Clorexidina + Vitamina E TPGS: un importante alleato per la lotta alla resistenza agli antimicrobici

di Vito Primavera, Tommaso Quattromini

Il fenomeno della resistenza agli antimicrobici è una delle più grandi sfide alla salute e allo sviluppo globale tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’ha inserita nella lista delle dieci principali minacce globali in materia di sanità pubblica, invocando un’azione coordinata e multisettoriale per contrastare il pericoloso fenomeno. Le cause dell’antibiotico resistenza sono da ricercarsi principalmente nell’uso scorretto o eccessivo in medicina e veterinaria di farmaci antimicrobici che hanno portato all’adattamento e alla nascita di patogeni resistenti. Il costo economico e l’urgenza di tutelare la salute di persone, animali ed ambiente sono significativi: oltre all’innalzamento dei tassi di mortalità, il rischio è quello di assistere a ricoveri prolungati, a ritardi nella somministrazione delle terapie e degli interventi, ad un aumento delle infezioni postchirurgiche e/o post-chemioterapiche a causa dell’inefficacia dei protocolli di profilassi comunemente impiegati.

La risposta italiana: il Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico Resistenza 2022-2025

In Italia una risposta è stata data dal Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico Resistenza 20222025, un documento pubblicato ad agosto 2022 e nato con l’obiettivo di fornire al nostro Paese le strategie e le indicazioni operative per fronteggiare l’antibiotico resistenza nei prossimi tre anni. L’approccio adottato dal Piano Nazionale è multidisciplinare e segue una visione One Health, ossia un approccio per ideare e implementare programmi, politiche, normative e ricerca che preveda la comunicazione e la sinergia tra diversi settori coinvolti, per migliorare gli esiti sulla salute pubblica. Il Piano si articola su quattro aree orizzontali, di supporto a tutte le tematiche, e tre pilastri verticali dedicati ai principali interventi di prevenzione e controllo del fenomeno nel settore umano, animale e ambientale. Le quattro aree orizzontali sono la formazione, l’informazione, la comunicazione e la trasparenza; la ricerca, l’innovazione e la bioetica e la cooperazione nazionale ed internazionale. Dall’altro lato, i tre pilastri verticali comprendono la sorveglianza e monitoraggio integrato dell’antibiotico resistenza, la prevenzione delle infezioni

correlate all’assistenza e l’uso appropriato degli antibiotici. Su quest’ultimo punto, la comunità medica gioca un ruolo fondamentale. I medici, in particolare gli oftalmologi, hanno dunque il compito di monitorare la prescrizione e il consumo di antibiotici, ricercando, ove possibile, delle alternative altrettanto efficaci e supportate dalle evidenze scientifiche per il contrasto delle infezioni.

Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2%: una valida alternativa in oftalmologia

Una valida alternativa all’uso degli antibiotici è rappresentata da antisettici ad ampio spettro come la clorexidina gluconato1, una molecola ad azione antimicrobica e flogolitica. È infatti in grado di eliminare efficacemente sia batteri GRAM positivi, che GRAM negativi. Inoltre, è efficace anche a basse concentrazioni, anallergico e privo di effetti citotossici. Diversi studi, infatti, ne dimostrano l’efficacia a concentrazione dello 0,02% ed è possibile associare l’azione antiossidante e protettiva della Vitamina E TPGS 0,2 % nell’utilizzo in colliri antimicrobici a uso oftalmico2 . La Vitamina E TPGS è una molecola solubile in acqua formata dall’esterificazione della Vitamina E succinato con polietilenglicole (PEG) 1000. Ha proprietà anfipatiche che permettono di formare micelle stabili in acqua e aiutano a solubilizzare le molecole scarsamente solubili in acqua. La Vitamina E TPGS, dunque, è importantissima perché non solo agisce come enhancer per il farmaco, ma è in grado di aumentare la tollerabilità della formulazione. Formando delle micelle intorno alla clorexidina, difficilmente solubile in acqua, previene gli eventuali rischi al momento del contatto sulla superficie oculare e sulla cornea.

