IOL a fissazione sclerale sutureless, la tecnica “Catcher Pole

from Viscochirurgia 1/2020

LE VISCO INTERVISTE

 Ciro Tamburrelli 1  Annaclara Tamburrelli 2

1. Ospedale Oftalmico di Roma 2. Università La Sapienza Policlinico Umberto I - Roma

PAROLE CHIAVE IOL Fissazione Sclerale Cataratta Lussazione del Cristallino

KEY WORDS IOL Scleral Fixation Cataract Lens luxation Scopo del lavoro: In questo studio retrospettivo si analizzano i risultati della tecnica a fissazione sclerale senza suture nella sua evoluzione dalla tecnica con flap sclerale alla più attuale tecnica “catcher pole”, che semplifica numerosi passaggi chirurgici e ottimizza i risultati post operatori. Materiali e metodi: 81 pazienti consecutivi nel corso degli ultimi 4 anni, sono stati sottoposti ad intervento di impianto a fissazione sclerale sutureless per mancanza di supporto capsulare e/o zonulare, congenito o acquisito. 62 hanno ricevuto una tecnica tradizionale con creazione di flap sclerali e infossamento delle loop e 19 con tecnica sutureless “catcher pole” senza flap, con estrazione semplificata delle loop e creazione di stop cauterizzati al termine delle loop. I due gruppi sono stati analizzati per BCVA, complicanze precoci e tardive, e tempistica operatoria. Risultati: non sono state riscontrate significative differenze in termini di BCVA pre (1.0 ± 0.06 vs 1.0 ± 0.07 LogMar) e postoperatoria (0.4 ± 0.05 vs 0.3 ± 0.06) e in termini di guadagno medio tra i due gruppi (0.6 ± 0.05 vs 0.7 ± 0.05) nella tecnica standard e la “catcher pole“ rispettivamente. La metodica tradizionale ha avuto un maggior numero di complicanze: Cattura Pupillare (6/62), Dislocazione IOL (4/62), Ipotono (4/62), Tilting della IOL (2/62) ed Edema Maculare Cistoide (6/62) rispetto alla tecnica catcher pole con la complicanza della sola Cattura Pupillare (2/19). I tempi chirurgici sono comunque significativamente inferiori nella tecnica “catcher pole” 15 min ± 5 vs 52 minuti ± 12. Conclusioni: numerose tecniche sono possibili in caso di mancanza totale o parziale del sacco capsulare tra quelle che utilizzano un metodo di fissazione sclerale senza sutura la tecnica catcher offre vantaggi significativi rispetto alla tradizionale tecnica sutureless con costruzione di flap, la metodica è più semplice, più rapida e con minor numero di complicanze ed eseguibile anche da chirurghi del segmento anteriore.

Main study purpose: to compare in a group of patient with absent or markedly damaged capsular and/or zonular support both congenital or acquired with consequent lens or IOL luxation, sutureless Scleral Fixation IOL technique with the newer developed “catcher pole” technique. A retrospecive analysis compared preop, postop and absolute BCVA changes, complications rate and surgical time of both procedures. Material and methods: 81 consecutive patients underwent SFIOL sutureless for absent or markedly damaged capsular and zonular support. 62 received a classical handshake technique with scleral flap and scleral burying of the loop, whereas 19 received the new catcher pole technique without scleral flap and simpyified extraction of the loop. The two groups were analyzed for BCVA, rate of early and late complications and surgical time. Results: no statistical significative difference were found between groups for mean Preop (1.0 ± 0.06 vs 1.0 ± 0.07 LogMar) Postop (0.4 ± 0.05 vs 0.3 ± 0.06) ed absolute gain (0.6 ± 0.05 vs 0.7 ± 0.05) of BCVA in the standard and “catcher pole“ technique respectively. Whereas catcher pole technique had fewer early and late complication as compared with standard technique. Luxated Iol (4/62), hypotony (4/62), tilted Iol 2/62) and cystoid macular edema (6/62) were found in the latter group only. Pupillary capture was found in both group 6/62 and 2/19 in the standard and “catcher pole” technique respectively. Conclusions: several surgical technique for primary or secondary IOL implant are available in case of capsular bag absence or damage and in case of congenital or acquired lens dislocation. The catcher pole technique, among the sutureless Scleral Fixation techniques, resulted faster, easier, and with fewer early and late complications. Although frequent posterior vitrectomy may be required, in less complicated cases “catcher pole” technique can be used also by anterior segment surgeons with good results. - Visual acuity (logMar) - DRI OCT (Optical Coherence Tomography), Topcon radial scan 6.0 mm - DRI OCT (Optical Coherence Tomography), Topcon Angio-oct 3D scan 6.0x6.0 mm

