La Distrofia della membrana basale epiteliale e la chirurgia refrattiva della cataratta

di Carlo Bellucci

Lavoro presentato al XXIII Congresso Nazionale AICCER Milano 17-19 Marzo 2022

La Distrofia della membrana basale epiteliale e la chirurgia refrattiva della cataratta

La distrofia epiteliale della membrana basale (EBMD), anche chiamata map-dot-fingerprint o distrofia di Cogan, rappresenta la distrofia corneale di più frequente riscontro clinico, essendo presente in circa il 2-6% della popolazione.1 Tale condizione patologica è dovuta a una abnorme crescita della membrana basale epiteliale che risulta quindi ispessita e di aspetto irregolare che a volte può apparire addirittura duplicata. Tale membrana basale alterata può insinuarsi all’interno dell’epitelio corneale, portando alle manifestazioni cliniche caratteristiche della EBMD, che possono manifestarsi secondo 3 pattern che spesso coesistono: Le “map” (più frequenti) che appaiono come aree grigiastre a carta geografica, i “dots” che si manifestano come opacità tondeggianti e le “fingerprint” che appaiono come linee curve concentriche tra loro tipo impronta digitale (Figura 1).2 Di norma queste alterazioni si manifestano intorno alla terza-quinta decade di vita, e alle volte solamente dopo interventi di chirurgia oculare. Esse sono tali da presentare un ampio spettro di sintomi, esordendo spesso con una sintomatologia aspecifica e insidiosa come discomfort oculare e fotofobia, fino a manifestarsi con vero e proprio dolore dovuto a erosioni corneali ricorrenti, magari a seguito di un trauma corneale superficiale anche banale a cui però, date le peculiari alterazioni della membrana basale, segue una riepitelizzazione inadeguata. Tali condizioni patologiche, inoltre, possono avere notevole impatto sulla qualità della visione, pur mantenendo una elevata acutezza visiva (indice quantitativo della visione).3 Queste tipiche manifestazioni della EBMD possono non essere così evidenti all’esame alla lampada a fessura, risultando alle volte appena accennate. L’utilizzo di un fascio luminoso molto obliquo durante l’esame obiettivo può rendere più facile la loro visualizzazione. Tali alterazioni invece, anche se iniziali, risultano quasi sempre evidenti ad un’analisi condotta

Figura 1. Aspetti clinici della EBMD.

Figura 2. Aspetto OCT della EBMD (El Sanharawi M. et al 2015).

con OCT del segmento anteriore (Figura 2) dove si può ben evidenziare la membrana basale e i peculiari aspetti morfologici che caratterizzano questa patologia.4-6 Attualmente non esiste un trattamento efficace al 100% per l’EBMD, le opzioni terapeutiche vagliabili comprendono un trattamento di compensazione con idratanti oculari topici o un approccio chirurgico con debridement epiteliale il quale tuttavia ha successo solo in una limitata percentuale di casi. L’EBMD rappresenta quindi una condizione molto diffusa nella popolazione adulto-anziana, ma quanto impatta realmente sulla vista del paziente? Nel 2020 Buffault et al. Hanno pubblicato un interessante lavoro che comparava lo spessore epiteliale corneale, l’irregolarità epiteliale e la qualità della visione in pazienti affetti da EBMD o dry eye, paragonandoli a occhi normali. Riscontrarono che lo spessore epiteliale

Figura 3. Analisi della qualità visiva tramite misurazione dell’OSI in un paziente con EBMD bilaterale.

nella maggioranza dei casi era maggiore e molto più irregolare negli occhi affetti da EBMD, come anche la qualità della visione, espressa tramite Objective Scattering Index (OSI) era nettamente inferiore negli occhi con EBMD.7 Nella Figura 3 viene mostrata una analisi della qualità visiva in un paziente con EBMD bilaterale tramite misurazione dell’OSI. Si può osservare come la Point Spread Function (PSF) sia nettamente elevata rispetto ai valori normali. Nella figura 4 viene rappresentata una comparazione tra l’OSI di un paziente con EBMD impiantato con una lente intraoculare monofocale (sinistra) e l’OSI di un paziente senza EBMD, ma impiantato con una lente intraoculare multifocale (destra). Si può osservare come l’OSI sia nettamente superiore nel primo caso e quindi facilmente intuiamo quanto possa essere impattante sulla qualità visiva la distrofia della membrana basale epiteliale.

EBMD e chirurgia della cataratta

Risulta chiaro quindi che in previsione dell’intervento di cataratta un adeguato screening per l’EBMD deve essere effettuato al fine di evitare sorprese spiacevoli, specialmente se si ipotizza l’impianto di lenti multifocali, la cui indicazione in questi occhi non deve essere presa con leggerezza. Tale condizione patologica, alterando la normale anatomia corneale, può portare a grosse alterazioni dei dati cheratometrici durante la biometria, con risultati refrattivi imprevedibili.8,9 Inoltre, seppur documentato in passato con tecniche ormai in disuso per l’intervento di cataratta, è da tenere conto la difficoltà riparatoria dell’epitelio corneale in questi occhi, cercando di andare incontro al minor traumatismo possibile.10

EBMD e chirurgia refrattiva

Lo screening per EBMD è mandatorio in previsione di un intervento di chirurgia refrattiva. Essendo l’epitelio di una cornea affetta da tale patologia molto più delicato, la riparazione dello stesso nel post-operatorio può essere difficoltosa, con ritardi nella riepitelizzazione e fenomeni di sfaldamento spontaneo che possono portare a condizioni dolorose ricorrenti. Tali condizioni erano frequenti specialmente quando il taglio chirurgico sulla cornea per la LASIK era affidato al microcheratomo, che nei paesi più avanzati tecnologicamente risulta ora quasi del tutto abbandonato in favore

