Pediatric news by meyer magarici

Volumen 3, Número 7

PEDIATRIC NEWS EN ESTE NUMERO: EDITORIAL Esquema recomendado para las Inmunizaciones Infantiles. Enero-Diciembre 1998. Enfermedad neonatal precoz por Escherichia coli. Efecto de la Ampicilina intraparto. Tratando la Otalgia en niños con Otitis Media Aguda Prevalencia de alergia alimentaria mediada por IgE en niños con Dermatitis Atópica Seldane y Terfenadina genérica retiradas del mercado Uso de Albuterol en niños hospitalizados con Bronquiolitis Aprobado primer tratamiento de una sola dosis para Otitis Media Aguda Oxido Nítrico en el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar Neonatal Persistente La vacuna contra Rotavirus es segura y efectiva Nuevo tratamiento contra infecciones sanguíneas infantiles fatales Hemocultivos en la evaluación del niño con Celulitis Tratamientos preventivos contra la recurrencia de convulsiones febriles

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PEDIATRIC NEWS es un boletín trimestral contentivo de resúmenes de artículos de interés pediátrico, escogidos en base a su actualidad y relevancia. Las bases de datos pertenecen al dominio público y el acceso a las fuentes de información se efectúa a través de Internet. Esta edición fue patrocinada por COLGATE-PALMOLIVE, a nombre de sus línea de productos para niños BABY MAGIC de MENNEN para ser distribuida gratuitamente a médicos pediatras en toda Venezuela. Editor: Dr. Meyer Magarici. Tipografía: Impresos Altamira.

Diseño Gráfico y Diagramación: Grupo Editorial Software M é d i c o M e d a t a s.r.l.

PEDIATRIC NEWS

EDITORIAL EL MUNDO DEL BEBE Y BABYMAGIC DE MENNEN El bebé, fuente de maravillas cada día, cada hora y cada minuto, ofrece a la madre una gama de satisfacciones que hacen de la maternidad la más maravillosa de las experiencias. La cara del niño, la expresión del niño, toda una ciencia milenaria no podría explicar estas frases. Sólo la madre conoce la respuesta, y la prueba es que siempre acierta. El médico Pediatra-Puericultor conoce todo lo que el saber humano va descubriendo en beneficio del niño. Pero ajustar la ciencia médica a cada bebé en particular, exige una sensibilidad sutil y delicada. Además, es tan importante el ambiente que rodea al niño, que el Pediatra lo estudia y analiza, para comprender las reacciones del pequeño, de manera de no equivocar un diagnóstico. Por ello la Pediatría se acerca tanto al arte como a la ciencia. En virtud de la importancia que tiene el cuidado que se le brinda al niño desde que nace, la línea BABYMAGIC de MENNEN ha estado involucrada en este Mundo Maravilloso por más de 100 años, contribuyendo a la protección de ese ser indefenso, que es el bebé. Los productos BABYMAGIC de MENNEN, especialmente formulados para la piel del bebé, elaborados con sustancias comprobadas dermatológicamente como inocuas e hipo-alergénicas, constituyen nuestra mejor contribución para mejorar y mantener esa suavidad y sedosa textura que caracteriza a la piel de los bebés. Nuestra mejor recompensa será lograr esa sonrisa y carita feliz, ingenua, espontánea y llena de sueños, que tanto llena de felicidad a las madres. Como respuesta a esta preocupación por proteger a los bebés, Colgate-Palmolive, a nombre de su línea de cosméticos infantiles BABYMAGIC de MENNEN, se complace en patrocinar esta edición de PEDIATRIC NEWS, con la finalidad de aportar a cada Pediatra, información actualizada sobre temas médicos relevantes y sobre las características, usos y estudios que demuestran la hipoalergenicidad y calidad de los productos de la línea BABYMAGIC de MENNEN.

PEDIATRIC NEWS Esquema recomendado para las Inmunizaciones Infantiles

Aprobado por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP), la Academia Americana de Pediatría (AAP), y la Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP). Estados Unidos, Enero – Diciembre 1998

Edad



R.N.

