Valutazione multidimensionale e multidisciplinare del servizio di consegna domiciliare dei presidi medici per stomia e incontinenza
Appendice II Al fine di garantire che sia appropriato per Lei completare il presente questionario, per favore confermi di avere una stomia o di praticare autocateterismo. • Ho una stomia • Pratico autocateterismo • Nessuna delle due SEZIONE 1: Dati Anagrafici 1. Età (Anni)
2. Sesso • Maschio • Femmina 3. Situazione lavorativa • Lavoratore dipendente • Libero professionista • Disoccupato ed in cerca di lavoro • Studente • Non sto né lavorando (in modo retribuito) né cercando lavoro • Sono in pensione • Altro, specificare ____________________________________________________ 4. Professione (rispondere solo in caso abbia risposto “Lavoratore dipendente” o “Libero professionista” alla domanda precedente) _____________________________________________________________________ 5. Regione di residenza
Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Trentino-Alto Adige Veneto 138
Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Emilia-Romagna