Non solo un antisettico efficace contro i batteri

Un recente studio di Caruso et al3, pubblicato su Microorganism ha comparato in vitro le azioni antibatteriche, antiparassitarie e antivirali di sei formulazioni oftalmiche contenenti antisettici, contro batteri GRAM positivi e negativi, l’Acanthamoeba castellanii e due virus respiratori, rispettivamente HAdV-2 e HCoV-OC43. Lo studio in vitro in questione presenta tutti i parametri necessari per poter effettuare un confronto sulle attività antibatteriche, antiparassitarie e antivirali delle formulazioni. La formulazione Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2% si è dimostrata, tra quelle in esame, quella con efficacia più alta per uso oftalmico grazie al suo ampio spettro d’azione contro i batteri, responsabili delle più note infezioni oculari quali blefariti, congiuntiviti, cheratiti, e contro amebe e virus. Inoltre, rappresenta una profilassi preoperatoria promettente in oftalmologia per prevenire endoftalmiti post-chirurgiche. La formulazione Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2% può essere considerata una valida alternativa nel trattamento delle infezioni oculari e nel prevenire le endoftalmiti post-chirurgiche, e quindi risulta una utile prescrizione che può aiutare ad assicurare la sicurezza del paziente senza sacrificare la lotta alla resistenza agli antimicrobici.

Bibliografia

1. Geffen N, Norman G, Kheradiya NS, Assia EI. Chlorhexidine gluconate 0.02% as adjunct to primary treatment for corneal bacterial ulcers. Isr Med Assoc J. 2009;11(11):664-668. 2. Caruso C, Porta A, Tosco A, et al. A Novel Vitamin E TPGS-

Based Formulation Enhances Chlorhexidine Bioavailability in Corneal Layers. Pharmaceutics. 2020;12(7):642. Published 2020 Jul 8. doi:10.3390/pharmaceutics12070642 3. Caruso C, Eletto D, Tosco A, Pannetta M, Scarinci F, Troisi

M, Porta A. Comparative Evaluation of Antimicrobial, Antiamoebic, and Antiviral Efficacy of Ophthalmic Formulations.

Microorganisms. 2022 Jun 4;10(6):1156. doi: 10.3390/ microorganisms10061156. PMID: 35744674; PMCID:

