Utilizzo di collirio a base di clorexidina in un caso di dacriocistite congenita

di Marco Mazza, Luca Rombetto

Abstract

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: CNLDO) è una condizione patologica che si manifesta nel neonato. La risoluzione nella maggior parte dei casi è spontanea e avviene nel primo anno di vita. Tuttavia, allo scopo di favorire tale risoluzione, sono indicati dei trattamenti basati in primo luogo sul massaggio del sacco lacrimale. Nei casi in cui non si dovesse verificare la risoluzione della sintomatologia entro i primi 12-18 mesi di vita, è opportuno procedere chirurgicamente con il sondaggio del dotto nasolacrimale ed, eventualmente, con l’impianto di stent nei casi di recidiva. La nostra attenzione si è concentrata sulla fase che precede l’età indicata per procedere con il sondaggio del dotto nasolacrimale. L’obiettivo del nostro studio è stato difatti valutare l’efficacia della Clorexidina con lo scopo di ridurre l’utilizzo dell’antibiotico topico nella gestione dei pazienti con dacriocistite congenita. In questo case report abbiamo analizzato l’efficacia di una terapia a base di Clorexidina topica di supporto ai massaggi del sacco lacrimale in un paziente di 9 mesi con diagnosi di dacriocistite congenita monolaterale, impostando come follow-up controlli mensili per un totale di 6 mesi.

Introduzione

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è una condizione patologica caratterizzata dalla impervietà delle vie di deflusso delle lacrime presente alla nascita, che può essere mono o bilaterale. La risoluzione dell’ostruzione o della stenosi è spontanea nella maggior parte dei casi. Tuttavia, le probabilità di risoluzione spontanea diminuiscono nettamente dopo l’anno di vita del bambino. Risulta essere un evento frequente l’infezione del contenuto del sacco nasolacrimale. L’igiene delle narici tramite aspirazione di muco nasale o lavaggi tramite fisiologica, soprattutto in concomitanza di mucositi delle prime vie aeree, può facilitare la disostruzione del dotto nel meato inferiore. Lo svuotamento del sacco lacrimale mediante digitopressione risulta un passaggio fondamentale allo scopo sia di evitare il ristagno del pus stesso sia di facilitare la disostruzione del dotto. Il massaggio del sacco lacrimale deve essere seguito da una accurata igiene palpebrale mediante apposite salviettine imbevute. La terapia tramite antibiotici topici risulta indicata solo per brevi periodi nelle fasi più acute allo scopo di ottenere una temporanea riduzione della componente purulenta. L’utilizzo per periodi lunghi espone al rischio di sviluppo di antiobiotico-resistenze, senza avere particolari indicazioni scientifiche per la risoluzione della patologia stessa. In quest’ottica trova indicazione come terapia di supporto l’utilizzo di prodotti antisettici a base di Clorexidina, per promuovere l’igiene perioculare e la pulizia del dotto. Tali prodotti sono stati studiati anche in altri ambiti dell’oculistica che hanno validato sia la capacità antisettica sia la tollerabilità della Clorexidina topica.

Case Report

La nostra attenzione si è concentrata sulla fase che precede l’età indicata per procedere con il sondaggio del dotto nasolacrimale. L’obiettivo del nostro studio è stato difatti valutare l’efficacia della Clorexidina topica come terapia di supporto ai massaggi del sacco lacrimale ai fini di ridurre l’utilizzo dell’antibiotico topico nella gestione dei pazienti con dacriocistite congenita.

