Dry-Eye e chirurgia della cataratta femtolaser assistita

di Iacopo Franchini

Dry-Eye e chirurgia della cataratta femtolaser assistita

Il dry-eye è una patologia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita della omeostasi del film lacrimale e accompagnata da segni e sintomi oculari come iperemia, dolore, bruciore, sensazione di corpo estraneo, aumento della frequenza di ammiccamento, fotofobia, lacrimazione etc. I più comuni fattori etiologici sono l’iperosmolarità e l’instabilità del film lacrimale ed il danno e la susseguente infiammazione della superficie oculare. Come sappiamo alcuni pazienti operati di cataratta presentano fin dall’immediato postoperatorio questi sintomi che riducono fortemente la qualità della vita e sono fonte di insoddisfazione in pazienti che presentano un ottimo risultato funzionale. Questa condizione può coinvolgere pazienti già affetti da una patologia preesistente. e pazienti precedentemente sani o comunque senza evidenza di sintomi prima dell’atto chirurgico. In genere questi disturbi sono temporanei e si risolvono nel giro di tre mesi dopo l’intervento, ma a volte possono durare fino a più di un anno dall’intervento

(1) . Ma qual è la reale incidenza di questi disturbi? Dieci anni fa abbiamo sottoposto più di 800 pazienti che dovevano essere sottoposti ad intervento di cataratta preoperatoriamente e nell’immediato postoperatorio ad un questionario che ha riportato una incidenza di dry eye in circa il 17 % dei nostri pazienti (2) . In letteratura si trova una incidenza variabile tra il 10 ed il 28% (1,3-6) . Una recente pubblicazione (6) riporta che questi sintomi sarebbero presenti addirittura nel 42 % dei pazienti alla prima settimana e nel 9% ai 3 mesi (27% in forma lieve, 11% in forma moderata ed il 4% in forma severa). I fattori chiamati in causa per giustificare l’insorgenza o il peggioramento del dry eye post intervento di cataratta sono molteplici: cause preoperatorie come le malposizioni palpebrali e la tossicità dei medicamenti e dei conservanti utilizzati, cause perioperatorie come la tossicità dei midriatici, dell’iodiopovidone e degli anestetici topici e cause più strettamente legate all’atto chirurgico, come la tossicità della luce del microscopio, la profondità del pretaglio, la sede e le dimensioni dell’incisione, l’idrosutura ed il Descemet stripping. Un’altra ipotesi è quella neurotrofica: l’incisione corneale determinerebbe una momentanea denervazione dell’area corneale interessata con alterazioni corneali di tipo neurotrofico dovute ad una alterazione del plesso epiteliale. Negli ultimi anni la chirurgia della cataratta femtoassistita (FLACS) si è dimostrata sicura ed efficace nell’esecuzione della capsulotomia anteriore,della facoframmentazione e delle incisioni corneali. Tuttavia recentemente alcuni studi hanno ipotizzato che la sindrome da disconfort post intervento di cartaratta possa aumentare la sua incidenza dopo chirurgia della cataratta femtoassistita questo sia per un danno meccanico a livello delle cellule staminali limbari e delle globet cells congiuntivali determinato dal docking, sia per un danno fototossico determinato dalla maggiore esposizione alla luce del microscopio ed il maggiore utilizzo di farmaci per uso topico. Abbiamo valutato l’incidenza del dry eye post operatorio in due gruppi di pazienti il primo operato con chirurgia della cataratta femto assistita (68 pz) ed il secondo con chirurgia della cataratta con microincisione tradizionale (77 pz).

In tutti i pazienti sono stati eseguiti a tempo zero, in prima giornata, ad una settimana, ad un mese ed a tre mesi dall’intervento i seguenti tests.

Shirmer test OSDI ocular surface diseases index CFS corneal fluorescein staining value

L’OSDI è un questionario per la valutazione del disconfort oculare ormai validato da numerosi studi presenti in letteratura. (Figura 1) Il questionario consiste in 12 domande, le prime 3 riguardanti il disconfort oculare, dalla quarta alla nona la funzione visiva e le ultime tre i fattori ambientali scatenanti. Il punteggio assegnato ad ogni domanda è basato soprattutto sulla durata e sulla presenza dei sintomi: 4 punti se il sintomo è sempre presente 3 punti se è presente la maggior parte del tempo 2 punti se è presente solo per un 50% del tempo 1 punto se è presente occasionalmente 0 punti se non è mai presente. I pazienti possono anche non rispondere a tutte le domande ed il punteggio totale (da 0 a 100) è cosi calcolato:

0-12 Normale 13-22 Dry eye di lieve entità 23-32 Dry eye di entità moderata 33-100 Dry eye grave

Il CFS viene osservato alla luce blu alla lampada a fessura. La cornea viene divisa in 4 quadranti, temporale superiore, temporale inferiore, nasale superiore e nasale inferiore, per vedere la permanenza di staining della fluoresceina in ciascun quadrante (Figura 2). Il punteggio viene dato nel modo seguente: No staining 0 point Dotted and small pieces of staining (punti o linee di colorazione) 1-2 points. Block staining (colorazione a blocchi) 3 points. Total 0-12 points.

