Was braucht eine moderne Gerontopsychiatrie?
Günter Klug, Gerhard Hermann, Brigitte Fuchs-Nieder (Hrsg.)
Was braucht eine moderne Gerontopsychiatrie? Rahmenbedingungen für mobile sozialpsychiatrische Hilfe im Alter
G. Klug, G. Hermann, B. Fuchs-Nieder (Hrsg.)
Psychisch krank und alt – welche Hilfen braucht es da, wann und in welcher Form? Die hier versammelten Beiträge zeigen Wege, die Handlungsspielräume aller Beteiligten zu erweitern. Pychosoziale, medizinisch-therapeutische, pflegerische, strukturelle, juristische und gesellschaftspolitische Aspekte werden gleichermaßen diskutiert. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der sozialpsychiatrischen Betreuung im häuslichen Umfeld. Das Buch bietet in der Alterspsychiatrie Tätigen, aber auch gesundheits- und sozialpolitisch Verantwortlichen relevantes Wissen.
9 783863 210199 www.mabuse-verlag.de
ISBN 978-3-86321-019-9
Mabuse-Verlag
„Was braucht eine moderne Gerontopsychiatrie?“ entstand anlässlich des 10-jährigen Jubiläums der Einrichtung SOPHA – Sozialpsychiatrische Hilfe im Alter, die in Graz von der Gesellschaft zur Förderung seelischer Gesundheit, GFSG, betrieben wird. Die GFSG steht seit nunmehr 20 Jahren für innovative und basisversorgende sozialpsychiatrische Angebote. Sie will zusammen mit Menschen mit psychischen Problemen neue Entwicklungsmöglichkeiten im außerstationären Lebensumfeld erarbeiten.
Günter Klug, Gerhard Hermann, Brigitte Fuchs-Nieder (Hrsg.)
Was braucht eine moderne Gerontopsychiatrie? Rahmenbedingungen für mobile sozialpsychiatrische Hilfe im Alter Beiträge zur Internationalen Gerontopsychiatrischen Tagung anlässlich von zehn Jahren SOPHA – Sozialpsychiatrische Hilfe im Alter
Mabuse-Verlag Frankfurt am Main
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Inhalt
Vorwort der Herausgeber . ...................................................................... 7 Johannes Wancata, Nadja Walder Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und deren gesellschaftlicher Folgen ................................................9 Rolf D. Hirsch Die patientenorientierte Gerontopsychiatrie: mobil, vielfältig und kreativ . ................................................................ 23 Gerhard Hermann Zur Bedeutung eines guten Umgangs – dem Menschen in seiner Welt begegnen ................................... 56 Elisabeth Höwler Herausforderndes Verhalten bei Personen mit demenziellen Veränderungen in der stationären Pflege – Erleben und Strategien Pflegender – Situation der Angehörigen ................................................................... 86 Heinz-Peter Kuhlmann „Alte Bäume verpflanzt man nicht“ – Gerontopsychiatrisches Versorgungskonzept Gütersloh ........................................................................................................ 108
Robert Müller Gesetz, Wunsch und Wirklichkeit in der Altenbetreuung: Ein kritischer Blick auf das Zusammenspiel von Rechtsentwicklung, Selbstbestimmung und Betreuungsformen ................................................................................... 118 Christian Jagsch, Georg Psota „Wer hat die Mauern gebaut?“ – Ein Diskurs ....................... 137 Brigitte Fuchs-Nieder Drinnen, Draußen und Dazwischen: die drei Versorgungs-D‘s in der Gerontopsychiatrie. Verändern zehn Jahre „draußen“ die Sichtweise einer Psychiaterin? ............................................... 149 Günter Klug Wohin geht der Weg? ............................................................................ 159 Danksagung .................................................................................................. 176 Kontaktadressen ........................................................................................ 177
„Der Wert einer Gesellschaft wird einmal daran gemessen werden, wie sie ihre Alten behandelt hat.“ Albert Einstein
