La Voce AICCER by Rivista Sfogliabile

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ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

2 2021

NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Vincenzo Orfeo CATARATTA Profilassi domiciliare pre-chirurgica: i risultati dello studio multicentrico italiano ELOOM CATARATTA Igiene oculare nella profilassi chirurgica CATARATTA La cataratta…oggi CATARATTA Dexpantenolo e CARBOMER: una combinazione vincente INTERAZIONI DALK in cheratomileusi: la nostra esperienza

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 2/21 - Anno XXIII

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Responsabile Editoriale Scipione Rossi

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Vice-Direttore Editoriale Dario Aureggi Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Comitato Pubblicazioni AICCER Giovanni Alessio, Roberto Bellucci, Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca Redazione Segreteria AICCER AIM Group International - Milan Office Via G. Ripamonti 129 - 20141 Milano tel. 02 56601.1 - fax 02 70048578 e-mail: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Scipione Rossi e-mail: scipione.rossi@gmail.com

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FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 2/21 - Anno XXIII

ISSN 1973-9419 Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

Grafica e Stampa FGE S.r.l.

Il contenuto degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità degli autori. La riproduzione di articoli o parte di essi deve essere autorizzata dall’Editore.

Pubblicità FGE S.r.l. Reg. Rivelle 7/F - Moasca (AT) tel. 0141 1706694 e-mail: info@fgeditore.it

Inserzionisti: Alcon AMO BVI FB Vision Théa

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SOMMARIO NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO........................................................................................................ 7 di Vincenzo Orfeo

CATARATTA Profilassi domiciliare pre-chirurgica: i risultati dello studio multicentrico italiano ELOOM................................. 10 di Leopoldo Spadea, Elisa Zanotto, Rossana Cavallo, Giuseppe Campagna, Maria Ilaria Giannico, Ciro Costagliola

CATARATTA Igiene oculare nella profilassi chirurgica.......................................................................................................... 18 di Ruggeri Giuseppe

CATARATTA La cataratta…oggi........................................................................................................................................... 22 di Sonia Palmieri

CATARATTA Dexpantenolo e CARBOMER: una combinazione vincente............................................................................... 28 di Piero Simoni

INTERAZIONI DALK in cheratomileusi: la nostra esperienza................................................................................................... 32 di Mario Recupero, Lucia Pace, Federico Basilico

Per molto tempo, l’importanza della funzione del sistema della superficie oculare nella genesi delle problematiche corneali e dei processi riparativi post chirurgici è stata trascurata. Negli ultimi anni la comprensione dei fenomeni che regolano le risposte della superficie oculare ai diversi stimoli e delle influenze che esse hanno sulle strutture e la trasparenza corneali, sulla funzione visiva e sulla qualità della vita è fortunatamente molto cresciuta. Oggi per la qualità delle soluzioni chirurgiche e dei risultati da esse ottenibili, la conservazione dell’integrità dell’omeostasi della superficie oculare ha assunto un posto decisamente rilevante nella costruzione di un atto chirurgico percepito in tutto il suo valore dai nostri pazienti. La combinazione di passione, sensibilità, intelligenza ed esperienza di Vincenzo Orfeo, sono alla base di questo testo, che rappresenta una informazione tanto agile quanto pratica per la gestione pre, intra e post operatoria delle problematiche della superficie oculare legate alla chirurgia della cataratta, ma in genere valida per qualsiasi tipo di chirurgia che venga in contatto con il sistema della superficie oculare. Facile da leggere, corredato da immagini esplicative, potrà essere un compagno utile per molti di noi e potrà aiutarci a migliorare la percezione finale del nostro lavoro e soprattutto la qualità della vita dei nostri pazienti. Buona lettura.

Maurizio Rolando

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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INTERAZIONI NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Vincenzo Orfeo

L’Oculistica è anche cose belle… Cari amici, in questo brutto periodo di pandemia, si è lavorato meno ma forse si è parlato troppo…tante polemiche tra colleghi, tra oculisti…purtroppo cose non belle da vedere e da sentire. Ma vi voglio raccontare una storia bella della quale sono orgoglioso come socio fondatore di AICCER ancor più che come Segretario. Tra poco ci saranno le elezioni per alcuni posti nel Direttivo dell’ESCRS. Qualche mese fa, tre persone del nostro Direttivo si sono candidate contemporaneamente: Simonetta Morselli, Daniele Tognetto e Paolo Vinciguerra. Però le regole di ESCRS ci dicono che solo un italiano potrà essere eletto… ed è anche difficile che lo sia, visto che i soci italiani sono pochi! Non c’è niente di peggio che una lotta fratricida. Cosa fare? È una situazione difficile e molto imbarazzante… Qualche giorno di discussione tra noi per maturare delle considerazioni ed ecco che arriva semplice e diretta la decisione spontanea di due dei tre che si erano presentati… di ritirare la propria candidatura a favore di uno solo di noi, il presidente Paolo Vinciguerra che diventa il candidato di AICCER, un candidato unico della grande famiglia AICCER. Sì, ho usato il termine famiglia e lo ribadisco con orgoglio perché in questo momento funestato da odi e rancori, noi siamo e restiamo fuori da queste dialettiche, restiamo una famiglia con un rapporto diverso tra noi. A marzo prossimo, quando ci auguriamo di tornare in presenza nel prossimo congresso AICCER, ci saranno anche le nostre elezioni, ritardate per il Covid, nella speranza di votare normalmente come abbiamo sempre fatto, di persona. Eleggeremo un nuovo presidente che avrà il difficile compito di essere il coordinatore di tutti i progetti e le idee del Direttivo e della base dei soci AICCER. Speriamo di metterci al più presto alle spalle questa pandemia, riprendiamo il nostro eccezionale lavoro, continuiamo ad essere prudenti al massimo e speriamo di rivedere presto un mondo senza limitazioni. Ricordiamoci anche di votare il nostro candidato per l’ESCRS, il nostro presidente, Paolo Vinciguerra. Vi abbraccio.

P.S. appena avrete un po’ di tempo libero, mi permetto di consigliarvi una piacevole e ritemprante lettura: “Perché (non) fare il medico” di Paolo Nucci, un amico intelligente e arguto che ci porta a riconsiderare positivamente la nostra vita di medici, i nostri ideali e cosa è cambiato in questi decenni per la nostra generazione di medici con la passione per la Medicina.

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CATARACT SURGERY

CATARATTA di Leopoldo Spadea, Elisa Zanotto, Rossana Cavallo, Giuseppe Campagna, Maria Ilaria Giannico, Ciro Costagliola

Principal investigators Giovanni Alessio, Stefano Baiocchi, Andrea Corsi, Giorgio Cusati, Romolo Fedeli, Alessandro Franchini, Iacopo Franchini, Alessandro Galantuomo, Cristiana Iaculli, Antonio Laborante, Leonardo Mastropasqua, Tommaso Micelli Ferrari, Vincenzo Orfeo, Giuseppe Perone, Antonino Pioppo, Michele Reibaldi, Scipione Rossi, Domenico Schiano-Lomoriello, Vincenzo Scorcia, Gian Marco Tosi, Agostino Vaiano.

Profilassi domiciliare pre-chirurgica: i risultati dello studio multicentrico italiano ELOOM

L’

incremento dell’antibiotico resistenza tra i comuni patogeni presenti sulla superficie oculare (in particolare tra i batteri Gram+: Stafilococchi coagulasi negativi, dove la resistenza a più classi di antibiotici supera il 40%, e Stafilococco aureo, dove raggiunge il 32%)1 ha indotto molte società scientifiche oftalmologiche ad attuare, negli ultimi anni, una revisione delle linee guida per la prevenzione delle endoftalmiti post-chirurgiche, che non contemplasse l’impiego dell’antibiotico come terapia domiciliare nei giorni antecedenti gli interventi chirurgici. La Società Europea di Cataratta e Chirurgia Refrattiva (ESCRS) ha variato le linee guida del 2007 (in vigore fino al 2103) che suggerivano di “considerare l’impiego di un fluorochinolone, levofloxacina o oflacina, 1 goccia 4 volte al giorno, per 24 o 48 ore prima della chirurgia” 2 , in quelle attuali (2013-2021) che riportano come “una profilassi pre-cataratta con antibiotici topici non abbia mai dimostrato di ridurre il rischio di endoftalmiti rispetto alla profilassi intraoperatoria standard da sola” 3 . Peraltro, sempre secondo le stesse linee guida, “l’aggiunta di un fluorochinolone, somministrato 4 volte al giorno per 3 giorni, alla profilassi standard non riduce ulteriormente la carica microbica sulla superficie oculare. Questi report sottolineano non solo la mancanza di un chiaro beneficio da parte dei colliri antibiotici somministrati in sede preoperatoria, ma anche la possibile induzione di resistenza batterica” 3 .