1 mes

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

15 meses

18 meses

4-6 años

11-12 años

14-16 años

Vacuna  Hepatitis B

Hepatitis B-1

Hepatitis B-3

Hep B

Hepatitis B-2

Difteria Tosferina Tétano H. Influenzae b Polio Trivalente SRP Varicela

DPaT o DPT

Hib

Polio

DPaT o DPT

Hib Polio SRP Varicela

Polio SRP o SRP Var

1. Este esquema indica las edades recomendadas para la administración rutinaria de vacunas pediátricas actualmente aprobadas. Algunas combinaciones de vacunas son asequibles y pueden ser utilizadas, siempre que la administración de sus componentes esté indicada. Los médicos deberán consultar la literatura inserta en los empaques de vacunas, para recomendaciones detalladas. 2. Recién nacidos de madres HBsAg-negativo: deben recibir 2.5 µg de la vacuna Merck (HB Recombinante) o 10 µg de la vacuna SmithKline Beecham (Engerix-B). La segunda dosis deberá ser administrada aproximadamente 1 mes después de la primera dosis. La tercera dosis deberá ser administrada por lo menos dos meses después de la segunda, pero no antes de cumplir los 6 meses de vida. 3. Recién nacidos de madres HBsAg-positivo: deben recibir 0.5 mL de InmunoGlobulina Hepatitis B (HBIG) en las primeras 12 horas de vida, y 5 µg de la vacuna Merck vaccine (HB Recombinante) o 10 µg de la vacuna Engerix-B en un sitio separado. Se recomienda la segunda dosis a los 1-2 meses de edad y la tercera dosis a los 6 meses de edad. 4. Recién nacidos de madres cuyo HBsAg es desconocido: deberán recibir 5 µg de la vacuna Merck (HB Recombinante) o 10 µg de la vacuna Engerix-B en las primeras 12 horas de vida. La segunda dosis de vacuna se recomienda al 1 mes de edad y la tercera dosis a los 6 meses de edad. Se deberán tomar muestras de sangre materna al momento del parto para determinar su HBsAg; si resulta positivo, el niño deberá recibir HBIG tan pronto sea posible (no después de 1 semana de vida). La dosificación y el tiempo de las vacunas subsecuentes deberán basarse en el HBsAg materno. 5. Niños y adolescentes que no fueron vacunados contra la hepatitis B en la infancia pueden comenzar la vacunación en cualquiera de las consultas médicas. Aquellos que no recibieron previamente 3 dosis de vacuna hepatitis B deberán iniciar o completar la serie durante su control médico de los 11-12 años. La segunda dosis deberá ser administrada por lo menos 1 mes después de la primera dosis y la tercera deberá ser administrada por lo menos 4 meses después de la primera dosis y por lo menos 2 meses después de la segunda dosis. 6. La vacuna DTaP (toxoides diftérico y tetánico y vacuna pertusis acelular) será la preferida para todas las dosis, incluyendo la completación de la serie en niños que recibieron una o más dosis de vacuna DPT. La vacuna DPT es una alternativa aceptable. La cuarta dosis (DTP o DTaP) puede ser administrada tan precozmente como a los 12 meses de edad, siempre que hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis, y si se considera improbable el retorno del niño a los 1518 meses de edad. Se recomiendo la vacuna Td (toxoides tetánico y diftérico, absorbida, para uso de adultos) a los 11-

PEDIATRIC NEWS 12 años de edad siempre que hayan transcurrido por lo menos 5 años desde la última dosis de DTP, DTaP, o DT. Se recomiendan refuerzos rutinarios de Td cada 10 años.

7. Existen tres vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b (Hib) con licencia para uso pediátrico. Si se administra PRP-OMP (PedvaxHIB [Merck]) a los 2 y 4 meses de edad, no se requiere una dosis a los 6 meses. 8. Existen dos vacunas poliovirus con licencia: vacuna poliovirus inactivada (IPV) y vacuna poliovirus oral (OPV). Los siguientes esquemas son aceptables para la ACIP, la AAP, y la AAFP. Los padres y médicos podrán escoger entre estos esquemas: IPV a los 2 y 4 meses; OPV a los 6-18 meses y 4-6 años IPV a los 2, 4, 6-18 meses y 4-6 años. OPV a los 2, 4, 12-18 meses y 4-6 años. La ACIP recomienda rutinariamente el primer esquema. La vacuna IPV es la única vacuna poliovirus recomendada para personas inmunocomprometidas y sus contactos caseros. 9. Se recomienda la administración rutinaria de la segunda dosis de trivalente viral a los 4-6 años de edad o a los 11-12 años de edad, pero puede ser administrada en cualquier visita, siempre que haya transcurrido por lo menos un mes desde la primera dosis y que ambas dosis sean administradas a partir de los 12 meses de edad. 10. Los niños susceptibles pueden recibir la vacuna Varicela en cualquier momento después del primer año de edad, y aquellos en que se desconoce la historia de varicela deberán inmunizarse en la consulta médica de los 11-12 años. Los niños mayores de 13 años de edad deberán recibir 2 dosis, separadas por lo menos por 1 mes Nota del editor: Este esquema es casi igual al de 1997. Básicamente los cambios son los siguientes: 1. La recomendación actual establece que los niños que recibieron IPV a los 2 y 4 meses de edad, pueden recibir la tercera dosis (IPV o OPV) a los 6 – 18 meses de edad. 2. Se recomienda la segunda dosis de trivalente entre los 4 – 6 años de edad. Anteriormente se recomendaba que la segunda dosis podía ser administrar a los niños entre 4 – 6 años o a los 11 – 12 años. 3. Tres vacunas contra Haemófilus influenzae tipo b (Hib) están autorizadas y se consideran intercambiables tanto para la serie primaria como para el refuerzo.

Enfermedad neonatal precoz por Escherichia coli. Efecto de la Ampicilina intraparto. Tessy A. Joseph, MD; Suma P. Pyati, MD; Norman Jacobs, MD. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:35-40 Objetivos: La aplicación maternal de ampicilina intraparto ha sido recomendada en la prevención de la enfermedad por Estreptococo grupo B neonatal. Nuestros objetivos consisten en evaluar los efectos de ésta práctica sobre la enfermedad neonatal precoz por E. coli y determinar las características clínicas de los recién nacidos infectados. Pacientes y Métodos: Todos los recién nacidos con infecciones precoces por E. coli nacidos en el Hospital de Niños de Cook County, Chicago, desde el 1 de Enero 1982, hasta el 31 de Diciembre 1993. Estos pacientes se identificaron a partir de los archivos microbiológicos de todas las infecciones y bacteremias neonatales. Dado que la utilización de ampicilina intraparto aumentó en nuestro hospital desde 1988, las infecciones y la tasa de mortalidad desde 1982 hasta 1987 (período 1) fueron comparadas con datos de un período 2 (desde 1988 hasta 1993). Evaluamos los factores de riesgo maternos, características clínicas de los neonatos infectados y las sensibilidades microbiológicas de las cepas aisladas de E coli .