PMC9229167.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE KOMOREBI 5 mg/ml, collirio, soluzione. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ketorolac trometamolo 5 mg/ml. Eccipiente con effetti noti: Benzalconio cloruro - 0,05 mg/ml. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione trasparente, incolore e inodore con pH compreso tra 6,50 e 7,50 e osmolalità compresa tra 280 e 320 mOsm/kg. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche. Komorebi è indicato per: - il trattamento del dolore e dell’infiammazione conseguenti alla chirurgia della cataratta; - l’inibizione della miosi intraoperatoria durante la chirurgia della cataratta; - il sollievo a breve termine della congiuntivite allergica. 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Posologia Trattamento del dolore e dell’infiammazione conseguenti alla chirurgia della cataratta: la dose raccomandata è 1 goccia 4 volte al giorno per 2-4 settimane. Inibizione della miosi intraoperatoria durante la chirurgia della cataratta: la dose raccomandata è 1 goccia ogni 30 minuti, iniziando la somministrazione 2 ore prima dell’intervento chirurgico, per un totale di 4 gocce. L’ultima goccia deve essere somministrata 30 minuti prima della preparazione chirurgica. Sollievo a breve termine della congiuntivite allergica: la dose raccomandata è 1 goccia 4 volte al giorno per 1-2 settimane. Popolazione pediatrica. La posologia raccomandata è identica alla dose raccomandata per gli adulti. L’efficacia e la sicurezza di questo medicinale non sono state ancora studiate in pazienti pediatrici, di età inferiore ai 14 anni. Popolazione speciale. Anziani, pazienti con insufficienza renale e pazienti con insufficienza epatica. Non sono stati eseguiti studi su questi gruppi di pazienti. Modo di somministrazione. Applicare il collirio goccia a goccia nella dose raccomandata nella sacca congiuntivale dell’occhio da trattare, tirando con attenzione la palpebra inferiore verso il basso e guardando verso l’alto. I pazienti devono essere avvertiti di evitare di toccare l’occhio e le aree circostanti con la punta del contagocce. In caso di utilizzo di Komorebi in concomitanza con altri medicinali oftalmici per uso topico, si deve attendere almeno 5 minuti tra le somministrazioni di ciascun prodotto. Se si dimentica una dose, questa deve essere somministrata appena possibile. Successivamente, il trattamenPER LA GESTIONE to deve essere seguito come previsto. 4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. È possibile che vi sia una sensibilità crociata con acido acetilsalicilico e altri farmaci antinfiammatori non steroidei. Komorebi è controindicato nei pazienti ipersensibili che hanno precedentemente mostrato sensibilità a questi farmaci. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. Komorebi non deve essere utilizzato contemporaneamente alle lenti a contatto. Si consiglia di utilizzare Komorebi con cautela nei pazienti con tendenza emorragica o sottoposti a trattamento anticoagulante. Come per gli altri FANS, l’uso di ketorolac trometamolo collirio, soluzione può ritardare la cicatrizzazione delle ferite corneali, quindi il suo uso nei soggetti predisposti (con lesioni epiteliali persistenti, denervazione della cornea, diabete mellito, sindrome dell’occhio secco severa) deve essere valutato attentamente. L’uso prolungato di FANS può portare ad assottigliamento, erosione, ulcerazione o perforazioDELL’INFIAMMAZIONE ne della cornea. I FANS topici devono essere utilizzati con cautela in pazienti che sono stati sottoposti a interventi chirurgici oculari complicati, che presentano denervazione della cornea, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito, patologie della superficie oculare (ad es. sindrome dell’occhio secco), artrite reumatoide oppure che sono stati sottoposti a ripetuti interventi chirurgici agli occhi in un breve lasso di tempo, perché possono essere maggiormente esposti al rischio di reazioni avverse a livello corneale che possono compromettere la capacità visiva. L’esperienza post-marketing con i FANS topici indica inoltre che l’uso oltre le 24 ore precedenti all’intervento chirurgico, oppure oltre 14 giorni dopo l’intervento, può aumentare il rischio di insorgenza e gravità di eventi avversi a livello corneale. L’uso concomitante di ketorolac trometaIN OFTALMOLOGIA molo collirio, soluzione e dei corticosteroidi per uso topico deve essere attentamente monitorato nei pazienti predisposti alla rottura dell’epitelio corneale, a causa del ritardo nel processo di cicatrizzazione. Ogni ml di Komorebi contiene 0,05 mg di benzalconio cloruro. Il benzalconio cloruro può essere assorbito dalle lenti a contatto morbide e alterarne il colore. Le lenti a contatto devono essere rimosse prima di usare questo medicinale e riapplicate 15 minuti dopo. È stato riportato che il benzalconio cloruro causa irritazione agli occhi, sintomi di secchezza oculare e