Salmonella Meningitis

t ' VOLUMEN 23 Nos. I . 2, Encro . Iunio

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J. M. DE LOS RIOS

SUMARIO pag.

.

11

EDITORIAL

,

SINDROME DE SJOGREN EN NINOS Ora. Gloria Yamin de Barboza

-

-------

ORGANO DE LA SOCIEDAD DE MEDICOS DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE NINOS J. M. DE LOS RIOS

CARACAS

15

y coL

SINDROME DE HIPEREOSINOFILIA IDIOPATICA Primer caso descrito en el Hospital de Nines "J.M. de Los Rlos", Caracas .

Dr. Ramon Jaimes y col.

23

~MPONZONAMIENTO ESCORPIONICO En el Hospital de Ninos "J.M. de Los Rios" Dr. Roberto Arreaza Vaz y col.

29

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS INFANTIL Revision del Hospital "J.M. de Los Rios'f-1952 Dra. Gloria Yamin de Barboza y col. .

- 1985 35

SINDROME NEFROTICO EN EL NINO Presentaciori de 317 casos Dra. Milagros Bosque y eol.

43

HEMORRAGIA INTRACRANEANA EN PEDIATRIA Dr. Abraham Krivoy O. y col.

49

INTOXICACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA Del Hospital de Nines ."J.M. de Los Rios" Dr. Roberto Arreaza Vaz y col.

59

MENINGITIS POR SALMONELLA Dr. Enrique Blanco y col.

71

INTOXICACION POR ORGANO-FOSFORADOS EN EL HOSPITAL "j.M. DE LOS RIOS" Dr. Lorgia Orta F. Y col.

7~

801 Hosp Nines, CGrc.cas 23: 71-74. /987

Meningitis

Salmonella

RESUMEN. Re alizarnos ! estudio retrospectivo en el Hospital de Niiios de Caracas e tre 19B 1 y 1984. De 509 cer.as de salmonella. analizamos la historia de 26 pacientes con cultivo

Dres. Enrique Blanco (1)

r

Elena Chang (2)

Meyer Margarici

pOL

de LCR positivo a salmonella. EI 84.4% (23/26) eran menores de 1 ano. siendo 105 neonates (6/26) el grupo mas afectado. EI 65% eran varones. La fiebre e irritabilidad se presento en 10dos los pacientes. 69% tenian diarrea aun cuando el coprocultivo fue positivo en 4 de etios (15.4%1. 26.9% tenian malformaciones del sistema nervioso. Los hallazgos del LCR eran C2racteristicos de meningitis purulenta. Los hemocultivos fueron positivos en 11/26 (42%). L2s cepas mas frecuentes fueron heidelberg y typhimurium. Todos 105 pacientes fueron tratacos . con ampicilina y cloramfenicol encontrandosa un 65% (17/26) de resistencia in vitro y en 13 de ellas era sirnultanea. Las complicaciones mas frecuentes: ventriculitis 42% y colecci6n subdural 36%. Dieciocho murieron y 50% de los sobrevivientes quedaron con deficiencias neuro16gicas. '

(2)

Beatriz Vasquez (2)

PALABRAS Cefotaxime.

CLA VES:

Meningitis

- Salmonelosis

- Trimetropin

- Sulfrnnetoxaso!

-

SUMMARY. We performed a retrospective review of 26 patients at the Hospital de Niiios de Caracas between 1981 and 1984 with spinal fluid cultures positive for salmonella. Twentythree were under 1 year old. neonates (6/26) were the group more afected. Seventeeen (65%) were boys. All 26 patients had fever and irritability. diarrhea was present in 69%. even though in for them, the stool culture was positive, one-fourth (26.9%) had malformation in the central nervous sistem, the spinal fluid was typical of any purulent meningitis. The boold culture was positive in 11 patients (42%). The most common serotypes were heildelberg and typhimu iurn, Ampicillin and chloramphenicol were used in the treeatment in all the patients. Resistance in vitro was encountered in 65% and 13 were simultaneous. The complications most frecue vrlv developed were ventriculitis (42%) and subdural effusion (36%). Eighteen of children (6::0%) died and for of those who survived from permanent neurological deficiencies.

