cognitivos específicos para cada trastorno. Otro problema radica en la dificultad para definir claramente las etapas iniciales de los trastornos mentales incipientes (como sucede en otras enfermedades). Esto, dificulta la psiquiatría preventiva y la posibilidad de un diagnóstico precoz”, describe.

En el cuestionamiento del psiquiatra

Sin embargo, el entrevistado indica un

camino esperanzador para mejorar la situación: “Autores como Patrick McGorry y Jim van Os, proponen una salida a este dilema, mediante la estadificación clínica, una iniciativa novedosa, que vincula la perspectiva de la atención terciaria con la experiencia moderna, y más inclusiva, de la atención primaria. Podría ser más adecuada para aceptar el desafío de modernizar el diagnóstico de los trastornos mentales”.

En el Congreso Consultado sobre el tratamiento que se le dará al tema en el marco del XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (17 al 20 de abril, en Mar del Plata), destaca que el encuentro lleva por título “Estructura del Síntoma y Estrategias Terapéuticas.

La dimensión psicoterapéutica del rol del psiquiatra”. “Esperamos una interesante discusión entre todos los colegas del país que estén presentes”, comenta.

Y, requerido por Prescribe, adelanta la propuesta del Capítulo de Psicofarmacología de APSA en este contexto: “Participaremos de varias mesas redondas y simposios, donde presentaremos actualizaciones de los nuevos psicofármacos que salen al mercado; plantearemos el uso racional de los psicofármacos como una de las herramientas valiosas con que cuenta la psiquiatría para tratar las enfermedades mentales, y se debatirá sobre los adelantos en investigación que aportan las neurociencias, para la compresión de las bases neurobiológicas de las enfermedades mentales”.

El objetivo que persiguen el doctor Lamela y su equipo, es claro: “Nuestro grupo de trabajo, trata de hacer especial énfasis en el correcto conocimiento y la utilización racional de los psicofármacos por parte de los psiquiatras”, subraya. ■

27

NEUROCIENCIAS

Psicología Positiva

E

Por fuera de la tradición psicológica, se abre camino este método, que procura reforzar las potencialidades de los pacientes. De visita en la Argentina, la Dra. Amit Oren, analiza algunos puntos básicos para la disciplina, como el ejercicio físico y la meditación.

n el Auditorio de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Palermo, la doctora Amit Oren explicó algunos métodos que forman parte de la denominada “Psicología Positiva”. La profesional estadounidense, que se desempeña en la Universidad de Yale, propuso interesantes teorías en su charla sobre “Efectos terapéuticos positivos”, algunos de las cuales también precisó en una entrevista exclusiva con Prescribe.

Ante la atenta mirada de un auditorio colmado, Oren propuso resaltar los rasgos positivos de los pacientes por sobre los negativos.

A la hora de definir la “Psicología Positiva”, aclaró que esta ha cambiado: “De ser una ciencia sobre la felicidad, para pasar a ser una ciencia sobre el ‘florecer’.

Tratamos de hacer investigación sobre aquello que puede hacer feliz a la gente.

Descubrimos que es algo muy difícil de medir, y que es un concepto sobre el que hablan muchos libros de autoayuda, pero no tienen investigación. La diferencia aquí, y esto es muy importante, es que se trata de una ciencia, en la que nosotros, a través de diferentes tipos de estudios de alta calidad, tratamos de demostrar aquellas vías por las que podemos ayudar a la gente a ‘florecer’”.

“Ayudar a florecer a la gente, a los países, a las organizaciones –amplió–, es ir de lo pequeño hacia lo grande. El científico (positivo) está interesado, no tanto en los problemas de las personas, como síntomas y enfermedades, sino que está más interesado en lo mejor”.

El paradigma al que la doctora Oren adhiere, tiene importantes divergen28

cias con las corrientes tradicionales de la psicología. El enfoque es diferente: “La medicina, antes de esto, y la psicología también, llevaban a las personas de ‘menos dos a cero’. Entendemos que esto significa una ayuda, pero nosotros estamos interesados en llevarlas a ‘más dos’. A través del desarrollo de las fortalezas, de la resiliencia, de una mejor actitud”.

Ciertas palabras, tienen mucho peso en el discurso de la doctora Oren.

“Ejercicio” y “meditación”, son dos de ellas. Al referirse a las bondades del ejercicio físico, la psicóloga de la Universidad de Yale, lo postuló como un recurso básico para combatir dos cuadros muy frecuentes: la depresión y la ansiedad: “La correlación entre ciertos tipos y ciertas cantidades de ejercicio, y el tratamiento de determinadas depresiones y ansiedades, es increíble.

En general, los descubrimientos demuestran que, para las personas que tienden a la depresión, el ejercicio aeróbico vigoroso, tres a cuatro veces por semana, 30 minutos por vez, funciona muy bien”, señaló.

Y agregó que, mediante el ejercicio físico, es posible “tratar la mayoría de las depresiones. El problema es que el paciente tiene que hacer algún trabajo, no simplemente tomarse una píldora.

De cualquier modo, los resultados indican que si comienza a hacerlo, tendrá muchos otros beneficios. Y agregó: “Con respecto a la ansiedad, según la investigación, se necesitan 45 minutos, tres a cuatro veces por semana”.

Según la doctora Oren, el estrés es uno de esos males tratables con métodos no tan explorados tradicionalmente. Al respecto, señaló: “Desafortunadamen-

te, las personas hacen cosas para aliviar el estrés que son autodestructivas, como comer de más o tomar medicamentos, por ejemplo. En vez de aliviar el estrés, se lo causa”. Frente a esta situación, aseguró que hay una respuesta, y que la respuesta requiere trabajo: “La respuesta es la meditación”, subrayó.

A la hora de explicar en qué consiste la meditación propuesta, la doctora Oren mencionó a varios profesionales en el ámbito de las técnicas positivas, y, puntualmente, en cuanto a sus esfuerzos sobre el desarrollo de ejercicios de meditación: “Jon Kabat-Zinn creó, en 1979, la reducción del estrés basada en la conciencia, sistema denominado Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Lo que me gusta de este formato, es que no tiene nada que ver con la religión. Muchas veces, los estudios acerca de la meditación, utilizan esta forma. Todo se trata de la respiración. La idea, es enfocarse en la respiración”, remarcó la psicóloga. Y explicó que un ejercicio ideado por el doctor Andrew Weil, identificado comúnmente como “4-4-8, that´s how we meditate” (4-4-8, así es cómo meditamos). Se trata de un conteo, que planteó de ese modo durante la charla que la profesional ofreció en la Universidad de Palermo: “Inhalen en los primeros cuatro, mantengan la respiración los otros cuatro, y exhalen en los siguientes ocho. Cierren los ojos.