Resultados: Se diagnosticaron infecciones precoces por E. coli en 30 de 61.498 nacimientos vivos. La tasa general de infección (0.49 por 1.000 nacidos vivos) no cambió significativamente durante los 2 períodos de tiempo (0.37 por 1.000 nacidos vivos durante el periodo 1 vs 0.62 por 1.000 nacidos vivos durante el segundo período, P=.21; chi2 test); sin embargo, hubo un aumento en la tasa de infección de los neonatos con pesos entre 1501 y 2500 g. Los neonatos infectados presentaron un síndrome clínico indistinguible de la infección precoz por Estreptococo grupo B; la dificultad respiratoria fue el hallazgo más frecuente en 73% (22/30) de los recién nacidos infectados. Se observó un aumento de la proporción de infecciones causadas por E. coli resistente a la ampicilina, durante el segundo período estudiado (12/18) comparado con el primer período (3/12, P=.03). Durante el segundo período 61% (11/18) de las madres de neonatos infectados recibieron ampicilina intraparto comparado con 17% (2/12; P=.02) durante el primer período. En general, una mayor proporción de neonatos producto de mujeres tratadas con ampicilina presentaron infecciones resistentes a la ampi-

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cilina (12/13 vs 3/17; P<.001). Las madres de 10 de 15 neonatos con infección resistente a la ampicilina habían recibido más de 2 dosis intraparto de éste antibiótico. También fue significativa la diferencia entre la prevalencia de madres con fiebre intraparto con microorganismos sensibles (40%, o 6/15) y microorganismos resistentes (93%, o 14/15; P=.003). Todos los fallecimientos (6) por infecciones precoces debidas a E. coli fueron causadas por microorganismos resistentes a la ampicilina; 4 de las 6 madres de los neonatos fallecidos recibieron ampicilina intraparto.

Conclusiones: Demostramos un cambio en las infecciones precoces por E. coli, de una enfermedad menos fulminante por microorganismos sensibles a la ampicilina, a una enfermedad más letal, causada por microorganismos resistentes a dicho antibiótico. Estos cambios pueden deberse al aumento en el tratamiento con ampicilina intraparto. Los pediatras deberán considerar la posibilidad de infección por E. coli resistente a la ampicilina ante la ausencia de evidencias de enfermedad por Estreptococo grupo B, en aquellos neonatos críticamente enfermos, nacidos de madres con historia de fiebre intraparto y tratamiento con ampicilina durante el parto

Tratando la Otalgia en niños con Otitis Media Aguda Sherman Woldman, MD. Alejandro Hoberman, MD, Jack L. Paradise, MD. The Pediatric Forum . Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:102 El Dr. Woldman escribe: Leí con gran interés el artículo titulado “Eficacia del Auralgan en el tratamiento de la Otagia en Niños con Otitis Media Aguda”, aparecido en la edición de Julio ’97 de Arch Pediatr Adolesc Med, escrito por Hoberman, Paradise et al. Siempre he sido renuente a prescribir ningún medicamento en el oído agudamente enfermo, por temor de dos cosas: 1. El oído que no ha sido examinado puede presentar una otitis externa y la solución ótica de Auralgan (combinación de antipyrina, benzocaina y sulfato de oxyquinolona disueltas en glicerina deshidratada [WyethAyerst) así como el aceite de oliva pueden complicar el problema. 2. En caso de otitis media aguda, cualquiera de éstas sustancias, especialmente el aceite de oliva, pudieran penetrar al oído medio a través de una perforación presente o próxima a ocurrir, lo que obviamente pudiera producir una condición inflamatoria o granulomatosa con secuelas crónicas o permanentes. Los Drs. Hoberman y Paradise responden: En el artículo publicado no sugerimos ni recomendamos la utilización de Auralgan en oídos que no hayan sido examinados previamente. Como expusimos en nuestro

artículo, los niños con otitis externa, otorrea y perforación timpánica, o con tubos de ventilación fueron excluidos. Concordamos con el Dr. Woldman en que el Auralgan no debería ser utilizado en la otitis externa. Si ocurriese una ruptura de la membrana timpánica en un niño con otitis media aguda previamente diagnosticada, el dolor se aliviaría y, por ende no necesitaría del medicamento. En todo caso, probablemente la perforación sería pequeña y las relaciones de presión serían tales que la dirección del flujo ocurriría desde el oído medio hacia el conducto auditivo externo en lugar de lo contrario. Nosotros ni nuestro especialista consultante en ORL tenemos conocimiento de que la utilización del Auralgan o del aceite de oliva estén asociadas con secuelas del oído medio. Nota del Editor: Como la demuestra ésta controversia, es imprescindible examinar al niño con otalgia, para precisar la causa del dolor y no incurrir en iatrogenia, prescribiendo medicamentos inadecuados o contraproducentes. Por otra parte, resulta muy difícil resistir las súplicas maternas durante la inevitable llamada telefónica de emergencia a las 3 am, mientras escuchamos por el auricular el llanto inconsolable del lactante. Los analgésicos comunes pueden constituir una alternativa apropiada.

Prevalencia de alergia alimentaria mediada por IgE en niños con Dermatitis Atópica Philippe A. Eigenmann, Scott H. Sicherer, Teresa A. Borkowski, et al PEDIATRICS Vol. 101 No. 3 Marzo 1998, p. e8 Objetivos: Hay un número creciente de evidencias clínicas y de laboratorio que apoyan la noción de que la alergia alimentaria juega un papel en la patogénesis de la Dermatitis Atópica (DA). Sin embargo, la incidencia de alergia alimentaria

mediada por IgE en niños con (DA) no está bien establecida.