(') (')

La meningitis cuente, secuelas, Desde

por Salmonella

debido

el primer

hay pocas bliografia

t6rpida,

caso publicado

revisiones

La incidencia

por Ghon

en la literatura

de meningitis y Potenza,

poco fre-

complicaciones

y

es importante.

medica venezolana

reportado Barnola

es una infecci6n

a su evoluci6n

su estudio

Adjunto del Servicio de Infecto Contagio del Hospital de Nifios "J.M. de Los Rios" Medicos Pediatras, Hospital de Nines "J.M. de Los Rios"

mundial.

encontramos

por Salmonella

en 1950

en 1907

(lL

En la bi-

un solo caso en un nino,

de las infecciones

particularmente

son los mas af.ectados Analizamos

la historia

por 5almonefia

ultirnos

cinco

encontrando

nervioso

central

comitante

en el 42%, elevada y recafdas

los menores

de

de 26 pacientes de Ninos

E-: cor-

al ctoramferÂť-

resistencia

fl!e

en el 19%. La mortalidad

de 69% y las secuelas en el 50% de MATERIALES

por Salmonella

incidericia

en el 30%, septicemia

el sistema

col y ampicilina

una

de 6 meses, malformaciones

105

sobrevivientes.

por

en 105

6 meses,

con una 'alta morbi-mortalidad.

en el Hospital

arios,

6,8%, 84,9% menores

(2).

nines S6 ha incrementado en los ultirnos anos. y constituye un problema de salud publica (3,.,5). La poblaci6n pediatrica.

105

Revisamos

la historia

se obtuvieron de liquido

Rios"

cultivos

de todos

105

positivos

cefalorraqufdeo

pacientes

de quier ss

a Salmonella,

con meningitis

cuadro

de Caracas

tratamiento,

variables:

edad,

sexo.

en

cue--

antecedentes.

ctlnico y su evoluciOn, exarnenes complicaciones y secue/as.

BOLETiN

aisladcs

"J. M. de ':5

en el Hospital

entre el 1-1-81 y el 31 - 12-84, tomando

ta las siguientes en

Y METODOS

HOSPITAL

paracllnlcc

DE NINO~

0

- 71

-::mbien recogimos 105 resultados de todos 105herno: .Itivos y coprocultivos positivos a Salmonella. Las +uestras de llquldo cefalorraqufdeo fueron sembradas e 1 agar-sangre y tloqllcoleto.

Las muestras de sangre ..:aron sembradas en agar-sangre. tioglicolato y caldo z e cerebro-corazon: a su vez las muestras de heces se sernbraron en 105medios de Wilson Blair. Mac Conkey V Xilosa-lisina-dextrosa. La susceptibilidad antibi6tica in " .tro fue determinada por el rnetodo de Kirby-Bauer de c.fusion de discos en agar de Mueller-Hinton. (5,6).

L

Las cepas identificadas fueron enviadas al laboratorio del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social conde se verificaron y tipificaron por aglutaci6n can ant.sueros para Salmonella.

central

Se aislaron un total de 509 capas de Salmonella, 396 79 de sangre (15.3%) y 34 de llquido cefalorraqufdeo (6,8%).

ce heces (77.9%)

RESULTADOS De las veintiseis historias revisadas de pacientes can meningitis, 22 (84.6%) fueron menores de 6 meses y 23 (84,47%) menores de un ano, EI grupo mas afectado fue el de recien nacidos. donde se presentaron 6 casos (23%).

La distribuci6n par sexo fue: 9 (35%) hembras y 17 (65%) varones.

Encontramos un incremento significativo en los dos ultimos afios: 1981 = 3 casos, 1982 = 3 cases. 1983 = 9 cases. 1984 8 casos.

=

La cuarta parte (26.9%) de 105 pacientes presentaban malformaciones del sistema nervloso, tales como: hidrocefalia conqenita (3/26)..seno dermal (2/26). rnielomeningocele (2/26f.

Cinco pacientes (20%) tuvieron meningitis previas ocasionadas por otros germenes.

Se observ6 diferentes grades de desnutricion en 9/26 (35%).

