Ros bok

SPISEFORSTYRRELSER

I TRENINGSSENTERBRANSJEN

EN VEILEDER FRA RÅDGIVNING OM SPISEFORSTYRRELSER

S olfrid B ratland - S anda

når for mye trening, ofte i kombinasjon med for lite næringsinntak og dårlig restitusjon, blir et problem, er det viktig at vi tar det på alvor

// 2

FORORD ROS Rådgivning om spiseforstyrrelser mottar mange henvendelser fra ansatte i treningssenterbransjen som er bekymret for medlemmer de tror kan ha en spiseforstyrrelse. Bestillingen er som regel råd om hvordan senteret kan og bør håndtere situasjonen. Dette er bakgrunnen for at ROS søkte og fikk innvilget Extra midler fra stiftelsen Helse og Rehabilitering til et prosjekt for å øke kunnskapen om spiseforstyrrelser for ansatte i treningssenterbransjen. Prosjektet har fått navnet Sunn trening, og det har hele tiden vært fokus for oss at fysisk aktivitet og trening bør være en del av hverdagen til folk flest.

Det å være fysisk aktiv har mange positive fysiske og psykososiale gevinster, og det er derfor viktig å ikke sykeligg jøre atferd som ikke er et problem. Men når for mye trening, ofte i kombinasjon med for lite næringsinntak og dårlig restitusjon, blir et problem, er det viktig at vi tar det på alvor.

Denne veilederen er tenkt å kunne brukes som et oppslagsverk. Her får du både informasjon om hva spiseforstyrrelser er, teori rundt fysisk aktivitet hos personer med spiseforstyrrelser og det vi i ROS anbefaler som prosedyrer for håndtering av spiseforstyrrelser blant både medlemmer og ansatte.

Spiseforstyrrelser er alvorlige lidelser som ofte har dramatiske konsekvenser. Derfor er det viktig at vi vet hvordan vi skal forholde oss til personer vi er bekymret for, slik at vi kan ivareta målet om god helse på en best mulig måte. Vi håper derfor at denne veilederen vil bidra til at ansatte i treningssenterbransjen føler seg mer trygge på hvordan de skal håndtere spiseforstyrrelser på en god måte.

ROS ønsker å takke bidragsyterne til denne veilederen: Extrastiftelsen Helse og Rehabilitering som har gitt oss økonomisk støtte til å g jennomføre prosjektet, og våre dyktige samarbeidspartnere ved Norges Idrettshøgskole, Treningsforbundet, SATS, Elixia og Modum Bad. Solfrid Bratland-Sanda Prosjektleder ROS Sunn Trening

// 3

Det er et uttalt m책l at flest mulig er fysisk aktive minst 30 minutter hver dag.

// 4

INNHOLDSLISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 SAMMENDRAG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.0 BAKGRUNN OG FORMÅL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.0 BEGREPSAVKLARINGER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.0 SPISEFORSTYRRELSER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.1 Hva er spiseforstyrrelser?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2 Typer spiseforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.3 Andre aktuelle tilstander og lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.4 Forekomst av spiseforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.5 Årsaksfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.6 Symptomer og konsekvenser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.7 Behandling av spiseforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.8 Hvordan forebygge spiseforstyrrelser?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.0 FYSISK AKTIVITET OG SPISEFORSTYRRELSER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.1 Overdreven trening og treningsavhengighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.2 Kan trening være positivt for personer med spiseforstyrrelser?. . . . . . 22 4.3 Etiske dilemma for treningssenteret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.0 TILTAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.1 Utdanning og skolering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5.2 ROS anbefalte prosedyrer for håndtering av spiseforstyrrelser. . . . . . . 27 5.2.1 Generelle prosedyrer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.2.2 Når bekymringen g jelder en ansatt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5.2.1 Eksempel på håndtering – hva skal jeg si?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5.3 Anbefalte prosedyrer ved testing av kroppssammensetning og deltakelse i livsstilsendringskurs / slankekurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.0 EN GUIDE I BEHANDLINGSAPPARATET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 6.1 Kropp og selvfølelse – klinisk utdanning i spiseforstyrrelser. . . . . . . . . . . 38 7.0 NYTTIG KONTAKTINFORMASJON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 8.0 OPPSUMMERING PROSEDYRER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.0 REFERANSELISTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

INNHOLD

FORORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

// 5

det er viktig at vi har gode verktøy for identifisering og håndtering av PERSONER MED SPISEFORSTYRRELSER

// 6

SAMMENDRAG Spiseforstyrrelser er alvorlige psykiske lidelser som rammer ca 5% av befolkningen. De kjennetegnes av overopptatthet av, og et problematisk forhold til, mat, kropp, vekt og følelser. Årsaksfaktorene for spiseforstyrrelser er sammensatte, og det finnes både biologiske/genetiske, psykologiske og sosiokulturelle risikofaktorer for utvikling og opprettholdelse av spiseforstyrrelser. Spiseforstyrrelser kan få svært alvorlige konsekvenser, og det er en høy dødelighet blant personer som er rammet av sykdommen. Disse virkningene omfatter både fysiologiske faktorer (blant annet svekket skjelett, elektrolyttubalanse, uregelmessig hjerterytme, svekket hjertemuskulatur, endret temperaturregulering og tap av menstruasjon) og psykososiale faktorer (blant annet skam, skyldfølelse, depresjon, isolasjon, ensomhet og søvnproblemer). Det finnes mange ulike behandlingsformer for spiseforstyrrelser, Kognitiv terapi er en av de best dokumenterte.

Fysisk aktivitet hos personer med spiseforstyrrelser kan sees på som et toegget sverd. På den ene siden er det en viss prosentandel som trener altfor mye, og som har et tvangspreget forhold til treningen. Disse personene kan vi ofte se på treningssentre eller i idrettslag. Denne treningen kan være skadelig, og det er viktig at vi har gode verktøy for identifisering og håndtering av denne problematikken. På den andre siden er fysisk aktivitet noe som også kan være positivt i behandling av disse pasientene, blant annet fordi det kan gi dem et pusterom i en ellers tøff behandlingshverdag. For personer med overspisingslidelse eller bulimi kan trening føre til mindre trang til overspising. I tillegg kan visse former for fysisk aktivitet, for eksempel styrketrening, være gunstig for personer som trenger å øke beinmasse og endre kroppssammensetning.

ROS Rådgivning om spiseforstyrrelser anbefaler at alle treningssentre har skrevne prosedyrer for hvordan bekymringer om spiseforstyrrelser skal håndteres. ROS anbefaler at det er én person ved senteret som har ansvaret for å følge opp bekymringsmeldinger. Senteret skal ikke behandle men handle, g jennom å anbefale vedkommende til å oppsøke behandlingsapparatet. Det viktigste du g jør er å bry deg!

// 7

1

BAKGRUNN & FORMÅL

1

Treningssenterbransjen er i stadig vekst.

Tall fra Norsk Monitor 2009 viser at ca 30% av Norges voksne befolkning trener ved et treningssenter. I dag er fysisk inaktivitet ansett som en av de virkelig store truslene mot god helse, og det er vist å være en selvstendig faktor for utvikling av en rekke livsstilssykdommer (1). Det er derfor viktig å motivere fysisk inaktive til å komme i aktivitet, og det er et uttalt mål at flest mulig i befolkningen er fysisk aktive minst 30 minutter hver dag (2).

Dessverre er det slik noen personer sliter med at treningen blir overdreven, destruktiv, tvangspreget, altoverskyggende, og at andre arenaer i livet må nedprioriteres. Ved treningssentrene vil dette ofte vise seg ved at personene viser en ekstrem treningsatferd. De trener ofte, gjerne flere ganger om dagen. Det er ofte høy intensitet på treningen, som til tider kan bli veldig ensidig (for eksempel kun styrketrening eller kun kondisjonstrening). Disse personene sliter også ofte med overtreningssyndrom og belastningsskader (3).

Overdreven trening er én av flere strategier som personer med spiseforstyrrelser benytter seg av for å regulere kropp, vekt og/eller følelser (4). Forekomsten av spiseforstyrrelser i den generelle befolkningen er ca 3-5%, og inntil 80% av personer med anoreksi og inntil 50% av personer med bulimi trener overdrevent mye (5;6). Disse personene finner også veien til treningssentrene, derfor er det viktig at vi har strategier for å håndtere spiseforstyrrelser og overdreven trening. Samtidig er det slik at en viss andel av personer med spiseforstyrrel-

ser sliter med overvekt og fedme, og er fysisk inaktive. Det er naturlig å anta at en del av disse vil ønske å delta på slankekurs og livsstilsendringskurs, og da er det viktig at bransjen har verktøy for å kartlegge de som ønsker å delta på slike kurs.

En studie utført ved Norges idrettshøgskole viste at 5% av mannlige og 30% av kvinnelige gruppeinstruktører har eller har hatt en spiseforstyrrelse (7). Av disse hadde 14% av mennene og 30% av kvinnene mottatt behandling. Hele 80% hadde holdt dette skjult for sine kollegaer, inkludert sin nærmeste overordende. I tillegg viste studien at mindre enn halvparten (47%) av alle instruktørene følte seg trygge på hva de skulle gjøre dersom de var bekymret for om et medlem eller en kollega har en spiseforstyrrelse. Kun 37% mente at deres senter hadde retningslinjer for håndtering av spiseforstyrrelser, noe som illustrerer behovet for en slik veileder.

