EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
EVALUACIÓN 2008 -2009 -2010
Clara Abellán García
UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
UNIDADES ESTUDIADAS Se han estudiado un total de 31 Unidades de Marzo y Abril. 2ª Planta: Reanimación. Unidad de Cuidados Intensivos. 3ª Planta: 3ª A.- O. R. L. 3ª B.- Oftalmología. 3ª C.- Ginecología. 3ª D.- Obstetricia. 4ª Planta: 4ª A.- Cirugía Vascular. 4ª B.- Digestivo. 4ª C.- Digestivo. 4ª D.- Neonatos. 4ª D.- Lactantes. 4ª D.- Escolares. 5ª Planta: 5ª A.- Cardiología. 5ª B.- Cirugía Torácica y Cardiaca. 5ª C.- Neumología. 5ª D.- Cirugía y Oncología Infantil. 6ª Planta: 6ª A.- Neurocirugía. 6ª B.- C. O. T. – Rodilla. 6ª C.- C. O. T. 6ª D.- Quemados. 7ª Planta: 7ª A.- Nefrología y Hemodiálisis. 7ª B.- Urología. 7ª C.- Oncología. 7ª D.- Hematología. 8ª Planta: 8ª A.- Medicina Interna. 8ª B.- Medicina Interna y Reumatología. 8ª C.- Neurología. 8ª D.- U. E. I. 9ª Planta: 9ª A.- Cirugía. 9ª B.- Cirugía. 9ª C.- Módulo de Seguridad.
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GRUPOS DE PACIENTES / USUARIOS ESTUDIADOS POR SEXO PACIENTES ESTUDIADOS POR SEXO TOTAL HOMBRE MUJER 6.237 4.227 10.464 2008 3.579 3.524 7.103 2009 2.388 1.715 4.103 2010 TOTAL 12.204 9.466 21.670 COMPARATIVA POR AÑOS Y SEXO
60 50
60
40 30
50 50
40
56
58 42
44
HOMBRE MUJER
20 10 0
2008
2009
2010
TOTAL
MEDIA DE EDAD POR AÑOS Hay que tener en cuenta que la media de edad se calcula con la muestra total de todos los pacientes (incluidos neonatos, escolares y lactantes) MEDIA DE EDAD 58 56 54
55,4
56,8
52 50
52,75 2008
2009
2010
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U. P. P. SIN Y/O BAJO Nº % 7.356 70,3 5.337 75.1 2.606 63,5
RIESGO TOTAL 2008 TOTAL 2009 TOTAL 2010
MEDIO Nº % 1.737 16,6 1.052 14.8 716 17,5
ALTO Nº % 1.371 13,1 714 10.1 781 19
TOTAL Nº % 10.464 100 7.103 100 4.103 100
PACIENTES DE RIESGO (MEDIO + ALTO) Nº 3.108 1.766 1.497
2008 2009 2010
% 29,7 % 24,9 % 36,5 %
% PACIENTES CON UPP Y RIESGO 36,5
6
29,7
5
24,9
4 3 2 1 0
3,7
5,3 3,5
3,1 2,4 0,8
2008
2009
INGRESO
ESTANCIA
2,3
1,8
1,3
ALTA
40 35 30 25 20 15 10 5 0
2010 % PACIENTES DE RIESGO
Comparativamente: En 2009 el % de pacientes de riesgo bajó 4,8 puntos en relación con 2008 y en 2010 aumenta 11,6 puntos en relación con 2009 y 6,8 puntos en relación con 2008. - El % de Pacientes que ingresan con UPP en 2010 aumenta 2,9 puntos en relación con 2009 y 1,6 puntos en relación con 2008. - El % de Pacientes que se les produce UPP durante la estancia en 2010 ha aumentado 2,7 puntos en relación con el 2009 y 2,2 puntos en relación con 2008. Hay que tener en cuenta el incremento de pacientes de riesgo del 2010. - El % de Pacientes con UPP al alta ha aumentado en 0,5 puntos en relación con 2009 y ha disminuido 0,8 puntos en relación con 2008. Hay que destacar que en 2010, a pesar del % de pacientes que se les produce una UPP durante la estancia, desciende 3 puntos en relación con el ingreso y 1,2 en relación a la estancia. (% ingreso - % alta) = A > resultado + calidad En 2008 = 0,6 En 2009 = 0,6 En 2010 = 3,0 Se puede afirmar que la calidad de los cuidados de pacientes con UPP ha mejorado 2,4 puntos en relación con 2009 y 2008.
