Personalien
Name: Vorname: Geb.datum:
Adresse:
Telefon: mobil: E-Mail:
Staatsangehörigkeit: Sprache:
Partner:in/Bezugsperson: Telefon:
Kostenträger: Versichertennummer: IK der Krankenkasse:
Frauenärztin/Frauenarzt: Kinderärztin/Kinderarzt:
(geplanter) Geburtsort/Klinik:
Schwangerschaft
Gravida/Para: ET: korrigierter ET: EKB:
Zyklus: LR: Konzeption: Mehrlinge: nein M ja M (Anzahl: )
Serologie und weitere Befunde
Blutgruppe: Rhesusfaktor: 1. AKS: 2. AKS: NIPT-RhD/Rhesusfaktor fetal:
Röteln: Nachweis über zwei Impfungen liegt vor M Röteln-Antikörpertest: Immunität anzunehmen M HBsAg:
HIV: CMV: PAP: Toxoplasmose:
50-g-Glucose-Screeningtest: LSR: Chlamydien: Streptokokken:
Influenza-Impfung in der Schwangerschaft M Pertussis-Impfung in der Schwangerschaft M
Besonderheiten:
Geburt und frühes Wochenbett
am: um: in der SSW Modus: Gebärposition:
Geburtsdauer: Geburtsort:
Schmerzmedikation/Anästhesie: sonstige Medikation:
Geburtsverletzungen: Naht: ja M nein M
Besonderheiten: Blutverlust: ml
Subjektives Erleben der Mutter:
Stillt: ja M nein M M stillt und füttert zu: abgestillt weil:
Anti D-Prophylaxe: nein M ja M Datum: Hb p. p.:
Entlassung am . Wochenbetttag
Kind
Name: Entlassungsdatum:
Geschlecht: männlich M weiblich M unbestimmt M Blutgruppe: Rhesusfaktor:
Gewicht: Länge: KU: APGAR: / / pHart.:
Besonderheiten bei U1 oder U2:
Bilirubinwert: am: transkutan M serologisch M
Erweitertes Neugeborenen-Screening: nein M ja M Datum:
Mukoviszidose-Screening: nein M ja M Datum:
Hör-Screening: nein M ja M Datum:
Hüftgelenk-Screening nein M ja M Datum:
Puloxymetrie-Screening: %
Rachitisprophylaxe: nein M ja M Beginn am: Medikament:
Vitamin K-Gabe bei U1 M U2 M U3 M Dosis: 2 mg oral M oder abweichende Dosis:
Gewicht bei U2: Entlassungsgewicht:
In die Karte können Sie weitere Dokumentationsbögen (A4 -Format) zur Schwangerschaftund Wochenbettbegleitung einheften. Diese bekommen Sie kostenlos auf www.weleda.de im Fachportal oder über diesen QR-Code. Die Dokumentationsvorlagen in HebRech sind ebenfalls kompatibel.
Geburtshilf lich-gynäkologische Anamnese
Bisherige Geburten, Fehlgeburten, Abbrüche, EUs
Name des Kindes Geburtstag Gewicht Modus/Verletzungen SSW Dauer Wochenbett Besonderheiten Stillen
Gynäkologische Erkrankungen/Menarche/Zyklus
(z. B. Infektionen, Myome, Zysten, OPs, Sterilitätsbehandlung, bisherige Antikonzeption, FGM/C Genitalverstümmelung/-beschneidung, Besonderheiten der Brust):
Psycho-soziale Anamnese
Beruf: Berufstätigkeit in der Schwangerschaft: ja M nein M
geplante Elternzeit: ja M nein M
Familienstand:
Lebenssituation (z. B. soziale und wirtschaftliche Situation, Religion/Spiritualität, Integration bei Migrations- oder Fluchterfahrung, Unterstützung im sozialen und familiären Umfeld):
Ernährungszustand; besondere Ernährungsweise:
Subjektives Befinden:
Anbindung an Frühe Hilfen M Schweigepflichtentbindung liegt vor M
Haustiere: Hobbys, Sport:
Zigaretten/Tag: Alkoholkonsum/ Suchtmittelgebrauch/Substitution:
Zigaretten, Alkohol, Suchtmittelgebrauch/Substitution des Partners/der Partnerin:
Gewalt-, Missbrauchserfahrung:
Ängste/Unsicherheiten bzgl. Schwangerschaft, Mutterschaft, Geburt:
Wünsche und Vorstellungen zur Hebammenbetreuung und zur Geburt: