Anuario de Ortodoncia de MAXILLARIS by GRUPO ASÍS

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ESPECIAL ORTODONCIA

La ortodoncia experimenta una nueva evolución La ortodoncia, como otras áreas de la Odontología, está atravesando un momento de cambio, del cual ya se están visualizando los nuevos caminos que se abren. Los profesionales están expuestos a una gran cantidad de novedades en este segmento, con técnicas y materiales muy innovadores, y no es fácil ser experto en todo. Por todo ello, es positivo tomarse un momento de análisis para ver qué se está haciendo, por dónde van las nuevas tendencias y cómo elegir la opción más correcta entre todas las posibilidades dispuestas a nuestro alcance. Con este fin, MAXILLARIS dedica íntegramente este número a la ortodoncia, para conocer con detalle lo que el mercado ofrece, para palpar de primera mano lo novedoso y para ver cómo trabajan algunos compañeros de reconocida trayectoria. Para muchos casos de ortodoncia no hay soluciones únicas, de ahí que los profesionales encuentren en este ámbito la grandeza de demostrar su pericia, pero también la responsabilidad de saber qué es lo que más conviene a su paciente. Esta disciplina odontológica –no hablamos aún de especialidad porque no existe oficialmente, aunque para muchos sea la primera candidata en conseguirlo– ya no es, como hace años, patrimonio de unos pocos. La práctica totalidad de los posgrados de ortodoncia que se ofrecen en nuestro país se llenan año tras año y, lógicamente, estos profesionales quieren trabajar demostrando sus conocimientos y su valía. Algunos se integran en equipos multidisciplinares, otros trabajan como colaboradores en varios centros y algunos se arriesgan a crear una clínica exclusiva de ortodoncia. Bien es cierto que los modelos de ejercicio están cambiando y la salida laboral consistente en la apertura de una clínica propia especializada en ortodoncia ya no es una opción tan factible como en el pasado. En cualquier caso, lo que tenemos ante nosotros es un gran volumen de jóvenes ortodoncistas que desea trabajar, y no siempre lo consigue. Los jóvenes ortodoncistas, y también los más veteranos, además tienen un hándicap especial. Para muchos dentistas recién licenciados la emigración es una opción muy interesante, pero los ortodoncistas españoles no están en igualdad de condiciones con respecto a sus compañeros europeos. Los nuestros no son especialistas oficialmente hablando, al menos si se han formado en España, mientras que los del resto de los países de nuestro entorno sí. ¿Quién se ha equivocado aquí: toda Europa o solamente España? En este número se repasan algunos de los motivos por los que somos la excepción. Pero más allá de la regulación de la profesión y de las dificultades laborales, la ortodoncia vive un momento de esplendor. Las nuevas tecnologías digitales para el diagnóstico y la planificación del tratamiento están completando un círculo de innovación en el que también tienen presencia los modernos métodos de ortodoncia lingual o las soluciones invisibles, o casi imperceptibles. Y junto a todo ello, y por supuesto en un lugar destacado, habría que poner de relieve el conocimiento de los profesionales. La comprensión anatómica, la destreza manual y las habilidades y las técnicas quirúrgicas están haciendo posible que ahora se aborden casos de ortodoncia que antes eran inviables. Por todo ello, la ortodoncia tiene ante sí un futuro prometedor, en el que se vaticinan más luces que sombras.

MAXILLARIS ABRIL 2015

EDITORIAL

Editorial

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ANUARIO DE

ORTODONCIA Fichas de ortodoncia Se incluyen algunos de los sistemas de ortodoncia más importantes del mercado.

Hablamos con…

• Doctor Enrique Solano Reina, catedrático de Ortodoncia y Odontopediatría en la Universidad de Sevilla y director de Coinsol Clinic: “Como formador de especialistas en ortodoncia, es importante estar dentro del marco europeo y en sintonía con nuestra sociedad”. • Doctor Jesús Carrascal del Solar, vicepresidente de la Sociedad Española de Ortodoncia: “Debemos aspirar a realizar cada vez mejores tratamientos para el beneficio de nuestros pacientes y de la sociedad”.

Firma

• Jesús García Urbano, presidente del Comité Organizador de Expoorto-Expooral 2015: IV Expoorto-Expooral 2015, un marco para conocer la ortodoncia del futuro.

Ciencia y práctica

• Doctor César Colmenero Ruiz: Avance bimaxilar, con mejora estética y funcional. • Doctor Manuel Román Jiménez: Agenesia de un lateral tratado con ortodoncia invisible. • Doctora Pilar Rubio Bueno: Tratamiento definitivo de la apnea obstructiva del sueño mediante avance quirúrgico de la mandíbula y el maxilar superior. • Doctora María Dolores Oteo Calatayud: Ortodoncia lingual con arco recto.

Dossier

• Doctor Luis Horacio Escobar Parada: Estabilidad a largo plazo del tratamiento de ortodoncia.

Perspectivas La oclusión infantil reclama atención en la clínica.

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ANUARIO ESPAÑOL DE ORTODONCIA 2014 MAXILLARIS FICHAS DEDE ORTODONCIA

Sistema: DISCOVERY® PEARL Empresa: DENTAURUM ESPAÑA S.A. www.dentaurum.es

Tipo de bracket: bracket estético de zafiro. Tipo de cierre o fijación: adhesivo fotopolimerizable o autopolimerizable. Otras características destacables: • Perfecta adaptación al color natural del diente. Efecto mimético extraordinario. • Tamaño pequeño pero con la fuerza de un bracket grande. Solución idónea para óptimos resultados en tratamientos terapéuticos. • Novedosas guías auxiliares de colores para facilitar el posicionamiento sobre el diente. • Base anatómica y numerada con el sistema FDI, logrando una adaptación perfecta. • Base estructurada por láser, con mejores propiedades para la adherencia y el descementado. Indicaciones: el sistema discovery® pearl está disponible en Roth 0.18 y Roth 0.22 (arcada superior e inferior) y próximamente estará disponible en las técnicas, MBT 0.18 y MBT 0.22 (arcada superior e inferior).

Foto REM de bracket.

Observaciones: El bracket discovery® pearl dispone de máxima traslucidez para una estética perfecta. El diseño de los brackets discovery® está acreditado desde hace muchos años. Realizado en una sola pieza, su base ha sido adaptada de forma óptima por CAD (computer aided design) además de su innovadora base esculpida por láser para una magnífica adherencia. Perfecta combinación con el instrumento discovery® pearl Debonding. Resulta muy sencillo para su descementado, sin dañar los dientes y sin romper los brackets.

Foto REM de la base.

Situación clínica en boca. Caso combinado de brackets discovery® pearl (maxilar superior) y discovery® smart (maxilar inferior).

Situación clínica en boca. Bracket estético zafiro de Dentaurum discovery® pearl.

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Sistema: BRACKET CAMALEÓN Empresa: DM CEOSA www.ortoceosa.com / pedidos@ortoceosa.com

FICHAS DE ORTODONCIA

Tipo de bracket: autoligado. Tipo de cierre o fijación: autoligado. Otras características destacables: • Estético y metálico, con las mismas dimensiones. • Disponible en varias prescripciones. • Surco de .018” y .022”. • Cierre activo y pasivo, cambiando el tipo de tapas. • Hay disponibles cierres con ganchos para todos los dientes. Indicaciones: • Brackets estéticos indicados especialmente en casos de sobremordida. • Indicados para todo tipo de tratamientos, al disponer de diferentes materiales y cierres para adaptarse a cada necesidad.

Caso clínico:

DESPUÉS

DURANTE

ANTES

Alineación con aparato estético, excepto en los caninos inferiores donde se utilizaron brackets metálicos, para el control preciso de la rotación y el torque.

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Observaciones:

• Brackets de autoligado con posibilidad

de individualizarlo para el paciente.

• Fabricado con materiales altamente

biocompatibles: acero dúplex y compuestos orgánicos.

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Sistema: BRACKET CERVERA Empresa: DM CEOSA www.ortoceosa.com / pedidos@ortoceosa.com

FICHAS DE ORTODONCIA

Tipo de bracket: metálico de .022” de baja fricción. Tipo de cierre o fijación: ligadura metálica o elástica. Otras características destacables: • El bracket metálico más pequeño del mercado. • Usado durante más de 30 años en miles de pacientes. • Disponible en kits para un paciente o brackets sueltos. • Coste total reducido por tratamiento. Indicaciones: para todo tipo de tratamientos en los que no se requiera una prescripción individual.

Caso clínico:

DESPUÉS

DURANTE

ANTES

Niña con clase I y canino completamente fuera del hueso alveolar. Tratamiento de 12 meses con aparatología fija.

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Observaciones: Brackets de una sola pieza, mecanizado por Cad-Cam de un bloque macizo de acero dúplex.

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Sistema: BRACKET HONEY Empresa: DM CEOSA www.ortoceosa.com / pedidos@ortoceosa.com

FICHAS DEDE ORTODONCIA ANUARIO ESPAÑOL DE ORTODONCIA 2014 MAXILLARIS

Tipo de bracket: estético fabricado en compuesto orgánico. Tipo de cierre o fijación: ligadura metálica recubierta de teflón. Otras características destacables: • Baja fricción. • Altamente biocompatible. • Disponible en .018” y .022”. • Kit para un sólo paciente o brackets sueltos. Indicaciones: • Indicado para pacientes con problemas periodontales o sobremordida intensa. • Defectos de esmalte. • Alergia al níquel.

Observaciones:

• Al ser de material orgánico, es muy

cómodo para el paciente.

• En caso de higiene deficiente, ésta

puede detectarse fácilmente.

• No lesiona el esmalte si se produce

contacto con el antagonista.

Caso clínico:

DESPUÉS DESPUÉS

DURANTE DURANTE

ANTES ANTES

Adulto con caninos incluidos y agenesias de laterales, que requiere corregir la sobremordida y llevar a cabo el alineamiento para realizar la rehabilitación oral. En los incisivos inferiores se utilizaron brackets Camaleón de autoligado orgánico.

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Sistema: SISTEMA H4 Empresa: ORTOAREA – ORTHOCLASSIC www.ortoarea.com /ortoarea@ortoarea.com

FICHAS DE ORTODONCIA

Tipo de bracket: bracket metálico de autoligado pasivo. Tipo de cierre o fijación: autoligado pasivo – baja fricción. Otras características destacables: • Nueva Serie 3. Diseño de perfil más bajo y redondeado. • Nuevo slot pasivo de .022 x .026, con cuatro puntos de contacto con los arcos más elevados, consiguiendo así la máxima expresión del torque. • Diseño de una pieza, torque en la base. • Diseño especial del sistema de apertura. Se desliza y bloquea tanto en el movimiento de apertura como en el de cierre. • Diseño con hooks integrados (no soldados) en 3’, 4’ y 5’. • Base patentada Treadlok®. Diseño del bracket y de la base en una sola pieza para un cementado óptimo base-diente. La base Treadlok® proporciona una mayor superficie de cementado para una mayor resistencia. Indicaciones: nueva Serie 3 del sistema de autoligado H4, nuevo diseño de baja fricción y fuerza ligera, que proporciona un movimiento dental natural junto a un control óptimo durante el tratamiento. La trayectoria del nuevo slot de .022 x .026 contorneado y los bordes más redondeados incrementan el confort del paciente.

Caso clínico: Paciente de 14 años con maloclusión tipo Clase III, con tendencia esqueletal a Clase III, así como a una mordida abierta anterior y protrusión de los incisivos superiores. Se trata a la paciente con el sistema de autoligado H4, consiguiendo torques variables rotando los brackets incisivos superiores, y con cementado, siguiendo el sistema Smile Arc Protection.

DESPUÉS

DURANTE

ANTES

Caso cortesía del Dr. Duncan Brown (Orthoevolve).

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Observaciones: Después de años de práctica en ortodoncia, el equipo de Orthoevolve, dirigido por el Dr. Thomas Pitts, con la ayuda de los ingenieros de Orthoclassic, desarrollaron la evolución del autoligado, el sistema H4. A partir de su experiencia clínica, decidieron mejorar aspectos como el torque en la base, el tamaño del slot o la fabricación en una única pieza. Todos estos aspectos permitieron crear el actual sistema H4, formado por el bracket de autoligado pasivo, tubos de cementado directo y arcos especiales en forma Pitts’ y Pitts’ Broad, diseñados a medida para el sistema.

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Sistema: ALINEADENT Empresa: LABORATORIO ORTOPLUS info@alineadent.com / www.alineadent.com

FICHAS DE ORTODONCIA

Tipo de alineador: invisible y estético. Tipo de cierre o fijación: removible. Otras características destacables: • Transparente. • Higiénico. • Práctico. • Fabricado en España. Indicaciones: indicado para pacientes mayores de 14 años con dentición definitiva. El alineador deberá llevarse puesto todo el día; sólo puede quitarse para comer y el cepillado de dientes.

Caso clínico:

DESPUÉS

DURANTE

ANTES

Una mujer de 34 años presenta apiñamiento en ambas arcadas, con palatinización de centrales en la arcada superior y rotación de algunas piezas. Para solucionar la maloclusión, se amplió la arcada superior para ganar espacio y ajustar la oclusión. En la arcada inferior, gracias al espacio ganado, pudimos desrotar las piezas centrales del sector anterior. Los incisivos necesitaron de mucho stripping para adecuarse a la arcada perfecta.

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Observaciones: Alineadent es el corrector dental invisible más avanzado del momento. Consiste en una serie de alineadores removibles e invisibles fabricados con un material transparente muy resistente, utilizando tecnología totalmente digital. Se fabrica a medida para cada paciente, lo que le hace más cómodo y práctico.

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Hablamos con... Doctor Enrique Solano Reina, catedrático de Ortodoncia y Odontopediatría en la Universidad de Sevilla y director de Coinsol Clinic

Como formador de especialistas en ortodoncia, es importante estar dentro del marco europeo y en sintonía con nuestra sociedad

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Hablamos con... El doctor Enrique Solano Reina es uno de los ortodoncistas más reconocidos de nuestro país. Catedrático de Ortodoncia y Odontopediatría en la Universidad de Sevilla, así como director de Coinsol Clinic y coordinador del Máster de Ortodoncia del Instituto de Desarrollo de la Ortodoncia (IDEO), por sus manos han pasado infinidad de pacientes pero también multitud de profesionales que se han formado bajo su supervisión. El doctor Solano, como veterano del sector, conoce bien la evolución que ha tenido la ortodoncia española y de sus palabras se desprende el reconocimiento del progreso tecnológico, pero también una visión crítica sobre algunos de los pasos dados en el plano formativo y profesional. En su opinión, la creación de la especialidad de Ortodoncia es una prioridad ineludible para poder equipararnos a los países de nuestro entorno, pero va más allá y también reclama el aumento de las becas formativas, sobre todo para los posgrados, y la creación de másteres oficiales profesionalizantes.

El doctor Solano durante un tratamiento.