Formålet med denne veilederen er å gi råd og anbefalinger til hvordan hvert enkelt treningssenter bør håndtere spiseforstyrrelser blant ansatte og medlemmer. Det er et ønske at bransjen har felles rutiner og prosedyrer for håndtering av spiseforstyrrelser, uavhengig av hvilken kjede senteret måtte tilhøre. Derfor har det vært viktig å få til et bredt samarbeid om denne veilederen, og aktører fra ledende utdanningsinstitusjoner, sentre og behandlingsapparat har bidratt med innspill.

Referansegruppe:

Solfrid Bratland-Sanda, PhD og forsker Modum Bad, prosjektleder ROS Sunn trening Ingjerd Strøm Skreien, generalsekretær ROS Hilde Lilleng, styreleder ROS Jorunn Sundgot-Borgen, PhD professor Norges idrettshøgskole Anne Thidemann, generalsekretær Treningsforbundet Beate Torset, SATS Halvor Lauvstad, SATS Atle Arntzen, Elixia KariAnne Vrabel, PhD og psykologspesialist Modum Bad

// 9

2

BEGREPSAVKLARINGER

Spiseforstyrrelser

Problematisk forhold til mat, kropp, vekt og følelser.

Anoreksi Enhver kroppslig bevegelse produsert av skjelettmuskulatur som øker energibehov utover hvilenivå.

Spiseforstyrrelse som kjennetegnes av lav kroppsvekt / ekstremt vekttap, forstyrret kroppsbilde, intens frykt for å legge på seg og ekstremt ønske om å bli tynn.

Trening

Bulimi

Den strukturerte, regelmessige og repeterte fysiske aktiviteten som utøves med mål om bedring av fysisk form, helse og/eller prestasjon.

Spiseforstyrrelse som kjennetegnes av overspisings­ episoder med påfølgende renselse / bruk av uhensiktsmessig vektkompenserende atferd.

Overdreven trening

Overspisingslidelse

Fysisk aktivitet

For mye trening i forhold til restitusjon. Hva som er overdrevent er veldig individuelt, og sees i sammenheng med nærings-, energi- og væskeinntak, søvn og andre stressfaktorer i livet.

Overtreningssyndrom

Kroppen klarer ikke å restituere seg godt nok mellom hver økt, og belastningen blir for stor i forhold til restitusjonsnivå. Kjennetegnes blant annet ved stillstand eller forverring av fysisk form til tross for økt treningsmengde, belastningsskader, nedstemthet og slitenhet.

Spiseforstyrrelse som kjennetegnes av overspisings­ episoder uten påfølgende renselse /bruk av uhensiktsmessig vektkompenserende atferd.

Uspesifisert spiseforstyrrelse

Spiseforstyrrelse som ikke imøtekommer alle de diagnostiske kriteriene for anoreksi eller bulimi, men som tydelig er altoverskyggende i hverdagen, reduserer livskvaliteten og har behov for hjelp.

Treningsavhengighet

Fysisk aktivitet som er ekstrem i mengde, varighet og hyppighet, resistens mot endring. Atferden fortsetter til tross for skader, sykdom og/eller tretthet.

//

11

3

SPISEFORSTYRRELSER

3.1 Hva er spiseforstyrrelser?

Spiseforstyrrelser er alvorlige psykiske lidelser som defineres som en overopptatthet av og et problematisk forhold til mat, kropp, vekt og følelser (8). Det er normalt å ha dager hvor man føler seg misfornøyd med egen kropp, -vekt og/eller -fasong, og det er normalt å ha dager hvor man slurver med kostholdet. Dette er ikke nødvendigvis spiseforstyrrelser. Vi snakker først om spiseforstyrrelser når disse tankene, misnøyen og atferden overskygger alt annet i hverdagen, og at det forringer livskvalitet. Husk at maten aldri er årsaken, den blir symptomet.

Det er etter hvert stor enighet om at spiseforstyrrelser utvikles langs et kontinuum; fra å spise litt for lite eller å ha et litt rotete og uhensiktsmessig spisemønster, og til en alvorlig spiseforstyrrelse (figur 1). Vi vet også at desto tidligere forstyrret spiseatferd og spiseforstyrrelser blir identifisert, desto større sjanser er det for at prosessen kan reverseres (9). Derfor er det veldig viktig at ansatte i miljøer hvor det er stor sjanse for å møte personer med spiseforstyrrelser er kompetente i forhold til problematikken.

Figur 1: Kontinuum av spiseforstyrret atferd og spiseforstyrrelser.

Overopptatthet med mat, kropp, vekt: Kroppsmisnøye Slanking Hyppige vektvariasjoner

Reversibelt

Grad av sykelighet

“Normalt” forhold til mat, kropp, vekt

Spiseforstyrrelser: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, EDNOS

// 13

3.2 Typer spiseforstyrrelser Anorexia Nervosa (AN)

Anoreksi kjennetegnes blant annet av stort vekttap, restriktivt næringsinntak, et stort ønske om å bli tynnere og en intens frykt for å legge på seg. Kvinner med anoreksi har også fravær av menstruasjon.

Tabell 1: Diagnostiske kriterier for anorexia nervosa (10).

A

Vegring mot opprettholdelse av normal kroppsvekt i forhold til alder og kroppshøyde (personen har en kroppsvekt på under 85% av forventet kroppsvekt)

B

Intens frykt for å legge på seg eller bli fet, selv om personen er undervektig

C

Forstyrret opplevelse av egen kroppsvekt og -form, urimelig påvirkning av kroppsvekt og -form ved selvvurdering, eller benektelse av alvoret med nåværende lave kroppsvekt

D

Amenoré hos kvinner i menstruerende alder (fravær av minst tre påfølgende menstruasjonssykluser)

gitt tidsperiode. Noen personer med bulimi kan innta opptil 8000 – 10 000 kcal i én overspisingsepisode. Renselsen, som er en uhensiktsmessig kompensatorisk atferd for overspisingen, omfatter blant annet oppkast, bruk av avførende og vanndrivende midler, og intensiv fysisk aktivitet.

Tabell 2: Diagnostiske kriterier for bulimia nervosa (10).

A

1. Inntak av en betydelig større matmengde over en begrenset tidsperiode enn hva andre mennesker ville spist ved tilsvarende tidsforløp og omstendigheter 2. Følelse av mangel på kontroll over spisingen i løpet av episoden B

Gjentatt uhensiktsmessig kompensatorisk atferd som skal hindre vektøkning (tømmingsadferd/faste eller overdreven fysisk trening)

C

Både overspising og uhensiktsmessig kompensatorisk atferd forekommer gjennomsnittlig to ganger ukentlig over en tremåneders periode

D

Selvtillit er sterkt preget av kroppsform og –vekt

E

Lidelsen forekommer ikke bare i løpet av episoder med AN

Spesifikke typer: Restriktiv type: Personen har ikke regelmessige spiseorgier eller ”tømmingsadferd” (det vil si fremprovosert oppkast eller misbruk av avføringsmidler, vanndrivende midler og/eller klyster) Bulimisk type: Personen har regelmessige spiseorgier eller ”tømmingsadferd”

Bulimia Nervosa (BN) Bulimi kjennetegnes av overspisingsepisoder med påfølgende renselse. Overspisingsepisodene kjennetegnes av en manglende kontroll på matinntaket, og at vedkommende spiser mye mer enn det som er normalt over en // 14

Gjentatte episoder med overspising som kan karakteriseres av følgende

Spesifikke typer: Med selvfremkalt tømming: Under nåværende episode med BN har personen regelmessig sørget for tømmingsadferd Uten selvfremkalt tømming: Under nåværende episode av BN har personen benyttet annen uhensiktsmessig atferd som faste eller overdreven fysisk trening

Uspesifiserte spiseforstyrrelser, (EDNOS) - overspisningslidelse Uspesifiserte spiseforstyrrelser, også kalt atypisk anoreksi og atypisk bulimi, er de som ikke oppfyller alle de diagnostiske kriteriene for anoreksi eller bulimi men som tydelig har en spiseforstyrrelse. Det kan eksempelvis være personer som imøtekommer alle kriteriene for anoreksi, bortsett fra at de er normalvektige. Det kan også være personer som imøtekommer alle kriteriene for bulimi bortsett fra at frekvensen på overspisningen og renselsen er lavere enn tre ganger per uke.

Overspisningslidelse er en spiseforstyrrelse hvor personen har overspisningsepisoder tilsvarende personer med bulimi, men vedkommende har ikke en kompensatorisk atferd i etterkant. Disse personene vil etter hvert utvikle en alvorlig overvekt.

3.3 Andre aktuelle tilstander og lidelser Muskeldysmorfi (EDNOS) Muskeldysmorfi, også kjent som megareksi, er en tilstand hvor overopptattheten av å bli muskuløs og definert (dvs. markerte muskler med lite underhudsfett) overskygger alt annet i hverdagen (12). Personer som sliter med denne tilstanden har ofte et forvrengt kroppsbilde (de føler seg små og puslete selv om de kan være store og muskuløse), de speiler seg ekstremt mye i løpet av en dag, de har ekstreme trenings- og diettregimer (spesielt styrketrening og proteinrike dietter) og en del bruker også dopingpreparater for å oppnå kroppen de ønsker. Dette er per i dag ikke en formelt akseptert diagnose, men følgende kriterier for muskeldysmorfi er foreslått:

Tabell 4: Foreslåtte diagnostiske kriterier for muskeldysmorfi (13).

Tabell 3: Diagnostiske kriterier for uspesifiserte spiseforstyrrelser (10).

