Cari E. Misch Mosby / Doyma Libros
Capítulo
Opciones protésicas en implantología Cari E. Misch El tratamiento implanto] ógico ideal debe basarse en las necesidades, los deseos y las posibilidades económicas del paciente. N o todos los pacientes deben recibir el mismo tipo de tratamiento o prótesis. Es frecuente que la odontología tradicional sólo ofrezca opciones terapéuticas limitadas al paciente edéntulo. El dentista no puede conseguir más pilares y el diseño de la prótesis debe basarse en las condiciones bucales que existan en ese momento. Por otra parte, la implantología puede proporcionar nuevos contrafuertes adicionales. El ensanchamiento del hueso modifica asimismo las condiciones existentes e influye sobre el diseño protésico final. Como consecuencia de todo ello, se abren numerosas opciones terapéuticas para muchos pacientes total o parcialmente edéntulos. Para elegir el diseño de la prótesis inicial hay que valorar los problemas que existen para poder determinar si se desea una restauración fija o removible. U n axioma f u n damental de la implantología es que hay que proporcionar el tratamiento más sencillo, rentable y de resultados más predecibles que satisfaga las necesidades y los deseos del paciente. U n a prótesis removible implantosoportada presenta diversas ventajas sobre una restauración fija para el paciente completamente edéntulo: 1. Se necesitan menos implantes. 2. Las consultas prostodónticas son menos complicadas y el tratamiento es más económico. Permite una mejor valoración de los tejidos duros y blandos y u n mejor acceso para las intervenciones rutinarias. ' 3. Facilita el tratamiento o el m a n t e n i m i e n t o a largo plazo, así como el cuidado diario. 4. Es más fácil controlar la estética de los flancos labiales y los dientes postizos que con las prótesis de metal o porcelana. Los contornos labiales pueden restablecer la anchura perdida d e l hueso y sustentar los tejidos blandos labiales. 5. La prótesis puede retirarse por la noche, para poder tratar la posible parafunción o sensibilidad a los implantes. N o debemos obligar al paciente a aceptar una prótesis fija si existen prótesis removibles de eficacia probada. N o obstante, algunos pacientes totalmente edéntulos necesitan restauraciones fijas porque así lo desean o debido al estado de su boca. 43
44
Diagnóstico y planificación del tratamiento
U n axioma corriente de la prostodoncia tradicional en relación con el edenrulismo parcial establece que, siempre que sea posible, hay que colocar una dentadura parcial fija. Cuanto menor sea el número de dientes naturales que falten, más indicada estará la dentadura parcial fija. Este principio también se aplica a las prótesis de implantes en los pacientes parcialmente edéntulos. Idealmente, la dentadura parcial fija debe apoyarse completamente sobre implantes, ya que se necesita la mayor superficie de i m plante posible en el hueso disponible. El paciente acude a l implantólogo para recuperar sus dientes, no unos implantes, pero existe una clara relación entre las bases y la superestructura. Los implantes actúan fundamentalmente como soporte para la restauración prevista. Debido a ello, es necesario establecer desde u n primer m o m e n t o cómo quedará la restauración final. Tras este primer paso tan importante, hay que determinar los puntos individuales para los contrafuertes de sustentación. Si existen dientes naturales en esas zonas, hay que valorarlos según los mismos criterios aplicados en la prostodoncia tradicional. Si no existen dientes naturales en las zonas de sustentación primaria, hay que evaluar el hueso para determinar qué tipos de implantes pueden colocarse para sustentar la prótesis prevista. Si existen contrafuertes implantados o naturales inadecuados o no se pueden insertar, habrá que modificar las condiciones locales o las necesidades y deseos del paciente. Por consiguiente, la localización y el número de los pilares deberán satisfacer los objetivos perseguidos con la restauración; en caso contrario, habrá que modificar la boca o hacer que el paciente cambie de idea. M i s c h describió en 1988 cinco opciones protésicas disponibles en implantodoncia (tabla 4-1) ' . Las tres primeras opciones son restauraciones fijas. Permiten reponer la dentadura parcial o totalmente y pueden ir cementadas o atornilladas. Todas las opciones fijas tienen en común el hecho de que el paciente no puede quitarse la prótesis. Estas opciones fijas dependen de la cuantía de estructuras tisulares duras y blandas sustituidas. Existen además dos tipos de restauraciones finales removibles, que dependen de la cantidad de sustentación de los implantes. A l igual que la mayoría de las prótesis removibles tradicionales, se utilizan sobre todo en las restauraciones de todo el arco dental. 1 3