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In Francia, l’Agenzia Nazionale del Farmaco (ANSM) ha già da alcuni anni emanato delle “raccomandazioni sull’antibioticoprofilassi in chirurgia oculare” nelle quali i colliri antibiotici non sono indicati nel periodo pre-operatorio4. Dato che finora le evidenze cliniche che dimostrano la possibilità di reversibilità dell’antibiotico-resistenza, una volta che essa è stata acquisita da un ceppo batterico, sono limitate5, questo potrebbe significare che, nel caso in cui ci fosse la necessità di trattare patologie infettive oculari, si avrebbe una minore disponibilità di armi terapeutiche efficaci. Sebbene il povidone ioduro 5% impiegato sulla superficie oculare e nell’area perioculare sia diventato, negli anni, un approccio mandatorio nella pratica chirurgica, con l’impiego del povidone ioduro da solo non si raggiunge una completa “sterilizzazione” della superficie oculare e, nonostante le misure profilattiche, una contaminazione batterica dell’umor acqueo è riportata in letteratura in una certa percentuale di pazienti3. L’insorgenza delle endoftalmiti è dovuta, principalmente a batteri Gram+ (Stafilococchi coagulasi negativi nel 33-77% dei casi, Stafilococco aureo nel 10-21%, Streptococchi nel 9-19% dei casi); i Gramsono coinvolti nel 6-22% delle endoftalmiti (Tab. 1)3. Uno studio di coorte retrospettivo, effettuato su oltre 8,5 milioni di occhi, recentemente pubblicato su Ophthalmology, ha evidenziato come l’incidenza di endoftalmite acuta dopo chirurgia della cataratta

CATARATTA

Tabella 1. Microrganismi comuni nell’endoftalmite postoperatoria

varia dallo 0,04% allo 0,2% in caso di procedure chirurgiche combinate, allo 0,35% in pazienti in cui veniva effettuata una vitrectomia anteriore6. Considerando l’elevato numero di interventi chirurgici che si effettuano ogni anno in Italia (oltre alla cataratta bisogna considerare che il rischio può essere legato anche alle iniezioni intravitreali), i casi di endoftalmite possono essere stimati tra 500 e 1000, un numero non trascurabile, considerando anche che le complicanze delle endoftalmiti postoperatorie in una ampia percentuale di pazienti possono essere gravi e irreversibili, e possono portare a perdita della vista e debilitazione. Pertanto, la ricerca di supporti alla profilassi con il solo povidone ioduro 5% che mirino ad una ulteriore riduzione della contaminazione microbica della zona oculare e perioculare, e quindi dell’incidenza di endoftalmiti, attraverso una terapia priva di resistenze microbiche e ben tollerata assume un significato clinico molto importante. Dal punto di vista microbiologico, la presenza di batteri “residuali” dopo trattamento con povidone ioduro, la possibilità che hanno alcune specie di batteri, una volta penetrati in camera anteriore, di legarsi alla IOL attraverso la formazione di biofilm7, o la presenza di batteri cutanei difficili da eradicare che possono essere rilasciati sulla superficie oculare durante l’intervento chirurgico8, rende razionale e utile un approccio adiuvante alla sola profilassi condotta in sala operatoria, sia di tipo oculare che perioculare. Diversi studi hanno confermato l’efficacia dell’olio ozonizzato in liposomi su differenti microorganismi (batteri, funghi, virus) comunemente responsabili delle infezioni oculari9-12; oltre a risultare efficace sulle cellule microbiche vitali, l’ozono ha anche dimostrato la capacità di eliminare e contrastare la formazione del biofilm batterico13. Inoltre, per la sua azione su più target microbici che porta a una progressiva e pleiotropica disfunzione delle normali attività cellulari dei microbi (alterazione strutturale e funzionale della membrana cellu-

lare, degradazione del materiale genetico, blocco dell’attività degli enzimi vitali)10, l’olio ozonizzato in liposomi non permette lo sviluppo di resistenze. La formulazione liposomiale, specifica per la superficie oculare, sfrutta la tecnologia dell’incapsulazione, definita come un processo nel quale microgocce di olio ozonizzato attivo sono circondate da un coating di fosfolipidi organizzati in micromicelle e liposomi. Questa tecnologia permette di indirizzare l’olio ozonizzato selettivamente verso il target microbico in quanto le goccioline liposomiali presentano una carica elettrica opposta a quella dei microbi; la formulazione liposomiale, inoltre, rende l’olio ozonizzato ottimamente tollerato dai delicati tessuti oculari14.

Lo studio multicentrico ELOOM

Con l’obiettivo di valutare l’efficacia del collirio a base di olio ozonizzato in liposomi nella profilassi domiciliare pre-chirurgica, da giugno 2019 l’Università degli Studi del Molise, in collaborazione con il Policlinico Umberto I di Roma e con la Struttura Complessa di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Città della Salute e della Scienza” di Torino, ha disegnato e realizzato uno studio prospettico, multicentrico, controllato. L’efficacia antimicrobica è stata valutata come riduzione della carica batterica della superficie oculare. È stata inoltre valutata la tollerabilità del trattamento, determinando l’eventuale presenza e gravità di iperemia congiuntivale e di altri segni e sintomi oculari dopo il trattamento, e la soddisfazione generale dei pazienti. A questo studio, che è stato recentemente pubblicato sulla prestigiosa rivista Journal of Cataract and Refractive Surgery,15 organo ufficiale dell’ESCRS e dell’ASCRS, hanno preso parte 19 centri oftalmologici uniformemente distribuiti su tutto il territorio italiano, comprendenti cliniche universitarie, strutture ospedaliere, strutture private (Fig. 1). Il campione clinico complessivo è stato di 174 pazienti (348 occhi: per ogni occhio sono stati prelevati due tamponi oculari - Fig. 2); dallo studio sono stati

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CATARATTA

CLINICHE UNIVERSITARIE

OSPEDALI II LIVELLO

STRUTTURE SPECIALISTICHE PRIVATE

PAZIENTI

OCCHI

TAMPONI OCULARI

Figura 1. Clinical Trial Centers studio ELOOM

Figura 2. Campione clinico dello studio ELOM

esclusi tutti i pazienti che necessitavano, nei giorni del trattamento, di antibiotici topici o sistemici, antisettici, e di ogni tipo di terapia topica che poteva creare un bias nello studio per la possibile presenza di conservanti nei colliri stessi, con potenziale effetto sulla carica microbica. Sono stati anche esclusi pazienti con infezioni oculari in atto, pazienti affetti da infiammazioni topiche o sistemiche. I 348 occhi sono stati divisi in due gruppi: – Gruppo trattato: 174 occhi che dovevano essere sottoposti ad intervento di cataratta i quali, nei 3 giorni antecedenti l’intervento, hanno ricevuto una terapia a base di olio ozonizzato 0,5% in liposomi (1 goccia 4 volte al giorno alle ore 8 AM, 12 AM, 4 PM, 8 PM);

– Gruppo controllo: 174 occhi controlaterali che sono stati trattati con soluzione salina nei 3 giorni prima dell’intervento. I tamponi congiuntivali sono stati prelevati per ogni occhio al T0 (prima di iniziare la terapia) e al T4 (dopo 3 giorni di trattamento, prima dell’intervento chirurgico e quindi prima della preparazione del paziente con anestetico topico e con povidone ioduro 5%, Fig. 3) e inviati al laboratorio microbiologico entro 24 ore dal prelievo per l’analisi batterica. Tutti i 696 tamponi prelevati nello studio sono stati analizzati in un unico centro, la Struttura Complessa di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Città della Salute e della Scienza” di Torino (prof.ssa Cavallo e dr.ssa Zanotto) per una

Figura 3. Timing del trattamento e del prelievo dei tamponi oculari

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CATARATTA ottimale standardizzazione del metodo; l’analisi microbiologica ha previsto l’accrescimento dei batteri su due terreni di coltura differenti, agar cioccolato e CDC agar sangue anaerobi, che permettono accrescimenti differenziati per specie e quindi di effettuare una valutazione complessiva della contaminazione microbica molto accurata. L’identificazione delle specie batteriche è stata effettuata con un metodo spettrofotometrico altamente preciso, sensibile e riproducibile, il MALDI-TOF (Matrix-assisted laser desorption/ionisation time-offlight).

La tollerabilità del trattamento con olio ozonizzato in liposomi è stata valutata mediante una scala a 5 punti, da 0 (assente), a 4 (severa), e la tollerabilità del trattamento con una scala VAS.