Figura 4. Comparazione tra l’OSI di un paziente con EBMD impiantato con una lente intraoculare monofocale (sinistra) e l’OSI di un paziente senza EBMD, ma impiantato con una lente intraoculare multifocale (destra).

del laser a femtosecondi, con risultati meno traumatici sui tessuti.11 Tuttavia, nella scelta della tecnica chirurgica da utilizzare per la chirurgia refrattiva nei pazienti con EBMD, è preferibile optare per tecniche di ablazione della superficie come PTK/PRK. Tale preferenza sarebbe da accordare sia che l’EBMD sia riscontrata di prima diagnosi che in occhi in cui tale patologia si sia manifestata post-intervento LASIK, o in quegli occhi già pseudofachici con EBMD che necessitano ulteriori correzioni refrattive corneali.

Discussione

La distrofia della membrana basale epiteliale risulta essere una condizione clinica sottodiagnosticata per diverse ragioni: può non essere visibile al momento dell’esame obiettivo alla lampada a fessura (tuttavia già visualizzabile all’OCT del segmento anteriore), può essere visibile all’esame clinico ma essere confusa con altre alterazioni corneali o pregresse cicatrici o essere trascurata in un esame condotto con eccessiva celerità. Seppur l’acutezza visiva misurata possa risultare soddisfacente, la qualità visiva, che nella visita oculistica di routine di solito non viene valutata tramite esame strumentale, può essere fortemente influenzata. Tale condizione è da conoscere e ricercare anche in quei casi in cui la nostra chirurgia non abbia avuto l’esito soddisfacente che ci aspettavamo. Lo screening per EBMD assume importanza ulteriore nel momento in cui selezioniamo un paziente per effettuare un impianto di lente multifocale o una chirurgia refrattiva corneale, dove un adeguato screening per alterazioni corneali di qualsiasi tipo è mandatorio. Nel momento in cui il nostro paziente ci chiede un intervento chirurgico di questo tipo e una EBMD viene riscontrata, dobbiamo essere subito molto chiari con esso, il quale sarà meravigliato e anche un po’ seccato dal fatto che il suo occhio, a sua conoscenza sano a parte la nota cataratta, possa non essere idoneo all’impianto multifocale che tanto ha reso contenti i suoi coetanei e parenti, nonostante magari la retina sia perfetta e non fosse mai stata riscontrata prima d’ora questa asintomatica alterazione corneale. In tali condizioni, l’opzione di un trattamento di ablazione di superficie in previsione di un impianto di lente multifocale, può risultare una valida strategia, pur considerando che non esiste attualmente una linea guida universale per la gestione chirurgica dei pazienti con EBMD. Il dialogo col paziente e la comprensione del problema, per quanto sembri piccolo, rimangono i punti chiave per evitare spiacevoli risultati sia per l’oculista che per il paziente.

Bibliografia

1. Werblin TP, Hirst LW, Stark WJ, Maumenee IH. Prevalence of map-dot-fingerprint changes in the cornea. Br J

Ophthalmol. 1981 Jun;65(6):401-9. 2. Cogan Dg, Donaldson Dd, Kuwabara T, Marshall D. Microcystic Dystrophy of the Corneal Epithelium. Trans Am

Ophthalmol Soc. 1964;62:213-25. 3. Laibson PR. Recurrent corneal erosions and epithelial basement membrane dystrophy. Eye Contact Lens. 2010 Sep;36(5):315-7. 4. Siebelmann S, Scholz P, Sonnenschein S, Bachmann B,

Matthaei M, Cursiefen C, Heindl LM. Anterior segment optical coherence tomography for the diagnosis of corneal dystrophies according to the IC3D classification.

Surv Ophthalmol. 2018 May-Jun;63(3):365-380. 5. El Sanharawi M, Sandali O, Basli E, Bouheraoua N,

Ameline B, Goemaere I, Georgeon C, Hamiche T, Borderie V, Laroche L. Fourier-domain optical coherence tomography imaging in corneal epithelial basement membrane dystrophy: a structural analysis. Am J Ophthalmol. 2015 Apr;159(4):755-63. 6. Ghouali W, Tahiri Joutei Hassani R, Liang H, Dupont-

Monod S, Auclin F, Baudouin C, Labbé A. Imagerie des dystrophies cornéennes: corrélations entre l’OCT en face de segment antérieur et la microscopie confocale in vivo [Imaging of corneal dystrophies: Correlations between en face anterior segment OCT and in vivo confocal microscopy]. J Fr Ophtalmol. 2015 May;38(5):38894. French. 7. Buffault J, Zéboulon P, Liang H, Chiche A, Luzu J, Robin M, Rabut G, Labetoulle M, Labbé A, Baudouin C.

Assessment of corneal epithelial thickness mapping in epithelial basement membrane dystrophy. PLoS One. 2020 Nov 25;15(11):e0239124. 8. Goerlitz-Jessen MF, Gupta PK, Kim T. Impact of epithelial basement membrane dystrophy and Salzmann nodular degeneration on biometry measurements. J Cataract

Refract Surg. 2019 Aug;45(8):1119-1123. 9. Ho VWM, Stanojcic N, O’Brart NAL, O’Brart DPS. Refractive surprise after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal epithelial basement membrane dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2019

May;45(5):685-689. 10. Brodrick JD. Anterior membrane dystrophy following cataract extraction. Br J Ophthalmol. 1979 May;63(5):3315. 11. Moshirfar M, Gardiner JP, Schliesser JA, Espandar

L, Feiz V, Mifflin MD, Chang JC. Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser: retrospective comparison. J Cataract Refract Surg. 2010

Nov;36(11):1925-33.