Vorwort der Herausgeber Auf eine gute Weise älter zu werden, stellt für mehr als 25% der über 65Jährigen aufgrund ihrer psychosozialen Situation eine sehr große Herausforderung dar. Ein Viertel davon würde dringend gerontopsychiatrische Behandlung und Betreuung benötigen. 80% von ihnen leben im häuslichen Umfeld. Derzeit müssen neben dem Wissen um die speziellen Bedürfnisse und um adäquate gerontopsychiatrische Behandlung, Betreuung und Pflege vielfach geeignete Hilfsangebote erst aufgebaut werden. Vor mehr als zehn Jahren wurde im Psychosozialen Dienst Graz Ost der „Gesellschaft zur Förderung seelischer Gesundheit“ gezielt mit der kontinuierlichen mobilen außerstationären Betreuung älterer Menschen mit psychiatrischer Problemstellung begonnen. Durch einen Arbeitskreis der Stadt Graz, Studienreisen, wissenschaftliche Arbeiten und kontinuierliche Weiterentwicklung des Betreuungsangebots ist es gelungen, diesen Bereich im Bewusstsein der Entscheidungsträger zu verankern. Daraus ist die Einrichtung SOPHA „Sozialpsychiatrische Hilfe im Alter“ entstanden. SOPHA unterstützt bei psychosozialen Problemstellungen, bei psychiatrischen Zustandsbildern wie z. B. Angst- und Zwangserkrankungen, Depressivität, wahnhaftem Erleben, Demenzerkrankung etc., bei der Bewältigung von schwierigen Lebenssituationen des Alltags. Meist treffen wir auf schwer belastete und überforderte Menschen. Mit sozialpsychiatrischer Unterstützung lassen sich oft Wege aus der Überforderung, hin zu neuen Perspektiven und zu neuer Handlungsfähigkeit, finden. SOPHA arbeitet mobil. Betreuung und Behandlung finden zu Hause bzw. im sozialen Umfeld statt. Der entstandene Mehrwert für die Betroffenen und auch für die Gesellschaft ist enorm. 7
Vorwort der Herausgeber
Anlässlich des 10-jährigen Bestehens von SOPHA wurde in Graz die bis dahin in Österreich größte Tagung für die mobile Versorgung in diesem Alterssegment initiiert. Diese wurde zu einer wissenschaftlich fachlichen und lebensnahen Begegnung mit ExpertInnen aus Deutschland und Österreich. Entsprechend der Notwendigkeit multiprofessionellen Handelns wurde ein weiter Bogen über verschiedenste Fachdisziplinen und Themen gespannt. Ziel war es, gute und sinnvolle Wege für alle Betroffenen und Beteiligten aufzuzeigen und gemeinsam weiterzudenken. Es hat sich deutlich gezeigt, dass es einen breiten Konsens und die sensible Zusammenarbeit aller Beteiligten braucht. Diese Kooperation muss von mobiler Sozialpsychiatrischer Hilfe über Gerontopsychiatrische Zentren, Tagesstrukturen, sozialpsychiatrisch betreute Wohnprojekte, mobile somatische Pflegedienste, niedergelassene ÄrztInnen, Behörden, Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen bis hin zum sozialen Umfeld und den Angehörigen gehen. Nur so ist es möglich den betroffenen Menschen eine, ihren Wünsche weitgehend entsprechende Versorgung mit guter Lebensqualität zu bieten, die auch von der Gesellschaft langfristig leistbar ist. Angesichts unseres eigenen Älterwerdens sollte dies in unserem ur eigensten Interesse sein. In diesem Sinne freuen wir uns, die Beiträge der zehn AutorInnen ver öffentlichen und damit diese versammelten Erfahrungen an eine breite Gruppe interessierter Menschen weitergeben zu können. Wir hoffen, damit inhaltliche und strukturelle Anregungen für Menschen zu geben, die sich für diesen Bereich interessieren oder bereits in diesem Versorgungskontext arbeiten. Die Herausgeber Gesellschaft zur Förderung seelischer Gesundheit (GFSG) Graz, 2012 8
Johannes Wancata, Nadja Walder
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und deren gesellschaftlicher Folgen Mittlerweile ist hinlänglich bekannt, dass die Bevölkerung weltweit immer älter wird, wobei der Anteil der über 60-Jährigen an der Gesamtbevölkerung deutlich im Wachsen ist. In europäischen Ländern wie Deutschland, Österreich und der Schweiz steigt vor allem der Anteil der Hochbetagten im Alter über 90 Jahren an. Bevölkerungsprognosen der Vereinten Nationen weisen darauf hin, dass diese Länder wahrscheinlich unter jenen sein werden, die künftig den weltweit höchsten Anteil der über 90-Jährigen an der Gesamtbevölkerung haben werden (United Nations Population Division 2001). Vor einer Betrachtung dieses Themas im Detail scheint es sinnvoll, vorab die Frage zu stellen, wie umfangreich die Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter bislang überhaupt untersucht wurde. Eine kürzlich veröffentlichte Übersicht, die alle Studien in Europa zu diesem Themenkomplex erfasst hat (Riedel-Heller et al. 2006), berichtet, dass zu Demenzerkrankungen in Europa die meisten epidemiologischen Studien (N=37) vorliegen, gefolgt von Depressionen mit 18 epidemiologischen Studien (wenn man solche ausschließlich auf Basis von Screening-In strumenten ausschließt). Zu allen anderen psychiatrischen Krankheitsbildern lagen bei der über 60-jährigen Bevölkerung aus ganz Europa nur wenige Studien vor. Dies zeigt, dass unser Wissen vor allem auf Demenz erkrankungen und Depressionen limitiert ist. Es zeigt aber auch einen deutlichen Forschungsbedarf, um die Wissenslücken über die Häufigkeit anderer psychischer Krankheiten im Alter möglichst zu schließen. Epidemiologie von Demenz-Erkrankungen
Demenzerkrankungen sind typische Alterserkrankungen, die nicht nur nahezu ausschließlich bei älteren Menschen auftreten, sondern bei den über 60-Jährigen mit dem Alter deutlich ansteigen. Somit kann man anneh9
Johannes Wancata, Nadja Walder
men, dass Demenzerkrankungen an die in der Gesundheits- und Sozialpolitik Verantwortlichen künftig steigende Anforderungen stellen werden. In Europa wurde mittlerweile eine große Zahl von bevölkerungs bezogenen Studien durchgeführt, die Angaben über die Prävalenz und Inzidenz von Demenzerkrankungen liefern. Insgesamt berichten die meisten dieser Studien recht ähnliche Ergebnisse, auch wenn sich im Detail manchmal Unterschiede finden. Der Einfluss dieser Unterschiede wird aber in Metaanalysen, die die Ergebnisse zahlreicher ähnlicher Studien auswerten, abgeschwächt. Für die Prävalenz aller Demenzerkrankungen gemeinsam findet sich ein deutlich altersbezogener Anstieg, wobei es etwa alle fünf Altersjahre zu einer Verdoppelung kommt. Bei der Gruppe der über 90-Jährigen dürfte der Anstieg allerdings etwas flacher verlaufen. Die PrävalenzRaten der häufigsten Demenzform, der Alzheimer-Demenz, zeigen noch deutlicher einen Zusammenhang mit dem Alter als die Prävalenz-Raten aller Demenzen. Doch auch bei den vaskulären Demenzen, der zweithäufigsten Demenz, ist ein klarer Anstieg mit dem Alter zu finden (Jorm et al. 1987, Launer et al. 1999, Lobo et al. 2000, Wancata et al. 2001). Die Daten von derartigen epidemiologischen Studien können in Kombination mit den Bevölkerungsprognosen (Österreichisches Statistisches Zentralamt 2000, United Nations Population Division 2001) zur Berechnung der Krankenzahlen in Österreich verwendet werden (Wancata et al. 2001, Wancata et al. 2003 b). Während 1951 in Österreich nur 35 500 Menschen an einer Demenz litten, stieg die Zahl der Erkrankten bis zur Jahrtausendwende auf 90500 an. Für das Jahr 2050 ist, basierend auf den Daten des Österreichischen Statistischen Zentralamtes, mit etwa 233 800 Demenzkranken zu rechnen (Tab. 1). Da Demenzerkrankungen in einem beträchtlichem Umfang Ursache für Pflegebedürftigkeit sind, muss man sich die Frage stellen, wer für pflegebedürftige Menschen sorgen kann. Im privaten Umfeld sind dies neben Personen der gleichen Generation (z. B. Partner, Geschwister) auch Personen der nächsten Generation (z. B. Kinder, Schwiegerkinder), die zu einem Großteil der erwerbstätigen Bevölkerung angehören. Im professionellen Bereich 10
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und gesellschaftliche Folgen
(z. B. Pflegepersonen, Ergotherapeuten, Ärzte, Sozialarbeiter) gehören diese ausschließlich der Erwerbsbevölkerung an. Dies wirft die Frage nach dem Verhältnis der Zahl Demenzkranker zur erwerbsfähigen Bevölkerung auf. Anzahl von Demenzkranken in Österreich Jahr
Demenzen insgesamt
Alzheimer Demenz
Vaskuläre Demenz
1951
35,5
21,4
6,3
2000
90,5
57,1
15,7
2010
108,4
68,6
19,0
2020
129,6
82,7
22,8
2030
163,4
103,9
28,6
2040
199,8
128,8
35,5
2050
233,8
151,4
40,2
Tabelle 1: Die Zahl der Demenzerkrankungen allgemein, sowie der beiden häufigsten Subtypen, in Österreich (alters- und geschlechtsstandardisierte Mittelwerte aus verschiedenen Metaanalysen, Angaben in 1 000), basierend auf den Bevölkerungsdaten des Österreichischen Statistischen Zentralamtes
