MAXILLARIS setembro-outubro

ND Port BIG_Maquetación 1 28/08/14 15:08 Página 1

Publicidade

Falamos com...

Falamos com...

Perspetivas

Gil Fernandes Alves, presidente da organização do 23º Congresso da OMD

Francisco Coelho Gil, presidente da organização do 34º Congresso da SPEMD

Formação nas sociedades científicas: um conceito em constante evolução

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 27/12/13 10:32 P谩gina 1

Acteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Carestream Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 e 7 Casa Schmidt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Ceodont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 DM Ceosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Dürr Dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Fairfax Dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fedesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Implant Direct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Instituto Casan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Índice de anunciantes

ND indice septPT_Maquetación 1 03/09/14 13:36 Página 3

Proprietário: Cyan Editores.

Coordenador Edição Portuguesa: João Drago. portugal@maxillaris.com Publicidade: comercialportugal@maxillaris.com Colaboradores: Gilberto Ferreira.

João dos Santos.

Maria Inês de Matos.

Nuria Mauleón.

Valéria Baptista Ferreira.

Comissão Científica: Jaime Guimarães (diretor científico).

Ana Cristina Mano Azul.

Francisco Brandão de Brito.

Gil Alcoforado.

Isabel Poiares Baptista.

José Pedro Figueiredo.

Paulo Ribeiro de Melo.

Susana Noronha.

REDAÇÃO: Av. Almirante Reis, 18, 3º Dto. Rtg. 1150-017 Lisboa.

Tel./Fax: 218 874 085.

La Maison Dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Edição online: www.maxillaris.com.pt

OMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 e 75 Depósito Legal: M-44.552-2005.

Oral B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Impressão: MONTERREINA.

Orisline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Procoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Assinatura anual: Portugal 35 €, resto 80 €.

ISENTO DE REGISTO AO ABRIGO DO DECRETO REGULAMENTAR 8/99 de 9/6 art 12º nº 1ª

Quintessence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Tiragem: 6.100 exemplares

Ravagnani Dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Simesp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

• Periodicidade bimestral.

• MAXILLARIS não se responsabiliza pelas opiniões manifestadas pelos seus colaboradores.

Zirkonzahn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 e 83

• Proibida a sua reprodução total ou parcial em outras publicações sem a autorização expressa e por escrito de CYAN EDITORES.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

3

Sumário

ND sumario septPT_Maquetación 1 29/08/14 13:17 Página 4

Administradores: - Marisol Martín. marisol.martin@maxillaris.com - José Antonio Moyano. moyano@maxillaris.com

Crónica 9 12

Diretor: Miguel Ángel Cañizares. canizares@maxillaris.com

Ordens profissionais reclamam nova lei para a publicidade na área da saúde.

Falamos com...

Subdiretor: Julián Delgado. julian.delgado@maxillaris.com

16

Gil Fernandes Alves, presidente da Comissão Organizadora do 23º Congresso Anual da OMD: “O nível científico dos conferencistas será uma significativa mais-valia na formação pré-graduada”.

Diretora Comercial: Verónica Chichón. publicidad@maxillaris.com

24

Francisco Coelho Gil, presidente da Comissão Organizadora do 34º Congresso Anual da SPEMD: “O congresso da SPEMD já faz parte do calendário obrigatório da formação e da atualização em Portugal”.

Chefe Divisão Multimédia: Roberto San Miguel. webmaster@maxillaris.com

Ponto de vista 30

Chefe Departamento Gráfico: M. Ángeles Barrero. maquetacion@maxillaris.com

32

Serviços Administrativos: Marta Esquinas. administracion@maxillaris.com REDAÇÃO ESPANHA: C/ Clara del Rey, 30, bajo.

E-28002 Madrid Tel.: (0034) 917 25 52 45 Fax: (0034) 917 25 01 80 Edição online espanhola: www.maxillaris.com Comissão Científica (edição espanhola): Javier García Fernández (diretor científico).

Armando Badet de Mena.

Blas Noguerol Rodríguez.

Emilio Serena Rincón.

Germán Esparza Gómez.

Héctor Tafalla Pastor.

Jaime Jiménez García.

Jaume Janer Suñé.

Juan López Palafox.

Luis Calatrava Larragán.

Manuel Cueto Suárez.