Cuando exhalan en ocho, la mente lo interpreta como ‘debo estar relajado’.

Cuando el cuerpo está relajado, le hacen un truco a la mente, para que la mente piense que están relajados”.

Acerca de los beneficios de este tipo de meditación, destacó que “los resul-

NEUROCIENCIAS

tados de la investigación, son increíbles, debido a las mejoras físicas que conllevan: contribuyen a liberarse del insomnio, la ansiedad, la depresión”.

Y resaltó la importancia de practicarlo en grupos, como los de Yoga, dado que “aumenta el sentido de cooperación y de pertenecer”.

En una entrevista exclusiva con Prescribe, Oren rescató el trabajo de otro profesional: Herbert Benson, quien, “en la Escuela de Medicina de Harvard, armó un programa sobre meditación. En Yale, estamos algo atrasados en eso –reconoció–, ya que recién estamos comenzando con el Centro de Estrés, del cual soy una de las supervisoras. Pero Herbert Benson, publicó un libro titulado ‘La respuesta de la relajación’, con investigaciones sobre meditación que son fenomenales”.

Otro paquete de actividades que forman parte de los métodos de la Psicología Positiva, se relaciona con la “pasión” y las “experiencias de trascendencia”. Sobre la primera idea, la doctora Oren definió: “Una fuerte inclinación hacia una actividad autodesafiante, que disfrutamos, en la que invertimos tiempo y energía, se vuelve internalizada. Por supuesto que mejora nuestras vidas. Pero, particularmente a los mayores, los protege contra la depresión y la ansiedad, y hace que la vida valga la pena. Las relaciones positivas, concernientes al arte, la música, los deportes, la alegría, la emoción positiva como el disfrute y el amor, transforman como persona. Experimentar más emociones, solo por sí mismas, ayuda a ser más creativo, más conocedor, más integrado socialmente”.

En cuanto a las experiencias de trascendencia, se refirió a algunas vinculadas con la contemplación de entornos cargados de belleza y los beneficios que ello trae. “El poder de la naturaleza, es un puente entre la sabiduría y la experiencia. Hubo muchos experimentos en salas de hospitales.

Dra. Amit Oren

Por ejemplo, los pacientes que tienen una habitación con vista, tienen mejor humor, y su poscirugía es mucho mejor, también. Y dejan el hospital antes”, ilustró.

Tratamiento y métodos “En el trabajo clínico, la efectividad de usar métodos de Psicología Positiva es la más difícil de demostrar. La psicoterapia, es muy difícil de medir. Hay miles de estudios, pero es muy complejo”, señala la entrevistada ante la consulta de Prescribe.

Y relata que es “psicóloga clínica desde hace 30 años, o más; no soy una purista. Pasé de ser muy freudiana a estar orientada a la Teoría de las Relaciones Objetales, y ahora he sumado este punto de vista, porque es una forma de acercarme a los pacientes, tomar todos los recursos internos que tienen y llevarlos adelante, llevarlos más lejos de lo que lo haría si me limitara solo a tratar sus problemas”, enfatiza.

Para Oren, el enfoque positivo no debe funcionar excluyendo otros métodos de terapia psicológica; por el contrario, considera fructífero plantear combinaciones de paradigmas: “Absolutamente, porque provengo del punto de

vista freudiano. Y hay muchas cosas de ese método que disfruto. Amo indagar. En Psicología Positiva nos focalizamos más en el presente y en el futuro que en el pasado. Estoy muy interesada en el pasado, pero actualmente, tiendo a indagar en busca de oro, no de rocas”.

Las particularidades de la Psicología Positiva, quedan demostradas cuando la doctora Oren ofrece algunas precisiones de lo que sería una sesión de trabajo con un paciente: “Por ejemplo, en la primera sesión, mi primera pregunta es ‘¿qué es lo que está mejor desde que usted me contactó?’. De esta manera, se refocaliza la atención del paciente hacia lo que está funcionando, en lugar de hacerlo hacia lo que no está funcionando.

“Si alguien está deprimido y viene a mí, voy a tener una actitud particular.

Uno tiene esperanzas para el paciente.

Ellos pueden ver que se le hacen preguntas como ‘si me dijeras cómo vas a estar en un año, ¿cómo sería?’.

El foco está en el futuro, sin decirles qué hay que hacer, guiándolos con un sentido de esperanza, hacia el futuro”, explica.

Con una frase, la entrevistada mostró la idea principal que domina la práctica de la disciplina: “Me gusta la jardinería. Para tener un lindo jardín, hay que descartar la mala hierba y plantar flores; luego, uno riega las flores y no las malas hierbas. Las flores, como la gente, tienen una tendencia a ir hacia arriba, no hacia abajo. Entonces, los recursos como el ejercicio, son para ayudarlos a crecer”.

El foco puesto en los rasgos positivos, es el centro de la práctica que quiere difundir. En el cierre de su charla en la Universidad de Palermo, la doctora Owen planteó su objetivo: “Espero haber abierto una puerta. Les prometo que, si deciden atravesar esa puerta, van a ir a un viaje muy fascinante”. ■ 29

NEUROCIENCIAS

Salud Mental y Atención Primaria de la Salud Para comprender mejor esta relación y a quién compete cada área, Prescribe entrevistó al Dr. Jorge Bernstein, presidente del Capítulo de Salud Mental en APS de la Asociación de Psiquiatras Argentinos. En dicho contexto, plantea expectativas y debates en torno de la salud mental.

“

L

a Atención Primaria de la Salud (APS), es la puerta de entrada al sistema sanitario.

Las personas consultan por sus padecimientos, ya sean dolores o aquellos que las preocupan o angustian, por ejemplo. Y a los profesionales de la APS les compete la atención de todas estas consultas. Es decir que resuelven en ese nivel los más prevalentes, incipientes o de formas leves, que no requieran de destrezas ni tecnologías especializadas”, comienza el doctor Bernstein, quien además es coordinador de las Comisiones de Prevención Cuaternaria y Salud Mental –FAMFyG–; exprofesor asociado de Medicina Familiar de la Universidad Favaloro y exdocente autorizado del Departamento de Medicina Familiar de la UBA. Y aclara que los que se resuelven en el ámbito de la APS representan el 90% de los problemas de salud. Luego, “la diferenciación entre ‘físico’ y ‘mental’, es una construcción posterior y arbitraria. Como se atiende a las personas de un modo integral, la atención de problemas de salud mental (SM) forma parte integral de la atención primaria”.