>> INTRODUZIONE Un intervento chirurgico di cataratta con buon successo post operatorio prevede l’impianto della IOL all’interno del sacco capsulare. In questi casi la lente intraoculare è ben centrata sull’asse pupillare ed è mantenuta da un adeguato supporto zonulare. Nei casi in cui manca un adeguato supporto capsulare come ad esempio nella chirurgia di cataratte complicate da rottura della capsula posteriore, è possibile ancora il posizionamento della IOL nel solco ciliare e anche in questi casi, se non concomitano altre problematiche, il risultato post operatorio può essere eccellente. Tuttavia una compromissione dell’integrità capsulare anteriore e/o posteriore può essere la conseguenza di una miriade di condizioni: traumi oculari, debolezze zonulari intrinseche (Sindrome di Marfan, Omocistinuria, sindrome da pseudo-esfoliazione, etc) oppure da chirurgia della cataratta complessa o complicata da eventi avversi intraoperatori. Le opzioni chirurgiche attuali per il posizionamento di una lente intraoculare in mancanza di un adeguato supporto capsulare anteriore o posteriore comprendono le lenti intraoculari da camera anteriore (ACIOL), le lenti intraoculari a fissazione iridea (IFIOL) e le lenti intraoculari a fissazione sclerale (SFIOL). ACIOL (Anterior Chamber IOL) IFIOL (Iris Fixated IOL) SFIOL (Scleral Fixated IOL sutured e sutureless) Nel 2003 l’American Academy of Ophthalmology ha condotto un ampio studio revisionale della Letteratura su tutti i tipi di lenti intraoculari in mancanza di supporto capsulare e la conclusione non ha portato ad una chiara prevalenza di una lente rispetto all’altra, tuttavia dal 2003 numerose varianti tecniche sono state introdotte, in particolare per le lenti a fissazione sclerale che nelle tecniche più attuali possono essere effettuate anche con modalità sutureless e con introduzione attraverso incisioni corneali minime e ridotto astigmatismo post operatorio. In questo studio retrospettivo si analizzano i risultati della tecnica a fissazione sclerale senza suture nella sua evoluzione dalla tecnica con flap sclerale alla più attuale tecnica “catcher pole” che semplifica numerosi passaggi chirurgici e ottimizza i risultati post operatori

>> TECNICHE CHIRURGICHE: LENTI INTRAOCULARI SUTURATE ALLA SCLERA SFIOL SUTURED Passato: Malbran (1986) viene ritenuto l’Autore della iniziale tecnica che prevedeva l’uso di suture in polipropilene 10 zeri per fissare le aptiche della lente alla sclera alle ore 3.00 e 9.00 dei meridiani orizzontali. Numerose varianti di tipo tecnico per l’introduzione e l’estrusione della sutura sono state successivamente apportate su lenti intraoculari, appositamente costruite con loop molto ampie e anelli di fissazione per il passaggio delle suture e con incisioni corneali molto ampie e astigmatismi elevati post operatori. I problemi di esposizione delle suture ed erosione congiuntivale vennero risolti da Lewis nel 1991 con l’introduzione di flap sclerali sotto cui seppellire i nodi. Sostituiti da Hoffman nel 2006 da semplici solchi sclerali in cui seppellire i nodi. Il rischio più grosso dell’esposizione del nodo è l’endoftalmite anche tardiva. Presente: la tecnica si è evoluta così come i materiali, le lenti utilizzare sono la CZ70BD (Alcon,Fort Worth, TX) e più di recente la Akreos AO60 (Bausch & Lomb, Rochester, NY) in entrambe sono presenti anelli per il passaggio delle suture, in particolare la seconda utilizza la sutura in Gore -Tex (CV-8) su 4 anelli per garantire maggiore stabilità e minor tilting della lente. Per prevenire la rottura tardiva da usura del polipropilene alcuni chirurghi preferiscono il 9/0 rispetto al vecchio 10/0.