A

For kvinner: alle kriterier for AN er oppfylt bortsett fra at personen har regelmessig menstruasjon

B

Alle kriterier for AN er oppfylt bortsett fra at personens kroppsvekt er i normalområdet

C

Alle kriteriene for BN er oppfylt bortsett fra at overspising og uhensiktsmessig kompensatorisk atferd forekommer sjeldnere enn to ganger per uke eller over en kortere tidsperiode enn tre måneder

D

Regelmessig bruk av uhensiktsmessig kompensatorisk atferd etter et lite matinntak

E

Repetert tygging og spytting (uten å svelge) av store mengder mat

F

Tvangsspising: Gjentatte episoder av overspising uten bruk av uhensiktsmessig

A

Personen demonstrerer en overopptatthet av at han/hun ikke er tilstrekkelig muskuløs og definert.

Atferd som følge av denne overopptattheten inkluderer ofte veiing, konstant vurdering av utseende i speil/vinduer, vedvarende kritikk av kroppsvekt, -størrelse eller -form samt bruk av store klær for å skjule kroppen eller modifisering av klær for å fremheve muskelmassen.

B

Overopptattheten forårsaker klinisk signifikant ubehag eller har en negativ innvirkning på viktige områder i livet som følge av minst to av de følgende punkter: • Personen gir regelmessig opp viktige sosiale eller rekreerende aktiviteter til fordel for et tvangspreget behov for å opprettholde treningsog diettregimer

// 15

• Personen unngår situasjoner hvor kroppen eksponeres for andre (eksempelvis på stranden eller i svømmehallen), eller holder ut slike situasjoner med merkbart ubehag eller intens angst •

Overopptattheten av kroppsstørrelsens og muskelmassens utilstrekkelighet forårsaker et betydelig ubehag eller svekkelser på sosiale eller andre områder i livet

•

C

•

•

• •

Personen fortsetter med trening, diett eller bruk av prestasjonsfremmende midler til tross for kunnskap om uheldige fysiske og psykiske konsekvenser

•

Personen trener overdrevent mye, demonstrerer overopptatthet med tanke på kosthold, følger strenge dietter eller benytter preparater (doping eller kosttilskudd) som øker kroppsstørrelsen eller reduserer kroppsfett

•

Ortoreksi Ortoreksi er per i dag ikke en formelt akseptert tilstand med diagnostiske kriterier, men begrepet benyttes stadig oftere. Direkte oversatt betyr ortoreksi ”rett appetitt” og tilstanden omhandler en overopptatthet av å være sunn og spise riktig mat (14). I den senere tid har ortoreksi blitt omtalt som overopptattheten av å leve sunt, dvs at personen både er opptatt av sunt næringsinntak og trening. Det er avgjørende at atferden har vært langvarig, at den har en signifikant negativ innvirkning på liv og livskvalitet, og at årsaken til atferden er patologisk og ikke religiøs.

Tabell 5: Kjennetegn på ortoreksi (15).

•

Målet med adferden er et ønske om å bli kvitt kroniske lidelser eller forbedre den generelle helsen

•

Fokuset ligger på kvaliteten på maten, ikke kvantiteten Tanker om hva og hvor mye han/hun skal spise, hvordan maten tilbredes riktigst mulig og hvor maten bør oppbevares, utgjør en stor del av dagen Kostholdsråd blir fulgt til det ekstreme

Avvik fra dietten kan medføre straff mot seg selv. Eksempel på avvik kan være å spise kokt brokkoli i stedet for rå brokkoli Personen får et ”kick” av å følge den restriktive dietten Mangelsykdommer, redusert vekt, sosial isolasjon og tvangstanker kan forekomme som følge av de ernæringsmessige restriksjonene Symptomene på ortoreksi kan overlappe symptomene ved tvangslidelser

3.4 Forekomst av spiseforstyrrelser Forekomsten av spiseforstyrrelser er på ca 3-5%, og det antas at 90% av de med spiseforstyrrelser er kvinner (6).

Selv om spiseforstyrrelser er vanligere hos kvinner, så er det studier som tyder på at forholdet ikke er så skjevt. Anoreksi har en forekomst på ca 0,1-0,5%, bulimi ca 1-3% og uspesifikke spiseforstyrrelser ca 3-5%. Det er mange flere personer som er i risiko for å utvikle spiseforstyrrelser enn de som faktisk får lidelsen. Derfor er det viktig at vi kjenner til symptomer og årsaksfaktorer slik at vi har mulighet for tidlig identifisering av problematikken.

3.5 Årsaksfaktorer Det er mange grunner til at noen utvikler spiseforstyr­ relser. Det er også en enighet om at man i dag tenker sårbarhetsmodeller fremfor enkeltstående årsaksfaktorer. Disse sårbarhetsmodellene omfatter både disponerende faktorer/risi-

// 16

kofaktorer, utløsende faktorer og opprettholdende faktorer (16-18). Disponerende faktorer omfatter biologiske/genetiske faktorer, psykologiske faktorer og sosiokulturelle faktorer, og disse omtales også som bakenforliggende faktorer. For eksempel regnes jenter som kommer tidlig i puberteten å ha en økt risiko for å utvikle spiseforstyrrelser sammenlignet med jenter som kommer sent i puberteten. Utløsende faktorer regnes som hendelser eller situasjoner som faktisk trigger spiseforstyrrelsen, mens opprettholdende faktorer er det som må være til stede for å opprettholde spiseforstyrrelsen.

Tabell 6: Årsaksfaktorer for utvikling og opprettholdelse av spiseforstyrrelser (8;18)

Disponerende faktorer Biologiske/genetiske: Arv, BMI, pubertetsstatus, pubertetsstart, kjønn (kvinne) Psykologiske faktorer: Personlighet (blant annet perfeksjonisme), lav selvfølelse, manglende følelse av kontroll, misnøye med egen kropp, følelse av utilstrekkelighet, annen psykisk lidelse (for eksempel depresjon, angst, personlighetsforstyrrelse) Sosiokulturelle faktorer: Påvirkning fra media, venner, foreldre, trenere osv., høy sosioøkonomisk status, deltakelse i vektavhengige idretter, historie med mobbing og/eller seksuelt misbruk, spiseforstyrrelser i familien Utløsende faktorer Stress, pubertet, flytting, bytting av skole, skilsmisse i nær familie, traumatisk opplevelse (for eksempel dødsfall), sykdom, slankekur Idrettsspesifikke faktorer: Perioder med slanking, plutselig økning i treningsvolum, skade eller tap av trener Opprettholdende faktorer Positive tilbakemeldinger på endret kroppsfasong/utseende, uheldig interaksjon mellom barn og foreldre i forhold til mat og følelser, undertrykking av følelser, følelse av kontroll og mestring, psykiske symptomer ved underernæring

// 18

3.6 Symptomer og konsekvenser Hvorfor utgjør spiseforstyrrelser en alvorlig helserisiko?

Forstyrret spiseatferd kan forårsake alvorlige komplikasjoner av fysiologisk, psykologisk og sosial karakter som i verste fall kan resultere i for tidlig død (8;19). Komplikasjonene ved anoreksi kommer som en konsekvens av selve sulteprosessen mens komplikasjonene ved bulimi ofte er en konsekvens av overspisings- og tømmingsatferden (20;21).

Tabell 7: Komplikasjoner som følge av spiseforstyrrelser (8;20;21)

Fysiologiske komplikasjoner

Psykologiske komplikasjoner

Sosiale komplikasjoner

• • • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • •

• •

Håravfall Økt behåring på kroppen Hypoglykemi Dehydrering Endret temperaturregulering Hypotensjon Nedsatt immunforsvar Nyreskader Tap av muskelmasse Hypokalemi Hyponatremi Fordøyelsesbesvær Anemi Tannskader* Vekstretardasjon Bradykardi Myopati Lav benmasse

Depresjon Redusert hukommelse Søvnløshet Svimmelhet Tvangstanker Frykt Angst Skyldfølelse Nedsatt konsentrasjonsevne Lav selvtillit Nedsatt seksuell lyst

Isolasjon Ensomhet

*særlig hos bulimikere

// 19

Hva kjennetegner spiseforstyrrelser?

Spiseforstyrrelser er kjennetegnet av endringer i humør og atferd, og i mange tilfeller er det også en fysisk endring. Det er likevel viktig å huske at for de fleste personer med spiseforstyrrelser så er sykdommen ikke synlig, dvs. at de har en normal kroppsvekt. De ulike kjennetegn er listet opp i tabell.

Tabell 8: symptomer og kjennetegn på spiseforstyrrelser (8)

Endring i humør

Endring i atferd

Fysiske endringer

• • • • •

Generelt

• • • • • • • • •

Sliten Søvnvansker Irritabel Labilt humør Frykt for vektøkning

• • • • • •

Isolerer seg Takker nei til sosiale settinger hvor det kan være mat involvert Ekstremt opptatt av mat, kropp, vekt, trening og/eller utseende Veier seg ofte Bruker store klær som skjuler kroppen Sier at han/hun er for tjukk selv om vedkommende kan være undervektig

Mat • • • • • • • •

Spiser helst alene Velger lavkalorimat, lettprodukter eller bare sunne matvarer Unner seg ikke søte eller fete matvarer Spiser små porsjoner Flytter maten rundt på tallerken Kaster eller gjemmer mat Forlater bordet rett etter måltidet, og/eller én/flere ganger i løpet av måltidet Overspising

Trening • • • •

// 20

Store treningsmengder (lang varighet og/eller høy intensitet) Trener gjerne flere ganger om dagen Ofte ensidig trening (kondisjon) Viser sjelden treningsglede

Vekttap Vektsvinginger Fravær av menstruasjon Svimmelhet Trøtthet Magesmerter Fryser lett, kald på hender og føtter Hovne kinn Flatt og livløst hår

3.7 Behandling av spiseforstyrrelser

3.8 Hvordan forebygge spiseforstyrrelser?

Samtaleterapi Samtalene kan foregå individuelt, i gruppe og/eller i familie. Det finnes ulike tilnærminer som for eksempel motivasjonsintervju, kognitiv terapi, interpersonlig terapi, dialektisk atferdsterapi og psykodynamisk psykoterapi.