Zur Berechnung von demographischen Belastungsquoten werden üblicherweise die 15-60-Jährigen zur „erwerbsfähigen Bevölkerung“ zusammengefasst. Die Volkszählungen vergangener Jahrzehnte zeigen, dass die erwerbsfähige Bevölkerung von 4,3 Millionen Einwohnern im Jahr 1951 auf einen Höchststand von 5,1 Millionen um das Jahr 2000 zugenommen hat. Die Bevölkerungsvorausschätzungen ergeben eine deutliche Abnahme der erwerbsfähigen Bevölkerung, die in 50 Jahren nur mehr 3,9 Millionen Einwohnern betragen wird (Österreichisches Statistisches Zentralamt 2000). Die erwerbsfähige Bevölkerung wird also im Jahr 2050 voraussichtlich geringer sein als 100 Jahr früher. Im gleichen Zeitraum ist mit einer Zunahme des Demenz-Krankenbestandes auf das 6,6-fache zu rechnen. Während 1951 ein Demenzkranker auf etwa 120 Personen im erwerbsfähigen Alter kam, werden dies Mitte des 21. Jahrhunderts nur mehr etwa 17 Personen sein (Tab. 2). Dies entspricht einem Anstieg der demenzbedingten Belastungsquote von 0,83% auf 5,99%. 11
Johannes Wancata, Nadja Walder
Jahr
Demographische Haupt-Variante
1951
119,9
2000
56,0
2010
46,0
2020
36,7
2030
26,0
2040
20,5
2050
16,7
Tabelle 2: Erwerbsfähige Bevölkerung (15-60-Jährige) pro einen Demenzkranken (basierend auf alters- und geschlechtsstandardisierten Mittelwerten) in Österreich
Die Datenbasis der Vereinten Nationen (United Nations Population Division 2001) erlaubt die Berechnung von Alternativszenarien unter der Annahme verschiedener Modelle für Migration, Fertilität und Mortalität der Bevölkerung. Betrachtet man verschiedene Alternativszenarien hinsichtlich zukünftiger Fertilität und Migration, also jener Parameter, die das Verhältnis von erwerbstätiger Bevölkerung zu Demenzkranken hauptsächlich beeinflussen, zeigt sich eine Entwicklung ähnlich der hier dargestellten wahrscheinlichsten Variante: eine deutlich geringere Zahl von Personen im erwerbsfähigen Alter wird für eine wesentlich größere Zahl von Demenzkranken zu sorgen haben. Epidemiologie von Depressionen
Bis heute ist die Frage nicht geklärt, ob die Symptome der Depression bei älteren Menschen sich von jenen bei jüngeren unterscheiden. Manche Autoren (Kay et al. 1985, Koenig et al. 1993) berichten, dass Schuldgefühlen, Pessimismus, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schlafstörungen und Interessensverlust bei älteren Menschen häufiger vorkommen. Andere Autoren betonen, dass sie Berichte über derartige Unterschiede anhand ihrer Daten nicht bestätigen können (Stage et al. 2001). In den letzten Jahren wurden im Wesentlichen zwei verschiedene Ansätze zur Erfassung von Depressionen in der Bevölkerung verwendet: Einerseits wurden Fragebögen mit einer Mindestpunktezahl verwendet 12
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und gesellschaftliche Folgen
und andererseits klinische Diagnosen wie ICD oder DSM, die mittels psychiatrischer Interviews erhoben werden. Es zeigte sich immer wieder, dass die Ergebnisse von Fragebögen, die ursprünglich zum Depressionsscreening entwickelt worden waren, nur wenig mit den klinischen Diagnosen übereinstimmen (Madianos et al. 1992). Wenn es aber um die Planung von Behandlung geht, basieren alle unsere Studien zur Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen auf klinischen Diagnosen. Somit kann aus den Ergebnissen von Fragebögen kaum auf den Bedarf an Behandlung geschlossen werden. Der überwiegende Teil der epidemiologischen Literatur, die auf klinischen Diagnosen beruht, berichtet, dass Major Depressionen entsprechend DSM-III-R oder DSM-IV in Europa eher selten vorkommen (RiedelHeller et al. 2006). Die meisten Studien – mit Ausnahme einiger skandinavischer Untersuchungen – berichten eine Prävalenz unter 5%. Beekman et al. (1999) berichten aus ihrer Literaturübersicht bevölkerungsbezogener Studien, dass nur 1,8% der über 55-jährigen Bevölkerung unter einer Major Depression leiden. Sie berichten aber, dass zusätzlich 9,8% dieser Personen unter