Appendice II

Valutazione multidimensionale e multidisciplinare del servizio di consegna domiciliare dei presidi medici per stomia e incontinenza

Appendice II

Al fine di garantire che sia appropriato per Lei completare il presente questionario, per favore confermi di avere una stomia o di praticare autocateterismo.

• Ho una stomia • Pratico autocateterismo • Nessuna delle due

SEZIONE 1: Dati Anagrafici

1. Età (Anni)

2. Sesso • Maschio • Femmina

3. Situazione lavorativa • Lavoratore dipendente • Libero professionista • Disoccupato ed in cerca di lavoro • Studente • Non sto né lavorando (in modo retribuito) né cercando lavoro • Sono in pensione • Altro, specificare ____________________________________________________

4. Professione (rispondere solo in caso abbia risposto “Lavoratore dipendente” o

“Libero professionista” alla domanda precedente)

5. Regione di residenza

Piemonte Basilicata Valle d’Aosta Calabria Lombardia Sicilia Trentino-Alto Adige Sardegna Veneto Emilia-Romagna

Friuli-Venezia Giulia Toscana Liguria Umbria Lazio Marche Abruzzo Campania Molise Puglia

Provincia di residenza

SEZIONE 2: L’assistenza che riceve per la Sua condizione (Stomia, Cateterismo)

7. Con quale modalità riceve i suoi dispositivi? (distribuzione diretta - ASL, distribuzione indiretta - Farmacia, distribuzione domiciliare) • Mi reco alla mia ASL di appartenenza • Mi reco in farmacia • I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio • Altro ___________________________________________________(specificare)

8. Ha mai avuto modo di confrontarsi con un medico specialista o un altro referente medico per individuare il dispositivo per stomia e/o per cateterismo più adatto a

Lei e alle Sue esigenze, e che abbia saputo fornirgli indicazioni sulle modalità di approvvigionamento e dei relativi tempi? • SI presso le Unità Spinali Unipolari • Si presso centri riabilitativi • Si sono inserito in un percorso assistenziale formalizzato • SI mi è stato fornito il nominativo di un referente della ASL con cui riesco a confrontarmi • Si il mio Medico di Medicina Generale ha tutte queste informazioni o ho un referente specifico a cui far riferimento e che ritengo facilmente reperibile • No

9. Con che frequenza ritira/riceve la sua fornitura. Risposte: • Mensilmente • Trimestralmente • Altro(specificare)

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10. Ha mai trovato difficoltà nel cambiare dispositivi poiché non più adatti alle Sue esigenze?

Per nulla

1 2 3 4 5 6 7 Estremamente

11. Sono mai stati cambiati, senza il Suo consenso e/o assenso, i dispositivi scelti e in precedenza erogati? • Si • No

12. Quanto è soddisfatto dalla modalità con cui riceve i Suoi dispositivi? (su una scala da 1 a 7, dove 1 corrisponde a “per nulla soddisfatto” e 7 corrisponde a “estremamente soddisfatto”)

Per nulla

1 2 3 4 5 6 7 Estremamente

13. Quanto è soddisfatto dalla modalità di prescrizione, autorizzazione ed erogazione dei Suoi dispositivi (su una scala da 1 a 7, dove 1 corrisponde a “per nulla soddisfatto” e 7 corrisponde a “estremamente soddisfatto”)

Per nulla

1 2 3 4 5 6 7 Estremamente

14. Nel caso avesse indicato una modalità distributiva diversa da quella domiciliare, quanto tempo impiega approssimativamente ad andare a ritirare i dispositivi? Se ha indicato che i dispositivi le vengono consegnati presso il Suo domicilio lasci la risposta in bianco.

15. Quanti giorni di lavoro ha perso a causa della Sua condizione nell’ultimo mese?

Nel caso in cui non stesse lavorando lasci la risposta in bianco.