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Diseño: Un estudio prospectivo para determinar la prevalencia de hipersensibilidad alimentaria mediada por IgE en pacientes referidos para evaluación de DA a la Clínica de Dermatología Pediátrica de un Hospital Universitario. Materiales y Métodos: Se reclutaron un total de 63 pacientes con DA (35 varones; 32 blancos, 24 Afroamericanos, 7Asiáticos). Se asignó a cada paciente una puntuación según los síntomas de DA y se estudiaron los anticuerpos IgE específicos contra seis alimentos (leche, huevos, trigo, soja, maní, pescado) alimentos reconocidos por ser los más alergénicos en niños. Los niveles séricos de IgE específicos contra dichos alimentos fueron determinados mediante inmunoensayo enzimático; los pacientes con un valor de 0.7 kIUa/L fueron invitados a una evaluación de alergia adicional. Aquellos con valores por debajo no fueron considerados como alérgicos a lo alimentos. Se consideró que los pacientes eran alérgicos si ellos cumplían con alguno de los criterios siguientes para por lo menos un alimento: 1) reacción al reto antigénico por alimento; 2) Resultados del inmunoensayo mayores del 95% del intervalo de confidencia predictivo para una reacción; 3) historia convincente de una reacción aguda significativa después de la ingestión aislada de un alimento al cual existía una reacción de inmunoensayo positiva o una reacción cutánea tipo Prick positiva (urticaria o síntomas respiratorios). Resultados: Se reclutaron un total de 63 pacientes (edad promedio 2.8 años; puntuación promedio 41.1) 22 tuvieron puntaje negativo (sin una diferencia significativa en edad o en puntuación, comparados con los 41 con valores positivos de

IgE específica). Se ofreció evaluación alergológica adicional a los 41 pacientes restantes; 10 se perdieron de los controles posteriores y 31 se evaluaron posteriormente. De éstos, 19 pasaron un total de 50 retos alimentarios (36 doble-ciego, placebo-controlado y 14 abierto), 11 pacientes experimentando 18 retos positivos (94% con reacciones cutáneas ). Adicionalmente, 6 pacientes tenían una historia convincente con un nivel predictivo de IgE; 5 tenían historia convincente con niveles positivos de IgE indeterminados y 1 tenía niveles predictivos de IgE (al huevo y maní) sin historia de reacciones agudas. En total, 23/63 (37%; 95% intervalo de confianza, 25% a 50%) tenían hipersensibilidad alimentaria clínicamente significativa mediada por IgE sin una diferencia significativa en edad o puntaje de síntomas con aquellos que presentaron o no alergia alimentaria. Conclusiones: Aproximadamente un tercio de los niños con DA refractaria de moderada a severa presentan reactividad clínica mediada por IgE a las proteínas alimentarias. La prevalencia de alergia alimentaria en esta población es significativamente mayor que en la población general por lo que se debería considerar una evaluación para alergia alimentaria en estos pacientes. Nota del Editor: Aunque la Dermatitis Atópica constituye un diagnóstico clínico frecuente, en muchas ocasiones no se considera la alergia alimentaria en su etiopatogénesis. A pesar del limitado número de pacientes estudiados en éste trabajo, sus conclusiones son contundentes. El artículo siguiente nos precisa cual antihistamínico no debería utilizarse para su tratamiento.

Food and Drug Administration, U.S. Department of Health and Human Services Febrero 1998. Los laboratorios Hoescht Marion Roussel y Baker Norton Pharmaceuticals han descontinuado voluntariamente la distribución y comercialización de todos los productos antihistamínicos que contengan Terfenadina en los Estados Unidos. Los productos que contienen Terfenadina, como Seldane y Seldane-D, se han asociado con problemas cardíacos infrecuentes, pero serios cuando son tomados con ciertas otras drogas, incluyendo ciertos antibióticos y antifúngicos. En Enero de 1997, la FDA propuso retirar todos los productos con Terfenadina del mercado, debido a la aprobación de una droga alternativa más segura: Allegra (hidrocloruro de fexofenadina). Esta nueva droga proporciona exactamente los mismos beneficios de la Terfenadina, sin causar una condición cardíaca

potencialmente fatal cuando es tomada con otros medicamentos prescritos normalmente. En ese momento, la FDA aconsejó a aquellos pacientes que tomaban Seldane, Seldane-D y productos genéricos con Terfenadina que conversaran con sus médicos para cambiar a medicamentos alternativos. Siguiendo la aprobación de Allegra-D en Diciembre 1997 y con la previa aprobación de Allegra, Hoescht Marion Roussel anunció sus planes de descontinuar la distribución y comercialización de los predecesores de las drogas, Seldane y Seldane-D a partir del Feb. 1998. Igualmente, el fabricante de Terfenadina genérico, Baker Norton Pharmaceuticals, también ha descontinuado la distribución y comercialización de su producto en los Estados Unidos. Como resultado, los productos que contienen Terfenadina desaparecerán pronto de las farmacias. La FDA

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nuevamente recuerda a los médicos y consumidores que han usado estos productos, que están disponibles drogas alternativas igualmente seguras y eficaces. La FDA continuará los procedimientos administrativos para finalizar el retiro permanente de todos aquellos productos que contienen Terfenadina.

Nota del Editor: Por los momentos no existe la fexofenadina en nuestro mercado, sin embargo la advertencia de la FDA norteamericana es perfectamente válida, por lo que resulta razonable prescribir otros antihistamínicos de última generación.