einer Minor Depression leiden, wobei aber kritisch angemerkt werden muss, dass der Begriff „Minor Depression“ oft unterschiedlich definiert wird. Eine gepoolte Auswertung aller Studien, die mittels derselben standardisierten Erhebungsmethode (GMS-AGECAT; gepoolte Stichprobe: n=13808) durchgeführt worden waren, berichtet von einer Gesamtprävalenz von 12,3% (Copeland et al. 1999, Copeland et al. 2004). Obwohl mittlerweile zahlreiche Studien zu dieser Frage vorliegen, ist bislang nicht klar, ob die Prävalenz und Inzidenz von Depressionen bei den älteren Menschen mit dem Lebensalter ansteigt oder nicht. Während einige Studien eine Abnahme ab dem 65. Lebensjahr berichteten, weisen andere auf einen Anstieg hin. Dabei muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass manche Studien auf bestimmte Altersgruppen (z. B. 6575-Jährige) fokussieren (Riedel-Heller et al. 2006). Palsson und Skoog (1997) vermuten aufgrund ihrer prospektiven, bevölkerungsbezogenen Kohortenstudien, dass in den 10-15 Jahren nach Pensionsantritt Depres13
Johannes Wancata, Nadja Walder
sionen seltener vorkommen, dann aber ab dem Alter von 75 Jahren eine eindeutige Zunahme zeigen. Diese komplexe Beziehung zwischen Alter und Depression muss aber erst durch andere Studien bestätigt werden. Während der Zusammenhang zwischen Alter und Depressionshäufigkeit noch recht unklar ist, ist es eindeutig, dass Frauen häufiger an Depressionen leiden als Männer. Dieses Ergebnis aus umfangreichen Übersichtsarbeiten (Kühner 2003) konnte auch für die ältere Bevölkerung bestätigt werden. Beispielsweise berichten Copeland et al. (2004), dass 14,1% der über 55-jährigen Frauen unter einer Depression leiden, aber nur 8,6% der gleichaltrigen Männer. Prävalenz psychischer Erkrankungen unter älteren Patienten an internen und chirurgischen Stationen
Personen, die aufgrund körperlicher Erkrankungen in Allgemeinkrankenhäusern behandelt werden, leiden häufig auch an psychischen Krankheiten (Feldman et al. 1987). Dies ist relevant, da psychische Krankheiten die Fähigkeit zur Bewältigung von Alltagsanforderungen verringern können (Bickel et al. 1993, Saravay & Lavin 1994) und die psychiatrische Prävalenz eine wesentliche Grundlage für die Planung der psychiatrischen Versorgung ist. Im Rahmen einer österreichischen Prävalenzstudie (Wancata et al. 1996) wurde die psychiatrische Prävalenz an älteren Patienten interner und chirurgischer Krankenhausabteilungen, sowie die Behandlung psychisch Kranker untersucht (Wancata et al. 2000). Die psychiatrische Fallfindung wurde dabei mit der Clinical Interview Schedule (CIS) durchgeführt, einem semistrukturiertem Interview, das zur Anwendung durch Psychiater entwickelt worden war und für die Untersuchung psychischer Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung bzw. in nicht-psychiatrischen Einrichtungen entwickelt wurde. Dabei kam jene Version zum Einsatz, die auch für ältere Personen geeignet ist (Goldberg et al. 1970). Die Untersuchung ergab eine psychiatrische Gesamtprävalenz von 36,5% für die gesamte Stichprobe (Wancata et al. 2000). Den größten Anteil daran hatten Demenzen mit 20,9%, gefolgt von depressiven Zu14
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und gesellschaftliche Folgen
ständen (Minor Depression 7,0%, Major Depression 2,9%), Abhängigkeit oder Missbrauch von psychotropen Substanzen (4,5%) und „durch psychotrope Substanzen induzierte psychische Störungen“ (2,5%). Die Häufigkeit aller anderen psychiatrischen Diagnosen lag unter 2% (Tab. 3). Die Verteilung der Diagnosen war an internen und chirurgischen Abteilungen sehr ähnlich, wobei an den internen Abteilungen Demenzen und Suchterkrankungen häufiger als an chirurgischen Abteilungen vorkamen, in letzteren waren hingegen Angststörungen etwas häufiger. Die psychiatrische Behandlung betreffend ist zu sagen, dass an den internen Abteilungen 20,7% und an den chirurgischen Abteilungen 16,1% der psychisch Kranken konsiliarpsychiatrisch begutachtet wurden, wobei es in keinem der Fälle zu einer Transferierung auf eine psychiatrische Station kam.