Målet med forebygging er å redusere eksponering for kjente risikofaktorer for spiseforstyrrelser, samt å øke eksponeringen for beskyttende faktorer. Det snakkes både om sykdomsforebyggende arbeid, og om helsefremmende arbeid. Dette er to ulike strategier som har felles mål: forebygging av spiseforstyrrelser. I sykdomsforebyggende strategi er fokuset å unngå sykdom. Tidligere var dette en hyppig anvendt strategi ved forebygging av spiseforstyrrelser. Da var fokuset å snakke om hva spiseforstyrrelser er, hvorfor det er farlig å utvikle spiseforstyrrelser, hva som kjennetegner spiseforstyrrelser osv. Det viste seg at dette virket mot sin hensikt, da enkelte barn og unge så på dette som en god idébank til hvordan de kunne gå ned i vekt på en rask måte. Helsefremmende arbeid har fremdeles som mål å forebygge spiseforstyrrelser, men dette gjøres gjennom å styrke individets kunnskap om sunn ernæring, fysisk aktivitet og trening, kroppsbilde, mestring og selvfølelse.

Medisiner Ulike medikamenter kan brukes i behandling av spiseforstyrrelser. Det er ofte snakk om antipsykotika og antidepressiva, dette kan brukes både for å redusere frekvens av eksempelvis overspising og oppkast og for å dempe tilleggslidelser som angst og depresjon. Alvorlige undervektige skal derimot ikke behandles medikamentelt, da en bivirkning av antidepressiva er vektøkning. Vektøkning forårsaket av medikamenter er ingen ønsket effekt.

Kunst- og uttrykksterapi Kunstterapi tar i bruk elementer fra både psykologi og kunst, og gjennom maling, dikt, drama og andre kunstuttrykk kan pasientene jobbe med ulike aspekter ved spiseforstyrrelsen. I Norge er det spesielt enhet for spiseforstyrrelser på Gaustad (Oslo universitetssykehus) som er kjent for dette arbeidet. Du kan også lese mer om alternative terapier i ROS-info 2/2010.

Ernæringsrådgivning Målet med ernæringsrådgivning er å gjenoppbygge kroppen, dekke kroppens behov for næring og energi, etablere et regelmessig spisemønster, oppnå normal/stabil vekt, slutte med overspising/sulteatferd og tømmingsatferd.

I mange tilfeller er det nyttig å etablere kostholdslister, spesielt i en fase av behandlingen hvor pasienten må lære seg å spise på nytt. Ernæringsrådgivning for personer med spiseforstyrrelser må kun foretas av personer med spesiell kompetanse på feltet (helst klinisk ernæringsfysiolog).

For en kort oversikt over behandlingstilbudet i Norge, se kapittel 7.0.

// 22

Kan treningssenteret forebygge spiseforstyrrelser?

Treningssenteret kan bidra til forebygging av spiseforstyrrelser gjennom to viktige fokus: • Utdanne og skolere ansatte Ansatte med god fagkunnskap er uvurderlig. Dette gjelder både treningsveiledere, personlige trenere og gruppetreningsinstruktører. Det er spesielt kunnskap om hva man bør si i møte med medlemmene som er viktig. De ansatte kan da fokusere på sunn trening, sunn ernæring, mestring og selvfølelse, og medlemmer som er overopptatt av kropp og vekt kan på den måten få et endret og sunnere fokus.

•

Redusere fokuset på kroppsvekt.

Selv om mange av medlemmene er opptatt av kroppsvekt, som mange tilfeller er et sunt fokus fordi vedkommende faktisk trenger å gå ned i vekt,

bør treningssenteret heller fokusere på helse. Dette trenger ikke være motstridende fokus. Eksempelvis bør gruppeinstruktører unngå flåsete kommentarer om kropp og kroppsvekt under timene. Skal du kjøre en mageøvelse så si at vi trener magemusklene og ikke ”fleskemagen”. På samme måte bør du si at vi trener triceps eller bakside overarm i stedet for ”grevinnehenget”. Du vet aldri hvem på timen som vil ta en slik kommentar til seg!

// 23

&

FYSISK AKTIVITET SPISEFORSTYRRELSER

4

4

Fysisk aktivitet defineres som enhver kroppslig bevegelse produsert av skjelettmuskulatur som øker energiforbruk utover hvilenivå (22). Trening defineres som den systematiske og regelmes­ sige fysiske aktiviteten hvor målet er bedring av prestasjon, fysisk form og/eller helse.

4.1 Overdreven trening og treningsavhengighet Vi er alle enige om at det er sunt å være fysisk aktiv, og at det er flott at personer ønsker å trene og være fysisk aktive, spise sunt og ta vare på helsen sin. Problemet er at for noen tar treningen helt overhånd, det blir altoverskyggende i hverdagen og det går utover andre sider ved livet. I tillegg vil det kunne forringe livskvaliteten fordi det begrenser vedkommendes muligheter for eksempelvis sosial omgang, og det kan gå utover jobb/skole og familie.

Overtrening Overtrening defineres som for mye trening i forhold til restitusjonsnivå (23). Restitusjon består av hvile, næring/væske og aktiv restitusjon. Gjennom trening bryter vi ned muskulatur, og det er restitusjonen som gjør at vi får bygd opp kroppen til å tåle tilsvarende eller økte belastninger. Dersom vi får for lite restitusjon i forhold til treningsmengden, så vil vi bli overtrent. Mange utøvere legger opp til perioder med for mye trening i forhold til restitusjonsmengde, men slike perioder blir etterfulgt av perioder med lettere trening som gjør at kroppen får restituert seg likevel. For personer med spiseforstyrrelser kan overtreningen ha pågått i flere måneder, og opptil flere år. Det er viktig å huske på at personer med spiseforstyrrelser har en dårligere restitusjonsstatus enn vanlig, fordi de har dårligere ernæringsstatus/væskestatus, de har ofte søvnproblemer og spiseforstyrrelser er altomfattende lidelser som ”stjeler” energi fra andre aspekter ved livet.

// 25

Som en tommelfingerregel kan man si at personer med spiseforstyrrelser trener for mye dersom de trener moderat til intensivt ≥ 360 min per uke og at denne atferden har pågått i minst én mnd (24). Det er likevel viktig å huske på at noen personer med spiseforstyrrelser tåler langt mindre treningsmengder enn dette.

Kjennetegn på overtrening er (23) • Fysisk form stagnerer eller forverres

til tross for økende treningsmengde • Blir fort sliten • Smerter og vondter • Dårligere humør, blir nedstemt og irritabel

og nylig publiserte data fra Modum Bad viser viktigheten av fysisk aktivitet som en reguleringsstrategi for følelser (24). Spesielt nedregulering av negative følelser som angst, stress, ubehag og nedstemthet er viktig for pasientene.

Det er viktig at den fysiske aktiviteten er tilrettelagt individets somatiske status. Spesielt ernæringsstatus og hydreringsstatus må det tas hensyn til. Videre må det være avklart om personen har andre tilstander som må tas hensyn til ved planlegging av fysisk aktivitet, dette kan for eksempel være hjerterytmeforstyrrelser og lav beintetthet.

4.3 Etiske dilemma for treningssenteret 4.2 Kan trening være positivt for personer med spiseforstyrrelser?

Per i dag er det dårlig dokumentert hvilke gevinster fysisk aktivitet som del av behandling av spiseforstyrrelser kan gi. De mest overbevisende resultatene finnes på personer med overspisingslidelse. Hos disse har forskere funnet reduksjon i antall overspisingsepisoder og i mengde mat i en overspisingsepisode (25;26). Videre har fysisk aktivitet, sammen med riktig næringsinntak, god effekt på vektregulering og endring av kroppssammensetning. Disse gevinstene har også blitt funnet på pasienter med bulimi (27).

Hos pasienter med anoreksi ser det ut til at styrketrening er gunstig for opprettholdelse av muskelmasse og muskelstyrke. I tillegg viste disse studiene at styrketrening hadde en mulig effekt på psykososialt velvære hos pasientene.

Flere studier har sett på livskvalitet, og konkluderer med at korrekt dosert og type fysisk aktivitet gir en positiv virkning på livskvalitet hos personer med både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse (28). Klinisk erfaring tilsier også at det er viktig å opprettholde noe fysisk aktivitet under behandling av spiseforstyrrelser. Mange pasienter opplever fysisk aktivitet som et kjærkomment friminutt fra tung terapi,

// 26

Det etiske dilemmaet for treningssenteret ligger i hvilket ansvar man har for medlemmene kontra individets eget ansvar for helse. Dette diskuteres i en artikkel fra 2005 (29), hvor spesielt ansvaret i forhold til deltakere på gruppe­ timer blir tatt opp. På den ene siden har vi som instruktører et ansvar for at de som deltar på timen vår er i stand til å følge timen, og vi har derfor et ansvar for å si fra til personer som åpenbart ikke er friske nok til å delta. På den annen side er spiseforstyrrelser veldig vanskelig å oppdage siden ca 90% av alle med spiseforstyrrelser er normalvektige eller overvektige. Vi kan derfor ikke forvente at instruktørene skal kunne se alle som har spiseforstyrrelser.

