ANUARIO DE ESTÉTICA DENTAL by GRUPO ASÍS

A N UA R I O DE E S T Ã&#x2030; T I CA D E N TA L

Editorial Doctor Manuel Cueto, Estética dental, el cimiento de la nueva realidad.

Hablamos con...

Profesor Jaime A. Gil,

presidente de la International Federation of Esthetic Dentistry y premio Dentista del Año 2017 del Consejo General: “La estética dental está en la mente de todos los dentistas, sin excepciones”.

Doctor Luis Calatrava,

experto en estética dental: “La revolución de la estética dental comienza con los tratamientos de blanqueamiento”.

Casos clínicos MX Estética Doctor Manuel Cueto:

“Tratamiento estético integral”.

Doctores Sergi Pedemonte, Iván Mendoza y Pep Serra: “SKYN CONCEPT, la estética predecible a partir de algoritmos naturales”.

Doctor Luis Segura-Mori: “Tratamiento perio-estético en paciente con periodontitis crónica y recesiones clase III de Miller: caso clínico”.

julio 2018

A N UA R I O D E E S T É T I CA D E N TA L Doctor Pere Baldomá: “Tratamiento estético mínimo invasivo con cerámica inyectada de última generación”.

Doctora Victoria Sánchez: “Un abordaje diferente del desdentado parcial”.

Doctor Gonzalo Llambés: “Blanqueamiento dental vital combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas”.

Doctor Juan Zufía: “Técnica de impresión para restauraciones implantosoportadas fijas en arcadas completas”.

Doctora Isabel Giráldez: “Blanqueamiento dental: triunvirato de técnicas”.

Doctor Carlos Oteo: “Resolución de un caso de extrusión dentoalveolar por desgaste”.

Doctora Xiana Pousa: “Tratamiento de una paciente periodontal con un implante Straumann Pure Ceramic en un diente lateral”.

Doctor José María Barrachina: “Retratamiento protésico de un central superior con una perforación radicular iatrogénica”.

Doctor Guillermo Valderrama: “Factores a tener en cuenta para alcanzar el mejor resultado estético en implantes inmediatos posextracción”.

Doctor José Espona: “Tratamiento interdisciplinar en lesión apical con compromiso estético”.

julio 2018

Editorial

No hace mucho tiempo, el padre de un niño al que le había recomendado que iniciase un tratamiento ortodóncico me preguntó por qué ahora parecía que todos los niños tenían que ser guapos obligatoriamente. Después de una profunda inspiración, le recordé que ya cuando el hombre vivía en las cavernas era muy importante tener unos buenos dientes y que estuvieran bien colocados, porque era la maquinaria que aquel ancestro usaba para cazar y comer rápidamente, para que otro predador no hiciese lo propio con él. También le recordé que aquel cavernícola de buenos dientes era tenido por un gran cazador y proveedor de alimento a su tribu y, por lo tanto, era uno de los que más se reproducían. La imagen de una persona con una bonita sonrisa acompaña hoy en día a los triunfadores en todos los campos de la actividad humana. Y nosotros, los dentistas, estamos muy involucrados en que así sea. Cuando empecé en esta profesión, enseguida me cautivaron unas restauraciones de color blanco para el tratamiento de la caries. Aunque eran autopolimerizables, con un tiempo de trabajo mínimo y muchos problemas posoperatorios (incluso había quien decía que eran tóxicos), para mí representaron el material del futuro para hacer restauraciones. En muchas ocasiones tuve que defenderlo de sus detractores, pero nunca dejé de creer en él. Y con los años, dialécticos contrincantes fueron mis grandes amigos y reconocieron su utilidad. Antaño, la estética dental parecía ser una actividad regida por la destreza que, al parecer, teníamos algunos. No puedo olvidar aquellos referidores que me decían: “Hazle algo de estética al paciente X”. Hoy esta disciplina ha evolucionado a un quehacer donde existen principios, reglas y un método científico para abordar los conflictos estéticos que afean una sonrisa. Más allá de una bonita sonrisa En el momento presente, la estética dental representa el motor que mueve no sólo la Odontología clínica, sino toda una industria que evoluciona con el saber de los investigadores de nuestro ámbito. No hay actividad –operatoria dental, prostodoncia, cirugía, ortodoncia, etc.– que no se involucre o no busque denodadamente la parte estética de los tratamientos. Pensar que la estética dental se inició en el camino con la odontología conservadora y que hoy todas las sociedades científicas la han incorporado, y con gran éxito –no me cabe la mínima duda–, me hace considerar que tal vez debería ser la estética dental la disciplina integradora de todas las especialidades, y no como es ahora. Me gusta pensar que en un futuro existirá una sociedad científica que avale esta idea, para beneficio de los profesionales y de la industria dental.

julio 2018

Estética dental, el cimiento de la nueva realidad Doctor Manuel Cueto Miembro del Comité Científico de Maxillaris.

MX 20 años

Maxillaris

editorial

Parece que ha llegado el momento de preguntarnos ¿qué es realmente la estética dental? Siempre he dicho que es el modo de hacer Odontología en el siglo XXI. Ciertamente, en décadas pasadas las necesidades de los pacientes eran básicas: no tener dolor y, si acaso, contar con función, pero ahora la demanda social pasa por mejorar la apariencia y, sobre todo, aumentar la autoestima de nuestros pacientes. Esta maravillosa y compleja especialidad no actúa sólo localmente en la boca de los pacientes, sino que transciende y va más allá. Todos los días veo en mis pacientes esa satisfacción que conlleva tener unos dientes bonitos –y se sobreentiende que sanos–. Las personas han cambiado y sus requerimientos en la consulta dental también. Hoy se solicita estética en la sonrisa, pero que no se nos olvide que tiene que llevar implícita la salud y la función, además de la prevención, la higiene y todo lo demás. En la enseñanza del grado de Odontología los conocimientos adquiridos de estética son escasos, aunque algunos profesores ya aplicamos estos conceptos en esta época inicial de la formación. Pero no cabe duda de que es en la formación de posgrado donde se vuelcan estos conocimientos en los discentes. Los docentes debemos enseñar a diagnosticar, es decir, mostrar el porqué de los tratamientos. Se deben conocer los materiales, tanto el composite como la cerámica, para llevar a cabo los tratamientos satisfactoriamente, así como tener conocimientos en cirugía, que es la técnica que nos permite llegar más allá para lograr la salud de los tejidos duros y blandos, restituyéndolos a la situación previa a la enfermedad, reponer dientes donde no los hay y, cómo no, mejorar la estética de la encía, pieza fundamental de nuestros sofisticados tratamientos. Como vemos, la estética dental abarca todos los ámbitos del conocimiento odontológico, por eso considero, como muchos compañeros, que debe ser la especialidad por excelencia de la Odontología. No puedo dejar de agradecer a la revista Maxillaris la brillante idea de hacer este número monográfico sobre la estética dental, porque refleja la importancia y, sobre todo, el interés que tiene esta –deberíamos llamarla– especialidad para todos los profesionales que nos dedicamos a la Odontología desde distintos campos: dentistas, protésicos, distribuidores, fabricantes, comunicadores, etc.

¿Qué es realmente la estética dental? Siempre he dicho que es el modo de hacer Odontología en el siglo XXI

En el momento actual, la tecnología está presente en nuestro quehacer cotidiano y es de suponer que así será cada vez más: apps que facilitan el diagnóstico, visión aumentada que nos permite tener una exactitud impensable hace unos pocos años, robots que realizan con rapidez y precisión trabajos protésicos tremendamente complejos y muchas otras cosas más. Pero, como recordaba recientemente el doctor R. Goldstein, padre de la odontología estética, no debemos olvidar nunca que esta profesión requiere la mano del artista, eso que trasciende más allá de lo que se puede hacer rutinariamente y que sólo un dentista y/o un ceramista bien entrenados, y con mucho amor por lo que hacen, pueden lograr al traspasar la barrera de lo bueno a lo artísticamente excelente y único.

julio 2018

hablamos con...

Profesor Jaime A. Gil Lozano Presidente de la International Federation of Esthetic Dentistry y premio Dentista del AĂąo 2017 del Consejo General

julio 2018

La estética dental está en la mente de todos los dentistas, sin excepciones

El profesor Jaime Gil Lozano, catedrático de Prostodoncia en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad del País Vasco, ha dado un paso más en su exitosa trayectoria. El que fuera presidente de la SEPES (1990-1992) y del International College of Prosthodontics (2007-2009) fue nombrado el pasado 23 de febrero máximo responsable de la International Federation of Esthetic Dentistry (IFED), cargo al que llega después de haber liderado también la European Academy of Esthetic Dentistry (EAED) (1991-1993). El doctor Gil, que también ha sido recientemente nombrado Dentista del Año por el Consejo General de Dentistas, dirige el Departamento de Estética Dental sobre dientes e implantes en la Clínica Dental Albia, en Bilbao, y se confiesa un enamorado de la formación continua porque, gracias a ella, ha logrado aportar a sus pacientes la mejor Odontología del momento y, a la vez, conocer a los referentes mundiales del sector.

julio 2018

El nombramiento del doctor Jaime Gil al frente de la IFED se produjo en Chicago; en la imagen posa saludando a su predecesor, el doctor Baldwin Marchack, de Los Ángeles.

BOARD DE LA IFED: Presidente: Profesor Jaime A. Gil.

Tesorera: Profesora Irena Sailer.

Vicepresidente: Dr. David Garber.

Miembros del Comité Ejecutivo Profesor Wael Att. Profesor Robert Saider. Dr. Edward Jau-Ren Hu. Profesor Selim Pamuk. Dr. Takashi Nakamura.

Expresidente: Dr. Baldwin Marchack. Secretario: Dr. David Klaff.

¿Qué representa para usted ser presidente de la International Federation of Esthetic Dentistry? He aceptado el cargo de presidente de la International Federation of Esthetic Dentistry porque ha sido a propuesta de los miembros del Board. La Federación agrupa a 40 academias (o sociedades científicas) de todo el mundo. Es la segunda vez que me proponen para la presidencia. Aunque la primera vez rechacé el ofrecimiento porque me pareció prematuro, ahora he considerado que podía aportar mi experiencia para impulsar los objetivos de la International Federation of Esthetic Dentistry. Los pacientes de los países desarrollados como el nuestro ya dan por hecho que vamos a cuidar de su salud y su función, por lo que ahora sobre todo demandan estética, que se consigue mediante la combinación de distintos tratamientos interdisciplinares. El prostodoncista, el ortodoncista o el implantólogo siempre tienen presente cómo debe quedar la sonrisa del paciente. La estética dental está en la mente de todos los dentistas, sin excepciones. Usted es catedrático de Prótesis en la Universidad del País Vasco y expresidente de la SEPES, así como del International College of Prosthodontics. ¿La evolución natural de su trayectoria es representar ahora a la estética? Los pacientes exigen la excelencia estética en todos los tratamientos de rehabilitación oral, tanto sobre dientes como sobre implantes. El restablecimiento de la salud oral siempre debe ser prioritario. Durante el posgrado que realicé en la Universidad del Sur de California, en Los Ángeles, tuve la suerte de estar rodeado de profesionales con una gran pasión por la excelencia estética. La convivencia con profesionales como los doctores Peter Thomas, Alex Koper, Jack Preston y los hermanos Robert y Larry Rifkin me permitió ver cómo trataban a las celebrities de Hollywood y descubrir el apasionante mundo de la estética dental. Los actores y actrices querían sonrisas ideales y relucientes con dientes armónicos, muy blancos y perfectamente alineados, aunque algunas veces resultasen poco naturales.

Los pacientes exigen la excelencia estética en todos los tratamientos de rehabilitación oral, tanto sobre diente como sobre implantes. El restablecimiento de la salud oral siempre debe ser prioritario.

julio 2018

¿Cómo logró ser un referente no sólo en España sino en todo el mundo? La formación que recibí en la Universidad del Sur de California marcó mi trayectoria en todos los sentidos. Además, mi formación clínica avanzada me permitió involucrarme en la formación continuada. Los responsables de aquella universidad confiaron en mí para desarrollar sus cursos en España –en Madrid y Barcelona– y aquello me permitió tener contacto con los profesionales mejor cualificados del mundo entero. Los años 80 y 90 fueron tremendamente activos y enriquecedores, tanto para el conjunto de la Odontología española como para mí personalmente. Mi red de contactos se incrementó con gente absolutamente apasionada por su trabajo y así llegué a ser presidente de la SEPES, en 1990, y poco después, en 1991, presidente de la European Academy of Esthetic Dentistry

(EAED). Tenía mucha relación con la Universidad del Sur de California y sentía admiración por el desarrollo que había en Estados Unidos, así que con otros compañeros fundamos la European Academy of Esthetic Dentistry en Montecarlo, a semejanza de la American Academy of Esthetic Dentistry. ¿Y entre la formación, la actividad clínica y la representación corporativa llegó a la presidencia del International College of Prosthodontics en 2007? El International College of Prosthodontics agrupa a la mayor parte de las sociedades científicas dedicadas a la prótesis dental. Uno de sus principales objetivos es conseguir el reconomiento oficial de la prostodoncia como especialidad. Esto se ha logrado ya en muchos países y espero y deseo que pronto sea realidad en el nuestro.

El doctor Gil posa con su familia: su mujer, la doctora Margarita López-Areal (ortodoncista), y sus hijos, el doctor Alfonso Gil (derecha), board certified por el American Board y Periodontology y posgrado en Advanced Periodontology and Implant Surgery por las universidades de UCLA y USC, y el doctor Jaime Gil, que cursa actualmente un máster de Ortodoncia.

julio 2018

MX 20 años

Hablamos con...

Maxillaris

Los años 80 y 90 fueron tremendamente activos y enriquecedores, tanto para el conjunto de la Odontología española como para mí personalmente El doctor Gil ejerce en Bilbao junto a un prestigioso equipo de profesionales.

Sus años de bagaje no le han restado ilusión por su trabajo. ¿Ha conseguido transmitírsela a sus hijos? La idea que tenemos la mayoría de los padres es que nuestros hijos sean felices y buenas personas. No obstante, sinceramente creo que ellos han vivido tan de cerca la ilusión por el trabajo de sus padres –la doctora Margarita López-Areal, mi mujer, es ortodoncista– que han decidido ser dentistas para poder disfrutar también del placer de atender a los pacientes, de ayudarles a recuperar su salud y su sonrisa. Mi hijo Alfonso cursó sus estudios de posgrado en Periodoncia e Implanto-

logía en la Universidad del Sur de California y, posteriormente, en el Implant Center de UCLA. Ahora continua su formación posgraduada en el Departamento de Prótesis de la Universidad de Zurich. Es un joven muy entusiasta por nuestra profesión al que espero tener a mi lado en poco tiempo en Clínica Albia. Y Jaime, el pequeño, terminó hace un año la licenciatura en la Universidad del País Vasco, siendo el mejor expediente de su promoción. Él se ha decantado por la ortodoncia y tendrá el placer de poder estar trabajando al lado de una gran profesional como es su madre, en el Centro Dental El Parque, en Bilbao.

Asociaciones integradas en la International Federation of Esthetic Dentistry • American Academy of Cosmetic Dentistry.

• Dutch Academy of Esthetic Dentistry.

• American Academy of Esthetic Dentistry.

• European Academy of Esthetic Dentistry.

• Arabian Academy of Aesthetic Dentistry.

• European Society of Aesthetic Orthodontics.

• Asian Academy of Aesthetic Dentistry.

• European Society of Cosmetic Dentistry.

• Brazilian Society of Aesthetic Dentistry.

• French Society of Esthetic Dentistry.

• British Academy of Aesthetic Dentistry.

• German Academy of Esthetic Dentistry.

• British Academy of Cosmetic Dentistry.

• Hellenic Academy of Eshetic Dentistry.

• Bulgarian Academy of Esthetic Dentistry.

• Hungarian Academy of Esthetic Dentistry.

• Canadian Academy of Esthetic Dentistry.

• Indian Academy of Aesthetic & Cosmetic Dentistry.

• Chinese Academy of Esthetic Dentistry.

• Italian Academy of Eshetic Dentistry.

• Croatian Academy of Aesthetic Dental Medicine.

• Italian Academy of Prosthetic Dentistry.

• Czech Academy of Dental Esthetics.

• Italian Society of Esthetic Dentistry.

julio 2018

• Japan Academy of Esthetic Dentistry.

• Korean Academy of Esthetic Dentistry. • Polish Academy of Esthetic Dentistry.

• Portuguese Society of Esthetic Dentistry.

• Romanian Academy of Esthetic Dentistry.

