Esame del film lacrimale: un semplice strumento di screening

 Mauro Zuppardo 1  Vittorio Picardo 2

1. Università degli Studi Roma Tre, Esperto di alta qualificazione - Roma 2. Casa di Cura Nuova Itor, U. O. Oculistica, Responsabile Dr Vittorio Picardo - Roma

Il film lacrimale assolve a molte funzioni importanti, e la sua analisi riveste un ruolo centrale per il medico oculista ed anche per l’applicatore di lenti a contatto. I classici test lacrimali (Schirmer 2, filo di cotone rosso fenolo, Ferning test, ecc.) creano una parte di lacrimazione riflessa con significative variazioni soggettive. Da qui nasce l’esigenza di ricorrere a “test non invasivi”, precisi, completi e ripetibili. Negli ultimi tempi la sensibilità verso questa tematica si è molto diffusa, anche in relazione alla chirurgia della cataratta e refrattiva, ed oggi i professionisti hanno a disposizione un’ampia scelta di strumentazione sia per la diagnosi sia per la terapia delle alterazioni della superficie oculare. Le alterazioni del film lacrimale sono perlopiù evidenziate in modo automatico attraverso algoritmi interni agli strumenti, che riducono l’errore dell’interpretazione soggettiva. La tecnologia più performante però non è alla portata di tutti, e spesso non è trasportabile. Ciò costringe molti operatori del settore a permanere nell’uso dei test tradizionali, con tutte le limitazioni che ciò comporta. Queste considerazioni ci hanno spinto alla ricerca di uno strumento non invasivo, di semplice utilizzo, con l’intento di diffondere quanto più possibile l’analisi accurata del film lacrimale a tutti i livelli. Abbiamo così provato uno strumento, che è l’evoluzione del già noto Tearscope, ma con implementazioni che eliminano l’interpretazione soggettiva dell’operatore, e l’aggiunta di altre funzioni di rilievo. Lo strumento, progettato e sviluppato completamente in Italia, prende il nome di EASYTEAR ® , ed è composto da un dacrioscopio VIEW+, da una videocamera Wi-Fi HDWcam e da software di analisi del Dry Eye Disease (DED). Il sistema, cosiddetto EASYTEAR ® ALL in ONE (Figura 1), è molto compatto e portatile (utilizza batterie ricaricabili). È un dispositivo adattabile a tutti i tipi di lampada a fessura, per beneficiare dei diversi ingrandimenti disponibili (si può inserire nel supporto universale), e permette l’esecuzione dell’analisi del film lacrimale in modo non invasivo, l’osservazione del segmento anteriore, delle ghiandole del Meibomio con una sorgente LED all’infrarosso, nonché l’ispezione delle lenti a contatto. Può essere utilizzato anche a mano per la valutazione di lenti a contatto in età pediatrica o per attività di screening. Lo strumento possiede tre sorgenti modulabili di luce a led, per garantire una resa cromatica calibrata e costante, la riflessione corneale è molto ampia in virtù di un innovativo sistema ottico di diffusione della luce, e consente di visualizzare in vivo il fenomeno delle frange d’interferenza del film lacrimale determinate dallo spessore della sua componente lipidica. L’illuminazione LED in “luce blu” consente l’osservazione del film lacrimale per evidenziare un ammiccamento incompleto, l’eventuale alterazione del menisco lacrimale al margine palpebrale inferiore, la presenza di staining corneale e congiuntivale e il BUT, tempo di rottura del film lacrimale. Inoltre lo strumento è corredato da alcune griglie che, proiettate sulla cornea o sulla superficie della lente a contatto, mettono in evidenza eventuali alterazioni dei quadri di normalità. La griglia classica è costituita dagli anelli del disco di Placido, ma altri reticoli in dotazione permettono l’osservazione di altre caratteristiche del film lacrimale, come il tempo di rottura lacrimale non invasivo (NIBUT). Questo test viene effettuato anche sulla superficie della lente a contatto e

Figura 1. Lo strumento EASYTEAR ® View+

Figura 3. Report Esame delle Ghiandole di Meibomio

in questo caso prende il nome di NIDUT (noninvasive drying-up time). Il NIDUT consente di misurare la stabilità del film pre-lente, che può essere influenzata dal volume lacrimale, ma soprattutto dall’efficacia dello strato lipidico nel ritardare l’evaporazione. Tutte queste operazioni sono rese più semplici da un timer con segnale acustico, molto utile per calcolare i tempi e le medie. In sintesi, le principali applicazioni dello strumento sono le seguenti: • Valutazione del movimento e della stabilità del film lacrimale • Visualizzazione e valutazione dei pattern lipidici del film lacrimale (LLT) • Stima della quantità, qualità e la stabilità del film lacrimale • Valutazione del volume lacrimale attraverso l’osservazione del menisco lacrimale (MTH) • Osservazione del quadro fluoresceinico • Valutazione della regolarità della superficie corneale (griglia dischi di Placido inserita nel cono diffusore) • Valutazione del film lacrimale in modo non invasivo - (NiBUT) (griglia fine inserita nel cono diffusore) • Valutazione dell'integrità e della stabilità del film pre-corneale - Break up time (BUT) • Valutazione della disidratazione del film prelente a contatto - Non-Invasive Dehydration Up Time (NiDUT) • Valutazione dell’integrità delle ghiandole di Meibomio (MGD). La videocamera digitale HDWcam consente di catturare immagini e registrare video di alta qualità.

Figura 4. Report Esame Segmento Anteriore

Il sistema ha una connessione Wi-Fi con il PC che possiede il software “Dry Eye Disease (DED)”. La funzione che a noi è piaciuta è il rilascio dei reports alla fine delle diverse acquisizioni delle immagini, con un codice cromatico intuitivo (semaforo verde-giallo-giallo/rosso-rosso) che indica in automatico la condizione del film lacrimale, sulla base di scale di classificazione internazionali. Il report relativo all’interferometria (strato lipidico) si riferisce alla scala proposta da J.P. Guillon 1995 – Pre ocular tear film lipid pattern (Figura 2), il report per l’analisi delle ghiandole di Meibomio fa riferimento agli studi del Dr. Heiko Pult, studioso tedesco, (Figura 3), mentre il report sull’analisi del segmento anteriore si basa sulla CCLRU Grading Scales Cornea and Contact Lens Research Unit University of New South Wales (Figura 4). Oltre al semaforo con codice cromatico, i report riportano suggerimenti importanti sul quadro riscontrato. Ad esempio, attraverso i semafori giallo-rosso e rosso lo strumento indica una condizione al di fuori della normalità, con la necessità di sottoporre i risultati alla valutazione del Medico Oculista. Lo strumento, che può essere impiegato da medici oculisti e da personale tecnico, trova a nostro avviso l’utilizzo più efficace per gli applicatori di lenti a contatto. La semplicità di lettura e i suggerimenti nei reports che lo strumento fornisce, indicano in modo inequivocabile quando è opportuno sottoporre alle cure dell’oculista sia per approfondimenti diagnostici sia per eventuali terapie mediche.