Treningssentrene er ofte også tydelig på at individet selv har ansvar for at de har en helsetilstand som gjør det forsvarlig å trene ved senteret. Denne tilliten til individet er nødvendig, men det er problematisk for personer som for eksempel er i en benektingsfase av sin spiseforstyrrelse.

Derfor er det ekstra viktig at ansatte ved treningssentre har god kunnskap om spiseforstyrrelser, og at de klarer å identifisere og håndtere slike situasjoner på en hensiktsmessig måte.

5

TILTAK

Når vi er bekymret for personer ved treningssenteret, enten det er en ansatt eller et medlem, så er det ofte en grunn til det. Har vedkommende en ekstrem treningsatferd (lange økter, intensive økter, kommer flere ganger om dagen osv)? Ser vedkommende sliten ut? Har det vært episoder hvor vedkommende nesten har besvimt under/etter trening?

Ved slike bekymringer er det naturlig at vi ikke helt vet hvordan vi skal legge det frem for han/henne, og det er dessverre vanlig å ty til konfrontasjoner og irettesettelser av typen ”hvis du ikke skjerper deg så får du ikke trene her”.

Dette gjør vi muligens fordi vi er redde, og fordi det er et ømtålig tema. I denne veilederen presenteres tiltak på flere nivå, og alle tiltakene har som mål å gjøre de ansatte ved treningssentre bedre i stand til å håndtere problematikken rundt spiseforstyrrelser og trening.

Tiltakene kan deles inn i forebygging og tidlig identifisering/håndtering. Forebygging av spiseforstyrrelser blant medlemmer som trener ved treningssentre omfatter personer som trener i apparatsal og/eller på gruppetimer. I tillegg er det viktig at ansatte som kjører kroppssammensetningsanalyser og slankekurs/livsstilsendringskurs er fullstendig oppdatert på symptomer, kjennetegn og risikofaktorer for spiseforstyrrelser.

Historier fra virkeligheten Nina Palmer har skrevet en bok om sin spiseforstyrrelse, der hun beskriver hvordan hun brukte og misbrukte treningen. Hun kunne blant annet trene opptil 9 timer etter en overspisingsepisode, og ved flere anledninger hadde hun ekstremt lange treningsøkter ved et treningssenter. Hun beskriver flere opplevelser i sitt møte med ansatte ved treningssenteret. Flere ganger ble hun møtt på en lite hyggelig måte, de ansatte var autoritære i sin fremtoning og ga henne dirkete beskjed om å slutte å trene så mye. Hun forteller imidlertid også om en leder som hun opplevde som veldig dyktig og profesjonell i sin fremgangsmåte. Denne lederen viste diskresjon, kalte henne inn på kontoret og la opp til en dialog. Dette opplevde Palmer som en fin måte å bli møtt på. Les mer i boken ”Sulten på livet – en historie om spiseforstyrrelser” (30).

Linn Bæra forteller i ROS-info om sin ekstreme treningsatferd, med jogging til og fra treningssenteret og lange, intensive økter på senteret. Hun opplevde aldri at noen tok tak, selv ikke hennes personlige trener. Videre forteller hun at hun tror det ville hjulpet henne om noen ved senteret hadde snakket med henne og brydd seg. For hele denne historien, kontakt ROS og be om temanummer om fysisk aktivitet og trening.

Følgende historie illustrere fremgangsmåten ved et treningssenter hvor de ansatte hadde en utmerket tilnærming til et medlem de var bekymret for. Ved dette senteret hadde

// 29

de en person med ansvar for å ta tak i bekymringsmeldinger om spiseforstyrrelser, og vedkommende var en person som var til stede på senteret på daglig basis. Hun hadde derfor god anledning til å observere det aktuelle medlemmet, og hun hadde pratet noe med medlemmet før. Hun valgte å snakke litt generelt om treningen, spurte hvordan det gikk og om hun hadde treningsprogram. Medlemmet fortalte at hun trente mye, men at hun følte hun ikke kom i bedre form. Den ansvarlige valgte derfor å foreslå en ”prat om treningen din med treningsveiledning”, noe medlemmet takket ja til. Den ansvarlige forberedte seg godt, men medlemmet dukket ikke opp til avtalen. Det er også en vanlig klinisk erfaring at personer med spiseforstyrrelser kan utebli fra avtaler. En mulig forklaring kan være at de ønsker å teste ut hvorvidt du tåler dem eller ikke. Derfor valgte den ansvarlige å ta kontakt med medlemmet neste gang hun så vedkommende på senteret. Hun sa da til medlemmet at hun bare måtte ta kontakt for å få avtalt ny tid til en prat og veiledning. Medlemmet fulgte denne oppfordringen, og hun møtte opp til den neste avtalen. I dette møtet så snakket de om treningen, og den ansvarlige kom inn på at hun var bekymret for medlemmet. Hun opplevde da at medlemmet fortalte om sin spiseforstyrrelse, og at hun gikk til behandling hos en psykolog. Den ansvarlige hjalp medlemmet å sette opp treningsprogram, og hun fulgte henne som en personlig trener. Denne historien illustrerer hvor viktig det er at medlemmet føler tillit til den ansvarlige / den som tar kontakt, og hvor viktig det er at senteret har skrevne prosedyrer.

5.1 Utdanning og skolering Vi anbefaler at alle som skal jobbe med fysisk aktivitet og trening ved treningssentre Norge har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse om spiseforstyrrelser. ROS anbefaler derfor at alle utdanningsinstitusjoner som gir kurs og utdanning innen treningsvitenskap inkluderer informasjon om spiseforstyrrelser i undervisningen. Videre anbefales det at tema spiseforstyrrelser innlemmes i grunnkurset ved utdanningsinstitusjonene for fitness. Etter endt forelesning // 30

skal studentene vite hva spiseforstyrrelser er, hvilke typer spiseforstyrrelser vi har, risikofaktorer og symptomer/kjennetegn.

Personer som ønsker å veilede personer med spiseforstyrrelser innen trening, bør ha spesiell kompetanse på feltet.

ROS har derfor utarbeidet et kurs om trening og spiseforstyrrelser på 8 timer som inkluderer følgende: • Overtrening, overdreven trening og treningsavhengighet • Motiver for trening – handler det bare om vekt?

• Positive effekter av fysisk aktivitet og trening på personer med spiseforstyrrelser - Undervekt - Overvekt - Overspising, oppkast • Testing av fysisk form hos personer med spiseforstyrrelser • Hvordan tilrettelegge for atferdsendring - Redusere treningsmengde - Øke treningsmengde - Endringsfokusert rådgivning - Hva må vi passe spesielt på?

• Praktiske eksempler på treningsprogram - Styrketrening - Intensitetsstyring For personer som skal være ansvarlige for håndtering av bekymringer om spiseforstyrrelser ved de ulike sentrene, vil denne veilederen være til god hjelp. I tillegg er det utarbeidet en tretimers forelesning om prosedyrene foreslått i denne veilederen. Dette kurset kan tilbys på forespørsel.

5.2 ROS anbefalte prosedyrer for håndtering av spiseforstyrrelser 5.2.1 Generelle prosedyrer -

Alle sentre bør ha skrevne prosedyrer som er kjent for

-

-

-

-

alle ansatte. Alle nyansatte skal få utlevert disse prosedyrene, og ansatte på ledernivå har et spesielt ansvar for å sette seg inn i senterets skrevne prosedyrer.

Prosedyrene bør inneholde en oversikt over behandlingstilbudet i nærområdet. Oversikt over fastleger med spesialkompetanse på spiseforstyrrelser (kontakt Kropp og selvfølelse), helsestasjoner, terapeuter med spesialkompetanse på spiseforstyrrelser, lokallag/kontaktpersoner ROS eller IKS, selvhjelpsgrupper, samtalegrupper osv.

Alle sentre bør ha en som er ansvarlig for at disse prosedyrene overholdes og fungerer, og at alle som jobber ved senteret kjenner til prosedyrene.

Dersom du er bekymret for et medlem eller en kollega, rapporter din bekymring til den ansvarlige ved senteret.

Du skal ikke foreta deg noe selv dersom det ikke faller deg naturlig (for eksempel at vedkommende er en venn/ venninne eller en person du har et nært forhold til).

Alle som jobber ved treningssenteret har taushetsplikt om medlemmenes og eventuelt andre ansattes helsetilstand. Dette bør spesifiseres eksplisitt i den ansattes arbeidskontrakt.

dividuell trening. I tillegg anbefales det en fagfunksjon/ støttefunksjon ved hovedkontoret i hver enkelt kjede.

Hva skal du som ansvarlig gjøre?

•

Forbered deg. Hvorfor er du bekymret? Hva har du observert? Det kan være atferdsendring, humørendring, eller vektendring. Er du bekymret for at vedkommende spiser nok i forhold til treningsmengden? Ser vedkommende sliten eller trist ut? Forbered deg på hva du skal si, og hvordan du skal si det. Ta utgangspunkt i noe du har observert (for eksempel treningsmengde: ”Jeg ser at du trener flere ganger om dagen…”). Uttrykk din bekymring (for eksempel: ”Jeg er urolig for om du får i deg nok mat i forhold til treningsmengden….”), og åpne for at vedkommende kan få fortelle. Legg opp til dialog (”Hvordan har du det egentlig?”) fremfor konfrontasjon (”Jeg tror du har en spiseforstyrrelse!”)