può influire sul film lacrimale e sulla superficie corneale. Deve essere usato con cautela in pazienti con occhio secco e in pazienti in cui la cornea può essere compromessa. I pazienti devono essere monitorati in caso di uso prolungato.4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione. Non sono stati effettuati studi di interazione. Il ketorolac trometamolo collirio, soluzione si è dimostrato ben tollerato quando impiegato in associazione con medicinali oftalmici e sistemici quali antibiotici, sedativi, ialuronidasi e/o anestetici (bupivacaina HCl, lidocaina HCl e tetracaina HCl), betabloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, miotici, midriatici e cicloplegici. Utilizzare sotto monitoraggio nei pazienti con tendenza alle emorragie o sottoposti a trattamento anticoagulante. L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non-steroidei e corticosteroidi per uso topico può incrementare il rischio di problemi di cicatrizzazione (vedere paragrafo 4.4). 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento. Gravidanza. La sicurezza dell’uso del medicinale in donne in gravidanza non è stata stabilita. I risultati degli studi condotti su animali non hanno evidenziato il rischio di tossicità riproduttiva (vedere il paragrafo 5.3). Ad oggi non esistono studi controllati sull’uso di ketorolac trometamolo collirio, soluzione in donne in gravidanza. Pertanto l’uso del medicinale in queste situazioni deve essere preso in considerazione solo se i benefici superano i rischi. A causa dei rischi noti associati all’uso di FANS durante il terzo trimestre di gravidanza (chiusura prematura del dotto arterioso), il ketorolac trometamolo collirio, soluzione non deve essere utilizzato in questa fase della gravidanza. Allattamento. L’uso di Komorebi non è raccomandato in donne che allattano al seno. Il ketorolac trometamolo viene escreto, dopo somministrazione sistemica, nel latte materno. Fertilità. Gli studi sugli animali non hanno mostrato reazioni avverse sulla fertilità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Komorebi non altera la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Tuttavia, immediatamente dopo la somministrazione, la visione può essere transitoriamente offuscata, pertanto i pazienti non devono guidare o usare macchinari fino a quando non si ristabilisce la normale visione. 4.8 Effetti indesiderati. Gli effetti collaterali sono elencati in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Disturbi del sistema immunitario. Comune: reazioni allergiche. Patologie dell’occhio. Molto comune: irritazione oculare (compresa sensazione di bruciore), dolore oculare (compreso dolore pungente). Comune: cheratite superficiale, edema oculare e/o palpebrale, prurito oculare, iperemia congiuntivale, infezione oculare, infiammazione oculare. Non comune: ulcera corneale, infiltrati corneali, offuscamento e/o riduzione della vista, secchezza oculare, irite. Non nota: assottigliamento della cornea, erosione corneale, rottura dell’epitelio o perforazione della cornea. A causa della possibilità di assorbimento sistemico di ketorolac trometamolo collirio, soluzione somministrato per via topica, possono verificarsi, benché raramente, gli effetti collaterali riportati per l’uso sistemico, quali cefalee, sintomi simil-influenzali, nausea, vomito, emorragia e ulcera peptica. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse 4.9 Sovradosaggio. Non sono stati riportati casi di sovradosaggio con questa forma farmaceutica. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: 15.2.2 Farmaci antinfiammatori non-steroidei. Codice ATC: S01BC05 KETOROLAC. Il ketorolac trometamolo è un antinfiammatorio che mostra attività analgesica, antinfiammatoria e antipiretica quando somministrato per via sistemica. Il meccanismo che induce tali azioni è, in parte, dovuto alla capacità d’inibire la biosintesi delle prostaglandine. La somministrazione oftalmica di ketorolac trometamolo riduce i livelli della prostaglandina E2 nell’umore acqueo. Le prostaglandine inducono un certo tipo di infiammazione oculare, poiché la loro presenza causa vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare, leucotassia, aumento del tono intraoculare e rottura della barriera fluida sangue-umore acqueo. Favorendo la costrizione dello sfintere dell’iride, le prostaglandine sono responsabili della risposta pupillare miotica durante la chirurgia oculare. 