Descrizione del problema clinico

Descrizione del problema clinico

Condizione target e cause della patologia

L’intestino neurogeno si manifesta quando si ha la perdita del controllo volontario della defecazione a causa di disfunzioni neurologiche. L’intestino neurogeno può essere dovuto a una lesione midollare (spina bifida, sclerosi laterale amiotrofica), può essere secondario a traumi, ischemia, a disabilità neuromotoria congenita o perinatale (come per asfissia, patologia genetica o metabolica). È una condizione cronica e irreversibile che causa una grave alterazione della motilità gastrointestinale con un rallentamento del transito intestinale che può portare a ileo paralitico. L’incontinenza fecale e la stipsi sono i due problemi più comuni legati all’intestino neurologico. Le regolari evacuazioni devono essere programmate e risolutive per evitare che si manifestino spiacevoli eventi, che creano poi situazioni imbarazzanti nella vita sociale, lavorativa, familiare.

In c o n t i n e n z a f e c a l e

L'incontinenza fecale è una condizione frequente e debilitante le cui cause possono essere diverse. È definita come un passaggio incontrollato di feci o gas attraverso il canale anale, da almeno un mese, in individui di almeno 4 anni di età, che avevano precedentemente raggiunto il controllo sfinteriale. (Paquette, 2012) Le cause dell’incontinenza fecale sono molteplici e spesso originate da una combinazione di diversi fattori. Tra le rare cause congenite ricordiamo l’ano imperforato, l’agenesia anorettale, la spina bifida e il mielomeningocele. Le più frequenti cause acquisite sono: • le lesioni agli sfinteri anali, sia traumatiche sia secondarie ad interventi chirurgici nella zona anorettale, quali gli interventi per tumori, fistole, ragadi anali, emorroidi, prolassi e, in primo piano, le • lesioni ostetriche. È ormai accertato che il parto è il principale fattore predisponente nella donna che determina un’incidenza di incontinenza 8 volte maggiore rispetto all’uomo. • un’alterata funzione intestinale, come per esempio in caso di malattie infiammatorie croniche dell’intestino o di malassorbimento • cause di origine neurologica come nei casi di ictus, di lesioni del midollo spinale o di neuropatia periferica del diabete. (SCCR, 2012) I pazienti con incontinenza fecale presentano una sintomatologia varia che va dalla perdita occasionale di aria alla perdita completa del contenuto intestinale. Si distinguono due tipi fondamentali di incontinenza (i) incontinenza fecale da urgenza: caratterizzata dall’impossibilità di rimandare l’evacuazione una volta avvertito lo stimolo, spesso sintomo di disfunzione dello sfintere anale esterno (ii) incontinenza fecale passiva: caratterizzata dalla perdita di gas, feci liquide o solide, tipicamente correlate ad un difetto dello sfintere anale interno o a insufficiente chiusura dello sfintere anale esterno dovuto a un prolasso rettale o a emorroidi di III-IV grado. (SCCR, 2012)

S t i p s i

La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. Tra le cause riscontriamo le malattie neurologiche come la malattia cerebrovascolare, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, il danno midollare (traumatico/ neoplastico) la distrofia miotonica. Nella Tabella sottostante si riportano le caratteristiche della stipsi in alcune patologie neurologiche. (Gallelli, 2011; Giglioli, 2009)

Tabella 3 Caratteristiche della stipsi in alcune patologie neurologiche (Gallelli, 2011; Giglioli, 2009)

Stipsi nello stroke Condizioni generali come età, disidratazione, farmaci, immobilizzazione, dieta scarsa di fibre possono coesistere con specifiche lesioni del centro pontino della defecazione con alterazione propria del sistema simpatico e parasimpatico enterico ed una dissinergia a domino-pelvica.

Stipsi in M. di Parkinson e parkinsonismi

Stipsi nella sclerosi multipla Nei pazienti affetti da morbo di Parkinson la costipazione può verificarsi a qualsiasi stadio della malattia e addirittura precedere di una decade la diagnosi. Nel controllo della funzione gastrointestinale sono coinvolti il sistema nervoso autonomo ed il sistema nervoso enterico, con innervazioni dopaminegiche e colinergiche che risultano alterate in tale patologia La stipsi è meno frequente della incontinenza urinaria e/o dei disturbi urinari in genere a dimostrare che il sintomo stipsi non trova nelle lesioni midollari l’unico riferimento patogenetico. Sono state dimostrate anomalie nelle attività colonica con rallentamento del transito nella SM.