Marcela Bisheimer Chémez.

Rafael Martín-Granizo López.

Ramón Palomero Rodríguez.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Marta Jorge, presidente da Comissão organizadora do 21º Congresso da SPO: “Os dias da ortodontia”.

Perspetivas

Redatores: María Santos e Diego Ibáñez. redaccion@maxillaris.com

4

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto prepara-se para eleger nova direção.

Formação nas sociedades científicas: um conceito em constante evolução.

Ciência e prática 40

Nuno Menezes Gonçalves: “Fatores determinantes na cirurgia de recobrimento radicular”.

58 66

Nuno Laranjeira: “Manifestações orais da Doença de Crohn (artigo de revisão)”.

Sara Palmares: “Recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo autólogo: a propósito de um caso clínico”. Premiado como melhor póster clínico das XXVIII Jornadas da FMDUL (com o patrocínio da MAXILLARIS).

O meu sorriso 72

Débora Montenegro, modelo: “Uma imagem cuidada vem de dentro para fora”.

Calendário de cursos 76

Agenda de cursos para os profissionais do setor.

Congressos e reuniões 78

Calendário de congressos, simpósios, jornadas, encontros e exposições industriais nacionais e estrangeiras.

Novidades da indústria 80

Produtos e equipamentos.

Página empresarial 81

Notícias de empresas.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 30/04/14 17:15 P谩gina 1

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 19/08/14 08:38 P谩gina 2

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 19/08/14 08:38 P谩gina 3

Crónica

Crónica sept PT_Maquetación 1 28/08/14 14:35 Página 8

“Êxodo” de médicos dentistas sobe 45 por cento desde o início da crise Os números da Ordem dos Médicos Dentistas (OMD) mostram que o impacto da crise económica e financeira tem vindo a aumentar. Mais de 60 por cento dos médicos dentistas que no passado suspenderam a sua inscrição na OMD estão a exercer no estrangeiro, uma subida face aos 48 por cento verificados em 2012.

Atualmente, há perto de mil médicos dentistas portugueses a exercer no estrangeiro, uma subida de 45 por cento em relação ao que se verificava em 2008, altura em que começou a crise económico-financeira.

Mais de 65 por cento dos médicos dentistas que exercem no estrangeiro estão em Inglaterra, sendo França o segundo destino dos médicos dentistas portugueses, com quase nove pontos percentuais. Quase metade dos médicos dentistas que emigrou tem entre 26 e 40 anos. Para além dos médicos dentistas que desempenham funções a tempo inteiro no estrangeiro, há dezenas de médicos dentistas que trabalham em simultâneo em Portugal e no estrangeiro.

O bastonário da OMD, Orlando Monteiro da Silva, considera que a atual conjuntura do país “está a ter um impacto na Medicina Dentária nunca antes sentido pela profissão. As dificuldades dos médicos dentistas expressam aquilo que pode ser um retrocesso grave no acesso à Medicina Dentária, com consequências futuras na saúde oral e na saúde geral das populações”. Orlando Monteiro da Silva defende que “é urgente implementar mecanismos adicionais que permitam assegurar um direito humano básico, o direito de acesso da população a cuidados de Medicina Dentária”.

Os números da OMD mostram que em 2013 estavam inscritos na Ordem 8.147 médicos dentistas, uma subida face aos 7.779 registados em 2012. Por outro lado, nas sete faculdades portuguesas há 3.000 alunos inscritos em Medicina Dentária.

Cerca de mil médicos dentistas portugueses exercem atualmente a sua atividade no estrangeiro.

O bastonário salienta que, nos últimos dez anos, o número de associados da OMD “tem crescido à taxa anual de 6,70 por cento e as projeções indicam que este número continuará a aumentar até 2018, estimando-se que, daqui a quatro anos, existam mais de 10.900 médicos dentistas a exercer em Portugal”.

Orlando Monteiro da Silva mostra-se preocupado com este crescimento, tendo em conta que “a razão população/médicos dentistas em Portugal é de um médico dentista por cada 1.296 habitantes. O rácio indicado pela Organização Mundial de Saúde para a região da Europa Ocidental é de um médico dentista por 2.000 habitantes”.