Uso de Albuterol en niños hospitalizados con Bronquiolitis Joseph V. Dobson, Susan M. Stephens-Groff, Shawn R. McMahon, et al. PEDIATRICS Vol. 101 No. 3 Marzo 1998 Objetivos: Determinar si el uso de albuterol por vía inhalatoria produce mejoría fisiológica o clínica en niños hospitalizados con bronquiolitis moderada. Métodos: Este estudio clínico prospectivo, doble-ciego, placebocontrolado, aleatorio se realizó desde Diciembre 1995 hasta Marzo 1996, sobre un total de 52 pacientes menores de 24 meses de edad con un diagnóstico de bronquiolitis viral aguda moderadamente severa, que se dividieron en dos grupos, para recibir albuterol nebulizado o placebo salino normal por 72 horas bajo un protocolo estandarizado. Las mediciones de resultados realizadas incluyeron: mejoría en la saturación de oxígeno (SaO2) durante la hospitalización y análisis de supervivencia para evaluar el tiempo requerido para llegar a criterios preestablecidos de egreso, según tres parámetros: SaO2, utilización de músculos accesorios y sibilancias. Una medida adicional fue la duración de la hospitalización. También se compararon los efectos adversos entre los dos grupos. Resultados: No hubo diferencias significativas en la SaO2 media entre los grupos albuterol y placebo al inicio, a las 24 horas ni en la SaO2 máxima alcanzada durante la hospitalización. Ambos grupos mostraron mejoría significativa en la satu-

ración de oxígeno al pasar tiempo, pero no hubo diferencia significativa en la mejoría entre los dos grupos. El estudio tuvo un poder de 90% en detectar diferencias en porcentajes promedio de 2 % de SAO2. No hubo diferencia en el tiempo en alcanzar los criterios de egreso, definidos por la SaO2, uso de músculos accesorios y sibilancias. No hubo diferencias en duración de hospitalización ni en la frecuencia de efectos adversos. Conclusiones: El tratamiento con albuterol nebulizado no mejora ni atenúa la severidad de la enfermedad en niños hospitalizados por bronquiolitis aguda moderada, como pudiera evidenciarse en mejoría de la saturación de oxígeno, tiempo en cumplir los criterios de egreso standard ni duración de la hospitalización. Nota del Editor: La impotencia y sensación de frustración generados por la inexistencia de tratamientos efectivos contra ésta enfermedad han conducido a diversos tratamientos empíricos prescritos en algunas ocasiones. Aunque este estudio fue realizado en una población pequeña, demuestra con precisión la inutilidad del tratamiento con Albuterol, de lo que puede inferirse que probablemente otros Betaadrenérgicos resulten igualmente inefectivos.

Aprobado primer tratamiento de una sola dosis para Otitis Media Aguda. Food and Drug Administration, U.S. Department of Health and Human Services. Enero 1998 La Administración de alimentos y drogas de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado al Rocephin (Ceftriaxone) de laboratorios Hoffmann-La Roche Inc.para el tratamiento de la otitis media aguda (OMA). Rocephin es el primer antibiótico inyectable de una sola dosis para el tratamiento de la OMA, causa más frecuente de consulta pediátrica en los niños menores de seis años. Este medicamento fue aprobado poco tiempo después que un comité asesor de la FDA votó unánimemente para recomendar su aprobación. En un estudio clínico, se observaron menores tasas de curación con este nuevo tratamiento, cuando se comparó con 10 días de tratamiento oral, sin embargo, en un segundo estudio se observaron

tasas de curación comparables entre una sola dosis de Rocephin y otros antibióticos orales. La tasa potencial de curación menor deberá ser balanceada contra las ventajas potenciales de un tratamiento inyectable monodosis. En dos encuestas se demostró, además, la preferencia de los padres por un tratamiento inyectable monodosis, en más de 700 padres. Al ofrecer una elección entre tratamiento monodosis inyectable o multidosis oral por varios días, más de 67 porciento de los padres encuestados escogieron el tratamiento monodosis. Noventa porciento de los padres de los niños tratados con Rocephin comentaron que en el futuro volverían a escoger el tratamiento inyec-

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tado monodosis para la OMA, antes que el tratamiento oral. "Rocephin ofrece a los padres y niños una nueva alternativa, en casos donde el cumplimiento de la terapia constituye un problema, como en aquellos niños que no pueden tomar medicamentos por vía oral o para aquellos padres que presentan dificultades para la administración de antibióticos orales durante un curso de 10-días" así se expresó el Dr. Jerome Klein, profesor de pediatría del Centro Médico de la Universidad de Boston. "En la OMA, una sola dosis intramuscular de Rocephin constituye una nueva opción, cuando el tratamiento standard multi-dosis por varios días es problemático, por ejemplo en niños en hogares de cuidado diario o cuando los familiares se encuentren de viaje”. Aproximadamente 85 porciento de los niños norteamericanos ha sufrido por lo menos un episodio de OMA antes de los tres años de edad. Esta patología ha producido un estimado de de 30 millones de consultas médicas en l997, un aumento del 300 porciento desde 1975. Durante ese mismo período, el número de niños enfermos menores de cuatro años aumentó solamente un 25 porciento. "En la práctica clínica, tanto como un 50 a 60 porciento de los pacientes incumplen los tratamientos orales de 5 a 10 días de duración," comentó el Dr. Jeffrey Blumer, Jefe de la división de farmacología y cuidados intensivos pe-

diátricos, del Hospital de niños de la Universidad de Cleveland. "Como tratamiento único de la OMA, Rocephin es la única droga que ofrece a los pediatras y a los padres una garantía de cumplimiento de tratamiento del 100 porciento.” Rocephin generalmente es bien tolerado. En estudios clínicos de niños con OMA tratados con este antibiótico, los efectos colaterales más comúnmente observados fueron similares a los producidos por los antibióticos orales e incluyeron diarrea, pañalitis y erupciones cutáneas. Un efecto colateral menos frecuentemente reportado fue la reacción en el sitio de la inyección (dolor o inflamación), que ocurrieron en 1,6 porciento de los pacientes. En otro estudio realizado en adultos, la incidencia de reacciones locales fue 17 porciento. Rocephin, una cefalosporina de tercera generación, se ha mantenido como líder de los antibióticos inyectables por más de 13 años en los Estados Unidos. Se utiliza en el tratamiento de infecciones importantes dentro y fuera de los hospitales. Nota del editor: Interesante alternativa para el tratamiento de casos especiales, nunca de primera elección. También habrá que considerar el mayor costo económico de ésta terapia.