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Datos comparativos de Pacientes con UPP 2008 – 2010: PACIENTES CON UPP TOTAL 2008 TOTAL 2009 TOTAL 2010 UPP TOTAL 2008 TOTAL 2009 TOTAL 2010
PACIENTES ESTUDIADOS 10.464 7.103 4.103
INGRESO Nº % 384 3,7 169 2,4 216 5,3
ESTANCIA Nº % 139 1,3 59 0,8 142 3,5
Nº 344 128 93
ALTA
PACIENTES ESTUDIADOS 10.464 7.103 4.103
INGRESO Nº % 438 4,2 298 4,2 409 9,9
ESTANCIA Nº % 141 1,3 70 1 196 4,8
Nº 366 214 168
% 3,1 1,8 2,3 ALTA % 3,5 3 4,1
% DE UPP Y PACIENTES DE RIESGO 36,5
12
29,7
10
24,9
8
9,9
6 4 2 0
4,2
3,5
4,2 1
1,3 2008 INGRESO
2009 ESTANCIA
ALTA
3
4,8
4,1
40 35 30 25 20 15 10 5 0
2010 % PACIENTES DE RIESGO
El porcentaje de Pacientes de riesgo en el 2010 ha aumentado 11,6 puntos en relación con 2009 y 6,8 puntos en relación con 2008. - El % de UPP en Pacientes al ingreso en 2010 ha aumentado 5,7 puntos en relación con 2009 y 2008. - El % de UPP que se producen durante la estancia en 2010 ha aumentado 3,8 puntos en relación con 2009 y 3,5 en relación con 2008. - El % de UPP al alta ha aumentado en 1,1 puntos en relación con 2009 y 0,6 puntos en relación con 2008. Hay que tener en cuenta que tanto el % de UPP al ingreso como el % de Pacientes de riesgo es mucho mayor. (% ingreso - % alta) = A > resultado + calidad 2008 = 0,7 2009 = 1,2 2010 = 5,8 Se puede afirmar que la calidad de los cuidados de UPP ha mejorado 4,6 puntos en relación con 2009 y 5,1 puntos en relación con 2008. UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
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Nº Y ESTADIO DE UPP INGRESO ESTANCIA ALTA
ESTADIO I 2008 2009 2010 418 135 372
148 42 96
239 112 101
ESTADIO II 2008 2009 2010 246 39 150
109 25 88
100 46 34
ESTADIO III 2008 2009 2010 63 8 59
31 3 23
ESTADIO IV 2008 2009 2010
35 24 20
39 2 28
10 0 7
32 14 18
2008 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
418 372 246 150
135
63
39
I
59 8
II
39
III
INGRESO
POST-INGRESO
28
2 IV
ALTA
2009 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA 160 140 120 100 80 60 40 20 0
148 96
109 88
42 25
31
23 3
I
II INGRESO
III POST-INGRESO
ALTA
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10
0 IV
7
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2010 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA 300 250
239
200 150 100
112 101
100 46
50
34
35
24
20
32
14
18
0 I
II INGRESO
III POST-INGRESO
IV
ALTA
El nº y estadio de las U. P. P. desciende del ingreso al alta en los 3 años.