16. È beneficiario della indennità di accompagnamento a causa della Sua condizione? • Si • No

17. Ha diritto ad un’esenzione per invalidità a causa della Sua condizione1 ? • Si • No

18. È beneficiario della Legge 104/92? • Si • No

19. Viene supportato da un caregiver per la gestione della Sua condizione? • Si • No

20. Se ha risposto Si alla domanda precedente indicare la situazione lavorativa del caregiver: • Lavoratore dipendente • Libero professionista • Disoccupato ed in cerca di lavoro • Studente • Non sto né lavorando (in modo retribuito) né cercando lavoro • Sono in pensione • Altro, specificare ___________________________________________________

1 Il riconoscimento di una invalidità garantisce il diritto all’esenzione per alcune o per tutte le prestazioni specialistiche (sulle esenzioni dal ticket sui medicinali si rimanda a norme regionali). Di seguito vengono indicate le categorie di invalidi che godono di questo beneficio, in base a quanto stabilito nel Decreto ministeriale 1° febbraio 1991 art. 6. Lo stato ed il grado di invalidità devono essere accertati dalla competente Commissione medica della Azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito. L’accertamento costituisce condizione necessaria per il rilascio dell’attestato di esenzione. Per le seguenti categorie: • invalidi di guerra e per servizio appartenenti alle categorie dalla I alla V • invalidi civili ed invalidi per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa superiore ai 2/3 • invalidi civili con indennità di accompagnamento • ciechi e sordomuti • ex deportati nei campi di sterminio nazista KZ (categoria equiparata dalla legge agli invalidi e mutilati di guerra) • vittime di atti di terrorismo o di criminalità organizzata sono esenti tutte le prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche. Per le altre categorie di seguito elencate: • invalidi di guerra e per servizio appartenenti alle categorie dalla VI alla VIII • invalidi per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa inferiore ai 2/3 • coloro che abbiano riportato un infortunio sul lavoro o una malattia professionale

sono invece esenti le prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio ed altre prestazioni specialistiche correlate alla patologia invalidante.

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Professione del caregiver (rispondere solo in caso abbia risposto “Lavoratore dipendente” o “Libero professionista” alla domanda precedente)

Viene supportato da un assistente personale per la gestione della Sua condizione di disabilità? • Si • No

Se ha risposto Si alla domanda precedente può indicare se beneficia di Assistenza domiciliare indirette o direttà • Si assistenza Domiciliare Indiretta • Si assistenza domiciliare diretta • No non usufruisco di nessun servizio domiciliare

Nell’ultimo mese, i Suoi accompagnatori hanno rinunciato a giorni di lavoro per ritirare i Suoi dispositivi? • Si • No Se si, a quanti giorni di lavoro hanno rinunciato mediamente?

SEZIONE 3: Informazioni cliniche e sul servizio

Data di confezionamento della Stomia

Tipo di stomia confezionata:

In che modo gestisce la Sua stomia? • Autogestita • Gestita da altri

Da quanto tempo pratica autocateterismo

In che modo gestisce il Sua cateterismo? • Autogestito • Gestito da altri

Hai mai usufruito o sta usufruendo di servizi di supporto telefonico da parte di aziende che distribuiscono dispositivi per la Sua condizione? • Si • No

Se si, il servizio era composto da personale sanitario (medici, infermieri, stoma terapisti, terapisti occupazionali,) o non professionale? • Personale sanitario • Personale non-professionale • Entrambi • Non so

Se si, dopo quanto tempo ha iniziato ad usufruire di questi servizi rispetto alla Sua condizione? • Subito dopo la dimissione dall’ospedale • Da 3 a 6 mesi dopo la dimissione dall’ospedale • Da 6 a 12 mesi dopo la dimissione dall’ospedale • Da dopo più di un anno dalla dimissione dall’ospedale • Non ho mai usufruito di servizi di supporto telefonico

Ha mai segnalato un disservizio legato alla sua condizione ad una associazione di pazienti? • SI • No Se sì, indicare quale_____________________________________________________

Se sì, è mai stato indirizzato da uno specialista dopo aver manifestato sintomi e/o preoccupazioni sul Suo stato di salute? • Si • No

Nella sua percezione quanto ritiene che il servizio di supporto possa aver contribuito a prevenire complicanze e/o infezioni (distacco della placca, edema, prurito, rossore, alterazioni cutanee peristomali, emorragia intra e peristomale, infezioni urinarie, cistiti, ecc.)?

Per nulla

1 2 3 4 5 6 7 Estremamente

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Nella sua percezione quanto ritiene che il servizio di supporto possa aver contribuito ad un miglioramento nella Sua qualità di vita?

Per nulla

1 2 3 4 5 6 7 Estremamente

Nell’ultimo anno quante volte, a causa di una complicanza/infezione (edema, prurito, rossore, alterazioni cutanee peristomali, emorragia intra e peristomale, infezioni urinarie, cistiti ecc.), ha dovuto effettuare una visita specialistica per la Sua condizione?

Nell’ultimo anno quante volte, a causa di una complicanza/infezione per la Sua condizione, è stato ricoverato?

Finito di editare - Dicembre 2020