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¿Cómo definiría el presente de la ortodoncia en España? En estos momentos, cuando estamos inmersos en una crisis económica y el nivel de desempleo es tan elevado, al igual que en las otras áreas de la Odontología, lo que más se evidencia es el exceso de oferta frente a la demanda, y no sólo por el abaratamiento de los tratamientos sino también por la plétora de profesionales, lo que está originando problemas laborales a los ortodoncistas que terminan su formación especializada en centros universitarios acreditados. El hecho de que en España no exista la especialidad de Ortodoncia –a diferencia de lo que ocurre en el resto de los países comunitarios– está propiciando y favoreciendo que la ortodoncia pueda practicarse desde el momento en que una persona se gradúa en Odontología, sin requerirse un nivel de cualificación y preparación profesional que garantice una buena praxis. En esta laguna, al igual que sucede en otras disciplinas de la Odontología, ha incidido la falta de acuerdos entre el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos, las sociedades científicas y las universidades para la creación y el desarrollo de la especialidad, lo que está propiciando una paulatina pero inexorable muerte de las especialidades antes de nacer. Este problema se podría considerar como menor si lo comparamos a lo que está abocada la Odontología en España ante la falta de numerus clausus en las universidades. Con una medida de este tipo se permitiría ajustar los egresados a las necesidades reales de atención odontológica de la sociedad. La Organización Mundial de la Salud, en sus recomendaciones, considera que la ratio profesional-paciente es de 1:3.000, es decir, de un profesional por cada 3.000 habitantes. Lamentablemente, hace ya muchos años que en España la frontera de lo ideal se ha roto, conllevando un debilitamiento de nuestra profesión a todos los niveles. Para mí, como formador de especialistas en Ortodoncia, es importante estar dentro del marco europeo y en sintonía con

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Hablamos con... nuestra sociedad, ofreciéndole ortodoncistas con un Lamentablemente, hace ya nivel de cualificación y preparación adecuado. Pero también es justo que este esfuerzo y trabajo de muchos años que en España la frontera años, por el que al ortodoncista formado en de lo ideal se ha roto, conllevando nuestras universidades se le reconoce, tenga unas perspectivas de futuro profesional. Que esto un debilitamiento de nuestra profesión se convierta en una realidad tan sólo pasa porque a todos los niveles el Ministerio de Educación ponga en marcha la Ley de Especialidades, obligando a todos los colectivos a un entendimiento en beneficio de una correcta acreditación, que le permita a nuestros profesionales trabajar con el mismo reconocimiento que en el resto de los países comunitarios. En este ámbito odontológico, constantemente aparecen materiales y nuevas tecnologías. ¿Cuáles son y de qué manera están influyendo en el desarrollo de la ortodoncia? La ortodoncia ha evolucionado de forma muy significativa en esta última década, no sólo por la aparición de nuevos materiales sino, fundamentalmente, por la aplicación del diagnóstico y la planificación de los tratamientos en 3D. Esta nueva tecnología digital es costosa y difícil de rentabilizar por el momento pero, sin lugar a dudas, marcará el devenir de la ortodoncia, al igual que lo está haciendo en el resto de las disciplinas. Si tuviera que puntualizar cuáles son los avances en el tratamiento de ortodoncia y qué tecnologías lo están permitiendo, marcaría varios hitos. En primer lugar, destacaría la aparición de los brackets de baja fricción y autoligado, con los que se pretende obtener un movimiento dentario más rápido, confortable y eficiente. Aunque no hay evidencia científica de ello, podemos decir que son aparatos muy eficientes y de fácil y rápido manejo para el ortodoncista. Otro avance es el perfeccionamiento de los brackets estéticos de cerámica y zafiro, con resultados estéticos excelentes y grandes prestaciones, similares a los brackets metálicos convencionales. Por otra parte, la ortodoncia invisible está cada vez más de moda por su alto nivel estético, ofreciendo una sonrisa despejada, sin que se note que se está llevando un tratamiento de ortodoncia. Aunque hay diferentes productos, dos son los que destacan por su sistema personalizado y ajustado a las características maloclusivas del paciente: los brackets linguales de Incognito y los alineadores transparentes de Invisalign. Otro de los avances que ha revolucionado la ortodoncia en esta última década corresponde al uso de minitornillos y miniplacas (anclaje óseo), que permiten acceder a mecánicas más potentes y compensar defectos esqueléticos, evitando un porcentaje de cirugía ortognática y creando un nuevo abordaje en el tratamiento de los pacientes adultos.

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Y, sin duda alguna, de lo que más se ha beneficiado la ortodoncia es de la integración de los conocimientos en la aplicación de los tratamientos multidisciplinares, junto a las nuevas tecnologías como el CBCT, el escáner intraoral, el láser o la microscopía, que están permitiendo diagnósticos y planificaciones en 3D en todas las áreas de la Odontología y, cómo no, también en la ortodoncia. Ahora tenemos a nuestro alcance desde procedimientos clínicos que permiten registros y transmisión de ficheros STL para la fabricación de brackets y arcos individualizados, como Suresmile, hasta la obtención de imágenes tridimensionales con las que determinados softwares planifican y realizan cirugía ortognática, set-up virtuales, mediciones odontométricas o férulas estereolitográficas. Todo ello sin olvidar el gran avance que está sufriendo la aceleración del movimiento dentario y de las características individuales del mismo en función del genoma del paciente. Desde su punto de vista, ¿cómo está considerada la ortodoncia por el resto de las disciplinas odontológicas? ¿Es conveniente especializarse en un tipo de tratamiento ortodóncico? Cuando yo me formé, la ortodoncia se consideraba una formación un tanto elitista, que quería hacer de su campo algo tan único y diferenciado que apenas entraba en contacto con el resto de la Estomatología. Afortunadamente, todo eso cambió hace tiempo y la ortodoncia se ha unido al resto de las disciplinas odontológicas pero, lamentablemente, hemos sido nosotros los culpables de que esta integración haya tardado tanto. Necesitamos que el resto de los compañeros incluyan la ortodoncia de forma rutinaria en el tratamiento integral del paciente. Son pocos los pacientes sin patologías maloclusivas y, de igual forma, son pocos los maloclusivos que no padecen otras patologías asociadas.

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Hablamos con... Hoy el esquema de trabajo en las clínicas es el de equipos multidisciplinares, que están dejando atrás al ortodoncista que trataba a sus pacientes de forma individual y aislada en su consulta. En mi caso, y prácticamente desde mis inicios profesionales, he creído en esta necesidad, no sólo porque me casé con una compañera odontopediatra sino porque soy un firme convencido de que los mejores resultados se obtienen cuando se planifica y se trata a nuestros pacientes como un todo, aunque para ello tengamos que parcelarlo de forma secuenciada (especializada) hasta abordar la totalidad. En Coinsol Clinic (Centro de Odontología Integral Solano) hemos puesto en marcha un concepto más amplio de equipo multidisciplinar. Somos 12 especialistas que abarcamos todas las áreas de la Odontología y la Cirugía. Además, integramos áreas como la fisioterapia para el tratamiento de las patologías articulares, la psicología infantil y la logopedia para el tratamiento de la ansiedad, el manejo de niños especiales y los hábitos, o la dermatología para tratamientos faciales con radiofrecuencia, bótox y rellenos, así como una nutricionista para el tratamiento físico de nuestros pacientes y la ayuda a la roncopatía. Estos centros multidisciplinares deben contar con laboratorios propios y tecnologías que les permitan la máxima información para todos los procedimientos que se requieren en el diagnóstico, la planificación y el tratamiento por parte del equipo, celebrando sesiones clínicas en los casos menos estandarizados y dando como resultado un sólo presupuesto que el paciente puede secuenciar en función de sus requerimientos y necesidades. Desde el punto de vista de la ortodoncia, sería altamente deseable que, en el caso de que haya varios ortodoncistas, se llegue a un grado más alto de especialización en tratamientos de ortodoncia lingual, cirugía ortognática, disfunción temporomandibular u ortodoncia invisible, como así ocurre en nuestro centro con tres ortodoncistas. También es una forma de diferenciarse y posicionarse por parte del ortodoncista, presentándose como un profesional de referencia en un procedimiento o patología específica. Para usted, que cuenta con una importante trayectoria clínica, ¿qué pros y contras tendría la aprobación de la especialidad de Ortodoncia? Como ya dije anteriormente, España es el único país de la Unión Europea que no tiene reconocida la ortodoncia como especialidad, mientras que otros Estados de nuestro entorno, como Portugal o Grecia, la incorporaron hace ya más de ocho o diez años.

El doctor Solano posa con todo el equipo multidisciplinar de Coinsol Clinic, en Sevilla.

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Necesitamos que el resto de los compañeros incluyan la ortodoncia de forma rutinaria en el tratamiento integral del paciente. Son pocos los pacientes sin patologías maloclusivas y, de igual forma, son pocos los maloclusivos que no padecen otras patologías asociadas

Necesitamos la aprobación de la Ley de Especialidades en Odontología, pues será la única forma de que la ortodoncia tenga su reconocimiento. Ha sido y sigue siendo el hecho de la no diferenciación con el resto de las áreas de la Odontología lo que ha motivado no haber alcanzado un acuerdo. En los años 90 fueron los profesores Juan Pedro Moreno y José Antonio Canut los que promovieron este reconocimiento pero, desafortunadamente, no hubo acuerdo entre los diferentes colectivos, por lo que el Ministerio de Educación decidió posponer cualquier decisión a un previo entendimiento entre las partes. En su momento faltaron voluntades, pues la mayoría de los países europeos ya tenían la Ortodoncia como especialidad y en España eran pocos los centros universitarios y los hospitales que impartían posgrados de ortodoncia con criterios unificados a las formaciones europeas. Quizás esto, el escaso número de plazas ofertadas y el hecho de que fuera la Universidad la que pedía el amparo de la formación fueron los aspectos que originaron la imagen de ser un colectivo selectivo y excluyente frente a los demás, lastrando hasta nuestros días algo que podría haberse desarrollado de forma natural y ordenada como había sucedido en el resto de los países comunitarios. Los tiempos han cambiado y España tiene más de 20 facultades de Odontología. En la mayoría hay estudios de formación posgraduada o másteres propios u oficiales, habiéndose

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Hablamos con...

Mientras que en España no se dé un paso decidido hacia la creación de las especialidades por parte del Ministerio, con o sin el acuerdo pleno de todas las instituciones implicadas, seguiremos empobreciendo la formación de nuestros odontólogos

ampliado sustancialmente la oferta, pero con ello también se han disgregado más los planes formativos, cuando lo que faltan son criterios de unificación y adecuación a la Guía de Especialización en Ortodoncia, plasmada en el Proyecto Erasmus consensuado por todos los países que tienen la especialidad, con 3.600 horas y tres años de duración. Mientras que en España no se dé un paso decidido hacia la creación de las especialidades por parte del Ministerio, con o sin acuerdo pleno de todas las instituciones implicadas, seguiremos empobreciendo la formación de nuestros odontólogos y su capacidad para trabajar en igualdad de condiciones en el resto de los países de la comunidad europea donde existe este reconocimiento a las especialidades.

Usted también es un referente en el marco formativo español. ¿Qué valoración hace de la enseñanza de la ortodoncia en nuestro país? ¿Hay puntos de mejora? La formación en ortodoncia comienza con la formación pregraduada, siendo una materia troncal que se imparte en dos cursos: la Ortodoncia I como asignatura cuatrimestral y la Ortodoncia II como anual. Su carga teórica, preclínica y clínica permite al estudiante alcanzar un nivel de conocimientos adecuado para poder cursar estudios de formación especializada, dado que las competencias que tiene reconocidas en su formación pregraduada, aunque no alcanza a utilizar aparatología fija multibrackets, abarcan amplios conocimientos de etiología, diagnóstico y planificación de tratamiento de las maloclusiones. El estudiante está deseoso de recibir un mayor nivel de competencias, pero ni el tiempo ni los niveles de atención requeridos para el manejo y el tratamiento de las maloclusiones están al alcance de una formación de grado. Es obvio que con un grado de cinco años se hará dura una formación añadida de un máster de dos o tres años, máxime si no es oficial dado su elevado coste, como ocurre con los másteres en ortodoncia en los títulos propios de nuestras universidades. La crisis está afectando a todas las instituciones y un plan tan ambicioso como la unificación de la enseñanza en el Espacio Europeo de Educación Superior, tal como está concebido en el Plan Bolonia, tardará en implantarse en toda su extensión y con los niveles de calidad adecuados, sobre todo cuando se trata del doble ciclo de Bachelor-Master en grados como la Odontología, donde la ratio profesor-alumno en el ámbito clínico debe ser la adecuada y su coste, por tanto, es elevado. La mayoría de los universitarios, al menos los de universidades públicas, no tienen promociones de plaza y nuevo profesorado desde hace casi una década, y el Plan Bolonia debía haber estado implantado en toda su extensión desde el año 2010. Una vez expuesto el marco formativo en el que estamos inmersos, nos quedaría puntualizar los puntos de mejora. En verdad creo que, aunque pueda parecer utópico, haría falta una serie de medidas. En primer lugar, la aplicación de numerus clausus en nuestras universidades, por el nivel de saturación y la escasa oferta frente a la demanda social. El segundo

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punto sería el aumento de las becas de formación, y no sólo en el grado sino fundamentalmente en el máster, por el encarecimiento de los estudios a este nivel. El tercer aspecto es la creación de másteres oficiales profesionalizantes a imagen de los de nuestros vecinos comunitarios, con la carga y el profesorado adecuado para una formación especializada. En su defecto, como cuarta medida sería la continuidad de los títulos propios impartidos en las facultades de Odontología con programas avalados en el ámbito europeo, como ocurre con la formación de Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de tres años de duración dentro del Proyecto Erasmus. El quinto punto es relativo a la creación de la Ley de Especialidades, que deje claro qué instituciones son las encargadas de ese nivel de formación, así como su extensión, contenido y evaluación. Si aplicamos estos criterios de forma consensuada y con la acreditación adecuada y unificada dentro del Espacio Europeo de Educación Superior, España volverá al nivel más alto. Su nombre aparece con cierta asiduidad en los programas de congresos y simposios profesionales, como la próxima convocatoria de Expoorto 2015. ¿Por qué es importante para los profesionales asistir a este tipo de encuentros? No cabe la menor duda de que es de suma importancia asistir de forma periódica a este tipo de congresos y simposios de áreas específicas de la odontología. Ellos cubren una gran parte de la formación continuada de nuestros odontólogos, pudiendo escuchar ponencias sobre temas muy actuales impartidas por profesionales de acreditado prestigio nacional e internacional. En concreto, Expoorto ofrece todo esto añadiendo el importante papel de la industria y de las empresas que representan con sus productos relacionados con la ortodoncia, contando con la asistencia gratuita de los profesionales. Estoy seguro de que se convertirá en un referente en el sector de la ortodoncia, ya que, desde que participé en la primera edición, he podido comprobar su gran crecimiento e implantación, con la asistencia de más de 4.000 profesionales en su tercera edición, que seguro veremos sobrepasada en esta cuarta edición de Expoorto 2015.

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Hablamos con... Doctor Jesús Carrascal del Solar, vicepresidente de la Sociedad Española de Ortodoncia

Debemos aspirar a realizar cada vez mejores tratamientos para el beneficio de nuestros pacientes y de la sociedad

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Hablamos con... La ortodoncia en España, según confirma el doctor Jesús Carrascal, vicepresidente de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO), atraviesa un momento de transición que le llevará a un mayor reconocimiento tanto dentro del sector odontológico como de los propios pacientes. Para ello, la formación de los profesionales es la condición imprescindible. Con este objetivo se plantea el 61 Congreso de la SEDO, que se celebrará del 27 al 30 de mayo en el Palacio de Congresos de Toledo. En esta cita se hablará de la estética y el acabado en ortodoncia, pero también de las opciones de tratamiento que combinan ortodoncia y cirugía.

¿Cómo calificaría el momento actual de la ortodoncia? En la actualidad vivimos un momento muy interesante en el mundo de la ortodoncia, que puede suponer una transición hacia un mayor reconocimiento y una mejor preparación en nuestra profesión. A su juicio, ¿qué metas debe buscar la ortodoncia en nuestro país? Debemos aspirar a realizar cada vez mejores tratamientos para el beneficio de nuestros pacientes y de la sociedad. Asimismo, otra de nuestras metas debe ser que la ortodoncia en España se equipare en valoración a la de los países de nuestro entorno. ¿Qué consideración cree que tiene la ortodoncia en el sector odontológico global? ¿Cómo es la colaboración con las demás disciplinas? La ortodoncia siempre ha sido valorada como una parte de la odontología que exige unos conocimientos muy específicos en campos como el crecimiento, la biomecánica o la fisiología. Con respecto a la colaboración con las demás disciplinas, su resultado depende de que los profesionales que participen respeten la independencia de cada uno de ellos, en pos del mejor resultado del tratamiento multidisciplinar. ¿Qué innovaciones clínicas están marcando el futuro de esta disciplina odontológica? Siempre aparecen novedades, tanto en el ámbito del diagnóstico (escáneres, imágenes 3D, etcétera) como en el del tratamiento (nuevos materiales y técnicas). Todo ello facilita nuestro trabajo, sobre la base de que el futuro debe seguir fundamentándose en la buena preparación de los profesionales. ¿Cuáles son los grandes temas de debate clínico? En el debate clínico siguen surgiendo controversias sobre los medios utilizados (aparatología, extracciones, etcétera),

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Hablamos con... pero manteniendo siempre el objetivo de la excelencia en el resultado del tratamiento. En el próximo congreso de la SEDO se hablará mucho de estética y el acabado en ortodoncia. ¿Representan los requerimientos estéticos los grandes retos de la ortodoncia de hoy? La estética es una parte muy importante en el acabado ortodóncico, pero no la única. Debemos aportar también equilibrio funcional a la relación esquelética y dentaria en la boca de nuestros pacientes. En la estética nos encaminamos a conseguir los resultados más armónicos, puesto que no podemos dejar de valorar las posibilidades reales que tenemos ante cada paciente. En ocasiones, sobre todo en adultos, es necesaria la colaboración multidisciplinar para conseguir un mejor resultado estético. ¿Qué expectativas hay depositadas en el próximo congreso de la Sociedad Española de Ortodoncia, que tendrá lugar en Toledo a finales de mayo? En el congreso de Toledo se unen los grandes atractivos de una ciudad, con un tamaño que nos permite una mayor integración, con las infraestructuras necesarias para organizar un encuentro científico al máximo nivel. Geográficamente, dispone de fácil acceso por carretera desde Madrid y otras comunidades, así como excelentes conexiones en tren. El Palacio de Congresos es magnífico, y se une a una gran oferta cultural, histórica y gastronómica. Todo esto se complementa con un programa científico muy atractivo, tanto por los temas a tratar “Ortodoncia versus cirugía”, “La estética de la sonrisa” y “El acabado en ortodoncia” como por la cantidad y la calidad de los ponentes. Por todo ello, esperamos una gran asistencia, en la que destacarán por su número los más jóvenes. Para ellos, acorde con su deseo de formación, confiamos en que se lleven conclusiones clínicas que puedan aplicar en sus consultas.

