Magazine de los Posgrados UCM en Medicina Estética by UCM

MEDICINA ESTETICA MAGAZINE DE LOS TÍTULOS PROPIOS DE LA UCM MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTO - Nº 8 JULIO 2014

El desprecio por la ciencia en España y su repercusión el mundo civil: mal comienzo de la Roja

Editorial del Prof. Jesús A. F. Tresguerres, Director de los Cursos de la UCM en Medicina Est

RITMOS CIRCADIANOS

Este ar tículo habla de los fenómenos biológicos que definen los variaciones regulares de la función biológica. Un resumen de los resultados de los estudios sobre el tema realizados durante los últimos 20 años

Trabajos de investigación de los alumnos de los Posgrados UCM en Medicina Estética y Antienvejecimiento

En este número de julio pueden encontrar dos de los trabajos mejor valor ados de estos Posgrados de la Universidad Complutense de Madrid

REVISTA DE LOS TÍTULOS PROPIOS EN MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTO DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID,

STAFF Director: Dr. Jesús A. Fdez-Tresguerres

Comité Editorial: Prof. Jesús A. Fdez-Tresguerres Dra. Emilce Insua Nipoti Dra. Paloma Castaño Cambara

Comité Científico: Prof. Jesús A. Fdez-Tresguerres Dra. Emilce Insua Nipoti Dra. Paloma Castaño Cambara

Editorial: Pineal S.L. spuig@ucm.es

Diseño y montaje: Susana Puig Información sobre publicaciones: Susana Puig spuig@ucm.es

Como práctica médica, la Medicina Estética es una especialidad que debe reunir los criterios necesarios para ser definida como tal: objetivo unificado, existencia de base científica y tecnológica, y demanda social. Los profesionales sanitarios que lleven a cabo dicha actividad deben haber desarrollado actividades de Formación Médica Continuada dentro de este ámbito, y conocer todos los avances que se están produciendo en este campo de la Medicina, para así ejercer dicha práctica con responsabilidad y garantías. La Universidad Complutense de Madrid ofrece una oferta formativa con todos los requisitos y exigencias necesarias para formar al médico y que pueda trabajar profesionalmente en el ámbito de la Medicina Estética.

SUMARIO ED ITO RIA L

EL DESPRECIO POR LA CIENCIA EN ESPAÑA Y SU REPERCUSION EN EL MUNDO CIVIL: MAL COMIENZO DE LA ROJA Prof. Jesús A. Fernández-Tresguerres

RITMOS CIRCADIANOS

Este artículo habla de los fenómenos biológicos que definen los variaciones regulares de la función biológica.

FINALIZADO EL CURSO 2013-2014 DE LOS TÍTULOS PROPIOS UCM EN MEDICINA ESTÉTICA

Finalizadas las ediciones 3ª y 4ª del Master Propio UCM en Medicina Estética y Antienvejecimiento presencial, y online, respectivamente. Un paseo en imágenes por los mejores momentos.

PUBLICACIÓN DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN DE LOS POSGRADOS UCM EN MEDICINA ESTÉTICA Dos de los trabajos mejor valorados de esta edición se pueden leer en esta última edición del Curso 2013-2014. Un trabajo de la modalidad presencial y otro de la modalidad online.

editorial El desprecio por la Ciencia en España y su repercusion en el mundo civil: mal comienzo de la Roja Prof. Jesús A. F. Tresguerres

Director Académico de los Posgrados UCM en Medicina Estética. Catedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina de la UCM

En España la ciencia nunca ha sido considerada como algo importante. De hecho siempre ha sido la hermana pobre en todos los sentidos, dentro de las distintas áreas de la vida civil. Y no es que sea mucho mas importante un deportista o un torero que un científico, que por supuesto ,sino que cualquier otra profesión también lo es: Un ingeniero, un arquitecto un abogado…..Por ello no es de extrañar que ocurran cosas lamentables. ANTECEDENTES : En el año 2002 se jugo

la final de la copa intercontinental entre el Real Madrid y un equipo argentino el Boca juniors en Tokio , Japon . Gano el equipo argentino porque el español estaba dormido. Habían viajado el día antes desde Madrid y no habían hecho ningún tipo de preparación. Por el contrario el argentino se había sometido a intensa preparación un par de semanas antes bajo las órdenes del profesor Daniel Cardinali, una de las mayores eminencias mundiales en cronobiología

editorial Las consecuencias eran claras y sin embargo, ni el Real Madrid ni otros equipos españoles han hecho nada al respecto Como resultado acabamos de ver el malísimo resultado inicial de una selección estupenda de futbol como es la ROJA. ¿ Por que ¿ Porque se ha desplazado a Brasil sin tener en cuenta el desfase horario y encima han comenzado su entrenamiento en una zona fría de Brasil y han jugado en una zona muy cálida. Precisamente los factores que contribuyen a la adaptación a un nuevo entorno son el ritmo luz oscuridad y …la temperatura. ¿ Por que no hubo nada de esto en SURAFRICA? Porque aunque están en el hemisferio sur a la misma distancia que Brasil están en el mismo paralelo que España y no necesitaron adaptarse. La cronobiología juega un papel muy importante en nuestra vida diaria a pesar de que no nos demos cuenta. Por ejemplo el 90 por ciento de las catástrofes donde ha intervenido la mano humana incluyendo Chernobil han ocurrido en horas de madrugada cando la alerta del organismo es mas baja y la capacidad de reacción es mucho menor. Probablemente a otra hora del día no habrías ocurrido porque se habrían arbitrado medidas efectivas. Los pilotos de líneas aéreas transcontinentales están acostumbrados a atravesar todos los meses varias veces algunos meridianos con lo que se encuentran en un casi constante situación de desajuste. El organismo que hace un vuelo transmeridiano no sólo no está ajustado a su nuevo entorno sino que además como cada variable fisiológica tiene una velocidad de adaptación distinta, también se encuentra desajustado consigo mismo y de ahí la riqueza sintomatológica que aparece. El Ejército de los Estados Unidos que tiene que actuar en otros husos horarios, por ejemplo Afganistán o Iráq se adapta previamente a las nuevas coordenadas

desde algunas semanas antes. Incluso los ejecutivos de grandes compañías multinacionales tiene prohibido firmar acuerdos importantes inmediatamente después de haber realizado vuelos transmeridianos. Todos estos ejemplos nos proporcionan evidencias incontestables de la importancia de la cronobiología. Sin embargo en un país como España, donde la ciencia se desprecia a nivel oficial y por consiguiente también a nivel de la vida civil , a nadie se le ocurrió que había que prever el tema de la adaptación y por consiguiente planificar las actividades de las semanas previas de forma adecuada. Saber de la existencia de la cronobiología tiene multitud de utilidades posibles. Desde saber a qué hora se consigue un rendimiento óptimo en la alimentación de distintos tipos de peces de utilidad culinaria y criados en cautividad, hasta la forma de adaptación de un equipo de fútbol para que juegue en otras meridianos y/o la forma de conseguir que una toma de decisiones importante que se pueda realizar en las mejores condiciones. Además de todo esto, sabemos que el proceso de envejecimiento se caracteriza precisamente por una alteración de la los ritmos. La glándula pineal que es la que con su secreción de melatonina nos adapta al entorno, va disminuyendo su secreción con la edad y de esta forma el organismo va perdiendo su capacidad de funcionar en completa integración con el medio. Esto tiene como consecuencia la alteración de toda una serie de funciones metabólicas hasta el punto que aumenta el estrés oxidativo y kla inflamación lo que da lugar a un aumento de la apoptosis. O sea que si conseguimos reajustar el organismo ,habremos disminuido la velocidad de envejecimiento. A este nivel juega ub importante papel la melatonina.

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Ritmos circadianos Un acercamiento al comportamiento rítmico de individuos sometidos a tareas con alteraciones circadianas Prof. Tresguerres Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid ambientales periódicas, es decir, cambios regulares que se repiten a intervalos constantes de tiempo. Ejemplos de periodicidad ambiental son, las fluctuaciones naturales en las horas diarias de luz y oscuridad y las mareas. Las variaciones diarias y mareales en plantas y animales que responden y se ajustan a estos cambios ambientales, son, por lo tanto, periódicas (Aschoff, 1981; Daan y Gwinner, 1989).

Ritmos circadianos INTRODUCCION Los organismos vivos y su medio ambiente están sujetos a cambios, que pueden ocurrir irregularmente y ser, por lo tanto, aperiódicos. Ejemplos de éstos son las variaciones irregulares en temperatura, humedad y también las fluctuaciones biológicas que se originan en respuesta a dichos cambios ambientales (Aschoff, 1981; Cardinali y col., 1994b; Moore-Ede y col., 1982).