Dos associados ativos na OMD, 57 por cento são mulheres e cerca de 60 por cento dos médicos dentistas têm entre 26 e 40 anos. Quase metade dos médicos dentistas (48 por cento) exerce a sua atividade nos distritos de Lisboa e Porto, existindo 30 concelhos, essencialmente no interior de Portugal Continental e nas regiões autónomas dos Açores e da Madeira, onde não existem médicos dentistas inscritos na Ordem.

A OMD tem inscritos 703 médicos dentistas estrangeiros, de 37 nacionalidades, sendo que mais de metade veio do Brasil.

8

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Crónica

Crónica sept PT_Maquetación 1 28/08/14 14:35 Página 9

FMDUP prepara-se para eleger nova direção A Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) tem prevista para este mês a eleição do novo elenco diretivo, revelou à MAXILLARIS fonte da instituição de ensino superior. Este ato eleitoral surge na sequência dos pedidos de renúncia – entretanto aceites pelo reitor da Universidade do Porto, Sebastião Feyo Azevedo – aos mandatos do diretor e do subdiretor, Afonso Pinhão Ferreira e Miguel Gonçalves Pinto, respetivamente.

Os pedidos de renúncia apresentados por ambos os professores doutores, às funções acima descritas, basearam-se na incompatibilidade gerada pelo facto de terem sido eleitos, no passado dia 25 de junho, como membros do Conselho de Representantes da FMDUP. Neste contexto, e de forma a assegurar a garantia do princípio da continuidade dos órgãos e a regularidade do exercício das respetivas funções, o reitor da Universidade do Porto designou Maria Helena Figueiral como diretora em regime de substituição interina. Entre os membros que compõem o Conselho Executivo da FMDUP, esta professora catedrática é a vogal mais antiga na carreira.

Maria Helena Figueiral assume direção da FMDUP em regime de substituição interina.

À data do fecho desta edição ainda não eram conhecidos os candidatos ao cargo de diretor da FMDUP, no âmbito do ato eleitoral previsto para o corrente mês.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

9

Crónica

Crónica sept PT_Maquetación 1 28/08/14 14:35 Página 10

OMD e governo regional da Madeira unem esforços na prevenção do cancro oral A Secretaria Regional dos Assuntos Sociais da Região Autónoma da Madeira e a Ordem dos Médicos Dentistas (OMD) vão criar um grupo de trabalho para desenvolver um programa de intervenção precoce no cancro oral para que, à semelhança do que já existe em Portugal Continental, possa ser implementado naquela região.

O grupo de trabalho vai estudar a melhor solução técnica e financeira de forma a replicar a convenção existente e criar a regulamentação para aplicar um programa semelhante na Madeira, com a participação dos médicos dentistas integrados no Sistema Regional de Saúde.

Gil Fernandes Alves, representante da OMD na Madeira manifesta-se “muito satisfeito com esta iniciativa, que mais uma vez demonstra o empenho do governo regional da Madeira e dos médicos dentistas num trabalho conjunto na defesa e promoção da saúde oral que tão bons resultados tem alcançado“.

Neste contexto, vale a pena salientar que nas consultas de Medicina Dentária realizadas no âmbito do serviço público de saúde da Madeira, nomeadamente no Hospital Central do Funchal e nos centros de saúde, estão a ser seguidas as orientações do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral.

Os últimos dados disponíveis sobre a incidência do cancro oral na Região Autónoma da Madeira indicam que, embora em 2012 o número de óbitos por tumor maligno do lábio, cavidade bucal e faringe tenha diminuído em 15 por cento face a 2011, a taxa de mortalidade nos homens atinge os 85 por cento.

Madeira estuda adesão ao programa de intervenção precoce no cancro oral.

173.000 pessoas já beneficiaram este ano do cheque-dentista Nos primeiros cinco meses do ano houve 173.259 pessoas que receberam cheques-dentista ao abrigo do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. A taxa de execução do programa ronda, nesta altura do ano, os 65 por cento, mas varia entre os 24 por cento dos jovens que já completaram 15 anos e os 85 por cento dos utentes com VIH/SIDA. O grupo maior de utentes do programa (123.026) é o das crianças e jovens escolarizados, com sete, dez e 13 anos.