•

Ta kontakt. Det er viktig å opprette en tillit til vedkommende. Når du skal ta opp dine bekymringer er det viktig å gjøre det i trygge omgivelser, det vil si omgivelser hvor dere kan prate uforstyrret. Du bør også sette av nok tid til at vedkommende kan få fortelle deg om eventuelle problemer.

•

Regn med å bli avvist. Det er helt normalt at personer som har spiseproblemer benekter dette. Det kan være mange grunner til det, blant annet skam, skyldfølelse, eller rett og slett at vedkommende selv mener at han/hun ikke har noe problem. Du bør forberede deg på ulike reaksjoner. For eksempel kan vedkommende bli sint, veldig lei seg, eller bare le det vekk. Uansett er det viktig at du beholder roen. Si til vedkommende at du fortsatt er bekymret, og at du kommer til å ta kontakt igjen dersom du fortsatt er bekymret en stund frem i tid (for eksempel to uker eller en mnd). Du bør oppfordre vedkommende til å ta kontakt med fastlegen for å få en undersøkelse. Du kan også gi vedkommende informasjon om interesseorganisasjonen ROS

Hvem bør være ansvarlig?

ROS anbefaler følgende kriterier for å være ansvarlig for rutiner og håndtering av spiseforstyrrelser ved treningssenteret: - Det bør være en person som er på senteret på jevnlig, helst daglig, basis.

- Det er en fordel om vedkommende har egnet fagutdanning på høyskolenivå (for eksempel helsefag, sosiale fag, idrettsfag og/eller pedagogiske fag).

- Den som er ansvarlig kan delegere videre kontakten med den bekymringen gjelder dersom det er naturlig.

Eksempelvis er det naturlig at det er nærmeste leder eller daglig leder som tar kontakten dersom bekymringen gjelder en ansatt.

- I treningssenterkjeder bør funksjonen knyttes opp til

stilling, for eksempel treningsansvarlig / leder in-

// 31

at enkelte tema som for eksempel seksuelle over-

Rådgivning om spiseforstyrrelser, og IKS (Interessegruppa for kvinner med spiseforstyrrelser). ROS er et kjønnsnøytralt og aldersnøytralt lavterskeltilbud for personer som er berørt av spiseforstyrrelser. Du kan også ta kontakt selv om det ikke er du som har en spiseforstyrrelse. Det er viktig å si at personen kan ta kontakt med deg dersom han/hun ønsker det. Dersom spørsmålet kommer opp, så vær tydelig på at han/hun selvfølgelig er velkommen til å fortsette å trene ved senteret.

•

Å ekskludere medlemmet fra senteret løser ingenting! Å true vedkommende med ekskludering fra senteret mener ROS at er en dårlig løsning. Det er bare å skyve på problemene foran seg, fordi vedkommende trolig vil finne et annet senter å trene på. Alternativt vil personen trene alene ute. Fordelen ved å la personen trene ved senteret er at han/hun kan få en faglig oppfølging på det treningsspesifikke.

•

Krav om legeattest? Personer som har hyppig frekvens av oppkast eller sulter seg har høy risiko for å ha elektrolyttubalanse (for eksempel lave kaliumverdier), og dette kan være farlig i kombinasjon med trening.

ROS anbefaler derfor at senteret oppfordrer personen til å få legeattest på at han/hun kan trene. Slik sikrer senteret at det faktisk er foretatt en medisinsk vurdering av vedkommende. Det er viktig at senteret er tydelig på at legeattesten kun skal fremvises, ikke lagres ved senteret. Gjøres det siste (eksempelvis ved å ta kopi av attesten og lagre ved senteret) er det i strid med personvernloven.

•

// 32

Kontakten er etablert – følg opp. Har du sagt at du skal komme tilbake til personen så bør du følge opp det. Spør om hvordan personen egentlig har det, og om det er noe du kan hjelpe med. Sett grenser og vær tydelig på hva du kan og ikke kan bidra med. Du er ingen behandler, derfor skal du ikke komme med råd eller anbefalinger som du ikke har belegg for! Husk også

grep kan være såpass sensitive for vedkommende at det kan gjøre vondt verre å snakke om det. Derfor bør det være profesjonelle som tar tak i dette, og dersom dette kommer opp i samtaler mellom deg og vedkommende så må du være tydelig på dine grenser. Dersom senteret har en personlig trener med spesiell kompetanse innen spiseforstyrrelser så kan denne hjelpe vedkommende med å utarbeide treningsprogram som er helsefremmende.

•

Veien videre. Veldig mange personer med spiseforstyrrelser har hatt disse lidelsene lenge, og vil ha behov for profesjonell hjelp. Dette er ikke et nederlag!

Det er viktig at du vet litt om de behandlingstilbudene som finnes i din nærhet, og samtidig informerer vedkommende om at det er fritt sykehusvalg. Alle norske statsborgere har krav på en fastlege, og det er lurt å bruke denne. Dersom personen føler at han/hun ikke blir møtt med forståelse hos fastlegen sin, så er det lov å bytte til en annen fastlege. Alle helseforetakene i Norge (Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-Øst) har sykehus med egne spesialavdelinger for behandling av spiseforstyrrelser. I tillegg er private terapeuter og sykehus som har tilbud om behandling. Her kan også ROS bidra med informasjon.

5.2.2 Når bekymringen gjelder en ansatt For ansatte med spiseforstyrrelser, spesielt dersom det er treningsveileder, personlig trener eller gruppetreningsinstruktør, blir anbefalingene for en stor del de samme som for håndtering av spiseforstyrrelser blant utøvere. Avhengig av hvor syk personen er, så kan det være nødvendig med en endring av treningsatferden. ROS anbefaler følgende: - Den ansatte må være helt trygg på at han/hun ikke vil miste jobben på grunn av sin spiseforstyrrelse.

-

Hvorvidt den ansatte trenger sykemelding avgjøres i sam-

råd med lege. Noen kan fortsette å jobbe, andre kan jobbe delvis eller med andre arbeidsoppgaver, og andre igjen trenger full sykemelding. Her har treningssenteret som arbeidsgiver ansvar for å tilrettelegge best mulig for den ansatte.

- Den ansatte bør følges tett opp av arbeidsgiver under sykemeldingen. For mange vil det være viktig å fortsatt føle tilhørighet i miljøet, derfor bør de inkluderes i størst mulig grad i senterets aktiviteter.

5.2.1 Eksempel på håndtering – hva skal jeg si?

Når du tar kontakt ”Hvordan går det egentlig med treningen” ”Hva med en treningsveiledning” ”Hvordan spiser du i forhold til treningen din” ”Hva/hvor ofte/hvor lenge/hvor hardt trener du” Under møtet ”Jeg har observert at….” ”Jeg er bekymret for deg…” ”Hva tenker du om treningsmengden din? Er det passe? For lite? For mye?” ”Hva tenker du om hvor ofte/lenge/hardt du trener? Er det passe? For lite? For mye?” ”Hvordan har du det egentlig?” ”Hvordan kan jeg/vi hjelpe deg?” ”Er du bekymret selv?” ”Hva sier andre til at du trener så mye?”

NB! Ikke noe er så tillitvekkende eller relasjonsfremmende som å seile med motstanden, dvs å for eksempel anerkjenne treningsmengden/intensiteten. Du kan for eksempel si: ”Du må være sterk/utholdende som klarer å trene så mye” for deretter å spørre: ”Skaper det vanskeligheter for deg på noen måte?” Andre eksempler er: ”Du trener jo veldig mye, og i media er det jo mye

// 34

oppmerksomhet at vi trener for lite. Slik sett er du flink, og det kan være vanskelig å se at treningen kan bli et problem. Men kan jeg få lov til å fortelle litt om hvorfor for mye trening kan være skadelig?” Kom med litt informasjon før du gir personen tid til å bearbeide informasjonen sammen med deg. Da kan du spørre: ”Hva tenker du om det?” eller ”Hva betyr det for deg?”. For mer informasjon om endringsfokusert rådgivning anbefales boken ”Helse og atferdsendring”, skrevet av Peter Prescott og Tore Børtveit (31) Hvilke reaksjoner kan du vente deg og hvordan kan du forholde deg til disse?

• Sinne – vedkommende kan oppleve at du invaderer hans/hennes private anliggende. Behold roen og du kan forklare at du som fagperson er opptatt av medlemmenes helse, og at det skal være helsemessig forsvarlig at de trener så mye som det de gjør.

• Benekting – det er ikke sikkert at vedkommende selv ser dette som et problem. Fordi mye trening er anerkjent og i enkelte miljøer gir høy status, kan vedkommende ha mottatt mange positive kommentarer på sin atferd. Da er det viktig at du som fagperson kan nyansere bildet litt (”Ja, det er helt riktig at det er positivt å trene og å ta vare på helsa si, men det er slik at jo mer trening jo bedre bare gjelder inntil en viss mengde.

Overgår du det så vil faktisk treningen kunne være helseskadelig”) • Latterliggjøring – vedkommende kan tøyse og le bort bekymringen din. Igjen så er det viktig at du beholder ditt faglige perspektiv.

• Tristhet – vedkommende kan bli veldig lettet over at det endelig er noen som bryr seg om hvordan de har det. Det kan komme tårer, og da er det viktig at du viser medmenneskelighet og empati. Men, du trenger ikke å gjøre vedkommende til et offer!