Interne
Chirurgie
Alle Abteilungen
Irgendeine psychische Krankheit
38,7
33,0
36,5
Demenz
22,7
18,1
20,9
1,3
2,1
1,6
5,3
3,2
4,5
2,7
2,1
2,5
Major Depression
2,7
3,2
2,9
Minor Depression
7,3
6,4
7,0
Angststörungen
1,3
3,2
2,0
2,0
1,1
1,6
0,0
1,1
0,4
Andere organisch bedingte psychische Störungen Abhängigkeit oder Missbrauch von psychotropen Substanzen Durch psychotrope Substanzen induzierte psychische Störungen
Somatoforme und andere
psychosomatische Störungen Persönlichkeitsstörungen
(Fußnote: Bipolare Störungen und Psychosen wurden nicht gefunden.) Tabelle 3: Prävalenz (%) psychischer Erkrankungen (Haupt- und Nebendiagnosen) entsprechend den Fall-Kriterien bei über 60-Jährigen an internen und chirurgischen Krankenhausabteilungen
15
Johannes Wancata, Nadja Walder
Im Durchschnitt wurden 68,5% der psychisch Kranken für eine Woche oder länger mit Psychopharmaka behandelt, 70,7% an internen und 64,5% an chirurgischen Abteilungen. Die am häufigsten verordneten Psychopharmaka waren Anxiolytika (41,6%), Neuroleptika (25,8%) und Antidepressiva (14,6%), gefolgt von Hypnotika (7,9%) und Antiepileptika (2,2%). Nur 26,2% der mit Psychopharmaka behandelten Patienten wurden dabei einem Konsiliarpsychiater vorgestellt. Psychopharmaka, darunter vor allem Hypnotika (85,7%) und Anxiolytika (75,5%), wurden demnach überwiegend (in 73,8% der Fälle) von Internisten und Chirurgen ohne Rücksprache mit einem Psychiater verordnet. Prävalenz psychischer Erkrankungen in Pflegeheimen
Rund die Hälfte der älteren Allgemeinbevölkerung, die im Alltag so schwer durch Krankheit eingeschränkt ist, dass sie für das tägliche Leben auf fremde Hilfe angewiesen ist, leidet an einer demenziellen Erkrankung. Demenzen führen in der Bundesrepublik Deutschland nicht nur die Liste der Gründe für Heimaufnahmen (43%), sondern auch für Pflegebedürftigkeit insgesamt (47%) an (Bickel 1996). Auch unter Berücksichtigung des Einflusses von somatischen Erkrankungen, eingeschränkter Mobilität und anderer Faktoren, die eine Heimaufnahme beeinflussen können (z. B. Einzelhaushalt, Familienstand), erhöhen Demenzen die Wahrscheinlichkeit in ein Pflegeheim zu müssen um das 3,3-fache. Die in den letzten Jahren zunehmend diskutierten nicht-kognitiven Symptome spielen dabei insgesamt eine annähernd gleich große Rolle wie die kognitiven Symptome (Wancata et al. 2003 a, Wancata et al. 2003 c). Während also eindeutig klar ist, dass Demenzen die Wahrscheinlichkeit erhöhen ins Heim zu müssen, ist dies für andere psychiatrische Diagnosen nicht so eindeutig. Aus diesem Grund stellt sich auch die Frage nach der Prävalenz psychischer Erkrankungen in Pflegeheimen. In Österreich wurde in mehreren Pflegeheimen in Wien und in Tirol eine Prävalenzstudie durchgeführt. In beiden Regionen wurde annähernd die gleiche Anzahl von Personen inkludiert, wobei die psychiatrischen 16
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und gesellschaftliche Folgen
Forschungsinterviews und das sonstige Studiendesign ähnlich wie in der oben beschriebenen Prävalenzstudie in Allgemeinkrankenhäusern erfolgten (Wancata et al. 1998). Die Prävalenz psychiatrischer Krankheiten innerhalb der gesamten Stichprobe, entsprechend den Fallkriterien der Studie, betrug 76,3%. In Pflegeheimen im städtischen Bereich war die Prävalenz mit 80,8% etwas höher als im ländlichen Bereich mit 72,0%. Die häufigsten Diagnosen entsprechend ICD-9 waren demenzielle und andere organische psychische Störungen mit 64,9%, gefolgt von Anpassungsstörungen, neurotischen und psychosomatischen Störungen mit insgesamt 16,8%. Die Gruppe der sogenannten „Anpassungsstörungen, neurotischen und psychosomatischen Störungen“ würde nach heutigem diagnostischem Verständnis überwiegend als „Depressive Episode“ oder „Angststörung“ klassifiziert werden. Weitere 4,2% litten an Störungen durch Substanzmissbrauch, wobei Alkoholmissbrauch eindeutig im Vordergrund stand (Tab. 4). Diagnose
Demenz oder andere organische psychische Krankheit
Prävalenz zum Zeitpunkt der Aufnahme ins Heim
64,9
Störungen durch Substanzmissbrauch
4,2
Schizophrenie und andere Psychosen
1,9
Manisch-depressive Krankheiten
2,3
Anpassungsstörung, neurotische oder psychosomatische Störungen Depressive Erkrankungen, andernorts nicht klassifiziert Oligophrenie
16,8 3,4 0,8
Tabelle 4: Prävalenz (%) psychiatrischer Diagnosen gemäß den ICD-9 innerhalb von zwei Wochen nach der Heimaufnahme
17
Johannes Wancata, Nadja Walder
Pflegende Angehörige von Demenzkranken
Auch wenn Demenzerkrankungen das Risiko für eine Heimaufnahme deutlich erhöhen (Bickel et al. 1993), lebt doch der überwiegende Teil aller Demenzkranken zu Hause. Verständlicherweise ziehen es viele Menschen vor, möglichst lange in der eigenen Wohnung zu verbleiben, da eine Aufnahme in eine Pflegeeinrichtung eine Trennung von Familienmitgliedern und Freunden bedeutet. Die Behinderungen durch schwere Demenzen können aber so ausgeprägt sein, dass eine Versorgung zu Hause nur möglich ist, wenn die pflegende Person in der gleichen Wohnung lebt. Wenn eine Person auf Dauer von einer anderen nahestehenden Person abhängig wird, wird dies häufig zur Belastung für die pflegende Person. Es gibt Hinweise darauf, dass derartige Belastungen nicht nur zu Störungen des Alltagslebens und emotionalem Druck führen, sondern auch die körperliche und psychische Gesundheit der Pflegenden beeinträchtigen können. Dies gilt für die Pflege von Demenzkranken, aber auch von Personen, die wegen schwerer körperlicher Einschränkungen gepflegt werden. Die Angehörigen Demenzkranker sind nicht nur durch die kognitiven Defizite und die daraus resultierenden Einschränkungen im Alltag belastet (Schneider et al. 1999). Vor allem die mit Demenzerkrankungen häufig einhergehenden Verhaltensstörungen (z. B. Aggressivität, Unruhe, und nächtliches Umherwandern) sind eine wesentliche Ursache für Belastungen der pflegenden Familienangehörigen (Ballard et al. 2001). Mittlerweile haben mehrere Untersuchungen gezeigt, dass Interventionen und Hilfen für die Angehörigen Demenzkranker wirksam sind. Untersuchungen vor allem aus dem amerikanischen und britischen Raum haben gezeigt, dass sich Angehörigenrunden bzw. Angehörigen-Trainingskurse auf die Angehörigen positiv auswirken können (Brodaty & Green 2000). Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien konnten nachweisen, dass solche Angehörigeninterventionen nicht nur das Risiko für Depressionen bei Angehörigen vermindern, sondern auch die Wahrscheinlichkeit einer Aufnahme ins Pflegeheim verringern (Mittelmann et al. 1996). Derartige Interventionen werden daher zum Standard einer umfassenden Behandlung Demenzkranker gezählt (Bancher et al. 1998). Da 18
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und gesellschaftliche Folgen
Kein Über- Ungedeckter Teilweise gedeckter Gedeckter Bedarf angebot Bedarf Bedarf Bedarf
Beratung und emotionelle
8,9
2,2
42,2
37,8
8,9
28,9
0,0
28,9
24,4
17,8
42,2
0,0
26,7
20,0
11,1
Individuelle Psychoedukation 51,1
0,0
24,4
17,8
6,7
Informationsbroschüren
51,1
2,2
15,6
24,4
6,7
52,3
2,3
22,7
18,2
4,5
Gruppen-Psychoedukation
68,2
0,0
25,0
4,5
2,3
Finanzielle Hilfeleistung
73,3
0,0
6,7
17,8