Los fenómenos biológicos periódicos comprenden dos categorías: los que se correlacionan con cambios periódicos del planeta (los ciclos geofísicos) y los que no lo hacen. Los

Por el contrario, existen variaciones

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primeros son ritmos biológicos vinculados con las mareas, los días, los meses o los años, y relacionan la actividad del organismo a fluctuaciones de su hábitat, producidas como consecuencia de los ciclos geofísicos. Estos ritmos poseen propiedades, que los diferencian significativamente de otros ritmos con menor correlato cíclico externo, como la frecuencia cardíaca o los movimientos respiratorios (Daan y Gwinner, 1989).

variaciones con un período cercano (“circadianas”) al experimentado antes de colocarse en dicha situación . Esta observación sugiere la existencia de un "reloj endógeno", presente en todos los seres vivos cuya periodicidad es de aproximadamente 24 horas ("circa" 24 horas). De esta manera, los factores ambientales actúan como sincronizadores biológicos, ajustando exactamente la periodicidad del reloj circadiano endógeno, a la de 24 horas del medio ambiente. Características de los ritmos biológicos

Podemos, por lo tanto, definir a un ritmo biológico como la variación regular de una función biológica en el curso del tiempo. Los ritmos circadianos, cuya periodicidad fluctúa alrededor de 24 h, han sido los más estudiados. Por ejemplo, en el hombre, la alternancia diaria del sueño y la vigilia, se acompaña de numerosos ritmos diarios en la función neural y en la endocrina. Se producen variaciones diarias en la temperatura corporal, frecuencias respiratoria y cardíaca, y en la presión y composición de la sangre, así como en otras funciones corporales (Cardinali y Vacas, 1994; Daan y Gwinner, 1989).

Los parámetros fundamentales de la función son: Período: (*), definido como el intervalo de tiempo entre dos acontecimientos idénticos, es decir, la duración de un ciclo completo. Mesor: valor medio de la variable estudiada, calculado a lo largo de un período completo. Amplitud: diferencia entre el mesor y el valor máximo alcanzado por la variable durante el período. Fase: valor instantáneo de una variable biológica en un momento dado. Para caracterizar la fase, lo más usual es determinar la hora del día en que la variable estudiada alcanza su valor máximo a lo largo del ciclo; a este punto se lo denomina "acrofase". La amplitud de una variable, tiene importancia en situaciones de desincronización, como la adaptación a turnos de trabajo rotatorios o en el debilitamiento de los ritmos biológicos con la edad (Cardinali, 1994a; Cardinali y col., 1994b). La disociación entre los diversos ritmos biológicos del organismo es la causa de la fatiga y el bajo rendimiento en estas situaciones ("jet lag", alteraciones en trabajadores en turnos). Los mapas de fase se alteran también en diversas afecciones crónicas. Un mapa de fase normal es un indicador claro del estado de salud de un individuo (Cardinali, 1994b; Moore-Ede,

En ausencia de patrones ambientales definidos (ciclo luz-oscuridad constantes) se dice que el organismo está en curso libre o "free running", mostrando

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1983). Una importante propiedad de los ritmos circadianos es su plasticidad ante la presencia del sincronizador externo (o "Zeitgeber", del alemán "dador de tiempo"). Los ritmos circadianos, cuyos períodos (*) difieren de 24 horas, están constantemente sincronizados a 24 horas por la influencia del o de los "Zeitgebers" ambientales. El sincronizador ambiental más poderoso, tanto para los animales como para las plantas, es el ciclo luz oscuridad, al que se suman, en los mamíferos, otros factores sociales y ambientales que actúan como Zeitgebers secundarios, como la disponibilidad de alimentos, el ruido o la temperatura, y que afectan significativamente a los ritmos circadianos en muchas circunstancias (Aschoff, 1960; Aschoff, 1981).

Se han descubierto recientemente “genes reloj”. Los productos de estos genes son unas proteínas que actúan como factores de trascripción que ponen en marcha una serie de reacciones biológicas y además están sometidas a un sistema de feed-back negativo en el que la proteína inhibe la trascripción de su propio gen. Esto da lugar a oscilaciones en la producción de dicha proteína que constituye la base del mecanismo oscilatorio del reloj. (De La Iglesia 2002). Este proceso se encuentra a su vez influido por la iluminación.

Distintos estudios realizados durante los últimos 20 años, indican que la mayoría de los tipos celulares de un organismo pluricelular, expresan ritmicidad circadiana. En los organismos pluricelulares el conjunto de células que muestra oscilación circadiana en órganos y tejidos, está sincronizado por un nivel jerárquicamente superior, el oscilador primario o reloj endógeno, sobre el que el "Zeitgeber" tiene un efecto más o menos directo. En los mamíferos y las aves, este oscilador maestro se halla en el hipotálamo, en los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) (Cardinali y Golombeck, 1994a; Cardinali y Golombeck, 1994b; Golombeck y Ralph, 1996; Klein y col., 1991; Meijer y Rietveld, 1989; Moore, 1983).

La maquinaria molecular es un oscilador genético que integra elementos de retoalimentación positivos y negativos. Los componentes del reloj incluyen a Clock y Bmal1 como principales elementos positivos, a los elementos reguladores generados por Period (Per1-2-3) y los criptocromos (Cry1-2) como los máimportantes elementos negativos del bucle de retroalimentación (Reppert y Weaver, 2002) . Así, los heterodimeros de proteínas CLOCK:BMAL1 que se translocan desde el citoplasma al núcleo y activan la trancripción de Per, Cry y Rev-Erbα. Los mensajeros de estos genes se traducen en proteínas PER y CRY que se asocian, formando el heterodímero PER:CRY, que a su vez, reprime la actividad de Clock y Bmal1, regulando su propia transcripción (Reppert y Weaver., 2002). La expresión de estos genes se mueve entre máximos y mínimos con periodos cercanos a las 24 horas por modificaciones postranscripcionales que incluyen fosforilación, en los que la Casein quinasa 1 epsilon (CK1ε) y la Casein quinasa 1 delta

En la génesis de los ritmos participan distintos fenómenos de membrana. Participan además las conexiones intercelulares, químicas o eléctricas, necesarias para el acoplamiento de las células del oscilador neuronal entre sí, y del reloj con los ritmos efectores. (Cardinali y Golombeck, 1994a).

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(CK1δ) juegan un importante papel

núcleos del rafe, del tálamo, de otros núcleos hipotalámicos y del septum (Moore, 1983; Morin, 1994). Las eferencias fundamentales desde los NSQ se dirigen hacia otros núcleos del hipotálamo (núcleo paraventricular, ventro y dorsomediano, hipotálamo posterior), al rafe, al tálamo y al área preóptica. La lesión bilateral de los NSQ en los mamíferos, elimina o altera ritmos circadianos, como la actividad locomotora, ingesta de alimentos, temperatura corporal, actividad sexual, ritmo de sueño de ondas lentas y ritmos endocrinos (secreción de ACTH, corticoides, prolactina y melatonina). En tales circunstancias, otros "zeitgebers" secundarios, como la temperatura ambiente o la disponibilidad de alimentos, adquieren la función de sincronizadores primarios. Esta observación es compatible con la activación de osciladores alternantes, como la glándula pineal, que normalmente estarían bajo el control de los NSQ (Cardinali y Golombeck, 1994a; Cardinali y Golombeck, 1994b; Moore-Ede y col., 1982).

Organización del sistema circadiano En los mamíferos, el sistema circadiano está compuesto por: (a) un componente visual, integrado por fotorreceptores acoplados a vías visuales, que median la sincronización del oscilador endógeno con el ciclo luz-oscuridad. (b) estructuras marcapasos generan la señal circadiana. (c) vías eferentes desde marcapasos a los sistemas efectores.

que los

A comienzos de la década de los 70 se demostró que la destrucción de los NSQ produce la desaparición de numerosos ritmos circadianos en roedores. Por otra parte, las neuronas de estos núcleos mantienen, in vitro, su actividad eléctrica sin modificación y muestran una curva de respuesta de fase ante la estimulación con luz, semejante a la obtenida in vivo (Golombeck y Ralph, 1996; Klein y col., 1991; Meijer y Rietveld, 1989; Moore, 1983; Morin, 1994).

Los NSQ sincronizan la actividad rítmica de los sistemas efectores, a través de sus proyecciones a los dos grandes sistemas de comunica¬ción, el endocrino (a través de la inervación de la eminencia media) y el nervioso autónomo. (Cardinali, 1979; Cardinali, 1981; Cardinali, 1983; Cardinali, 1996a; Cassone y col., 1986; Golombeck y col., 1996;; Reiter, 1991b; Reppert y col., 1992 Tradicionalmente la Cronobiología ha estudiado al sistema circadiano como un sistema modular en el que el flujo de información se dirige sólo en un sentido: fotorreceptor > oscilador > ritmos efectores. Esto permite modificar las condiciones de oscilación del reloj en el hombre a través del ejercicio físico regulado.