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INCIDENCIA DE UPP 1º) En las Unidades se ha introducido la Autoevaluación incluido en los registros de recogida de datos para el estudio de Incidencia. 2º) Presenta una información de mayor calidad sobre las UPP. 3º) Para ello se han recogido los siguientes datos como indicadores de resultado: Nº de enfermos (libres de UPP al ingreso) en los que aparecen UPP Incidencia de Periodo (%) = --------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 Nº de enfermos en riesgo (medio y alto) durante el estudio
Total 2008
126 / 3.108 x 100 = 4,1 %
Total 2009
59 / 1.766 x 100 = 3,3 %
Total 2010
142 / 1.497 x 100 = 9,5 %
INCIDENCIA DE U. P. P. 40 30
36,5
24,9
29,7
20 10
9,5
3,3
4,1
0 2008
2009 INCIDENCIA DE PERIODO
2010 PACIENTES DE RIESGO
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INDICADORES DE RESULTADO Nº de enfermos y riesgo con UPP ------------------------ ---------------------------------------------Nº enfermos estudiados
PACIENTE S 2010 2009 2008
SIN Y/ O BAJO INGRESO POSTALTA INGRESO 0,004 0,003 0,001 0 0 0 0,002 0,001 0,001
INGRESO 0,017 0,007 0,010
MEDIO POSTINGRESO 0,007 0,003 0,005
ALTA
INGRESO
0,006 0,004 0,007
0,031 0,017 0,025
ALTO POSTINGRESO 0,024 0,004 0,006
PACIENTES SEGÚN RIESGO CON U. P. P. TENIENDO EN CUENTA: LA SITUACIÓN AL INGRESO, POST INGRESO Y AL ALTA 0,035
0,03
0,025
0,02
0,015
0,01
0,005
0
BAJO
MEDIO
ALTO
INGRESO 2008
0,002
0,01
0,025
ESTANCIA 2008
0,001
0,005
0,006
ALTA 2008
0,001
0,007
0,022
INGRESO 2009
0
0,007
0,017
ESTANCIA 2009
0
0,003
0,004
ALTA 2009
0
0,004
0,014
INGRESO 2010
0,004
0,017
0,031
ESTANCIA 2010
0,003
0,007
0,024
ALTA 2010
0,001
0,006
0,015
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ALTA 0,015 0,014 0,022
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Nº de UPP en enfermos y riesgo ----------------------------------------------------------------------------Nº enfermos con UPP
U. P.P. 2010 2009 2008
SIN Y/ O BAJO INGRESO POSTINGRESO 0,040 0,040 0,009 0,009 0,040 0,038
ALTA
INGRESO
0,013 0,004 0,038
0,268 0,352 0,402
MEDIO POSTINGRESO 0,082 0,102 0,133
ALTA
INGRESO
0,075 0,174 0,231
0,600 0,964 1,118
ALTA POSTINGRESO 0,300 0,174 0,167
U. P. P. TENIENDO EN CUENTA: LA SITUACIÓN AL INGRESO, POST INGRESO Y AL ALTA 1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
BAJO
M EDIO
ALTO
INGRESO 2008
0,04
0,402
1,118
ESTANCIA 2008
0,038
0,133
0,167
ALTA 2008
0,038
0,231
0,9
INGRESO 2009
0,009
0,352
0,964
ESTANCIA 2009
0,009
0,102
0,174
ALTA 2009
0,004
0,174
0,772
INGRESO 2010
0,04
0,268
0,6
ESTANCIA 2010
0,04
0,082
0,3
ALTA 2010
0,013
0,075
0,228
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ALTA 0,228 0,772 0,900
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CATÉTER PACIENTES CON CATÉTER PERIFÉRICO 2008 2009 2010
Nº DE PACIENTES ESTUDIADOS
Nº DE CATÉTERES
10.464 7.103 4.436
15.519 9.058 8.828
PERMEABILIDAD SI NO Nº % Nº % 14.237 7.775 8.065
91,7 85,8 91,4
1.282 1.283 760
FLEBITIS SI
8,3 14,2 8,6
NO
Nº
%
Nº
%
2.654 888 425
17,1 9,8 4,8
12.865 8.170 8.400
82,9 90,2 95,2
% DE FLEBITIS Y % DE CATÉTER POR PACIENTE 199
250 200
148,31
127,5
150 100 50
17,1
9,8
4,8
0 2008
2009 % DE FLEBITIS
2010 % DE PACIENTES CON CATÉTER
El porcentaje de pacientes con catéter periférico ha aumentado en relación con 2009 y 2008. El porcentaje de flebitis ha descendido en relación con el 2009 y 2008. PACIENTES CON CATETER TAMBOR DRUM 2008 2009 2010
Nº DE CATETERS TAMBOR (DRUM) 200 22 31