Desde o início do programa já foram realizados mais de 6,5 milhões de tratamentos em quase 1,9 milhões de utentes. A utilização dos cheques-dentista está orientada para a prestação de cuidados preventivos e curativos mediante diagnóstico prévio efetuado pelo médico dentista.

O bastonário da Ordem dos Médicos Dentistas, Orlando Monteiro da Silva, sublinha que os dados “mostram que 60 por cento das intervenções correspondem a procedimentos preventivos, ou seja, está a ser gradualmente atingido um dos principais objetivos que é a prevenção e deteção precoce de doenças da cavidade oral. A incidência das cáries, a doença mais comum em todo o mundo, diminuiu consideravelmente nas crianças, o principal alvo deste programa”.

O sucesso do programa com resultados comprovados na saúde oral dos beneficiários leva Orlando Monteiro da Silva a defender que, na atual situação económica que o país enfrenta, “deve ser ponderado o alargamento a grupos de risco adicionais, como os diabéticos, com o imprescindível aumento da dotação orçamental”.

10

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 25/07/14 12:57 P谩gina 1

Crónica

Crónica sept PT_Maquetación 1 28/08/14 14:35 Página 12

Ordens profissionais reclamam nova lei para a publicidade na área da saúde As sete representações profissionais da área da saúde que integram o Conselho Nacional das Ordens Profissionais (CNOP), incluindo a Ordem dos Médicos Dentistas (OMD), apelam ao Ministério da Saúde que tome medidas urgentes para pôr cobro à desregulação que se verifica na publicidade a serviços de saúde. Numa iniciativa conjunta, denunciam a falta de regras na publicitação de atos e serviços de saúde e alertam dos perigos para a saúde pública, já que se trata de uma área particularmente sensível.

Para as sete Ordens, a saúde não é uma atividade comercial como qualquer outra e não pode ser publicitada como tal. Esta preocupação estende-se a todos os membros do CNOP, cujo presidente e bastonário da OMD, Orlando Monteiro da Silva, traça um quadro preocupante com exemplos, “como a publicitação de serviços gratuitos, rastreios e check-ups utilizados para induzir tratamentos desnecessários aos doentes, a publicitação de cartões de pontos de supermercados e gasolineiras com descontos em saúde, garantias vitalícias, concursos e cartões para a compra de tratamentos em sites de compras em grupo, especialidades que não existem e uso abusivo de qualidades médicas, promessas de cura para doenças crónicas, marcas comerciais de dispositivos, rotulagens enganadoras de produtos alimentares, terapias psicológicas sem evidência científica, procriação artificial garantida, ‘fármacos milagrosos’, só para citar os casos mais comuns”.

O Código da Publicidade foi criado em 1990 e, apesar de várias alterações, continua a não ser objetivo nos limites à publicidade na área da saúde. Os representantes do CNOP defendem que seja criada uma lei específica para a publicidade na área da saúde que acautele os interesses dos consumidores e respeite a deontologia e as regras éticas a que os profissionais estão submetidos.

Em nome de um interesse comum da sociedade e da sã concorrência, as sete representações consideram essencial que a regulação da publicidade em saúde reflita as matérias de foro ético e deontológico dos estatutos de cada uma das Ordens, uma vez que hoje existem empresas privadas na área da saúde, algumas de grande dimensão, que não cumprem as regras deontológicas que se aplicam aos profissionais em termos individuais.

O CNOP está disponível para integrar um grupo de trabalho que possa trabalhar com o Governo para a elaboração de legislação específica para a publicidade na saúde.

Esclarecimento aos nossos leitores A propósito da entrevista a Helena Rebelo, publicada na edição especial de implantologia desta revista (nº 53), a referida médica dentista foi identificada como especialista (ainda que no sentido mais lato do termo) em Periodontologia.

A MAXILLARIS ressalva que este título ainda não existe em Portugal, tendo em vista que a utilização incorreta de títulos constitui uma infração deontológica.