• Scandinavian Academy of Esthetic Dentistry.

• Society for Color and Appearance in Dentistry. • South African Academy of Aesthetic Dentistry.

• Spanish Society of Prosthodontics & Esthetics. • Taiwan Academy of Aesthetic Dentistry. • Turkish Academy of Esthetic Dentistry.

• Ukrainian Academy of Esthetic Dentistry.

• Venezuelan Academy of Esthetic Dentistry.

E S T É T I C A 20 años

Máxima difusión en España y Portugal

Si su publicidad va dirigida a clínicas dentales, no pierda tiempo ni dinero. Su medio es

julio 2018

hablamos con...

Doctor Luis Calatrava LarragĂĄn, experto en estĂŠtica dental

julio 2018

La revolución de la estética dental comienza con los tratamientos de blanqueamiento

El doctor Luis Calatrava acumula una experiencia de más de 30 años en blanqueamientos dentales, un tratamiento que “si se hace correctamente, es fantástico porque es cero invasivo, así como indoloro, económico y muy exitoso”, afirma. El doctor Calatrava explica en esta entrevista interesantes trucos para llevar a cabo blanqueamientos que satisfagan las expectativas de los pacientes, siempre partiendo de la base de que cada abordaje será específico para cada caso.

julio 2018

MX 20 años

Hablamos con...

Maxillaris

Desde hace muchos años empleo luz fría ya que, según mi criterio, es la mejor opción. Ahora bien, la lámpara de luz fría debe ser de alta calidad ¿Cómo y cuándo se puede hacer un tratamiento de blanqueamiento dental? En principio, es un tratamiento que se puede hacer en cualquier paciente, siempre y cuando se tengan en cuenta sus condiciones particulares y el profesional que lo lleve a cabo, sea dentista o higienista dental, esté debidamente formado. El problema de hacer blanqueamientos dentales de cualquier manera y sin la formación adecuada es que el tratamiento no funciona y, lógicamente, pierde prestigio y se genera mala fama. Utilizar el blanqueamiento dental para captar pacientes y luego no hacerlo correctamente origina frustración, pacientes descontentos y una visión negativa del tratamiento. En mi opinión, la revolución de la estética dental comienza con los tratamientos de blanqueamiento, porque son cero invasivos –ya que no dañamos el diente–, y además para el paciente son sencillos, indoloros y baratos. Si se hace bien, el blanqueamiento es fantástico y se obtienen resultados espectaculares. Cada vez son más los pacientes que desean dientes blancos. ¿Cómo ha evolucionado la demanda? A finales de los años ochenta, la sociedad española empezó a considerar colores normales del tipo A2 y A3 como muy oscuros. Hasta ese momento teníamos claro que, a medida que cumplimos años, nuestros dientes se van oscureciendo, pasamos del A2 y el A3 al A3,5 e incluso el A4. Pero a finales de los años ochenta y primeros de los noventa se produce una revolución estética en nuestro país. Hoy tenemos pacientes mayores que nos solicitan un A1 o un B1.

julio 2018

La historia del blanqueamiento dental –que si somos rigurosos deberíamos denominar aclaramiento dental, porque no pintamos los dientes de blanco– comienza en Estados Unidos en los años sesenta cuando un periodoncista le indicó a un paciente peróxido de hidrógeno para tratar su enfermedad periodontal y, al cabo de unos días, el paciente regresó a la consulta con la mejora de su patología y, además, con el diente blanqueado. Los primeros blanqueamientos se hacían sin el rigor de hoy: se activaba el peróxido de hidrógeno sin tener en cuenta su PH, por lo que se deterioraba el esmalte. Tampoco se contemplaba la estabilidad de las concentraciones de peróxido de hidrógeno; se empleaba calor para activar el producto, con lo que se producía un aumento de temperatura en la pulpa y se originaba necrosis pulpar o hipersensibilidad dentinaria, etcétera. Usted fue de los pioneros en hacer blanqueamiento dental en España. ¿Por qué le atrajo este tratamiento? Comencé a hacer blanqueamientos dentales en los años ochenta al lado del profesor Rafael Miñana Laliga, el auténtico maestro de la endodoncia en España y una persona a la que todos tenemos que agradecerle su labor precursora, ya que gracias a él se formaron muchos departamentos de Endodoncia en las universidades españolas. Yo acababa de terminar la carrera y, como no había másteres entonces, mi formación consistió en estar al lado de los que más sabían. Con el doctor Miñana pasé dos años aprendiendo a hacer endodoncias. Teníamos pacientes tratados con material de relleno que alteraba el color de los dientes, con lo cual el resultado era una endodoncia fantástica pero un diente oscuro, así que teníamos que hacer blanqueamientos internos con peróxido de hidrógeno y perborato sódico.

MX 20 años

Maxillaris

Así empezó mi interés por el blanqueamiento dental. Posteriormente, fui perfeccionando mi técnica e integrando la tecnología a mi día a día. A lo largo del tiempo la metodología se ha hecho más clara y hoy sabemos que no debemos utilizar termocubetas que produzcan calor ni láser, que también está proscrito por la producción de calor. Desde hace muchos años empleo luz fría ya que, según mi criterio, es la mejor opción. Ahora bien, la lámpara de luz fría debe ser de alta calidad. La clave para el blanqueamiento es el peróxido, ya sea de hidrógeno o de carbamida, pero la lámpara ayuda como catalizador y acelera el proceso. Este dispositivo debe estar sintonizado con el producto blanqueador. El peróxido incorpora unas sustancias denominadas ETC que permiten recibir los efectos de la luz fría. Por lo tanto, hay que tener cuidado a la hora de adquirir una lámpara, porque las hay con diseños muy bonitos pero sin la potencia suficiente o que incluso producen calor. Yo recomiendo lámparas de 1.000 milivatios como mínimo y que produzcan luz fría y de 380 a 550 nanómetros por centímetro cuadrado.

Hablamos con...

También en lo tocante a las concentraciones de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida hubo debate hace unos años. ¿Hoy todo está claro? En el año 2012 la Unión Europea publicó una normativa que hoy es nuestra guía. Los productos cosméticos, que se pueden vender en farmacias u otros establecimientos, tienen concentraciones de entre cero y 0,1 por ciento de peróxido de hidrógeno. Si el peróxido se vende en consultas dentales, la concentración puede aumentar a entre el 0,1 y el seis por ciento. Y entre el seis y el 35 por ciento están las concentraciones que puede utilizar el odontólogo en gabinete. En cuanto al peróxido de carbamida, su proporción con respecto al de hidrógeno es de tres a uno, es decir, un uno por ciento de peróxido de hidrógeno equivale a un tres por ciento de peróxido de carbamida. Por lo tanto, la concentración como cosmético es del cero al 0,3 por ciento; la venta en consulta dental se puede hacer con productos del 0,3 al 16 por ciento, y del 16 al 35 por ciento se limita a productos aplicados por el dentista en el gabinete. Es muy importante transmitir la poca eficacia que tienen los productos con fines cosméticos. Podrían servir como tratamiento coadyuvante para hacer un mantenimiento, pero no para blanquear. El doctor Calatrava reconoce que acumular mucha experiencia haciendo blanqueamientos implica que el profesional adquiera una gran destreza artística.

julio 2018

MX 20 años

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Maxillaris

¿Cómo se elige la concentración idónea? Cada paciente tiene su tratamiento específico. Hay que tener en cuenta la edad, la sensibilidad, las expectativas, etcétera. No se puede hacer el mismo tratamiento en un chico de dieciocho años que en un señor de setenta. En un paciente joven nos encontramos con una pulpa grande y unos túbulos dentinarios muy abiertos, mientras que en la persona mayor la cámara pulpar es muy estrecha y los túbulos dentinarios están esclerosados.

Cuando los jóvenes se incorporan al mundo laboral y tienen poder adquisitivo, desean una sonrisa perfecta. Para ello, su elección son dientes bien alineados, para lo que fundamentalmente piden ortodoncia invisible y blanqueamiento

Hay que tener en cuenta la edad y la sensibilidad, pero también el grado de alteración del color, la existencia de tetraciclinas, si se realiza un blanqueamiento interno, si hay carillas... Todos estos factores van a condicionar el tratamiento, pero lo fundamental son las expectativas del paciente. Asimismo, antes de comenzar un tratamiento de blanqueamiento dental debemos asegurarnos de que el estado de salud bucodental es perfecto: ni enfermedad periodontal ni caries y con una higiene bucodental perfecta. Aunque estemos haciendo un tratamiento estético, somos sanitarios y el punto de partida debe ser un buen estado de salud. Aunque cada paciente exija un tratamiento específico, ¿existe un protocolo estándar? Lo idóneo es hacer un tratamiento en consulta con peróxido de hidrógeno al 35 por ciento, que puede consistir en una, dos o tres sesiones, y después hacer tratamiento ambulatorio a lo largo de tres semanas. Esto que parece sencillo no lo es tanto cuando nos ponemos manos a la obra. En primer lugar, se debe realizar muy bien la protección de encías. Una concentración al 35 por ciento no puede tocar ni la encía ni los labios porque los quemaría. Por otra parte, lo habitual es que no tengamos ante nosotros al paciente perfecto, sino que nos enfrentemos a dentaduras en las que hay coronas, carillas, dientes golpeados, endodoncias… ¿Cómo se manejan las expectativas de los pacientes? El primer paso es hablar con el paciente, conocer sus preocupaciones, sus inquietudes, sus deseos… Una vez revisado el estado de salud bucodental, hacemos una toma de color y se la mostramos al paciente para que sea consciente del punto de partida. En ese momento contrastamos si las expectativas son realistas o no. El tratamiento de blanqueamiento dental es muy efectivo y un tono B1, que en mi opinión es el idóneo, se puede conseguir con facilidad. Respecto a tonos superiores, se pueden conseguir siempre y cuando el paciente esté dispuesto a someterse a un tratamiento permanente, porque cuando dejemos de utilizar el producto blanqueador el diente tenderá a oscurecerse. Una vez hecho el tratamiento, lo idóneo es esperar tres semanas porque es el tiempo que el diente tarda en recuperarse. Tras ese plazo, observamos los resultados reales.

julio 2018

MX 20 años

Maxillaris

¿Siempre se hace el tratamiento en la consulta combinado con la parte ambulatoria? En mi opinión, es lo adecuado. Si sólo hacemos la parte en consulta, el resultado fracasará porque los dientes se blanquearán muy poco y no conseguiremos que se mantengan en el tiempo. En mi caso opto por un tratamiento en la clínica con peróxido de hidrógeno al 35 por ciento. Es muy importante que el peróxido se active en el mismo momento de utilizarlo. En consulta se realizan dos o tres sesiones de diez minutos cada una y siempre con luz fría. Si vemos que el paciente tiene sensibilidad, en lugar de dos o tres sesiones le damos una. Esa sensibilidad también la tendremos en cuenta a la hora de mandar una concentración adecuada para el tratamiento ambulatorio. Con el tratamiento en consulta conseguimos dos aspectos muy importantes: por un lado, se permeabilizan los túbulos dentinarios, para que luego el peróxido ambulatorio penetre en ellos y sea eficaz, y, por otra parte, se logra ya un ligero blanqueamiento, con lo cual el paciente se marcha a casa estimulado.

La parte en la consulta es importante pero insuficiente. Cuando el diente se expone a altas concentraciones de peróxido, se deshidrata un poco y observamos un pequeño blanqueamiento, pero ese efecto dura muy poco. Para el tratamiento ambulatorio es fundamental que las férulas queden ajustadas. Hay que hacer unas impresiones con alginato para obtener unas férulas individualizadas. Asimismo, es muy importante hacer un reservorio en la cara vestibular del diente, que se suele hacer con la misma resina que utilizamos para proteger las encías, con lo cual conseguimos grosor y llevar una cantidad importante de gel al diente. ¿Qué casos son más difíciles de tratar? Los pacientes periodontales son complicados porque tienen raíz expuesta y, por lo tanto, más sensibilidad. Si hay enfermedad periodontal, se debe tratar previamente, pero como dejamos los túbulos dentinarios muy abiertos, es conveniente esperar antes de hacer el blanqueamiento. Para que disminuya la sensibilidad tenemos dos vías: esperar un tiempo y utilizar pastas de dientes, colutorios y geles desensibilizantes.

julio 2018

Hablamos con...

El doctor Luis Calatrava insiste en que el punto de partida debe ser un buen estado de salud bucodental.

MX 20 años

Hablamos con...

Maxillaris

Otra circunstancia recurrente son las prisas, ya que muchos pacientes quieren aclarar sus dientes en quince días. En esos casos hay que explicar que no hay que centrarse tanto en el tiempo de tratamiento como en el resultado final. Lo normal es emplear tres semanas, pero no debería ser un problema tardar un mes, dos o los necesarios. A medida que va pasando el tiempo, se van espaciando las exposiciones al producto. Cuanto más tiempo dure un tratamiento de blanqueamiento, mejores resultados obtendremos. En blanqueamiento dental no es bueno ir con prisas. Una situación que exige un especial cuidado es la del paciente con mucha sensibilidad. En esos casos podemos obviar el tratamiento en consulta y pasar directamente a la fase ambulatoria con férulas y concentraciones bajas. A estos pacientes, y a todos en general, les indico que utilicen pastas y geles desensibilizantes antes y durante el tratamiento, ya que su eficacia está demostrada. Un truco para pacientes con alta sensibilidad: después de aplicar el peróxido con la férula, limpiarla y aplicar en ella el gel desensiblizante y tenerlo puesto diez minutos o media hora. ¿Cuánto tiempo duran los efectos de un blanqueamiento? El tratamiento puede ser de por vida si se hacen mantenimientos. El diente es una estructura porosa que tiene unos túbulos dentinarios expuestos a tabaco, café, todo tipo de comidas, refrescos, té, etcétera. Si la parte de salud bucodental básica se cumple, es decir, no hay caries ni enfermedad periodontal y la higiene es correcta, al paciente le digo que puede comer y beber lo que quiera, incluso fumar, pero debe hacer un tratamiento ambulatorio de blanqueamiento un día al mes. Así se recupera el color que se haya perdido.

El tratamiento de blanqueamiento dental es estético, pero tiene unos efectos sensacionales sobre la salud bucodental y general. Cuando un paciente se ve guapo, valora mucho los dientes y los cuida más, así que se incrementa el interés por la higiene bucal y acude a las revisiones periódicas; por lo tanto, estamos generando salud. ¿Los pacientes jóvenes acuden a la clínica solicitando expresamente blanqueamientos dentales? Trato a muchos pacientes jóvenes, de menos de 35 años, y en ellos lo habitual es que haya muy poca patología. Estos pacientes consideran que tener unos dientes bonitos no es un lujo, sino una necesidad, porque nos ayudan a ser más felices, tener más éxito profesional y vivir más seguros de nosotros mismos. Cuando los jóvenes se incorporan al mundo laboral y tienen poder adquisitivo, desean una sonrisa perfecta. Para ello, su elección son dientes bien alineados, para lo que fundamentalmente piden ortodoncia invisible y blanqueamiento. Todo forma parte de una odontología mínimamente invasiva.

La parte en la consulta es importante pero insuficiente. Cuando el diente se expone a altas concentraciones de peróxido se deshidrata un poco y observamos un pequeño blanqueamiento, pero ese efecto dura muy poco

julio 2018

MX 20 años

Maxillaris

¿Existe debate entre colocar carillas o hacer blanqueamiento? En mi opinión, siempre habría que optar por el blanqueamiento porque no es invasivo. Por ejemplo, si el paciente tiene tetraciclinas, el primer paso es hacer un blanqueamiento. Las franjas horizontales se presentan en el tercio superior del diente y suelen ser unas rayas de color violeta, marrón y amarillo, siendo el resto del diente bastante blanco. Si blanqueamos todo el diente, las rayas se seguirán apreciando; por lo tanto, lo que hay que hacer es blanquear sólo la parte de la tetraciclina. Se toma una impresión al paciente, hacemos el reservorio sólo de la parte de la tetraciclina y blanqueamos esa zona. De esa manera igualamos y disminuimos mucho esa coloración. Si el paciente se queda contento, perfecto. Si no está satisfecho y tenemos que colocar carillas, con el blanqueamiento habremos conseguido algo fundamental: ser mínimamente invasivos, ya que podremos colocar carillas de incluso 0,3 milímetros. Una cosa importante: si tenemos un paciente que lleva carillas, las que marcan el camino son ellas. El diente es una estructura viva que va a modificar su color con el tiempo, los hábitos, etcétera, pero todas las piezas se oscurecen o se aclaran a la vez. Si ponemos carillas, ya dependemos del color de la misma. Un paciente con carilla necesitará utilizar geles de blanqueamiento de por vida para igualar sus dientes al color de la carilla. Si la carilla aún no está colocada pero sabemos que el paciente la necesita, por traumatismo, endodoncia u otros motivos, el primer paso es hacer un blanqueamiento y esperar veintiún días para alcanzar el grado de confort. Después de ese tiempo ya sabemos nuestro límite a la hora de elegir el tono de la carilla. Lo más feo que hay en estética dental es dejar los dientes de colores. ¿Se superó ya aquella época en la que se solicitaban dientes muy blancos? Esos dientes blanqueados ya no se demandan tanto, ahora los pacientes optan más por aclarar dentro de un marco de naturalidad. No obstante, sí se produce con cierta asiduidad la blancorexia: pacientes que cada vez piden dientes más blancos, para ellos no hay un límite y todo es poco. Ahí debemos trabajar la parte psicológica del paciente para hacerle entender que no podemos llegar al extremo de hacer sufrir al diente. Debe prevalecer el sentido común y ser consciente del punto de partida y de lo que se ha logrado.