SIGNOS DE INFECCIÓN SI
NO
Nº
%
Nº
%
8 0 0
4 0 0
192 22 31
96 100 100
Nº de pacientes con signos de infección / Nº de pacientes con catéter Tambor x 100
El porcentaje de pacientes con catéter Tambor ha descendido en relación con el 2008 y 2009. La infección es nula en 2009 y 2010. PACIENTES CON CATETER ARTERIAL 2008 2009 2010
Nº DE CATETERS ARTERIALES 1.690 947 911
SIGNOS DE INFECCIÓN SI Nº 40 21 16
NO % 2,37 2,2 1,8
Nº 1.650 926 895
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% 97,63 97,8 88,2
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Nº de pacientes con signos de infección / Nº de pacientes con catéter central x 100
% DE INFECCIÓN EN CATÉTER ARTERIAL
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
2,4
2,2
1,8 % INFECCIÓN
2008
2009
2010
El porcentaje de catéteres arteriales con infecciones ha descendido en relación con el 2008 y 2009.
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SONDAS VESICALES PACIENTES CON SONDA VESICAL 2008 2009 2010
Nº DE SONDAS VESICALES 1.935 1.448 919
SIGNOS DE INFECCIÓN SI Nº 26 40 0
NO % 1,3 2,8 0
Nº 1.909 1.408 919
% 98,7 97,2 100
Porcentaje de pacientes con infección: Nº de pacientes con infección / Nº de pacientes con sondaje urinario x 100
% DE PACIENTES CON SONDAJE VESICAL E INFECCIÓN
3
2,8
2,5 2 1,5
1,3
% INFECCIÓN
1 0,5
0
0 2008
2009
2010
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ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA MONITORIZACIÓN DE CAIDAS EN PACIENTES (2008-2009-2010) CAIDAS DECLARADAS TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 TOTAL
Nº DE CAIDAS 39 61 67 167
El porcentaje de caídas declaradas ha disminuido en el 2010, esto puede deberse a la implantación en ese año de un nuevo sistema de notificación a través de un portal Web (ATENEA). En su mayoría no se declaran todo el año, se realiza en los meses de estudio del Plan de Calidad. Datos socio demográficos:
2010 2009 2008 global
Edad media
Hombres
Mujeres
72,73 67,57 69,49 69,93
21 40 39 100
18 21 28 67
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Incidencia de caídas: Nº de Pacientes de Riesgo / Nº de pacientes que han sufrido una caída x 100
IDENTIFICADOS COMO PACIENTES DE RIESGO
SI
TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 GLOBAL
18 24 35 77
NO 46,15% 39,34% 52,24% 46,11%
21 37 32 90
INCIDENCIA DE CAÍDAS 2009
39% 61% RIESGO
NO RIESGO
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53,84% 60,66% 47,76% 53,89%
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NIVEL DE DEPENDENCIA: NIVEL DE DEPENDENCIA TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 GLOBAL
INDEPENDIENTE 16 26 27 69
DEPENDENCIA PARCIAL 18 25 29 72
DEPENDENCIA TOTAL 5 10 11 26
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TOTAL 39 61 67 167
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ESTADO DEL PACIENTE ANTES DEL ACCIDENTE: ESTADO DEL PACIENTE ANTES DEL ACCIDENTE ORIENTADO DESORIENTADO AGITADO OBNUBILADO INCONSCIENTE POST OPERATO. INMEDIATO TOTAL
TOTAL 2010
Total 2009
TOTAL 2008
30 7 2 0 0 0
46 9 1 5 0 0
48 13 2 4 0 0
39
61
67
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MEDICADO CON: MEDICADO CON
TOTAL 2010
TOTAL 2009
TOTAL 2008
ANALGÉSICOS ANTIDEPRESIVOS SEDANTES HIPNÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS ANTIHIPERTENSIVOS VASODILATADORES ANTIVERTIGINOSOS OTROS
10 13
23 23
30 23
0 8 0 0 6
0 1 0 1 5
1 7 5 0 24
Otros: diuréticos, Insulina, Anticoagulantes, antibióticos, Cl. Mórfico, Omeprazol, etc.