Los NSQ son estructuras localizadas en la base del tercer ventrículo, sobre el quiasma óptico, en la parte anterior del hipotálamo. Tienen un número de neuronas muy escaso (solo algunas decenas de miles). El neurotransmisor más común en estas neuronas es el ácido *-aminobutírico (GABA) (Aguilar-Roblero y col., 1993; Golombeck y Ralph, 1994; Liou y Albers, 1990; Masson y col., 1991; Moore 1983), pero tambien se han identificado neuropéptidos como la arginina vasopresina, el neuropéptido Y y el péptido vasoactivo intestinal (VIP) (Klein y col., 1991; Mejier y Rietveld, 1989). Las aferencias más importantes de los NSQ son las retinianas, que llegan a través de una vía directa, la retinohipotálamica, y de una otra indirecta, la vía genículo hipotalámica Los NSQ reciben además proyecciones de los

El reloj circadiano humano que

Hay numerosas hormonas muestran ritmos diarios en su

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secreción. Entre ellas, tanto la melatonina como el cortisol tienen importan¬cia como elementos de sincronización (Armstrong, 1991; Moore-Ede y col., 1983). La secreción de cortisol por las glándulas suprarre¬nales fluctúa diariamente con un máximo en el amanecer, disminu¬yendo a niveles bajos durante la tarde. La melatonina se secreta en horas de la noche y su secreción es proporcional a la extensión de la fase de oscuridad. El corti¬sol y la melatonina son verdaderos "marcapasos químicos internos" de otros procesos fisiológicos.

sueño-vigilia es la más impor¬tante (Cardinali y Golombeck, 1992). Desde el punto de vista circadiano, el sueño es un requeri¬miento básico que no puede ser postergado por mucho tiempo. Aun pequeñas reducciones en la duración del sueño normal, producen caídas significativas en el rendimiento, en especial, si se producen en las horas de la noche. En aisla¬miento, los ritmos biológicos humanos presentan un período de aproximada¬mente 24,5 - 25 h. En el transcurso de los días, se producen desfases entre los diferentes ritmos, de modo que pueden invertirse las relacio¬nes normales, correspondiendo el máximo de temperatura corporal al momento de sueño y viceversa (desincronización interna). En casos extremos de desincronización interna, la temperatura corporal puede mantener un ritmo de 25 h, mientras que el sueño puede presentar períodos de 30 a 50 h. (Aschoff, 1969; Cardinali, 1994b; Dijk y Czeisler, 1995).

En relación a la función del sistema nervioso autónomo, existen ritmos diarios en la presión arte¬rial, frecuencia cardíaca, volumen plasmático, función muscular miocár¬dica y respuesta cardiovascu¬lar a distin¬tas hormonas. Existe un máximo de anormali¬dades electrocardiográfi¬cas hacia las 04:00 h en pacientes con altera¬ciones miocárdicas. La frecuencia de crisis cardíacas es máxima entre las 06:00 y 12:00 h, y es interesante la observación, de que la hipercoagu¬labilidad sanguínea también es máxima en este momento (Cardinali, 1994b).

LA ALTERACION DE LOS RITMOS CIRCADIANOS EN EL HOMBRE Los dos grandes tipos de causas de desincronizaciones de los ritmos biológicos son: las externas, derivadas de la necesidad del trabajo en turnos, a lo largo de as 24 h, o de los vuelos transmeridianos. las internas, como consecuencia de alteraciones patológicas crónicas o del proceso normal de envejecimiento.

En el sistema respiratorio, y debido, entre otras causas, al predominio nocturno de la actividad del sistema nervio¬so autónomo parasimpá¬tico, las crisis de asma son más acusadas durante la noche(Cardinali, 1994b).

Hemos señalado ya, que el organismo sano se caracteriza por un alto grado de orden temporal en su organiza¬ción circadiana, y las desviaciones de este orden son típicas de la enfermedad crónica. (Aschoff, 1960;

Sin embargo, entre todas las funciones que presentan ritmicidad circadiana en el hombre, la alternancia

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Aschoff, 1981). Las alteraciones circadianas que se pueden presentar por causas externas o internas, son variadas. Puede haber una pérdida completa de la ritmicidad diaria, debido a la supresión de la función del oscilador primario o puede haber un período de libre curso del reloj, con períodos de más de 24 horas, por la insuficiente capacidad de los "Zeitgebers", debido a señales ambientales demasiado débiles. Los ritmos, también debido a causas externas o interna, pueden estar disminuidos en amplitud. El reloj biológico u oscilador primario, puede presentar un período anormal, debido a los episodios recurrentes de enfermedad o a la acción de los medicamentos empleados en su terapéutica (Cardinali, 1994b).

Otro tipo de alteración de la estructura temporal es la desincronización externa; como la que aparece después de haber realizado un viaje transmeridiano cruzando varias zonas horarias (jet lag). El sistema circadiano endógeno del sujeto permanece sincronizado con la hora ambiental previa al viaje, y el ajuste al nuevo horario es lento, ya que se efectúa a un ritmo promedio de 60 minutos por día, después de un vuelos hacia el oeste y 90 minutos por día, después de un vuelo hacia el este (Arendt y col., 1987; Cardinali, 1994b).

Otra situación de alteración cronobiológica común es el proceso de envejecimiento (Brock, 1991; Czeisler y col., 1991; Richardson 1990). A medida que la edad avanza, la amplitud de los ritmos disminuye y aparece una “rigidez” mayor en los mismos, ten¬diendo a modificarse la oscilación intrínseca del reloj circadia¬no. Como consecuen¬cia de ésto, se toleran menos los cambios bruscos en los "Zeitge¬bers" ambientales, como por ejemplo, el trabajo a turnos y se producen alteraciones del sueño que pueden tipificarse como “cronobiológicas”, con un cuadro de adelanto de fase. Esta característica del envejecimiento está relacionada de forma directa con el deterioro del funcionamiento del "reloj circadiano", más que con el cambio del régimen de vida que conlleva la vejez. (Brock, 1991; Czeisler y col., 1991; Richardson 1990).

El trabajo en turnos rotatorios es otro de los casos de desincronización externa; hoy en día representa una modalidad de organización laboral imprescindible para cualquier sociedad moderna desarrollada. Se estima que un 15% de la población laboral realiza algún tipo de trabajo en turnos, en áreas que comprenden tanto al sector de servicios como al industrial (Cardinali, 1994a). Es importante destacar que cualquiera que sea el esquema de trabajo en turnos que se adopte, se produce siempre una reducción de las horas de sueño, y la modificación del tiempo normal del sueño altera los ritmos circadianos.

LA GLÁNDULA PINEAL Y SU FUNCIÓN CRONOBIOLOGICA La glándula pineal pertenece al grupo de los órganos circumventriculares; éstos derivan de

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células ependimarias y se encuentran situados fuera de la barrera hematoencefálica y en comunicación con el sistema ventricular. En el adulto pesa alrededor de 100 a 200 mg, y se encuentra en el borde posterior e inferior del cuerpo calloso, entre ambos tubérculos cuadrigéminos superiores y en conexión con el tercer ventrículo. El hallazgo de calcificaciones en el tejido, observadas ya en algunos casos durante el desarrollo intrauterino; habían hecho pensar erróneamente que la glándula no era funcional.

(Cardinali y Rosner, 1971; Faillace y cols, 1994). Sin embargo, la pinealectomía en mamíferos así como también la presencia de pinealomas en el hombre, resulta en niveles plasmáticos indetectables de melatonina; lo que ha llevado al concepto de que la producción extrapineal de la hormona tiene un efecto probablemente local (paracrino) de fuerte acción antioxidante tisular .. La actividad biosíntetica y secretoria de la glándula pineal responde principalmente a estímulos luminosos (regulación neural) y secundariamente, a estímulos hormonales provenientes de los tejidos periféricos (regulación hormonal). La función metabólica de la glándula está regulada por la longitud del fotoperíodo.

Los pinealocitos constituyen el 80% del componente celular de la glándula de los mamíferos, son células poliédricas que poseen prolongaciones citoplasmáticas. Aunque puede alcanzar la cavidad ventricular, la vía principal de secreción de melatonina es la vascular. El 15% restante de la masa celular la constituyen los elementos vasculares, las terminaciones nerviosas y las células de la glía. La inervación pineal depende fundamentalmente de las fibras simpáticas postganglionares originadas en los ganglios cervicales superiores (GCS), que llegan a la glándula, a través de los vasos sanguíneos o de los nervios coronarios. . La pineal es el nexo de unión principal entre el medio ambiente luminoso y el sistema neuroendocrino; su función primaria es la secreción de melatonina, una hormona producida en función de la iluminación ambiental (Cardinali, 1981; Goldman y Nelson, 1993; Reiter, 1991a).

La regulación pineal depende principalmente del sistema nervioso simpático. A través de receptores adrenérgicos ß1, y un aumento de AMPc, se incrementa la síntesis y liberación de melatonina. (Cardinali, 1979; Cardinali, 1983; Cardinali y col., 1994a; Reiter, 1991b).

La melatonina se sintetiza a partir del triptófano, y se secreta hacia la circulación, donde presenta un ritmo circadiano con máximos durante el período de oscuridad. (Cardinali, 1979; Cardinali, 1996; Cardinali y col., 1972; Cardinali y col., 1994a).