¿Cómo podría evolucionar el tratamiento de blanqueamiento dental? Con todos los avances técnicos de hoy, para que el tratamiento de blanqueamiento evolucione lo único que nos queda es hacerlo muy bien, perfectamente protocolizados. Es un tratamiento que lo puede realizar perfectamente un higienista dental, pero debe estar muy bien formado. En España tenemos la suerte de contar con estupendos departamentos de odontología estética en muchas universidades, como por ejemplo la Complutense de Madrid, la de Valencia o la UIC de Barcelona. Hay que formarse constantemente, ir a cursos y conocer todo lo nuevo. Este tratamiento tiene parte de arte, porque después de ver muchos casos ya sabes cómo actuar.

Y la experiencia permite conocer los trucos. ¿Cuáles serían los que todos los profesionales deberían conocer? Por ejemplo, en el caso de un paciente con manchas blancas en los dientes, éstas también se aclararán con el blanqueamiento, pero luego se tienen que disimular con composites. O el típico caso del canino que cuesta blanquearlo. Es un diente que se ve mucho y no podemos dejarlo con otro tono, así que después de blanquear todos los dientes, haremos un tratamiento exclusivo de esa pieza. Y otra cosa muy importante: debemos indicar al paciente que el tiempo del tratamiento ambulatorio debe ser un momento de recogimiento. Por ejemplo, no se debe hablar durante ese rato, porque al segregar saliva se diluye el producto.

julio 2018

Hablamos con...

Dr. Manuel Cueto Médico estomatólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor asociado de Odontología Conservadora en la Facultad de Odontología de la Universidad de Oviedo. Práctica restringida a la Estética Dental. Oviedo (Asturias). www.dentalopera.com

Tratamiento estético integral Hoy en día, cada vez es más frecuente aquel paciente cuyo motivo de consulta es cómo podría mejorar su sonrisa. En muchos casos, son tratamientos complejos que requieren una metodología estricta con varias fases para que el éxito se logre. A los profesionales siempre les embarga un lógico miedo escénico cuando un paciente demanda un tratamiento estético y el caso presenta una solución compleja y difícil. En Dental Ópera Docencia llevamos más de diez años enseñando a los profesionales cómo encarar un tratamiento de este tipo. Con este artículo expondremos los pasos a realizar en un caso complejo y demostraremos que, con nuestro método, buenas manos y haciendo las cosas con amor, se puede lograr el triunfo que tanto ambicionamos. La primera acción es establecer el diagnóstico: ¿qué problema tiene la sonrisa? El segundo planteamiento es cómo corregirlo, y para ello haremos un encerado diagnóstico. Ahora deberemos mostrarlo al paciente con un mock-up y conseguir que le guste nuestro planteamiento, porque una vez aceptado el tratamiento sólo debemos planificar el orden de las intervenciones, para que no haya pérdidas de tiempo y se cumplan los plazos establecidos con el paciente. El caso que presentamos es el de una paciente que quiere mejorar su sonrisa o, como ella dice, sus dientes. Es fundamental que en los primeros momentos de contacto no nos limitemos al punto de vista del paciente, porque en la mayoría de los casos no son conscientes de qué cosas son las que le afean.

Fig. 1. A la paciente no le gustaba su sonrisa...

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ESTÉTICA

F ig. 2. …, sobre todo sus incisivos laterales. Ésta era su motivación inicial. Nuestro objetivo diagnóstico es valorar tanto la posición de los laterales como del resto de las alteraciones estéticas que presenta.

F ig. 3. Debemos tomar registros fotográficos, aplicar sencillas herramientas informáticas y los conocimientos del Decálogo Estético de la Sonrisa (Ed. Quintessence) –que mostramos en el primer módulo–. De este modo, podremos diseñar en la pantalla del ordenador una imagen que nos ayude en el encerado diagnóstico real/físico.

F ig. 4. Llevar el encerado diagnóstico a la boca se llama mock-up. Esta prueba y el modo de llevarla a cabo son tremendamente importantes en la aceptación del tratamiento.

F ig. 5. a) Ver la línea vestíbulo-palatina desde un ángulo en el que el observador está a las 12 horas, nos facilita apreciar la posición anteroposterior de los dientes. b) Desde este ángulo, observamos cómo el mock-up resuelve satisfactoriamente el apiñamiento.

F ig. 6. La paciente verá el resultado del tratamiento y nosotros confirmamos que nuestro diseño de la sonrisa es el adecuado. Se trata de un momento muy importante en el tratamiento estético, puesto que permite conocer la odontología emocional, cómo actúa y cómo la usamos en el día a día. Todo ello forma parte de nuestro cometido como docentes en el curso del Estudio de la Estética Dental.

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ESTÉTICA

F ig. 7. Cuando el tratamiento se acepta, la cirugía estética de la encía –cuarto módulo del curso– resolverá el margen gingival del 1.2…

F ig. 8. …con la técnica simple del “Alargamiento coronario asimétrico”. Se trata de una manera de interpretar la cirugía estética de la encía de un modo mínimamente invasivo y, además, de fácil comprensión y ejecución.

F ig. 9. Debemos esperar a que los tejidos blandos cicatricen y maduren. Vemos cómo el margen del 1.2 es ahora más apical que el del 2.2. Que no nos engañen los sentidos: el hemilabio superior derecho es el que está más apicalmente.

Fig. 11. La llave oclusal nos guía selectivamente en el eje incisogingival...

F ig. 10. Hacer un tallado ultraconservador, es decir, mínimamente invasivo, es lo esencial. Las llaves que empleamos para guiarlo es lo que hace fácil el tallado. Vemos en la foto los dientes después de la primera fase: el tallado general.

Fig. 12. ...y la llave vestibular en los otros ejes.

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El Estudio de la Estética Dental Dr. Manuel Cueto FECHAS:

MÓDULO 1: 4, 5 y 6 octubre 2018 MÓDULO 2: 15, 16 y 17 noviembre 2018 MÓDULO 3: 13, 14 y 15 diciembre 2018 MÓDULO 4: 17, 18 y 19 enero 2019

• Esta será la undécima edición de este curso modular. • Son muchos los profesionales que han aprendido con nosotros el diagnóstico estético. • Enseñamos cómo usar los composites para solucionar fracturas, dientes con tinciones, o la ausencia de un diente con un puente de fibras de vidrio. • Las carillas de cerámicas dejarán de ser un problema. Aprenderás cuándo se deben hacer, cómo se deben tallar y cómo se cementan. • La Cirugía Estética de la encía te enseñará a hacer alargamientos coronarios, eliminar recesiones y a aumentar la cresta edéntula.

CONTACTO:

+34 985 21 81 01 info@dentalopera.com www. dentalopera.com

LUGAR DE CELEBRACIÓN:

Sede del COEM Mauricio Legendre 38. MADRID Beca de 3.100 € para cursar los 4 módulos. Consulta las bases en julio 2018 www.coem.org

ESTÉTICA

F ig. 13. Éste es el aspecto de los dientes tallados y listos para tomar la impresión.

F ig. 15. Nuestra ceramista realizó un magnífico trabajo con la cerámica Initial LiSi, de GC.

F ig. 14. La protección de los muñones la logramos con un adhesivo de gran relleno: el G-Premio Bond, de GC.

F ig. 16. El uso del cemento G-Cem LinkForce, de polimerización dual, nos asegura que haya un cementado seguro y estable en el tiempo.

Fig. 17. Esta sonrisa perfecta…

F ig. 18. …causa una verdadera satisfacción a la paciente, como vemos en esta foto de dos años después.

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Anuario Maxillaris_Maquetación 1 28/01/16 13:33 Página 3

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* de implantes dentales, regeneración, formación, instrumental, software, laboratorio de prótesis.

STIMUL Dr. Sergi Pedemonte Dr. Iván Mendoza Dr. Pep Serra Odontólogos. Doctorados en Odontología. Profesores del MIA (Máster de Integrada de Adultos) Universidad de Barcelona.

SKYN CONCEPT La estética predecible a partir de algoritmos naturales

F ig. 1. Una paciente con altas exigencias estéticas quiere mejorar el tratamiento estético que se le realizó, hace menos de dos años, mediante restauraciones directas de composite.

La digitalización ha irrumpido en la Odontología de forma irreversible, invadiendo poco a poco todos sus campos. SKYN CONCEPT, de la mano de CORUS, es uno de los ejemplos de cómo mediante un flujo 100% digital aquello que parecía imposible cada vez está más cerca. El dominio de las herramientas digitales, así como de todos sus procesos, nos permite hablar de una estética natural predecible. Natural porque no intenta imitar a la naturaleza, sino que utiliza sus algoritmos para crear nuevos diseños, y predecible porque aquello que diseñamos de inicio acaba siendo el resultado final de todo el proceso sin margen de error. Se da así satisfacción a las expectativas de técnicos, clínicos y pacientes.

F ig. 5. Una vez confeccionado el diseño, imprimimos los modelos 3D y realizamos el mock-up. Se trata de la parte emocional con la paciente y donde creamos las expectativas de la nueva sonrisa.

SKYN es un protocolo integral que basa su éxito en la planificación, la implicación del paciente en la toma de decisiones, la adaptación de los tejidos y los dientes al diseño, y no al contrario, y un dominio tecnológico tanto del CAD como del CAM en todos y cada uno de los diferentes pasos que son necesarios para llevarlo a cabo. A continuación, presentamos el caso de una paciente exigente, que estaba insatisfecha con la solución que se le había dado anteriormente mediante unas carillas de composite. SKYN logró el reto.

F ig. 9. Se realiza el acabado final con técnicas de maquillado, que optimizan el resultado en este tipo de restauraciones con grosores tan finos.

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ESTÉTICA

F ig. 2. Lo primero que tendremos que realizar para la correcta valoración del caso será la remoción de los antiguos composites. Éste será nuestro punto de partida.

Fig. 3. El protocolo de escaneado y el uso de los diferentes archivos STL durante todo el proceso son los puntos claves de este innovador protocolo.

F ig. 4. A partir de anatomías de dientes naturales se crean librerías, con ligeras modificaciones y mejoras estéticas, para realizar los diseños de las nuevas sonrisas.

F ig. 6. La preparación es mínimamente invasiva. Se realizará a partir del mock-up como guía inicial y con ayuda de guías de tallado prototipadas, que nos dirigirán durante la preparación.

F ig. 7. La adaptación del diseño inicial a las preparaciones es uno de los momentos críticos de todo el protocolo para garantizar la predecibilidad del caso. Las herramientas digitales nos permiten el control exhaustivo de aspectos como el grosor.

F ig. 8. La evolución de las estrategias CAM nos permite el fresado de delgadas carillas (0,4 mm) con una gran definición de textura y ajuste.

F ig. 10. El dominio en este flujo 100% digital y el seguimiento del protocolo SKYN nos proporcionan una predictibilidad de los trabajos excelente. Aquí podemos ver la comparación de la prueba del mockup con el resultado final del caso.

Fig. 11. La integración del color, la forma, la textura y el ajuste del trabajo es perfecta.

F ig. 12. El resultado final es acorde con las expectativas creadas y la paciente tiene su nueva sonrisa gracias a este nuevo concepto de estética digital de la mano del SKYN LAB by CORUS.

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Dr. Luis Segura-Mori Licenciado en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Doctor en Odontología por la Universidad de Oviedo. Máster en Rehabilitación Oral por la Universidad de Oviedo. Masterclass Program in Microsurgery, Periodontology and Implant Therapy, Hürzeler/Zuhr Dental Education Institute of Munich (Alemania). Profesor de Implantología y Estética en el McGann Postgraduate School of Dentistry, California (EEUU). Profesor colaborador del Máster en Odontología Estética de la UCM. Madrid.

Tratamiento perio-estético en paciente con periodontitis crónica y recesiones clase III de Miller: caso clínico La pérdida de inserción en pacientes con periodontitis crónica puede conllevar una serie de secuelas estéticas, entre las que destacan la migración apical del margen gingival y de las papilas. Teniendo en cuenta que esta patología tiene una alta prevalencia1,2, la presencia de recesiones y triángulos negros es un motivo de consulta relativamente frecuente. En el presente artículo exponemos el caso clínico de una paciente de 37 años, fumadora, que acude a nuestra consulta para mejorar la apariencia estética de su sonrisa. En la primera visita, realizamos anamnesis, exploración clínica y radiográfica, toma de registros fotográficos y modelos de estudio. Observamos, entre otros hallazgos, depósitos de cálculo y placa, profundidades de sondaje > 4 mm, sangrado al sondaje, recesiones, pérdida ósea radiográfica, así como la presencia de restauraciones de composite antiguas. El estudio periodontal reveló la presencia de enfermedad periodontal crónica generalizada moderada y localizada avanzada. Tras un tratamiento en fase causal mediante raspado y alisado radicular e instrucción en técnicas de higiene oral, realizamos revaluación periodontal a las ocho semanas, en la que observamos una mejora generalizada de todos los parámetros clínicos (fig. 1), así como un adecuado control de placa y el abandono del tabaquismo por parte de la paciente. Como era previsible, la reducción del proceso inflamatorio, secundario al éxito del tratamiento, supuso un aumento de las recesiones gingivales, así

como la aparición de triángulos negros (fig. 2) empeorando la apariencia estética de la paciente, especialmente en el sector comprendido entre 21 y 25 (fig. 3). Una vez controlada la periodontitis y establecidos un adecuado control de placa y un programa de mantenimiento, imprescindible para el control de la enfermedad3-5, acordamos realizar un tratamiento combinado mediante microcirugía plástica periodontal para recubrimiento radicular en 22, 23 y 24 y colocación de carillas de porcelana de 13 a 23 para cierre de triángulos negros y mejora estética de los dientes anterosuperiores. A pesar de la existencia de recesiones también en los dientes contralaterales, su profundidad considerablemente menor condujo a la paciente a rehusar el recubrimiento de dichas piezas, al considerar que no tendría un gran impacto en el resultado estético final.

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ESTÉTICA

Fig. 1. Periodontograma inicial (izquierda) y revaluación a las ocho semanas tras la fase básica periodontal (derecha).

F ig. 2. Vista frontal de la situación a las ocho semanas, tras la fase básica periodontal.

F ig. 3. Vista lateral de la situación a las ocho semanas, tras la fase básica periodontal.

Para el recubrimiento radicular decidimos realizar un abordaje microquirúrgico de tunelización modificada6 con injerto de tejido conectivo autólogo. A nuestro modo de entender, la utilización de magnificación, iluminación accesoria, microinstrumentos y microsuturas proporciona una mayor precisión y facilita un manejo más cuidadoso de los tejidos, con el objetivo de minimizar el trauma quirúrgico, preservar la vascularización7-10, favorecer el cierre por primera intención y mejorar el resultado estético.

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Comenzamos con incisión intrasulcular de 21 a 25 con hoja de microbisturí (fig. 4), para continuar con incisión a espesor parcial por debajo de las papilas (fig. 5). El objetivo de esta segunda incisión —factor diferenciador de la técnica— es producir la movilización de las papilas mediante microelevador (fig. 6), sin despegarlas, para el posterior avance coronal del colgajo. Con la utilización de microhojas de tunelizar angulables (fig. 7) podemos adaptar nuestro instrumento a la morfología del maxilar del paciente, reduciendo el riesgo de perforación que puede producirse con hojas rectas. Introduciendo la hoja a través de la incisión intrasulcular, tunelizamos a espesor parcial (fig. 8) de 21 a 25, extendiéndonos apicalmente a la línea mucogingival y tratando de que el túnel se mantenga en un mismo plano.