Oxido Nítrico en el tratamiento de la hipertensión pulmonar neonatal persistente. Dennis Davidson, Elaine S. Barefield, John Kattwinkel et. Al PEDIATRICS Vol. 101 No. 3 Marzo 1998 Objetivos: Evaluar los efectos según dosis del óxido nítrico inhalado como un tratamiento específico adjunto al tratamiento precoz convencional en infantes a término con hipertensión pulmonar persistente, en relación a resultados, oxigenación y seguridad. Métodos: Estudio clínico multicéntrico, aleatorio, placebo-controlado, dosis-relacionado, doblemente-enmascarado, en 25 centros de atención terciarios, conducido en 155 pacientes entre Abril 1994 a Junio 1996. Los puntos principales fueron: Indice mayor de Secuelas, incluyendo, la incidencia de muerte, oxigenación extracorpórea por membrana (ECMO), daño neurológico, o displasia broncopulmonar [BPD]). Los pacientes requirieron una fracción inspirada de oxígeno [FIO2] de 1.0, presión promedio de la vía aérea = >10 cm H2O en un respirador convencional, y evidencia ecocardiografica de hipertensión pulmonar persistente. Se consideraron factores excluyentes: el uso de surfactante exógeno, ventilación de alta frecuencia concomitante e hipoplasia pulmonar. Se administraron tratamientos Control (0 ppm) y óxido nítrico (5, 20, o 80 ppm) hasta lograr criterios de éxito o fracaso. Resultados:

El índice de oxigenación basal fue 24 ± 9 a las 25 ± 17 horas de vida. Los resultados de eficacia fueron similares entre las diferentes dosis de óxido nítrico. A los 30 minutos (sin cambios en el ventilador) la PaO2 solo para los grupos recibiendo óxido nítrico aumentó ligeramente de 64 ± 39 a 109 ± 78 Torr y la presión arterial sistémica se mantuvo sin cambios. El índice de oxigenación basal ajustado también se redujo significativamente en los grupos que recibieron óxido nítrico (-5 ± 8) en las primeras horas de tratamiento. El índice mayor de secuelas fue 59% para el grupo control y 50% para el grupo tratado (P = .36). La tasa de ECMO fue de 34% para los controles y 22% para los grupos tratados. (P = .12). Solo se observó elevación de metahemoglobina (>7%) y dióxido de nitrógeno (>3 ppm) en el grupo que recibió óxido nítrico 80 ppm., al margen de esto, no se pudieron atribuir efectos adversos al óxido nítrico, incluyendo displasia broncopulmonar. Conclusiones: En los infantes a término con hipertensión pulmonar persistente, el tratamiento precoz con óxido nítrico, como única medida adjunta al manejo convencional, produjo una mejoría aguda y sostenida en la oxigenación por 24 horas sin efectos colaterales a corto plazo (dosis 5 y 20 ppm ), lo que sugiere una reducción en el uso de la oxigenación extracorpórea por membrana.

PEDIATRIC NEWS La vacuna contra Rotavirus es segura y efectiva Miriam E. Tucker, Pediatric News 32(1): 5, 1998.

Un comité asesor de la administración de alimentos y drogas (FDA) ha decidido que la vacuna contra Rotavirus es segura y efectiva, particularmente para prevenir casos severos de diarrea por éste virus. El Comité Asesor en Vacunas y Productos Biológicos Relacionados no recomendó la aprobación de la vacuna, pero respondió preguntas específicas de la FDA, basadas en datos presentados por el fabricante. En este caso, el Comité aprobó unánimemente, a pesar de algunas preocupaciones, los resultados presentados por el laboratorio Wyeth-Ayerst que demostraron la seguridad y eficacia de RotaShield, una vacuna tetravalente viva para uso oral. También acordaron que estos resultados avalan la mayor eficacia de la vacuna en casos más severos de gastroenteritis por Rotavirus, pudiéndose administrar RotaShield junto a otras vacunas rutinarias de la niñez a los 2, 4 y 6 meses de edad. Sin embargo, el Comité consideró que los datos no fueron suficientes para sustentar la eficacia de la vacuna ante una segunda exposición del niño al Rotavirus. El laboratorio Wyeth-Ayerst de Philadelphia, presentó a la FDA los resultados de ocho estudios clínicos, cinco de ellos placebo-controlados, que abarcaron 6,948 niños que recibieron por lo menos una dosis de la vacuna y 2,222 que recibieron placebo. En las audiencias, la compañía resumió los otros tres estudios aleatorios, placebocontrolados publicados, en los cuales se demostró que RotaShield previno 49%-68% de los episodios de gastroenteritis por Rotavirus y 69%-90% de los episodios más severos. La diarrea con deshidratación se redujo en 80 % en un estudio y 100% en otro. En dos de los estudios no hubieron diferencias en la frecuencia de fiebre, vómitos o irritabilidad después de recibir RotaShield, pero en un estudio Finlandés sobre 2,273 niños que recibieron vacuna o placebo a los 2, 3 y 5 meses, hubo una diferencia significativa entre los que recibieron vacuna y los que recibieron