Risultati Nel 30% dei tamponi analizzati al T0 non si è rilevata crescita microbica (≤ 1 CFU), il che vuol dire che il 30% dei pazienti non presentava una carica batterica significativa sulla superficie oculare. I tamponi risultati positivi mostravano una prevalenza di batteri Gram+, in particolare Stafilococchi coagulasi positi-

GRAM + (52 SPECIE)

GRAM – (12 SPECIE)

Stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS): Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saccharolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus pasteuri, Staphylococcus capitis, Staphylococcus caprae, Staphylococcus warneri, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus pettenkoferi, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus schleinferi, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus haemoliticus

Micrococcus spp

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Propionibacterium acnes

Haemophilus influenzae

Streptococcus spp, Streptococcus salivarius, Streptococcus faecalis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus mitis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus intermedius, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii

Finegoldia magna

Neisseria macacae, Neisseria subflava

Granulicatella

Microbacterium hydrocarboxydans

Veillonella spp, Veillonella atypica, Veillonella dispar

Kytococcus schroeteri,

Corynebacterium spp, Corynebacterium macginleyi, Corynebacterium bovis, Corynebacterium propinquum

Proteus mirabilis

Micrococcus spp, Micrococcus luteus

Cutibacterium acnes, Cutibacterium avidum

Escherichia coli

Kokuria spp, Kokuria rhizophila, Kokuria palustris, Kokuria kristinae

Bacillus magaterium, Bacillus licheniformis, Bacillus cereus, Bacillus subtilis

Pasteurella canis

Rothia spp, Rothia mucillaginosa, Rothia dentocariosa, Rothia aeria

Actinomyces odontolyticus

Klebsiella oxytoca

Dermabacter hominis

Moraxella nonliquefaciens

Tabella 2. Specie batteriche Gram+ e Gram- isolate nello studio ELOOM.

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CATARATTA vi (tra i quali la specie prevalente era rappresentata dallo S. epidermidis), isolati nel 66,8% dei tamponi, di Staphylococcus aureus nel 13,9% e poi di Streptococcus mitis, Micrococcus spp. La presenza di Gram- è risultata più bassa; tra essi, i batteri prevalentemente isolati sono stati Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis. In totale, il numero di specie batteriche isolate è stato molto elevato, 64 specie differenti (Tab. 2), comprendenti anche batteri non comunemente presenti sulla superficie oculare umana, come i batteri zoonotici (proventienti da specie animali: es. Staphylococcus caprae, Neisseria macacae, Corynebacterium bovis, Pasteurella canis) e batteri di provenienza intestinale (es. Streptococcus faecalis, Escherichia coli). I tamponi prelevati dagli occhi trattati con olio ozonizzato in liposomi hanno mostrato una significativa

riduzione della carica batterica per entrambi i terreni di coltura (-91,87%), mentre nell’occhio di controllo non si è avuta variazione significativa della carica (Figura 4). Più del 90% dei tamponi ha mostrato una significativa riduzione della carica batterica dopo trattamento di 3 giorni con olio ozonizzato in liposomi, per entrambi i terreni di coltura, mentre nell’occhio di controllo non si è avuta variazione significativa della carica. Nella figura 5 viene mostrata la distribuzione della conta batterica prima e dopo il trattamento (si riporta, a titolo di esempio, il dato del terreno agar cioccolato; nel terreno CDC agar sangue anaerobi la distribuzione è molto simile). L’analisi della distribuzione, espressa statisticamente tramite il valore γ2 (positivo per entrambi i terreni di coltura), indica che negli occhi trattati con olio ozonizzato in liposomi la

Figura 4. Variazione della conta microbica nel gruppo trattato e nel gruppo controllo

Figura 5. Distribuzione della conta batterica prima (a) e dopo (b) trattamento con olio ozonizzato in liposomi, su terreno agar cioccolato. Si nota come dopo il trattamento le curve di contaminazione siano decisamente spostate verso la carica “0” o molto ridotta

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CATARATTA A) Eventi avversi oculari (AEs)

Grado Assente

Tracce

Lieve

Moderato

Grave

Iperemia congiuntivale, n (%)

171 (98.28)

3 (1.72)

0 (0.00)

Secrezione congiutivale, n (%)

Papille congiuntivali, n (%)

Anomalie corneali, n (%)

Cheratiti, n (%)

Dolore oculare, n (%)

p <0.0001

B) VAS

Molto confortevole

Lieve discomfort

Moderato discomfort

Grave discomfort

Comfort, n (%)

167 (95.98)

6 (3.45)

1 (0.57)

0 (0.00)

<0.0001

probabilità di avere una condizione di “contaminazione 0” è molto elevata. Questa importante azione antibatterica dell’olio ozonizzato, potrebbe essere legata sia all’effetto battericida diretto che alla capacità dell’ozono di contrastare la formazione e di dissolvere il biofilm batterico, creando un ambiente più “ostile” sulla superficie oculare per l’adesione dei batteri. Per quanto riguarda la tollerabilità del trattamento, solo in 3 (1.72%) pazienti dei 174 in studio è stata registrata una iperemia congiuntivale appena rilevabile (Grado 1), mentre non sono stati segnalati altri segni clinici a carico della congiuntiva (secrezione, papille) o della cornea. Tutti i pazienti trattati hanno mostrato un alto grado di soddisfazione della terapia: 167 pazienti (95,98%) hanno indicato il trattamento come “molto confortevole”, mentre 6 (3,45%) hanno segnalato un lieve discomfort e solo 1 paziente (0,57%) un discomfort moderato. Non sono stati registrati casi di endoftalmite postintervento. Lo studio, effettuato su un campione clinico di grandi dimensioni, ha individuato una ampia varietà di batteri presenti sulla superficie oculare dei pazienti che devono sottoporsi agli interventi chirurgici oculari, tra cui specie batteriche “anomale” e ad elevata patogenicità. Lo studio suggerisce che l’uso dell’olio ozonizzato in liposomi come terapia adiuvante al solo povidone ioduro al 5% utilizzato in sala operatoria permette una significativa riduzione della carica microbica (~92%)

già prima di effettuare la profilassi intraoperatoria; l’uso sequenziale dei due antisettici, caratterizzati da un meccanismo di azione differente, potrebbe portare a uno stato di completa “sterilizzazione” della superficie oculare durante l’intervento chirurgico. L’assenza di tossicità e di potere allergizzante (l’olio ozonizzato in liposomi è costituito, fondamentalmente, da ossigeno reattivo e da fosfolipidi che sono gli stessi costituenti delle membrane cellulari) e l’assenza di molecole xenobiotiche nella formulazione topica oculare rende tale terapia sicura e efficace per una profilassi domiciliare, e quindi per una autosomministrazione, da parte di tutti i pazienti, compresi quelli con superfici oculari irritate.

Si ringraziano i co-sperimentatori che hanno partecipato allo studio: Irene Abicca - IRCSS - Fondazione “G.B. Bietti”, Roma Shehani Alexander - Clinica Oculistica Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma, Roma Domenico Boccuzzi - Unità Operativa di Oculistica Clinica Mediterranea, Napoli Paolo Bottino - Struttura Complessa di Microbiologia e Virologia Azienda Ospedaliero-Universitaria “Città della Salute e della Scienza”, Torino Silvia Calafiore - Reparto di Oculistica Policlinico Casilino, Roma Sandra Carità - Struttura Complessa di Oculistica A.R.N.A.S. Ospedali “Civico Di Cristina Benfratelli”, Palermo Giovanna Carnovale Scalzo - Dipartimento di Oftalmologia, Università “Magna Græcia”, Catanzaro

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CATARATTA Alessandro Di Maggio - Unità di Oftalmologia, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Neuroscienze Università di Siena, Siena Erminia D’Ugo - Clinica Oculistica Università “G. d’Annunzio”, Chieti Gregorio Lo Giudice - Struttura Complessa di Oculistica A.R.N.A.S. Ospedali “Civico Di Cristina Benfratelli”, Palermo Massimo Lorusso - Il Reparto di Oculistica Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti Roberto Muscella - Unità di Oculistica Ospedale San Carlo di Nancy, Roma Carmela Palmisano - Clinica oculistica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Consorziale, Bari Rocco Pietropaolo - Dipartimento di Oftalmologia, Università “Magna Græcia”, Catanzaro Giancarlo Sborgia - Clinica oculistica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Consorziale, Bari Arianna Sgheri - Unità di Oftalmologia, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Neuroscienze Università di Siena, Siena Lisa Toto - Clinica Oculistica Università “G. d’Annunzio”, Chieti Luca Ventre - Clinica oculistica Azienda Ospedaliero-Universitaria “Città della Salute e della Scienza”, Torino

Bibliografia 1. Thomas K R, Melton R, Asbell P A. Antibiotic resistance among ocular pathogens: current trends from the ARMOR surveillance study (2009–2016). Clin Optom (Auckl). 2019; 11: 15–26. 2. Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer U, Sead D. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophtahmitis. 2007, August, Version 2. 3. Barry P, Cordovés L, Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. 2013. 4. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Antibioprophylaxie en chirurgie oculaire. Mai 2011. 5. Sundqvist M. Reversibility of antibiotic resistance. Ups J Med Sci. 2014 May; 119(2): 142–148.