P R Ó T E S I S FIJAS
PF-1 Existen tres tipos de prótesis fijas (v. tabla 4-1). La PF-1 es una restauración fija y el paciente sólo nota que se le ha sustituido la corona anatómica del diente natural. Por lo general, sólo se ha producido una mínima pérdida de tejidos duros y blandos. El vol u m e n y la posición del hueso suelen permitir una colocación idónea del implante en u n emplazamiento similar al de la raíz de u n contrafuerte natural. Aparentemente, la restauración final tiene u n tamaño y una f o r m a m u y similares a los de la mayoría de las prótesis fijas tradicionales que se utilizan para restaurar o reponer las coronas naturales de los dientes (lámina 1). La PF-1 suele ser especialmente adecuada para la región maxilar anterior. Sin em-
Opciones protésicas en implantología
45
TABLA 4-1. Clasificación pros [odóntica {Misch, 1988) PF-1 PF-2 PF-3 PR-4 PR-5
Prótesis fija; repone sólo la corona, parece un diente natural Prótesis fija; repone la corona y parte de la raíz; la forma de la corona parece normal en la mitad oclusal, pero es alargada o está sobredimensionada en la mitad gingival Prótesis fija; repone las coronas ausentes y el color gingival y parte de la zona edéntula; para las prótesis suelen usarse dientes postizos y encías acrilicas, pero pueden ser de porcelana sobre metal Prótesis removible; la sobredentadura se apoya por completo sobre los implantes Prótesis removible; la sobredentadura se apoya en los tejidos blandos y en los implantes
bargo, si no se dispone de bastante anchura y / o altura de hueso a nivel de la cresta del espacio edéntulo, a menudo es necesario aumentarlo para conseguir coronas de aspecto natural en la región cervical. Además, dado que en las crestas edénhilas no existen regiones papilares interdentales, hay que realizar una gingivoplastia tras la colocación del pilar para poder mejorar el c o n t o m o gingival. Si se omite esta medida, se f o r m a n huecos triangulares abiertos (en el lugar en el que suelen encontrarse las papilas) que parecen de color negro en los pacientes de línea labial elevada cuando éstos sonríen. Para el paciente, la restauración final tiene el m i s m o aspecto que u n diente natural sano. En realidad, el pilar del implante raras veces puede tratarse exactamente igual que u n diente natural al que se le aplica una corona completa. Por ejemplo, las prótesis implantosoportadas posteriores suelen tener mesetas odusales más estrechas, a expensas del contorno bucal, ya que la pérdida de hueso facial obliga a colocar el implante más lingual. La morfología lingual es similar a la de los dientes naturales. La meseta oclusal se modifica para amoldarse al tamaño y a la posición del implante, y para d i rigir las fuerzas oclusales hacia el mismo. U n incisivo central superior tiene aproximadamente unos 8-10 m m de diámetro, con una sección transversal entre oval y triangular. El pilar de u n implante suele tener unos 3 o 4 m m de diámetro y una sección transversal circular. Además, la ubicación de u n implante raras veces coincide exactamente con la posición de la corona y la raíz del diente original. El fino hueso labial que recubre la cara facial de una raíz sufre una remodelación tras la pérdida del diente, y la cresta se desvía lingualmente y pierde u n 40-60% de anchura durante los 2 primeros años . Por consiguiente, no es posible colocar el implante exactamente igual que el diente natural, sino que se suele insertar lingualmente. Para conseguir u n contomo estético ideal con el pilar del i m p l a n t e , suele ser necesario recolocar facialmente la parte cervical del diente. El odontólogo que efectúa la restauración se enfrenta a una decisión estética parecida a la que hay que tomar con los pónticos de una prótesis fija. El póntico correspondiente al espacio de reborde modificado cumple los requisitos estéticos y morfológicos del diente ausente. Además, el alivio de la región gingivopalatina permite una higiene oral aceptable. Se puede usar exactamente el mismo diseño de póntico para el contrafuerte de un implante en una posición palatina. U n orificio de pilar en la cara lingual del «póntico» conecta el contrafuerte del implante con la corona diseñada para el póntico. Se puede pasar la seda dental por debajo de la corona de¡ hueco crestal modificado ( H C M ) para 1