Stipsi nella patologia del midollo e cauda equina

Stipsi nelle malattia del sistema nervoso periferico Più frequente causa di stipsi è la neuropatia diabetica con patogenesi non definita forse riferibile al coinvolgimento della componente autonomia. Stipsi ma anche diarrea sono segnalate nelle patologie primitive del muscolo come la distrofia. Nella patologia del motoneurone la stipsi sembra riferibile a scarsa assunzione dei liquidi più che alla patologia neurologica di base

La stipsi è dovuta da un aumento del tempo di transito a livello del colon. Importante è la sede e l’entità della lesione. Più spesso la stipsi è più grave nei Pz. con lesione midollare completa, nelle lesioni spinali alte la motilità è ridotta a differenza delle lesioni midollari basse dove l’attività colica è aumentata. E’ stata ipotizzata la presenza di un centro lombare inibitorio. Nelle lesioni midollari pertanto vi può essere sia stipsi che

Caratteristiche della popolazione target: Incidenza e prevalenza

Nella Tabella sottostante si riportano i dati di incidenza e prevalenza dell’intestino neurologico nei sottogruppi di popolazione oggetto di valutazione.

Tabella 4: Incidenza e prevalenza dell'NDB nei sottogruppi di popolazione1 Neurologic Bowel Desease

Incidenza Prevalenza

Morbo di Parkinson Sclerosi multipla Ictus Lesioni al midollo osseo

30-50% (1) 39-73% (3)

70% (2) 75% (2) 29%-79% (4) (Solo costipazione) 15% (2) (solo incontinenza) ND 20–60% (5)

In generale, la reale incidenza dell’incontinenza fecale non è nota ma stimata tra il 2% ed il 7% nella comunità generale. Tali percentuali raggiungono il 30-40% in strutture di lungo degenza. Il rapporto donne/uomini è pari a 8/1. il tasso di prevalenza varia ampiamente in relazione al metodo utilizzato per classificarla ed il target di popolazione considerata, ma in generale varia dal 1,4% al 18%. In pazienti ricoverati può raggiungere il 50%, è costituisce una ragione frequente di ricoveri in case di cura. (Paquette, 2012)

Gestione attuale della patologia

La gestione dell’intestino neurogeno è volta a ridurre e controllare l’incontinenza fecale e gestire le evacuazioni, promuovendo al contempo l’autonomia. Per la stipsi da intestino neurologico è importante la dieta, basata su assunzione di liquidi abbondati, fibre vegetali, frutta e verdura. La gestione dei disturbi del colon-retto (incontinenza fecale e costipazione) nei pazienti con intestino neurologico include (HAS, 2012; NICE, 2007): - Trattamenti di prima linea: misure igienico-dietetiche, terapia farmacologica (antidiarroici e/o lassativi), riabilitazione mediante biofeedback, stimolazione anorettale, evacuazione delle feci mediante manovre digitali. - Trattamenti di seconda linea: irrigazione transanale, se opportuna, associata a cure mediche convenzionali. Per eseguire la tecnica dell’irrigazione transanale è sufficiente collegare una sacca d'acqua a un tubo e a un catetere a palloncino. - Trattamenti di terza linea: intervento chirurgico come ultima risorsa

(1) Lalit Kumar, Eleni Athanasakos, Anton V Emmanuel. Evaluation and Treatment of Neurogenic Bowel Dysfunction – A Review Published Online: December 20th 2016 European Neurological Review, 2016;11(2):109–15 (2) Anton Emmanuel. Neurogenic bowel dysfunction. F1000Research 2019 (3) La STIPSI: dalla Diagnostica all’Approccio Terapeutico. Reggio Emilia, 20 Marzo 2009 (4) Jianxiang Li 1, Mengguo Yuan, Yunfang Liu, Yang Zhao, Jingqing Wang, Weifeng Guo Incidence of constipation in stroke patients: A systematic review and meta-analysis. 2017 Jun;96(25):e7225. (5) White AR, Holmes GM. Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin?. Neural Regen Res 2019;14:222-6