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6. Pershing S, Lum F, Hsu S, Chiang M F, Rich W L, Parke D W. Endophthalmitis after Cataract Surgery in the United States. A Report from the Intelligent Research in Sight Registry, 2013–2017. Ophthalmology. 2020. 127(2): 151-158. 7. Suzuki T, Uno T, Kawamura Y, Joko T, Ohashi Y. Postoperative low-grade endophthalmitis caused by biofilm-producing coccus bacteria attached to posterior surface of intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2005 Oct;31(10):2019-20. 8. Urano T, Kasaoka M, Sagawa K, Yamakawa R. Evaluation of lid speculum with a drape (LiDrape®) for preventing surgical-field contamination. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 1227–1232. 9. Marchegiani A, Magagnini M, Cerquetella M, et al. Preoperative topical liposomal ozone dispersion to reduce bacterial colonization in conjunctival sac and periocular skin: Preliminary study in dogs. Exp. Eye Res. 2019;189;107848. 10. Celenza G, Iorio R, Cracchiolo S et al. Antimycotic activity of ozonized oil in liposome eye drops against candida spp. Transl Vis Sci Technol 2020;9(8):4. 11. Spadea L, Tonti E, Marchegiani A. Use of Ozone-based eye drops: A series of cases in veterinary and human spontaneous ocular pathologies. Case Rep. Ophthalmol. 2018;9 (2):287-298. 12. Cagini C, Mariniello M, Messina M, Muzi M, Balducci C, Moretti A, Levorato L, Mencacci A. The role of ozonized oil and a combination of tobramycin/dexamethasone eye drops in the treatment of viral conjunctivitis: a randomized clinical trial. Int Ophthalmol. 2020; 40(12): 3209–3215. 13. Silva V, Peirone C, Amaral J S, Capita R, Alonso-Calleja C, Marques-Magallanes J A, Martins A, Carvalho A, Maltez L, Pereira J E, Capelo J L, Igrejas G, Poeta P. High Efficacy of Ozonated Oils on the Removal of Biofilms Produced by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from Infected Diabetic Foot Ulcers. Molecules. 2020 Aug; 25(16): 3601. 14. Ugazio S, Vivian T, Binello A, et al. Ozonated oils as antimicrobial system in topical applications. Their characterisation, current applications, and advances in improved delivery techniques. Molecules. 2020;25(2):334. 15. Spadea L, Zanotto E, Cavallo R, Campagna G, Giannico MI, Costagliola C; ELOOM Study Investigators. Effectiveness of Liposomal Ozonised Oil in Reducing Ocular Microbial Flora in Patients Undergoing Cataract Surgery. J Cataract Refract Surg. 2021 Apr 9. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000000672. Epub ahead of print. PMID: 33974370.

CATARATTA di Ruggeri Giuseppe

Igiene oculare nella profilassi chirurgica Igiene oculare e perioculare: un’accortezza da non sottovalutare

L’igiene delle palpebre e delle ciglia è una necessità inderogabile ed è il presupposto principale per evitare l’insorgenza di fenomeni flogistici o infettivi a carico della palpebra stessa e della limitrofa congiuntiva. Una corretta e routinaria igiene delle palpebre si rende necessaria non solo in pazienti a rischio come in corso di blefariti, nella profilassi pre e post-chirurgica, nei portatori di lenti a contatto, ma l’igiene oculare e perioculare risulta importante anche come gesto quotidiano, nella prevenzione.

La profilassi pre e post chirurgica

Di particolare importanza è una corretta igiene oculare e perioculare in profilassi chirurgica. Si è osservato infatti che l’igiene prima e dopo la chirurgia oculare aiuta a proteggere e ad alleviare sintomi e fastidi post-operatori, a prevenire complicanze e a ridurre il rischio di infezioni. Nei 3-4 giorni che precedono l’intervento, anche in assenza di lesioni evidenti, il paziente dovrebbe eseguire giornalmente una accurata igiene palpebrale. L’igiene oculare riveste un ruolo indispensabile anche nel prevenire l’esacerbazione

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di condizioni patologiche pre-esistenti: blefarite e meibomite rappresentano fattori di rischio importanti nello sviluppo di complicanze nel post-chirurgico. Proprio nel post-chirurgico la detersione palpebrale risulta importante anche nell’asportare residui di secrezioni provocate dai fenomeni reattivi e ad impedire quindi il deposito di substrati atti allo sviluppo microbico. Ottimizzare la superficie oculare e perioculare in ambito chirurgico è inoltre importante non solo in quei pazienti che presentano un occhio secco già conclamato, ma anche nei pazienti sani, proteggendo la superficie oculare e prevendo quindi l’insorgenza o l’esacerbazione di occhio secco nel post-chirurgico.

Una corretta igiene: cosa utilizzare?

La non corretta igiene oculare e perioculare può portare ad infiammazioni ed irritazione, causando fastidio e sensazione di discomfort. Si ritiene opportuno utilizzare quindi prodotti mirati per l’igiene oculare e perioculare che devono necessariamente avere delle caratteristiche specifiche per garantire la massima efficacia, sterilità e sicurezza sia per l’igiene quotidiana dell’occhio sano, sia in associazione alla terapia farmacologica, sia nella profilassi pre e post chirurgica. È molto importante che il prodotto utilizzato sia sterile e monouso, in 100% cotone, privo di parabeni, conservanti e profumi e che non lasci residui sull’occhio e sulle palpebre. La garza sterile presenta un elevato profilo di efficacia e sicurezza se imbevuta di principi attivi naturali come l’ammonio glicirizzinato, l’estratto glicolico di Ananas sativus L., ed estratto di Echinacea angustifolia, garantendo un’azione antinfiammatoria, antibatterica, antivirale e cicatrizzante e mantenendo elevata compatibilità chimico-fisica con il film lacrimale con massima tollerabilità anche per utilizzi prolungati. L’utilizzo di questa tipologia di garze sterili mo-

CATARATTA L’utilizzo del prodotto più opportuno e mirato al benessere della zona oculare e perioculare, risulta indispensabile non solo nel prevenire complicanze in pazienti con patologie oculari o sottoposti a chirurgia, ma anche per l’igiene quotidiana dei pazienti sani per proteggere l’equilibrio fisiologico della zona oculare e perioculare.

nouso permette un’adeguata rimozione dalle palpebre e dalle ciglia, di smog, polveri, di croste, cispe, o secrezioni dovute a fenomeni infiammatori, infettivi o di natura allergica. Una caratteristica importante è la versatilità di utilizzo delle bustine monouso in polyfoil che permette l’utilizzo di questo tipo di garze attraverso un impacco caldo-umido nel caso di secrezioni persistenti, occlusione del canalicolo lacrimale, blefariti e calazi, e di un impacco freddo (tenuto in frigo precedentemente qualche ora) per lenire infiammazioni e ridurre il discomfort ad esse associato. Un prodotto così progettato inoltre presenta le caratteristiche ottimali per essere utilizzato anche in profilassi chirurgica, pre e post operatoria, con l’obiettivo di migliorare i sintomi soggetti e oggettivi del paziente e nel prevenire complicanze, migliorando la convalescenza post-chirurgica.

Bibliografia – Eom, Y., Na, K.S., Hwang, H.S. et al. Clinical efficacy of eyelid hygiene in blepharitis and meibomian gland dysfunction after cataract surgery: a randomized controlled pilot trial. Sci Rep 10, 11796 – Benitez-Del-Castillo JM. How to promote and preserve eyelid health. Clin Ophthalmol. 2012;6:1689-1698. – Key, J. E. A comparative study of eyelid cleaning regimens in chronic blepharitis. CLAO J. 22, 209–212 (1996). – Guillon, M., Maissa, C. & Wong, S. Symptomatic relief associated with eyelid hygiene in anterior blepharitis and MGD. Eye Contact Lens 38, 306–312. – Peral, A., Alonso, J., Garcia-Garcia, C., Nino-Rueda, C. & Calvo Del Bosque, P. Importance of lid hygiene before ocular surgery: qualitative and quantitative analysis of eyelid and conjunctiva microbiota. Eye Contact Lens 42, 366–370.