La concentración intrapineal de melatonina en humanos varía entre los valores diurnos de 50 y nocturnos de 40000 ng/g, respectivamente. La melatonina circula en plasma unida en un 80% a albúmina y el resto en forma libre (Cardinali y col., 1972), presentando un ritmo circadiano, con valores máximos nocturnos que oscilan alrededor de unos

La síntesis de melatonina no es exclusiva de la glándula pineal; también está presente en la retina, glándula harderiana, intestino y glándulas lagrimales

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100 pg/ml en el hombre. El pico máximo de secreción se halla entre las 2 y las 6 de la mañana, sin relación clara con las fases del sueño.

día. Hacia el final de la tarde se observa un aumento en los sitios de unión para la melatonina en membranas cerebrales. El efecto "in vitro" de la melatonina sobre la actividad eléctrica del NSQ también muestra un ritmo diario, que se correlaciona con los períodos de sensibilidad neuroendocrina para la hormona (Cardinali y Sánchez Barceló, 1994).

La amplitud del ritmo de melatonina está influida por diferentes factores: La edad: las diferencias mañana-noche en la concentración de melatonina plasmática, son más marcadas en los niños (3-5 veces) y son significativamente menores en los ancianos.

La melatonina actúa primariamente sobre el SNC para producir sus efectos sobre los mecanismos cronobiológicos y el sueño. Entre los distintos transmisores probables, el GABA es especialmente interesante, porque está presente en todas las neuronas del reloj biológico principal, los NSQ, presenta un ritmo diario (Aguilar Roblero y col., 1993; Kanterewicz y col., 1993), y porque fármacos como las benzodiacepinas (BZP) , que potencian la actividad gabaérgica a nivel de sus sitios receptores, o como la bicuculina, que bloquea los receptores gabaérgicos de tipo A, son capaces de afectar al período de oscilación de los NSQ (Aguilar Roblero y col., 1993; Golombeck y Ralph, 1994; Moore y Speh, 1993,Rosenstein and Cardinali, 1990).

La estación del año: en verano, el comienzo de la secreción de la hormona por lo general se adelanta una hora, y en invierno se retrasa. Efecto de la luz: la luz brillante artificial de intensidad mayor de 2500 lux (similar a la hallada en el mediodía de un día de verano) anula el pico nocturno, dentro de los 10 a 20 min posteriores a la exposición. La luz fluorescente presente en hogares y lugares de trabajo (unos 200 lux) no suprime la secreción de la hormona. La glándula pineal tiene un papel indudable en la transmisión de información luminosa al sistema neuroendocrino. La pinealectomía bloquea la capacidad para percibir correctamente la señal ambiental estacional, es decir, vuelve al animal "ciego neuroendocrino".

La administración de antagonistas de los receptores de BZP, bloquea la acción de la melatonina sobre diversos ritmos (actividad locomotora, analgesia, etc.), sobre su actividad cronobiológica central y sobre la resincronización de los ritmos circadianos (Dahlitz y col., 1991; Golombeck y col., 1992b; Golombeck y col.,1996).

En el momento actual, la interpretación más aceptada sobre la actividad fisiológica de la melatonina, es que esta hormona actúa como un sincronizador estacional de los ritmos endógenos. El sistema neuroendocrino es capaz de percibir el cambio en la longitud del fotoperíodo, mediante la secreción de melatonina (Armstrong, 1991; Cardinali, 1981; Goldman y Nelson, 1993).

La acción de la melatonina en el SNC está mediada por receptores específicos. En base a sus propiedades cinéticas, especificidad y localización en el SNC, se han identificado distintos receptores para la melatonina (ML-1, ML-2, ML RR). todos ellos pertenecientes a la superfamilia de receptores asociados a proteínas G (Reppert y col., 1994). La melatonina no sólo afecta la actividad neuronal sino que también modifica diversas funciones en células gliales, tales como la acumulación de nucleótidos

La hora en que se administra la melatonina es crítica para ejercer sus efectos. Tanto en animales de experimentación como en el hombre, se detecta un período de sensibilidad en las últimas horas de luz, y un breve período de sensibilidad precediendo al comienzo del

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cíclicos y el influjo de Ca2+ (Cardinali, 1996a; Reppert y col., 1992).

resultados semejantes (Robinson y col., 1995).

La complejidad de la acción hormonal hace aún difícil la formulación de un esquema coherente sobre el sitio y mecanismo de acción de la melatonina. Sin embargo, el hecho de haberse clonado una parte de estos receptores, abre la posibilidad de obtener ratones transgénicos “knock-out” para uno u otro tipo de receptor, por medio de los que se llegaría a establecer la función de cada uno de estos receptores, en la acción de la melatonina.

En el hombre la melatonina administrada en forma oral, tiene tanto un efecto sincronizador del oscilador circadiano, como un efecto promotor del sueño. Como todo agente que actúa sobre el reloj circadiano, la administración de melatonina produce una típica curva de respuesta de fase, es decir, se obtienen adelantos de fase cuando se administra en la tarde-noche, y retrasos de fase al darse por la mañana (Lewy y col., 1992). Esta curva de respuesta de fase es opuesta a la que se obtiene con la luz (Honma y Honma, 1988). En los períodos intermedios, tanto la melatonina como la luz, carecen de efectos sobre el oscilador circadiano.

LA MELATONINA CRONOBIOTICO

COMO

FÁRMACO

La administración de melatonina en horas del mediodía disminuye, la temperatura corporal y la alerta (Dollins y col., 1994) que parecen participar, además de sobre el reloj circadiano, en la inducción del sueño. En efecto, la acción reguladora fisiológica de la melatonina en el sueño, es el resultado de una acción combinada de su efecto promotor del sueño, su efecto de resincronización y su acción sobre la temperatura corporal (Arendt y col., 1987; Cagnacci y col., 1992; Dahlitz y col., 1991; Folkard y col., 1993; Jan y col., 1994; Lewy y col., 1992).

La melatonina constituye un elemento idóneo para modificar la periodicidad de dichos ritmos, o inducirlos en situaciones en los que tales ritmos se amortiguan o desaparecen (Arendt y col., 1987; Arendt y col., 1988; Armstrong, 1991). La incorporación de la melatonina como fármaco abre la posibilidad de manipular en forma directa el sistema circadiano en el hombre.

Una de las aplicaciones mejor definidas de la melatonina es precisamente su utilidad en trastornos circadianos del sueño, el “jet-lag", los trastornos del trabajo en turnos, y el insomnio de la edad avanzada, así como en las alteraciones periódicas del sueño, como la que se observa en ciertos tipos de ceguera. El margen de seguridad del tratamiento con melatonina es alto. Se han utilizado dosis de hasta 1 g/día durante meses, con mínimos efectos adversos (somnolencia) y sin signos de acción tóxica en hígado, riñones o médula ósea. Se han efectuado estudios de toxicidad subaguda en pacientes con melanoma tratados en algunos casos durante 5 años, con

Como mencionamos ya, se denomina “jet-lag” al cuadro de desincronización externa que se produce cuando un individuo atraviesa varios husos horarios en cortos períodos de tiempo. Los distintos ritmos circadianos se adaptan al nuevo horario con una velocidad de aproximadamente 1 día/hora de diferencia horaria hacia el oeste y 90 minutos/ hora al

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este. Varios estudios han demostrado que dosis de melatonina entre 0.1 y 5 mg son efectivas para reducir el tiempo de resincronización en varios días. Este efecto se acompaña de una disminución importante, o aun desaparición, de los signos del jet-lag (Arendt y col., 1987; Jan y col., 1994).

sueño-vigilia, y que la hormona pineal está estrechamente relacionada al efecto de la luz. En situaciones de ceguera incompleta, la débil percepción de la luz es muchas veces insuficiente para mantener la sincronización del ritmo de sueño-vigilia y en estos casos la aplicación de la melatonina ha demostrado ser también efectiva.

En el trabajo en turnos se observa, como en el jet-lag, una desincronización por causas externas, que demanda que el individuo se mantenga despierto en horarios normalmente correspondientes al sueño. Como en el caso del jet-lag, las estrategias recomendadas para la adaptación comprenden un estricto respeto de las rutinas del nuevo horario y la exposición a luz brillante en las horas del día correspondientes al sueño en el turno diurno. El tratamiento con melatonina en concentraciones de 2-5 mg produce beneficios apreciables en la capacidad para dormir en el momento deseado en los trabajadores en turnos (Cardinali, 1988; Folkard y col., 1993; Jan y col., 1994).

Una clara aplicación farmacológica de la melatonina lo constituye el insomnio observado en la edad avanzada. Como ya hemos mencionado, en forma fisiológica y con la edad, el ritmo sueño-vigilia se altera, con disminución de la amplitud de oscilación, es decir, tanto un sueño superficial y pobre como somnolencia durante el día y disminución del estado de alerta. Esto coincide con una disminución de la amplitud del ritmo de melatonina y de temperatura corporal (Carskadon y col., 1980; Czeisler y col., 1991; Mirmiran y cols.,1989).

La melatonina es de gran utilidad en el síndrome de fase retardada del sueño (Dahlitz y col., 1991; Jan y col., 1994). Administrada hacia las 18:00 - 19:00 h cada día, produce adelantos de fase, es decir, existe tanto adelanto del comienzo del sueño como de la hora de despertar. Ya señalamos que esto es debido a la particular curva de respuesta de fase de la melatonina, inversa a la de la luz .