Figura 1. OSDI – Ocular surface diseases index

Figura 2. CFS - Corneal Fluorescein Staining

Fig. 2 – CFS - Corneal Fluorescein Staining

Risultati

Per quanto riguarda lo Schirmer test non esistono differenze statisticamente significative tra i due gruppi a nessun controllo e dopo un aumento nell’ immediato postoperatorio, il test ritorna nei tre mesi ai valori di base in entrambe i gruppi (Tabella 1) Per quanto riguarda lo score ottenuto nel corneal staining test e nelle risposte al questionario anche in questo caso i valori sono incrementati in tutti i pazienti al controllo in prima giornata ed alla prima settimana. Tale incremento risulta maggiore nei pazienti FLACS ma in maniera statisticamente significativa solo al cornel staining test (Tabelle 2 e 3). In tutti i gruppi di pazienti i livelli tornano ai valori base a distanza di 3 mesi dall’intervento.

Conclusioni

Quindi in conclusione anche se l’utilizzo del femto laser sembra essere inizialmente piu traumatico per la superficie oculare a tre mesi di distanza dall’intervento non sembrano esistere differenze con la chirurgia standard, e pertanto anche per quanto riguarda la incidenza della sindrome da disconfort post intervento di cataratta, come per molti altri parametri le due tecniche attualmente sembrano equivalersi (7-8) .

Bibliografia

1. Li XM, Hu L.,Hu J., et al “Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery” Cornea 2007;26:516-520 2. Franchini A., Beni L., Passani A., Franchini I. “Accorgimenti nelle tecniche chirurgiche e nel protocollo terapeutico per FLACS MICS P-value Baseline 9.52 ± 3.53 10.12 ± 4 0.852 1 giorno 10.48 ± 4.25 10.78 ± 3.32 0.923 1 settimana 7.22 ± 3.48 8.02 ± 3.12 0.912 1 mese 8.52 ± 4.12 8.24 ± 3.25 0.834 3 mesi 9.45 ± 3.24 10.42 ± 2.12 0.724

FLACS MICS P-value Baseline 0.34 ± 0.32 0.30 ± 0.20 0.652 1 giorno 3.48 ± 0.45 1.78 ± 0.32 0.004 1 settimana 2.22 ± 0.48 1.42 ± 0.22 0.008 1 mese 1.02 ± 0.45 0.68 ± 0.20 0.034 3 mesi 0.42 ± 0.24 0.32 ± 0.3 0.675

FLACS MICS P-value Baseline 7.52 ± 3.22 8.41 ± 3,54 0.288 1 giorno 34.35 ± 8.41 32.42 ± 10.31 0.665 1 settimana 24.36 ± 8.24 22.54 ± 7.12 0.725 1 mese 10,88 ± 7.12 12.45 ± 9.32 0.214 3 mesi 8.45 ± 2.20 7.38 ± 3.32 0.610

Tabella 1. Schirmer test

Tabella 2. CFS

Tabella 3. OSDI

5

ridurre l’incidenza della sindrome da disconfort oculare post intervento di cataratta” Ottica Fisiopatologica 2012,17; 4956 3. Shao D., Zhu X., Sun W., et al “Effects of femtosecond laserassisted cataract surgery on dry eye “Experimental and therapeutic medicine” 2018,16 : 5073-5078 4. Kasetsuwan N., Satitpitakul V., Changul T et al “Incidence of dry eye after cataract surgery” PLoS One,2013 ;12;8 (11) :e78657 5. Ocular Surface Disease Report ESCRS 2017 6. Ishrat S., Nema N., Chandravanshi SCL “Incidence and Pattern of dry eye after cataract surgery Sausi Journal of Ophthalmology 2019;33, 34-40 7. Popovic M, et al. Efficacy and safety of femtosecond laserassisted cataract surgery compared with manual cataract surgery: a meta-analysis of 14567 eyes. Ophthalmology. 2016; 123:2113–26. 8. Abell RG, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemul- sification cataract surgery: outcomes and safety in more than 4000 cases at a single center. J Cataract Refract Surg. 2015;41: 47–52.