Storia della – Perry, H.D., The Incidence and Impact of Blepharitis on chirurgia refrattiva Cataract Surgery, 2009, Cataract & Refractive Surgery Today, Cover Stories,–disponibile a https://crstoday.com/ Lucio Buratto Giuseppe Perone articles/2009-may/crst0509_14-php/

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Storia della chirurgia refrattiva Lucio Buratto – Giuseppe Perone

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CATARATTA di Sonia Palmieri

La cataratta…oggi

ome ogni anno la Società Italiana di Oftalmologia legale (S.I.O.L) ha proposto ai colleghi oculisti un variegato pool di domande, alcune delle quali attinenti alla chirurgia. Il Survey ha registrato una discreta partecipazione: circa 400 persone hanno espresso il loro parere, consentendo di elaborare dati interessanti. La chirurgia rappresenta una parte importante della branca specialistica dell’oftalmologia. L’intervento di cataratta è uno degli interventi a cui si sottopongono

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maggiormente i pazienti afferenti alle strutture oftalmologiche e agli studi privati degli oculisti (i dati più attendibili parlano di 650.000 procedure chirurgiche all’anno per questa patologia). È pertanto evidente, dati i numeri citati, che la cataratta è in assoluto l’intervento cardine in oftalmologia e che solo una minima parte deli colleghi pratica altre branche della chirurgia oculistica come vitreoretina, glaucoma, annessi e vie lacrimali così come non in tutte le strutture, compresi alcuni ospedali, si ese-

CATARATTA guono chirurgie “differenti” dalla cataratta. Dal sondaggio è emerso che solo il 48% pratica abitualmente l’attività chirurgica nel suo complesso (Figura 1). Andando ad analizzare il sottogruppo delle donne si scende ad un 26% (Figura 2), dato che risale al 33% nelle professioniste tra i 45 e i 60 anni (Figura 3). Tra gli specialisti ambulatoriali solo il 18% pratica chirurgia (Figura 4), dato che scende a meno del 5% nel sottogruppo femminile (Figura 5). La chirurgia è tutt’ora ad appannaggio prevalente dei colleghi maschi o di colleghi di ambo i sessi operanti c/o ospedali o cliniche accreditate; solo una minima parte degli specialisti ambulatoriali riferisce di eseguire chirurgia, pur essendo “la cataratta” una chirurgia divenuta “ambulatoriale”, Si è inoltre chiesto ai colleghi se avessero contenzioso medico legale in corso: solo un 5% dei colleghi che hanno partecipato al survey pare averne, mentre un ulteriore circa 10% ne ha avuto in passato (Figura 6). Analizzando il sottogruppo delle colleghe si scende a circa l’1% e, inoltre, il 95% delle specialiste donne

non pare abbia avuto problemi medico legali nel corso dell’intera carriera (Figura 7). La SIOL occupandosi di Oftalmologia Legale, ha ritenuto opportuno chiedere ai colleghi se la pratica chirurgica venga percepita come fonte di maggior rischio di contenzioso: oltre il 90% dei colleghi di tutte le età ha risposto affermativamente (Figura 8). Oltre il 65% dei colleghi ritiene che un’adeguata comunicazione medico-paziente possa essere utile ad evitare il contenzioso medico-legale ma un buon 35% sostiene che non sia sufficiente ad evitare problemi. (Figura 9). I dati del Survey portano a fare alcune considerazioni generali: l’intero comparto sanitario (oltre il 75% del personale) è composto da donne (non solo medici, ma anche tecnici e infermieri). Analizzando i dati relativi all’ingresso alla facoltà di Medicina e Chirurgia, appare evidente che la professione medica negli ultimi anni è sempre più al femminile: non va diversamente nella nostra specializzazione. Allora come si possono spiegare le differenze sopra evidenziate? Le colleghe faticano maggiormente a trovare un

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CATARATTA

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CATARATTA

equilibrio tra impegni privati e professionali, finendo spesso col dover rinunciare ad alcuni aspetti dell’attività oftalmologica (come la chirurgia) per gestire adeguatamente la famiglia (un po’ come avviene in molte altre professioni al femminile nel nostro Paese). Nell’attuale periodo storico (col Covid) sono inoltre “saltate le reti familiari” ed è apparso ancora più evidente che conciliare lavoro e famiglia per le donne è sempre più complesso, non fa eccezione il comparto sanitario che è andato in sofferenza con la pandemia.

Risulta sempre più indispensabile ripensare il lavoro in questo ambito professionale trovando soluzioni adeguate che tengano conto dei cambiamenti in atto. Anche se la chirurgia oculare risulta al momento maggiormente praticata dai colleghi uomini, la nuova generazione di colleghe oculiste appare sempre più intenzionate a non rinunciare alla “parte operatoria” della disciplina oftalmologica (elemento apparso ben chiaro già nel Survey SIOL dedicato alle colleghe donne, proposto qualche anno fa dalla nostra società scientifica).

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Guida alla comprensione dell’angiografia OCT Dalla fisiopatologia all’imaging clinico Marco Rispoli Maria Cristina Savastano Bruno Lumbroso David Huang Yali Jia Eric H Souied

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CATARATTA di Piero Simoni

Dexpantenolo e CARBOMER: una combinazione vincente Proprietà del dexpantenolo

Atossico, antiossidante e versatile, il dexpantenolo viene utilizzato in molti settori, anche non medici. Analogo alcolico dell’acido pantotenico, il dexpantenolo, o vitamina B5, è un precursore del Coenzima A con funzioni protettive contro il danno perossidativo incrementando il contenuto intracellulare di glutatione. Proprio grazie al meccanismo di incremento della produzione di Coenzima A, il dexpantenolo gioca un ruolo importante nella sintesi di fosfolipidi e colesterolo, essenziali per la riparazione delle membrane cellulari. Secondo alcuni studi, il dexpantenolo contribuisce alla rigenerazione dei tessuti danneggiati promuovendo la sintesi di collagene e la proliferazione, la diffusione e l’aggregazione dei fibroplasti. Per questo motivo, l’uso topico del dexpantenolo viene ampiamente usato in dermatologia e per il trattamento di patologie, traumi ed ustioni. Inoltre, l‘irrilevante grado di tossicità e l’effetto idratante, antinfiammatorio ed emolliente rende il dexpantenolo un principio attivo utilizzato in cosmesi per molti prodotti. La vitamina B5 è considerata un potenziale coadiuvante per il trattamento dell’ipertrigliceridemia ed ipercolesterolemia, contribuendo a ridurre il rischio di ictus ed infarto.

Dexpantenolo in oftalmologia

Le proprietà antiossidanti e promotrici della rigenerazione dei tessuti giocano un ruolo di grande importanza nella riparazione di traumi corneali e della congiuntiva come graffi, abrasioni e danni da sfregamento. La natura igroscopica ha la capacità di mantenere protetta l’integrità della superficie oculare e prevenire la secchezza oculare. Questi benefici sono stati osservati anche nel trattamento di traumi causati da interventi chirurgici

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come la cataratta, un fattore scatenante o esacerbante dell’occhio secco molto comune. Uno studio pubblicato su Klinika Oczna da Raczynska K et al. ha valutato le proprietà protettive e curative della Provitamina B5 Dexpantenolo al 5% in gocce e gel per il trattamento topico di traumi postoperatori della cornea e della congiuntiva. Si è osservato un miglioramento del gruppo trattato con D-pantenolo già al secondo giorno dopo l’intervento oculare rispetto al gruppo di controllo, osservando come l’utilizzo della provitamina nel trattamento topico fosse efficace nella guarigione rimarginando le incisioni con maggiore velocità ed efficienza, assieme ad un migliore gradimento globale del paziente nei confronti del recupero postoperatorio. Lo stesso risultato è stato osservato anche in altri studi. L’uso del dexpantenolo è attualmente sottoposto ad ulteriori approfondimenti che mirano a definire le potenzialità terapeutiche in casi di ustioni chimiche ed ulcere corneali. Nella terapia dell’occhio secco medio e severo la Provitamina B5 ha dimostrato di fornire una protezione prolungata in tutti i casi in cui la lacrima artificiale standard non dà sufficienti risultati. Un trattamento dell’occhio secco con un collirio di qualità con Provitamina B5 garantisce un rapido sollievo grazie alle proprietà protettive e antiossidanti.