>> TECNICHE CHIRURGICHE: LENTI INTRAOCULARI NON SUTURATE ALLA SCLERA SFIOL SUTURELESS Scarioth ha effettuato il primo intervento sutureless di fissazione sclerale infossando le aptiche di una IOL standard tre pezzi in un tunnel sclerale creato in prossimità delle sclerotomie. A seguire Prenner ha utilizzato il trocar 23 G per costruire tunnel sclerali contrapposti attraverso cui estrudere le aptiche delle IOL tre pezzi standard. Nel 2008 Agarwal ha reintrodotto la creazione di flap sclerali al di sotto dei quali estrudere con pinze le loop delle IOL, utilizzando quindi la colla di fibrina per incollare i flap e dare ulteriore stabilità alla IOL. Una delle

tecniche più recenti è quella di Yamane, che impiega un ago da 27 G per creare un tunnel sclerale angolato transcongiuntivale, ed esternalizzare la loop della IOL che viene introdotta nel lume dell’ago e quindi estratta, assieme con l’ago; alle estremità delle loop si creano con termocauterio due bottoni per impedire la retrodislocazione della loop verso la camera anteriore.

>> TECNICA PERSONALE “THE CATCHER POLE TECHNICHE” La tecnica introdotta dal 2015 ad oggi è stata di recente semplificata dagli Autori ed oggi è una evoluzione e modifica delle tecniche originarie di Scarioth e Gonvers, inizialmente conosciuta come tecnica handshake. In estrema sintesi una lente standard 3 pezzi viene inserita attraverso un tunnel corneale di 2.75 mm in camera anteriore al di sopra del piano irideo o appoggiata su questo con una loop e con l’altra in camera posteriore o anche in parte in camera posteriore con una loop e la seconda trattenuta nel tunnel corneale. In ogni caso la IOL viene sempre appoggiata in parte su una struttura anteriore per evitare che si dislochi in vitreo. Una volta inserita, vengono utilizzate due pinze vitreali una nella mano destra e l’altra nella mano sinistra per manipolare le loop in modo che alternativamente la pinza nella mano destra afferri una loop e la offra in presa alla mano sinistra (handshake), per poterla estrudere attraverso la sclera rispettivamente sui meridiani orizzontali 9.00 e 3.00 e viceversa. Nella tecnica originale era prevista la creazione di un flap sclerale al di Figura 1.

sotto del quale infossare l’estremità della loop esternalizzata. Nella tecnica attuale sono state introdotte tre modifiche che la rendono pù facile e veloce. La prima sostituisce la creazione del flap con un semplice tunnel sclerale lungo circa 2 mm simile al tunnel corneale della cataratta creato con uno stiletto Knife di 21 G, fatto sui meridiani 3.00 e 9.00 (Figura 1) con due linee di avanzamento, la prima parallela alla superficie sclerale diretta anteriormente verso il limbus, e la seconda angolando lo stiletto posteriormente e facendolo uscire in camera posteriore al di dietro del piano irideo (Figure 2 e 3) La seconda innovazione prevede l’uso di uno strumento, di uso abituale nella chirurgia vitreoretinica, costituito da un’ansa a filo che può essere estratta come un “cappio” all’estremità di una cannula di 23 o 25 G (Alcon, Fort Worth, TX, Finesse Flex Loop DSP Grieshaber) (Figura 4). Normalmente invece viene usata come scraper della retina per la rimozione della ialoide posteriore o di membrane epiretiniche. Nella tecnica attuale viene inserita nei tunnel sclerali, porta

Figura 4.

Figura 6.

ta in prossimità della parte estrema della loop, chiusa a cappio intorno ad essa ed estratta assieme alla loop attraverso il tunnel. Come nella tecnica handshake la pinza nell’altra mano afferra la loop e la offre alla cattura del cappio (Figura 5). La terza innovazione è mutuata dalla tecnica Yamane, infatti come in questa procedura le estremità delle loop estratte attraverso i tunnel vengono cauterizzate con un termocauterio che crea un bottone irregolare, formando uno stop in caso di arretramento della loop che, in questa eventualità, si arresta in corrispondenza dell’entrata del tunnel (Figura 6). Questa tecnica è stata soprannominata “the catcher pole technique” per similitudine con la lunga asta di cattura degli animali, in cima alla quale è presente un cappio che si serra per l’accalappiamento. (American Academy of Ophthalmology One minute video gennaio 2020 Tamburrelli). Si tratta quindi una metodica SFIOL sutureless. Figura 5.