El doctor Carrascal tiene grandes expectativas en el próximo congreso de la SEDO, en Toledo.

Durante las últimas ediciones del congreso de la SEDO se ha hecho evidente el interés de los profesionales por actualizar sus conocimientos. ¿Cuál está siendo la respuesta de la industria en cuanto a su participación en actos de este tipo? Desde la SEDO creemos que siempre debemos ir de la mano de la industria relacionada con nuestra profesión. Y agradecemos especialmente la participación de empresas, y casas comerciales, –que nos mostrarán sus novedades–. En Toledo hemos dispuesto para ellas no sólo un amplio y accesible espacio de exposición, sino también un aula comercial para facilitar sus presentaciones.

La constante aparición de nuevos materiales y el perfeccionamiento de las técnicas exigen la formación permanente. ¿Hay inquietud entre los ortodoncistas por formarse? ¿Qué ofrece la SEDO Desde la SEDO creemos que una para ellos? Los ortodoncistas mostramos nuestro de nuestras principales responsabilidades interés por mejorar nuestra formación es contribuir a una buena formación, día a día. Asistimos a los numerosos cursos que se organizan para así actuaque conduzca al óptimo ejercicio lizar nuestros conocimientos. de esta profesión Desde la SEDO creemos que una de nuestras principales responsabilidades es contribuir a una buena formación, que conduzca al óptimo ejercicio de esta profesión. Para ello, organizamos nuestro congreso anual, pero también intentamos ayudar en esta labor formativa con el

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Hablamos con... curso de invierno, la colaboración con otras sociedades científicas o la publicación de nuestra revista Ortodoncia Española. Dado el amplio ámbito ortodóncico, ¿considera conveniente, o necesario, que los ortodoncistas se especialicen en segmentos concretos, tales como los tratamientos de adultos, de niños o los abordajes multidisciplinares? Dada la situación actual de la ortodoncia en España, considero necesaria la especialidad, ya que todavía no la tenemos. Con respecto a la dedicación de determinados profesionales a segmentos concretos dentro de la ortodoncia, estimo que debe ser una decisión personal de cada profesional, siempre basada en una mejor preparación en dicho campo. Como usted mismo afirma, desde la SEDO se aboga claramente por la existencia de la especialidad oficial de ortodoncia. ¿Qué ventajas tendría este paso para los profesionales y los pacientes? Efectivamente, creemos positiva la creación oficial de la especialidad de ortodoncia, pues aportaría una formación más reglada para los profesionales y, por lo tanto, una mayor garantía para los pacientes.

El doctor Carrascal posa en su clínica de Valladolid.

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Creemos positiva la creación oficial de la especialidad de ortodoncia, pues aportaría una formación más reglada para los profesionales y, por lo tanto, una mayor garantía para los pacientes

¿En qué situación quedarían los que ejercen hoy como ortodoncistas exclusivos? Dependerá de la decisión de las autoridades competentes, con las que la SEDO siempre estará dispuesta a colaborar.

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Jesús García Urbano, presidente del Comité Organizador de Expoorto-Expooral 2015.

IV Expoorto-Expooral 2015, un marco para conocer la ortodoncia del futuro

Entre los días 10 y 11 de este mes tendrá lugar en Madrid la cuarta edición de Expoorto-Expooral, un consagrado evento del sector dental nacional y cuya celebración tendrá lugar en el Palacio de Neptuno de Madrid. En esta edición, Expoorto espera reunir a más de 4.000 profesionales, que tendrán la ocasión de asistir a las conferencias y los talleres impartidos por más de 50 ponentes, expertos nacionales y extranjeros del ámbito dental. Esta cuarta edición contará con tres grandes elementos. En primer lugar, la exposición comercial, que supone una apertura de las más importantes empresas del sector al público profesional. Aquí las compañías encontrarán una plataforma idónea para presentar sus productos dentro del marco más especializado. En segundo lugar, la sala de conferencias, en la cual los ponentes expondrán los temas más controvertidos y de máxima actualidad en el mundo científico, así como novedades importantes. Y, por último, el espacio Innova, con exposiciones de menor duración que las anteriores, en las que se reflejarán los detalles generales y puntuales de los distintos campos de la Ortodoncia. Muchas de estas conferencias han sido requeridas por casas comerciales para exponer productos de última generación.

ción” (coordinada por el doctor Arturo Vela Hernández) y “Los nuevos paradigmas de la asistencia dental en España” (coordinada por el doctor José María Suárez Quintanilla). Habrá talleres prácticos para hacer tangible la teoría. Estas sesiones girarán en torno a diversos temas, tales como la cirugía ortognática 3D, la ortodoncia invisible, la aparatología para el tratamiento de la apnea del sueño y el ronquido o la ortodoncia 3D. Con estas sesiones, los asistentes podrán observar la evolución y la puesta en escena del entorno digital. La exposición comercial dispondrá de más de 1.000 metros cuadrados, divididos en dos plantas, destinados a las casas comerciales que mostrarán las últimas novedades en los diferentes campos. Este año, tanto en las conferencias como en la exposición comercial, cobra gran importancia el I+D+i como elemento diferenciador. Las casas comerciales presentes en Expoorto ofrecerán novedades y contenidos técnicos y científicos de primer nivel para alcanzar un mejor desarrollo de la práctica odontológica y ofrecer una experiencia enriquecedora al visitante.

El programa científico contará con la dirección del doctor David Suárez Quintanilla, presidente del Comité Científico, quien también tendrá una intervención en el mismo. Se contará con grandes ponentes y conferencias, como las de los doctores Domingo Martín, Jorge Ayala, Bernardo “Coco” García-Coffín, Pedro Colino Gallardo, Álvaro Larriu y Leandro Fernández, entre otros notables profesionales.

Por todo ello, te invito a que señales los días 10 y 11 de este mes en tu agenda con el doble objetivo: conocer cómo debiera ser tu práctica clínica en el año 2020 y disfrutar, en el incomparable entorno del Palacio de Neptuno, nuestra sede, de una de las mayores concentraciones de obras de arte del mundo reunidas, entre otros, en la pinacoteca del Prado, el Museo Thyssen o el remodelado Museo Arqueológico Nacional.

También habrá mesas redondas, que abarcarán temas como “Técnicas de ortodoncia” (coordinada por el doctor Enrique Solano Reina), “El presente y futuro de la ortodoncia plástica” (coordinada por la doctora Delia Linares), “Expansión frente a extrac-

Esperamos que salgas de Expoorto con la ilusión de seguir trabajando en el campo de la Odontología, que para muchos es tan gratificante que las tareas diarias se convierten en auténticas aficiones.

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Avance bimaxilar, con mejora estética y funcional

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Dr. César Colmenero Ruiz Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (Hospital La Paz, Madrid). Doctor en Medicina por la UAM. Dra. Elena Bonilla Morente Licenciada en Odontología por la Universidad de Granada. Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial por la University of Southern Mississippi (España). Práctica en Ortodoncia y Cirugía Ortognática (Hospital Dental Arturo Soria, Madrid). Profesora asociada del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar (San Pablo CEU, Madrid). Madrid.

Dr. César Colmenero Ruiz

El tratamiento de las deformidades dentofaciales ha evolucionado de forma importante en los últimos diez años. El conocimiento de los aportes vasculares en las osteotomías –desarrollado por William Bell–, la versatilidad de las osteotomías de maxilar, mandíbula y mentón para provocar desplazamientos en las tres dimensiones del espacio y el uso de la fijación rígida permiten realizar

osteotomías antes consideradas como inestables, como la rotación antihoraria y/o los grandes avances maxilares-mandibulares. Los avances en la planificación digital y la mejora en las técnicas anestésicas permiten que la cirugía ortognática se haya desarrollado y simplificado de forma importante.

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Ciencia y práctica

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El objetivo ya no es sólo obtener una oclusión adecuada y estable. Nuestros conocimientos y el desarrollo de estos procedimientos nos permiten obtener una mejora dental y oclusal, que sea estable y con mínimas repercusiones periodontales y/o articulares, pero también una mejora respiratoria importante y unos objetivos estéticos difícilmente conseguidos con otras técnicas quirúrgicas. La predictibilidad de la cirugía ortognática es superior a cual-

quier técnica de reconstrucción facial, así como por su durabilidad. Casos de clase II por hipoplasia mandibular que acostumbraban a tratarse con dos extracciones superiores se han beneficiado con estos avances en cirugía ortognática. Así, a nuestros pacientes se les ofrecen resultados mucho más satisfactorios.

Caso clínico

Fig.1. Aspecto facial e imágenes intraorales del paciente antes de iniciar el tratamiento.

Un paciente de 20 años acude a consulta para valoración y tratamiento ortodóncico. Su motivo de consulta es un “ligero apiñamiento en los incisivos superiores”. Tras estudiar el caso, vemos que estamos ante una clase II esquelética por hipoplasia mandibular, muy compensada dentoalveolarmente con la protrusión de los incisivos inferiores. Este tipo de casos, en un paciente sin crecimiento, acostumbrábamos a tratarlo con cuatro extracciones para compensar la clase II y la protrusión de los incisivos inferiores.

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Este plan de tratamiento ortodóncico empeoraría la relación labio-diente, aumentando la sonrisa gingival y, por supuesto, no mejoraría la proyección del tercio inferior, manteniendo una mandíbula retruida. Los avances en la cirugía ortognática actual hacen que la compensación ortodóncica de la clase II ya no sea nuestra primera opción de tratamiento y enfoquemos casos como éste desde un punto de vista combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.

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Análisis facial

Fig. 2. Análisis frontal, en reposo y con sonrisa.

En el análisis facial (fig. 2) detectamos ligero exceso vertical maxilar, incompetencia labial y gap aumentado, con exposición excesiva de incisivos en reposo y eversión del labio inferior.

En posición de sonrisa, el paciente presenta una relación labio-diente aumentada. El plano maxilar está nivelado y hay asimetría en los márgenes gingivales. En el estudio del perfil (fig. 3) se observa la falta de soporte del tercio inferior. Es un perfil de micrognacia con eversión del labio inferior, distancia cervicomandibular disminuida y ángulo cervicomandibular mal definido, con flacidez y papada.

Fig. 3. Análisis del perfil y en posición de tres cuartos.

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Análisis dentario

En el análisis dentario (fig. 4) se aprecia: ligera compresión posterior por falta de torsión en molares y premolares; clase II molar y canina bilateral; ausencia de resalte por proincli-

nación de los incisivos inferiores; apiñamiento anterior en ambas arcadas y rotaciones múltiples, así como severa proinclinación de los incisivos inferiores.

Fig. 4. Aspecto intraoral de la cavidad bucal.

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Plan ortodóncico

El plan de ortodoncia incluye los siguientes pasos: • Necesidad de extracciones de premolares inferiores para poder retroinclinar los incisivos inferiores. • Los incisivos superiores se encuentran ligeramente proinclinados. Recuperaremos su posición y soluciona-

remos el apiñamiento anterior con stripping de canino a canino. • Nivelación de la curva de Spee, intruyendo los incisivos inferiores. • Corrección de la curva de Wilson, con torsión coronovestibular en premolares y molares superiores.

Fig. 5. Telerradiografía y cefalometría de Arnett.

Fig. 6. Secuencia de tratamiento (STO) inicial.

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Ciencia y práctica

Planificación quirúrgica inicial

Decidimos avanzar el maxilar 4 mm para obtener una mejor protección anteroposterior del mismo y, a la vez, poder adelantar la mandíbula a la máxima magnitud. El maxilar impac-

tará verticalmente en su parte anterior y descenderá posteriormente, provocando la rotación antihoraria del plano oclusal.

Situación prequirúrgica

Fig. 7. Situación intraoral prequirúrgica.

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Una vez nivelada la curva de Spee inferior y corregida la inclinación de los incisivos inferiores, nuestro objetivo prequirúrgico ortodóncico está conseguido. La pérdida de

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anclaje posterior para terminar de cerrar los espacios de extracción puede quedar para la fase posquirúrgica, aprovechando el RAP (fenómeno de aceleración regional).

Fig. 8. Telerradiografías en las que se aprecia la retroinclinación de los incisivos inferiores y la nivelación de COS.

Fig. 9. La secuencia de tratamiento prequirúrgico incluye: avance maxilar de 2 mm y descenso posterior del mismo de otros 2 mm, avance mandibular de 9 mm y mentoplastia con un avance de 7 mm.

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Planificación de la cirugía bimaxilar

El maxillar se desplazará hacia adelante 4 mm para asegurar un avance mandibular suficiente para una proyección mandibular estética. La posición vertical final de los incisivos superiores se determinará al finalizar la cirugía, con los maxilares en oclusión y midiendo desde un punto

fijo, que se establece con un tornillo autorroscante desde el principio de la cirugía en el nasión. La determinación final de la posición de los incisivos superiores, horizontal y verticalmente, afecta de forma importante a la estética de la sonrisa. La mandíbula avanzará y se realizará mentoplastia de avance y aumento vertical.

Cirugía bimaxilar

Bajo anestesia general, se llevó a cabo intubación nasotraqueal. La cirugía comenzó por el maxilar superior, realizándose osteotomía Lefort I con impactación anterior de 2 mm, descenso posterior de 2 mm y avance de 4 mm. Se efectuó septoplastia y reseccion submucosa de cornetes. Las osteotomías se fijaron rígidamente con dos placas en arbotante piriforme y mediante alambres en cigomáticos. Se utilizó tracción esquelética en el maxilar posterior.

La mandíbula fue osteotomizada con la técnica de Obwegeser Epker y se avanzó 14 mm. Se realizó un importante despegamiento de los músculos de la rama y el cuerpo para facilitar el avance. Las osteotomías se fijaron consistentemente con placas rígidas de 2 mm con puente de avance. El paciente permaneció en la UCI 24 horas. No se realizó cerclaje intermaxilar, colocándose elásticos de la clase II. Se ejecutó mentoplastia de avance de 3 mm y descenso de 6 mm.

Fig. 10. Análisis posquirúrgico en el que se observa la consolidación de las osteotomías.

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Finalización y retención

Fig. 11. Situación final.

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Fig. 12. Imágenes del perfil, antes (izquierda) y después (derecha) del tratamiento.

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Fig. 13. Aspecto intraoral, antes (arriba) y después (abajo) del tratamiento.

Estabilidad a los tres años de postratamiento

Fig. 14. Aspecto facial del paciente una vez transcurridos tres años.

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Fig. 15. Imágenes intraorales a los tres años.

Fig. 16. Ortopantomografía y telerradiografía del caso a los tres años.

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Resultados El paciente evoluciona de forma satisfactoria y la oclusión obtenida es estable. Los resultados faciales demuestran una clarísima mejoría estética.

una mejora estética inigualable con ningún otro tipo de cirugía facial. Los cambios a largo plazo son estables y duraderos.

La expansión esquelética provocada por el avance de los maxilares con rotación antihoraria y mentoplastia supone

La expansión esquelética provocó una mejora en las vías aéreas, como se muestra en las superposiciones radiológicas.