CARBOMER: uno scudo protettivo

Per le sue proprietà molecolari e la stabilità, il CARBOMER è diventato un elemento fondamentale nei gel oculari per uso topico di alta qualità. Le macromolecole di carbomer si dispongono a formare una rete tridimensionale in grado di immagazzinare una notevole quantità di liquido, forman-

CATARATTA

do un gel acquoso e trasparente che non defluisce se messo in verticale sulla superficie oculare e rallenta il processo di evaporazione del film lacrimale. Come affermato in studi mirati, l’utilizzo del gel CARBOMER, comparato ad omologhi o a gruppi placebo, ha avuto come effetto un miglioramento delle condizioni dei pazienti affetti da occhio secco, sia in termini di sintomi soggettivi e oggettivi che in termini di soddisfazione del paziente. Le qualità molecolari del CARBOMER, inoltre, garantiscono una maggiore trasparenza con un ridotto blurring della vista rispetto a gel omologhi. Questo è possibile grazie alle sue proprietà non a matrice lipofila, che mantengono il gel separato dal film lacrimale creando uno strato-scudo che facilita la riparazione fisiologica del trauma oculare. Uno dei maggiori vantaggi dei gel di qualità con Dexpantenolo Provitamina B5 e CARBOMER è di garantire un ottimo rendimento sia nel trattamento che nella prevenzione dell’occhio secco, in particolare e per proteggere la superficie oculare per favorire la delicata fase di riparazione epiteliale.

Bibliografia – Jain et al. Brief Communication: Dexpanthenol and Its Ophthalmic Uses, J Clin Exp Ophthalmol 2017, 8:5 doi: 10.4172/2155-9570.1000678

– Heise R, Skazik C, et al. Dexpanthenol modulates gene expression in skin wound healing in vivo. Skin Pharmacol Physiol. 2012;25(5):241-8. doi: 10.1159/000341144. – Naderi K, Gormley J, O’Brart D. Cataract surgery and dry eye disease: A review. Eur J Ophthalmol. 2020 Sep;30(5):840-855. doi: 10.1177/1120672120929958. – Raczynska K, et al. Clinical evaluation of provitamin B5 drops and gel for postoperative treatment of corneal and conjuctival injuries. Klin Oczna. 2003;105(3-4):175-8. Polish. PMID: 14552179. – Hamdi IM. Effect of D-Panthenol on Corneal Epithelial Healing after Surface Laser Ablation. J Ophthalmol. 2018 Nov 12; 2018:6537413. doi: 10.1155/2018/6537413. – Göbbels M, Gross D. Klinische Studie zur Wirksamkeit eines dexpanthenolhaltigen Tränenersatzmittels (Siccaprotect) bei der Behandlung Trockener Augen [Clinical study of the effectiveness of a dexpanthenol containing artificial tears solution (Siccaprotect) in treatment of dry eyes]. Klin Monbl Augenheilkd. 1996 Aug-Sep;209(2-3):84-8. German. doi: 10.1055/s-2008-1035283. – Marner K, et al. Viscous carbomer eye drops in patients with dry eyes. Efficacy and safety. A randomized, open, cross-over, multicentre study. Acta Ophthalmol Scand. 1996 Jun;74(3):249-52. doi: 10.1111/j.1600-0420. 1996.tb00086. x. – Sullivan LJ, et al. Efficacy and safety of 0.3% carbomer gel compared to placebo in patients with moderate-to-severe dry eye syndrome. Ophthalmology. 1997 Sep;104(9):1402-8. doi: 10.1016/s0161-6420(97)30124-9.

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TITOLO SEZIONE

INTERAZIONI di Mario Recupero, Lucia Pace, Federico Basilico

DALK in cheratomileusi: la nostra esperienza Abstract Obiettivo: Presentare un caso complesso di gestione chirurgica in un paziente con ectasia corneale post cheratomileusi eseguita 30 anni prima Metodo: Case report Risultati: Si presenta alla nostra attenzione un paziente con miopia elevata, calo visivo in entrambi gli occhi e intolleranza alle lenti a contatto. In anamnesi riporta un precedente intervento di cheratomileusi eseguito 30 anni prima. Il paziente presenta un visus ridotto a percezione luce in occhio destro con una correzione ottica di -11,00 sf -3,50 cyl 100° e di 2/10 in occhio sinistro con correzione di -9,00 sf -0,50 cyl 10°. Si reperta uno sfiancamento corneale con ectasia centrale in OD ed una cataratta sottocapsulare posteriore maggiore in occhio destro rispetto all’occhio sinistro. Procediamo dunque in occhio destro dapprima con intervento di facomulsificazione e impianto di IOL e successivamente con cheratoplastica lamellare anteriore profonda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty - DALK – tecnica big-bubble). A 3 mesi dall’intervento si reperta un visus in miglioramento pari a 3-4/10 con correzione di -2,25 sf -3,25 cyl 75°. Conclusioni: La cheratomileusi, tecnica rivoluzionaria della seconda metà del secolo scorso, si è andata evolvendo anche negli ultimi vent’anni grazie all’ampliamento delle conoscenze e all’innovazione tecnologica. Oggi si può avvalere, infatti, della innovativa tecnologia del laser a Femtosecondi, prezioso strumento utilizzabile in alcune fasi della procedura. Nel caso del paziente descritto in questo Case Report, sottoposto a cheratomileusi per miopia elevata a Mosca 30 anni prima, abbiamo deciso di rimuovere subito la cataratta per valutare l’esito funzionale. Poiché quest’ultimo era limitato dalle condizioni corneali, in un secondo momento abbiamo effettuato un trapianto corneale conservativo dell’endotelio con la tecnica DALK big-bubble. In questo modo si è ottenuta una restituzione funzionale ed anatomica del tessuto corneale, che nessun’altra metodica sarebbe stata in grado di garantire.

Introduzione

Nel Maggio 2020 giunge alla nostra osservazione presso il Centro Oculistico Perone - un paziente di 56 anni che lamenta progressivo deficit visivo in entrambi gli occhi ed intolleranza all’utilizzo delle lenti a contatto. In anamnesi il paziente riporta precedente intervento di cheratomileusi per miopia elevata eseguito nell’anno 1990 presso l’Istituto per la Microchirurgia dell’Occhio dell’Ospedale di Mosca, diretto da Svya-

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toslav Nikolayevich Fyodorov (Proskurov, 8 agosto 1927 – Mosca, 2 giugno 2000). Dai documenti risalenti all’epoca dell’intervento emerge che il paziente presentava un visus in occhio destro pari a 2/10 con una correzione di -16,50 sf e di 4/10 in occhio sinistro con correzione di -9,50 sf -1,75 cyl a 170°. La lunghezza assiale era di 27,77 mm in occhio destro e 26,51 mm in occhio sinistro. Entrambi gli occhi presentavano una pressione intraoculare di 19 mmHg e una cataratta congenita pola-

INTERAZIONI re ed al fondo oculare si riscontrava un corioretinosi miopica severa. In OD veniva descritta una fotocoagulazione retinica profilattica. In entrambi gli occhi l’esito dell’intervento veniva descritto come regolare. (Figura 1)

prevalentemente per la correzione delle prime. L’intervento originale di Barraquer consiste nella rimozione con il microcheratomo di una lamella corneale a facce parallele, di diametro e spessore predeterminato; essa viene poi modellata al criotornio e resa refrattiva; poi la lamella di tessuto viene riposizionata 1,2,3 La Cheratomileusi nel suo letto corneale e suturata. La tecnica funzioIl termine cheratomileusi deriva dal greco na modificando la curvatura anteriore della cornea (cornea) e (scolpire) e indica letteralmenlungo l’asse visivo rimovendo tessuto centrale (miote una procedura di scolpitura, a scopo refrattivo, pia) o periferico (ipermetropia). Si tratta di una tecnidella cornea. Tale tecnica, descritta nel 1949 da ca concettualmente brillante, sebbene l’esecuzione Jose I. Barraquer, ed eseguita per la prima volta su presenta non poche difficoltà; l’intervento deve esun paziente nel 1964, prevede una chirurgia corneasere necessariamente di estrema precisione perché le lamellare concepita per correggere elevate miopie ogni minimo errore può comportare inconvenienti di ed elevate ipermetropie, sebbene sia stata utilizzata ordine refrattivo, ottico ed anatomico. Nel corso deFig. 1: Copia referto preoperatorio presso l'Istituto per la Microchirurgia dell'Occhio dell’Ospedale

di Mosca, risalente al 1990

Figura 1. Copia referto preoperatorio presso l’Istituto per la Microchirurgia dell’Occhio dell’Ospedale 2: Topografia preoperatoria diFig. Mosca, risalente al 1990