Para explicar lo expuesto, el entrevistado señala: “Es frecuente que muchos especialistas reclamen la atención de todos los problemas de salud que consideran de su competencia, en especial si no están recargados de trabajo. Hemos observado planteos de ese tipo en distintas especialidades.

Pero, “pensemos el tema desde la perspectiva de la ‘Medicina Centrada en el Paciente’, propone”. “A la persona que consulta, le resulta más con-

30

veniente que su profesional de confianza se haga cargo de sus problemas sin necesidad de recurrir a varios especialistas. En un modelo de trabajo centrado en el médico y la enfermedad, puede ocurrir que un paciente tenga que recurrir a un neumonólogo por asma; a un cardiólogo por hipertensión leve; y a un endocrinólogo por hipotiroidismo, etc. Y a un psicólogo o psiquiatra por la angustia que todo esto le provoca”.

“Mencioné un listado de trastornos que un especialista en medicina familiar y general puede resolver en la gran mayoría de los casos”, continúa. Y enfatiza que “el ahorro para el paciente, en tiempo, dinero, angustia, salud, y para el sistema de salud, es obvio, ya que evita estudios y tratamientos innecesarios, interacciones medicamentosas, etc. “En muchos países, como España y Gran Bretaña, entre tantos otros, los mismos especialistas en SM se esmeran en proponer que los médicos de familia les deriven lo menos posible, en especial aquellos problemas menos

“...el profesional de AP escucha empáticamente, pregunta, aconseja, acompaña, contiene, tranquiliza, promueve alternativas y, si cabe, medica”.

complicados”, señala Bernstein. Y destaca que “no son pocos los trabajos, como el SEPT*D, que muestran resultados similares en el tratamiento de la depresión, tanto a cargo de psiquiatras como de médicos de APS”.

Consultado sobre la diferencia que existe entre la atención de los especialistas en APS y en SM, responde: “Los generalistas, o médicos de familia, atienden todos los problemas que sus pacientes traen a la consulta. Son ‘especialistas en personas’ y no en determinado órgano, sistema o grupo etario.

Es lo que se denomina ‘integralidad’ y jamás dice ‘esto no me corresponde’.

Atiende tanto la enfermedad como el sufrimiento que esta provoca”, ilustra.

“La accesibilidad es un componente básico de la atención –continúa–. El acceso debe ser fácil, tanto en lo geográfico como en lo administrativo, económico y cultural. La responsabilidad sobre su paciente se extiende a través del tiempo, incluso durante el tratamiento en el segundo nivel en contacto con el especialista. “Esto –refiere el psiquiatra–, le permite usar el tiempo como recurso diagnóstico y terapéutico. Conocer a los pacientes antes de que aparezca un nuevo motivo de consulta, facilita mucho la comunicación, la confianza”.

Según Bernstein, “el profesional de AP escucha empáticamente, pregunta, aconseja, acompaña, contiene, tranquiliza, promueve alternativas y, si cabe, medica”. Y comenta que fueron formuladas ciertas técnicas de abordaje específicas, como la realización de un “fa-

NEUROCIENCIAS

miligrama completo”, entrevistas motivacionales e intervenciones psicoterapéuticas breves. “No es muy diferente de lo que hacen muchos psiquiatras cuando no hacen psicoterapias formalizadas.

Los colegas que conocí con la doble formación en medicina familiar y psicoterapia, solo trataban de esta manera a pacientes derivados por colegas, no a los propios”.

Dr. Jorge Bernstein

Acerca de si los médicos de APS se encuentran capacitados para atender este tipo de casos, responde: “Como siempre, algunos profesionales están altamente capacitados, y otros no tanto. Existen sectores donde la formación de los colegas deja mucho que desear. No es un problema exclusivo de la APS. También tenemos psiquiatras y psicólogos con una formación deficiente”, advierte. Justamente, admite, “en el Capítulo de SM en APS, estamos muy preocupados por esta cuestión y también estamos comprometidos en la tarea de colaborar en su solución”.

Además, advierte que “muchos problemas de SM deben ser atendidos por especialistas y no en APS, por ejemplo aquellos que requieren internación, y cuadros psicóticos, trastorno bipolar, depresión resistente, grave, alto riesgo de suicidio, indicación de psicoterapias, como para mencionar algunos. En estos casos, los médicos de APS no se desentienden del paciente, pero los tratamientos que requieren habilidades especializadas, deben ser atendidos por los profesionales formados en esos temas. También los tratamientos que no evolucionaron adecuadamente. Siempre ocurre que un porcentaje de pacientes no evoluciona como esperan los profesionales. Vale recordar que, como ocurre en muchas especialidades, los psiquiatras y psicólogos solo reciben los fracasos del primer nivel, pero nunca los éxitos, que suelen ser muchísimos más”, subraya.

También menciona los síntomas que

los pacientes consulta en el segundo nivel de atención.

Consultado al respecto, opina que, “seguramente, incorporar colegas de SM en los equipos de APS podría ser muy útil. Sin embargo, es necesario ser cuidadoso con las simplificaciones: no porque enviemos a un neurocirujano a atender a una sala de APS estaremos haciendo ‘neurocirugía de APS’”, remarca.

no son detectados en las primeras consultas, de los cuales el ejemplo típico es el de la depresión: “El motivo de consulta de la mayoría de quienes llegan al primer nivel, son síntomas que consideran físicos, mientras que para muy pocos la queja es ‘tristeza’ (1% - 2%). Para la mayoría de estos pacientes, una derivación temprana será sentida como ‘descalificatoria’.

En cambio, si el profesional escucha con atención y el paciente se siente bien atendido, si la evolución no es satisfactoria y el profesional sugiere una consulta con un especialista para ayudarlos a ambos en este tratamiento, resultará mucho más fácil que sea aceptada”, asevera. E informa que en las estadísticas realizadas, donde el recurso está disponible, solo el 20% de

“...los psiquiatras y psicólogos solo reciben los fracasos del primer nivel, pero nunca los éxitos, que suelen ser muchísimos más”.

Y agrega: “Observamos que, en muchas ocasiones, se asimila la APS a una versión reducida de las especialidades lineales (no generalistas). Entonces, especialistas del segundo nivel proponen formación sobre abordajes y tratamientos que no se condicen con el contexto de la APS. Esto es muy frecuente en el campo de la psiquiatría, y, lo que terminan haciendo, es favorecer la medicalización”, advierte.