Conclusiones Las deformidades dentofaciales afectan a un 10-15% de la población con varios grados de afectación estética o funcional, que pueden concernir sólo a un maxilar o a toda la cara. Este caso representa el paradigma de los nuevos cambios en la forma de pensar la cirugía ortognática. No sólo se consigue un estado oclusal satisfactorio, sino que esta cirugía nos da la oportunidad de obtener mejores resultados estéticos y funcionales, que no son comparables con otros abordajes quirúrgicos. Individuos con deformidad moderada transforman su estética, y las mejoras van más allá, ya que no existe otra técnica comparable a la cirugía ortognática que provoque cambios en las vías respiratorias como la cirugía de avance bimaxilar con cambio del plano oclusal. En este paciente la cirugía provocó una expansión esquelética. La mejoría en la apariencia tiene una profunda importancia por cómo los individuos se juzgan a sí mismos y cómo la sociedad los observa. Tiene un gran impacto en la autoestima. El deseo de mejorar el aspecto es notable en los pacientes con deformidad, incluso en aquellos que dicen que sus motivaciones son funcionales, ya que es más fácil justificar así la necesidad del tratamiento. La cirugía ortognática se recomienda para el tratamiento de la mayoría de estos casos, obteniendo oclusión funcional combinada con una mejora en la masticación, la respiración y la fonación. Muchos de nuestros pacientes acuden a consulta para tratamiento ortodóncico, pero el deber del profesional radica no sólo en la consecución de un objetivo oclusal estable, sino también en la mejora de la estética facial, con todas sus consecuencias psicoemocionales positivas.

Bibliografía 1. Bell WH. Revascularization and bone healing after maxillary osteotomy: a study using adult rhesus monkeys. Oral Surg. 1960; 27: 269-277. 2. Brevi BC, Fuma L, Pau M, Sesena E. Counterclockwise rotation of the occlusal plane in the treatment of OSAS. J. Oral. Maxillofac Surg. 2011; 69 : 917- 923. 3. Bloomquist JE, Ahlborg G, Isaakson S. A comparision of skeletal stability after mandibular advancemenet and use of two rigid internal fixation techniques. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997; 55: 568-576.

4. Noguchi N, Tsuji M. An orthognathic simulation system integrating teeth jaw and face data using 3D cephalometry. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 36: 640-5. 5. Poulto DR, Ware WH. Surgical-orthognathic treatment os severe mandibular retrusion. Am. J. Orthod. 1971; 58: 244-252. 6. Sarver DM. The smile arc. The importance of incisisor position in the dynamic smile. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2001; 120: 98-111. 7. Swennen GRJ, Mollemans W , Schutyser F. Three dimesional treatment planning for orthognathic surgery in the era of of virtual imaging. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 67: 2080-87.

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Agenesia de un lateral tratado con ortodoncia invisible

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Licenciado en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Profesor invitado de varias universidades públicas y privadas de España. Conferenciante nacional e internacional. Doctor con categoría Diamond en Invisalign™. Director del máster de ortodoncia invisible basado en el sistema Invisalign™. Ortodoncista de práctica exclusiva en Málaga.

Dr. Manuel Román Jiménez

Motivo de consulta Mujer de 17 años acude a la consulta porque se ve la línea media desviada.

Diagnóstico En el análisis extraoral presenta un biotipo mesofacial. En reposo, se observan los tercios faciales proporcionados y ausencia

de asimetrías aparentes. En la foto de la sonrisa, la línea media superior está desviada e inclinada 3,5 mm hacia la derecha. El perfil facial es recto, ligeramente biprotruso y con el labio inferior evertido. En el análisis intraoral, en la imagen frontal vemos la línea media superior desviada hacia la derecha, debido a la ausencia del 1.2,

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y 1 mm de sobremordida. En el lado derecho presenta una clase I molar y canina y en el lado izquierdo se observa una clase III molar y canina. Asimismo, el 3.1 está en mordida cruzada anterior, mientras que el resto de los incisivos se encuentran retroinclinados. En la fotografía oclusal superior vemos la ausencia de apiñamiento, mientras que en la inferior detectamos uno ligero.

Fig. 1. Aspecto facial frontal en reposo.

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En la radiografía panorámica confirmamos la agenesia del incisivo lateral superior derecho, existiendo paralelismo radicular entre el central y el canino. El primer molar superior izquierdo tiene una obturación. Las cuatro muelas del juicio están presentes. En la telerradiografía lateral vemos que presenta una clase III esquelética con patrón mesofacial, incisivos ligeramente proinclinados y ángulo nasolabial en norma.

Fig. 2. Aspecto facial frontal en sonrisa.

Fig. 3. Perfil de la paciente.

Fig. 4. Sonrisa.

Fig. 5. Imagen intraoral frontal.

Fig. 6. Imagen intraoral lateral derecha.

Fig. 7. Imagen intraoral lateral izquierda.

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Fig. 8. Imagen intraoral oclusal superior.

Fig. 9. Imagen intraoral oclusal inferior.

Fig. 10. Radiografía panorámica.

Fig. 11. Radiografía lateral de cráneo.

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Fig. 12. Trazado cefalométrico.

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Fig. 13. Telerradiografía lateral con trazado cefalométrico.

Fig. 14. Cefalometría.

Opciones de tratamiento Tras el diagnóstico, se nos presentan varias opciones de tratamiento: a) Sólo alinear en la arcada superior y stripping inferior. Se descarta esta opción, ya que la línea media superior no quedaría centrada. b) Mejorar el centrado de la línea media superior mediante stripping y realizar un mayor stripping o incluso la extracción de un incisivo en el maxilar inferior. Debido a que la paciente no tiene apiñamiento superior y sí inferior, y ya que tiene resalte negativo, si se realiza stripping en la arcada superior habría que hacer más de 5 mm de stripping inferior para conseguir un resalte positivo, por lo que habría que valorar la extracción de un incisivo inferior y el resultado final no sería óptimo. c) Elásticos de clase III. Podemos plantearnos la opción de colocar elásticos de clase III, si bien, si los utilizamos unilateralmente en la lado izquierdo, empeoraría la desviación de la línea media. Podríamos barajar la opción de extraer el 2.2 y utilizar elásticos de clase III bilaterales para mesializar los molares, buscando una clase I canina (con los premolares, ya que los caninos harían de laterales) y dejar los molares en clase II completa. Esta opción también fue descartada. d) Tres extracciones. Ya que falta un diente en el primer cuadrante, una opción sería realizar tres extracciones en los cuadrantes restantes y manejarlo como un caso de cuatro extracciones.

e) Cirugía ortognática. Algunos valores cefalométricos, como el Wits a -8,3 mm, podrían indicarnos que la solución idónea sería resolver el caso mediante cirugía, problamente con la extracción de un diente en el segundo cuandrante y realizando un avance maxilar. f) Implante en el 2.2. El problema de la paciente es la agenesia del 2.2, que es la causa de la desviación de la línea media, por lo que una opción sería abrir espacio para colocar un implante en el incisivo lateral. Finalmente, ésta fue la opción de tratamiento elegida.

Plan de tratamiento Tras explicar a la paciente las diferentes opciones de tratamiento, se decidió, conjuntamente con ella, la opción de abrir espacio y colocar un implante para reponer el incisivo lateral superior derecho. Para facilitar la corrección del apiñamiento inferior y la corrección de la clase III se instó a la extracción de las muelas del juicio. Llegados a este punto, había que elegir la aparatología ortodóncica para realizar el tratamiento. Debido a la complejidad del caso, se recomendó llevar a cabo el tratamiento con aparatología fija de multibrackets metálicos. Sin embargo, la paciente no quería llevar brackets y deseaba realizar el tratamiento con Invisalign™. Tras explicar las potenciales dificultades que se presentaban con este sistema y la posibilidad de tener que utilizar brackets durante unos meses, finalmente se optó por realizar el tratamiento con Invisalign™.

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Tratamiento Una vez efectuada la toma de registros y tras varias modificaciones del ClinCheck® (fig. 15), se consiguió alcanzar los resultados deseados con 24 alineadores (336 días, unos 11 meses), realizando una ligera expasión y proinclinación, junto con 1 mm de ipr (interproximal reduction) en la arcada inferior (fig. 16). En esta última zona se decidió retrasar el inicio

hasta obtener un resalte positivo, para evitar interferencias y prematuridades. Se colocaron ataches verticales rectangulares en 1.3 y 1.1 para lograr un mayor paralelismo radicular, y ataches horizontales rectangulares en 2.1 y 2.2 para evitar el tip coronodistal (hoy día colocaríamos ataches optimizados de control radicular).

Fig. 15. ClinCheck®. Podemos ver 24 alineadores en la arcada superior, 13 en la inferior, el stripping y los ataches empleados.

Fig. 16. Superposición de las arcadas. En la arcada superior se observa una ligera expansión y proinclinación de los incisivos. En la arcada inferior vemos que el 3.1 ha mantenido su posición y no se ha proinclinado.

Fig. 17. Imagen intraoral frontal. Detalle de la evolución del tratamiento. Alineador 19.

Fig. 18. Imagen intraoral lateral derecha. Detalle de la evolución del tratamiento. Alineador 19.

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Fig. 19. Imagen intraoral lateral izquierda. Detalle de la evolución del tratamiento. Alineador 19.

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Al terminar con el último alineador, clínicamente observamos una separación de las coronas y realizamos una ortopantomografía (fig. 23), viendo que a nivel radicular el espacio era insuficiente, por lo que procedimos a hacer un refinamiento. Colocamos un póntico con fibra de vidrio y unos retenedores Essix™ para dormir, mientras llegaban los nuevos alineadores (figs. 20 a 22).

2.6 para ayudar a su extrusión (fig. 30). Al igual que en el anterior refinamiento, decidimos pedir sobrecorregir el tip de las raíces, pero además requerimos tres alineadores adicionales de sobrecorreción con otro 6º de tip radicular distal del 1.3 y tip radicular mesial del 1.1, por lo que este refinamiento se compone de 15 alineadores más tres de sobrecorrección.

En el nuevo ClinCheck® (fig. 24) se coloca un atache optimizado en 1.3 y cambiamos los ataches de 1.1 y 2.1 por ataches rectangulares verticales. Añadimos ipr en lugares estratégicos y pedimos sobrecorreción de 6º de tip radicular distal de 1.3 y radicular mesial al 1.1. Utilizamos elásticos de clase III (1/4” 8oz TP) de uso nocturno en el lado izquierdo, para ayudarnos a la corrección de clase molar y canina. En esta ocasión tuvimos 18 alineadores.

Después de utilizar el último alineador de sobrecorrección (figs. 31 a 35), decidimos realizar una tomografía de haz cónico para ver realmente el espacio (fig. 36) y comprobar tanto la inclinación como el hueso que recubre a los incisivos (fig. 37). Una vez comprobado el espacio, se realizó un mock-up (fig. 38) para ver cómo quedaría la corona del 1.2 y se planificó la colocación del implante mediante una férula guiada (fig. 39). Por último, vemos a la paciente con el implante y la corona puestos (figs. 40 a 47).

Al terminar el refinamiento (figs. 25 a 27), realizamos una radiografía panorámica de control (fig. 28) y, aunque vemos que ha mejorado el paralelismo radicular considerablemente, todavía es necesario una mayor divergencia radicular. Decidimos llevar a cabo un último refinamiento (fig. 29) para conseguir mayor tip radicular de las raíces del canino y del central. Para terminar de corregir la clase III izquierda, solicitamos un recorte de precisión para elástico en alineador en el 3.4, y otro recorte para botón en el

Retención Por motivos geográficos, la paciente no acude a revisión de retención hasta los dos años tras finalizar el tratamiento. Comprobamos la fractura del retenedor fijo superior (fig. 51), por lo que se decidió cambiarlo y colocar retención fija de alambre coaxilar de 0,0215 pulgadas (G&H) superior de 1.3 a 2.3 e inferior de 3.3 a 4.3, junto con retenedores Vivera™ de uso nocturno en ambas arcadas.

Fig. 20. Imagen intraoral frontal. Alineador 24. Póntico con fibra de vidrio en 2.2.

Fig. 21. Imagen intraoral lateral derecha. Alineador 24. Póntico con fibra de vidrio en 2.2.

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Fig. 22. Imagen intraoral lateral izquierda. Alineador 24. Póntico con fibra de vidrio en 2.2.

Fig. 23. Ortopantomografía de control a los 11 meses de tratamiento.

Ciencia y práctica

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Fig. 24. ClinCheck® de refinamiento.

Fig. 25. Imagen intraoral frontal. Alineador 18 del primer refinamiento.

Fig. 26. Imagen intraoral lateral derecha. Alineador 18 del primer refinamiento.

Fig. 27. Imagen intraoral lateral izquierda. Alineador 18 del primer refinamiento.

Fig. 28. Ortopantomografía de control tras el primer refinamiento.

Fig. 29. ClinCheck® del último refinamiento.

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Ciencia y práctica

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Fig. 30. Vista izquierda del ClinCheck®, donde observamos los precision cuts para elásticos.

Fig. 31. Imagen intraoral frontal. Alineador 18 de sobrecorreción del último refinamiento.

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Fig. 32. Imagen intraoral lateral derecha. Alineador 18 de sobrecorreción del último refinamiento.

Fig. 33. Imagen intraoral lateral izquierda. Alineador 18 de sobrecorreción del último refinamiento.

Fig. 34. Imagen intraoral oclusal superior. Alineador 18 de sobrecorreción del último refinamiento.

Fig. 35. Imagen intraoral oclusal inferior. Alineador 18 de sobrecorreción del último refinamiento.

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Ciencia y práctica

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Fig. 36. Cone Beam CT. Se observa un correcto paralelismo radicular para la colocación del implante.

Fig. 37. Cone Beam CT. Vista lateral para ver la inclinación y la cantidad de hueso que recubre al incisivo central.

Fig. 38. Mock-up.

Fig. 40. Aspecto facial frontal final.

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Fig. 39. Planificación de la férula guiada.

Fig. 41. Aspecto facial frontal con sonrisa.

Fig. 42. Aspecto facial lateral final.

Ciencia y prรกctica

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Fig. 43. Sonrisa frontal final.

Fig. 44. Sonrisa lateral final.

Fig. 45. Imagen intraoral frontal final.

Fig. 46. Imagen intraoral derecha final.

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Fig. 47. Imagen intraoral izquierda final.

Ciencia y práctica

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Fig. 48. Ortopantomografía con dos años de retención.

Fig. 50. Imagen frontal una vez concluido el tratamiento.

Fig. 51. Imágenes laterales tras el tratamiento.

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Fig. 49. Telerradiografía lateral final con dos años de retención.

Ciencia y práctica

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Fig. 52. Imágenes oclusales después del tratamiento.

Fig. 53. Póntico en el alineador para camuflar la ausencia del 1.2.

Conclusiones Finalmente se logró colocar el implante y centrar la línea media únicamente con el sistema Invisalign™ sin necesidad de brackets ni aparatología auxiliar. Aunque el caso permanece estable tras dos años de finalizar el tratamiento (figs. 48-52), habríamos deseado una mayor divergencia radicular. Cabe destacar la importancia del póntico en el alineador para disimular la ausencia del incisivo lateral (fig. 53). A día de hoy, con los nuevos ataches optimizados de control radicular, el nuevo material SmartTrack® y las nuevas herramientas como el ClinCheck® Pro, el autor está convencido de que se habrían alcanzado mejores resultados en menor tiempo.

Agradecimientos Implantes y prótesis realizados por los doctores Herrera, de Torre del Mar (Málaga).

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Tratamiento definitivo de la apnea obstructiva del sueño mediante avance quirúrgico de la mandíbula y el maxilar superior

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Ciencia y práctica Dra. Pilar Rubio Bueno Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Médico adjunto al Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital NISA Pardo de Aravaca (Madrid). Dr. Bruno Ardanza-Trevijano Moras Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Médico adjunto al Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital NISA Pardo de Aravaca (Madrid). Dr. Ricardo Ortega Aranegui Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico estomatólogo. Centro de Radiología Bucofacial Dr. Ortega (Madrid). Dra. Noemí Murillo Prieto Odontóloga. Máster de Ortodoncia por la Universidad de Oviedo. Práctica exclusiva en ortodoncia en Madrid. Dra. Beatriz González Meli Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital del Niño Jesús (Madrid). Dr. Javier Enríquez de Salamanca Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital del Niño Jesús (Madrid). Dra. Teresa Rodríguez Ramírez De Arellano. Doctora en Odontología. Ortodoncia exlusiva. (Madrid). Dra. Mª Luisa Ramírez De Arellano. Doctora en Medicina y Cirugía. Ortodoncia exclusiva. (Madrid).

Dra. Pilar Rubio Bueno

Introducción La cirugía de las deformidades dentofaciales, también llamada cirugía ortognática, se desarrolló hace ya varias décadas para satisfacer la demanda estética y funcional de muchos pacientes con discrepancias moderadas o severas de los maxilares. Se obtenían cambios desde el punto de vista estético y funcional, lo que incluía una mejora en la masticación, la deglución, la fonación y, en general, en todas las funciones relacionadas con los maxilares1-3.