La administración de 2-5 mg de melatonina 30-60 min antes de dormir es de gran utilidad para revertir estos trastornos, y conduce a una mejora, no sólo en la calidad del sueño sino también en el estado de alerta, una diferencia sustancial con lo que normalmente se obtiene con hipnóticos como las BZP, que en muchas circunstancias mejoran el sueño, pero con deterioro del estado de alerta durante gran parte del día (Carskadon y col., 1980; Czeisler y col., 1991; Mirmiran y col., 1989).

Distintas estadísticas indican que en más del 50% de los ciegos se observan alteraciones del sueño. En situaciones de ceguera total se presentan alteraciones del sueño imputables a la expresión en libre curso de la periodicidad del oscilador circadiano (unas 25 h) (Arendt y col., 1988; Jan y col., 1994; Nakagawa y col., 1992). La explicación más aceptada para esta alteración, es la ausencia o débil presencia del principal sincronizador ambiental, la luz. Diversos estudios han indicado que la melatonina (2 a 5 mg) es útil en estos pacientes para reemplazar al sincronizador ambiental, al menos en el caso del ritmo

Cardinali ( 1996b) ha verificado la eficacia de la melatonina en un estudio abierto en 225 pacientes de edad mayor a 50 años con trastornos del sueño y tratados con 3 mg de melatonina diarios, 1 h antes de la hora esperada de sueño Con una latencia de 3 a 5 días, el tratamiento con melatonina aumentó significativamente la evaluación subjetiva de mayor calidad del sueño y del estado de alerta. Por lo anteriormente analizado en relación a la actividad fisiológica de la melatonina, este efecto terapéutico puede vincularse a la restitución de la amplitud de la señal sincronizadora, con posible adelanto de

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fase en ciertos casos.

señalado que la oscilación diaria o circadiana de la temperatura, estaría rigiendo el ciclo diario del sueño y la vigilia (Dijk y Czeisler, 1995). La cantidad de horas de sueño posibles, también estaría relacionada con la fase del ritmo de temperatura en la que el sueño se inicie (Dijk y Czeisler, 1995). Así, el sueño aparecería en el momento en que la temperatura corporal comienza a descender, y el despertar sería consecuencia de la subida de la temperatura.

Dentro de la medicina científica, el interés mayor de la melatonina está centrado en el momento actual en sus posibilidades terapéuticas como regulador natural del ritmo sueño-vigilia. La razón de este interés, es que en varias de las situaciones clínicas en las que existen transtornos de este ritmo se verifica, o una alteración en el ritmo diario de melatonina (con máximos fuera de los habituales durante la noche) o, como en el caso de los ancianos, una disminución de la amplitud del ritmo diario de esta hormona pineal. EL SUEÑO CIRCADIANO

COMO

La clasificación internacional más reciente de los desórdenes del sueño comprende cuatro categorías básicas: disomnias (problemas en el inicio y mantenimiento del sueño, o excesiva somnolencia diurna), parasomnias (desórdenes cuya afección primaria no está constituida por problemas de insomnio), desórdenes del sueño asociados con problemas médico-psiquiátricos, y patologías propuestas, que incluyen a los desórdenes para los que aún no hay información suficiente como para ser incluidos en la clasificación (American Sleep Disorders Association 1990).

FENÓMENO

El sueño es un proceso rítmico y activo que presenta, como muchos otros procesos fisiológicos, un ritmo de 24 horas. El oscilador primario está ubicado en el NSQ (Cardinali, 1991; Cardinali y Golombeck, 1992; Klein y col., 1991). En los adultos, el sueño nocturno se organiza en 4-7 ciclos, que comienzan con el primer estadio de sueño lento y termina con un estadío REM, repitiéndose varias veces durante la noche. El promedio de duración de cada ciclo es de unos 90 minutos; los primeros ciclos de la noche son más largos que los del final. La relación entre vigilia, sueño lento y REM evoluciona, sufriendo cambios desde el nacimiento hasta la vejez. El tiempo dedicado al sueño lento disminuye con la edad, en tanto que las horas de vigilia aumentan y el periodo REM, que ocupa una 8 horas del total del sueño en el niño de pocos días, pasa a aproximadamente una hora en el adulto de la tercera edad. La duración del sueño en el adulto tiene amplias variaciones personales, con un rango de entre 5 y 10 horas. El promedio es de 7,5 horas, disminuyendo en el anciano a 5-6 horas (Cardinali, 1991; Cardinali y Golombeck, 1992). Investigaciones

recientes

Entre las disomnias se encuentran los trastornos cronobiológicos del sueño, que comprenden una serie de desórdenes, cuya principal característica es una desincronización entre el patrón de sueño del paciente y el patrón de sueño del ambiente que rodea al individuo. Dentro de esta clase se encuentran la desincronización por vuelos transmeridianos (jet-lag), los trastornos relacionados con los trabajos en turnos rotativos, los síndromes de atrasos o adelantos del ritmo sueño-vigilia y la aparición de ciclos de sueño significativamente distintos de 24 horas (American Sleep Disorders Association 1990).

han

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conocido, que la edad es uno de los factores que influyen negativamente en la capacidad de adaptación. Cabe citar la dificultad de adaptación de las personas mayores a cambios de horarios, generados por turnos rotativos de trabajo, o tras vuelos transmeridianos (Aschoff, 1969; Lieberman y col., 1989; Minors y Waterhouse, 1989; Morin, 1988; Touitou, 1982).

EL PROBLEMA DE TRANSMERIDIANOS

LOS

En los trabajadores en turnos, se han descrito alteraciones en los ritmos de varias funciones endocrinas y conductuales, así como en la secreción de melatonina pineal (Aschoff, 1969; Cardinali, 1991; Daan y Gwinner, 1989; Halberg, 1977; Minors y Waterhouse, 1989; Moore-Ede y col., 1982). En el hombre, una de las principales manifestaciones del malfuncionamiento del sistema circadiano es la alteración de los ritmos de sueño vigilia, con aparición de episodios de sueño durante el día e interrupciones del sueño nocturno (Ehret y Scanlon, 1983; Folkard y Monk, 1980; Folkard y col., 1983; Moore-Ede y col., 1982). Las alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos, contribuyen a una mayor prevalencia de alteraciones emocionales y neurovegetativas, y por consiguiente, a una disminución en la calidad de vida y un aumento en el número de accidentes de trabajo, en los individuos sometidos durante largos períodos a rutinas de trabajo rotatorio y vuelos transmeridianos.

VUELOS

Una de las agresiones más comunes del reloj circadiano es la desincronización por vuelos transmeridianos. El vuelo transmeridiano a través de varios husos horarios, produce un repentino desajuste entre los "zeitgebers" del nuevo lugar geográfico y el sistema circadiano del viajero ("jet lag"), que necesita varios días para adaptarse a la nueva situación, a no ser que se mantenga en un ambiente aislado del exterior y con el régimen de iluminación de su residencia habitual (Arendt y col., 1987; Daan y Lewy, 1984; Ehret y Scanlon, 1983; Folkard y Monk, 1980; Folkard y col., 1983; Monk y col., 1984; Moore-Ede y col, 1982; Petrie y col, 1989; Reinberg y col., 1980). Los trastornos más comunes son la alteración del sueño, molestias gastrointestinales, disminución de la capacidad de atención y de alerta, y decaimiento general. Estas alteraciones se presentan crónicamente, en distinto grado, en las tripulaciones de líneas aéreas, y la sensación de fatiga y dificultad de concentración les lleva a una situación de estrés.

Sin embargo, hay que tener en cuenta, que el comportamiento rítmico de individuos sometidos a tareas como las arriba descritas, aún no está completamente estudiado. Tampoco se conoce con precisión la evolución de los ritmos circadianos, en función del tiempo de permanencia en rutina laboral de las personas que realizan vuelos transmeridianos. Esta información es imprescindible para poder precisar qué factores contribuyen a estabilizar las alteraciones de los ritmos circadianos que se observan en las tripulaciones aéreas.

Las personas mayores, o aquellos individuos de hábitos menos regulares o con poco contacto social, experimentan los síntomas del "jet lag" con mayor intensidad que los jóvenes, los sujetos extrovertidos o los que llevan una vida regular y metódica. En el personal de vuelo de las compañías de aviación, este cuadro se complica por la existencia de otra alteración del sistema circadiano: el trabajo en turnos. Es

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Tabla 1. Posibles funciones de la melatonina en el hombre

Galería de imagénes Collage fotográfico de algunos momentos disfrutados durante el Curso 2013-2014

Durante el Curso 2013-2014 han promocionado 32 alumnos del Master Propio UCM en Medicina Estética y Antienvejecimiento, 7 alumnos del Curso de Especialista Universitario en Medicina Estética y Cosmética (que han compartido su experiencia docente con el Master durante las primeras 300 horas lectivas) y 92 alumnos del Máster Propio UCM en Medicina Estética y Antienvejecimiento de la modalidad OnLine. Desde la Dirección, Coordinación y Organización Académica agradecemos a todos nuestros alumnos la confianza prestada al elegir nuestro Posgrado Universitario. Año tras año comprobamos un verdadero crecimiento en la demanda de nuestros cursos, así como podemos observar la satisfacción de toda la comunidad educativa que se refleja en cada actuación. Es un placer trabajar para un equipo docente y un grupo de estudiantes tan ávidos de aprendizaje y de resultados. Gracias a todos.