• Flauhet og/eller skam – mange personer med spiseforstyrrelser er veldig skamfulle over atferden sin. De vet at det er sykelig, og de syns det er skammelig og

flaut at de ikke klarer å ha en normalt forhold til mat, kropp, vekt og trening. Igjen så er det fint å vise medmenneskelighet, og forklare at de er ikke alene om å slite med disse problemene.

• Stolthet – her kan reaksjonen minne om det de sier ved benekting av problemet. Det er viktig å være klar over at spesielt personer med anoreksi kan være veldig stolte over sin atferd, fordi de opplever at de har stålkontroll (”Jeg klarer noe som ikke du klarer”). Da er det viktig at du hjelper til med nyansering av bildet, og her kan det igjen være nyttig å seile med motstanden. (”Du må være sterk som klarer å trene så mye…. Skaper det noen gang vanskeligheter?”)

mer med spiseforstyrrelser fra å trene på treningssenteret, er det etter vår oppfatning viktig å ekskludere personer med spiseforstyrrelser fra deltakelse på slankekurs/livsstilsendringskurs i senterets regi. Dette begrunnes med deres behov for både livsstilsendring og behandling av spiseforstyrrelsen, og at kursholdere uten spesifikk kompetanse om spiseforstyrrelser og fokuset på mat, kaloritelling og kropp/vekt kan trigge spiseforstyrret atferd hos disponerte personer. Derfor kan treningssentrene være en god arena for utøvelse av fysisk aktivitet og trening også for overvektige personer med spiseforstyrrelser, mens en endring av atferd knyttet til spiseforstyrrelsen krever tiltak fra det profesjonelle behandlingsapparatet.

5.3 Anbefalte prosedyrer ved testing av kroppssammensetning og deltakelse i livsstilsendringskurs / slankekurs

ROS anbefaler at personer som skal delta på livsstilsendringskurs blir screenet ved et kort 5 spørsmålsinstrument kalt SCOFF (32). Dette skjemaet er til selvutfylling, og medlemmet bør fylle det ut samtidig med at han/hun melder seg på kurset. Dersom vedkommende svarer ja på 3 eller flere av de 5 spørsmålene så bør han/hun ikke delta på kurset.

I dag er den store folkesykdommen blitt overvekt og fysisk inaktivitet. Det er derfor viktig for folkehelsa at så mange som mulig er fysisk aktive, og at kroppsvekt og kroppssammensetning holdes på et nivå som er helsefremmende.

Det betyr at både alvorlig undervekt og alvorlig overvekt bør håndteres på en forsvarlig måte.

Mange treningssentre tilbyr i dag livsstilsendringskurs eller slankekurs. Våre undersøkelser har vist at screeningen av personer som ønsker å delta på slike kurs generelt sett begrenser seg til alder og kroppsmasseindeks (kg/m2). Selv om mange personer som deltar på disse kursene har veldig godt utbytte av det, så har de fleste treningssentre i Norge etter det vi i ROS erfarer ingen verktøy for å kartlegge eventuelle spiseforstyrrelser blant personer som deltar på kursene. Cirka 90% av personer med spiseforstyrrelser er normalvektige eller overvektige. Det er derfor ikke så lett å se på et menneske om han eller hun har en spiseforstyrrelse.

Selv om vi mener det er viktig å ikke ekskludere medlem-

Spiseforstyrrelser: SCOFF 1. Blir du sint på deg selv fordi du føler deg ubehagelig mett?

Ja / Nei 2. Er du redd for at du har mistet kontrollen over hvor mye du spiser?

Ja / Nei 3. Har du i den senere tid gått ned mer enn 7 kg i løpet av en tremåneders periode?

Ja / Nei 4. Anser du deg selv for å være tykk selv om andre sier at du er for tynn?

Ja / Nei 5. Vil du si at mat dominerer livet ditt?

Ja / Nei

// 35

6 EN GUIDE I BEHANDLINGSAPPARATET

ROS anbefaler at hvert enkelt senter skaffer seg oversikt over behandlings­ tilbudet i sitt nærområde. Det kan man få ved å for eksempel kontakte kommunelegen, eller ta kontakt med kontaktpersonen for Kropp og selvfølelse i den regionen senteret tilhører.

Spesialisthelsetjenesten For personer hvor annen behandling ikke fører frem, kan spesialisthelsetjenesten være et alternativ. Alle helseregioner i Norge har nå et eller flere sykehus hvor det finnes spesialavdelinger for behandling av spiseforstyrrelser.

Fastlege I Norge har alle rett på en fastlege, og det er naturlig å ta kontakt med denne. Fastlegen kan henvise videre dersom det er behov, men for noen vil det å følges opp av en dyktig fastlege være tilstrekkelig. Enkelte fastleger har også spesiell kompetanse og utdannelse innen spiseforstyrrelser.

Noen av disse kan man få oversikt over ved å kontakte de ansvarlige for utdanningsprogrammet kropp og selvfølelse (se 7.1).

HELSE MIDT-NORGE (Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal) Regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser, Sykehuset Levanger (Levanger)

Helsestasjonen I alle kommuner i Norge finnes det helsestasjoner. Mange steder er det også helsestasjon for ungdom, hvor ungdom kan få gratis konsultasjon om temaer som prevensjon, psykiske helse osv. Helsestasjonene kan være viktige samarbeidspartnere for blant annet treningssentre som har medlemmer under 18 år.

Distriktspsykiatrisk senter (DPS) og regionale sykehus Dersom man trenger mer spesialisert behandling er distriktspsykiatrisk senter (DPS) en mulighet. I tillegg har flere akuttpsykiatriske enheter, barne- og ungdomspsykiatriske og voksenpsykiatriske enheter ved sykehus i alle helseregioner i Norge sengeplasser med mulighet for å ta i mot personer med spiseforstyrrelser.

HELSE NORD (Finnmark, Troms, Nordland) Regionalt senter for spiseforstyrrelser, Universitetssykehuset Nord-Norge (Tromsø) (NB! Gjelder for barn og unge) Nordlandssykehuset (Bodø) (NB! Gjelder for personer over 18 år)

HELSE VEST (Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane) Seksjon for spiseforstyrrelser, Haukeland universitetssykehus (Bergen) Enhet for spiseforstyrrelser, Stavanger Universitetssykehus (Stavanger) HELSE SØR-ØST (Vest-Agder, Øst-Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Akershus, Oppland, Hedmark, Østfold) Regional avdeling for spiseforstyrrelser, Oslo universitetssykehus Ullevål (Oslo) Enhet for spiseforstyrrelser, Oslo universitetssykehus Aker / Gaustad (Oslo) Avdeling for spiseforstyrrelser, Modum Bad (Vikersund) Private aktører Mange steder i Norge er det private aktører som kan ta imot pasienter med spiseforstyrrelser. Dette gjelder blant annet privatpraktiserende psykiatere, psykologer, gestaltterapeuter osv. I tillegg finnes det private aktører som Volvat (Oslo) og Capio (Fredrikstad).

// 37

Lavterskeltilbud ROS RÅDGIVNING OM SPISEFORSTYRRELSER ROS er en interesseorganisasjon for alle som har eller har hatt en spiseforstyrrelse, og deres pårørende. Foreningen ble stiftet i 1983 og het da Anorexia/Bulimia foreningen.

Hovedoppgavene til ROS er: • Drive rådgivning og informasjon overfor personer som er berørt av en spiseforstyrrelse • Skape møteplasser for personer som har en spiseforstyrrelse og deres pårørende • Øke forståelsen for hva spiseforstyrrelser er ROS har pårørendegrupper, samtalegrupper og kontaktpersoner ulike steder i landet. I tillegg drives ROS Senter for spiseforstyrrelser i Hordaland. Dette er et lavterskeltilbud lokalisert i Bergen sentrum hvor man både kan ringe og man kan få individuelle samtaler.

Kontaktinformasjon: Hovedkontoret: Tlf 55 32 62 60 / 948 17 818, e-post: info@nettros.no, www.nettros.no Senter for spiseforstyrrelser i Hordaland: Tlf. 55 31 01 90 / 957 08 692, e-post: bergen@nettros.no, www.nettros.no INTERESSEGRUPPA FOR KVINNER MED SPISEFORSTYRRELSER (IKS) IKS er en medlemsorganisasjon for kvinner som har eller har hatt spiseforstyrrelser, og den ble stiftet i 1987. Organisasjonen har lokallag flere steder i Norge, og de har et sekretariat i Oslo. Formålet til IKS er: • Å støtte og hjelpe kvinner som har eller har hatt en spiseforstyrrelse og deres nærmeste.

• Å spre kunnskap om spiseforstyrrelser slik at lidelsene blir tatt på alvor. Gjennom informasjon ønsker vi å forebygge at flere utvikler spiseforstyrrelser, og samtidig øke kunnskapene blant helsepersonell og hos befolkningen for øvrig.

•

Å få opprettet et helhetlig og tverrfaglig behandlingstilbud i offentlig regi, ved å synliggjøre dette behovet overfor myndighetene.