46
Diagnóstico y planificación del tratamiento
eliminar la placa dental. U n error m u y frecuente es colocar la cofia del pilar del i m plante o el reborde de la subestructura subgingivalmente en la parte labial del contorno del puente. De este m o d o , se crean zonas inaccesibles al mantenimiento diario a n i vel de los contornos de las coronas del H C M . Por consiguiente, suelen estar indicados los rebordes supragingivales en la subestructura metálica labial. El material de elección para las coronas o prótesis PF-1 es la porcelana sobre metal noble. Los metales nobles p e r m i t e n separar y soldar la subestructura si el metal de ensayo no encaja pasivamente. Además, los metales nobles suelen provocar menor corrosión metálica, sobre todo cuando se coloca u n implante metálico con rebordes subgingivales. El efecto corrosivo aumenta significativamente con los exudados alrededor de u n reborde metálico básico subgingival. PF-2 La prótesis fija PF-2 permite restaurar la corona anatómica y parte de la raíz del diente natural. La posible colocación vertical del implante dependerá de la cantidad y localización del hueso disponible, que es ligeramente apical en comparación con la unión entre cemento y esmalte de u n diente natural. Debido a ello, para colocar el borde incisal en la posición correcta se hiperextiende el tercio gingival de la corona, habitualmente apical y lingual con respecto a la posición del diente original (lámina 2). Estas restauraciones son similares a las de los dientes con recesión gingival tras la pérdida de hueso periodontal. Desde u n p r i m e r momento, el paciente y su médico deben comprender que los dientes protésicos definitivos parecerán más largos que los dientes naturales. Si las líneas labiales al hablar o sonreír son favorables, este aumento no suele tener repercusiones, siempre que se haya i n f o r m a d o adecuadamente al paciente antes de iniciar el tratamiento. La colocación de u n implante en la región de la tronera de dos dientes anteriores suele dar lugar a una restauración de PF-2. Para conseguir el mejor resultado estético es necesario que ambas coronas tengan una anchura ideal (lámina 3), como si el i m plante no existiese. Es más sencillo restaurar u n implante colocado en la tronera en una posición demasiado lingual que otro insertado en una posición demasiado facial. El material de elección para las prótesis PF-2 también es el metal noble con porcelana. Especialmente importante es utilizar u n metal de ensayo para determinar la cantidad de porcelana que queda sin sustentación en la prótesis final.
PF-3 La PF-3 es una restauración fija que permite reponer las coronas de los dientes naturales y el color de los tejidos blandos. El hueso disponible ha perdido su altura original debido a la reabsorción natural o a una osteoplastia realizada durante la cirugía del implante. Para colocar el borde incisal del diente en la posición adecuada a efectos de restablecer la estética, la función, el soporte labial y el habla, la excesiva dimensión vertical que es necesario restablecer obliga a implantar dientes que tienen una longitud antinatural. Suele estar indicado añadir porcelana o material acrílico de color gingival para conseguir u n aspecto más natural (láminas 4 y 5). Cuanto más tejido gingival se sustituya en la restauración final, mayores son las
Implantología contemporánea
LÁMINA 1 . La prótesis PF-1 es fija y parece reponer la corona anatómica de los dientes naturales. El volumen y la posición del hueso suelen permitir una colocación ideal de los implantes.
LÁMINA 2. La prótesis PF-2 es fija y sustituye más que la corona anatómica. Los dientes tienen un excesivo contomo, sobre todo en la región cervical.
LAMINA 3. Para las prótesis PF-2 o PF-3 se puede colocar el contrafuerte del implante en la zona de la tronera, a pesar de lo cual la restauración puede tener la anchura de la corona normal. Esto es mucho más difícil cuando sólo se repone la corona anatómica.
LAMINA 4. La prótesis PF-3 parece reponer el diente y el color de las encias. En este caso, los materiales empleados han sido porcelana sobre metal.
Implantología contemporánea
LÁMINA 5. La prótesis PF-3 de la lámina 4 colocada en su sitio. Se ha oscurecido el color de la porcelana rosada para que sea similar al de las papilas interdentales de la arcada opuesta.
LÁMINA 6. Los materiales empleados en esta restauración con PF-3 son acrílico rosado y dientes postizos. Cuanto más hueso vertical haya que reponer, más indicado suele ser este tipo de reconstrucción.