F ig. 4. Incisión intrasulcular de 21 a 25 con hojas de microbisturí.

F ig. 5. Incisión a espesor parcial bajo las papilas con hoja de microbisturí.

F ig. 6. Movilización de las papilas, sin despegarlas, con microelevador.

F ig. 7. Microhojas de tunelizar angulables para adaptarlas a la morfología del maxilar.

F ig. 8. Tunelización a espesor parcial de 21 a 25 con extensión apical a la línea mucogingival.

F ig. 9. Comprobación de la correcta tunelización y movilización del colgajo.

Tras comprobar la correcta tunelización y movilización del colgajo (fig. 9), obtenemos un injerto libre de encía del paladar contralateral (figs. 10 y 11), de unos 2 mm de grosor, para ser desepitelizado extraoralmente (fig. 12) y disponer así de un injerto de tejido conectivo de gran longitud (fig. 13). Mediante dos suturas de PTFE posicionadas a través del túnel en los extremos del mismo (fig. 14), introducimos el injerto y lo colocamos en su posición ideal traccionando de las suturas hacia mesial o distal. Una vez posicionado, comprobamos de nuevo la movilización coronal del colgajo y el injerto (fig. 15) para terminar con dobles suturas cruzadas dentosuspendidas de monofilamento 6.0 para no sólo adaptar e inmovilizar el injerto, sino también para producir un avance coronal de todo el conjunto (fig. 16).

Con el objetivo de minimizar el dolor posoperatorio, proteger la zona donante del paladar y favorecer un mejor control de la hemostasia, cubrimos con cianocrilato quirúrgico la zona cruenta y colocamos un essix de acetato (figs. 17 y 18). Concluida la cirugía, informamos a la paciente de las medidas posoperatorias que debe seguir y la citamos en una semana para revisión y retirada de las suturas.

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ESTÉTICA

Fig. 10. Obtención del injerto libre de encía del paladar contralateral.

F ig. 12. Desepitelización del injerto con hoja del 15.

Fig. 11. Medición de las dimensiones del injerto.

F ig. 13. Comprobación de las dimensiones del injerto desepitelizado en la zona receptora.

F ig. 15. Adecuada movilización coronal del colgajo con el injerto ya posicionado en el túnel.

F ig. 14. Suturas de PTFE para posicionar el injerto en el túnel.

F ig. 16. Doble sutura cruzada dentosuspendida de avance coronal con monofilamento 6.0.

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Fig. 17. Essix de paladar completo y recortado a nivel de la zona receptora.

Fig. 18. Essix colocado para la protección de la zona donante.

Para lograr una adecuada estabilidad y maduración de los tejidos, esperamos cuatro meses desde la cirugía antes de iniciar la fase restauradora. En este punto, observamos un recubrimiento radicular completo sin cicatrices, así como la presencia de un tejido sano y de características favorables (fig. 19). En base al encerado (fig. 20), realizamos un mock-up aditivo de resina autopolimerizable, que nos permitió

acordar con la paciente la forma, el tamaño y la posición aproximadas de las restauraciones definitivas. Una vez efectuadas las modificaciones pertinentes, realizamos las preparaciones dentarias de 13 a 23 para la colocación de carillas de porcelana feldespática (figs. 21 a 24), concluyendo así la fase activa del tratamiento y continuando con el programa de mantenimientos y revaluaciones periódicas.

F ig. 19. Situación clínica a los cuatro meses tras la microcirugía de recubrimiento radicular con injerto de tejido conectivo desepitelizado tunelizado en 22, 23 y 24.

F ig. 21. Carillas de porcelana feldespática (Javier Pérez, técnico de OralDesign).

Fig. 20. Encerado de trabajo.

F ig. 22. Vista lateral de la situación a los cinco días tras el cementado de las carillas.

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ESTÉTICA

Figs. 23 y 24. Vistas frontales de la situación a los cinco días tras el cementado de las carillas.

Conclusiones Las secuelas estéticas de la pérdida de inserción secundaria a las enfermedades periodontales requieren en ocasiones tratamientos combinados para obtener resultados estéticos satisfactorios una vez controlada y mantenida la enfermedad. En este sentido, la combinación de microcirugía de injerto de tejido conectivo tunelizado para recubrimiento radicular con la colocación de carillas de porcelana parece ser una opción adecuada y predecible para casos de pacientes periodontales con recesiones de clase III de Miller.

Agradecimiento: A Javier Pérez, técnico de laboratorio en Oraldesign, por su excelente trabajo.

Bibliografía 1. Sheiham A, Netuveli GS. Periodontal diseases in Europe. Periodontology 2000. 2002; 29: 104-121.

2. Llodra Calvo JC, Bravo Pérez M, Cortes Martinicorena FJ. Encuesta de Salud Oral en España (2000). RCOE 2002; 7: 19-63. 3. Renvert S, Persson R. Supportive periodontal therapy. Periodontology 2000. 2004; 36: 179-195.

4. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-294. 5. Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984; 11: 504-514.

6. Zuhr O, Fickl S, Wachtel H, Bolz W, Hürzeler MB. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27: 457-63. 7. Belcher JM. A perspective on periodontal microsurgery. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: 191-6.

8. Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingival recessions. Comparision of micro and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol. 2005; 32: 287-293.

9. Francetti L, Del Fabro M, Calace S, Testori T, Weinstein RL. Microsurgical treatment of gingival recession: a controlled clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: 181-8. 10. Andrade PF, Grisi MF, Maracaccini AM, Fernandes PG, Reino DM, Souza SL. Comparison between micro- and macrosurgical techniques for the treatment of localized gingival recessions using coronally repositioned flaps and enamel matrix derivative. J Periodontol 2010; 81: 1572-9.

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Dr. Pere Baldomá Licenciado en Odontología en la Universitat Internacional de Catalunya. Máster en Cirugía e Implantes por la Universitat de Lleida. Profesor de Composite Estético en International School, ISIPP. Técnico especialista en Prótesis Dental por la Escuela Ramón y Cajal (Barcelona). Barcelona.

Tratamiento estético mínimo invasivo con cerámica inyectada de última generación La aparición de nuevos materiales, en este caso las conocidas como cerámicas inyectadas, ha sido un gran avance en la odontología mínimamente invasiva. Se trata de una odontología enfocada a desgastar muy poco, o incluso no desgastar, el sustrato del diente subyacente para mejorar o corregir problemas que, hasta hace muy poco tiempo, necesitaban de tratamientos mucho más agresivos con la dentición natural. El abanico es tan amplio que se puede reconstruir desde una arista fracturada con una microcarilla hasta una rehabilitación oral completa. Esta nueva cerámica de inyección, concretamente la Celtra Press, de Dentsply Sirona, se convierte en más resistente —con más de 500 Mpa— por la adición de un porcentaje de partículas de circonio. Mejora la estética, gracias a la unión de dichas partículas a las de silicato de litio, de manera que esta asociación le confiere una apariencia mucho más natural, ofreciendo un efecto iridiscente desde la base, que se aproxima mucho a la del diente natural. De fácil manipulación, la adición de pequeñas cantidades de efectos incisales, opalescentes y translúcidos aporta un aspecto vital a la reconstrucción. No se debe olvidar la técnica adhesiva, que tanto ha hecho para avanzar en la clínica diaria, así como para reducir la iatrogenia que se producía por la simple actuación del dentista. En el laboratorio, la técnica adhesiva hace que se puedan obtener resultados de muy alta estética para el paciente más exigente. El avance que ha representado la técnica adhesiva en la odontología actual permite al profesional realizar tratamientos cuyos resultados eran impensables hace unos pocos años. Caso clínico Ilustraremos nuestro artículo con un caso de carillas del 13 al 23. Se trata de una paciente de 38 años que acude a la consulta para una valoración. Requiere un tratamiento estético del frente anterosuperior. Se ha informado por distintos medios y pide que su caso se resuelva con carillas de cerámica (fig. 1). La dificultad añadida en este tratamiento son las distintas coloraciones existentes en los incisivos. Se toman modelos de estudio y se realiza un encerado diagnóstico, con el que se valora la cantidad de diente que será necesario reducir y el posible resultado final (fig. 2).

Figura 1.

Figura 5.

Figura 9.

En la siguiente cita, se fabrica una mascarilla de silicona (fig. 3) para crear un mock-up con el que la paciente podrá valorar el resultado estético al que se puede llegar. Se rellena la llave con una resina bisacrílica –para estos casos es el mejor material– y se lleva directamente a la boca de la paciente. Cuando ha fraguado, se retira cuidadosamente para su valoración estética (fig. 4). Aceptado el diseño de la sonrisa, y valorado también el tono que se utilizará, se procede al rebajado de las piezas remanentes, la toma de impresiones y el envío del caso al laboratorio (fig. 5). Con la cerámica inyectada, el laboratorio actúa de la misma manera que si fuera un colado de metal-cerámica. Trabaja en cera sobre el modelo maestro y este encerado lo recubre con revestimiento (fig. 6).

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ESTÉTICA

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Se calienta el molde de revestimiento en un horno de cera perdida y cuando la cera se ha evaporado totalmente se introduce una pastilla de cerámica para prensar. En este caso se utilizó una pastilla de baja traslucidez para camuflar el sustrato: Celtra Press LT A3, de Dentsply Sirona (fig. 7). Una vez limpio del revestimiento, se procede al reajuste sobre el modelo maestro (fig. 8). Cuando las carillas están perfectamente asentadas, con la cerámica Celtra Ceram, se aplican efectos de color en el tercio incisal, colocando incisales opalescentes, azulado sky, power croma para efecto de mamelones y algo de translúcido anaranjado (sunrise) en el tercio cervical de los caninos, para aumentar la riqueza cromática de las carillas. Estas masas completarán el volumen y la forma (fig. 9).

Tras el glaseado, se pueden apreciar los efectos cromáticos, así como el halo incisal (fig. 10). El cementado es un punto sumamente complejo dentro del proceso. Es preciso observar las recomendaciones del fabricante a la hora del grabado ácido con gel fluorhídrico, tanto en el tiempo como en la concentración. Un exceso de tratamiento ácido puede dañar la estructura del material. Existen varios fabricantes de composites adhesivos, pero lo que parece ser importante tanto para no influir en el color como para asegurar la adhesión es que sea fotocurable. Una vez logrado el resultado final después de la cementación, la paciente ha quedado muy satisfecha con su nueva sonrisa (figs. 11 y 12).

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Dra. Victoria Sánchez D’Onofrio Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Máster en Implantología Oral: Cirugía, Periodoncia y Prótesis por la Universitat Internacional de Catalunya (UIC). Becada con el fellowship de Dentsply Implants en Rehabilitación Oral Avanzada de la UIC. Posgrado en Periodoncia en centro privado (EPAO), en Bilbao. Posgrado en Implantoprótesis por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Práctica exclusiva en rehabilitación oral e implantología. Directora médica en Victoria Center. Odontología Avanzada. Irún, Guipúzcoa.

Un abordaje diferente del desdentado parcial

Un paciente de mediana edad, no fumador y sin antecedentes médicos de interés, acude a consulta solicitando retratamiento del sector anterior. Quiere reponer con implantes el tramo edéntulo del 11 al 23. Se aprecia buen estado de los dientes pilares en la exploración radiográfica. Se envían al laboratorio unas impresiones, junto con una planificación digital, para la confección de una prótesis provisional de acrílico del 14 al 25, que nos servirá de prueba estética y de prótesis provisional el día de la retirada de la antigua estructura.

Fig. 1. Situación inicial.

Retiramos la prótesis antigua y establecemos la posición definitiva que nos gustaría para la rehabilitación, comprobando la estética, la integración facial y la función de los dientes. Nuestro objetivo será recuperar la sobremordida y el resalte, así como la correcta posición del borde incisal para restaurar las guías anterior y caninas. Al realizar esta prueba, vemos que se trata de un defecto de clase III de Seibert, de 5 mm de pérdida tanto horizontal como vertical en su peor región y de una extensión demasiado grande como para pretender regenerarlo por completo y alcanzar un éxito asegurado y predecible1-3. Sin embargo, sabemos que la regeneración horizontal es un procedimiento más fiable, con menos complicaciones3, y en el que combinando técnicas de aumento de tejidos duros y blandos podemos ganar de manera segura 6 mm de anchura.

F ig. 2. Ortopantomografía de la situación inicial. Obsérvese la longitud excesiva del póntico.

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ESTÉTICA

F ig. 3. Superposición de la anatomía y la posición idónea de los dientes, rehabilitando el plano incisal, así como la función del grupo anterior. Obsérvese la discrepancia de la posición de los márgenes dentales actuales con respecto a la idónea.

Fig. 4. Día de la retirada de la prótesis y superposición de la anatomía idónea.

Según propone el grupo de Maurice Salama 4-6 en una serie de artículos en tres partes, el objetivo de este tratamiento será convertir un defecto intratable de clase III en un defecto de clase II abordado quirúrgicamente. De esta manera, prepararemos una perfecta zona de descanso para una prótesis de cerámica rosa, que será la encargada de reponer todo el déficit vertical de tejidos, y obtendremos la compensación horizontal imprescindible para poder permitir una correcta emergencia de los dientes y así reponer función y estética7.

Se realizó una colocación de implantes con una férula quirúrgica obtenida a partir de un duplicado de la prueba de dientes8. En el mismo acto quirúrgico se llevó a cabo una regeneración ósea guiada con membrana de colágeno entrecruzado, fijada con dos chinchetas por vestibular y estabilizada en palatino con sutura monofilamento reabsorbible de 6.0. Se empleó un relleno óseo de partícula bovina mezclado con hueso autólogo, obtenido del raspado de la zona circundante. Es importante, y está demostrado por la literatura, que debemos sobrecorregir el defecto regenerado esperando una contracción posterior de unos 2 mm1.

Fig. 5. Superposición de la ubicación idónea de los dientes e implantes necesarios en una vista oclusal.

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F ig. 6. Prueba estética el día de la retirada de la prótesis antigua. Prótesis parcial fija sobre dientes naturales, que nos servirá también de provisional.

ESTÉTICA

F ig. 7. Vista lateral del cantiléver anteroposterior, generado al colocar los dientes en la posición idónea.

Fig. 8. Imagen de la planificación del caso.

F ig. 9. Colocación de los implantes protésicamente guiados con una férula hecha a partir de un duplicado de la prueba estética. Se fija una membrana de colágeno entrecruzado con chinchetas en la cara vestibular.

F ig. 11. Sutura de la membrana a palatino con monofilamento reabsorbible. Obsérvese la sobrecorrección del defecto horizontal para contener la posterior contracción.

Fig. 10. Conformación de la nueva anatomía del reborde alveolar, con una mezcla de xenoinjerto bovino particulado y hueso autólogo obtenido de un rascado a distal de la zona a tratar. Solamente intentamos regenerar el defecto horizontal transformando una clase III de Seibert en una clase II.

Fig. 12. Cierre sin tensión con suturas monofilamento 6.0.

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ComunicaciĂłn Global en OdontologĂa

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ESTÉTICA Cuatro meses más tarde, pasamos a realizar un aumento de los tejidos blandos con una preparación de la zona receptora en túnel de dos tramos. El injerto de tejido conectivo fue obtenido del paladar que, en este caso, es de gran tamaño gracias a la riqueza de la zona donante del paciente (factor muy limitante en esta clase de procedimientos). Durante todo el proceso quirúrgico, el paciente fue provisionalizado con una prótesis parcial fija cementada a los dientes pilares. Una vez cicatrizado el injerto, provisionalizamos con una prótesis sobre implantes del 11 al 23 y coronas independientes en dientes pilares. Espe-

F ig. 13. Cuatro meses tras la regeneración, procedemos al aumento de tejidos blandos. Preparación tunelizada en dos tramos.

ramos seis meses a que el remodelado óseo y de tejidos blandos se haya estabilizado, antes de pasar a la fabricación de la prótesis definitiva. Tras seis meses, fabricamos una estructura de zirconio infiltrada y ceramizada para poder cementar sobre ella, posteriormente, unas coronas de disilicato de litio ceramizado con cerámica feldespática. Utilizamos disilicato de litio para poder conseguir adhesión a los dientes naturales, cerámica feldespática para el mejor resultado estético y zirconio como núcleo de la estructura sobre implantes por su alta biocompatibilidad. Esto último nos va a dar una superficie altamente pulida e higiénica en contacto con el tramo edéntulo de la estructura.

F ig. 14. Inserción de un injerto de conectivo obtenido de la zona palatina y estabilización son sutura de 6.0.