Con respecto a cuando un paciente desea ser atendido por un especialista, señala que, en la mayoría de los casos, “si el recurso está disponible y el tratamiento es adecuado, puede ser ventajoso. Además, tendrá un mejor efecto placebo agregado al beneficio del tratamiento”.

La Ley de Salud Mental, ¿podría mejorar la SM en APS? Requerido sobre este punto, el doctor Bernstein, responde: “La ley tiene muchas cosas positivas, como la definición de SM del Artículo 3, o el resguardo de muchos derechos de los pacientes”.

Pero, “llamativamente, la APS está ausente de esta nueva Ley de Salud Mental. Solo menciona ‘los principios de la atención primaria de la salud’; pero no incluye en el equipo de SM a los que atienden el 80% de los problemas (los generalistas y los agentes de salud). No tiene ningún artículo sobre la atención ambulatoria. Y, algunos artículos, hasta podrían dificultar la 31

NEUROCIENCIAS

atención. Se corre el riesgo de que se complique mucho la atención”, remarca.

El profesional lamenta que, “en el proceso de redacción de la ley no fueran consultadas las organizaciones de medicina familiar y general, ni sus referentes. La Federación Argentina de Medicina Familiar y General (FAMFyG) envió sus aportes para la reglamentación cuando se decía que esta iba a ser participativa. Se comenzó un diálogo sobre la base de propuestas concretas, que los entonces encargados de la reglamentación no continuaron. En cambio, las nuevas autoridades de la Dirección Nacional de Salud Mental recibieron a la FAMFyG, junto con la Federación Argentina de Medicina General (FAMG)”.

Con respecto a cuestiones como la violencia familiar, el alcoholismo y las adicciones, ¿cómo enfocarlos? “Se trata de problemas que requieren un abordaje integral e interdisciplinario, en los cuales, tanto los profesionales de la salud mental, como los de trabajo social, médicos generalistas, promotores de salud, docentes y líderes comunitarios, entre otros, deben trabajar juntos.

La atención de la salud debe salir de los consultorios y llegar a donde su actividad sea más eficaz”, enfatiza el entrevistado.

El doctor Bernstein, también se refiere a la problemática de la medicalización en este contexto: “Entendemos por medicalización el tratar como si fueran eventos médicos situaciones normales de la vida. Este es un problema en medicina, en general, y en salud mental y en APS en particular. Es un problema muy antiguo en medicina, que cobró mayor importancia en la medida que se extendieron los límites de algunas enfermedades para aumentar el consumo de fármacos. En salud mental, las personas en duelo, o simplemente tristes; los niños traviesos, las personas cansadas y muchos procesos del envejecimiento normal, como la 32

memoria, por ejemplo, corren el riesgo de recibir tratamientos que no los benefician y que les pueden producir daños.

Estos riesgos se pueden minimizar, cuando el paciente y su médico ya se conocen de antes de la aparición de un síntoma nuevo”, aclara.

Y destaca que, los principales promotores en el mundo sobre prevención de la medicalización y el daño producido por la atención sanitaria, son médicos de familia. “El principio hipocrático

“A la persona que consulta, le resulta más conveniente que su profesional de confianza se haga cargo de sus problemas sin necesidad de recurrir a varios especialistas”. de primum non nocere, actualmente es retomado como ‘prevención cuaternaria’. Hace pocos meses, organizamos un seminario con la participación de los doctores Juan Gérvas y Mercedes Pérez Férnandez, de España, y Marc Jamoulle, de Bélgica. Esta actividad estuvo coorganizada por la FAMFyG, la FAMG, la SAMIG (Sociedad Argentina de Medicinta Interna General), el Capítulo de SM en APS de APSA y la Fundación Aequus. En este marco, observamos que muchas actividades de la medicina en general, y de la SM en particular, que se consideraban ‘indiscutibles’, pueden resultar perjudiciales para la salud”.

“En algunos casos –continúa–, como el de la terapia de reemplazo hormonal y el screening de cáncer de próstata con PSA, las pruebas convencieron a la mayoría de los expertos. En otros, como en el caso del abuso de las densitome-

trías y el riesgo de los tratamientos concomitantes, y en los exámenes periódicos dirigidos a la detección temprana de enfermedades que generan muchas intervenciones médicas agresivas y que no disminuyeron la mortalidad (cánceres de mama, de tiroides, exageraciones en el tratamiento de la hipercolestrolemia o la hipertensión, por ejemplo), la discusión es muy fuerte. Y no es para menos, ya que afectan conductas muy arraigadas e intereses muy poderosos”.

En el caso de la salud mental, agrega, “se indican tratamientos cuando el no tratamiento es mejor que el tratamiento (por ejemplo, en el duelo); uso de psicoterapias inapropiadas para el problema planteado, o medicar en cuadros leves con resultados similares al placebo; uso de tratamientos novedosos menos probados que los anteriores; y la detección precoz de enfermedades sin tratamiento probado, por citar algunos ejemplos. De modo que, en medicina, muchas veces prevenir puede ser peor que curar”, subraya.

En este sentido, el profesional adelanta que, en el contexto del XXVIII Congreso de APSA, se efectuará una presentación sobre “Prevención Cuaternaria en Salud Mental, Medicalización y Iatrogenia”, con el auspicio de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y la participación de dos de sus miembros, los doctores Alberto Ortiz Lobo y Vicente Ibáñez Rojo, en teleconferencia”.

Por último, el psiquiatra resalta que, también en el campo de la medicina familiar y la APS se desarrollan conocimientos y tendencias que luego se trasladan al resto de la medicina: “Un ejemplo es la ya mencionada ‘medicina centrada en el paciente’, desarrollada por Ian Mc Whinney y sus discípulos”, y aclara que la ‘prevención cuaternaria’ también nació dentro de la Medicina Familiar. “La ‘medicina basada en la evidencia’, hoy sanamente discutida, fue muy fuerte en esta disciplina”.■

NEUROCIENCIAS

Nueva proteína contribuiría a detectar demencia Se trata de un hallazgo de investigadores de la Clínica Mayo que, según el Dr. Leonard Petrucelli, entrega antecedentes de cómo la mutación causa estos desórdenes, y provee de un marcador que contribuiría a monitorear la progresión de la enfermedad en pacientes con dicho desorden, y, potencialmente, a combatirla.