Aproveitamos a ocasião para salientar que Helena Rebelo possui o mestrado em Periodontologia pela Universidade Complutense de Madrid e é professora da Pós-graduação e Mestrado em Periodontologia e Implantes da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

12

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 01/09/14 13:14 P谩gina 1

Crónica

Crónica sept PT_Maquetación 1 03/09/14 13:42 Página 14

Bastonário da OMD premiado pela American Dental Association Orlando Monteiro da Silva, bastonário da Ordem dos Médicos Dentistas, foi eleito membro honorário da American Dental Association (ADA), a maior associação do setor dentário dos Estados Unidos, com mais de 157.000 membros, fundada em 1859. É a primeira vez que um português é eleito membro honorário da ADA. Esta distinção é atribuída a personalidades que tenham dado um contributo excecional para o avanço da Medicina Dentária e da promoção da saúde oral ao nível global.

Bastonário da OMD desde 2001, Orlando Monteiro da Silva foi o primeiro português a ser eleito presidente da Federação Dentária Internacional, que junta mais de um milhão de médicos dentistas de todos os países, tendo sido também presidente do Conselho Europeu de Dentistas e um dos principais promotores da Associação Lusófona de Medicina Dentária.

Orlando Monteiro da Silva é o primeiro portugués a ser distinguido pela organização norte-americana.

O prémio será entregue publicamente no próximo mês de outubro, durante o congresso anual da ADA que vai decorrer na cidade de San Antonio (Texas), onde se esperam mais de 35.000 participantes.

Para Orlando Monteiro da Silva “esta eleição por parte da ADA, uma das maiores, mais antigas e mais respeitadas organizações de Medicina Dentária a nível mundial, é um enorme estímulo para continuar em Portugal, na Ordem dos Médicos Dentistas, a lutar pelo acesso da população a um direito humano fundamental: o direito à saúde oral, a defender os médicos dentistas e a profissão”.

Mundo a Sorrir assinala nove anos de atividade A associação Mundo a Sorrir (MAS) assinalou no passado mês de julho nove anos de existência. A organização começou com 12 voluntários, mas atualmente integra mais de 600 (entre médicos, médicos dentistas, higienistas orais e até nutricionistas) e devolveu diretamente o sorriso a cerca de 163.000 pessoas, 50.000 das quais a nível internacional (Guiné-Bissau, São Tomé e Príncipe e Cabo Verde).

Através de 20 projetos, 3.014 ações de sensibilização, 42.570 rastreios e 35.438 tratamentos, esta organização não governamental (ONG) para o desenvolvimento cumpriu com sucesso a missão de levar a saúde oral e os estilos de vida saudáveis às comunidades desfavorecidas.

A primeira ONG portuguesa dedicada à saúde oral nasceu em 2005, no Porto. Depois de uma experiência de voluntariado em Cabo Verde, Miguel Pavão e Mariana Dolores decidiram criar a Mundo a Sorrir com a missão de tornar a saúde e a saúde oral num direito universal e acessível a todos.

A organização começou com 12 voluntários, mas atualmente integra mais de 600.

14

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

A MAS pretende fazer chegar informação e cuidados básicos na área da saúde oral e estilos de vida saudáveis a comunidades excluídas ou marginalidades, sejam elas crianças, jovens, adultos ou idosos. Entre rastreios, formações, atividades lúdicas e consultas médico-dentárias, a associação desenvolve ainda ações direcionadas para encarregados de educação, profissionais das escolas e de centros de saúde, grávidas e populações com deficiência, trabalhando nas comunidades e em parceria com as autarquias.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:40 P谩gina 1

Falamos com Gil Alves_Maquetaci贸n 1 02/09/14 12:33 P谩gina 16

Falamos com Gil Alves_Maquetación 1 02/09/14 12:33 Página 17

”

FALamos coM...

Gil Fernandes Alves, presidente da Comissão Organizadora do 23º Congresso Anual da Ordem dos Médicos Dentistas

O nível científico dos conferencistas será uma significativa mais-valia na formação pré-graduada

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

17

Falamos com Gil Alves_Maquetación 1 02/09/14 12:33 Página 18

Falamos com...

O congresso anual da Ordem dos Médicos Dentistas regressa ao recinto da Exponor, nos próximos dias 6 a 8 de novembro, com algumas alterações no regulamento das apresentações científicas, a introdução de pósteres eletrónicos e a possibilidade dos técnicos de prótese dentária poderem aceder a todas as conferências, entre outras novidades. A dois meses da inauguração da 23ª edição do principal evento do setor dentário, a Expo-Dentária encontra-se totalmente esgotada, com 341 espaços ocupados. O médico dentista Gil Fernandes Alves, que assume pela segunda vez a presidência da Comissão Organizadora – estreou-se no cargo em 2004 –, revela à MAXILLARIS os pormenores do programa deste ano, delineado de modo a assegurar que o congresso seja novamente “um êxito considerável a todos os níveis”.