Fig. 15. Estabilización con prótesis provisional dentosoportada.

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F ig. 16. Estructura de zirconio sobre implantes ceramizada, para poder realizar un posterior cementado adhesivo. Se emplean coronas de disilicato de litio estratificado sobre dientes naturales. Se utiliza el mismo material de acabado tanto sobre dientes como sobre implantes.

F ig. 17. Cementado adhesivo en el laboratorio de las coronas de disilicato de litio sobre la estructura de zirconio ceramizada.

Fig. 18. Restauración cementoatornillada del 11 al 23. Coronas de disilicato de litio estratificado sobre dientes naturales en 12, 13, 24 y 25.

F ig. 19. Restauración definitiva acabada. La simetría de la anatomía dental y el plano incisal se han recuperado.

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F ig. 20. Vista lateral en la que se aprecia la restauración del perímetro idóneo del reborde alveolar, asegurando una buena emergencia de la prótesis.

ESTÉTICA

F ig. 21. Detalle del correcto acceso y la anatomía del póntico para permitir la higiene mecánica con seda dental.

Fig. 22. Ortopantomografía de control un año después de la entrega de la prótesis.

Figs. 23 y 24. Máxima intercuspidación y movimiento de protrusiva (técnico de laboratorio: Joaquín García Arranz).

Conclusiones En el acabado del trabajo vemos cómo hemos logrado colocar los dientes en una posición protésicamente idónea. Se ha restaurado el 100% del volumen dental y de tejido perdido mediante un procedimiento quirúrgicamente sencillo y predecible. Hemos preparado adecuadamente la zona receptora del póntico, garantizando así su correcto mantenimiento e integración estética. Agradecimiento: A Joaquín García Arranz, técnico de laboratorio, por su gran trabajo.

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Dr. Gonzalo Llambés Arenas Dr. José Amengual Lorenzo. Unidad Clínica de Blanqueamiento. Departamento de Estomatología de la Universitat de València.

Blanqueamiento dental vital combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas Introducción Las discoloraciones dentales por tetraciclinas son una anomalía preeruptiva, que puede afectar tanto al esmalte como a la dentina y que produce un tipo de mancha característica que, en ocasiones, se puede acompañar de hipoplasia del esmalte1. Esta alteración del color dentario la propicia la administración de este fármaco, a dosis mayores de 21 mg/kg de peso al día, a la madre desde la vigésimo novena semana del embarazo, al niño cuando la dentición permanente aún se está formando, es decir, aproximadamente hasta los ocho años2,3, a madres lactantes4 o a adultos en periodos de formación de dentina secundaria5,6. Son antibióticos de amplio espectro descubiertos en 1948 y el tipo y el grado de la discoloración que producen en los dientes depende del tipo de tetraciclina administrada, la dosis, la duración del tratamiento y el estado de la odontogénesis en el momento en que se administran1. La discoloración presenta un aspecto característico a bandas, con un color que puede variar entre amarillo, marrón pardo, gris e incluso violeta7,8. Estas alteraciones en el color, cuando son muy acentuadas, son difíciles de resolver, incluso con tratamientos protéticos, ya que en muchos casos requieren un blanqueamiento previo para aclarar los dientes para que las porcelanas/composites no transparenten9.

carbamida al 16% y al 22%, (Norblanc Home, Normon). Las férulas se confeccionaron con la máquina de vacío Pro-form (Dental Resources). La obturación de la mancha blanca se realizó con las resinas compuestas Esthet-X (Dentsply) y Renamel Microfil (Cosmedent). El adhesivo empleado fue XP Bond (monocomponente), también de Dentsply.

Fig. 1. Imagen inicial del caso.

Lo que se plantea en este artículo es comprobar la eficacia clínica del blanqueamiento dental vital combinado (con una primera fase en la consulta, seguida por otra domiciliaria) a la hora de tratar un caso de discoloración severa con bandas por ingesta de tetraciclinas. Material y método La paciente tratada fue una mujer de 55 años, que presentaba una discoloración severa por tetraciclinas a bandas y una discoloración blanca circunscrita en la cara vestibular del 2.1. La fase en la consulta se realizó con un producto blanqueador quimiofotoactibable compuesto por peróxido de hidrógeno al 35% (Normon Office, Normon) y el tratamiento domiciliario se efectuó mediante férulas individualizadas y con reservorio con un producto de peróxido de

Fig. 2. Revisión del caso a los 4 años sin haber realizado ningún tipo de mantenimiento.

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ESTÉTICA En la fase en la consulta se blanquearon únicamente los incisivos y caninos maxilares y mandibulares, ya que los premolares no se trataron debido a que estaban restaurados con fundas ceramometálicas. Se realizaron dos sesiones de tres aplicaciones de diez minutos cada una, con un intervalo de una semana. A los siete días de la finalización de esta primera fase, se procedió a efectuar la fase domiciliaria con férulas durante tres semanas, las dos primeras con peróxido de carbamida al 16%, durante dos horas al día, y la tercera al 22%, una hora al día.

Fig. 3. Imagen del incisivo central maxilar izquierdo. Con un composite se ha restaurado la mancha que presentaba en su superficie vestibular.

Una semana después de la finalización del tratamiento, se efectuó un control de la paciente en el que se tomó una fotografía postratamiento y el color definitivo del diente con la guía Vita Clásica. Se observó la buena evolución del caso y se programó la restauración de la mancha blanca del 2.1 a los 15 días. La obturación se efectuó colocando en primer lugar un composite de color C2 de Esthet-X y, a continuación, se cubrió parcialmente el diente con una resina compuesta A1 de Renamel Microfil. En la misma sesión se tomó una nueva fotografía del caso tras la restauración del 2.1. Resultados La paciente presentaba en los dientes a blanquear un color inicial A4 en el tercio cervical y un C4 en los dos tercios incisales. A la finalización del tratamiento, se consiguió un A2 en el cuello y un C2 en el resto del diente. Con un porcentaje medio de blanqueamiento (mayor blanqueamiento que puede alcanzar un diente considerando su color de partida) que osciló entre el 71% en cervical y el 60% en incisal. En la figura 3 se aprecia la imagen final del 2.1 tras su reconstrucción.

Figura 4. Aspecto de los dientes una vez finalizado el tratamiento blanqueador.

En primer lugar, se efectuó una exploración clínico-radiológica para establecer el correcto estado de salud oral. A continuación, se diseñó el plan de tratamiento blanqueador y se le explicó a la paciente las características del mismo, lo que potencialmente se podría llegar a conseguir y lo que no se iba a lograr alcanzar con este tipo de tratamiento. Se decidió eliminar la discoloración del 2.1 mediante su restauración con una resina compuesta. La paciente aceptó el plan propuesto y lo ratificó mediante la firma de un consentimiento informado. Acto seguido, se le realizó a la paciente una tartrectomía, se le tomaron impresiones de alginato para la confección de las férulas y a la semana se procedió a iniciar el tratamiento blanqueador. Se le tomó el color inicial de los dientes a tratar mediante la guía Vita Clásica (Vita Zahnfabrik) y se le efectuó una fotografía digital previa al tratamiento.

Conclusiones Los resultados alcanzados tras el tratamiento cumplieron las expectativas de la paciente, ya que ésta no mostraba una sonrisa gingival, por lo que el tercio cervical no quedaba expuesto y el color de los dos tercios incisales era de su agrado. El blanqueamiento dental vital, combinado con los productos empleados y con el régimen terapéutico utilizado, ha permitido obtener resultados satisfactorios ante una discoloración dental de intensidad severa .

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Consulte la bibliografía.

Bibliografía 1. Conchie JM, Munroe JD, Anderson DO. The incidence of staining of permanent teeth by the tetracyclines. Can Med Assoc J. 1970; 103: 351-6. 2. Frankel M. Tetracycline and tooth discoloration. J Oral Ther. 1964; 1: 147-55. 3. Stewart D. Tetracyclines; their prevalence in children´s teeth. Brit Dent J. 1968; 124: 318-20. 4. Van der Bijl P, Pitigoi-Aron G. Tetracyclines and calcified tissues. Ann Dent. 1995; 54: 69-72. 5. Cheek CC, Heymann HO. Dental and oral discolorations associated with minocycline and other tetracycline analogs. J Esthet Dent. 1999; 11: 43-8. 6. Di Benedetto DC. Tetracycline staining in an adult. J Mass Dent Soc. 1985; 34: 183, 217. 7. Anitua E, Gascón F. Soluciones estéticas en dientes con decoloraciones. Puesta al día publicaciones, S.L. Vitoria: 1992. Capítulo 2: 31-2. 8. Zegarelli E. Discoloration of the teethin patiens with cystic fibrosis of the pancreas. NY State dental J. 1961; 27: 237-38. 9. Anitua E, Gascón F. Soluciones estéticas en dientes con decoloraciones. Puesta al día publicaciones, S.L. Vitoria: Capítulo 9: 137-43.

14. Basting RT. The effects of seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness over time. 2003; 134: 1335-42. 15. Miller MB, Castellanos IR, Rieger MS. Efficacy of home bleaching systems with and without tray reservoirs. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12: 611-4. 16. Breschi L, Cadenaro M, Antoniolli F, Visintini E, Toledano M, Di Lenarda R. Extent of polymerization of dental bonding systems on bleached enamel. Am J Dent. 2007; 20: 275-80.

10. Amengual J, Forner L, Llena MC. Manual práctico de blanqueamiento dental. Valencia; Promolibro. 2002.

17. Deliperi S, Bardwell DN, Wegley C. Restoration interface microleakage using one total-etch and three self-etch adhesives. Oper Dent. 2007; 32: 179-84.

11. Anitua E, Zabalegui B, Gil J, Gascón F. Internal bleaching of severe tetracycline discolorations: four-year clinical evaluation. Quintessence Int. 1990; 21: 783-8.

18. Llambés GA. Análisis de la microfiltración marginal de los adhesivos autogra-bantes. Trabajo de investigación. Universitat de Valencia. Departamento de Estomatología. Valencia; 2004.

12. Deliperi S, Congiu MD, Bardwell DN. Integration of composite and ceramic restorations in tetracycline-bleached teeth: a case report. J Esthet Restor Dent. 2006; 18: 126-34.

19. Kiremitçi A, Yalçin F, Gökalp S. Bonding to enamel and dentin using self-etching adhesive systems. Quintessence Int. 2004; 35: 367-70.

13. Kugel G, Perry RD, Hoang E, Scherer. Effective tooth bleaching in 5 days: using a combined in-office and at-home bleaching system. Compend Contin Educ dent. 1997; 18: 378-83.

20. Souza WC, Seixas LC, Ciccone JC, Chimello DT, Palma RG. Tensile bond strength of different adhesive systems to enamel and dentin. Braz Dent J. 2007; 18: 124-8.

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Dr. Juan Zufía González Licenciado en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica privada en Madrid. Dr. Ramón Gómez Meda Licenciado en Odontología por la Universidad de Santiago de Compostela. Práctica privada en Ponferrada (León). Santiago Dalmau Bejarano Técnico de laboratorio. Práctica privada en Madrid.

Técnica de impresión para restauraciones implantosoportadas fijas en arcadas completas Introducción Al tratar pacientes con edentulismo total de una arcada, lo deseable desde el punto de vista estético y para la comodidad del paciente es la preservación del tejido gingival para poder ofrecer unos dientes con una emergencia anatómica, imitando en la medida de lo posible la morfología de la dentición natural. En pacientes con suficiente cantidad de tejido gingival, es posible crear el efecto de dientes individuales sin necesidad de confeccionar prótesis dentoalveolares que reemplacen el tejido gingival perdido por una masa de composite, acrílico o cerámica rosa. El control de la morfología del tejido gingival desde la cirugía hasta la colocación de la prótesis definitiva es fundamental para conseguir un resultado óptimo.

Fig. 1. Situación inicial.

En el siguiente caso clínico se muestra el proceso paso a paso en la confección de una rehabilitación completa fija superior sobre implantes, desde la cirugía hasta la colocación de la prótesis definitiva, haciendo especial hincapié en el método de toma de impresión con una férula rígida de resina de baja contracción, que registra de manera práctica los perfiles de emergencia de los implantes y las zonas pónticas. Caso clínico Se presenta un paciente de 72 años que porta una prótesis esquelética de cromo-cobalto-resina con retenedores circunferenciales en posiciones 1.5 y 2.4 (figs. 1 y 2).

Fig. 2. Prótesis parcial removible.

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ESTÉTICA Tras el fallo del pilar del 1.5 y su diagnóstico como diente no restaurable, se plantea al paciente una rehabilitación fija sobre implantes de arcada completa, ya que las exóstosis maxilares hacen difícil la colocación de una prótesis removible mucorretenida. La intervención para reducir el contorno óseo en la zona vestibular es más traumática que la colocación de seis implantes con una cirugía mínimamente invasiva. Si a esto añadimos el factor de un fino espesor gingival1, el uso de prótesis removibles es una opción menos atractiva para el paciente que una prótesis fija sobre implantes, máxime teniendo en cuenta que la arcada antagonista es una rehabilitación fija de cerámica sobre dientes. El paciente goza de buena salud general, ausencia de hábitos nocivos y suficiente disponibilidad ósea para la colocación de seis implantes osteointegrados en posiciones idóneas.

Fig. 3. Oclusión del paciente sin la prótesis removible.

Para la colocación de los implantes se realiza un CBCT, con el que se planifica una cirugía guiada mediante el sistema Simplant®. Las posiciones elegidas para los implantes son 1.6, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4 y 2.6. Debido a la inclinación del reborde alveolar en la zona de la premaxila (figs. 3 y 4), se decide colocar los implantes de molares y premolares con una inclinación de 0º con respecto al plano oclusal y de 20º en los implantes de incisivos laterales. La elección de la inclinación de los dos implantes anteriores viene dada por el eje de angulación del reborde alveolar y por la angulación establecida por los pilares angulados de la marca de implantes. Una vez realizada la planificación quirúrgica y la guía (Camlog Guide System), se solicita un modelo estereolitográfico para facilitar la confección de una férula de Gallucci2, para la posterior instalación inmediata de los provisionales (fig. 5).

Fig. 4. Aspecto oclusal del reborde alveolar, con ligera atrofia en la premaxila.

Fig. 5. Férula de Gallucci.

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Recibida la férula para provisionales fijos, se procede a la realización de un sencillo procedimiento quirúrgico3 para instalar los implantes dentales según la planificación digital (figs. 6 y 7). Tras la colocación de los implantes a través de la plantilla quirúrgica, se modela la zona de pónticos con ayuda de una fresa de bola diamantada (fig. 8). Se obtiene un injerto de tejido del paladar para aumentar el espesor gingival en la zona de incisivos, para poder modelar el tejido hasta alcanzar un festón adecuado para las futuras restauraciones (fig. 9). Una vez estabilizado el injerto dentro de su túnel4, se insertan los pilares provisionales3 para su rebasado en el interior de la restauración provisional (figs. 10 y 11).

Fig. 6. Asentamiento de la guía quirúrgica.

Fig. 7. Colocación de implantes a través de la guía.

Fig. 8. Conformación con fresa de la zona póntica.

F ig. 9. Realización de injerto de tejido conectivo para el modelado de la zona póntica anterior.

F ig. 10. Instalación de los diferentes pilares provisionales que sostendrán la prótesis provisional fija.

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Fig. 11. Provisionales en la posición idónea antes de su rebasado.

ESTÉTICA La colocación de la prótesis provisional fija es posible debido a la adecuada estabilidad primaria de los seis implantes5-7. Se espera un periodo de cicatrización de cuatro meses antes del inicio de la fase de restauración definitiva. Gracias al modelado gingival con fresas y al aumento del tejido en la región anterior, es posible conseguir un festoneado natural8, que además ofrezca un entorno gingival adecuado para el asentamiento de la prótesis definitiva (figs. 13 y 14). Fig. 12. Situación posintervención con los provisionales de carga inmediata instalados.

Fig. 13. Cicatrización a los cuatro meses.

Fig. 14. Remoción de la prótesis provisional a los cuatro meses.

Material y método Una vez concluida la fase de cicatrización de los implantes, es conveniente obtener un modelo lo más preciso posible para que el técnico de laboratorio tenga unas referencias fiables a la hora de confeccionar las restauraciones definitivas. Para la toma del registro gingival y la posición de los

implantes, se decide tomar una primera impresión, directa a implantes, con cubeta abierta (fig. 15). Con ella, el laboratorio confecciona un primer modelo de trabajo, con la posición exacta de los análogos y una mascarilla de silicona continua y removible (fig. 16).