placebo con respecto a presencia de fiebre mayor o igual a 38.1 grados C (29% vs. 4%) y fiebre mayor o igual a 39.1 C (2% vs. 0.4%). En el estudio Finlandés el llanto excesivo y la irritabilidad inusual también fueron más comunes (Lancet 350[9086]:1205-09, 1997). A la luz de estos hallazgos, varios de los miembros del Comité solicitaron a la FDA que considerara cuidadosamente los datos sobre seguridad. Uno de ellos, Thomas R. Fleming, Ph.D., hizo notar que "el perfil de seguridad está dentro del rango de otras vacunas, pero debe ser visto a la luz de su beneficio potencial. Para que sea aceptable, los índices de hospitalización por fiebre y otros eventos adversos deben ser menores que los de diarrea por Rotavirus" El Dr. Fleming es representante de bio-estadísticas de la Universidad de Washington, Seattle. Numerosas personas en las audiencias mostraron preocupación por los riesgos de fiebre en niños mayores, especialmente si la serie de vacunas se iniciara tardíamente. El Dr. John F. Modlin, consultante del Comité, dijo a los periodistas que "existe una pequeña preocupación por los riesgos aumentados de reacciones febriles. No sabemos si la vacuna será etiquetada para uso después de los 6 meses, que es cuando aumenta el riesgo de convulsiones febriles." El Dr. Modlin, miembro del grupo de trabajo en vacuna Rotavirus para el comité asesor del Centro de control de enfermedades (CDC) dijo “Pienso que se convertirá en una vacuna valiosa, pero será difícil de vender”. Nota del Editor: Por lo que se puede deducir de éste artículo, aunque la vacuna contra Rotavirus cuenta con muchos defensores, aparentemente no recibirá la aprobación de la FDA antes del siglo 21.

Nuevo tratamiento contra infecciones sanguíneas infantiles Medical News & Alerts. Noviembre 1997. Experimental

Investigadores del Centro Médico de la Universidad de Texas-Southwestern reportaron que la administración de una proteína corporal presente naturalmente puede tratar efectivamente la meningococcemia. En la edición de Noviembre 15, 1997 de The Lancet, el Dr. Brett Giroir, profesor asistente de pediatría y sus colegas, reportan la utilización de una forma recombinante

de una proteína bactericida que aumenta la permeabilidad (BPI) en el tratamiento de niños con meningococcemia. La proteína utilizada en éste estudio se encuentra en los leucocitos y actúa precozmente en las infecciones, matando bacterias gram-negativas y neutralizando sus toxinas, pero no existe suficiente cantidad de ésta sustancia en el cuerpo para eliminar la infección diseminada causada por el meningococo. La corporación XOMA de Berkeley, California, está desarrollando y comprobando productos basados en esta proteína (BPI) para varios usos en adultos. Los investiga-

PEDIATRIC NEWS

dores de la Universidad de Texas-Southwestern fueron los primeros en estudiar la nueva droga Neuprex, en niños. Veintiseis pacientes con meningococcemia de edades comprendidas entre 1 y 18 años se enrolaron en un estudio multicéntrico que involucró a seis centros médicos. Solamente un paciente falleció. “Esto se compara favorablemente con una mortalidad esperada del 30 porciento; estamos muy animados con éstos resultados preliminares y anticipo que la BPI tendrá muchas aplicaciones, desde el tratamiento de infecciones generales hasta el tratamiento de complicaciones traumatológicas” dijo Giroir. A pesar de que la meningococcemia es rara, los brotes de ésta infección han sido más frecuentes en años recientes. Texas es uno de los estados con mayor incidencia de meningococcemia en los Estados Unidos, con 1,2 casos por

100,000 habitantes. La enfermedad es más prevalente en las regiones norte-centro y nor-este de Texas y usualmente se presenta a mediados del invierno e inicios de primavera. Un estudio fase III del Neuprex se lleva a cabo actualmente en más de 20 instituciones de los Estados Unidos, Gran Bretaña y Canadá. Los resultados pudieran conducir a la aprobación de la droga por la administración de alimentos y drogas (FDA) de los Estados Unidos. Los investigadores de la Universidad de Texas-Southwestern también iniciaron un estudio clínico del Neuprex en pacientes con fibrosis quística, que frecuentemente sufren infecciones pulmonares con bacterias resistentes a los antibióticos.

Karin Berger Sadow, James M. Chamberlain, PEDIATRICS Vol. 101 No. 3 Marzo 1998, p. e4 Objetivos: Evaluar los resultados de hemocultivos obtenidos de niños inmunocompetentes hospitalizados por celulitis en la era posterior a la inmunización con vacuna contra Haemófilus influenzae tipo b y determinar si dichos cultivos son costo-eficientes. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de casos, de edades comprendidas entre los 2 días a 22 años de edad atendidos por un departamento de emergencias pediátricas urbano y hospitalizados por celulitis, en el lapso comprendido entre los años 1994 hasta 1995. Mediciones y Resultados: De 381 pacientes con el diagnóstico de celulitis, se practicó hemocultivo a 266 (70%) de los cuales se evaluaron 243. Las características estudiadas fueron: demografía, estado de sus inmunizaciones, aparición clínica inicial, antibióticoterapia previa, enfermedad preexistente, localización y causa precipitante, recuento leucocitario y relación bandas/neutrófilos. Los hemocultivos se categorizaron como positivo, negativo o contaminado. Cinco hemocultivos (2%) fueron positivos y 13 (5.4%) estuvieron contaminados. En los cultivos positivos crecieron estreptococos y estafilococos y ninguno de los niños presentó bacteremia por H. influenzae. Todos los pacientes con estreptococos hemolíticos grupo A presentaban Vari-