I

nvestigadores de la Clínica Mayo, en Jacksonville, Florida, descubrieron una proteína anormal que se acumula en el cerebro de muchos pacientes con dos desórdenes neurodegenerativos -esclerosis lateral amiotrófica, también denominada enfermedad de Lou Gehrig (ELA), y demencia frontotemporal-. Al parecer, habrían descubierto un potencial nuevo blanco terapéutico y biomarcador, que podría permitir a los clínicos confirmar el diagnóstico de la enfermedad. El estudio fue publicado en la edición en línea de Neuron, el 12 de febrero último.

El equipo de investigación de la Clínica Mayo, liderado por científicos del campus de Florida de Mayo, descubrió la patología de la proteína anormal que denominó C9RANT. Un error en el proceso celular altamente regulado, a través del cual las proteínas se generan, causa la producción anormal de C9RANT. El equipo desarrolló un anticuerpo que puede detectar la proteína específica insoluble que las agrupa y está presente en pacientes con mutaciones en el gen C9ORF72, previamente identificado por los investigadores de la Clínica Mayo como la causa genética más común de ELA y demencia frontotemporal.

“Este nuevo descubrimiento entrega antecedentes de cómo la mutación causa estos desórdenes y nos provee de un marcador que nos ayuda a monitorear la progresión de la enfermedad en pacientes con dicho desorden, y, potencialmente, a combatir la enfermedad”, expresó el autor senior Leonard Petrucelli,

Ph.D., neurocientífico molecular y director del Departamento de Neurociencia de la Clínica Mayo en Jacksonville.

“Si esto demuestra que, como se sospechaba, estas agrupaciones de proteína son la causa de la muerte neuronal y toxicidad en estas enfermedades, puede ser posible diseñar terapias para romper y apartar las agrupaciones o prevenir en primer lugar la proteína de la acumulación”, agregó el doctor Petrucelli.

Debido a que la proteína se encuentra a lo largo del sistema nervioso central en pacientes con ELA y demencia frontotemporal, aunque no en otras enfermedades neurodegenerativas, los investigadores esperan que en el futuro pueda ser testeado a través de una punción lumbar.

En cuanto a la demencia frontotemporal, se trata de la forma más común, luego de la enfermedad del Alzhei-

Dr. Leonard Petrucelli

mer, de demencia neurodegenerativa de inicio temprano. Se caracteriza por cambios en la personalidad, en el comportamiento y en el lenguaje debido a una pérdida de materia gris en el lóbulo frontal del cerebro. La ELA destruye células de las neuronas motoras que controlan la actividad muscular esencial como el hablar, caminar, respirar y tragar.

Este nuevo descubrimiento fue originado de un hallazgo reportado en 2011 simultáneamente por los investigadores de la Clínica Mayo y científicos de los Institutos Nacionales de Salud, donde una mutación inusual (una secuencia corta de ADN repetida cientos a miles de veces) se encontró en casi el 12% de demencia frontotemporal familiar y en más del 22% de las muestras de ELA familiar estudiadas.

El estudio fue apoyado por la Fundación Clínica Mayo; los Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional del Envejecimiento; Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y Accidente Cerebrovascular; Instituto Nacional de Servicios de Salud Ambiental; Asociación de Esclerosis Lateral Amiotrófica (KB, LP); Alianza de Terapia ELA (RR); y el Departamento de Defensa.

Para más información sobre tratamientos para la ELA y otras enfermedades neurodegenerativas en la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, se puede llamar al +904-953-7000 (Oficina de Servicios Internacionales) o enviar un correo electrónico a intl.mcj@mayo.edu. ■ 33

NEUROCIENCIAS

El rol del psiquiatra ante situaciones traumáticas extremas La Psicotraumatología, se enfoca en la atención a víctimas de desastres naturales o grandes tragedias. Aquí, el Dr. Enrique Stein expone algunas de las estrategias utilizadas para ayudar a superar estos difíciles momentos. Las inundaciones de La Plata ponen en relieve, nuevamente, la importancia del trabajo profesional con los damnificados.

E

l devastador temporal que inundó la ciudad de La Plata, dejando al menos 51 víctimas fatales, es una muestra más de los eventos catastróficos que se han desarrollado en la Argentina. Se suma a momentos como la tragedia de Cromañón, el choque del tren en la estación de Once o, yendo más atrás en el tiempo, la guerra de Malvinas. Son marcas en el tiempo, que también se transforman en marcas sobre la salud de las personas que logran sobrevivir.

Las consecuencias físicas, son solo una parte de las heridas; la otra parte, está constituida por el daño provocado en la salud mental de los afectados.

En el campo médico, hay una disciplina que procura dar apoyo a los sobrevivientes de momentos trágicos: es la Psicotraumatología. El doctor Enrique Stein, especialista en el área, para definirla, apela a la siguiente descripción: “Es un campo del conocimiento, y de la práctica psiquiátrica y psicológica, que actúa en la prevención y asistencia a personas o grupos afectados por situaciones disruptivas (que pueden transformarse, o no, en patológicas), acaecidas en eventos riesgosos, con peligro de muerte o invalidez (fenómenos naturales, accidentes, ataques a la integridad física o psíquica, violaciones, etc.). Estos eventos, producen un impacto emocional que la doctora Susana Sainz, de la Universidad Nacional de Rosario, define como ‘fuerte repercusión psicobiosocial, producida por un estado emotivo in34

tenso y de breve desarrollo (emoción)’”, cita el entrevistado, que es presidente del Capítulo de Psicotraumatología de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).

Y, continuando con la cita de su colega, completa la definición: “Ese complejo proceso, es iniciado por diversos factores incluidos en una situación significativa para el sujeto y/ o grupo humano. Es una cualidad de los estados emocionales personales, grupales y masivos. Tiene manifestaciones a diferentes niveles (psíquico; neurofisiológico e interaccional). Incide, positiva o negativamente, en diferentes funciones de la interacción del individuo con su entorno: adaptación corporal, comunicación social, y registro cognitivo”.

El doctor Stein, abre un paréntesis para plantear la relación de la especialidad con problemas que no tienen el carácter excepcional de una tragedia o catástrofe: “El estrés es una reacción normal y permanente a situaciones de tensión de la vida cotidiana como respuesta adaptativa psicobiológica.

La cronificación de una situación estresante, puede conducir a un distrés (nivel patológico) con diversas manifestaciones. En ese sentido, el estrésdistrés forma parte de las incumbencias de la psicotraumatología, en sentido amplio”, aclara.