Fig. 15. Se toma una primera impresión, directa a implantes, con cubeta abierta.

F ig. 16. Modelo de trabajo, con la posición exacta de los análogos y una mascarilla de silicona continua y removible.

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Fig. 17. Mascarilla gingival removible.

F ig. 18. Colocación de los provisionales que porta el paciente en el primer modelo, tras remover la mascarilla gingival.

Este primer modelo no es un modelo de trabajo, sino que servirá únicamente para la confección de la férula rígida de impresión individualizada, basada en la técnica de registro de Hinds9. Dicha mascarilla gingival confeccionada por el laboratorio es removible en el modelo (fig. 17). Tras remover la mascarilla de silicona, se colocan en el primer modelo los provisionales que ha portado el paciente hasta el momento. Es la hora de verificar si la primera impresión está realizada de forma correcta, pues el juego completo de provisionales debe ajustar perfectamente en dicho modelo (fig. 18). Con los provisionales atornillados en el modelo, se inyecta silicona fluida en la zona comprendida entre los dientes de resina y el zócalo del modelo de escayola. Esta silicona fluida constituirá una nueva mascarilla gingival en el primer modelo, sustituyendo a la mascarilla confeccionada por el laboratorio tras la impresión inicial directa a los implantes. Esta segunda mascarilla de silicona tiene como objetivo el registro de los perfiles de emergencia de todos los dientes provisionales que el paciente está llevando en la boca hasta el momento (fig. 19). Una vez obtenida la segunda mascarilla gingival, completamente congruente con los perfiles de emergencia de la prótesis provisional, se atornillan las cofias de impresión de cubeta abierta en el modelo (fig. 20).

Fig. 19. Registro de los perfiles en el primer modelo.

Fig. 20. Nueva mascarilla con los perfiles de emergencia.

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ESTÉTICA

Fig. 21. Colocación de las cofias de cubeta abierta.

Fig. 22. Fraguado de la resina en el primer modelo.

Se inyecta resina de laboratorio de baja contracción (fig. 21) para unir todas las cofias hasta formar un conjunto consistente o férula rígida de impresión (FRI)10 (figs. 22 y 23 ). Ya fraguada la resina, se retira la FRI del primer modelo y se lleva a la boca, donde se atornilla para tomar la segunda y definitiva impresión directa a los implantes. Es preciso una radiografía de control con la FRI

en la boca para verificar el ajuste pasivo11 de todas las cofias de impresión (fig. 24) antes de la toma del registro con silicona o poliéter. Con esta segunda impresión se confecciona un segundo modelo de trabajo (fig. 25), en el que el técnico de laboratorio tendrá todas las referencias necesarias (tejido gingival, posición de los implantes, montaje en el articulador, etc.) para la confección de la prótesis definitiva (figs. 26 y 27).

Fig. 23. Obtención de la férula rígida de impresión.

Fig. 24. Colocación de la férula en la boca.

F ig. 25. Obtención del segundo modelo o modelo de trabajo.

Fig. 26. Trabajo definitivo colocado en la boca.

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Fig. 27. Sonrisa final del paciente.

ESTÉTICA

Fig. 28. Ortopantomografía de control a los cinco años.

Fig. 29. Situación gingival a los cinco años, tras la remoción de la prótesis en una de las visitas de mantenimiento.

Conclusiones La férula rígida de impresión (FRI) con resina, confeccionada a partir de un primer molde, resulta una técnica eficaz para el registro de impresión detallado de varios implantes cuando se quiere realizar una prótesis fija definitiva, manteniendo el festoneado conseguido quirúrgicamente con la prótesis fija provisional12. Este sistema permite conseguir una réplica precisa del tejido gingival, haciendo el trabajo del técnico de laboratorio más eficiente, además de asegurar, mediante la resina de baja contracción, una menor movilidad de las cofias durante la toma de registros. Esto se traduce en una mayor precisión de la prótesis definitiva en cuanto al ajuste pasivo y una mejor adaptación de los contornos gingivales, procurando estética y comodidad al paciente. El control de los tejidos y la adaptación perfecta de las restauraciones asegurarán un mayor sellado gingival y un mejor mantenimiento periimplantario. Bibliografía 1. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois J. Dimensions of peri-implant mucosa: An evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol. 2003; 74: 557-562. 2. Gallucci G, Bernard J, Bertosa M, Belser U. Immediate Loading with Fixed Screw-Retained Provisional. Restoration in Edentulous Jaws: The Pickup Technique. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. Vollume 19, Number 4, 2004; 524-533. 3. Contreras I, Contreras G, Bez L, De Souza R. Cirugía guiada en implantología. Rev. Odon. mex. Abril-junio 2013: 117-122.

4. Ishikawa T, Salama M, Funato A, Kitajima H. Three-Dimensional Bone and Soft Tissue Requirements for Optimizing Esthetic Results in Compromised Cases with Multiple Implants. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. Vol 30, Number 5, 2010: 501-511.

5. Tarnow DP. Inmediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: Ten cases report 1 to 5 years data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12: 319-24. 6. Gallucci G. Loading Protocols for Dental Implants in Edentulous Patients. The international Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2009. Vol. 24; 132-146.

7. Bakaeen L, Quinlan P, Schoolfield J, Lang NP, Cochran DL. The biologic width around titanium implants: histometric analysis of the implantogingival junction around immediately and early loaded implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009 Jun; 29 (3): 297-305.

8. Wittneben JG, Weber HP. Extended Edentulous Spaces in the Esthetic Zone. 2013: 43-182.

9. Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997 Dec; 17 (6): 584-91.

10. Jiménez V. Rehabilitación oral en prótesis sobre implantes. Su relación con la estética, oclusión, A.T.M., ortodoncia, fonética y laboratorio. Editorial Quintessence. 1998. 11. Higginbottom F, Belser U, Jones JD, Keith SE. Prosthetic management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19 Suppl: 62-72. 12. Touati B, Guez G. Immediate implantation with provisionalization: from literature to clinical implications. PractProcedAesthet Dent. 2002 Nov-Dec; 14 (9): 699-707.

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Dra. Isabel Giráldez de Luis Experta en Odontología Estética y Restauradora Clínica Dental CIRO (Madrid). Profesora asociada de la Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.

Blanqueamiento dental: triunvirato de técnicas Fig. 1. Sonrisa del paciente en la primera visita.

El blanqueamiento es un tratamiento de elección para igualar y aclarar el color dental cuando los dientes muestran diferentes saturaciones. En este caso, el paciente presentaba endodoncias en los dientes 1.1 y 1.2 realizadas hace dos años, pero con oscurecimiento solamente en la pieza 1.1. El blanqueamiento dental debe comenzarse siempre por la pieza más saturada e ir igualando tonos para asegurarnos de que la respuesta de ese diente es positiva al tratamiento y así no correr el riesgo de acentuar aún más la discrepancia de tonalidades. La técnica de elección en este caso fue realizar en primer lugar un blanqueamiento interno con peróxido de carbamida al 35% (PolaDay CP 35%, SDI), combinado con blanqueamiento nocturno con peróxido de carbamida al 16% (PolaNight 16%, SDI) exclusivamente en la pieza 1.1. Los recambios del blanqueamiento interno se realizaron en tres ocasiones con un intervalo de tiempo de cinco días entre una y otra.

Fig. 5. Apertura de cámara en el 1.1 para eliminar restos de gutapercha y colocar peróxido de carbamida al 35% para el blanqueamiento interno.

Al comprobar que la saturación del 1.1 iba remitiendo, se optó por cerrar el acceso a cámara y continuar con el blanqueamiento nocturno añadiendo peróxido de carbamida al 16% en los caninos y, posteriormente, en el resto de los dientes. Este procedimiento se prolongó durante un mes y medio. Para finalizar el tratamiento, se realizó una sesión en consulta con peróxido de hidrógeno al 37% (PolaOffice +, SDI).

Fig. 9. Evolución en el tercio cervical del 1.1 tras el segundo recambio del peróxido de carbamida al 35%.

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ESTÉTICA

Fig. 2. Toma de color inicial del tercio medio e incisal del 1.1.

Fig. 3. Toma de color inicial del tercio cervical del 1.1.

Fig. 4. Radiografía del 1.1 y el 1.2 para confirmar que el estado de las endodoncias es adecuado y que se puede realizar un tratamiento de blanqueamiento interno en el diente 1.1.

Fig. 6. Evolución en el tercio incisal del 1.1 tras el primer recambio del peróxido de carbamida al 35%.

Fig. 7. Evolución en el tercio cervical del 1.1 después del primer recambio del peróxido de carbamida al 35%.

Fig. 8. Evolución en el tercio incisal del 1.1 una vez realizado el segundo recambio del peróxido de carbamida al 35%.

Fig. 10. Resultado final del blanqueamiento. Se observa la buena respuesta del 1.1 con blanqueamiento interno más externo. El diente 1.2, pese a estar endodonciado, respondió bien al tratamiento con sólo blanqueamiento externo.

Fig. 11. Foto final de la sonrisa para comparativa con la foto inicial.

Fig. 12. Toma de color al final del tratamiento tras la aplicación de peróxido de carbamida al 16% en el resto de los dientes y después de la sesión en consulta con peróxido de hidrógeno al 37%.

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Dr. Carlos Oteo Morilla Licenciado en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Máster en Odontología Estética por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Máster en Ciencias Odontológicas por la UCM.  Profesor colaborador del Máster de Odontología Estética de la UCM. Madrid.

Resolución de un caso de extrusión dentoalveolar por desgaste El paciente acudió a la consulta dental manifestando una preo cupación por la disminución del tamaño de sus incisivos centra les, así como la alteración visual de la línea gingival de los dientes anterosuperiores. Como se puede observar, el paciente presenta una sobreerupcion de los incisivos centrales superiores debida al desgaste de los mismos. Cuando esto se produce, los incisivos buscan el contacto del antago nista, extruyéndose lentamente y arrastrando encía y hueso hacia incisal, quedando los márgenes de los mismos más descendidos que los incisivos laterales. Algo característico de estos casos es que la posición del borde inci sal con respecto al labio se mantiene intacta, ya que el diente se ha extruido para mantenerse en esa posición, por lo que el antiguo ter cio medio del incisivo es ahora el borde incisal, llegando en algunos casos a medir incluso 2 milímetros la corona clínica.

Fig. 1. Fotografía inicial del rostro del paciente.

Un posible tratamiento para este tipo de casos pasa por realizar un alargamiento coronario de ambas piezas, para después rehabilitar el caso con facetas de porcelana o, en situaciones más severas, con coronas de recubrimiento total.

Fig. 2. Fotografía inicial de la sonrisa del paciente.

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ESTÉTICA

Fig. 3. Discrepancias de márgenes gingivales en el sector anterosuperior.

No obstante, este tipo de resoluciones debería evitarse, debido a tres razones fundamentales: 1. El tallado de estas piezas, al partir de una raíz dentaria mucho más estrecha que el diente, nos obliga a que sea mucho más agresivo que el que realizaríamos en una pieza que sólo expone corona clínica.

Es por esto que lo primero que hicimos fue observar periodontal mente el estado de esos dos dientes y el porqué de la discrepancia gingival del 11 y el 21. El diente 11, además de la extrusión dentoalveolar, presentaba también una erupción pasiva alterada (EPA), que se corrigió antes de comenzar el tratamiento definitivo.

2. El perfil de emergencia de las piezas 11 y 21 nunca podrá ser tan ancho como el de unos incisivos centrales normales, ya que parten, como en el caso anterior, de un perfil estrecho obligado por la raíz dentaria. 3. La adhesión de unas facetas de porcelana sobre el cemento radicular está cuestionada, siendo óptima sobre el esmalte dentario, aceptable sobre la dentina y, para algunos autores, inaceptable sobre la raíz.

Fig. 4. Sondaje de la pieza 11.

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Fig. 5. Cirugía de alargamiento coronario de la pieza 11. Operadora: Dra. Silvia Oteo.

Primero se realizó la gingivectomía de la pieza 11, para luego son dar a hueso y restablecer la anchura biológica, y terminar reposicio nando la encía con dos puntos colchoneros internos. Una vez igualados los dos márgenes y teniendo las líneas amelo cementarias correctamente posicionadas con respecto a las coronas clínicas, se procedió al tratamiento definitivo. Ya que el paciente había extruido sus piezas hacia una posición más incisal, el tratamiento de elección fue devolverlas a su pun to de origen, manteniendo la corona clínica íntegra y creando un espacio en incisal para poder rehabilitar el caso de la forma más conservadora posible. Para ello, se colocaron brackets metálicos durante seis meses, con el objetivo de intruir las piezas 11 y 21 hasta la posición deseada y recuperar una línea de márgenes gingivales recta.

Fig. 6. Ortodoncia con brackets metálicos para intrusión de las piezas 11 y 22. Operadora: Dra. Cristina Tordero.

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ESTÉTICA Una vez conseguido el objetivo, tan sólo nos queda terminar el caso con un tratamiento lo menos invasivo posible. En este caso, el tratamiento de elección fueron dos clases IV estra tificadas de resinas compuestas, que nos permitirían recuperar la función y la estética de ambas piezas. La papila central tardó en adaptarse por completo seis meses tras la finalización del tratamiento.

Fig. 7. Regeneración de la papila a los seis meses.

Fig. 8. Planificación de la reconstrucción de los bordes incisales.

Fig. 9. Reconstrucción de las piezas 11 y 21 con resinas compuestas.

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ESTÉTICA

Figs. 10 y 11. Finalización inmediata del caso.

Fig. 12. Vista incisal del caso finalizado.

Fig. 13. Detalle final de la sonrisa del paciente.

Conclusiones El tratamiento de los dientes desgastados con extrusión de los mismos debe contemplarse desde un punto de vista conservador con la poca estructura dentaria de que disponemos. Si la situación lo permite, una intrusión al punto de origen de la posición de la corona clínica del paciente nos permitirá una resolución del caso más conservadora, funcional y estética. Evitaremos la exposición del límite amelocementario obteniendo las siguientes ventajas: simetría, buenos perfiles de emergencia, conserva ción de la estructura dentaria, buena adhesión y la posibilidad de trata mientos aditivos. Los inconvenientes son: aumenta la duración del tratamiento y el coste del mismo.

Fig. 14. Fotografía facial final del paciente.

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Dra. Xiana Pousa Licenciada en Odontología por la Universidad de Santiago de Compostela (1999-2004). Máster en Implantoprótesis por la Universidad Complutense de Madrid –UCM– (2005-2006). Obtención de la Suficiencia Investigadora por la UCM (2006). Máster en Periodoncia e Implantes por la UCM (2006-2009). Board Europeo de periodoncia. Dedicación exclusiva especializada en periodoncia e implantes en Vigo y Pontevedra.

Tratamiento de una paciente periodontal con un implante Straumann Pure Ceramic en un diente lateral

F ig. 1. Primera visita: ausencia del 22, perdido por motivos periodontales, lo que ha afectado a la estética de su sonrisa.

Los casos de restauración con implantes en el sector anterior suponen un gran reto debido al alto compromiso estético. Las complicaciones se incrementan en pacientes periodontales, en los cuales la aparición de diastemas y troneras y la migración de los dientes adyacentes dificultan la obtención de una sonrisa armoniosa que cumpla todos los parámetros estéticos. Los implantes de la gama Pure Ceramic de la casa Straumann® son implantes cerámicos de dióxido de zirconio que nacen con el objetivo de ofrecer a nuestros pacientes un tratamiento más estético, natural y resistente. Entre sus características destacan la buena integración con la estética gingival gracias a su color marfil, que se asemeja al color natural del diente, y el comportamiento de los tejidos blandos, especialmente en biotipos finos y en pacientes periodontales, en los cuales existe una mayor probabilidad de aparición de recesiones gingivales en el tiempo, convirtiéndolos en la alternativa de elección para casos de gran requerimiento estético. Suponen, además, una innovación en el campo de la implantología. Calidad y resistencia han sido constatadas por numerosos estudios científicos. Asimismo, han demostrado una menor fijación de placa en su superficie, lo cual supone otra ventaja, especialmente en pacientes periodontales, y un factor importante para el éxito a largo plazo del implante.

F ig. 5. Cirugía de colocación del implante de 3,3 mm de diámetro,12mm de longitud y pilar incorporado de 4 mm de altura.