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A los pacientes que reciben medicación y han sufrido una caída se les administra mayoritariamente antidepresivos, sedantes, hipnóticos y analgésicos en los tres años, ha aumentado el nº de pacientes medicados con antihipertensivos.
LUGAR DEL ACCIDENTE: LUGAR DEL ACCIDENTE HABITACIÓN ASEO PASILLO DE LA CAMA DURANTE EL SUEÑO AL LEVANTARSE DE LA CAMA AL LEVANTARSE DEL SILLÓN DEAMBULANDO TRASLADO
TOTAL 2010
TOTAL 2009
TOTAL 2008
GLOBAL
9 9 0 4
12 26 0 6
27 16 1 3
48 51 1 13
13
14
18
45
1
1
8
10
2 0
2 0
3 0
7 0
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Aumenta el % de pacientes que se cae al levantarse de la cama y, aunque es un poco inferior, el de pacientes que se cae en la habitación. Destacar el descenso en 20 puntos de los pacientes que caen en el aseo en relación con el 2009. Coincide con la puesta en marcha del Plan de caídas (póster en la puerta del aseo)
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
HORA DE LA CAÍDA: HORA DE LA CAIDA TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 GLOBALES
MAÑANA 13 27 20 60
TARDE 7 12 12 31
NOCHE 3 6 8 17
MADRUGADA 15 16 28 59
Ha aumentado en 16 puntos los pacientes que caen en madrugada y considerar el descenso en 12 puntos el de pacientes que sufren una caída por la mañana.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
MOTIVO DE LA CAÍDA: MOTIVO DE LA CAIDA INSUFICIENTE ILUMINACIÓN SUELO HÚMEDO O ENCERADO CALZADO NO ADECUADO TROPIEZA CON MOBILIARIO MAREO O PERDIDA DE CONCIENCIA OTRA
TOTAL 2010
TOTAL 2009
TOTAL 2008
0
3
10
9
10
7
2
3
13
4
5
5
4
15
17
19
25
27
-
OTRA • • • • • •
2008: Se tira de la cama amputado. Le cambia el pañal el familiar y no pone la barandilla. Quita la barandilla y se baja de la cama. Desorientación. Se orina en el suelo y resbala. Posible AVCA.
-
OTRA • • • • • • • • • • • • • • • •
2009: Debilidad MII. Al levantarse solo y querer sentarse en la silla de ruedas. Inestabilidad. Resbalar del sillón. Estaba dormido. Resbala la muleta. Debilidad muscular. Desorientado por somnolencia. El padre lo tenía en brazos y se ha dormido cayendo el RN al suelo. Tropiezo y pérdida de estabilidad. Se deslizó, cedió la barandilla y se escurrió por el lateral de la cama. Se le escurre la zapatilla. Urgencia para defecar // heridas en tabique nasal. Se cae soñando. Al levantarse de la cama (2) Se deja caer a pesar de estar cogido por el personal y familia.