Trabajo de investigación

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HILOS PDO. Estudio compartativo entre resultados utilizando Hilos cog PDO o Hilos lisos PDO en el abordaje facial. Dras. Paloma Tejero García, Andrea Pérez Leiro, Laura Rodriguez Cortizo Abstract del trabajo de investigación premiado del Máster UCM en Medicina Estética y Antienvejecimiento 2013-2014

Andrea Pérez Leiro (izda de la foto) y Laura Rodriguez Cortizo (junto a Laura a su derecha)

Trabajo de investigación

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Resumen:

Selección de pacientes:

Los hilos PDO son una de las múltiples técnicas empleadas para aumentar la síntesis de colágeno, han conseguido una gran fama gracias a su fácil implantación y apenas complicaciones, en gran parte debido a que se trata de un material reabsorbible.

Criterios de inclusión: pacientes entre 48 y 62 años, que deseaban mejorar la flacidez cutánea y calidad de la piel.

Nuestro trabajo es un estudio sobre el efecto tensor inmediato de los hilos COG y los hilos lisos en el que se seleccionaron 5 pacientes con una edad comprendida entre 48 y 62 años que deseaban mejorar la flacidez cutánea y el aspecto de la piel; se le realizó una historia clínica completa, consentimiento informado y reportaje fotográfico frontal y lateral pre tratamiento, post tratamiento inmediato y en la revisión al mes. Los resultados han sido satisfactorios tanto para nosotros viendo el efecto inmediato tras la colocación de ambos hilos como para las pacientes quienes referían un mejor aspecto de la piel y mejoría de la flacidez.

embarazadas, infecciones a permanentes,

Criterios de exclusión: enfermedades autoinmunes, enfermedades psiquiátricas graves, DM nivel

mal controlada, facial, implantes

1) Historia clínica completa consentimiento informado.

2) Fotos en 2 planos (frontal y lateral).Se tomaron fotografías de cada paciente pretratamiento, durante el tratamiento ,posttratamiento, y 1 mes después. 3) Marcado con lápiz azul para hilos COG y blanco para hilos lisos. 4) En una hemicara pusimos hilo COG, previo habón de anestesia, y en la otra hilos lisos; realizamos fotografía de la diferencia del efecto tensor de cada uno.

Objetivo:

5) Posteriormente, se compensaron las hemicaras con la misma cantidad de hilos COG e hilos lisos en la primera paciente se utilizaron cuatro hilos COG y cuatro lisos 26G, en la segunda paciente. dos COG, dos 26G y cuatro 29G,en la tercera paciente dos COG dos 26G y tres 29G, la cuarta paciente cuatro 26G y tres 29G, la quinta paciente dos COG, dos 26G y cinco 29G

Comparar el efecto tensor inmediato de los hilos COG (23/69) en una hemicara, con la utilización de hilos lisos de 26G/60 y 29G/50 en la otra.

Materiales y Método: Materiales y método: Guantes estériles, gorros, agujas subcutáneas para anestesia, jeringa de 5 cc para anestesia, lidocaína al 1%, gasas estériles, solución de clorhexidina, lápices para marcado (azul y blanco), 10 hilos COG 23/69 Marca:FTC, 30 hilos lisos ( 15 de 26G/60 y 15 de 29G/50). Marca:FTC

6) Se les dio instrucciones del cuidado posterior: antibioterapia con azitromicina los días posteriores debido al uso de hilos COG, y dormir boca arriba en las próxima noche. 7) Al mes de tratamiento les realizamos un control clínico y fotográfico. Evaluando

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efecto conseguido y grado de satisfacción de médico y paciente.

Aunque por el pequeño número de pacientes los resultados no tienen significación estadística la diferencia entre ambos hilos ha sido perceptible de forma inmediata en todos los pacientes.

Resultado: En todas las pacientes se observa un efecto tensor inmediato mayor con los hilos COG que con los hilos lisos.

Conclusiones:

En la revisión al mes en todas las pacientes se aprecia mejoría del aspecto general de la piel en tres de ellas aumento de volumen en pómulos, en dos una línea mandibular mas definida, en dos mejoría de las arrugas de tercio medio e inferior y en una las líneas de marioneta.

1. El tratamiento con hilos PDO mejora la flacidez cutánea. 2. Con un tratamiento mínimamente invasivo podemos aumentar volumen y tensión de los tejidos. 3. Los hilos Cog tienen mayor efecto tensor que los hilos lisos. 4. Tienen un efecto inmediato con mejoría del aspecto cutáneo un mes posterior al tratamiento.

Como efectos secundarios una de las pacientes presentó extrusión parcial de un hilo liso que resolvimos cortándolo, hematomas en todas las pacientes en el lugar de implantación del hilo COG y dolor con la masticación en una de las pacientes que se resolvieron espontáneamente

5. Con los hilos COG se producen más hematomas que con los hilos lisos. 6. El riesgo de extrusión o superficialización con los hilos lisos parece ser mayor.

Los resultados han estado limitados por el número de hilos, y la mayoría de las pacientes se beneficiarían de asociar otros tratamientos, como despigmentantes, botox, peelings.

Conflicto de intereses: No ha habido conflicto de intereses por las partes. No hemos recibido financiación ni por parte de la industria ni de las pacientes para realizar el estudio.

Artículo de divulgación

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Una nueva visión para abordar la obesidad: Nuevo Método PnK®

Las evidencias científicas de los últimos años1 revelan un factor que hasta ahora no se había tenido casi en cuenta en el tratamiento de la obesidad: la inflamación del tejido adiposo visceral. Cuando se padece obesidad las células de dicho tejido aumentan de tamaño y provocan una mayor secreción de sustancias inflamatorias que contribuyen a la acumulación crónica de grasa en los tejidos. Esto acaba provocando un círculo vicioso, en el que la inflamación es consecuencia de la obesidad y acaba convirtiéndose también en su causa, provocando una cronificación de la obesidad. Tal y como revelan los estudios, debido al proceso inflamatorio de las células de grasa, una persona con obesidad o sobrepeso se encuentra en un estado inflamatorio crónico con tendencia a recuperar el peso perdido.

Tras una amplia revisión de las últimas investigaciones científicas en torno a la inflamación celular y su relación con la obesidad, el departamento de I+D de PronoKal Group® decide investigar sobre nuevas vías de abordaje del paciente obeso, siguiendo estas premisas. Así surge el concepto lipoinflamación, que aúna las palabras lipo = grasa, e inflamación, aumento de volumen como reacción a la agresión sobre las células de grasa. Para la resolución de la lipoinflamación, PronoKal Group® desarrolla un nuevo método médico de pérdida de peso que por primera vez busca que los pacientes rompan con la cronificación de la obesidad y no vuelvan a recuperar el peso perdido.

Artículo de divulgación

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Nuevo, único y exclusivo. Nuevo Método PnK® El Método PNK® es un único tratamiento médico del mercado diseñado para combatir la inflamación del tejido adiposo (grasa), responsable de la recuperación del peso, así como de la cronificación de la obesidad y el sobrepeso. Es decir, es el único que además de actuar desde fuera, actúa a nivel celular para que el paciente pierda peso y no vuelva a recuperarlo, ya que resuelve la lipoinflamación. Para ello, combina la acción del ProteinDHA®, un producto específico con proteína de alto valor biológico y DHA de alta biodisponibilidad, con la acción de un abordaje multidisciplinar. Con todo ello, se consigue una pérdida de peso eficaz y segura a corto plazo, se incrementa la adherencia al tratamiento por parte del paciente y se favorece la no recuperación del peso perdido.

Nuevo

Una nueva visión para la lucha contra la obesidad

Único tratamiento médico de pérdida de peso, diseñado específicamente para resolver la

que favorece la no recuperación del peso perdido

Pérdida de peso eficaz y segura a corto plazo Incremento de la adherencia al tratamiento Reducción del riesgo cardiovascular

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Trabajo de investigación

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COACHING NUTRICIONAL Y OBESIDAD: Aplicación en Medicina Estética Dras. Ana Acien Reyes, Carolina Romero Almaraz, , Mónica Valderrama Rojas, Ana María Vinueza Coba Trabajo de investigación del Máster UCM en Medicina Estética y Antienvejecimiento OnLine 2013-2014. Tutorizado por el Dr. Carlos Jarne

percibió que el peor enemigo de un deportista era su propia mente. Por lo tanto, aunque sus raíces se encuentran vinculadas con el deporte, guarda también relación con la psicología, el mundo laboral y la nutrición. No utiliza

INTRODUCCIÓN El coaching nutricional constituye un área emergente en el ámbito de la salud, ya que surgió en los años 70 cuando su creador, Timothy Gallwey, capitán del equipo de tenis de Harvard,

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una metodología claramente definida pero su objetivo final es promover y facilitar los cambios de comportamiento mediante un apoyo continuado que refuerce los conocimientos facilitados por el profesional sanitario, fomentando la auto-eficacia y la responsabilidad personal para que el individuo se convierta en un protector de su propia salud. Con ello el individuo recibirá el apoyo positivo y la motivación necesaria para el conocimiento de sus propias habilidades y competencias.

de la obesidad debido a su aplicación mediante el empleo de las nuevas tecnologías (móvil, internet) llegando a una mayor población. El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre la aplicación del coaching en el manejo de la obesidad y valorar su utilidad en el campo de la medicina estética.