En este sentido, el psiquiatra, le señala a Prescribe qué aporte puede hacer

la psicotraumatología. Al referirse al evento trágico, afirma que “esa situación, actúa sobre diferentes vulnerabilidades de los sujetos o los grupos, (personalidad previa, sostén grupal en la historia familiar, etc.), y la psicotraumatología ofrece respuestas terapéuticas, desde la psico- y fármacoterapias, a técnicas de reducción de incidentes traumáticos”.

Diversos factores inciden en la forma en que una catástrofe natural impacta en las personas que la sufren. El temporal que inundó recientemente gran parte de La Plata, y en parte la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, destruyendo vidas, bienes materiales y recuerdos, expone el tema una vez más.

Explica el doctor Stein que las consecuencias que un desastre de esta magnitud genera, dependen, por lo menos, de dos factores: el tipo de evento; y la historia familiar y personal previa de cada afectado. Y su pronóstico está relacionado principalmente por los factores favorecedores de resiliencia personal y de contexto social.

Sobre el primer punto, el especialista ejemplifica: “En estas inundaciones (como ocurrió también hace algunos años en Santa Fe), el agua permaneció uno o más días en las casas, destruyendo la mayoría de los bienes, generalmente producto de esfuerzos de años. Si, en general, las inundaciones ‘avisan’ y pasa rápido el agua, el impacto es menor. Pero esta vez no ocurrió así, y el daño material es

NEUROCIENCIAS

mayor, y el grado de desorganización social y familiar, también lo es”, plantea.

En cuanto a la trascendencia de la historia familiar e individual de la víctima, el entrevistado asegura que “se observa una menor vulnerabilidad psicológica donde el sostén grupal/ familiar previo en su trayectoria de vida, ha posibilitado una adaptación eficaz activa a la realidad. Estamos hablando en un rango de personas o familias que no presentan trastornos psiquiátricos graves. En general, las psicosis no aumentan después de eventos como estos, y sus tasas de prevalencia son de 2%, y se mantiene en ese nivel general a posteriori”, remata el entrevistado.

Consultado al respecto, explica que el desafío del psiquiatra, reside en el modo de actuar ante la tragedia. El doctor Stein, considera que “en primer lugar, los psiquiatras y los psicólogos tenemos que entender que, en la emergencia, deberíamos ser parte de un equipo que pueda participar en la reorganización del grupo, o de la familia, con tareas que, de inicio, pueden no ser psi, sino, siendo parte de la respuesta a las necesidades más inmediatas”.

En segundo lugar, continúa, “no psicologizar el impacto, en tanto la patología grave no es frecuente de inicio, y considero que lo más adecuado es favorecer la reconstrucción de vínculos positivos, a través de crear o desarrollar los dispositivos grupales preexistentes, y, al fin de cada jornada, compartir con otros colegas del equipo de salud una evaluación de lo hecho y planificar las tareas inmediatas. Así se hizo en Santa Fe, en 2003, con buenos resultados documentados por psicólogos y psicólogos sociales de la región”, ilustra.

Stein también resalta que la atención psiquiátrica al damnificado debe lle-

preexistentes de los sistemas de salud”.

Dr. Enrique Stein

gar con rapidez al lugar del hecho: “En lo previo al evento riesgoso, (tendrían que existir) medidas para disminuir las potenciales vulnerabilidades, es decir, disminuir los riesgos. Producido el evento, lo primero es la intervención rápida, inmediata, con medidas de restablecimiento de vínculos grupales (familiares, sociales, etc.), para resolver necesidades de agua, alimentos, vivienda (en el caso de las inundaciones), y de atención médicosocial de los afectados por una tragedia como la de Once”, explica.

No obstante, la rápida intervención de los especialistas en salud mental, no es el único aspecto del trabajo psiquiátrico que se debe tener en cuenta. El profesional remarca la necesidad de mantener en el tiempo la ayuda al damnificado: “Lo absolutamente necesario, es crear condiciones de seguimiento de los afectados por parte de los equipos de salud mental. Si bien la tasa de prevalencia de Trastorno por Estrés Postraumático no supera la media del 10% de los involucrados, aparecerán fenómenos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos vinculares a nivel familiar, entre otros, que deberán ser seguidos en los servicios

El trabajo profesional del doctor Stein, lo pone en contacto no solo con el aspecto referido a las consecuencias en la salud mental de los afectados por eventos dramáticos, sino que también le permite opinar en términos generales al respecto. El especialista, conoce por su experiencia propia que “estos casos, ponen de manifiesto que los desastres no son ‘naturales’. Naturales son los fenómenos (inundaciones, terremotos, vientos, accidentes con víctimas en masa) que actúan sobre diferentes vulnerabilidades estructurales (crecimiento urbano no planificado, falta de obras específicas, mal funcionamiento de las redes ferroviarias), en un marco de desigualdad social donde, en la mayoría de los casos, los damnificados son los más pobres”, sentencia con visión crítica.

Y, en su explicación, añade un punto relacionado con la importancia que tiene que los afectados generen acciones para mejorar su situación: “Una tarea necesaria para la disminución del daño por impacto emocional – señala–, es la propia organización de los damnificados en demanda de satisfacer sus necesidades laborales, habitacionales, etc., como ocurrió con la Carpa Negra de los inundados de Santa Fe, que cada 29 de abril los reúne para asegurar la continuidad de los juicios por la negligencia de las autoridades, como tendría que suceder con los afectados por las recientes inundaciones en Buenos Aires y La Plata. El arte consiste en cómo mantener la demanda de respuestas cuando ya el fenómeno pasó. La respuesta, está en que la necesidad esté presente y no se la abandone creyendo que esas cosas pasan una sola vez. Seguramente, seguirá siendo parte del pliego de demandas por sostener, no individual, sino colectivamente”, remata.

La recurrencia de fenómenos trágicos, 35

NEUROCIENCIAS

implica una toma de posición en varios frentes. El doctor Stein relaciona las obligaciones profesionales de los psiquiatras que se desempeñan en las catástrofes, con otros aspectos básicos: “Las ‘nuevas’ inundaciones de Buenos Aires y La Plata, reclaman cambios estructurales, sociales y políticos de largo alcance, para que todas las acciones previas y posteriores al desastre tengan sustentabilidad en el tiempo.

Nuestras organizaciones (APSA y APAL, entre otras) –destaca–, deben ser parte de la elaboración de propuestas político-técnicas, y de promover la capacitación teórico-práctica de los trabajadores de la salud mental en políticas de salud para la Reducción del Riesgo en Desastres”.