Sin embargo, poco o nada se sabía entonces de la repercusión que dicho cambio de posición de los maxilares tenía sobre la vía aérea. La implementación de las imágenes tridimensionales de la anatomía de la vía aérea, junto con el análisis de la misma y de la posición de los maxilares mediante avanzados softwares especializados, ha perfeccionado nuestro conocimiento sobre este trascendental tema4,5.

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El objetivo de este artículo es detallar nuestro protocolo en pacientes diagnosticados o con sospecha clínica de SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño).

Desarrollo El síndrome de apnea obstructiva del sueño puede aparecer a cualquier edad. El médico y el odontólogo deben estar alerta ante cualquier síntoma o signo que esté relacionado con dicho síndrome. Aspectos como el ronquido, asociado o no con pausas de apnea, la somnolencia diurna, el cansancio crónico, el insomnio, la hipertensión arterial y la obesidad refractarias, la diabetes o las alteraciones cardiovasculares –relacionadas o no a una modificación del tamaño o la posición de la mandíbula– deben estudiarse a fondo por el especialista de la unidad de sueño. En niños, la urgencia es todavía mayor. La falta de oxígeno durante el sueño produce no sólo alteraciones cardiovasculares o metabólicas, sino que también tiene un efecto deletéreo sobre el desarrollo cerebral. No es infrecuente que el primer síntoma de alerta en niños sea la falta de atención y el bajo rendimiento escolar. En el mismo momento en el que se sospeche de la existencia de un SAOS, deberemos remitir al paciente con carácter preferente a una unidad especializada de patología del sueño, que suele estar dirigida por médicos especialistas en Neumología, Neurología y Neurofisiología. La tendencia actual es que estas unidades se implementen con la incorporación de especialistas en Otorrinolaringología (ORL), Cirugía Maxilofacial, Psiquiatría y Odontoestomatología, creando unidades de sueño multidisciplinares médico-quirúrgicas. En estos pacientes, la obstrucción de la vía aérea se produce durante el periodo de sueño fisiológico, con mayor frecuencia en la posición de decúbito supino, momento en el que la lengua ocluye el espacio faríngeo al relajarse toda la musculatura. Durante estas pausas de apnea, se produce una de saturación de oxígeno en sangre, que provoca la interrupción del sueño del paciente mediante microdespertares que restauran la ventilación, pero impiden el sueño reparador. Mediante pruebas específicas como poligrafía o polisomnografía, el médico especialista informará de si estamos ante un caso de apnea leve, moderada o severa, o si el registro es normal. Dentro de las pruebas específicas que en nuestra Unidad de Cirugía Maxilofacial solicitamos a estos pacientes en la primera visita se incluyen las siguientes:

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• Análisis facial. • Ortopantomografía. • Radiografía lateral de cráneo con registro de mordida, utilizando cera de alta precisión (DeLar®), de la relación céntrica (RC) mandibular y con puntos de Arnett. • Estudio fotográfico completo extraoral e intraoral (la fotografía lateral de cráneo se realizará con la misma cera de relación céntrica que la radiografía lateral y el escáner, y que a su vez será la misma que se utilice para el montaje en articulador, de modo que se pueda realizar la superposición con ambas pruebas de imagen mediante un software especializado). • Escáner facial con reconstrucción 3D (ICAT®), con el registro de RC en posición. • Montaje de modelos de escayola de ambas arcadas en el articulador semiajustable SAM III, con el registro de mordida en cera, anteriormente mencionada, de RC mandibular. La indicación de cirugía de los maxilares se hará en base a los siguientes criterios: • Apnea obstructiva del sueño moderada o severa, especialmente en aquellos pacientes que no toleren la CPAP (máquina de presión positiva continua en la vía aérea, que se aplica por las noches un mínimo de seis horas, en los casos de SAOS ya diagnosticado). • Prueba de imagen tridimensional (escáner con reconstrucción 3D maxilomandibular), que constate la existencia de una reducción volumétrica de la vía aérea a la altura del espacio faríngeo. • Confirmación por la unidad de sueño multidisciplinar de que no existe obstrucción de otro origen (por ejemplo, hipertrofia de amígdalas). • Debe evidenciarse mediante fibroscopia que existe una obstrucción anterioposterior del espacio faríngeo. En nuestro protocolo, utilizamos el Test de Inducción de Sueño Fisiológico con control anestésico y fibroscópico. • Morphing aceptable desde el punto de vista estético –el morphing es la imagen tridimensional de los cambios faciales al avanzar quirúrgicamente los maxilares. Se obtiene mediante software especializado. Es una simulación del abordaje a realizar y se puede elaborar antes incluso de iniciar el tratamiento de ortodoncia–. En los casos en los que la rama mandibular sea normal, aunque esté en el límite inferior de la norma (longitud condiliongonion medida en el escáner 3D), nos inclinaremos por la cirugía ortognática convencional, que consiste en la osteotomía sagital de rama mandibular bilateral de avance y rotación antihoraria del plano oclusal, asociada a osteotomía maxilar superior tipo LeFort I de avance y rotación del plano oclusal6 (fig. 1).

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Fig. 1. Antes y después de una cirugía de avance de los maxilares en un caso de apnea obstructiva del sueño. Paciente adulto.

En los casos en los que la rama mandibular sea anormal anatómicamente, o bien exista una desviación estándar por debajo de la norma (longitud condilion-gonion), o más, nos inclinaremos por la distracción osteogénica de rama mandibular mediante dispositivos intraorales7. La distracción osteogénica mandibular también es el tratamiento de elección en niños, ya que, en este grupo etario, el crecimiento de los huesos faciales no ha finalizado (fig. 2). En algunas situaciones clínicas especiales, como en el síndrome de Pierre Robin, la severa alteración anatómica man-

dibular y maxilar, unida a una todavía inmadura musculatura orofaríngea, produce el colapso de la vía aérea, lo que obliga al clínico a actuar de manera muy precoz, incluso en el recién nacido. En estos casos la distracción osteogénica mandibular permite la retirada temprana de la cánula de traqueotomía, o incluso puede llegar a evitarla. La cirugía ortognática, una vez indicada, debe incluir, en estos casos seleccionados, un movimiento de avance y rotación antihoraria del plano oclusal mandibular8, además de un avance del maxilar superior a máxima intercuspidación, lo que es crítico a

Fig. 2. Antes y después de una cirugía de distracción osteogénica mandibular en un caso de apnea obstructiva del sueño. Paciente niño. En pacientes en crecimiento, indicamos esta técnica para alargar la rama mandibular, colocando la mandíbula en una posición más anterior, lo que estimula el crecimiento espontáneo del maxilar superior. Es decir, existe un "catch up" de crecimiento maxilar superior, una vez que la mandíbula crece hacia delante y hacia abajo. Este crecimiento compensatorio sólo se produce en niños, por lo que en muchas ocasiones, la cirugía del maxilar no es necesaria.

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Fig. 3. Aspecto de una paciente antes y después de una cirugía de avance de los maxilares.

la hora de producir cambios drásticos en el espacio faríngeo. Cuanto mayor es el avance del pogonion, mayor es el aumento de la vía aérea, consiguiendo incrementos volumétricos de más del 70% del volumen inicial de la misma en muchos casos9,10. Para maximizar los resultados en estos pacientes, tanto estéticos como funcionales, la ortodoncia prequirúrgica es aconsejable en todos los casos de cirugía ortognática bimaxilar de avance, siempre y cuando la gravedad del cuadro de apnea no contraindique la demora en la intervención quirúrgica. En los casos de distracción osteogénica mandibular, el tratamiento ortodóncico puede realizarse después, ya que, con frecuencia, son pacientes en etapa de crecimiento.

a la CPAP. Del mismo modo, debemos destacar su papel en la fase diagnóstica, ya que puede ser un predictor útil del éxito de la cirugía de avance mandibular ya que, si clínicamente es efectivo, podemos predecir que la cirugía de avance mandibular también lo será, dado que consigue avances cuantitativamente mayores y, además, permanentes.

En los casos en los que la intervención quirúrgica se considere urgente, podemos indicar el avance de los maxilares sin tratamiento ortodóncico previo. No obstante, sí es necesaria la colocación de aparatología fija de ortodoncia en ambas arcadas, que permita la fijación de la férula quirúrgica intermedia durante la intervención. Dicha aparatología se podrá retirar, o mantener en el caso de tratamiento ortodóncico según el protocolo “Surgery First”11.

Una vez concluida la ortodoncia prequirúrgica (o tras la colocación de aparatología de ortodoncia con arcos pasivos en los casos de “Surgery First”), y en los dos o tres días previos a la intervención quirúrgica, se procede a la realización de un escáner tridimensional (tomografía computarizada tridimensional ICAT ®). La cirugía virtual 3D mediante software especializado ha incrementado la precisión quirúrgica en estas intervenciones. La planificación quirúrgica se realiza mediante el software Dolphinimaging® (Chatsworth, CA, Estados Unidos) y la cirugía virtual 3D y la confección de férula quirúrgica mediante el software Timeus CD Orthosan® (Madrid, España), exportando los valores de los movimientos quirúrgicos del primero al segundo. Entre las figuras 3 y 14 podemos apreciar un ejemplo de planificación quirúrgica 3D.

Según nuestra experiencia, el uso de dispositivos de avance mandibular (DAM) puede resultar útil en casos seleccionados, aunque no disponemos de una casuística de seguimiento a largo plazo para confirmar su papel en el tratamiento definitivo del síndrome. Desconocemos igualmente el efecto que tiene sobre la articulación temporomandibular (ATM). Consideramos, sin embargo, que puede ser útil en algunos casos de apnea leve, o como complemento en los casos de intolerancia

El avance maxilomandibular consigue, según nuestra experiencia, un aumento volumétrico de la vía aérea en todos los casos. Se constató un aumento de los parámetros en la visión AP y lateral, en la medición volumétrica de toda la vía aérea, y en el área de superficie mínima. Se obtuvieron además buenos resultados desde el punto de vista estético y oclusal. Todos los pacientes experimentaron una mejoría clínica inmediata de la sintomatología respiratoria.

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Ejemplo de planificación quirúrgica 3D

Fig. 3. Localización de planos.

Fig. 4. Imagen del inicio del tratamiento.

Fig. 6. Apertura con la férula.

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Fig. 5. Reproducción de la cirugía mandibular.

Fig. 7. Modelo de cirugía maxilar.

Fig. 8. Reproducción del cierre.

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Fig. 9. Planificación de la oclusión del paciente.

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Fig. 10. Contactos oclusales.

Fig. 11. Cirugía de ramas.

Fig. 12. Avance de la rama izquierda.

Fig. 13. Avance de la rama derecha.

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Fig. 14. Situación final.

Conclusiones El síndrome de apnea del sueño presenta una prevalencia muy alta. El odontólogo, con sus tratamientos, también puede modificar la vía aérea, ya que la posición de los dientes, de los maxilares, o de la lengua condiciona la vía aérea. Es fundamental, además, que el profesional de la odontoestomatología sea conocedor de los síntomas principales relacionados con el síndrome, ya que es de vital importancia el diagnóstico precoz en todos los casos, pero especialmente en niños. La cirugía de avance y rotación antihoraria del plano oclusal incrementa el volumen de la vía aérea, y es un tratamiento curativo en algunos casos determinados de apnea, eliminando de manera permanente la dependencia a la CPAP, pero sobre todo los efectos deletéreos en la salud, como la alta incidencia de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, la hipertensión arterial, la obesidad o el retraso cognitivo en niños.

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Ortodoncia lingual con arco recto

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Ciencia y práctica Dra. María Dolores Oteo Calatayud Licenciada y doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Especialista en Estomatología (UCM). Máster en Ortodoncia (UCM). Profesora contratada doctora de Ortodoncia de la UCM. Profesora del Máster de Ortodoncia de la UCM. Profesora del Máster en Odontología Estética de la UCM. Directora del título propio de Especialista en Ortodoncia Lingual de la UCM. Dr. Giuseppe Scuzzo Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Roma (Italia). Especialista en Estomatología por la Universidad de Roma. Especialista en Ortodoncia por la Universidad de Ferrara (Italia). Director y profesor del Máster de Ortodoncia Lingual en la Universidad de Ferrara. Profesor adjunto de Ortodoncia Lingual en la Universidad de Nueva York (EEUU). Director del título propio de Especialista en Ortodoncia Lingual de la UCM. Ortodoncista exclusivo en Roma, con especial dedicación a la Ortodoncia Lingual. Dra. Ana María Redondo Castillo Licenciada en Odontología (UCM). Máster en Ortodoncia (UCM). Máster en Ciencias Odontológicas (UCM). Doctora en Odontología (UCM). Colaboradora del título propio de Especialista en Ortodoncia Lingual. Dra. Natalia Tejedor Sanz Licenciada en Odontología (UCM). Máster en Ortodoncia (UCM). Máster en Ciencias Odontológicas (UCM). Colaboradora del título propio de Especialista en Ortodoncia Lingual. Dra. Esther Nevado Rodríguez Licenciada y doctora en Medicina y Cirugía (UCM). Especialista en Estomatología (UCM). Máster en Ortodoncia (UCM). Profesora contratada doctora de Ortodoncia en la UCM. Profesora del título propio de Especialista en Ortodoncia Lingual de la UCM. Dr. Juan Carlos Palma Fernández Licenciado y doctor en Medicina y Cirugía (UCM). Especialista en Estomatología (UCM). Máster en Ortodoncia (UCM). Profesor titular de Ortodoncia (UCM). Codirector y profesor del Máster de Ortodoncia de la UCM. Profesor del título propio de Especialista en Ortodoncia Lingual de la UCM. Madrid.

Dra. María Dolores Oteo Calatayud

Resumen La técnica más novedosa de la ortodoncia lingual, denominada Arco Recto Lingual y desarrollada por los doctores Guiseppe Scuzzo y Kyoto Takemoto, se consolida como un paso definitivo en la evolución de esta técnica, acercándola a la de la ortodoncia vestibular pero con el importante aliciente para el paciente de ser invisible. La gran ventaja que ofrece es que utiliza arcos de alambre rectos individualizados, sin necesidad de doblar, en sustitución del tradicional arco en seta, junto con un bracket de baja fricción, un set-up digital

muy preciso y fuerzas ligeras. Este sistema hace que el procedimiento sea muy eficiente, especialmente en la mecánica de deslizamiento utilizada en casos con extracciones; reduce el tiempo de tratamiento y de sillón; mejora el confort del paciente, y permite alcanzar una gran calidad en los resultados. Se describe el sistema y se presenta un caso clínico tratado con Ortodoncia Lingual con técnica de Arco Recto, realizado por

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alumnos del Título Propio de Especialista en Ortodoncia Lingual de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, y supervisado por los profesores del curso.

en la prominencia de las caras linguales de los dientes anteriores y posteriores. Esto permite la utilización en la clínica de un arco sin las compensaciones del arco en seta, siguiendo una secuencia razonada de arcos rectos.

Palabras clave: arco recto, ortodoncia lingual, set-up.

Introducción Con el incremento de los pacientes adultos que demandan tratamientos de ortodoncia en la actualidad, la ortodoncia lingual (OL) debe formar parte de las opciones de tratamiento que ofrecemos a aquellas personas que demandan una alta estética durante el tratamiento y unos resultados excelentes. Durante los últimos años, la OL ha evolucionado1-4 para consolidarse como una clara alternativa a otros procedimientos ortodóncicos. En los últimos tiempos, gracias a los nuevos avances en el campo de los materiales y las imágenes digitales, se ha trabajado para desarrollar modificaciones en la técnica con el fin de simplificarla y mejorarla, intentando eliminar la dificultad de manejo relacionada con la utilización del arco en seta. Es así como los doctores Guiseppe Scuzzo y Kyoto Takemoto5 introdujeron la técnica de Arco Recto en Ortodoncia Lingual en el año 2001 (LSW: Lingual Straight Wire). El desarrollo del arco recto se soporta en la individualización del plano recto lingual, que corresponde a aquel plano en el que existe la mínima diferencia

Arco en seta tradicional, con dobleces, y bracket de Kurz de séptima generación.

El sistema de arco recto junto con el bracket STb (ScuzzoTakemoto bracket, Ormco, Glendora®) emplea fuerzas ligeras, baja fricción, un proceso de confección del set-up y un sistema preciso de cementado indirecto, logrando así una mecánica sencilla, un manejo simple, una gran predictibilidad y calidad en los resultados, conformando la filosofía de la técnica de Arco Recto en Ortodoncia Lingual. Gracias a los cambios realizados en el diseño de los brackets, los arcos y el sistema de cementado, se ha conseguido que esta técnica consiga los mismos resultados que la vestibular, y que se haya disminuido de forma significativa la dificultad de manipulación que encontraba el ortodoncista.