>> RISULTATI Dal luglio 2015 sino a dicembre 2018 sono stati operati 62 pazienti con la vecchia tecnica di fissazione intrasclerale con flap sclerale ed infossamento della loop. Da gennaio 2019 ad oggi è stata introdotta la nuova metodica con tecnica “catcher pole” e sono stati operati altri 19 pazienti. Complessivamente 81 pazienti. Le patologie che hanno richiesto l’intervento sono state in ordine di frequenza: lussazione tardiva in pseudoxfoliatio capsulae, danno capsulare intraoperatorio durante intervento di cataratta con o senza perdita di nucleo e frammenti in vitreo, traumi contusivi e penetranti, lussazione o sublussazione di cristallino o cataratta in sindrome di Marfan, o Omocistinuria ed ectopia lentis. Tutti i pazienti sono stati valutati riguardo al miglioramento del visus e alle complicanze intraoperatorie, post-operatorie precoci e tardive ed ai tempi chirurgici la sintesi dei dati in Tabella 1.

>> RISULTATI VISUS Nel gruppo operato con tecnica tradizionale si è ottenuto un miglioramento medio della BCVA rispetto al preoperatorio pari a 0.6 logMar mean ± 0.05 (1.0 ± 0.06 mean ± DS preop vs 0.4 ± 0.03) senza differenze statisticamente significative rispetto alla tecnica “catcher pole” 0.7 ± 0.05 p = 0.5 (1.0 ± 0.07 mean ±DS preop vs 0.3 ± 0.06). Complicanze postoperatorie precoci comprendono: lussazione di IOL parziale o totale, ipotono, cattura Pupillare, decentramento IOL, tilting.

n BCVA preparatoria mean ± DS BCVA postoperatoria, LogMar mean ± DS Mean postop increase of BCVA

Cattura pupillare Lussazione di IOL parziale o Totale Ipotono Decentamento IOL Tilting

Astigmatismo elevato Edema Maculare Erosione congiuntivale esposizione loop Endoftalmite Tempo chirurgico mean ± DS

Tabella 1. Fissazione Sclerale con Flap vecchia tecnica Fissazione sclerale tecnica “catcher pole” 62 pazienti 19 pazienti 1.0 ± 0.06 1.0 ± 0.07 0.4 ± 0.03 0.3 ± 0.06 0.6 ± 0.05 0.7 ± 0.05 Complicanze Postoperatorie Precoci 6 2 4 0 4 0 0 0 2 0 Complicanze Postoperatorie Tardive 0 0 6 0 0 0 0 0 52 min ± 12 15 minuti ± 5 p = 0.5 p = 0.5 p = 0.5

4/ di 62 pazienti hanno riscontrato una lussazione parziale di IOL nel gruppo con vecchia tecnica nessuno 0/19 nel gruppo con tecnica catcher pole. 4/ di 62 pazienti hanno riscontrato un ipotono postoperatorio precoce per filtrazione eccessiva nel gruppo con vecchia tecnica nessuno 0/19 nel gruppo con tecnica catcher pole. 6/ di 62 pazienti hanno riscontrato una cattura pupillare intermittente nel gruppo con vecchia tecnica, 2/19 nel gruppo con tecnica catcher pole. 2/ di 61 pazienti hanno riscontrato un tilting nel gruppo con vecchia tecnica, nessuno 0/19 nel gruppo con tecnica catcher pole Complicanze postoperatorie tardive: astigmatismo elevato, edema maculare cistoide, erosione congiuntivale, esposizione loop, endoftalmite. 6/ di 61 pazienti hanno riscontrato un edema maculare cistoide nel gruppo con vecchia tecnica, nessuno 0/19 nel gruppo con tecnica catcher pole. Sia nel gruppo con vecchia tecnica, sia nel gruppo catcher pole non sono state registrate complicanze come: astigmatismo elevato, erosione congiuntivale, esposizione di loop, endoftalmite. Su un gruppo limitato di casi sono stati esaminati i filmati operatori, e confrontati i tempi chirurgici relativi alla sola fissazione sclerale escludendo quindi i tempi non strettamente attinenti alla parte di fissazione della IOL, esclusi quindi vitrectomia posteriore, recupero di IOL in vitreo o rimozione della stessa, chirurgia combinata retinica. Il tempo medio di intervento per la vecchia tecnica è stato di 52 minuti ± 12, mentre il tempo medio con la tecnica catcher pole è stato di 15 minuti ± 5.

>> CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI Dall’esperienza maturata nel corso degli ultimi 4 anni è possibile trarre a nostro avviso alcune considerazioni. Il passaggio ad una tecnica di fissazione sutureless sembra offrire vantaggi rispetto alle tecniche con sutura soprattutto per quanto riguarda la durata e resistenza del sostegno della IOL non soggetto infatti ad erosione e biodegradazione nel tempo; inoltre i tempi chirurgici sono marcatamente più rapidi e di semplice esecuzione. Tra le tecniche sututreless nel corso degli anni si è deciso di utilizzare le tecniche che prevedono una IOL standard tre pezzi in quanto altre metodiche sutureless impiegano IOL opportunamente disegnate come le Artisan a fissazione iridea

e le Carlevale. L’uso di una IOL standard è quanto mai semplice essendo facilmente stoccate nei magazzini di sala operatoria, a differenza degli altri modelli che obbligano a richieste specifiche di modello e soprattutto di potere. L’uso di una IOL tre pezzi standard facilita quindi il suo impiego soprattutto in casi urgenti quali, dropped nucleous o estese rotture capsulari. Una tecnica “catcher pole”, inoltre può essere eseguita anche da un chirurgo del segmento anteriore in urgenza in caso di grave complicanza capsulare, con un’estensione del tempo chirurgico di non oltre 20-30 min, a condizione che la IOL di potere adeguato sia prontamente disponibile. Tra le tecniche sutureless per IOL tre pezzi ha avuto molto successo quella che prevedeva la creazione di flap sclerali e l’esteriorizzazione delle loop sotto il flap, con tecnica “handshake”, “incollate” con colla di fibrina o semplicemente infossate in tasca sclerale. Questa metodica è stata da noi preferita nel corso degli ultimi 4 anni eccetto l’ultimo in cui abbiamo introdotto la nuova tecnica “catcher pole”, che utilizza l’idea di Yamane per creare un’ispessimento con termocauterio

della estremità della loop, per un blocco in caso di arretramento e soprattutto abbiamo introdotto la tecnica di estrusione dalla camera posteriore della loop con un sistema di cattura a cappio e di estrusione attraverso un semplice tunnel effettuato con tecnica diretta con stiletto 21 G. Il confronto tra la vecchia metodica e la nuova “catcher pole”, rileva vantaggi con la nuova metodica in tutti gli ambiti. Risulta infatti con un tasso di complicanze estremamente basso ed almeno fino al follow up attuale limitato alla cattura pupillare intermittente. Quest’ultima complicanza, per quanto allarmante per il paziente, non ha influenze funzionali significative. È presente con uguale frequenza nelle due metodiche; pertanto è verosimilmente legata al diametro dell’ottica di 6 mm e a possibili arretramenti del piano irideo in posizione supina o avanzamenti della IOL in posizione prona. In maniera non casuale infatti la cattura è più frequente dopo il riposo notturno o dopo midriasi mesopica. Nessuna delle complicanze serie di lussazione e tiltilng ed ipotono riscontrate con la vecchia metodica sono state rilevate nella tecnica “catcher

pole”. Questo non trascurabile vantaggio della nuova metodica sembra connesso alla morfologia e alla dimensione del tunnel. Infatti il tunnel della metodica “catcher pole” si estende per circa 2 mm in direzione radiale verso il limbus pertanto la loop esteriorizzata risulta compressa tra la parete anteriore e posteriore dello stretto tunnel; inoltre le anse, per seguire il percorso del tunnel vengono piegate posteriormente. A conferire ulteriore fissata e stabilità della IOL viene creato uno stop con termocauterio sull’estremità della loop, che in caso di arretramento della loop e tentativo di slippage si blocca in corrispondenza della bocca del tunnel sull’angolo inferiore o superiore, considerato che la loop, uscita dal tunnel, segue un decorso ortogonale alla direzione del tunnel. La somma di questi differenti angoli di decorso e la caratteristica del tunnel sono responsabili della migliore stabilita della IOL nella procedura “catcher pole”. Non abbiamo riscontrato significative differenze in termini BCVA tra le due metodiche, mentre significativamente diversi sono i tempi chirurgici con una differenza di circa 30 minuti tra le due tecniche, indicando nella “catcher pole” una metodica più veloce ed evidentemente semplificata rispetto alla precedente. I risultati devono essere considerati non definitivi essendo il confronto tra gruppi differente per numerosità e follow-up, tuttavia la nuova metodica sembra offrire una possibilità semplificata di impianto disponibile in sicurezza anche per chirurghi del segmento anteriore.

>> Bibliografia

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