Experiencias y congreso La vasta trayectoria del doctor Enrique Stein, tiene un capítulo que merece enfocarse particularmente, y es su trabajo junto a los ex combatientes de la guerra de las Islas Malvinas. El profesional, dirige dos centros de salud destinados a veteranos (ubicados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y en el distrito de Tres de Febrero).

Las consecuencias sobre los sobrevivientes del conflicto bélico en el archipiélago, recrudecen por estos días. Al respecto, el psiquiatra plantea: “Hay una mayor demanda de atención médico-psicológica de excombatientes, a partir de la cercanía de los acontecimientos del 31.º aniversario de la recuperación de las Islas Malvinas, el 2 de abril de 1982”.

Con una prudente satisfacción, el profesional agrega que existe también “una mayor oferta de servicios, dentro de fuertes restricciones presupuestarias, como dos centros de salud del Ministerio de Defensa (en Capital Federal y en Curuzú Cuatiá), que intentan cerrar la enorme brecha entre necesidades y respuestas oficiales a la demanda de los veteranos. Y se nota cierto inte36

rés mayor por tomar la temática salud de los excombatientes por instituciones de la comunidad”, asevera.

Con el ejemplo de los héroes de la guerra de 1982, queda demostrada la necesidad de mantener en el tiempo la atención psiquiátrica y psicológica a los sobrevivientes de eventos trágicos, como planteaba el entrevistado al referirse a las devastadoras inundaciones registradas en La Plata.

“... los psiquiatras y los psicólogos tenemos que entender que, en la emergencia, deberíamos ser parte de un equipo que pueda participar en la reorganización del grupo, o de la familia”.

Buena parte del bagaje adquirido por el profesional en su trayectoria, se plasmará en el marco del XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría organizado por APSA, y que este año se realizará en el Sheraton de Mar del Plata, entre el 17 y el 20 de abril (ver nota aparte). En el encuentro, Stein encabezará las actividades del Capítulo de Psicotraumatología de la Asociación, que tendrán varios formatos.

El psiquiatra adelanta que el Capítulo que preside propondrá una mesa redonda, que se desarrollará bajo el título de “Síntomas como expresión de situaciones psicotraumáticas”, con el doctor Moisés Kijak como uno de los disertantes. Además, se realizará una

actividad de cine-debate, con la denominación “Dolores y testimonios de la posguerra de Malvinas”. En esa oportunidad, se proyectará el documental “El honor y la gloria”, de Sandro Rojas y Graciela Bellatti. Para completar la grilla, el Capítulo de Psicotraumatología prevé el desarrollo de un taller, con la participación de las doctoras Sara Babiacki de Kijak, Marita Garfinkel y Alida Zunino, denominado “Impacto de la violencia social actual en la vida familiar argentina”.

La mesa redonda, que se desarrollará el jueves 18, se plantea como objetivo “describir la relación síntoma-situación traumática de diversa índole: guerras, migraciones, violencia intray extrafamiliar, desastres naturales, discriminación, etc.”, tal como se expresa en el Programa Científico del congreso. Aquí compartirá la tarea con el doctor Moises Kijak, integrante del Capítulo Ese mismo día, se realizará el taller que buscará “analizar los aspectos clínicos y terapéuticos de situaciones de violencia en la vida familiar en la Argentina, a través de casos”.

La proyección de “El honor y la gloria”, sobre la posguerra de Malvinas y el posterior intercambio de ideas, será el viernes. La coordinadora, licenciada Bellatti, es subdirectora del Centro de Contención Psicosocial para Veteranos de Guerra de Malvinas del partido de Tres de Febrero, que dirige el doctor Stein.

Con una atractiva participación en el Programa Científico del congreso de Mar del Plata, el Capítulo de Psicotraumatología será protagonista del encuentro. La aparición en escena de una catástrofe como la de las inundaciones en La Plata, dará aún más relevancia al aporte de esta área.

Para que las expectativas queden satisfechas, la experiencia del doctor Stein funciona como una verdadera garantía. ■

NEUROCIENCIAS

Estrés y ansiedad El Dr. Juan Manuel Bulacio explica las principales características de estas afecciones, su diagnóstico, tratamiento y la importancia de una correcta atención en APS.

“

L

os trastornos de ansiedad son, actualmente, el motivo de consulta más frecuente en los consultorios externos de psiquiatría y psicología. A su vez, muchas consultas médicas se realizan debido a problemas relacionados con algún trastorno de ansiedad, que, en los últimos años, se ha incrementado considerablemente”, según informa el doctor Juan Manuel Bulacio, médico psiquiatra, y presidente de la Fundación de Investigación de Ciencias Cognitivas Aplicadas (ICCAp).

Al referirse a la ansiedad, el doctor Bulacio explica que “se trata de una emoción normal que permite al hombre anticiparse, prevenir riesgos o movilizarse hacia los objetivos que se plantea alcanzar; por eso, se dice que es una emoción normal que impulsa la realización de la meta. Pero, cuando la ansiedad deja de ser normal y comienza a ser patológica o desadaptativa, paraliza, inhibe y es allí cuando pueden aparecer los distintos tipos de trastornos”.

Con respecto a las cifras de personas que sufren esta afección, el entrevistado comenta que “si bien no existen relevamientos estadísticos confiables, se calcula que aproximadamente entre un 15% y un 20% de la población padece algún tipo de trastorno de ansiedad, entre los cuales se encuentran el pánico, las fobias y el estrés postraumático”.

“Esto significa que existen muchos cuadros comprendidos dentro de los trastornos de ansiedad”, continúa. Sin embargo, “es importante aclarar que el estrés no es un trastorno específico, sino que es una respuesta física que se asocia a otros trastornos”, remarca el

también socio fundador de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA) y exjefe de la Sección Ansiedad y Estrés del Hospital Francés, actual César Milstein.

ción en salud mental; para ello, es necesario comprender muy bien el fenómeno, para poder actuar y prevenir sobre cada uno de los factores involucrados”, concluye.

En esta línea, el especialista señala que “la ansiedad es un cuadro de carácter casi universal, que guarda una relación estrecha con el estrés, en el sentido en que a mayor estrés, la probabilidad de desencadenar un cuadro de ansiedad es también mayor”.

Diagnóstico

“Ante las respuestas de estrés, el organismo intenta superarlo o estabilizarlo mediante diferentes mecanismos.