Desarrollo, diseño y elementos del sistema LSW Los doctores Takemoto y Scuzzo6,7 demostraron que era posible utilizar un arco recto en ortodoncia lingual si la posición de los brackets se situaba más gingival, lo que permitía minimizar las diferencias de anchura vestibulolingual entre los primeros premolares y los caninos, que de otra forma obligaba a realizar el escalón entre ambos dando la forma de seta al arco.

Arco recto sin dobleces y bracket STb.

Modelo digital del Arco Recto en Ortodoncia Lingual.

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La filosofía del Arco Recto en Ortodoncia Lingual se sustenta en cuatro pilares:

superficie lingual, sin necesidad del doblado en forma de seta8,9.

• Bracket STb: el diseño y el pequeño tamaño del bracket STb le aportan una serie de cualidades biomecánicas y de confort para el paciente. Así, proporciona: mayor distancia interbracket, lo que disminuye la fuerza transmitida por el arco y la resistencia a la mecánica de deslizamiento; colocación muy cercana a la superficie lingual del diente; disminución del contacto oclusal con los dientes antagonistas, y mejor confort para los pacientes.

Esta forma de arco ha permitido reducir mucho la distancia entre el bracket y el diente, lo que aumenta la distancia interbracket, con las ventajas biomecánicas que ello conlleva y el confort del paciente.

• Arcos rectos sin dobleces: los arcos que se utilizan para el tratamiento en clínica son rectos, sin dobleces, y siguen una forma de arcada que se adapta al plano LS (Lingual Straight Plane), que marca la posición de los brackets en el punto donde más se pueden acercar al diente en la

Bracket tradicional Kurz 7 de séptima generación (izquierda) y nuevo bracket STb (derecha), Ormco, Glendora®.

Arco en seta tradicional, con dobleces.

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La forma de estos arcos fue desarrollada por Lombardo et al.8 y se calcula mediante la utilización del plano LS en una muestra de modelos con una oclusión ideal, de acuerdo a las seis llaves de la oclusión de Andrews10 . El estudio ha evidenciado una sola forma anatómica de arco, sin diferencias entre pacientes, ni entre hombres y mujeres, pero sí de tamaño8. Esto ha permitido la realización y la comercialización de estos arcos preformados

Valor medio de la distancia del bracket a la superficie lingual del diente.

Arco recto sin dobleces.

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Plantilla con maloclusión original y set-up idóneo de un caso. Selección del tamaño de arco preformado sobre la plantilla individualizada para ese caso.

en la técnica LSW, que se presentan en tres tamaños y diferentes secciones y composiciones (Cu-Ni-Ti, acero y TMA). De este modo es posible que la individualización, para cada arcada de nuestros pacientes, se realice con mínimos ajustes, como se hace en la técnica de arco recto preformado vestibular. La elección del tamaño del arco se lleva a cabo siguiendo la plantilla individualizada creada para cada paciente al hacer el set-up y el posicionamiento digital de los brackets, con lo que desde el principio y durante todo el tratamiento se sigue la forma

Maloclusión digitalizada.

y el tamaño del arco idóneo diseñado para cada paciente, reduciendo el tiempo de tratamiento. • Confección del set-up preciso: para la realización de la técnica LSW es imprescindible una individualización de la posición de los brackets, lo que requiere obligatoriamente el empleo de un método de set-up digital. La realización del setup debe ser muy precisa y establecer el correcto torque, la rotación y la angulación de cada diente con las sobrecorrecciones necesarias en cada caso11.

Set-up digital: oclusión ideal.

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• Cementado indirecto de los brackets sobre el modelo de maloclusión: a partir del set-up se realiza virtualmente el posicionamiento de los brackets y el diseño de los sistemas de transferencia individualizados del bracket, llamados jigs. Éstos son los que marcan la única posición idónea de cada bracket sobre su diente, siendo reproducible tantas veces como sea necesario, y son la guía que permite el cementado de los brackets reales con composite sobre el modelo con la misma posición que se había establecido virtualmente. La técnica LSW permite el recementado del bracket si se descementa, guiado por el jig siempre en la misma posición de forma precisa. Lleva toda la información en el bracket mediante la personalización del pad de composite y no en el arco. Esto último permite la utilización de un arco recto, con todas las ventajas que esto conlleva: no hay que hacer dobleces para conformar un arco en seta, el manejo es sencillo y la mecánica de deslizamiento está simplificada, con mayor confort para el paciente. Se consigue una fácil coordinación de los arcos superior e inferior y la utilización de arcos comerciales preformados. Una vez cementados sobre el modelo inicial de maloclusión, se realiza un sistema de transferencia de los brackets, tipo férula, para realizar el cementado indirecto. Sistema de transferencia individualizado de bracket.

Cementado indirecto de los brackets en modelos.

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Técnica de cementado y recementado Los brackets se cementan en la clínica mediante técnica indirecta con adhesivo fotopolimerizable y se transfieren desde el modelo a los dientes mediante:

como guía de posicionamiento, al adaptarse a la anatomía del diente por la cara lingual y oclusal, y que permiten ubicar el bracket sobre el diente de forma extremadamente precisa.

• Cementado con cubeta de transferencia transparente, con la que se cementan todos los brackets de una arcada a la vez.

En caso de necesitar el recementado de un bracket, se utiliza, en el modelo de escayola de maloclusión, el mismo jig individual de posicionamiento que se utilizó para el cementado inicial de los brackets, que permite replicar la misma posición siempre con toda la información personalizada del bracket sobre el diente.

• Cementado de cada bracket individualmente con la técnica Kommon-base, descrita por el doctor Komori12, que consiste en realizar unas extensiones de composite que sirven

Cementado con cubeta de transferencia transparente.

Cementado individual de cada bracket bajo el sistema Kommon-base.

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Caso clínico Se detalla un caso clínico tratado con ortodoncia lingual con arco recto, realizado por los alumnos del título de especialista

en ortondoncia lingual de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y supervisado por los profesores del curso.

Fotografías iniciales antes del tratamiento.

Radiografía panorámica inicial.

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Telerradiografía lateral de cráneo inicial y cefalometría de Ricketts.

Maloclusión y set-up digital ideal, que sirve en la vista oclusal como plantilla de forma de arco durante todas las fases de tratamiento.

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Fotografías oclusales tras el cementado de la aparatología fija lingual con arco recto.

Imágenes oclusales a los tres meses.

Fotografías oclusales a los seis meses.

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Tomas oclusales a los nueve meses.

Imágenes oclusales al año.

Fotografías oclusales al año y medio.

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Caso clínico al final del tratamiento.

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Conclusiones El sistema LSW es el resultado de años de trabajo de investigación y resultados clínicos para la simplificación de la técnica lingual. Recoge todos los objetivos planteados en los inicios de la ortodoncia lingual. La calidad de los resultados obtenidos del arco recto es el reflejo del innovador diseño del sistema y la mejora en las técnicas auxiliares de set-up y cementado indirecto. Esta filosofía ofrece prestaciones muy importantes para los pacientes y los ortodoncistas, debido a la incorporación del arco recto, que elimina la dificultad de las dobleces, de la coordinación y el manejo complicado del arco en seta. Por último, podemos concluir que el sistema LSW aporta resultados predecibles y gran calidad, mejorando la comodidad del paciente, reduciendo el tiempo de sillón y facilitando la mecánica de tratamiento.

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Estabilidad a largo plazo del tratamiento de ortodoncia

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Licenciado en Odontología por la Universidad de Concepción (Chile). Director de Gnathos (centro de estudios de ortodoncia). Director de Orthoquick (clínica dental y centro de formación). Madrid.

Dr. Luis Horacio Escobar Parada

A lo largo de la historia de la ortodoncia ha habido algunos objetivos del tratamiento que han estado siempre pendientes de constatación. Uno de ellos ha sido la estabilidad del tratamiento de ortodoncia a largo plazo. En las revisiones bibliográficas se verifica que existe una gran variación en los porcentajes de recidiva. En cualquier caso, todos ellos son extremadamente altos. La recidiva no sólo se manifiesta mediante la presencia de un apiñamiento dentario, también se puede reflejar

por la inestabilidad de la articulación temporomandibular, los desórdenes de la musculatura responsable de la dinámica mandibular, los compromisos periodontales en ausencia de inflamaciones, los desgastes y las abrasiones de las superficies dentarias. Esta gran variedad de factores comprometidos en el tratamiento explicaría los distintos porcentajes de recidivas presentes en la literatura. Sin embargo, la mayoría de los clínicos indica el apiñamiento dentario como la evidencia de la recidiva. Esto ha llevado, como una prácMAXILLARIS ABRIL 2015

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tica generalizada, a la colocación de una contención permanente que evite, o al menos disminuya, la aparición de este apiñamiento. Esta contención permanente, principalmente en la arcada inferior, ha pasado a formar parte del tratamiento de ortodoncia. Ya no se cuestiona la necesidad o la oportunidad de la colocación de esta contención, sino que simplemente se coloca al finalizar el tratamiento y se espera que se mantenga de por vida. En los últimos años, he observado que también se ha generalizado el uso de contención permanente superior; es decir, ya no sólo se termina el tratamiento de ortodoncia con la colocación de la contención permanente inferior, sino también en la arcada superior. Este tipo de práctica no garantiza la no aparición de los signos de la recidiva y sí predispone al desarrollo de alteraciones periodontales, principalmente en la arcada inferior. Es frecuente ver a los pacientes con apiñamientos dentarios y contenciones permanentes. A lo largo de mi experiencia clínica he sido solicitado en muchísimas ocasiones para repetir tratamientos de ortodoncia realizados por otros colegas, y no sólo por segunda vez, sino para intentar un tercer y hasta un cuarto tratamiento de ortodoncia. En definitiva, para algunos pacientes el porcentaje de recidiva llega al 300-400%. ¿Por qué sucede la recidiva? ¿Cuál es la razón de este fracaso? ¿Será un problema de diagnóstico? ¿Será un problema de mecánica? ¿Podemos seguir con los mismos criterios terapéuticos ante esta evidencia? En las revisiones bibliográficas he encontrado algunas coincidencias en las observaciones de los autores. Casi todas ellas son de carácter general, e incluso diría que con frases para no comprometerse. Por ejemplo, existen correcciones incompletas de las giroversiones (falta de alineamiento), persistencia de hábitos (factor etiológico no corregido), movimientos dentarios exagerados (también hay recidiva en casos sin extracciones), crecimiento residual desfavorable (podría ser un factor desestabilizador sólo en los casos de clase III), actividad muscular desfavorable (la actividad muscular está condicionada por el engrama oclusal). A la vista del resultado, deberíamos cuestionarnos el protocolo de trabajo.

Protocolo de diagnóstico ¿Será adecuado el diagnóstico obtenido a partir del examen clínico y funcional, los análisis cefalométricos y el de las fotografías y los modelos? Es evidente que si hacemos un diagnóstico errado, el plan de tratamiento y la implementación de

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la mecánica no serán correctos. El resultado final no dará solución al problema del paciente. La evaluación postratamiento sólo confirmará la inestabilidad de la dentición. ¿Dónde debemos dejar la dentición al final del tratamiento? ¿Serán los parámetros cefalométricos la referencia? ¿Qué importancia tiene la relación oclusal intermaxilar? ¿Qué papel juega la musculatura en la estabilidad de la posición dentaria? El posicionamiento de la dentición y su relación intermaxilar condicionan la dinámica mandibular. La actividad muscular, su sincronización y el tono de la musculatura están condicionados por la información de los propioceptores de la dentición y por la respuesta neuromuscular generada por esta información, que afectará directamente a la posición de la mandíbula y a su dinámica. Existe una íntima relación entre la posición de la dentición, su relación intermaxilar y los movimientos mandibulares. Tendríamos que poner la dentición al amparo de los movimientos mandibulares y, a su vez, la musculatura estabilizada por la relación oclusal final. Éste es el círculo de la estabilidad postratamiento en ortodoncia. ¿Cómo puedo conseguir el control de este círculo? En primer lugar, tenemos que reconocer la respuesta de la musculatura ante un contacto prematuro. Cuando se presenta, se genera un trauma periodontal y éste, gracias a la información de los propioceptores, induce a una respuesta de la neuromusculatura para cambiar la posición de la mandíbula. ¿Quién cambia la posición de la mandíbula? ¿Este cambio es temporal o permanente? El cambio de posición mandibular para evitar el trauma oclusal es responsabilidad de la musculatura y para que esto suceda ésta debe contraerse. Como este cambio de posición será permanente, esta contracción muscular se transforma en una contractura de la musculatura. A partir de esta situación, la dinámica mandibular sufrirá un cambio en su sincronización, en la dirección de los movimientos y en el tono de la misma. Desde el punto de vista de la relación intermaxilar, la oclusión sufrirá un cambio en su relación con el antagonista: la llamada máxima intercuspidación. En las figuras 1 y 2 podemos ver un gráfico de los movimientos mandibulares de apertura y cierre con la musculatura relajada y un movimiento de apertura y cierre con la musculatura contracturada. En estos gráficos de movimientos se pueden apreciar claramente los diferentes vectores de recorrido de la mandíbula. En el caso de la musculatura relajada, el movimiento de apertura y cierre tiene un componente vertical puro, que permite que en el cierre final, así como en la apertura inicial, los incisivos y los caninos ocluyan sin ningún trauma.

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Fig. 1. Esquema básico de los movimientos mandibulares presentados por Posselt. Los movimientos de masticación están representados por el esquema en forma de lágrima en este gráfico del movimiento mandibular.

Fig. 2. En estos esquemas se observa el principio y el final del recorrido de apertura y cierre. Vistas frontal y lateral.

En cambio, la gráfica de la musculatura contracturada (fig. 3) tiene un claro componente horizontal, que traumatiza a los incisivos y a los caninos en los movimientos de cierre final y apertura.

la mandíbula y, a partir de ahí, determinar la relación intermaxilar, diagnosticar el tipo de alteración oclusal que presenta el paciente y, a su vez, definir qué tipo de recolocación dentaria será necesaria para estabilizar la mandíbula en esa posición.

Todo paciente que llega al diagnóstico ya ha tenido algún episodio de contacto prematuro y, por lo tanto, llega con contractura muscular y algún cambio de la posición mandibular. Así, el diagnóstico debe, en primer lugar, definir la posición real de

Sin ninguna duda, éste es el principal motivo del fracaso de los tratamientos de ortodoncia: usar como punto de partida la relación de máxima intercuspidación para la valoración intermaxilar y planificar un tipo de movimiento dentario no adecuado para los conflictos del paciente.

Fig. 3. Este tipo de movimiento mandibular, con un marcado componente horizontal, es el responsable de los desgastes de las piezas dentarias, de su movilidad y de la destrucción de las crestas alveolares; en definitiva, de la recidiva postratamiento de ortodoncia.

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Fig. 4. Cuando se hace el diagnóstico de esta manera, la planificación y el tratamiento de ortodoncia permitirán que se coloquen las piezas dentarias al amparo de la dinámica mandibular. El ajuste oclusal al final del tratamiento garantizará la eliminación de contactos prematuros y favorecerá una dinámica mandibular sincronizada, con un tono muscular normal que mantendrá la estabilidad de las piezas dentarias.

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Por supuesto, la finalización del tratamiento de ortodoncia no es la retirada de la aparatología y la colocación de la contención permanente. Será necesario el control de la oclusión final, que permita eliminar los contactos prematuros para favorecer la dinámica mandibular.

tología. Incluso en el hipotético caso de que esto fuese factible, siempre será necesaria la remodelación de la anatomía de la superficie oclusal para establecer una correcta relación con el antagonista. Esto se consigue con el ajuste oclusal final, cuatro o seis meses después de finalizar el tratamiento.

No es posible alcanzar el control tridimensional de la oclusión del paciente sólo con la perfecta colocación de la apara-

Estos desgastes se repetirán en la boca hasta conseguir la óptima relación intermaxilar.

Fig. 5. Modelos finales cuatro meses después de finalizado el tratamiento de ortodoncia, en el que se practican los ajustes oclusales para eliminar los contactos prematuros y permitir una máxima intercuspidación en relación céntrica.

Fig. 6. Los registros del MPI (Indicador de Posición Mandibular) nos permiten evaluar y medir la posición del cóndilo antes del tratamiento y registrar la posición final, para definir la calidad de la relación oclusal y su injerencia en la posición condilar.