Presentamos el caso de una paciente periodontal en el que elegimos colocar un implante Pure Ceramic® para reemplazar la ausencia del diente 22. La paciente acude a la consulta demandando la reposición de su incisivo lateral, que ha afectado a la estética de su sonrisa. Tras la exploración clínica y las pruebas radiográficas, detectamos que presenta una periodontitis crónica generalizada avanzada activa, con bolsas periodontales mayores de 3 mm, sangrado y supuración en algunas localizaciones, y que deberá tratarse previamente a la colocación del implante.

Fig. 9. Toma de impresión y color.

instrucciones en las técnicas de higiene oral y control de placa. Prescribimos clorhexidina al 0,2 % durante 15 días y al mes y medio hacemos la reevaluación periodontal.

Con el nuevo periodontograma a los 45 días nos aseguramos de que se ha restablecido la salud periodontal y que podemos proceder a la Llevamos a cabo el tratamiento periodontal básico, que consiste en la realiza- colocación del implante. ción de un estudio periodontal basal con fotos, serie radiográfica periapical y periodontograma. Procedemos despúes al raspado y alisado radicular de Realizamos un CBCT para comprobar la disponibilidad ósea y conocer los cuatro cuadrantes, en dos sesiones separadas por una semana entre sí, e la anatomía de la zona, lo que nos permite determinar las medidas

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ESTÉTICA

F ig. 2. La paciente presenta periodontitis crónica activa: zonas con inflamación, sangrado, supuración, diastemas y acúmulo de placa.

Fig. 3. Estudio periodontal: serie radiográfica periapical.

Fig. 4. Estudio periodontal: periodontograma.

F ig. 6. Provisional inmediato, gracias a un encerado previo y llave de silicona.

Fig. 7. Retirada de los puntos a la semana.

Fig. 8. Revisión tras dos meses de oseointegración.

Fig. 10. Colocación de la corona de zirconio cementada.

Fig. 11. Foto de la boca tras el tratamiento.

Fig. 12. Sonrisa de la paciente.

del implante. Elegimos un modelo de 3,3 mm de diámetro, 12 mm de longitud y con un pilar incorporado de 4 mm que nos permitirá hacer la carga inmediata. Colocamos el implante en su adecuada posición tridimensional y llevamos a cabo un provisional inmediato con KDM, empleando una llave de silicona realizada en la clínica a partir de un modelo de escayola donde enceramos el diente 22. A la semana, retiramos los puntos comprobando la adecuada cicatrización de los tejidos blandos. A las ocho semanas iniciamos la rehabilitación protésica.

Tomamos una impresión y elegimos el color ayudándonos de fotos y la guía VITA, para la elaboración de una corona de zirconio que cementamos a la semana siguiente. Logramos así el restablecimiento de la función, la estética y, por supuesto, la salud periodontal. Recomendamos a la paciente el cumplimiento de un régimen de mantenimientos espaciados cada seis meses, que permitirán mantener este resultado en el tiempo y garantizarán la estabilidad del nivel óseo en todos sus dientes y en el implante.

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Dr. José María Barrachina Díez Licenciado en Odontología por la Universidad de Barcelona, 2007. Curso de posgrado de Prostodoncia y Materiales Dentales en la Albert Ludwigs Universität Freiburg, 2008-11. Profesor asistente en el posgrado de Prostodoncia de la Albert Ludwigs Universität Freiburg, 2011-12. Doctorado por la Albert Ludwigs Universität Freiburg por la tesis “Long-term outcome of One-piece implants. A systematic literature review”. Curso de posgrado “ACT Surgical Implant Dentistry” en UCLA (University of California, Los Ángeles, EEUU), con el Dr. Peter Moy, 2013. Estancia clínica en prácticas privadas de Dres. Larry Rifkin, Oded Bahat, Frank Niver, Guillermo Roman y Peter Wöhrle, 2014. Posgrado en Endodoncia Clínica y Microscopio con el Dr. Borja Zabalegui, 2015-16. Becario de la Fundación “La Caixa”, 2008-09. Práctica privada en Barcelona.

Retratamiento protésico de un central superior con una perforación radicular iatrogénica Una paciente de 44 años acude a la consulta, referida por nuestro ortodoncista, por filtración vestibular en la carilla del 2.1. El diagnóstico exhaustivo de la paciente, basado en la evaluación clínica y radiográfica, tiene en consideración parámetros dentales, periodontales, funcionales, estéticos, faciales y fonéticos. Resumen diagnóstico: • Historial médico no relevante. • Patología dental: margen de la carilla 2.1 con filtración; percusión negativa. • Patología periodontal: recesión gingival de 2 mm en el 1.1. • Análisis dentolabial y estético: - Línea de sonrisa alta, biotipo fino. - Forma del diente 2.1 ovalada. - El color no es del agrado de la paciente. - Apiñamiento.

Fig. 1. Fotografía intraoral inicial.

Fig. 2. Ortopantomografía inicial.

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ESTÉTICA A continuación, procedemos a dar un pronóstico individual de los dientes. Atribuimos al diente 2.1 un pronóstico cuestionable por la filtración del margen de la carilla y un tratamiento de endodoncia aparentemente corto desde un punto de vista radiográfico. Sin embargo, el 2.1 es negativo a la percusión y no presenta signos o síntomas patológicos.

lla en el 1.1 sería mucho más difícil conseguir una armonía estética con los dientes adyacentes. Además, no podríamos corregir la forma del 2.1, con lo que para que fuese simétrico con el 1.1 anticipábamos un pequeño diastema.

El plan de tratamiento propuesto a la paciente consiste en corregir el apiñamiento inferior con ortodoncia, colocar un injerto de conectivo en el 1.1 para corregir la recesión gingival y, a continuación, tallar el mismo para una carilla y el 2.1 para una carilla o corona en función del tejido remanente tras la remoción de la carilla existente.

El tratamiento de la paciente comenzó con la remoción de la carilla existente y la adaptación de un provisional directo. La caries existente debajo de la carilla era extensa y convertimos la preparación de la carilla en corona para lograr una retención superior. Pasadas dos semanas, tiempo recomendado para la maduración de la encía, citamos a la paciente para tomar impresiones y comenzar la fabricación de la corona.

Sin embargo, la paciente declinó cualquier acción sobre el diente 1.1. En este punto la paciente fue avisada de que si no se hacía la cari-

En el momento del retallado apareció una mancha anaranjada a nivel cervical central.

F ig. 3. Vistas oclusales superior e inferior con el pronóstico individual de los dientes (verde = bueno, amarillo = cuestionable, rojo = malo).

Fig. 5. Remoción de la corona y retallado.

Fig. 4. Rx periapical inicial.

Fig. 6. Vista oclusal del 2.1 tras el retallado.

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Fig. 7. Externalización de la falsa vía endodóncica.

La mancha era en realidad gutapercha. Se trataba de una falsa vía que no había llegado a externalizar. La filtración de la carilla y el retallado comunicaron la gutapercha con el exterior. Múltiples preguntas nos surgieron en este momento: ¿Preservar o extraer? Si preservamos el diente, ¿es necesario el retratamiento? ¿Lograremos efecto ferrule? ¿Podremos dejar el margen de la preparación en diente sano? Si extraemos el diente, ¿optaremos por un implante inmediato, temprano o diferido? ¿Cómo provisionalizaríamos? ¿Haría falta regeneración tisular en el mismo momento? Para ayudarnos en la decisión entre preservar el diente o extraerlo y poder analizar de forma más precisa la perforación, decidimos realizar un CBCT. A diferencia de la imagen en 2D de la radiografía periapical, los cortes sagitales del CBCT revelan la dirección exacta del vector de la perforación. También se confirma un sellado apical completo y la ausencia de lesión radiolúcida apical. En el plano coronal, se confirma la doble vía a nivel del tercio medio del diente y el sellado apical completo en la zona del tercio más apical. El CBCT también nos sirvió para poder medir con exactitud la cantidad de gutapercha de la falsa vía en sentidos vertical y horizontal. Tras la evaluación de las imágenes proporcionadas por el CBCT, podemos concluir que existía una falsa vía durante el tratamiento de endodoncia, sin comunicación con el exterior hasta el momento del retallado. También podemos confirmar el sellado completo y la ausencia de lesión apical. Estos hechos, unidos a la ausencia de sintomatología, no indican el retratamiento endodóncico.

Fig. 8. Cortes sagitales del CBCT.

Fig. 9. Corte coronal a nivel del tercio medio.

Fig. 10. Corte coronal a nivel del tercio apical.

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ESTÉTICA

Fig. 11. Mediciones en el CBCT en sentidos vertical y horizontal.

El pronóstico de una falsa vía depende de la calidad de su reparación y de la localización de la misma con respecto al hueso alveolar1. En este caso, la localización de la falsa vía es supraósea y la visibilidad total, con lo que la calidad de reparación puede ser óptima y nos hace decantarnos por preservar el diente. La reanudación del tratamiento comienza con la remoción de la gutapercha de la falsa vía guiada por las mediciones tomadas en el CBCT y el sellado con composite. Tras la toma de impresiones y de color, el técnico de laboratorio (Bernat Pujol) comienza la fabricación de la corona. En la prueba de bizcocho se toman de nuevo fotografías de color con flash anular y luz polarizada. El cementado de la corona se realiza de forma adhesiva y, para finalizar, se ajusta la oclusión estática y dinámica.

Fig. 12. Remoción de la gutapercha vestibular.

Fig. 13. Sellado con composite.

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Fig. 14. Retallado de la preparación.

Fig. 15. Prueba de bizcocho de la corona 2.1.

Fig. 16. Toma de color con flash anular.

Fig. 17. Toma de color con flash anular y luz polarizada.

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ESTÉTICA

Fig. 18. Fotografías finales del tratamiento: vistas del labio en reposo, intraoral frontal y laterales.

Conclusiones La tecnología CBCT ofrece unas imágenes con datos que ayudan considerablemente al diagnóstico. La toma de decisión de mantener un diente en la arcada o su extracción y sustitución por una restauración, con o sin implante, debe considerar aspectos restauradores, periodontales y de origen endodóntico.

Bibliografía 1. Zabalegui B, Zabalegui I. Síndrome de pérdida ósea alveolar. Concepto diagnóstico para la toma de decisión en endodoncia, periodoncia e implantología. Periodoncia clínica. 2017;9: 11-26.

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Dr. Guillermo Valderrama Mateos Doctorado en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Estancia de cuatro años en el Máster de Periodoncia e Implantes de la UCM. Especialista en Implantoprótesis por la UCM. Máster en Estética Dental por ITECO (Madrid). Práctica clínica en Las Palmas de Gran Canaria.

Factores a tener en cuenta para alcanzar el mejor resultado estético en implantes inmediatos posextracción

Fig. 1. Imagen clínica de un trayecto fistuloso.

Introducción Cada vez es más común la exigencia por parte de nuestros pacientes de un protocolo de carga inmediata, tal vez promovida por una excesiva publicidad de la misma. Al comprobar que la tasa de supervivencia es similar a la de los implantes colocados en hueso maduro1, este protocolo se está llevando a cabo sin tener en cuenta los factores involucrados en el resultado estético final. De todos es sabido que tras llevar a cabo una extracción dental –sobre todo en el sector anterior, donde la tabla vestibular es menor a 1 mm en el 87% de los casos2– aparecerá una remodelación del hueso fasciculado (bundle bone), lo cual conllevará una marcada repercusión de la arquitectura gingival. Colocar de manera inmediata un implante posextracción no impedirá que se produzcan cambios en la cicatrización del hueso alveolar3,4. Es más, numerosos artículos evidencian que la colocación inmediata con provisionalización simultánea ocasionará una recesión media de los tejidos blandos de alrededor de 1 mm en el primer año5-7. Un punto crítico para poder llevar a cabo el protocolo de implantación posextracción es la realización de una extracción lo más conservadora posible. Para ello nos serviremos de esclerotomos, odontosección o sistemas de extracción atraumáticos tipo Benex (extraction system, Hager y Meisinger). Además, será imprescindible conseguir un correcto anclaje que aporte la suficiente estabilidad primaria del implante que posibilite su posterior carga. Muchos autores coinciden en que los dos factores más esenciales para poder llevar a cabo un protocolo de carga inmediata que ofrezca garantías en cuanto a las demandas estéticas del paciente son: la presencia intacta de la tabla vestibular y el correcto posicionamiento tridimensional del implante8,9. Por este motivo, el empleo de férulas quirúrgicas es de especial utilidad en aquellos casos donde la disponibilidad ósea es reducida. El concepto descrito por Cabello y colaboradores10 de “Inhibición por contacto” es muy interesante para explicar cómo una restauración provisional inmediata que reproduzca correctamente el contorno anatómico de la pieza extraída es crucial para mantener los contornos gingivales. Este tipo de restauración inhibe parcialmente la proliferación de las

Fig. 5. Espacio suficiente para la corona.

Fig. 9. Adaptación del injerto en el sobre creado.

células de crecimiento más rápido, como son las del tejido conectivo y epitelial, ofreciendo más tiempo a las células óseas para rellenar el gap formado por la cortical vestibular y la superficie del implante. El sellado de la herida por parte del provisional va a mantener y a proteger de contaminación cualquier material empleado para rellenar el gap en el proceso de preservación alveolar. Palabras clave: implante inmediato posextracción, provisionalización inmediata, implante en zona estética.

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ESTÉTICA

Fig. 2. Prueba radiográfica.

Fig. 3. Extracción de la pieza 21.

Fig. 4. Colocación del implante Radhex® PHIA (L12 x Ø3,5).

Fig. 6. Llave de posicionamiento de la corona.

Fig. 7. Confección del contorno cervical y del perfil de emergencia de la corona provisional sobre el pilar provisional de titanio Radhex®.

Fig. 8. Vista lateral de la toma del injerto.

Fig. 10. Cicatrización a los diez días.

Fig .11. Maduración de los tejidos a los tres meses.

Fig. 12. Contorno y perfil de emergencia logrados.

Caso clínico Nuestra paciente de 52 años de edad, no fumadora y sin ninguna enfermedad sistémica a considerar, acude a consulta por presentar una fístula en la zona del margen gingival de la pieza número 21 (fig. 1). Después de realizar un examen radiográfico complementario, observamos la

presencia de una reabsorción externa (fig. 2). Tras un sondaje periodontal, verificamos la integridad de todas las paredes óseas, por lo que proponemos a la paciente realizar un protocolo de implante inmediato posextracción con provisionalización inmediata.

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Fig. 13. Conservación del volumen horizontal.

Fig. 14. Impresión del contorno del provisional.

Procedemos a la extracción de la pieza teniendo mucha precaución de no dañar los tejidos circundantes (fig. 3). Iniciamos el protocolo de fresado para implantes Radhex® y elegimos un implante PHIA (3,5 mm de diámetro y 12 mm de longitud) de doble espira, que nos confiere mucha superficie de contacto y propiedades autorroscantes, ofreciéndonos una buena estabilidad primaria (fig. 4). Una vez posicionado el implante tridimensionalmente, comenzamos la adaptación de la corona provisional al pilar provisional. Nos aseguramos de que exista suficiente espacio protésico para la corona (fig. 5) y nos servimos de una llave de silicona de posicionamiento para la adaptación del provisional (fig. 6). Tras desatornillar el pilar provisional junto con la corona, terminamos de confeccionar la zona del contorno cervical y el perfil de emergencia que queremos dar (fig. 7). Una vez terminada la corona provisional, nos aseguramos de conseguir un correcto pulido de toda la superficie que estará en contacto con los tejidos blandos. Finalizada la confección de la corona provisional, procedemos a preparar la zona receptora del futuro injerto de tejido conectivo. Diseña-

Fig. 16. Posicionamiento del coping de impresión.

Fig. 15. Individualización del coping de impresión.

mos un sobre a espesor parcial con el fin de continuar con la filosofía de evitar colgajos y descargas que comprometan la vascularización de las papilas interdentales. Siempre que podamos, recurriremos a la tuberosidad como zona donante por su alto contenido en fibras colágenas (fig. 8). Fijamos el injerto con sutura reabsorbible de 6.0 (fig. 9) y esperamos diez días para su retirada y el control de la paciente (fig. 10). Previo a la fijación del injerto de tejido conectivo, rellenamos el gap con partículas pequeñas de un xenoinjerto de origen bovino (BioOss). Una vez transcurrido el periodo de osteointegración del implante (figs. 11 a 13), comenzamos la fase protésica. Al haber conservado con la restauración provisional el contorno idóneo del diente, procedemos a individualizar el coping de impresión (figs. 14 a 17) para reproducir correctamente el perfil de emergencia creado. Diseñamos con nuestro técnico de laboratorio la restauración final y procedemos a su colocación en la boca (figs. 18 a 21).

Fig. 17. Arrastre del coping de impresión.