- OTRA 2010: Ayudado por la hija se resbala en la silla de la ducha Resbala con la orina que hay en el suelo Al incorporarse por náuseas UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Se intenta levantar Resbala // Incisión en párpado izquierdo Se desliza de la cama está en el suelo paralela a la cama Al ir al baño y la consecuencia hematuria Estaba sentado y ha sido al incorporarse Por desorientación Doble colchón antiescaras no apoya los pies Acompañado de su hijo. Contusiones y hematomas No pide ayuda para levantarse / sangra en muñón herida Qx • Timbre a mano pero no quiere molestar/ Al levantarse para ir al aseo. Resbala al ir al aseo con liquido no retenido de un enema Debilidad en miembros inferiores Pérdida de equilibrio por obesidad Se quedó solo mientras el familiar comía en cafetería Se desata las muñequeras y se tira de la cama Antiepilépticos /descalzo resbala al ir wc iba medio dormido.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Aproximadamente la mitad de las caídas producidas en los pacientes hospitalizados son evitables, de ahí la necesidad de seguir profundizando en el programa de prevención de caídas del HGUA.
CONSECUENCIAS DE LA CAÍDA: CONSECUENCIA DE LA CAIDA TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 GLOBAL
ILESO 15 24 38 77
CONTU SIONES 11 19 20 50
FRACTU RAS 1 1 1 3
HEMA TOMAS 0 5 5 10
HERIDAS 6 10 7 23
PÉRDIDA CONCIENCIA 2 0 1 3
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OTRAS 3 3 0 6
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
En relación con el 2008: - El % de pacientes ilesos tras la caída ha descendido del 2008 al 2009 en 11 puntos y del 2009 al 2010 se mantiene. -
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EVALUACIร N COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
LESIONES EN: LESIONES EN TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 GLOBAL
CABEZA
CARA
PECHO
ESPALDA
MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO INFERIOR
3
6
0
2
3
5
GLOBAL Nยบ LESIONES 19
14
4
0
5
6
8
37
6
6
0
4
11
5
32
23
16
0
11
20
18
88
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
ACTUACIÓN TRAS LA CAÍDA: DESPUÉS DEL ACCIDENTE TOTAL 2010 TOTAL 2009 TOTAL 2008 GLOBAL
EDUCACIÓ N SANITARIA
BARANDILLAS
SUJECIÓN DEL PACIENTE
SE AVISA A LA FAMILIA 20
Nº ACTIVIDADES
2
SE INFORMA AL MÉDICO 23
22
22
25
32
6
33
18
114
38
32
5
33
22
130
85
96
13
89
60
333
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89
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
MAPA DE CAIDAS 9º A
9º B
9º C
MAPA DE CAÍDAS AÑO 2008
8º A = 9
8º B = 4
8º C
8º D
7º A = 5
7º B
7º C
7º D
6º A = 3
6º B = 4
6º C
6º D
5º A = 8
5º B
5º C = 1
5º D
4º A = 1
4º B = 1
4º C
3º A
3º B
3º C
4º D L
4º D N
4º D E
3º D
2º REANIMACIÓN
2º UCI
POLIVALENTE = 2
TOTAL = 38
9º A
9º B
9º C = 1
MAPA DE CAÍDAS 2009
8º A = 5
8º B = 5
8º C = 2
8º D = 2
7º A = 1
7º B
7º C = 5
7º D
6º A = 2
6º B = 4
6º C
6º D = 1
5º A = 13
5º B
5º C = 4
5º D
4º A = 2
4º B = 3
4º C = 4
3º A = 1
3º B = 4
3º C = 1
4º D L
4º D N
3º D = 1
2º REANIMACIÓN
2º UCI
POLIVALENTE
TOTAL 62
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4º D E
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