La obesidad se ha convertido en una de las mayores amenazas para la salud pública en los últimos 30 años, tanto por su creciente incidencia y prevalencia en los países desarrollados o en vías de desarrollo. Entre 2001 y 2012, la frecuencia de la obesidad en la población adulta española aumentó en términos absolutos un 3,8% (2% en mujeres y 5,7% en hombre) . La obesidad, además de constituir un problema estético evidente, está considerada como uno de los principales factores de riesgo de un buen número de condiciones crónicas y problemas de salud, incluyendo la enfermedad coronaria y cerebrovascular, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer , así como un incremento en el riesgo de mortalidad prematura en relación con un incremento en el IMC (Índice de Masa Corporal) .

OBJETIVOS ESTUDIO

TRABAJO

El objetivo de esta revisión ha sido en primer lugar valorar la efectividad del coaching en la reducción del IMC en: 1. Población adulta obesa (IMC > 30 Kg/m2) 2. Población con comorbilidades (especialmente pacientes diabéticos) y en prevención cardiovascular 3. Otras poblaciones especiales susceptibles de acudir a consultas de Medicina Estética: mujeres embarazadas y puérperas, y adolescentes En segundo lugar se ha llevado a cabo una revisión de:

Hasta la actualidad, la literatura científica se ha centrado en el papel del coaching en el tratamiento de la obesidad y en el control de los factores de riesgo relacionados con este proceso . Sin embargo, hoy en día el coaching está adquiriendo un papel muy importante en la prevención activa

DEL

4. Las diferentes técnicas de coaching empleadas en la población objeto de estudio, y los métodos de aplicación del coaching, y la importancia de las nuevas tecnologías en su utilización y difusión.

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RESULTADOS DESARROLLO DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1. Coaching en la reducción del peso y/o IMC

Para el desarrollo de esta revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistémica y actualizada con la revisión de la literatura científica hasta la fecha en las bases de datos Medline mediante su buscador específico PUBMED, SCIENCEDIRECT y COCHRANE. Se han incluido los artículos cuyos criterios de búsqueda incluían las siguientes palabras clave: obesity, BMI y coaching.

Se ha llevado a cabo una revisión de los estudios clínicos aleatorizados que valoraban el efecto del coaching en el manejo de la obesidad, en poblaciones con un IMC > 30 Kg/m2 (Tabla 1). La mayoría de los estudios emplearon como grupo control una población obesa tratada mediante consejo nutricional según práctica clínica habitual. Frente a ellos, los grupos de intervención fueron tratados con diversas técnicas de coaching, tanto en su diseño como en su forma de aplicación (ver apartado 5). En todos los estudios evaluados el coaching conllevó una mayor reducción tanto del peso como del IMC en los pacientes que recibieron coaching frente al grupo control . También se observó una reducción significativa respecto al peso basal (de al menos el 5% con respecto al valor basal) y del IMC basal en los grupos que recibieron coaching tanto en ensayos clínicos aleatorizados como en estudios de cohortes y de casos .

Los descriptores utilizados bases de datos han sido: •

Obesity AND coaching

•

BMI AND coaching

las

Únicamente se han seleccionado los textos completos. Los criterios de inclusión de artículos para la revisión han sido: 1. Todos los artículos publicados hasta la actualidad 2. Ensayos clínicos, estudios de cohortes, casos clínicos, estudios epidemiológicos, revisiones de artículos que incluyen un estudio de la aplicación del coaching en el tratamiento de la obesidad. 3. Sujetos de ambos adolescentes y adultos

Cabe destacar que los resultados fueron mejores en los grupos que recibieron un coaching más “intenso”, es decir, cuando se aplicó un mayor número de intervenciones , o bien cuando se aplicaron otras medidas terapéuticas añadidas al coaching. En este último caso, la administración de medicación (sibutramina, orlistat) o complementos nutricionales junto con el coaching conllevó una pérdida de peso y reducción del IMC significativamente mayor frente al grupo tratado sólo con coaching y el grupo control. Además esta diferencia

sexos,

Se han excluido: 1. Todos los artículos escritos en lengua no inglesa. 2.

Estudios en niños y ancianos

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estadísticamente significativa se mantuvo a lo largo de los 2 años del estudio en el grupo tratado con coaching más medicación y aportes nutricionales9 .

que incluían el uso de diferentes programas de coaching especialmente en población con diabetes de tipo 2. Así, por ejemplo, el Diabetes Program Prevention (DPP) resultó efectivo en la reducción de peso e IMC en pacientes con sobrepeso y obesos, y en la mejora de varios parámetros como el nivel glucémico y de tensión arterial con disminución del riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2. El Community health workers y Pharmacy Coaching Program (CPCP) evaluaban positivamente el papel del coaching en reducción del índice glucémico en pacientes con diabetes de tipo 2. Algunos de estos programas además valoraban como más eficiente el coaching que medicamentos en la reducción del índice glucémico. Sin embargo los autores del programa Patient Engagement and Coaching for Health (PEACH) consideraron este programa como inefectivo o con resultados pocos significativos en la reducción de índice glicémico en pacientes con diabetes tipo 2 (Tabla 3).

Por último, los estudios demuestran unos mejores resultados a corto plazo. Se ha comprobado que es necesaria una intervención mantenida en el tiempo para preservar los resultados sobre el control de la obesidad . 2. Coaching en la comorbilidad asociada a la obesidad El vínculo entre un IMC elevado y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares se ha demostrado en diversas poblaciones . Guh y col llevaron a cabo una revisión sistemática y un meta-análisis de un total de 89 artículos donde se identificaban 20 factores de comorbilidad en pacientes obesos (IMC > 35) y con sobrepeso (25 < IMC < 35) y se calculaba el riesgo relativo (RR) por cada enfermedad en adultos (mujeres y hombres). Los resultados confirmaban ampliamente que el RR de comorbilidad aumenta al aumentar el IMC. Además el riesgo de comorbilidad es mayor en personas obesas que en personas con sobrepeso, y en general el RR en individuos adultos con el mismo IMC es más alto en mujeres. Por último destacar el mayor RR de desarrollar diabetes de tipo 2 en personas obesas y con sobrepeso (Tabla 2).

3. Coaching cardiovascular

prevención

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los países industrializados. Los factores de riesgo prevenibles son responsables del 70% de los casos, por ello, es imprescindible encontrar estrategias eficaces en el ámbito de la salud pública para el control de dichos factores de riesgo, que principalmente son: niveles de colesterol en sangre, cifras de tensión arterial, hábito tabáquico y obesidad .

Para valorar la efectividad del coaching en la comorbilidad asociada con la obesidad se han evaluado artículos

Los programas de coaching para el

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control de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en prevención primaria y secundaria se centran en manejo adecuado de fármacos hipolipemiantes y antihipertensivos, y modificación de hábitos en cuanto al habito tabáquico, ingesta de grasas y actividad física. Esto se debe a que muchos de los pacientes que reciben tratamiento médico para control de TA y colesterol, no llegan a alcanzar las cifras objetivo recomendadas por los sistemas sanitarios y por ello, es necesario hacer hincapié en su seguimiento estricto para optimizar el tratamiento.

pacientes en tratamiento médico, no llegan a alcanzar cifras saludables de TA y colesterol37, además se ha visto que un alto porcentaje de pacientes tras sufrir algún tipo de evento cardiovascular no acuden a los programas de rehabilitación que tienen en marcha muchos centros hospitalarios, principalmente porque no perciben la gravedad de la enfermedad o la importancia del control de los FRCV 35. Por lo tanto, ambos autores coinciden en que los programas de coaching se presentan como una alternativa muy eficaz para mejorar los FRCV en pacientes coronarios.

Autores como Claes y Jacobs , llevaron a cabo estudios que compararon la efectividad de programas de coaching en la prevención y control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) frente a la práctica clínica habitual de atención primaria. En ellos se observó la mejora de la mayoría de los FRCV en los individuos que participaron en estos programas, aunque esta mejoría no resultó ser significativa. Se interpretó que estos hallazgos no concluyentes fueron debidos a la población seleccionada, individuos con un alto nivel cultural y menores FRCV. Los mejores resultados se observaron en individuos con mayor número y más graves FRCV asociados31. Estos hallazgos son concluyentes con los resultados obtenidos en otros estudios controlados que comparan individuos FRCV con sometidos a programas de coaching frente a los pacientes seguidos por la vía habitual en otros programoas de prevención cardiovascular: Harslag Limburg, Impala, Euro action y Björknas study 31.