LÁMINA 7. La restauración PR-4 se apoya por completo sobre implantes. En este paciente, la superestructura se apoya distalmente en cuatro implantes anteriores.
LÁMINA 8. La prótesis removible PR-5 se apoya posteriormente sobre los tejidos blandos y se apoya o queda retenida anteriormente sobre implantes.
Opciones protésicas en implantología
47
posibilidades de que se empleen como materiales para la fabricación metal con acrílico y dientes postizos. Las principales ventajas son su precio, su facilidad de construcción, la calidad estética, el peso y la posibilidad de reparar las prótesis. También permiten u n mayor alivio de las tensiones que la porcelana sobre metal, sobre todo en lo que respecta a las fuerzas de impacto que se generan inicialmente al ocluir los dientes (lámina 6). Las zonas edéntuías anteriores con pérdida ósea vertical también presentan una pérdida de anchura ósea. Los implantes se insertan en la cara lingual de la corona natural, i m p o n i e n d o límites antianatómicos para la altura y la morfología cervical de las prótesis fijas. La restauración mandibular puede dejarse sobre el tejido, de m o d o parecido a u n póntico sanitario. Ello facilita al paciente la higiene oral de la zona m a n d i b u lar, sobre todo cuando la región permucosa del implante está a nivel del suelo de la boca y de la p r o f u n d i d a d del vestíbulo. Con una prótesis fija PF-2 o PF-3 es posible corregir una maloclusíón esquelética de clase I I o I I I de Angle, restableciendo los patrones oclusales y estéticos ideales. Sin embargo, hay que diseñar la parte anterior de la prótesis en voladizo para permitir las maniobras de higiene. La elección de una prótesis PF-2 o PF-3 suele depender de la posición de la línea labial superior al sonreír o de la línea labial inferior al hablar. La restauración de la forma y el color de las encías proporciona a los dientes u n aspecto de tamaño y f o r m a más naturales. Los implantes colocados m u y facial o lingualmente o en las troneras son más fáciles de restaurar cuando se ha perdido hueso vertical y está indicado el empleo
FIG. 4-1. La prótesis PF-1 tiene mejores características biomecánicas en relación con la longitud del implante que la restauración PF-3. Para la prótesis PF-3 se requieren más implantes y/o de mayor diámetro que para la PF-1. La diferencia entre PF-2 o PF-3 radica en la posición de los labios al sonreír y/o hablar.
48
Diagnóstico 1/ planificación del tratamiento
de una prótesis PF-3, ya que, aunque las lineas labiales sean m u y altas, no dejan al descubierto los contrafuertes de los implantes. Las prótesis PF-3 suelen tener mayores cocientes corona/implante que otros tipos de prótesis fijas. Las regiones cervicales de los implantes soportan mayores momentos de fuerza, es especial durante los desplazamientos oclusales. Debido a ello, hay que considerar la posibilidad de colocar más contrafuertes implantados para sustentar las prótesis PF-3 que con las PF-1 (fig. 4-1).
PRÓTESIS R E M O V I B L E S
Existen dos tipos de prótesis removibles (v. tabla 4-1). Los pacientes pueden retirar la restauración, pero no siempre la superestructura o los anclajes. La diferencia entre estas dos clases de restauraciones removibles radica en la cantidad de sustentación de los implantes. Las prótesis removibles de implantes más habituales son las sobredentaduras. La literatura no recoge con excesiva frecuencia las dentaduras parciales removibles tradicionales con ganchos sobre las coronas de los contrafuertes de los i m plantes. En la actualidad no disponemos de estudios a corto o largo plazo. Por otra parte, se ha comprobado que las sobredentaduras completas removibles tienen una longevidad aceptable, de ahí que sean las prótesis removibles más utilizadas (fig. 4-2). PR-4 La PR-4 es una prótesis removible que se apoya por completo en implantes y dientes. Esta opción protésica se caracteriza por la sustentación, no por la cantidad de tejidos duros o blandos sustituidos. La restauración queda rígida una vez colocada y los anclajes suelen conectar la prótesis removible con una superestructura de perfil bajo o de barra tisular que lleva encastrados los contrafuertes de los implantes (lámina 7). N o r -
FIG. 4-2. Las prótesis removibles se clasifican por la cantidad de apoyo de los implantes para la restauración. La prótesis PR-4 tiene apoyos anteriores y posteriores para la superestructura. La restauración PR-5 se apoya fundamentalmente en implantes en su parte anterior y en los tejidos blandos en la posterior.