Las caracterlstlcas clfnicas comunes fueron: fiebre, irritabitidad. sfntomas gastrointestinales. convulsiones (65%). erupci6n maculo-papular (30%). anemia y desnutrici6n. EI sfntoma mas frecuentemente observado, antes 0 durante la enfermedad, fue la diarrea en 18/26 (69%). pera 5610 se logr6 aislar Salmonella en 4 coprocultivos(15,4%) de 105 casos.

Los hallazgos delIlquido cefalorra-qufdeo eran caracteristicos de meningitis purulenta. 'encontrandose en el analisis citoqufmico una celularidad de 200Q a 334.000 cel/mrn, con pradominio de polimorfonucleares.

Los niveles de protelna mayores de 200. mg/dl y glucosa menor qa 10 mg/dl en su mayoria.

Los hernocultivos fueroh positives en 11 de los 26 pacientes (42%), incluyendo 4 de !os 6 recien nacidos.

Los serotlpos aisiados tueroh 10 en total. S Heidelberg = 4. S. tvphirnurlurn = 2, S. typhi = 1. S. parisino = 1.

S. poena = 1 y S. salina tis = 1.

Todos 105 pacientes fueron tratados con ampicilina V cloranfenicol 0 ampicilina mas aminogluc6sido. modificandose el tratamisnto sequn la evoluci6n v/o antibiogramas. Tarnblen fueron utillzados otras antibi6ticos como trimetroprim-sulfametoxazol y cefotazime. La duraci6n del tratamiento promedio fue de 26,6 dlas.

EI sesenta y cinco por ciento (17/26) de las cepas aisladas fueron resistentes, in vitro, a la ampicilina 0 al cloranfenicol, observandoss menor rasistenciaa otros antibi6ticos: trimetroprim-sulfametoxasol: 0% (0/21), cefotaxime: 0% (0/7). amikacina: 3,8% (1/26).

Llama la atenci6n que en 13 de ios antibiogramas, la resistencia a la ampicilina'y al cloranfenicol era simultanea V 10 misrno sucedi6 con la sensibilidad en 6 de 105 mismos.

EI curso clfnico fue similar al de otras meningitis por en-

terobacteriaceas . .La ventriculitis y la colecci6n subdural fueron las complicaciones mas frecuentes. en un 42% V 36% respectlvamente, coagulaci6n intravascular en un 23%.

Dieciocho de 105 26 pacientes fallecieron (69%). incluyende 5 de los 6 recien nacidos (83.3%).

De 1058 sobrevivientes. s610 4 (50%) acudieron a control V quedaron con deficiencias neurol6gicas. Observamos recafdas en 5 pacientes.

DISCUSION En las revisiones de la Iiteratura mundial concernientes a esta enfermedad. se reporta una incidencia que varia entre 1% (1) y 6% (8,9) sobre los casas de salmonelosis.

En nuestro est~dia encontramos una incidencia de 6,8% 10 cual concuerda con las cifras citadas.

La incidencia en menores de 1 aria varla entre un 64% y 90%. sequn 105diferentes reportes (5,8.9,10), siendo nuestra incidencia de 88,47%, Esta entidad 58 presenta mas frecuentemente en los lactantes menores, siendo los recien nacidos y 105menores de 6 meses 105mas afectados; la edad de 105pacientes es determinante en la meningitis por salmonella.

Se pastula que las razones,por las cuales hay un aumento de la susceptibilidad de los recisn nacidos alas infecciones meninqeas son: traumatismo del parte. aumento de la permeabilidad de la barrera hernatoencefallca y varios defectos inmunol6gicos, entre ellos una disminuci6n de la opsonlzaclon de las bacterias Gram negativas (11,12). Netter (13) sugiri6 que la disrninuci6n de la resistencia del huesped es una consideraci6n importante en la patcqenesis de esta enfermedad. Cook y Bell (l~) proponen que una inmadurez en la barrera sea otro factor que contribuye a la mayer susceptibi!idad.

Collins y col (15) plantean que una disminuci6n de la inmuni ad celular juega un pape! importante en la pro teeci6n contra lnfecclones causadas por organismos intra .. celulares como 10 es -la Salmonella.