2,2
73,3
0,0
6,7
20,0
0,0
75,6
0,0
22,2
0,0
2,2
Unterstützung Angehörigengruppe unter professioneller Leitung Selbsthilfegruppe für Angehörige
Unterstützung durch eine/n Sozialarbeiter/in
Zeitweise Hilfe bei der Beaufsichtigung des Patienten zuhause Training praktischer Fertigkeiten für Angehörige (z.B. einfache Pflegehandlungen) Tabelle 5: Bedarf der Angehörigen von Demenzkranken an ausgewählten Interventionen (Angaben in Prozent)
die Erhebung des Bedarfs von Angehörigen die Grundlage für die Planung der Hilfsangebote für Angehörige ist, wurde kürzlich in Österreich eine derartige Studie durchgeführt (Wancata et al. 2005). Tabelle 5 gibt einige ausgewählte Ergebnisse dieser Studie wieder: für jeden einzelnen Angehörigen wurde für jede Intervention erfasst, ob sie benötigt wird und in welchem Umfang sie erhalten wurde. Es zeigte sich, dass manche Interventionen von einem sehr hohen Anteil benötigt wurden ( z. B. „Beratung und emotionelle Unterstützung“ von 88,9%), während andere Interventionen deutlich seltener benötigt wurden (z. B. „Training 19
Johannes Wancata, Nadja Walder
praktischer Fertigkeiten für Angehörige“ von nur 24,4%). Insgesamt war aber festzustellen, dass sich bei vielen Interventionen ein „ungedeckter Bedarf“ (d. h. Intervention wird benötigt, aber nicht erhalten) oder ein nur „teilweise gedeckter Bedarf“ (d. h. Intervention wird benötigt, aber in zu geringem Umfang erhalten) fand. Ein „gedeckter Bedarf“ (d. h. Intervention wird benötigt und ausreichend erhalten) fand sich insgesamt recht selten. In vereinzelten Fällen wurde auch ein „Überangebot“ (d. h. Intervention wird zwar nicht benötigt, aber trotzdem erhalten) berichtet. Diese Daten stammen zwar nur aus einer kleinen, nicht repräsentativen Stichprobe, trotzdem sind sie ein Indikator, dass deutlich mehr Hilfen für die pflegenden Angehörigen Demenzkranker benötigt würden. Schlussfolgerungen
Die Datenlage zur Epidemiologie psychischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung ist in Europa bislang wenig zufriedenstellend. Mit Ausnahme der beiden Krankheiten Demenz und Depression liegen für die anderen psychischen Erkrankungen nur vereinzelte Studien vor. Dies ist ein gravierender Mangel, wenn die Versorgung älterer psychisch Kranker sinnvoll geplant werden soll. Die Zahl älterer Menschen wird in Österreich so, wie in anderen europäischen Ländern, in den nächsten Jahrzehnten zunehmen. Dies wird vor allem zu einer deutlichen Zunahme von Demenzerkrankungen führen. Da im selben Zeitraum die Zahl der Menschen im erwerbsfähigen Alter deutlich zurückgehen wird, wird die Belastung der Bevölkerung deutlich zunehmen. Demenzen sind auch einer der Hauptrisiken für eine Aufnahme in Pflegeeinrichtungen. Sowohl in Pflegeeinrichtungen als auch in somatischen Krankenhausabteilungen leidet ein hoher Anteil unter irgendeiner psychischen Erkrankung, wobei Demenzen die häufigste Diagnose darstellen. Leider erhalten viele psychisch Kranke nicht jene Behandlung, die sie benötigen würden. Die Angehörigen von Demenzkranken tragen die Hauptlast der Versorgung und Pflege, da ein beträchtlicher Teil der Kranken zu Hause von der Familie gepflegt wird. Obwohl die pflegenden Angehörigen in zahlreichen 20
Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter und gesellschaftliche Folgen
Bereichen große Belastungen haben und wirksame Möglichkeiten zu ihrer Unterstützung zur Verfügung stehen, erhalten sie oft nicht die Unterstützung und Hilfe, die sie für ihre schwierige Aufgabe benötigen würden.
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