Kontaktinformasjon: Tlf 22 94 00 10, www.iks.no

6.1 Kropp og selvfølelse – klinisk utdanning i spiseforstyrrelser Kropp og selvfølelse er et klinisk utdanningsprogram innen spiseforstyrrelser som tilbys fagpersoner med ulik erfaring og bakgrunn. Utdanningen er godkjent av psykologforeningen, legeforeningen og sykepleierforbundet. Ved å kontakte de ansvarlige i kropp og selvfølelse i hver helseregion, så kan man få en oversikt over hvem som har gjennomført kurset i det aktuelle nærområdet. Kontaktinformasjon er: Helse Nord: Studieleder Gunn Pettersen (e-mail: gunn.pettersen@unn.no) Helse Midt-Norge: Studieleder Mia Sve, sekretær Hilde Kristin Vatterholm (e-mail: hkvatterholm@hnt.no) Helse Vest: Prosjektleder Asle Halvorsen, sekretær Hanne Siri Austgulen (e-mail: hanne.austgulen@helse-bergen.no) Helse Sør-øst: Prosjektleder Kari-Brith Thune-Larsen, sekretær Anine Garnaas (e-mail: gaah@uus.no)

// 39

7

NYTTIG KONTAKTINFORMASJON // 40

ROS: www.nettros.no IKS: www.iks.no DOPINGTELEFONEN: www.dopingtelefonen.no MENTAL HELSE NORGE: www.mentalhelse.no UTENLANDSKE NETTSTEDER www.something-fishy.org www.aedweb.org www.overeatersanonymous.no www.oa.org TRENINGSFORBUNDET: www.treningsnett.no SATS: www.sats.no ELIXIA: www.elixia.no FRISKHUSET: www.friskhuset.no

// 41

OPPSUMMERING PROSEDYRER // 42

8

Ha skrevne prosedyrer ved treningssenteret!

2. Én person bør ha ansvaret for at disse prosedyrene overholdes. Dette bør være en person som er på senteret på regelmessig, helst daglig, basis. Vedkommende har taushetsplikt.

3. Alle nyansatte gjøres kjent med prosedyrene ved at disse utleveres sammen med arbeidskontrakten.

4. Ansatte og medlemmer som er bekymret for at et medlem eller en ansatt lider av spiseforstyrrelser, rapporter dette til den ansvarlige ved senteret.

OPP S PRO UM SED MER YRE ING R

8

1.

5. Den ansvarlige tar kontakt med vedkommende ansatt/medlem og avtaler tid for samtale. Hvordan dette kan gjøres er individuelt, men det går an å bruke treningsveiledning (medlem) og medarbeidersamtale (ansatt) til dette.

6. Sett av god tid til samtalen. Den bør også tas på et skjermet sted (for eksempel et kontor).

7. Legg opp til en dialog med vedkommende. Fortell om dine bekymringer og dine observasjoner, og oppmuntre at vedkommende selv kan få fortelle.

8. Vær forberedt på ulike reaksjoner (sinne, tristhet, benektelse, avvisning, latterliggjøring, skam osv.) og tenk over hvordan du skal respondere på disse reaksjonene.

9. Ta med informasjon om hvor vedkommende kan søke hjelp. Senteret anbefales å ha en oppdatert liste over hvilke tilbud som finnes i nærheten. Hjelp til dette kan fås gjennom ROS Rådgivning om spiseforstyrrelser (www.nettros.no) eller IKS Interessegruppa for kvinner med spiseforstyrrelser (www.iks.no).

10. Dersom du blir avvist, si at du vil ta dette opp igjen om kort tid dersom det ikke har skjedd endringer som gjør deg mindre bekymret.

11. Eksklusjon av medlemmet fra treningssenteret løser ingenting. ROS fraråder denne strategien.

12. Be vedkommende fremvise legeattest som tilsier at det er forsvarlig at vedkommende trener. Det er spesielt viktig at elektrolyttstatusen er stabil. Denne attesten skal kun fremvises, treningssenteret skal ikke ta kopi.

// 43

REFERANSELISTE // 44

9

9

(1)

Aktivitetshåndboken: fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo: Helsedirektoratet; 2009.

(2) Sosial og Helsedirektoratet. Fysisk aktivitet og helse - anbefalinger. Oslo: Sosial- og Helsedirektoratet; 2000.

(3) Adams J, Kirkby R. Exercise dependence and overtraining: The physiological and psychological consequences of excessive exercise. Sports Med Training Rehab 2001;10:199-222.

(4) Bratland-Sanda S, Sundgot-Borgen J, Ro O, Rosenvinge JH, Hoffart A, Martinsen EW. “I’m not physically active - I only go for walks”: physical activity in patients with longstanding eating disorders. Int J Eat Disord 2010 Jan;43(1):88-92.

(5) Davis C, Katzman DK, Kaptein S, Kirsh C, Brewer H, Kalmbach K, et al. The prevalence of highlevel exercise in the eating disorders: etiological implications. Compr Psychiatry 1997 Nov;38(6):321-6.

(6) Hoek HW, van HD. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord 2003 Dec;34(4):383-96.

(7) Bratland-Sanda S, Nilsson MP, Sundgot-Borgen J. Eating disorders are prevalent in fitness instructors and they are not prepared for an early case detection. ECSS conference, Antalya Turkey . 2010.

Ref Type: Abstract

(8) Skårderud F. Sterk/svak. Håndbok om spiseforstyrrelser. Oslo: Aschehoug; 2000.

(9) Berkman ND, Bulik CM, Brownley KA, Lohr KN, Sedway JA, Rooks A, et al. Management of Eating Disorders. Evid Rep Technol Assess (Full Rep ) 2006 Apr;(135):1-166.

(10) American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).

4 ed. Washington DC: APA; 1994.

(11) Wade TD, Bergin JL, Martin NG, Gillespie NA, Fairburn CG. A transdiagnostic approach to understanding eating disorders. J Nerv Ment Dis 2006 Jul;194(7):510-7.

(12) Leone JE, Sedory EJ, Gray KA. Recognition and treatment of muscle dysmorphia and related body image disorders. J Athl Train 2005 Oct;40(4):352-9.

(13) Pope HG, Jr., Gruber AJ, Choi P, Olivardia R, Phillips KA. Muscle dysmorphia. An underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics 1997 Nov;38(6):548-57.

(14) Donini LM, Marsili D, Graziani MP, Imbriale M, Cannella C. Orthorexia nervosa: validation of a diagnosis questionnaire. Eat Weight Disord 2005 Jun;10(2):e28-e32.

(15) Eriksson L, Baigi A, Marklund B, Lindgren EC. Social physique anxiety and sociocultural attitudes toward appearance impact on orthorexia test in fitness participants. Scand J Med Sci Sports 2008 Jun;18(3):389-94.

(16) Hsu LK. Can dieting cause an eating disorder?

Psychol Med 1997 May;27(3):509-13.

(17) Sundgot-Borgen J. Risk and trigger factors for the development of eating disorders in female elite athletes. Med Sci Sports Exerc 1994 Apr;26(4):414-9.

(18) Stice E. Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta-analytic review. Psychol Bull 2002 Sep;128(5):825-48.

(19) Mitchell JE, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry 2006 Jul;19(4):438-43.

// 45

(20) Mehler PS, Krantz M. Anorexia nervosa medical issues. J Womens Health (Larchmt ) 2003 May;12(4):331-40.

(28) Hausenblas HA, Cook BJ, Chittester NI. Can exercise treat eating disorders? Exerc Sport Sci Rev 2008 Jan;36(1):43-7.

(21) Mehler PS, Crews C, Weiner K. Bulimia: medical complications. J Womens Health (Larchmt ) 2004 Jul;13(6):668-75.

(29) Giordano S. Risk and supervised exercise: the example of anorexia to illustrate a new ethical issue in the traditional debates of medical ethics. J Med Ethics 2005 Jan;31(1):15-20.

(22) Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985 Mar;100(2):126-31.

(23) Urhausen A, Kindermann W. Diagnosis of overtraining: what tools do we have? Sports Med 2002;32(2):95-102.

(24) Bratland-Sanda S, Sundgot-Borgen J, Ro O, Rosenvinge JH, Hoffart A, Martinsen EW. Physical activity and exercise dependence during inpatient treatment of longstanding eating disorders: an exploratory study of excessive and non-excessive exercisers. Int J Eat Disord 2010 Apr;43(3):266-73.

(25) Levine MD, Marcus MD, Moulton P. Exercise in the treatment of binge eating disorder. Int J Eat Disord 1996 Mar;19(2):171-7.

(26) Fossati M, Amati F, Painot D, Reiner M, Haenni C, Golay A. Cognitive-behavioral therapy with simultaneous nutritional and physical activity education in obese patients with binge eating disorder. Eat Weight Disord 2004 Jun;9(2):134-8.

(27) Sundgot-Borgen J, Rosenvinge JH, Bahr R, Schneider LS. The effect of exercise, cognitive therapy, and nutritional counseling in treating bulimia nervosa.

Med Sci Sports Exerc 2002 Feb;34(2):190-5.

// 46

(30) Palmer N. Sulten pĂĽ livet: en historie om spiseforstyrrelser. Oslo: Pax; 2008.

(31) Prescott P, Børtveit T. Helse og atferdsendring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2004.

(32) Hill LS, Reid F, Morgan JF, Lacey JH. SCOFF, the development of an eating disorder screening questionnaire. Int J Eat Disord 2010 May;43(4):344-51.

den store folkesykdommen ER blitt overvekt og fysisk inaktivitet. Det er derfor viktig at kroppsvekt og kroppssammensetning holdes på et helsefremmende nivå. alvorlig undervekt og alvorlig overvekt bør håndteres på en forsvarlig måte

// 47

Dette prosjektet er finansiert med Extra-midler fra Helse og Rehabilitering. Helse og Rehabilitering er en stiftelse best책ende av 27 helse- og rehabiliteringsorganisasjoner, som st책r bak TV-spillet Extra. Overskuddet fra spillet g책r til frivillige organisasjoners prosjekter innen forebygging, rehabilitering og forskning.