Opciones protésicas en implantoiogía
49
maJmente se necesitan cinco o seis implantes en la mandíbula y de seis a ocho en el maxilar superior para fabricar prótesis PR-4 implanto soportadas para pacientes que cumplan adecuadamente los criterios dentales correspondientes. La prótesis PR-4 puede tener el m i s m o aspecto que una restauración PF-1, PF-2 o PF-3. Se puede fabricar una prótesis de porcelana sobre metal con anclajes en coronas de contrafuerte escogidas para pacientes que por razones estéticas desean una prótesis fija, pero que debido a las excesivas tensiones necesitan una prótesis removible. PR-5 La PR-5 es una prótesis removible que se apoya simultáneamente en implantes y en los tejidos blandos. El grado de apoyo en los implantes es variable. La sobredentadura mandibular totalmente edéntula puede llevar dos implantes anteriores encastrados en la región canina para reforzar la retención (lámina 8), tres implantes e n las zonas premolares y central para proporcionar además estabilidad lateral o cuatro i m p l a n tes encastrados con una barra voladiza para reducir las abrasiones y l i m i t a r la cantidad de cobertura de los tejidos blandos necesarios para la sustentación. La principal ventaja de la PR-5 es su reducido coste. La prótesis es m u y parecida a las sobredentaduras tradicionales. Las restauraciones removibles PR-4 o PR-5 p e r m i t e n modificar una prótesis aceptable preexistente. El implantólogo puede usar la restauración como guía para colocar los implantes. El paciente puede utilizar la prótesis durante la fase de cicatrización. U n a vez descubiertos los implantes, se fabrica la superestructura en base a las pautas de la restauración existente. Seguidamente, mediante u n rebase, se adapta la restauración aceptable prefabricada a la barra de conexión y a los tejidos blandos. Esta técnica está especialmente indicada para pacientes con exigencias estéticas difíciles de contentar. Para garantizar que el paciente se sienta satisfecho con los resultados estéticos, se puede fabricar una dentadura tradicional previa a la implantadoncia. U n a vez que el paciente está satisfecho, la prótesis existente se puede convertir en la restauración PR-5.
RESUMEN
En odontología tradicional la restauración depende de las condiciones orales previas del paciente. En primer lugar, se valoran los pilares naturales existentes y según sean las condiciones se fabrica una prótesis removible o fija. La implantología es m u y diferente, ya que se puede añadir una base de apoyo para conseguir los resultados prostodónticos deseados. En primer lugar, hay que determinar las necesidades y los deseos del paciente. A continuación se diseña la prótesis que cumpla esos objetivos y que elimine los problemas existentes. Esa prótesis puede ser fija o removible. Si sólo se utiliza u n sistema de implantes para todos los pacientes, se repite invariablemente la misma situación quirúrgica y protésica. Por ejemplo, si se utiliza una placa ósea grapada mandibular tradicional para todas las mandíbulas edéntulas, no sólo se parecerán los implantes y la técnica quirúrgica independientemente de las condicio-
50
Diagnóstico y planificación del tratamiento
nes extraorales o intraorales, sino que siempre se fabricará una prótesis PR-5, con i n dependencia de las necesidades y los deseos del paciente. Las verdaderas ventajas de la implantología sólo pueden comprenderse cuando se analiza y elige inicialmente la prótesis. Mediante u n abordaje terapéutico organizado basado en el tipo de prótesis, es posible obtener resultados predecibles con el tratamiento. En implantología existen cinco opciones protésicas. Tres de esas restauraciones son fijas y se diferencian en la cantidad de tejidos duros y blandos sustituidos; las otras dos son removibles y se diferencian en la cantidad de apoyo de la restauración. La cantidad de sustentación que necesita una prótesis de implantes se debe determinar inicialmente de f o r m a parecida a las restauraciones dentosoportadas tradicionales. U n a vez diseñada la prótesis prevista, se pueden determinar los implantes y el tratamiento que hay que utilizar para conseguir esos resultados específicos.
REFERENCIAS 1. Misch CE: Prosthodontic options for implant dentistry, Dent Today 8:39-44, 1989. 2. Misch CE: Prosthodontic options i n implant dentistry, int ] Oral Implant 7:17-21, 1991. 3. Pietrokovski J: The bony residual ridge i n man, / Prosthet Dent 34:456-462, 1975.