5.2 Proprietà farmacocinetiche. Assorbimento. L’assorbimento sistemico di ketorolac trometamolo collirio, soluzione dopo somministrazione per via topica non è chiaro, tuttavia le concentrazioni ematiche dopo applicazione per via topica sono minime, rispetto alla somministrazione orale o parenterale. In uno studio sulla tollerabilità con dosi multiple per 21 giorni su volontari sani, solo 1 dei 13 soggetti presentava una quantità valutabile nel plasma (0,021 μg/ml). In un altro gruppo di 13 soggetti, solo 4 presentavano concentrazioni molto basse di ketorolac trometamolo nel plasma (da 0,011 a 0,023 μg/ml) 15 minuti dopo la somministrazione oculare. Quindi, gli elevati livelli di ketorolac trometamolo nell’umore acqueo e i livelli molto bassi o non rilevabili dopo somministrazione oftalmica, suggeriscono che l’uso di ketorolac trometamolo per via oftalmica nel trattamento di patologie oculari determini un assorbimento sistemico molto basso nei pazienti. Distribuzione. La distribuzione del ketorolac trometamolo collirio, soluzione nei tessuti umani e nei fluidi oculari non è ben caratterizzata. Il ketorolac trometamolo attraversa la placenta. Oltre a ciò il ketorolac trometamolo è distribuito nel latte materno anche se a basse concentrazioni. Biotrasformazione. Il destino metabolico del ketorolac trometamolo dopo assorbimento sistemico non è ben stabilito, tuttavia il ketorolac trometamolo viene metabolizzato nel fegato mediante idrossilazione. Il ketorolac trometamolo assorbito per via sistemica viene coniugato con l’acido glucuronico. Eliminazione. Dopo uso orale, intramuscolare o intravenoso, il ketorolac trometamolo e i suoi metaboliti vengono principalmente escreti nelle urine; solo piccole quantità di medicinale e relativi metaboliti vengono escrete con le feci. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo, basati sugli studi convenzionali di safety-pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. Studi relativi alla tossicità acuta, subacuta e cronica di KOMOREBI su animali hanno dimostrato la sicurezza del medicinale. Studi di tossicità riproduttiva hanno evidenziato distocia e aumento della mortalità neonatale nei topi ma solo a dosi eccessive rispetto ai dosaggi terapeutici. La somministrazione di KOMOREBI non è stata irritante per l’occhio del coniglio e non ha mostrato effetti anestetici locali, non ha influenzato la cicatrizzazione delle ferite corneali sperimentali nei conigli, non ha incrementato la diffusibilità di infezioni oculari da Candida albicans, Herpes simplex tipo 1 o Pseudomonas aeruginosa negli stessi animali e sempre nel coniglio sano non ha determinato un aumento della pressione oculare. Studi di tossicità oculare su cani, scimmie e ratti non hanno rivelato evidenza di irritazione locale a concentrazioni fino allo 0,5% di ketorolac trometamolo applicato per via topica. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti. Sodio cloruro. Disodio edetato. Benzalconio cloruro. Acqua per preparazioni iniettabili. Acido cloridrico o sodio idrossido per l’aggiustamento del pH. 6.2 Incompatibilità. Il benzalconio cloruro non è compatibile con alluminio, tensioattivo anionico, fluoresceina, perossido di idrogeno, idrossipropilmetilcellulosa, composti dello iodio, lanolina, nitrati, tensioattivi non ionici altamente concentrati, permanganati, proteine, salicilati, sali d’argento, sulfamidici, ossido di zinco, alcune mescole di gomma, alcuni composti plastici e lenti a contatto morbide. L’acqua per preparazioni iniettabili non è compatibile con sostanze che idrolizzano facilmente, metalli alcalini e rispettivi ossidi, diversi acetati di sali anidri e alcuni materiali organici. 6.3 Periodo di validità. 30 mesi. Dopo prima apertura: 28 giorni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione. Non conservare a temperatura superiore a 25ºC. Tenere il flacone ben chiuso. Conservare il flacone nella confezione originale, per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Komorebi collirio viene fornito in un flacone di polietilene a bassa densità da 10 ml, con punta contagocce sigillata in polietilene a bassa densità e tappo di polietilene ad alta densità. Il tutto è precedentemente sterilizzato con raggi gamma. Una volta riempiti, i flaconi vengono confezionati in scatole di cartone debitamente stampate, insieme al rispettivo foglio illustrativo. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. Aprire il tappo del contenitore e premerlo delicatamente, erogando il liquido goccia a goccia nel dosaggio raccomandato. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Fidia Farmaceutici S.p.A., Via Ponte della Fabbrica, 3/A - 35031 Abano Terme (PD), Italia. 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO A.I.C. n. 047312018 - “5 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” 1 FLACONE CONTAGOCCE IN LDPE DA 10 ML. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Determina AAM/A.I.C. n. 232/2019 del 10 dicembre 2019. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 12/2021. CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA RIMBORSABILITÀ, CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURA E PREZZO KOMOREBI “5 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” 1 flacone contagocce in LDPE da 10 ml A.I.C. n. 047312018. Classificazione ai fini della rimborsabilità: C. Classificazione ai fini della fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 20,50