cela activa. La edad promedio fue menor (26 vs 75 meses) en aquellos con un hemocultivo positivo y la relación banda/neutrófilos fue mayor (0.32 vs 0.07). El manejo de los pacientes con celulitis no complicada y bacteremia no cambió. Todos los cultivos repetidos fueron negativos. El costo acumulado por todos los hemocultivos fue de $50 986. Conclusiones: Los hemocultivos no son costo-eficientes y están más frecuentemente contaminados que positivos en la evaluación de un paciente con celulitis no-complicada. Desde la introducción de la vacunación contra H influenzae tipo b, los organismos aislados más comúnmente son estreptococos. Usando una relación bandas/neutrófilos = 0.20 como umbral para tomar hemocultivos, hubiéramos perdido un cultivo positivo, pero hubiéramos evitado hemocultivos en 213 pacientes (88%) con un ahorro estimado de $42 850. Nota del Editor: Este artículo recuerda la importancia de administrar todas las inmunizaciones, no solamente para evitar hemocultivos innecesarios, también para evitar los casos de celulitis por H. influenzae y las complicaciones de la Varicela. Una completa anamnesis ayudará a evitar venopunturas excesivas y costos por laboratorio innecesarios.

PEDIATRIC NEWS Tratamientos preventivos contra la recurrencia de convulsiones febriles

The Journal of Pediatrics, Diciembre 1997. Comentarios del Dr. Robert Belfert, Pediatric News at your Desktop, Marzo 1998.

Objetivos:

Comentarios:

Evaluar la eficacia de diferentes drogas en la prevención de convulsiones febriles recurrentes.

Se han realizado muchos estudios en la búsqueda de métodos seguros y eficaces que prevengan las convulsiones febriles recurrentes, sin embargo pocos de estos estudios fueron aleatorios o placebo-controlados. En consecuencia, se debe considerar la posibilidad de error, especialmente cuando se compara la eficacia de drogas diferentes. El meta-análisis de 9 estudios aleatorios, placebo-controlados evidenció que 2 medicamentos, fenobarbital y valproate, poseen cierta eficacia comprobada en disminuir el riesgo de convulsiones febriles recurrentes; aún así, no deberíamos prescribirlas para cada niño con convulsiones febriles. Al administrar cualquier medicamento, el médico debe sopesar los riesgos contra los beneficios. En este caso, el riesgo de no prescribir medicación preventiva, es el de una segunda convulsión febril, sin embargo el desarrollo neurológico no se ve afectado por la ocurrencia de una a tres convulsiones febriles. El único beneficio del tratamiento preventivo es la disminución en la ansiedad de los padres. En cambio, el tratamiento con fenobarbital aumenta los riesgos de inducir efectos significativos conductuales y cognitivos y el tratamiento con valproate aumenta los riesgos de daño hepático. Por eso, porqué ofrecer medicamentos que pueden producir efectos adversos cuando la naturaleza de la afección es benigna?. Las convulsiones febriles ocurren en 2% a 5% de todos los niños entre los 6 meses a 6 años de edad. De estos, 20% a 30% sufrirán una segunda convulsión febril. Las convulsiones febriles son ocurrencias benignas que no afectan el desarrollo motor o cognitivo, sin embargo, atestiguar una convulsión febril infantil puede ser terrible para los padres. La finalidad de la terapia a largo plazo deberá ser la de asegurar a los padres la naturaleza benigna de la afección y enfatizar que el niño tendrá un desarrollo normal. Los medicamentos no deberán utilizarse rutinariamente. Si se utilizan, se deberá advertir a los padres los riesgos y beneficios de tratamiento contra no tratamiento.

Metódos: Se realizaron revisiones bibliográficas, para localizar todos los estudios aleatorios, placebo-controlados, publicados en inglés, sobre la prevención de convulsiones febriles recurrentes. De 45 estudios sobre este tema, solo 9 fueron aleatorios y placebo-controlados. Se realizó un meta-análisis de estos estudios. En cuatro de los estudios se utilizó fenobarbital, tres utilizaron diazepam, uno con piridoxina y uno utilizó fenitoína. En uno de los estudios de fenobarbital, también se comparó al valproato contra placebo. Resultados: El riesgo de recurrencia fue significativamente menor en niños que recibieron fenobarbital continuamente, comparados a placebo (odds ratio 0.54, 95% CI 0.33 a 0.90, p=0.017). Un estudio comparó la administración intermitente del fenobarbital contra placebo intermitente, sin demostrar eficacia. El riesgo de recurrencia en niños recibiendo valproato fue también menor cuando se comparó al placebo (odds ratio 0.09, 95% CI 0.01 a 0.78, p=0.011). No se evidenciaron diferencias en el riesgo de recurrencia en niños que recibieron diazepam intermitente al compararlos contra a placebo (odds ratio 0.81, 95% CI 0.54 a 1.22, p=0.31). El riesgo de recurrencia en niños que recibieron piridoxina o fenitoína no fue diferente del riesgo entre los niños que recibieron placebo. Para prevenir una convulsión febril recurrente, 4 niños deberían ser tratados continuamente con valproate (95% CI 2 a 11) o 8 niños deberían ser tratados continuamente con fenobarbital (95% CI 5 a 27). Conclusiones: Debido a que el fenobarbital y el valproate, los dos medicamentos que han demostrado alguna eficacia en la prevención de convulsiones febriles recurrentes, poseen efectos adversos conocidos, la profilaxis de las convulsiones febriles con éstos medicamentos no puede ser recomendada.