Es interesante que el 65% de nuestros pecientes eran varones, Henderson (16) reporta un 50% V Denis (9) un 56%.

Se ha descrito que los ninos menores de 3 meses con gastroenteritis par Salmonella tienen mayor predisposici6n para desarrollar enfermadad invasive (l71. nosotros encontramos este'sfntoma an un 69% de nuestros pacientes, ;un cuando s610se 1ogr6 aislar Salmonella por coprocultivo en 4 (IS}) de los casas, siendo este probablemente 81punto de partida de la meningitis 0 sepsis.

La puerta de entrada en algunos casas fueron malformaciones del sistema nervioso.

En un 30% de los cases se observ6 erupci6n macule papular, 10cual es interesante por su alta frecuencia y porque habitualmente no se observa en la fo~ma septicemica de la salmonelosis (,8).

Se ha reportado que la positividad de los hemocultivos varla entre un 3,3% (19) Y 41 % (l) siendo mayor en los menores de 3 meses (19,21). En este estudio el porcentaje . de positividad tue de 42% y es importante sefialar que tue positivo en 4 de Tos 6 reclen nacidos.

Aunque es posible que cualquier serotipo de Salmonella sea capaz de producir meningitis, parece ser que la tendencia es de que algunas cepas sean las responsables de la mayorfa de los casos (16), siendo los 10 serotipos mas frecuentemente aislados (3): tiphimurium, enteritidis, heidelberg, newport, infantis, agona. montevideo.

St. paul, thompson oranienburg. Los serotipos mas frecuentemente aislados en el Hospital de Ninos tueron heidelberg y typhimurium.

En ninguno de nuestros pacientes se detect6 anemia drepanocitica.

EI tratamiento habitual de la meningitis y las formas septicernicas por Salmonella es arnpicllina mas cloranfenicol 0 ampicilina mas aminogluc6sido. en muchos casos se ha reportado una pobre respuesta cHnica y recaidas frecuentes. No se ha encontrado una explicaci6n . adecuada para este hecho, sa plantea que pueda deberse a que la ampicilina. aun a dosis de 400 mg/kd/dfa, no alcanza concentraciones bactericidas en LCR (19,22). EI cloranfenicol penetra bien la barrera hernatoencefalica. es bacteriostatico contra las salmonellas, observandose recafdas aun en tratamientos prolongados con dosis altas (22,13). Se ha descrito un antagonismo entre la ampicllina y el cloranfenicol (24), adernas se ha sugerido que la salmonella sobrevive dentro de los fagocitos, siendo esto una de las causas Je recaldas frecuentes (25).

La resistencia in vitrio. observada en nuestro hospital a Ia ampicilina 0 al cloranfenicol fue de 65%, mientras que la sensibilidad 81 trimetoprim-sulfametoxasol y al cefotaximefue del 100%, 10 que consideramos de gran importancia (gratico 1); Marks y co! (26,27) igualmente demostraron inhibici6n del 100% de las cepas aisladas y Bushby un 9.8,6% utilizando trimetoprim - sulfametoxasol; asimismo, el cefotaxime sa ha mostrado bactericida contra especies de Salmonella (28). Se ha recomendado que el tratamiento deba prolongarse un minima de 3 semanas (29).

Los resultados terapeuticos de esta enfermedad han sido Dobras V la mortalidad. eunque ha variado notablemente. se mantiene elevada. Los ultlrnos reportes de

mortalidad, que corresponden a Denis y Appelbaum (8,9) son de 62% y 59%, respectivamente. Dieciocho de nuestros pacientes fallecieron (69%). Los mejores resultados, obtenidos por Smith (30) de 31 % de mortalidad, son debidos a un diagn6stico y antlblotlcoterapia precoces.

La morbilidad en los sobrevivientes de meningitis por Salmonella es alta. En el estudio de West (31) 59 reporta: ventriculitis y/o empiema subdural en el 39%, hidrocefalia en el 43%, deficit neurol6gico residual en 21 % y recaidas en el 64%.

Nosotros observamos ventriculitis y colecci6n subGoral como las cornplicaciones mas frecuentes, en un 42% y 36%, respectivamente.

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8

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HOSPITAL

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