9º A
9º B
9º C
MAPA DE CAÍDAS AÑO 2010
8º A = 9
8º B = 4
8º C
8º D
7º A = 5
7º B
7º C
7º D
6º A = 3
6º B = 4
6º C
6º D
5º A = 7
5º B
5º C
5º D
4º A = 1
4º B = 1
4º C
3º A
3º B
3º C
4º D L
4º D N
3º D
2º REANIMACIÓN
2º UCI
POLIVALENTE = 2
TOTAL = 38
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4º D E
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN COMUNICADOS 2008-2011
Errores comunicados 43: • 2008 = 14 • 2009 = 21 • 2010 = 7 • 2011 = 1 • Unidades que han notificado:
1
9º C
6
8º D 8º B
2 16
8º A 7º D
1 2
7º C
3
7º B 6º B-C
1 2
5º D 5º B
1 2
4º D NEO
3
4º B-C 3º C
1
REANIM ACIÓN
1
VACIAS
1 0
2
4
6
8
10
12
14
16
Tipo de error:
13%
7%
30%
ADMINISTRACION DISPENSACIÓN
7%
OMISIÓN PREPARACION
2%
PRESCRIPCION 9%
TRANSCRIPCION 32%
VACIAS
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18
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Relación del error:
Relacionado con el fármaco (9) el 20,9% de los errores. De ellos: 1. El 77,8% (7) por error de fármaco. 2. El 11,1% (1) error de equivalencia. 3. El 11,1% (1) ilegible.
Relacionado con la dosis (4) el 9,3% de los errores. De ellos: 1. El 75% (3) error el la dosis. 2. El 25% (1) dosis no especificada.
Relacionado con la vía (4) el 9,3% de los errores. De ellos: 1. El 75% (3) error en vía. 2. El 25% (1) vía no especificada.
Relacionado con el horario (2) el 4,7% de los errores. De ellos: 1. El 50% (1) dosis no especificada. 2. El 50% (1) error en horario.
Relacionado con el paciente (19) el 44,2% de los errores. De ellos: 1. El 10,5% (2) paciente alérgico. 2. El 89,5% (17) error de paciente.
EFECTOS: Prurito y eritema en brazo donde lleva vía Diarrea intensa Hipotensión (Asintomática) Ninguno (Analítica control) Tarde mareo pero pasa Taquicardia, Hipotensión, Mareo Suspender medicación HABITUAL sin orden que lo indique En el momento de comunicar error ninguna. El Dr. Se hacer cargo del seguimiento Mareo y naúseas Adormilado en exceso e Hipotensión FÁRMACO: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18)
Heparina Sangre o Hemoderivados Antibiótico Sedantes / Hipnóticos no Barbitúricos Antiácido Antianémico Antihipertensivo Nutrición parenteral total Calcio Corticoide Diurético Fármacos cardiovasculares Broncodilatadores Complejo vitamínico Antiinflamatorio Analgésicos no narcóticos Antimicóticos Laxantes UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
DESCRIPCIÓN DEL ERROR: El suero de Heparina se dispensó con Dosiflor en lugar de Bomba Perfusión. Administración I. V. en lugar de Aerosol (0,5 de ventolín + atrovent 500). Hoja de tratamiento. Médico sin identificar, sin etiqueta de paciente. Viene de Urgencias Ingresa en planta con la mitad de hojas de alta médica de Urgencias incompleta Hoja de tratamiento. Médico sin identificar, sin etiqueta de paciente. Viene de Urgencias. Paciente no Informado Hoja de tratamiento. Médico sin identificar. Viene de Urgencias. Tratamiento Médico sin identificar y documentación de otro paciente Se le administró Flebogamma 5gr. IV. A 30 ml/h. (16 h.). Confunde la cama 1 por la 2. Cambio en ritmo de perfusión (500ml/h en lugar de 21 ml/h).
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