Fig. 7. Los registros con TScan nos permiten visualizar los distintos tipos de contactos dentarios intermaxilares, medir la intensidad de cada uno de ellos y su cronología. Los registros consecutivos durante el trabajo del ajuste oclusal final facilitan enormemente la labor del clínico, al tener éste una visualización inmediata de los cambios realizados a través de los desgastes selectivos y las remodelaciones oclusales. Nos permite valorar la distribución de las fuerzas y redistribuirlas a lo largo de la arcada.

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Fig. 8. En esta secuencia de registros con TScan se observa el efecto del ajuste oclusal. En el primer recuadro (izquierda) se aprecia el contacto prematuro de la pieza 26 y la casi total ausencia de contacto en la hemiarcada derecha. En el segundo recuadro (centro) se puede ver la redistribución de las fuerzas oclusales. Ya tenemos contacto bilateral pero aún contamos con exceso de contacto en la pieza 26. En el tercer recuadro (derecha) se observa la normalización del contacto de la pieza 26, la redistribución de las fuerzas oclusales y una moderada sobrecarga a nivel del canino, que tendremos que corregir.

Este protocolo de finalización permite dejar los casos estables oclusalmente, con una dinámica mandibular que favorezca la estabilidad de las piezas dentarias, evitando la recidiva del apiñamiento dentario, una buena sincronización de la musculatura elevadora y un tono adecuado para las fuerzas de la masticación.

Fig. 9. Tratamiento de ortodoncia con cuatro extracciones. Se trató la mordida abierta con pérdida de anclaje y la retrusión de los incisivos y los caninos. Se utilizó una contención temporal para favorecer la normalización del periodonto antes del ajuste oclusal final.

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Fig. 10. Control del caso 15 años después, sin ningún tipo de contención. No se aprecian signos de recidiva. El periodonto está estable, así como la integridad de la anatomía oclusal. Existe un buen alineamiento dentario.

La casuística de 30 años de trabajo como ortodoncista, con un protocolo de trabajo bien definido al que le he incorporado el soporte tecnológico adecuado, me permite terminar mis tratamientos con un buen control oclusal y no dejar al paciente con contenciones permanentes, que no evitan las recidivas y le predisponen a problemas periodontales. He comprobado que el grado de movimiento dentario no es un factor desestabilizante, como tampoco lo es el crecimien-

to residual del paciente que termina su tratamiento antes del fin del crecimiento. Los pacientes dolicofaciales tienen torques muy diferentes a los pacientes braquifaciales y, por lo tanto, la angulación que presentarán al final del tratamiento también será distinta. Este artículo está fundamentado en mi experiencia como clínico, en la revisión permanente de la bibliografía y en la evaluación a largo plazo de un sinnúmero de pacientes tratados bajo el mismo protocolo.

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Las maloclusiones infantiles parecen tener cada vez una mayor presencia en las clínicas dentales, aunque sólo sea por la mayor preocupación de los padres ante estas anomalías. Factores genéticos y hábitos siguen siendo las principales causas de fondo de estos problemas, y los odontopediatras y los ortodoncistas, los principales encargados de plantarles batalla de forma temprana.

perspeCtivas

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La oclusión infantil reclama atención en la clínica MAXILLARIS ABRIL 2015

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Perspectivas “Las maloclusiones deberían considerarse un problema de salud en la población infantil debido a su alta prevalencia. En la encuesta poblacional de salud bucodental en España de 2010, un 25 por ciento de los padres aseguraban que su hijo tenía una malposición dentaria, y en un estudio realizado en una población de Madrid de edades comprendidas entre los 6 y los 15 años el 58,21 por ciento de los sujetos examinados presentaban maloclusiones que precisaban tratamiento. En otro estudio también con un grupo de población española, de edades entre los 12 y los 15 años, el 67,1 por ciento presentaban maloclusión”. Tal y como muestran estos datos aportados por la doctora Olga Cortés Lillo, presidenta de la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP), las maloclusiones dentales son uno de los problemas más prevalentes en salud bucodental, después de la caries y los problemas periodontales, con la particularidad de que en muchos casos es una patología que comienza a manifestarse desde la infancia, asociada a fenómenos del propio desarrollo de la anatomía del niño y a hábitos también presentes ya en esas edades. “Los hábitos tienen un papel determinante en las maloclusiones tempranas: hábitos de succión nutritivos prolongados y frecuentes en el tiempo, hábitos de succión no nutritivos, como puede ser el chupete y el dedo, o hábitos funcionales, como la interposición lingual, la interposición labial, la respiración oral… Por otra parte, también puede ser significativa la pérdida temprana de dientes temporales que nos llevaría a apiñamientos dentales y la pérdida de las relaciones oclusales. Y, por último, no podemos olvidar que, en determinados casos, la genética juega un papel importante en el desarrollo de una maloclusión”. La doctora Rosa Mourelle, odontopediatra también y docente en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, resume de esta manera la manifestación de estos problemas entre la población pediátrica: “Los problemas más frecuentes en los niños son generalmente de tres tipos. El primero, cuando existe una relación normal de ambos maxilares, que se encuentran en relación correcta, y el problema se centra en la posición adelantada de las piezas dentarias (con o sin apiñamiento) respecto a sus bases óseas. Este caso, que a veces requiere extracciones para su corrección, es lo que denominamos clase I y lo presenta un 55 por ciento de la población. El segundo, cuando existe un adelantamiento del maxilar superior, con o sin posición retrasada de la mandíbula. Esta maloclusión tiene las estructuras dentarias maxilares (con apiñamiento o no) adelantadas con respecto a su base ósea maxilar. Su tratamiento es más sencillo, aún cuando puede necesitar de extracciones. Es lo que se denomina clase II, que afecta al 45 por ciento de los niños, y se evitarían con el tratamiento precoz del caso. Y, en tercer lugar, encontramos aquellas maloclusiones básicamente caracterizadas por una situación de predominio mandibular, en relación con una situa-

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Dra. Olga Cortés: En relación a las maloclusiones tempranas, no hay duda de que los problemas más difíciles son aquellos relacionados con los hábitos del paciente

ción de maxilar superior atrasada. Son las clases III y representan el 5 por ciento de todas las maloclusiones. Se caracterizan por una relación normal de bases óseas, pero con las estructuras dentarias inferiores hacia delante con respecto a la base ósea mandibular. Suele necesitar de extracciones para su tratamiento. Como puede observarse, el diagnóstico es muchísimo más complejo de lo que pudiera pensarse”. La idea de la complejidad la apunta también el doctor Rafael Gallardo, ortodoncista exclusivo y secretario de la Sociedad Española de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (SEDO), para quien “los problemas maloclusivos son muy diversos en la edad infantil, y los más frecuentes son probablemente las anomalías volumétricas, es decir, los conflictos de espacio”. Y en el mismo sentido se pronuncia la doctora Esther Nevado, también ortodoncista exclusiva y profesora de esta materia en la Universidad Complutense de Madrid: “En los niños los problemas de oclusión son muy variados. Quizás uno de los que más preocupa a los padres y que con más frecuencia es motivo de consulta es la compresión maxilar, acompañada de mordida cruzada uni o bilateral”. El doctor Sabino Ochandiano, ortodoncista y director del Máster de Ortodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid, alude a otros problemas, además de los ya señalados, como posibles diagnósticos en estos pacientes: “La mordida cruzada en muchos casos con desviación funcional de la mandíbula, las discrepancias sagitales tanto de clase II como de clase III, la mordida abierta y los trastornos respiratorios, y no hay que

Dra. Olga Cortés Lillo, presidenta de la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP).

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Perspectivas olvidar el bruxismo, que es muy frecuente en los niños y que en casos graves puede producir sensibilidades muy dolorosas”. El doctor Ochandiano llama la atención también sobre un aspecto importante respecto a los problemas de oclusión en los menores: “Los signos y los síntomas de disfunción son mucho más frecuentes en niños y adolescentes de lo que generalmente creemos”.

Dra. Rosa Mourelle: La corrección temprana de los malos hábitos evitará el desarrolo de anomalías oclusales, como mordidas abiertas y mordidas cruzadas anteriores y posteriores

Hábitos y alteraciones respiratorias Como se apuntaba antes, los hábitos y la propia herencia genética siguen siendo las principales causas de las maloclusiones en los pequeños, aunque el abanico es amplio, como expone la doctora Mourelle: “Factores generales como la herencia, las malformaciones generales, las malformaciones congénitas, factores ambientales tanto prenatales como natales, traumatismos que pueden afectar la integridad de las arcadas o el crecimiento óseo; y también factores etiológicos como la caries y la pérdida de dientes temporales, hábitos parafuncionales, deglución atípica y respiración bucal”. Algo muy parecido a lo que señala el doctor Gallardo: “Son muy diversas las causas de maloclusión en los niños, partiendo de la base de que exista un sustrato genético proclive a una determinada maloclusión. Y factores ambientales como una respiración oral crónica, una posición lingual baja con deglución atípica o la pérdida prematura de piezas temporales pueden agravar el desarrollo de una maloclusión en edad infantil”. E, igualmente, el doctor Ochandiano afirma: “La etiología de la maloclusión en los niños es hoy en día la misma que en las generaciones que nos preceden. Sería larguísimo exponer aquí todas, pero intervienen fundamentalmente factores genéticos y ambientales, como la respiración, los hábitos y, por supuesto, los factores locales de caries, las pérdidas de espacio o de dientes temporales, etcétera, sin olvidar el bruxismo”. En las respuestas de los expertos parecen ocupar un lugar destacado algunos factores en particular, como “los hábitos y los problemas respiratorios o alérgicos en la infancia”, tal y como apunta la doctora Nevado. El doctor Rafael Gallardo también se fija en ese factor en concreto: “Factores ambientales como una mala respiración o la ausencia de una dieta que requiera un adecuado uso de los maxilares desde la más tierna infancia condicionan, junto a un determinado sustrato genético, el agravamiento de ciertas maloclusiones. Es cierto que en la actualidad cada vez son más frecuentes los casos de niños con problemas alérgicos que condicionan muchas veces la aparición de hábitos asociados de respiración oral”. La doctora Cortés abunda en estos aspectos: “En odontopediatría estamos viendo cada vez más niños con alteraciones respirato-

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rias, bien sea por un mayor aumento de rinitis alérgicas, hipertrofias amigdalar y adenoidea, actividades más sedentarias, sobrepeso…, que no sólo son causa de maloclusiones, sino también pueden derivar en otras patologías, como desórdenes respiratorios durante el sueño (síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño) con complicaciones neurocognitivas, emocionales y sistémicas; inflamación sistémica, hiperactividad y déficit de atención”. Y continúa: “También en niños es cada vez más habitual encontrar alteraciones en la masticación, que a su vez ocasionan una alteración en el desarrollo de los maxilares, posiblemente relacionadas con la dieta actual, en la que existe un predominio de alimentos blandos y fáciles de deglutir. Por supuesto, sin olvidar la prevalencia de caries interproximales en la dentición temporal, que causan molestias y dolor que llevan al niño a masticar por otro lado o incluso a no querer masticar, con la limitación en la función y la pérdida de espacio que ocasionan si no se tratan adecuadamente”. Los hábitos, para la doctora Mourelle, siguen siendo también un factor fundamental, no sólo en la etiología de la maloclusión, sino, lógicamente, también en su prevención: “Existen ciertos tipos de maloclusiones que se desencadenan por la presencia de hábitos, dado que el sustrato no permanece invariable a lo largo del desarrollo del individuo y, por lo tanto, su patrón morfogenético de desarrollo no sólo está marcado por la herencia,

Dra. Rosa Mourelle, odontopediatra y docente en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

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Perspectivas sino que hay factores ambientales que pueden modificarlo. Esto ocurre con la aparición de ciertos hábitos que probablemente serán factores causales del desarrollo de determinadas maloclusiones en las que el crecimiento óseo y el desarrollo dentario pueden estar influidos, si bien la desviación se producirá ante la persistencia de estos hábitos. Algunos de estos, como la deglución infantil, la respiración bucal y la succión digital inciden de forma muy especial, por lo que la corrección temprana de estos hábitos evitará el desarrollo de anomalías oclusales, como mordidas abiertas y mordidas cruzadas anteriores y posteriores”. Como resume el doctor Ochandiano, “los hábitos y conductas, como el bruxismo, la respiración oral, los mordisqueos de uñas, la succión del dedo y la alimentación, tienen una importancia capital en muchos de los casos que vemos”.

Una atención más demandada A la relevancia clínica que por sí sola tiene la oclusión como patología bucodental en la población infantil, se suma en los últimos tiempos una mayor demanda por parte de los progenitores, que están más informados sobre todo lo que pueda estar relacionado con la salud de sus hijos: “Los padres, en el entorno social actual, son cada vez más conscientes de los problemas dentales de sus hijos; todos desean una sonrisa perfecta para los suyos. Además, gracias a los programas preventivos de salud bucodental se les insiste en la necesidad de visitar al dentista”, apunta la doctora Cortés. “La demanda de tratamiento de estos problemas maloclusivos en niños ha aumentado considerablemente en las últimas décadas”, se manifiesta en el mismo sentido el doctor Gallardo, “y los padres están cada vez más concienciados sobre la importancia de que sus hijos disfruten de una boca sana y bonita”. “Los padres consultan con frecuencia los problemas de oclusión que ven en sus hijos”, apunta también la doctora Nevado, quien no obstante recuerda que “no siempre entienden bien la importancia del tratamiento y del cuidado de los hábitos higiénicos”. Una incomprensión o desconocimiento que puede manifestarse también de la forma contraria, como expone la doctora Mourelle: “Incluso a veces a los padres les parece raro que su hijo no necesite un tratamiento de ortodoncia, y hay que explicárselo bien para que lo comprenda”. El doctor Ochandiano no tiene dudas de esa mayor presencia del problema de la oclusión en las preocupaciones de los padres que acuden a la clínica, “cada vez es mayor la información que tienen

los padres y hemos aprendido que es mejor prevenir que lamentar, así es que cada vez más padres consultan al primer síntoma”, pero advierte también de que “muchas veces la responsabilidad es de los profesionales a la hora de saber enfocar bien el problema del niño”. ¿Y se les está dando a los problemas de oclusión en los niños la atención que merecen en la clínica general? El doctor Ochandiano no oculta cierta autocrítica: “Creo que no toda la que se debe, quizá por desconocimiento y porque la capacidad de adaptación de los niños es enorme y, aunque aparezcan signos claros de patología oclusal, los síntomas son más raros y pasajeros en la mayoría de los casos por esa capacidad de adaptación”. Los demás expertos consultados, no obstante, no expresan tan claramente estas posibles objeciones, sino más bien todo lo contrario: “En mi opinión”, afirma la doctora Nevado, “los niños están bien atendidos en las consultas de odontología y los padres en general son conscientes de la importancia de acudir a revisiones periódicas”. “Los odontólogos generales”, señala por su parte la doctora Mourelle, “tienen una formación que les permite detectar estos problemas y remitirlos para que se realicen los tratamientos pertinentes por los especialistas en estas áreas”. Esto no evita que el doctor Gallardo detecte posibles carencias en otros aspectos: “La profesión odontológica en general está bien informada y concienciada sobre los problemas maloclusivos en los niños, si bien pienso que es necesario dar mucha más información al respecto a especialidades médicas, como la pediatría o la otorrinolaringología, que muchas veces pueden ser los primeros profesionales en detectar una maloclusión severa, y darles una correcta orientación”. La doctora Cortés expone su punto de vista como odontopediatra: “Los que trabajamos habitualmente con niños de todas las edades somos muy conscientes de la importancia del diagnóstico temprano de estas maloclusiones para evitar mayores alteraciones, y así lo transmitimos a los padres. Además, por la formación específica que ha recibido, el odontopediatra se siente muy cómodo con el niño para realizar un tratamiento temprano, y sabe cómo ganar la colaboración del paciente infantil desde edad muy temprana”. Y añade: “Si el niño acude periódicamente a sus revisiones, el odontopediatra, no sólo detectará el problema, sino también aconsejará el tratamiento más adecuado y explicará a los padres la importancia que tiene resolverlo, pues una maloclusión que se manifiesta en una edad temprana, más allá del compromiso estético que produce, se tiene que ver como la causa, o en ocasiones la consecuencia, de una alteración que afectará a su desarrollo”.