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INTERAZIONI gli anni JI Barraquer perfezionò la tecnica mettendo a punto dapprima un microcheratomo manuale con anello di suzione per rimuovere la lamella corneale e poi uno strumento denominato Cryolathe con il quale congelava il disco corneale per poterlo lavorare refrattivamente per poi reimpiantarlo sulla cornea. Tra il 1980 e il 1983, Krumeich, Swinger e JC Barraquer svilupparono un nuovo microcheratomo (il BKS 1000) che prevedeva una taglio refrattivo planare sulla faccia stromale della lamella e consentiva di lavorare il disco corneale senza doverlo congelare, mentre Ruiz mise a punto la tecnica denominata Cheratomileusi in situ effettuata con microcheratomo (ALK – Automated Lamellar Keratotome) e doppio passaggio, uno per creare un cap e l’altro per ottenere lo scopo refrattivo in base allo spessore della lamella stromale asportata. In questo caso, cioè, non veniva più rimosso il lenticolo ma con il microcheratomo si creava un cap di tessuto corneale e si rimuoveva il tessuto corneale dal letto stromale corneale piuttosto che dal lenticolo corneale asportato. Fu nel corso degli anni ’80 che avvenne la scoperta dell’effetto del laser ad eccimeri sulla cornea, grazie all’intuizione e alla sperimentazione condotta da Trokel, e Lucio Buratto propose per primo nel 1989 di applicare questa tecnologia sul cap (Excimer Laser In Situ Keratomileuis - ELISK) mentre nel 1991 a Creta Pallikaris propose di applicarlo sul letto stromale con la procedura che venne definita con l’acronimo LASIK: Laser in situ cheratomileusi. In queste moderne evoluzioni, l’introduzione del laser a eccimeri sostituì il

secondo taglio del microcheratomo per la rimozione di tessuto corneale dallo stroma allo scopo di correggere il difetto refrattivo. Questo strumento consentì di ottenere una maggiore precisione e risultati refrattivi migliori grazie a una maggiore accuratezza nell’ablazione di tessuto, all’ottenimento di zone ottiche più ampie e ad una minore deformazione del tessuto nel rimodellamento refrattivo. Come è noto, nei primi anni 2000 anche il microcheratomo è stato rimpiazzato dal laser a Femtosecondi consentendo una drastica riduzione delle complicanze correlate al flap. Non possiamo omettere di ricordare che Fernando Trimarchi, Maestro della nostra Scuola, descrisse la sua interpretazione di Cheratoplastica Lamellare Profonda4 per ottenere una dissezione tra stroma profonda e membrana di Descemet lasciando una superficie perfettamente liscia. L’indicazione era il cheratocono e si era nel 2002, appena prima dell’introduzione del laser a Femtosecondi5.

La DALK

Come è noto, la DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty – Cheratoplastica lamellare anteriore profonda) è una modalità di trapianto di cornea non a tutto spessore perché coinvolge solamente lo stroma del donatore, lasciando in sede la membrana di Descemet e l’endotelio del ricevente. Oltre a consentire un intervento a bulbo chiuso, permette di mantenere l’endotelio nativo e di ridurre il rischio di rigetto immunologico. L’indicazione è rappresenta-

Fig. 2: Topografia preoperatoria

Figura 2. Topografia preoperatoria

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INTERAZIONI ta dalle patologie della cornea che lasciano indenne l’endotelio, quali il cheratocono e le ectasie corneali, le distrofie corneali, le forme post-traumatiche. La controindicazione principale è rappresentata dalla presenza di un endotelio patologico. Tra le tappe di sviluppo di questa tecnica, vanno ricordate le innovazioni introdotte da Anwar nel 1974 (rimozione di endotelio e membrana di Descemet del donatore per creare un’interfaccia più liscia),6 da Archila (separazione dell’interfaccia con aria)7 e da Melles (aria in camera anteriore per meglio visualizzare la separazione stromale).8 La cosiddetta tecnica ‘bigbubble’ venne messa a punto da Anwar e Teichman

Fig. 3: Microscopia endoteliale

per effettuare il clivaggio proprio a livello dello spazio virtuale naturale esistente tra lo stroma corneale posteriore e la membrana di Descemet.9 In questa tecnica, infatti, lo scollamento del tessuto stromale dalla Descemet viene ottenuto grazie all’iniezione di una bolla d’aria tra i due strati.

Case Report

Nel caso del nostro paziente, a distanza di trent’anni dal primo intervento ci troviamo di fronte ad una delle possibili complicanze della cheratomileusi: l’ectasia corneale. Tale complicanza si verificava quando si decideva di

Figura 3. Microscopia endoteliale

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INTERAZIONI correggere un valore miopico troppo elevato creando un piano di taglio con un residuo di tessuto corneale stromale ridotto, spesso ben al di sotto dei 250 micron, considerato lo spessore minimo stromale ‘di rispetto.’ Vi era poi la possibilità che un cheratocono frusto o altra forma di ectasia corneale fossero misconosciuti in sede preoperatoria e che solo in un secondo tempo fossero andati incontro ad uno sfiancamento o ectasia, per quanto ininfluente per il quadro clinico che stavamo osservando. Alla nostra osservazione, nel settembre 2020, il paziente presenta una acuità visiva corretta ridotta a percezione luce in occhio destro con -11,00 sf -3,50 cyl 100° e di 2/10 in occhio sinistro con -9,00 sf -0,50 cyl 10°. All’esame del segmento anteriore si reperta uno sfiancamento corneale con ectasia centrale - evidente anche all’esame topografico (Figura 2) gli esiti della cheratomileusi in entrambi gli occhi ed una cataratta sottocapsulare posteriore maggiore in occhio destro rispetto all’occhio sinistro. Il tono oculare è in entrambi gli occhi digitalmente nella norma e la conta endoteliale è conservata. (Figura 3) Al fondo oculare riscontriamo una degenerazione macrofibrillare del vitreo, uno stafiloma posteriore e, per quanto esplorabile a causa delle condizioni del segmento anteriore, la retina risulta piana. Decidiamo di procedere in occhio destro con un intervento di estrazione di cataratta e di rimandare ad un secondo momento - in base al risultato visivo - un’eventuale successiva chirurgia corneale. Questo perché l’intervento di facoemulsificazione con impianto di IOL ci permette di eliminare uno dei due fattori responsabili del calo visivo - la cataratta – valutando in un secondo momento se eseguire la chirurgia corneale in base al risultato funzionale ottenuto. Inoltre, nel caso di un trapianto a tutto spessore, la chirurgia della cataratta potrebbe arrecare un potenziale danno endoteliale conseguente all’esposizione agli ultrasuoni e ad un potenziale rischio di scompenso del lembo trapiantato.

La faco e l’impianto della IOL

Senza dubbio una sfida importante è stata quella del calcolo della IOL e della scelta del potere più idoneo, sapendo in partenza che anche la successiva chirurgia corneale avrebbe potuto ulteriormente modificare la refrazione finale. Abbiamo utilizzato la formula di Barrett Universal II, con una lunghezza assiale di 30.94 mm e un target refrattivo pari a -3.47/-2.98. La Barrett Universal II è una formula di quarta generazione che ha il vantaggio di includere la relazione non proporzionale tra ACD (profondità della camera anteriore) e

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AL (lunghezza assiale) e dunque di garantire il livello massimo di precisione per tutta la gamma di AL, anche per occhi con lunghezze assiali elevate. (Figura 4) I parametri impiegati per la previsione della ELP (effettiva posizione delle lente) sono: AL, potere corneale, ACD, spessore della lente (facoltativo), diametro corneale bianco-bianco (facoltativo). Optiamo per l’impianto di una lente monofocale Alcon Clareon CNA0T0 del valore di +7.0. Si tratta di una lente monopezzo idrofobica acrilica precaricata con ottiche asferiche prevista per un impianto nel sacco. Un grande vantaggio di questa lente è il meccanismo di iniezione ‘AutonoME’, un sistema automatizzato, comandato da una leva che attiva un meccanismo ad anidride carbonica in cui la pressione del gas fa avanzare il pistone che spinge la IOL all’interno del cartridge. L’iniezione è in modalità monomanuale e permette il pieno controllo sull’avanzamento della IOL in quanto è possibile interrompere l’iniezione in qualsiasi momento riducendo la pressione sulla leva e ripristinandola successivamente. (Figure 5 e 6). La fattura di questa lente è di una tale eleganza e praticità che l’abbiamo da subito adottata in modo routinario nel nostro Centro. L’intervento si svolge senza complicanze e il decorso post-operatorio è regolare: cornea con le stesse caratteristiche ectasiche rilevate nel preoperatrio, camera anteriore profonda, IOL nel sacco e pressione intraoculare nella norma. A tre mesi di distanza il visus in occhio destro rimane pari a 1/20 con ricerca a causa dell’importante sfiancamento corneale e poniamo dunque indicazione alla cheratoplastica. Si decide di optare per una cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) con tecnica big-bubble e non per un trapianto perforante con l’intento dichiarato di salvaguardare l’endotelio nativo, pur rendendoci conto che si tratta di affrontare un intervento non certo semplice da realizzare.