Il nostro case report descrive quindi il caso di un paziente di 9 mesi di età con diagnosi di dacriocistite congenita monolaterale a carico dell’occhio destro. Clinicamente il paziente presentava in occhio destro epifora e presenza di abbondanti secrezioni mucopurulente. È stata quindi impostata una terapia con massaggi del sacco lacrimale tre volte al giorno tutti i giorni associati con l’utilizzo della Clorexidina topica due volte al giorno per 20 giorni al mese ogni mese fino alla risoluzione del quadro clinico. Lo studio è stato impostato con controlli clinici mensili per un follow-up totale di 6 mesi, fino ai 15 mesi di vita del bambino. Già al primo controllo a distanza di 30 giorni è stata constatata una riduzione della componente purulenta delle secrezioni, che tuttavia erano ancora presenti alla manovra della digitopressione; anche l’epifora era ancora presente. Al controllo dopo 2 mesi è stata riscontrata di epifora occasionale con scarsa presenza di rigurgito di materiale alla manovra della digitopressione del sacco lacrimale. Al controllo dopo 3 mesi dall’inizio della terapia è stata invece ottenuta la risoluzione della sintomatologia: assenza di epifora in occhio destro e assenza di rigurgito di secrezioni mucopurulente alla digitopressione. È stato quindi sospeso l’uilizzo della Clorexidina topica ed è stata invece mantenuta la terapia basata su massaggi del sacco lacrimale ed igiene nasale allo scopo di consolidare il risultato ottenuto. All’ultimo controllo dopo 6 mesi dall’inizio della terapia è stata confermata l’assenza di rigurgito di secrezioni mucopurulente alla digitopressione, e l’assenza di epifora. Non è stato quindi necessario procedere con il sondaggio delle vie lacrimali.

Conclusioni

Lo svuotamento del sacco lacrimale mediante digitopressione risulta un passaggio fondamentale allo scopo sia di evitare il ristagno del pus stesso sia di facilitare la disostruzione del dotto nei casi di dacriocistite congenita. La terapia tramite antibiotici topici risulta indicata solo per brevi periodi di tempo allo scopo di ottenere una temporanea riduzione della componente purulenta nelle fasi più acute. L’utilizzo per periodi lunghi non è attualmente indicato, in quanto espone al rischio di sviluppo di antiobiotico-resistenze senza particolari indicazioni scientifiche per la risoluzione della patologia. In quest’ottica trova indicazione come terapia di supporto l’utilizzo di prodotti antisettici a base di Clorexidina, con l’obiettivo di promuovere l’igiene perioculare e la pulizia del dotto. Il nostro studio si è basato sui dati presenti in letteratura che hanno validato sia la capacità antisettica sia la tollerabilità della Clorexidina topica. Infatti, in uno studio pubblicato su Retina nel 2018 Oackley et al hanno confrontato sia il discomfort sia l’efficacia in termini di antisepsi di iodopovidone e clorexidina, con le seguenti conclusioni: “The efficacy of AC and PI are similar, and patient discomfort is lower with AC. Aqueous chlorhexidine is a good alternative to PI for antisepsis before intravitreal injection”. Il nostro studio ha analizzato quindi l’efficacia di una terapia a base di Clorexidina topica di supporto ai massaggi del sacco lacrimale in un bambino con diagnosi di dacriocistite congenita monolaterale dell’occhio destro di 9 mesi di età impostando una terapia con massaggi del sacco lacrimale associati con l’utilizzo della Clorexidina topica. Al primo controllo a distanza di 1 mese è stata constatata una riduzione della componente purulenta delle secrezioni; al controllo dopo 2 mesi è stata riscontrata di epifora occasionale con scarsa presenza di rigurgito di materiale alla manovra della digitopressione del sacco lacrimale; infine, al controllo dopo 3 mesi si è ottenuta la risoluzione della sintomatologia (assenza di epifora e assenza di rigurgito di mucopus alla digitopressione), con sospensione della Clorexidina topica. Al controllo dopo 6 mesi dall’inizio della terapia è stata confermata l’assenza di rigurgito di secrezioni mucopurulente alla digitopressione, e l’assenza di epifora. Non è stato quindi necessario procedere con il sondaggio delle vie lacrimali. Il limite dello studio è dato naturalmente dalla natura stessa dell’analisi legata ad un singolo case report. Ci riserviamo difatti in futuro di impostare uno studio prospettico con diversi gruppi di pazienti per effettuare un confronto sugli outcome delle diverse terapie impostate. Tuttavia i dati raccolti con questo case report indicano che la Clorexidina topica può essere considerata una valida terapia di supporto nella gestione delle dacriocistite congenite.

Bibliografia

1. Capris Paolo. L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale.

OftalmologiaDomani, 2021, Anno XII, I quadr. 2. Ciro Caruso et al. Effectiveness and Safety of Topical Chlorhexidine and Vitamin E TPGS in the Treatment of Acanthamoeba Keratitis: A Survey on 29 Cases. J Clin Med, 2020 Nov 23;9(11):3775. 3. Carmen Oakley et al. Pain and Antisepsis after ocular administration of Povidone-Iodine versus Chlorhexidine. Retina, 2018 Oct;38(10):2064-2066.