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Las implicaciones de las maloclusiones en relación con otros aspectos fisiológicos y estéticos que pueden afectar a la salud general del niño tampoco son desconocidos ni en la profesión ni, cada vez menos, entre los pacientes. “Existen una serie de alteraciones, como las mordidas cruzadas posteriores o anteriores, así como las mordidas abiertas y las francas vestibulizaciones con presencia de diastemas en los incisivos superiores, que pueden afectar a la estética facial, e incluso estas últimas, si no se corrigen, aumentan el riesgo de sufrir traumatismos dentarios”, apunta la doctora Mourelle. “La respiración bucal”, continúa, “se ha asociado siempre a la obstrucción de las vías respiratorias altas, ya sea por rinitis alérgicas, hipertrofia de las amígdalas palatinas, presencia de adenoides o desviación del tabique nasal, lo que producirá una función respiratoria perturbada con cambios en la postura de la lengua, los labios y la mandíbula. Actualmente a estos aspectos se les presta una gran atención en la práctica clínica por la gran repercusión que tienen en el futuro desarrollo del niño”. “La mayoría de los problemas oclusales en los niños son un proceso evolutivo en el que se implican muchos factores genéticos, ambientales y locales”, explica por su parte el doctor Ochandiano. “Por supuesto que estos problemas tienen relación con aspectos fisiológicos. Una respiración oral puede dar lugar a una mordida abierta y a una facies adenoidea, la deglución atípica puede asimismo ser causa de mordidas abiertas, protrusiones dentarias y diastemas. Todo ello, como es fácil comprender, afecta y mucho a la estética de la sonrisa y de la cara”.

Tratamiento temprano Tratándose, pues, de un problema muy presente en la población infantil, con repercusiones importantes para su salud bucodental e incluso en su salud general, ¿cuándo es el mejor momento en el desarrollo del menor para tratarlo? Como señala la doctora Nevado y ya se ha apuntado antes, “es importante tratarlos precozmente, para contribuir a mejorar, desde que se detecta el problema, las relaciones oclusales y el correcto desarrollo de los maxilares”. “Habría que considerar cada condición y, desde luego, si el origen está en un hábito no adecuado, cuanto antes se elimine éste será mejor”, responde por su parte la doctora Cortés, quien continúa exponiendo su punto de vista: “En toda aquella maloclusión que implica una alteración de la estructura ósea, una corrección temprana facilitará un desarrollo orofacial más armónico del niño. Un ejemplo fácil de entender es el caso de las mordidas cruzadas que derivan de un estrechamiento del maxilar, de modo que el paciente, cuando cierra, no sólo está bloqueando el desarrollo normal del maxilar, sino que también puede favorecer posiciones linguales y hábitos de respiración no adecuados…; es decir, la misma maloclusión puede ser causa de alteración de

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ortodoncista exclusivo y secretario de la Sociedad Española de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (SEDO).

funciones fisiológicas como la deglución y la respiración”. Y concluye: “En resumen, podríamos decir que existen situaciones que se deben tratar de modo temprano, en cuanto el niño tenga capacidad para colaborar, en dentición temporal o mixta, como es el caso de las mordidas cruzadas posteriores y anteriores y las mordidas abiertas. También consideramos que la proclinación severa de los incisivos permanentes puede aumentar el riesgo de sufrir traumatismos dentales, y justifica en algunos casos un tratamiento temprano”. “Existen una serie de anomalías oclusales que por su frecuencia y por la prontitud con que se presentan deben ser tratadas de forma temprana”, señala también la doctora Mourelle, “con lo que se obtienen resultados satisfactorios, si bien los resultados sólo serán parciales en función de la gravedad del problema, y será necesario continuar posteriormente el tratamiento en una segunda fase. Estos tratamientos implican menor dificultad y, al realizarse sobre los periodos más activos del crecimiento dentario y esquelético, los cambios provocados son más estables. Por tanto, el odontopediatra, al encontrarse más próximo al paciente infantil, tendría un papel preponderante en este tipo de tratamiento”. El doctor Ochandiano también incide en esa necesidad de prestar una atención específica a cada caso: “Depende del problema, pues no todos se deben tratar en el mismo momento. Por ejemplo, en relación con la mordida cruzada con desviación funcional, lo

Dr. Rafael Gallardo: En la actualidad cada vez son más frecuentes los niños con problemas alérgicos que condicionan muchas veces la aparición de hábitos asociados de respiración oral

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Perspectivas Dr. Sabino Ochandiano, mejor es tratarla en cuanto se detecte, aunque esté en dentición temporal. La clase III necesita un tratamiento ortopédico temprano, al igual que los trastornos respiratorios y la mordida abierta, que también necesitan una actuación temprana. En cambio, con otros problemas de clase II, apiñamientos, etcétera, conviene esperar a la dentición definitiva. Como siempre, el buen diagnóstico es responsabilidad del profesional”. Y lo mismo opina el doctor Gallardo: “En función de la característica maloclusiva que haya que tratar, habrá un momento idóneo en el desarrollo del paciente para abordarla, y este momento podría variar desde los seis o siete años de edad hasta la adolescencia tardía, pasado el pico de crecimiento prepuberal. En cualquier caso, una visita a tiempo al ortodoncista, hacia los siete años de edad, ayudará a que el paciente esté correctamente orientado”. Por ello, intervenir de forma temprana es fundamental. “La respuesta al tratamiento y la estabilidad a largo plazo suelen ser mejores cuando el paciente se trata en el momento adecuado”, apunta la doctora Esther Nevado. “En determinados casos”, señala por su parte la presidenta de la SEOP, “el no realizar un tratamiento a tiempo puede generar una necesidad de tratamientos futuros más complicados, pero lo más importante es que puede derivar en una alteración de las distintas funciones orales, como alteraciones en la fonación, dificultad en la masticación, alteración de la deglución, hábitos labiales no adecuados, entre otros. Cabe destacar que son cada vez más los estudios que establecen una asociación entre este tipo de maloclusiones (mordidas cruzadas y mordidas abiertas, por ejemplo) con desórdenes respiratorios durante el sueño en niños y a su vez pueden convertirse en un factor predictivo de alteraciones respiratorias, como el síndrome de apnea-hipopnea del sueño en el paciente infantil. Por otra parte, determinadas maloclusiones, como puede ser la mordida abierta, pueden suponer un impacto negativo

Dr. Sabino Ochandiano: Los signos y los síntomas de disfunción son mucho más frecuentes en niños y adolescentes de lo que generalmente creemos

ortodoncista y director del Máster de Ortodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid.

en la calidad de vida de los niños y también de sus familias, sobre todo en lo relacionado con la masticación y la deglución, la nutrición, la estabilidad oclusal y la estabilidad de la articulación temporomandibular”. La doctora Rosa Mourelle también llama la atención sobre estos tratamientos interceptivos, que evitan que el problema vaya a más: “El no realizarlos puede tener problemas mucho más difíciles de solucionar; son los tratamientos interceptivos, que tratan de evitar alteraciones mayores. Por lo general, se inician y concluyen durante la dentición temporal o mixta. No descartan la posibilidad de una corrección posterior, ante la aparición de otra anomalía. Este tipo de tratamiento se utiliza regularmente para corregir hábitos anormales, que pueden interferir en el patrón regular de crecimiento de la cara y los maxilares. Algunas maloclusiones que surgen de hábitos como el de la succión del pulgar pueden corregirse por sí solas al cesar la costumbre. Desafortunadamente, en muchas otras ocasiones se producen maloclusiones que requieren tratamiento ortodóncico, aunque sea con aparatos simples. Los tratamientos interceptivos se orientan, por tanto, a la corrección de toda alteración incipiente, dado que, de no tomarse algún tipo de medidas, empeoraría la maloclusión”. El doctor Gallardo se expresa en la misma línea: “Si no se abordan a tiempo ciertas características maloclusivas, como pueden ser los conflictos de espacio o los problemas de desarrollo esqueléticos, puede resultar que se agraven y la opción terapéutica posterior pueda no ser tan conservadora como la que se hubiera podido adoptar en su momento”. Y el doctor concreta también con algunos ejemplos: “La mordida cruzada con desviación funcional mandibular puede acabar en la edad adulta como una desviación mandibular estructural. Si no tratamos la clase III en un estadio temprano nuestras posibilidades de actuación en el ámbito ortopédico serán mucho menores más adelante, con el consiguiente ensombrecimiento del pronóstico de esta maloclusión, y en ocasiones pequeños problemas dentarios como una mordida cruzada anterior se hacen mucho más difíciles de corregir y pueden causar desviaciones por prematuridades dañinas para la articulación temporomandibular”. En general, a la hora de hablar de soluciones para los problemas de maloclusión, “más allá de enumerar los distintos tratamientos de ortodoncia interceptiva o temprana que funcionan y resuelven

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Perspectivas el problema”, explica la doctora Olga Cortés, “pasan por resaltar la importancia de un diagnóstico temprano y una valoración del paciente infantil en su totalidad, desde que nace hasta convertirse en un adulto joven, y actuar según las necesidades que presente, con pautas que puedan evitar el desarrollo posterior de maloclusiones: en el bebé, establecer unos hábitos adecuados de succión nutritiva, aconsejar hasta cuándo mantener un chupete…; en un niño de seis años, evitar caries y la pérdida temprana de dientes temporales, revisar su patrón respiratorio, su deglución…; en un adolescente, no olvidarnos de explorar signos de hábitos como el bruxismo y su implicación en los desórdenes de la articulación, detectar desórdenes de alimentación que a menudo tienen consecuencias nefastas sobre los dientes en esta etapa… Y es ahí donde el odontopediatra juega hoy un papel fundamental en el panorama actual de la promoción de la salud bucodental”. Pero no siempre es posible el tratamiento interceptivo, y se hace necesario el correctivo, como señala la doctora Mourelle: “Los tratamientos correctivos son necesarios cuando el tratamiento interceptivo no se ha realizado, o bien no ha resultado suficiente por la naturaleza de la maloclusión, y en este caso van dirigidos a corregir una maloclusión consolidada. Para los tratamientos correctivos se utilizan, principalmente, tres tipos de aparatos: aparatos funcionales, aparatos removibles y aparatos fijos. Lo más aconsejable es comenzar estos tratamientos alrededor de los diez o los doce años. Aproximadamente duran entre año y medio y tres años, y suelen concluirse cuando la dentición permanente se ha completado, a excepción de los molares del juicio. El referirnos a una edad idónea para comenzar los tratamientos correctivos no significa que no puedan iniciarse más avanzada la adolescencia, o bien en edad adulta. Ahora bien, dependiendo de la edad, los tratamientos de ortodoncia tendrán objetivos y resultados diferentes”. El doctor Rafael Gallardo expone su modo de ver la intervención en algunos de estos casos concretos: “Centrándonos en los problemas de espacio para albergar la dentición definitiva, en la actualidad ciertas corrientes en la ortodoncia contemporánea son poco extractivas, ante lo cual discrepo diametralmente, ya que éstas suelen utilizar formas de arcada demasiado amplias que permiten fácil y cómodamente conseguir espacio habitable para la dentición; sin embargo, ello puede llegar a cuestionar la estabilidad de los resultados, su naturalidad y su respeto por los tejidos de soporte peridentarios”. No obstante, hay momentos en los que no es suficiente la intervención del ortodoncista o del odontopediatra como únicos especialistas. Algunos problemas de oclusión, por sus dificultades o las implicaciones que tienen en otros aspectos de la anatomía o el desarrollo del menor, requieren la intervención de otros profesio-

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nales, como los cirujanos. “Clásicamente, la maloclusión más difícil de abordar ha sido la maloclusión esquelética de clase III, asociada a un patrón muy vertical con mordida abierta”, apunta el secretario de la SEDO, “y yo además añadiría las asimetrías esqueléticas. En los casos más severos o con una importante afectación de la estética facial, la solución frecuentemente pasa por un trabajo combinado de ortodoncia y cirugía ortognática en la edad adulta”. Y algo muy similar señala la doctora Nevado: “Los problemas más difíciles de abordar suelen ser los trastornos esqueléticos con influencia genética o familiar. En un buen número de estos casos el tratamiento de elección es el tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática”. La doctora Cortés, al margen de los problemas anatómicos, alude también a otros cuadros difíciles relacionados con los hábitos y las necesidades de reeducación del paciente: “En relación con las maloclusiones tempranas, no hay duda de que los problemas más difíciles son aquellos relacionados con hábitos del paciente; las mordidas abiertas por hábitos de interposición lingual pueden suponer un reto para su tratamiento, y en ocasiones es preciso la ayuda de otros profesionales, como los logopedas, y de la familia para su reeducación”. En cualquier caso, sea cual sea el tipo de complicación, la intervención multidisciplinar suele hacerse necesaria, como señala el doctor Ochandiano: “En estos pacientes infantiles tiene que actuar un equipo multidisciplinar que sea capaz de solucionar todos los problemas que tiene el niño”.

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Perspectivas Dra. Esther Nevado: Determinadas maloclusiones, como puede ser la mordida abierta, pueden suponer un impacto negativo en la calidad de vida de los niños y también de sus familias

Odontopediatras y ortodoncistas Al hablar del tratamiento de los problemas de maloclusión, también se puede plantear la duda de quiénes son los profesionales más indicados para detectarlos y tratarlos dentro de una odontología cada vez más parcelada en sus diferentes especialidades. Una primera idea la ofrece la doctora Rosa Mourelle: “Los debería detectar cualquier profesional de la odontología. Actualmente los odontólogos están lo suficientemente formados como para poder diagnosticar los problemas de oclusión, pero por supuesto los odontopediatras, que son los primeros que ven a los pacientes infantiles, son los que lo están en mayor medida, y están capacitados para realizar tratamientos interceptivos. Así, detectarán los hábitos como deglución inmadura, la respiración bucal y la succión digital, que inciden en ciertas maloclusiones, y una corrección temprana de estos hábitos evitará el desarrollo de anomalías oclusales”. La doctora Nevado es de la misma opinión: “En muchas ocasiones, es el odontopediatra el primero en detectar el problema del niño, y creo que la ayuda del odontopediatra es esencial en este sentido”. La doctora Cortés, lógicamente, resalta también el papel del odontopediatra: “Ser odontopediatra implica una formación académica posgraduada, y ello da los conocimientos necesarios no sólo para

Dra. Esther Nevado, ortodoncista y profesora de esta materia en la Universidad Complutense de Madrid.

el diagnóstico temprano del problema, sino también para el tratamiento de estas maloclusiones tempranas. Además, el odontopediatra sabe resolver los problemas que con mayor frecuencia comprometen la salud bucal del niño y cómo ganar la colaboración del paciente en edades tempranas, y eso supone una ventaja para su tratamiento desde una perspectiva integral. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la experiencia clínica que aporta el hecho de ver continuamente cómo crecen los niños da al profesional una visión muy completa del desarrollo y permite diagnosticar tempranamente y corregir eficazmente las alteraciones”. El doctor Gallardo también señala que, en principio, cualquier odontólogo debería ser capaz de detectar estos problemas, aunque luego requiera la intervención de un especialista para solucionarlos: “Cualquier profesional de la odontología debería estar perfectamente capacitado para diagnosticar y saber derivar, en su caso, aquellos problemas de oclusión que requieran una atención especializada por parte de un ortodoncista debidamente formado”. En este sentido, aconseja que, “independientemente de las revisiones odontológicas, sería muy aconsejable la primera visita de los niños al ortodoncista a partir de los siete u ocho años de edad. El ortodoncista, debidamente preparado, es el mejor profesional dentro del campo de la odontología en saber diagnosticar, orientar y tratar, cuando proceda, los problemas maloclusivos”. El doctor Sabino Ochandiano vuelve a apuntar también a los ortodoncistas y los odontopediatras como principales protagonistas: “Creo que el tratamiento de las maloclusiones en los niños es responsabilidad, fundamentalmente, de los odontopediatras y los ortodoncistas, y, si existe una sospecha de trastorno disfuncional, se debe consultar a un especialista en articulación temporomandibular, trabajando en un equipo multidisciplinar”. “Por supuesto”, añade, “los odontopediatras son normalmente el primer contacto de los pacientes con la odontología, y los profesionales que se dedican a la articulación temporomandibular, en última instancia, tienen que atender los casos más complejos junto con los odontopediatras y ortodoncistas”. Pero la lista de profesionales relacionados con un problema que a veces es probable que sea muy complejo puede ser mucho más amplia, como recuerda la doctora Mourelle: “La odontología tiene una gran necesidad de conocimientos actualizados en todos sus aspectos, y todas las disciplinas que la componen se encuentran muy interrelacionadas. El paciente infantil necesita en muchas ocasiones de un tratamiento multidisciplinar por parte de pediatras, odontopediatras, ortodoncistas, logopedas, otorrinolaringólogos y a veces incluso psicólogos, sobre todo en el caso de la corrección de hábitos orales que, sin una correcta relación, no se podrían solucionar”.

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