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Fig. 18. Vista oclusal del pilar de zirconio sobre PHIA 1235 / Radhex®.

ESTÉTICA

Fig. 19. Vista frontal del pilar de zirconio.

Fig. 20. Vista frontal de la restauración final.

Fig. 21. Vista lateral de la restauración definitiva.

Factores involucrados en el resultado estético final 1. Presencia o ausencia de la tabla vestibular. Se trata de un factor muy a tener en cuenta para decidir si llevaremos a cabo la implantación posextracción. Existen tres escenarios posibles en los que podremos realizar nuestro protocolo: clase I (integridad completa de las paredes y suficiente grosor de tejido blando), clase II (integridad completa de las paredes e insuficiente grosor de tejido blando), clase III (ausencia parcial de la tabla vestibular) y clase IV (gran defecto del alveolo remanente)11. La clase I es la situación idónea para garantizar un correcto resultado estético. En las clases II y III nos ayudaremos de técnicas de regeneración ósea guiada, unidas a técnicas de aumento de tejido blando. Mientras que en las clases IV, donde el remanente de tejido duro y blando sea realmente insuficiente, deberemos desistir de una colocación inmediata del implante, optando por una colocación temprana (a las cuatro-ocho semanas de la extracción, previo sellado epitelial del alveolo) o por una colocación tardía (a los cuatro-seis meses de la extracción, donde la remodelación y la maduración del tejido óseo ya ha tenido lugar). 2. Realización de preservación alveolar. Schropp y colaboradores, tras los resultados de su estudio12, pudieron observar que después de una extracción dentaria cabría esperar una pérdida del volumen horizontal de en torno al 50%. Por esta razón, en aquellas situaciones en las que la colocación inmediata del implante no tuviera lugar sería muy beneficioso realizar técnicas de preservación alveolar. Roccuzzo y colaboradores observaron que el empleo de Bio-Oss Collagen como material de relleno era efectivo para conseguir un adecuado sustrato óseo donde poder realizar la colocación tardía del implante. Además, transcurridos diez años, pudieron confirmar una adecuada estabilidad de los tejidos blandos alrededor de los implantes13.

3. Grosor de la tabla vestibular. Según los estudios, para prevenir la aparición de dehiscencias óseas tras la colocación de un implante, debe existir un grosor mínimo de 2 mm14-16 y esto sólo se produce en un 6,5% de los dientes anterosuperiores. Así, en la mayoría de los casos en los que la demanda estética es grande, debemos ayudarnos de procedimientos complementarios, como son la regeneración ósea o la preservación alveolar17. 4. Biotipo del paciente y cantidad de encía queratinizada alrededor del implante. Se ha observado que partir de un tejido blando fino es un factor determinante para una mayor pérdida de hueso supracrestal alrededor del implante de 0,5-0,8 mm en el primer año18,19. Los pacientes con biotipo fino suelen presentar una tabla vestibular más fina, así como una menor cantidad de encía queratinizada. Por todo ello, el poder detectar el biotipo del paciente antes de iniciar la cirugía nos puede ayudar en la toma de decisiones. Una manera muy sencilla es mediante el empleo de una sonda periodontal, la cual se introduce en el surco gingival y, si ésta se transparenta, estamos ante un biotipo fino20. 5. Cirugía con o sin colgajo. Cuando decidimos no levantar un colgajo, se minimiza la actividad osteoclástica, se consigue un mejor posoperatorio y se mantiene una mejor preservación de los contornos gingivales. Según los estudios de Fickl y colaboradores en perros Beagle, el mero hecho de levantar un colgajo y disminuir el aporte vascular proveniente del periostio va a suponer una pérdida media de 0,7 mm en altura del hueso supracrestal21. Estas cirugías que disminuyen claramente la pérdida de los tejidos22 presentan la dificultad de una menor visibilidad. Esto será compensado con una planificación más detallada y minuciosa. La implantología guiada por férulas quirúrgicas cobra gran utilidad en este tipo de cirugías.

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6. Orientación del implante. Podríamos asegurar que se trata del factor crucial para conseguir un resultado estético predecible y duradero en el tiempo. La orientación adecuada en sentido vestíbulo-palatino del implante es fundamental para evitar la aparición de dehiscencias óseas que conlleven a posibles recesiones del margen gingival. Para evitar esta situación, debemos anclar el implante en el hueso palatino, alejándolo al menos 2 mm de la pared vestibular con una orientación axial del implante que nos permita realizar una futura restauración atornillada. Respecto a la orientación apicocoronal de la cabeza del implante, estará ubicada de 2-4 mm apical al margen gingival libre de los dientes adyacentes, garantizando una adecuada emergencia gingival y un buen resultado estético final23. 7. Cambio de plataforma. Este concepto viene definido por la suposición de que si alejamos la conexión implante-pilar de la cresta ósea, por medio de emplear componentes protésicos de menor diámetro que la conexión del implante, se reducirá el componente inflamatorio y la menor reabsorción ósea, al aportar un mayor espacio horizontal para la anchura biológica24. Hoy en día hay una clara tendencia a emplear conexiones y componentes protésicos cada vez más estrechos. El empleo de componentes protésicos con emergencias cóncavas permite un mayor asentamiento del tejido conectivo alrededor del pilar, mejorando la estabilidad de los tejidos blandos y minimizando la recesión de los mismos25. Estas diferencias no se aprecian cuando se trata de una conexión interna cónica26 o cuando los tejidos blandos alrededor del implante son finos27. Para cumplir este concepto hemos seleccionado el implante modelo PHIA 1235 (L12 x Ø3.5) de la marca Radhex®.

8. Relleno del gap. Como hemos visto anteriormente, en un 87% de los dientes anterosuperiores el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm2 –y ya sabemos que para evitar el colapso del tejido blando a lo largo del tiempo debemos tener al menos un grosor de 2 mm de tabla vestibular rodeando al implante–. Por lo cual, deberemos crear un gap entre la superficie del implante y la tabla vestibular de entre 1,5-2 mm, el cual rellenaremos con biomateriales de lenta reabsorción (xenoijnertos o injertos aloplásticos)28,29. 9. Injerto de tejido conectivo. Siempre que podamos recurrir a él, vamos a disminuir considerablemente la aparición de recesiones gingivales30. Conseguimos aumentar el grosor y la resistencia de los tejidos periimplantarios, previniéndolos de futuras reabsorciones óseas a nivel coronal31. En estos casos donde queremos contrarrestar la futura pérdida de volumen provocada por la extracción de la pieza, la toma del injerto de tejido conectivo será de la zona tuberositaria, menos vascularizada y más rica en fibras de colágeno32.

Conclusiones: El hecho de disminuir el número de cirugías, minimizar el trauma quirúrgico, acortar los tiempos del tratamiento global y ofrecer al paciente una estética y un confort inmediato son razones suficientes para que el paciente y el profesional opten y acepten un protocolo de implantación inmediata posextracción con provisionalización inmediata. Al ser nuestro marco de trabajo el sector con mayor demanda estética, debemos afrontar este reto estético con la mayor garantía de éxito para nuestros pacientes. Por todo ello, es de crucial importancia tener presente cada uno de los factores enumerados en este artículo.

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ESTÉTICA Bibliografía 1. Den Hartog L, Raghoebar GM, Stellingsma K, Vissink A, Meijer HJ. Immediate non-occlusal loading of single implants in the aesthetic zone: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2011 Feb; 38 (2): 186-94. 2. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, Lang NP. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 37-42. 3. Araújo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sock- ets: An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005; 32: 645-652. 4. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004; 31: 820-828. 5. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18: 31-39. 6. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single tooth implants in the anterior maxilla: A 1- year case cohort study on hard and soft tissue response. J Clin Periodontol. 2008; 35: 649-657. 7. Palattella P, Torsello F, Cordarro L. Two-year prospective clinical comparison of immediate replacement vs. immediate restoration of single tooth in the esthetic zone. Clin Oral Implants Res. 2008; 19: 1148-1153. 8. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008; 19: 73-80. 9. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res. 2007: 18: 552-562. 10. Cabello G, Rioboo M, Fabrega JG. Immediate placement and restoration of implant in the esthetic zone with a trimodal approach: soft tissue alterations and in relation to gingival biotype. Clinical Oral Implants Res (in press). 11. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: A four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27:3 13-323. 12. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karning T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: A clinical and radiographic 12month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent .2003; 23: 313-323. 13. Roccuzzo M, Gaudioso L, Bunino M, Dalmasso P. Long-term stability of soft tissues following alveolar ridge preservation: 10-year results of a prospective study around nonsubmerged implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34: 795-804. 14. Wood DL, Hoag PM, Donnenfeld OW, Rosenfeld LD. Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. J Periodontol. 1972; 43: 141-144. 15. Qahash M, Susin C, Polimeni G, Hall J, Wikesjo UM. Bone healing dynamics atbuccal peri-implant sites. Clinical Oral Implants Research. 2008; 19: 166-172. 16. Belser U, Martin W, Jung R, Hammerle CHF, Schmid B, Morton D, Buser D. ITI Treatment Guide, Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone. Single-tooth Re- placements. Berlin: Quintessence Publishing Co. Ltd. 2007.

17. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, Lang NP. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 37-42. 18. Ryan Cook et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011; 31: 345-354. 19. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S et al. The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: A 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24: 712. 20. Kan JYK, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P, Smith DH. Gingival biotype assessment in the esthetic zone: visual versus direct measurement. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30: 237-243. 21. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol. 2008; 35: 356-363. 22. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Immediate implant placement: A procedure with out incisions. J Periodontol 1998; 69 (7): 743-750. 23. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005; 25: 113-119. 24. Ericsson I, Persson LG, Berglundh T et al. Different types of inflammatory reactions in peri- implant soft tissues. J Clin Periodontol. 1995; 22: 255. 25. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: A pilot clinical study. J Prosthet Dent. 2007; 97: S119-S125. 26. Wang YC, Kan JYK, Rungcharassaeng K, Roe P, Lozada JL. Marginal bone response of implants with platform switching and non-platform switching abutments in posterior healed sites: a 1-year prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, 220–227. 27. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influence of Thin Mucosal Tissues on Crestal Bone Stability Around Implants With Platform Switching: A 1-year Pilot Study. 2010 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: 0278-2391. 28. Araújo MG, Linder E, Lindhe J. Bio-Oss Collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clinical Oral Implants Res 2011 Jan; 22 (1): 1-8. 29. Hassan J, Batistin F, Barbosa de Brito Jr R, Mantovani F. Computed tomographic evaluation of alterations of the buccolingual width of the alveolar ridge after immediate implant placement associated with the use of a synthetic bone substitute. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28: 757-763. 30. Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability following connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: Consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:40-48. 31. Cornelini R, Barone A, Covani U. Connective tissue grafts in postextraction implants with immediate restoration: A prospective controlled clinical study. Pract Proced Aesthet Dent. 2008; 20: 337-343. 32. Dellavia C, Ricci G, Pettinari L, Allievi C, Grizzi F, NiGagliano N. Human palatal and tuberosity mucosa as donor sites for ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34: 179-186.

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Dr. José Espona Roig Licenciado en Odontología por la Universitat Internacional de Catalunya (UIC). Doctor en Cirugía Dental por la UIC. Máster en Periodoncia en la Nova Southeastern University (Estados Unidos). Profesor asociado de Restauración Dental en la UIC. Barcelona.

Tratamiento interdisciplinar en lesión apical con compromiso estético Los dientes anteriores con lesiones apicales extensas, preparaciones endodóncicas agresivas y postes colados pueden ser susceptibles a fracturas dentarias si realizamos un retratamiento endodóncico ortógrado, puesto que debilitaremos aún más las paredes radiculares. Con la irrupción de los instrumentos piezoeléctricos en el campo de la cirugía periapical, podemos realizar preparaciones a retro menos agresivas y mejorar así la tasa de éxito de dichos tratamientos a largo plazo. En este artículo mostramos un tratamiento endodóncico, periodontal y protésico para tratar un 2.1 con una lesión apical extensa con alto compromiso estético.

Caso clínico Un varón de 25 años acude a la consulta porque no le gusta la apariencia de sus dos incisivos centrales maxilares. En la exploración clínica observamos la presencia de una corona metal-cerámica desajustada en el 2.1, asimetría de los márgenes gingivales y erosiones palatinas en 1.2, 1.1 y 2.2. En la exploración radiográfica apreciamos en el 2.1 un tratamiento endodóncico previo, un poste colado y una lesión apical. El paciente no mostraba sintomatología y la percusión era negativa.

Fig. 1. Situación inicial.

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ESTÉTICA

Fig. 2. Vista oclusal y exploración radiográfica.

Fig. 3. Remoción de la corona.

Fig. 4. Retallado BOPT.

Tras la remoción de la corona metal-cerámica, observamos una alteración de coloración y un muñón metálico. Retallamos el muñón con la técnica BOPT y realizamos una cirugía periapical con instrumental piezoeléctrico. De esta manera, evitamos tener que retirar el poste con el consiguiente riesgo de fractura radicular y ensanchar más el conducto con instrumentación mecánica ortógrada. Realizamos una resección radicular de 3 mm y una cavidad a retro de 5 mm, que fue obturada con MTA. Una vez sellada la cavidad, colocamos material de regeneración en la ventana de acceso y suturamos el colgajo con suturas reabsorbibles de 7.0. En esta misma visita cementamos carillas palatinas de composite para proteger y restaurar la pérdida de tejido dental debido a la erosión, siguiendo la técnica de los tres pasos.

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Fig. 5. Diseño del colgajo y ventana de acceso.

Fig. 6. Preparación de la cavidad retrógrada.

Fig. 7. Obturación retrógrada con MTA.

Fig. 8. Regeneración de la ventana de acceso.

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ESTÉTICA

Fig. 9. Sutura del colgajo.

El posoperatorio y el control radiográfico final de la cirugía los realizamos a los ocho meses y observamos la resolución completa de la lesión apical. En este momento efectuamos un alargamiento de corona para nivelar los márgenes gingivales. Dicho tratamiento lo pospusimos hasta garantizar una total curación de la lesión. Una vez realizadas la osteotomía y la osteoplastia del 1.1 y el 2.1, llevamos a cabo dos restauraciones con composite para restablecer la línea amelocementaria y guiar la maduración de los tejidos blandos.

Fig. 10. Control a los ocho meses.

Fig. 11. Alargamiento quirúrgico de la corona.

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Fig. 12. Restauraciones cervicales con composite.

Fig. 13. Cementado adhesivo de las carillas palatinas.

Fig. 14. Sutura del colgajo.

A los cuatro meses del alargamiento quirúrgico de la corona, preparamos el 1.1 para una carilla feldespática y el 2.1 para una corona BOPT. Debido a la discromía del 2.1 y a la presencia del muñón metálico, le pedimos al técnico de laboratorio que elaborase un muñón de zirconio con porcelana feldespática de recubrimiento vestibular, simulando una reducción de carilla para igualar los dos sustratos dentales y trabajar luego con espesores similares en la restauración final. Las restauraciones finales serían dos carillas feldespáticas. Realizando esta técnica, podemos igualar las propiedades ópticas de los materiales restauradores y nos permite hacer pequeñas modificaciones de color con el cemento resinoso.

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ESTÉTICA

Fig. 15. Tallado final.

Fig. 16. Modelos de trabajo y cofia de zirconio ceramizada.

Primero probamos la cofia de zirconio y verificamos el color de las carillas con el try-in del cemento. Una vez seleccionado éste, cementamos primero la carilla sobre la cofia de zirconio extraoralmente. Para ello, grabamos la cofia y la carilla con ácido fluorhídrico al 5% durante 90 segundos y procedemos al cementado adhesivo. Una vez cementada la carilla en la cofia, realizamos un cementado convencional de la corona en el 2.1 con cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. Cementada la corona BOPT, llevamos a cabo un aislamiento absoluto del campo operatorio y cementamos la carilla del 1.1 siguiendo el protocolo de cementado adhesivo.

Fig. 17. Prueba de la cofia.

Fig. 18. Prueba de las carillas.

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ESTÉTICA Fig. 19. Cementado extraoral.

Fig. 20. Cementado intraoral.

F ig. 21. Fotografía de control al año. Observamos la integración de las restauraciones al año de su colocación.

Fig. 22. Vista oclusal.

Fig. 23. Antes y después del tratamiento.

Fig. 24. Control clínico y radiográfico.

Conclusiones La integración de tratamientos periodontales y protésicos, aunados con técnicas de cirugía apical mediante instrumentación piezoeléctrica, nos han permitido resolver un caso de alta demanda estética.

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