Cuando la estabilización es negativa, el estrés puede desembocar en algún otro tipo de cuadro, que puede ser orgánico o psíquico, entre los cuales se encuentran los trastornos de ansiedad o depresivos, por ejemplo”.

El doctor Bulacio, quien también se desempeña como docente de pre- y posgrado en el curso superior de Salud Mental, en la UBA, y como profesor de la carrera de Psicología en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Palermo (UP), aclara que “el estrés es una respuesta biológica, mientras que la ansiedad es un estado emocional”. Existen cuadros agudos y crónicos entre los que se encuentra el estrés laboral o burnout. E ilustra: “Uno de los ámbitos donde frecuentemente se dan casos de estrés laboral, es entre los profesionales de la salud”.

Con respecto a lo expuesto, destaca que “el estrés es una palabra muy utilizada y poco comprendida. Además, la prevención del estrés es uno de los principales temas por tener en cuenta para lograr una buena preven-

Actualmente, los diagnósticos de la ansiedad y el estrés continúan siendo fundamentalmente clínicos. “Esto quiere decir que la entrevista clínica y la evaluación directa, constituyen la técnica de diagnóstico más fiable. Por eso, un profesional entrenado en temas de estrés y ansiedad, solicita pocos exámenes clínicos, solo algunos estudios para descartar patología orgánica asociada”, advierte el entrevistado.

Asimismo, “si bien existen muchos estudios de investigación asociados a disfunciones orgánicas, como las de los neurotransmisores, entre otros, realmente no se puede dar una respuesta unívoca acerca de su utilidad; de modo que realmente siempre se debe utilizar el método clínico de diagnóstico”.

“El diagnóstico temprano resulta fundamental y hace que el tratamiento sea mucho más efectivo”, remarca el doctor Bulacio. Y agrega que “estrés y ansiedad, en ocasiones se dan simultáneamente, y el diagnóstico precoz pasa por el reconocimiento de las sensaciones de insuficiencia que provoca que la persona se sienta superada por las situaciones permanentemente: agotamiento físico y mental que puede causar la alteración del sueño, irritabilidad y contracturas musculares, entre otros que, a su vez, pueden derivar en complicaciones intestinales, hipertensión arterial o alteraciones diges37

NEUROCIENCIAS

tivas, por citar solo algunos ejemplos”.

Tratamiento El tratamiento consta de varias etapas, según explica el profesional: “En primer lugar, si existe un cuadro de estrés asociado, lo más preventivo es actuar sobre el propio estrés, que implica un mejor manejo de la situación que provoca este cuadro, con una mejor evaluación de los estímulos y de los recursos para hacerle frente. También, todo lo relacionado con la activación corporal, como, por ejemplo, técnicas de relajación y respiración, entre otros métodos”.

Si se tienen en cuenta los casos específicos de los trastornos de ansiedad, el doctor Bulacio admite que “el tratamiento está más relacionado con el aspecto psicológico, con el modo como se otorga significado a la experiencia que se vive, particularmente los significados de amenaza. Muchas veces, el tratamiento también debe incluir fármacos, según el cuadro”, aclara.

Y agrega que los tratamientos pueden ser farmacológicos o psicoterapéuticos (o ambos); y también menciona las técnicas de control corporal y, “eventualmente, algunos otros recursos como los grupos psicoeducativos o enfoques familiares, de acuerdo con cada situación en particular”, remarca Bulacio, quien también preside el Capítulo de Ansiedad y Estrés de la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina.

Agorafobia, pánico y crisis de ansiedad “Cuando la ansiedad es aguda y aparece un cuadro más intenso y repentino, se denomina crisis de ansiedad”, explica el profesional. Y aclara que “la crisis de pánico se presenta cuando las sensaciones físicas tienden a ser inter38

Dr. Juan Manuel Bulacio

pretadas negativamente desde la mente y el organismo reacciona con otros síntomas, de modo tal que así comienza el círculo vicioso”.

Por otra parte, señala que “a veces, se utilizan los términos estrés y ansiedad como sinónimos. Sin embargo, la crisis de ansiedad es más inespecífica que la crisis de pánico, que se caracteriza por el miedo que provoca ese cuadro ansioso”.

Por su parte, “la agorafobia es un trastorno de ansiedad relacionado con los lugares o situaciones en donde no se puede ser asistido, o sea que la persona busca estar en una situación donde no tendría eventualmente que pedir ayuda. Puede tratarse de un espacio abierto o cerrado, pero la característica principal es disponer de ayuda en caso de sufrir una crisis de pánico”, describe el psiquiatra.

La atención en APS Según el profesional, durante mucho tiempo, tanto los trastornos de estrés como los de ansiedad, fueron subdiagnosticados, aunque, en los últi-

mos tiempos, esta situación tiende a revertirse. Al mismo tiempo, “estos trastornos suelen ser sobrediagnosticados, por ejemplo al confundirse con los trastornos disociativos y somatomorfos, que en la actualidad muchos engloban, erróneamente, dentro de los trastornos de ansiedad, ya que los tratamientos no son iguales. Es importante remarcarlo, dado que un cuadro ansioso que no es tratado adecuadamente, puede derivar en un cuadro depresivo, en complicaciones orgánicas o en problemas vinculares, entre otros. Además, al ser cuadros inhibitorios, pueden acarrear dificultades en todos los ámbitos de la vida”, advierte.

El doctor Bulacio considera que “los médicos de atención primaria de la salud (APS), generalistas y clínicos, muchas veces no están suficientemente preparados para atender a pacientes con estrés o trastornos de ansiedad”. Y aclara: “Cuentan con una formación más básica en estas cuestiones, y utilizan conceptos generales acompañados de recursos fáciles, tales como la prescripción de ansiolíticos o recomendaciones generales de descanso”, ejemplifica.

“Las recomendaciones obvias o generales, no siempre colaboran en un tratamiento completo de la ansiedad o el estrés, debido a que es preciso detectar el problema específico que le genera ese desborde para cada persona. Por eso, en ocasiones, este tipo de ansiedad o de estrés, es tratado solo parcialmente por los médicos clínicos o generalistas”.

A modo de conclusión, el entrevistado señala que “muchas veces, se piensa que el fenómeno del estrés se maneja fácilmente, aunque en realidad no sea algo tan simple. Y es por esto que se lo trata con ansiolíticos, básicamente, y no se deriva al profesional especializado que debería tratarlo de un modo mucho más integral”. ■

LUPUS

39