4. Coaching poblaciones a.

otras

Embarazo y posparto

Varios estudios nos demuestran que la ganancia de peso excesiva durante el embarazo es un problema muy común en los países occidentales, situación que conlleva a un mayor riesgo de obesidad en las madres y en sus hijos . El aumento de peso gestacional es considerado como el determinante más importante para el mantenimiento del peso excesivo en el postparto . Se ha comprobado que la existencia de un peso medio superior en 2-3 kg respecto

Respecto a la prevención secundaria, ya hemos mencionado que muchos

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al deseado en los 6-12 meses después del parto resultan difíciles de perder , por lo que la prevención del aumento excesivo de peso durante el embarazo es importante para evitar el sobrepeso y obesidad entre las mujeres en edad fértil. En 2009, el Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos publicó una revisión con las recomendaciones de ganancia optima de peso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (Tabla 4) . Además, la Diabetes Gestacional (DG), definida como la intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo, se ha postulado como una variante de DM tipo 2 . Su prevalencia varía ampliamente, dependiendo de la población en estudio y los criterios diagnósticos utilizados, llegando a 6,3% cuando se diagnostica con el test de tolerancia con 75 g de glucosa (75 g 2-h TTOG). .

La epidemia de obesidad se ha extendido a los jóvenes, lo que conlleva importantes problemas de salud pública. Tanto las intervenciones con coaching en núcleos familiares (padres e hijos) como a nivel individual han resultado efectivas . Un ejemplo de la intervención conjunta a adolescentes y padres lo constituye el estudio clínico controlado Loozit, en el cual se observó una reducción significativa en el IMC con mejoría de los objetivos psicosociales a los 12 y 24 meses en los dos grupos evaluados. Los contactos telefónicos y electrónicos proporcionados por el programa de coaching en la segunda fase del estudio no brindaron ningún beneficio adicional al estudio a los 12 y 24 meses 55 . El estudio recomienda la optimización de los recursos tecnológicos disponibles para ser aplicados en este rango de edad.

Por lo tanto, los estudios de coaching en esta población han sido diseñados fundamentalmente con un doble objetivo: el control ponderal durante el embarazo y el puerperio (incluyendo a sus hijos) (Figura 1), y el control de la DG , mediante diferentes técnicas que incluyen la instauración de hábitos saludables en relación con la nutrición y la actividad física, la modificación de factores psicológicos, y el establecimiento de un enfoque integral e individualizado por el coach de la salud física, mental y social. La intervención con el coaching en el estilo de vida de la mujer embarazada, frente a las recomendaciones de la práctica clínica habitual, conllevó en todos los estudios descritos una menor ganancia ponderal, en consonancia con las recomendaciones del IOM 47.

Adolescentes

En el caso de las intervenciones individuales se ha sugerido que las intervenciones en el estilo de vida ajustadas al mundo actual que incluyan entrevistas motivacionales y terapias de comportamiento cognitivas, conducen a mejorar a corto plazo la obesidad en adolescentes, superior a

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aquellos en los cuales sólo se actúa sobre el estilo de vida . Además, el estudio Cell Phone Intervention for You (CITY) 57 evalúa la pérdida de peso en un grupo de jóvenes de 18 a 35 años mediante 3 intervenciones: 1) una intervención conductual a través de telefonía movil, 2) una intervención conductual a través de llamadas de asesoramiento personal, y 3) un grupo control que consiste en sólo consejos de practico clínica habitual. El estudio no ha concluido pero de ser eficaz se convertiría en una herramienta muy útil para contrarrestar el sobrepeso en este grupo poblacional. 5. Técnicas de coaching métodos de aplicación

10 15 , la promoción de aumento de actividad física adaptada a la capacidad de cada participante, y la educación nutricional (disminución de la ingesta de grasas, y aumento del consumo de frutas y vegetales) . Las distintas técnicas de coaching (Tabla 5) persiguen aportar información sobre la comorbilidad que puede desencadenar la obesidad y los hábitos de vida poco saludables 10 , la fijación de metas realistas , motivar al paciente para lograr sus objetivos, hacer refuerzo positivo cuando se logran las metas 7 , buscar soluciones consensuadas con el paciente para resolver las barreras 61 65 66, la prevención de recaídas 65, e implicar al paciente en su propio programa de cambio de hábitos10 15.

En la revisión de artículos llevada a cabo para este trabajo se pone de manifiesto un importante auge en la aplicación de distintos métodos para el coaching sobre hábitos de vida saludable y técnicas para incentivar la pérdida controlada de peso.

Mención especial merece la aplicación de las nuevas tecnologías a través de internet, teléfono y smartphones 51(Tabla 5). Aportan como ventajas la capacidad de mantener un contacto casi constante con el paciente, eliminan las barreras de distancia, agilizan tiempo y desahogan las consultas. Además, el paciente percibe que se hace partícipe de su propio programa de coaching, ya que se promueve el autocontrol, a través de tablas on-line, información directa comprensible, programas activos de entrenamiento, participación en foros que les permiten comunicarse con otras personas con sus mismos problemas, aplicaciones para el móvil, etc.

Los países que parecen estar más comprometidos con la promoción de hábitos de vida saludables y control de peso corporal (por la cantidad de artículos publicados al respecto) parecen ser en primer lugar Australia, que cuenta con un programa público nacional de acceso libre para cualquier habitante. En segundo lugar, hemos encontrado abundante bibliografía sobre estudios llevados a cabo en EEUU. No es casualidad que dichos países se encuentren entre los países del mundo con mayor tasa de población diagnostica de sobrepeso y obesidad. La mayoría de actuaciones se centran en el autocontrol del peso corporal 7

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por el médico de atención primaria (MAP), teniendo en la prevención cardiovascular un enfoque multidisciplinar, con la colaboración de cardiólogos, enfermeros y otros profesionales de la salud. Sin embargo, debería incluirse, sin lugar a dudas, la figura de un profesional sanitario capacitado para ello , el coach o entrenador nutricional, un profesional especialista que haya recibido una formación específica para llevar a cabo esta tarea. Deberían ser profesionales con conocimientos no sólo en nutrición y dietética, y fisiopatología de la obesidad, sino también en psicología y en el manejo de técnicas motivacionales y conductuales.

DISCUSIÓN La obesidad es un desorden complejo de difícil pronóstico que requiere de estrategias eficaces que permitan combinar la alimentación, el ejercicio físico y las intervenciones conductuales, y en la cual el paciente debe poder decidir qué quiere cambiar y para qué, para poder entonces decidir por sí mismo cómo quiere hacerlo. Además, dado que las principales claves del éxito de la pérdida de peso es la adherencia del paciente a un plan de alimentación y de actividad física, este debería adaptarse a sus gustos y preferencias, siendo el coaching nutricional una alternativa terapéutica valida en nuestros pacientes, satisfaciendo no solo su demanda de mejora estética sino favoreciendo su salud general.

Aunque se trata de una disciplina no está exenta de críticas, fundamentalmente por la falta de rigor metodológico en su aplicación, consideramos que su versatilidad la convierte en una intervención muy útil y adaptable a las distintas poblaciones descritas en esta revisión permitiendo la creación de programas de coaching adaptados a los sujetos con obesidad, con la participación de éstos en su desarrollo para fomentar y mantener hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

Los estudios analizados confirman que las técnicas de coaching resultan eficaces en el manejo del sobrepeso y la obesidad, así como en el control de la comorbilidad asociada con estos trastornos, fundamentalmente la diabetes mellitus, tanto en prevención primaria como secundaria. Sin embargo, aunque la evidencia científica del coaching sea positiva en los aspectos anteriormente comentados, esta herramienta no ha sido integrada en la práctica clínica habitual, limitándose su uso casi de forma exclusiva a los programas de rehabilitación cardiaca en pacientes con enfermedad coronaria en prevención secundaria 34.

En nuestro mundo la informática, la web 3.0 y el mundo visual han revolucionado las comunicaciones, y nos han conducido a una nueva era digital en la que estamos todos implicados. Los profesionales de la salud debemos estar atentos a estas innovaciones y, sobre todo, implicarse en la construcción de metodologías adecuadas al tiempo en que vivimos.

El estándar actual de cuidado para el tratamiento de los pacientes con obesidad consiste a menudo en una recomendación general inespecífica

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orientación a la población con problemas de obesidad con dificultades para controlar su peso.

CONCLUSIONES Las técnicas de coaching deberían integrarse en el manejo de la obesidad y otros trastornos de la alimentación en nuestras consultas, aportando a nuestros clientes un abordaje integral, centrándonos no solo en su perfil estético sino en su estado de salud global.

Pese a que la intervención con técnicas de coaching funciona, hasta ahora ha sido una herramienta poco asequible a todos los sectores poblacionales debido sobre todo al coste que implica su uso por el número de los profesionales involucrados y el tiempo de la intervención. Sera necesaria la optimización de las técnicas a las características de las diferentes poblaciones descritas en este artículo y su adaptación a nuestras consultas de Medicina Estética.

Consideramos que las técnicas de coaching no deberían ser consideradas como el último recurso en el control de la obesidad, y usadas para rellenar los vacíos que existen en la actualidad para los profesionales sanitarios, sino como una alternativa válida y eficaz en lo que respecta a proporcionar

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Dra. Emilce Insua

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