Intervento10

Eseguiamo la marcatura del centro pupillare e una trapanazione non a tutto spessore dello stroma corneale con trapano di 8,5 mm di diametro (Figura 7) (rotazione di 3/4 di giro per un giro=250 micron), identifichiamo il piano della precedente cheratomileusi e rimuoviamo il cap della cheratomileusi (Figura 8) che, per larga estensione, si presenta ancora ben distinguibile. Identifichiamo la superficie stromale residua e procediamo con doppia insufflazione di bolla d’aria (Figura 9), scolliamo il piano

Fig. 4: Formule per il calcolo del potere della IOL

INTERAZIONI

Fig. 4: Formule per il calcolo del potere della IOL Fig. 4: Formule per il calcolo del potere della IOL

Fig. 5:

- a sinistra: Clareon CNA0T0 iol 4. Formule periol il calcolo del potere della IOL - a sinistra:Figura Clareon CNA0T0 - a destra: Iniettore automatico Autonome - a destra: Iniettore automatico Autonome

Fig. 5:

il tensionamento e il completamento della sutura e, infine, chiudiamo la sutura in Nylon dopo avere rimosso le suture cardinali (Figura 12).

- a sinistra: Clareon CNA0T0 iol

Decorso post-operatorio

Al controllo a 24 ore l’occhio appare in quiete con un decorso operatorio nella norma: la cornea è chiara, l’interfaccia si presenta detersa, la camera anteriore è presente con alcune residue bolle d’aria, la pupilla è centrata e la sutura è in ordine. Il tono è normale. Il paziente presenta un visus di 1-2/10 naturali. (Figura 13)

- a destra: Iniettore automatico Autonome

Conclusioni Figura 5. A sinistra: Clareon CNA0T0 iol; a destra: Iniettore automatico Autonome

stromale isolato, asportiamo la lamella stromale e i residui stromali profondi centrali e periferici. Otteniamo quindi una esposizione ottimale della Descemet. Procediamo quindi alla rimozione dell’endotelio dal lembo del donatore (Figura 10) e, dopo averlo sovrapposto al letto del ricevente, apponiamo 4 punti di sutura in seta vergine 8.0 (Figura 11) e una sutura continua in Nylon 10.0. Procediamo quindi con

La tecnica chirurgica della cheratomileusi ha rappresentato una vera rivoluzione nel corso degli ultimi 70 anni come soluzione alla maggior parte dei difetti refrattivi perché ha reso possibile la modifica a scopo refrattivo della cornea, cioè la lente con il maggiore potere refrattivo dell’occhio umano. Tutto iniziò con la visionaria immaginazione di JI Barraquer nel 1949 e dai suoi tentativi di realizzarla, proseguendo con le evoluzioni proposte da Krumeich e Ruiz e inglobando le straordinarie applicazioni del laser ad eccimeri proposte da Buratto e Pallikaris. Così, la tecnica chirurgica inizialmente molto laboriosa e assai meno affidabile si è andata evolvendo

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Fig. 6: Caratteristiche tecniche dell’iniettore AutonoMe Fig. 7

INTERAZIONI

Fig. 6: Caratteristiche tecniche dell’iniettore AutonoMe

Fig. 7

Figura 6. Caratteristiche tecniche dell’iniettore AutonoMe

Fig. 7

Figura 7.

Fig. 9 Fig. 8 Fig. 8

Figura 9.

Fig.10

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Fig. 8 Fig. 9

Figura 8.

Fig.10

Figura 10.

Fig. 11

Fig. 12 Fig. 13: esiti intervento di DALK OD:

INTERAZIONI

Fig. 11

Fig. a. 12 A 24 ore dall’intervento: visus 1-2/10 natur

Fig. 13: esiti intervento di DALK OD: Figura 11.

a. A 24 ore dall’intervento: visus 1-2/10 A 3 mesi: visus: 3-4/10 con -2,25 sf -3,25 as Figurab. 12. naturali Fig. 13: esiti intervento di DALK OD:

a. A 24 ore dall’intervento: visus 1-2/10 natur

Figura 13. Esiti intervento di DALK OD: a) a 24 ore dall’intervento: visus 1-2/10 naturali; b) a 3 mesi: visus: 3-4/10 con -2,25 sf -3,25 asse 75

b. A 3 mesi: visus: 3-4/10 con -2,25 sf -3,25 asse 75 nel tempo grazie all’ampliamento delle conoscenze e all’innovazione tecnologica, fino ad arrivare alla più moderna interpretazione della LASIK11 che, grazie al laser a Femtosecondi,12,13 ha drasticamente ridotto l’incidenza della maggior parte delle possibili complicanze chirurgiche, cioè quelle riguardanti il flap. Naturalmente, rimane fondamentale l’esperienza del chirurgo ed un accurato studio della condizione clinica del paziente per rilevare possibili condizioni di inidoneità alla chirurgia stessa. Tuttavia, l’ectasia resta una delle possibili complicanze che si può verificare anche a distanza di tempo dall’intervento e,

sebbene se ne sia ridotta l’incidenza, è importante per il clinico saperla riconoscere e trattare affrontando caso per caso in base alla sintomatologia e alla gravità della condizione clinica stessa. Nel caso del nostro paziente il calo visivo è legato b. A 3 mesi: 3-4/10 con -2,25 alla manifestazione nonvisus: solo dell’ectasia corneale, ma anche della cataratta che ne induce un importante offuscamento visivo. L’asportazione del cristallino prima del trapianto corneale ci ha permesso di evitare il rischio di un successivo scompenso endoteliale post-faco e dunque di rendere inefficacie il trapianto stesso. In un secondo momento il trapianto corneale

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sf -3,25 as

INTERAZIONI con la tecnica DALK ‘big-bubble’ ha reso possibile una restituzione funzionale ed anatomica del tessuto corneale, che nessun altro metodo conservativo avrebbe potuto garantire. Infatti, tale tecnica – rispetto alla più complessa cheratoplastica perforante – ha il vantaggio di eliminare il rischio di rigetto endoteliale, di ridurre al minimo l’astigmatismo residuo e di garantire un recupero visivo più veloce.

Bibliografia 1. Louis E. Probst and John F. Doane :“Laser In Situ Keratomileusis”, Chapter 11 2. O Ibrahim, G O Waring 3rd, T Salah, A el Maghraby: “Automated in situ keratomileusis for myopia” J Refract Surg. Nov-Dec 1995;11(6):431-41 3. Roger F. Steinert, MD, Ann Z. McColgin, MD, and Sumit Garg, MD: “Laser in situ Keratomileusis (LASIK)”, American Academy of Ophthalmology 4. F. Trimarchi: “Cheratoplastica lamellare profonda manuale nel cheratocono.” https://www.google.com/url?sa=t&rc t=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjk7L3Z kYfxAhWFCWMBHcebD7YQFjAAegQIAxAD&url=http%3 A%2F%2Fwww.sitrac.it%2Fdownload%2Fpubblicazioni_ scientifiche%2F2002_Cheratoplastica_lamellare_Trimarchi.

pdf&usg=AOvVaw3FoZ7CUkqxvzHLKvWh18sB 5. G. Perone, F. Incarbone: “Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: tecnica ‘a cielo coperto’. Viscochirurgia. XXVI Anno. N 1. 2011 - pag 22-30 6. Anwar M. “Technique in lamellar keratoplasty. “Trans Ophthalmol Soc UK. 1974; 94:163-171. 7. Archila EA. “Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection.” Cornea 1984; 3:217-218 8. Melles GR, Rietveldt FJ, Beekuis WH, Binder PS. “A technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery.” Cornea. 1999; 18:80–86. 9. Anwar, Mohammed, and Klaus D. Teichmann. “Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet’s membrane.” Cornea 21.4 (2002): 374-383. 10. Mayank A. Nanavaty, Kanwaldeep Singh Vijjan, Camille Yvon: “Deep anterior lamellar keratoplasty: A surgeon’s guide” Journal of Current Ophthalmology 30 (2018) 11. Perone G, Incarbone F. “LASIK l’evoluzione della nostra tecnica attraverso 1000 interventi” VISCOCHIRURGIA Anno XIII n.3 Dicembre 1998, pagg 45-66 12. G. Perone: “Il laser a femtosecondi - parte prima”: La Voce AICCER - Anno 2007 – n.1; pagg.36-41 – Fabiano Editore 13. G. Perone “Il laser a femtosecondi - parte seconda.”: La Voce AICCER - Anno 2007 – n.2; pagg 42-48 – Fabiano Editore

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