Em traços gerais, quais são os objetivos do XXIII congresso anual da OMD? Reunir todos os profissionais das diversas áreas da saúde oral, motivo pelo qual estão programadas conferências para médicos dentistas, assistentes de consultório dentário, técnicos de prótese dentária e higienistas orais. Da mesma forma, os alunos das instituições de ensino superior dos diversos cursos das áreas atrás referidas têm condições privilegiadas de inscrição no congresso. É entendimento da Comissão Organizadora que o nível científico dos conferencistas será uma significativa mais-valia na formação pré-graduada de todos os participantes, independentemente da função desempenhada no universo da Medicina Dentária.

Estão previstas alterações relevantes ou novidades no “figurino” da edição deste ano?

No que respeita às apresentações científicas, este ano, foram introduzidas modificações. A comissão científica da OMD procedeu a algumas alterações ao regulamento e à forma de submissão das comunicações, passando a permitir aos congressistas a possibilidade de optar pela candidatura, ou não, a prémio do seu trabalho e consequente publicação no suplemento da revista International Poster Journal of Dentistry and Oral Medicine (IPJ).

A introdução no congresso, pela primeira vez, dos pósteres em formato eletrónico, bem como a possibilidade dos técnicos de prótese dentária poderem aceder a todas as conferências do congresso, constituem também novidades de relevo.

Fruto do relacionamento com a Associação Portuguesa dos Técnicos de Prótese Dentária, todos os técnicos licenciados e devidamente creditados pelo Ministério da Saúde poderão inscrever-se no congresso em categoria própria.

Outra inovação na área científica do congresso são os cursos hands-on que versarão duas áreas da Medicina Dentária – implantologia e regeneração com biomateriais – e um outro sobre técnicas adesivas em dentisteria. Decorrerão em simultâneo com o congresso mas, pela sua especificidade, terão obviamente um limitado número de vagas.

18

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 30/06/14 13:02 P谩gina 1

Falamos com Gil Alves_Maquetación 1 02/09/14 12:53 Página 20

Falamos com...

Que áreas da Medicina Dentária vão preencher o programa científico?

Como é já habitual no congresso da OMD, tentamos sempre que o programa científico seja o mais abrangente possível e que inclua todas as áreas. É um congresso que pretende congregar todos os médicos dentistas, alguns com mais apetência para determinadas áreas específicas do que outras e, como tal, ao planearmos o programa científico, temos sempre esse fator em consideração. Com um programa recheado de oradores de renome internacional e nacional, oferecemos a todos os congressistas a possibilidade de diversas escolhas, de acordo com o interesse e perfil de cada um.

Que oradores nacionais e internacionais estão a despertar mais interesse entre o rol de conferencistas e convidados do congresso?

Seria injusto para todos os conferencistas presentes destacar alguns em prol de outros, pois todos são profissionais de inquestionável qualidade clínica e científica, como atesta o programa científico já disponibilizado. Sabemos, no entanto, que existem áreas clínicas que suscitam sempre maior procura pelos congressistas, destacando-se a reabilitação oral, a implantologia, a dentisteria e a endodontia.

Quais são as previsões da Comissão Organizadora relativamente ao número total de congressistas? Será de prever um novo recorde de participantes?

As nossas expetativas são grandes e tudo temos feito no sentido de alargar o leque de áreas da Medicina Dentária versadas, de modo a atrair mais colegas ao congresso. Neste momento, por exemplo, podemos dizer que o curso para assistentes dentários está a suscitar uma grande procura, com um número superior de inscrições face aos últimos congressos.

Este ano, as inscrições online para o congresso já atingiram um número recorde relativamente ao ano passado em igual período, pelo que

As inscrições online para o congresso já atingiram um número recorde relativamente ao ano passado em igual período, pelo que prevemos que um maior volume de participantes possa vir a ser uma realidade

20

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

prevemos que um maior volume de participantes possa vir a ser uma realidade.

Que iniciativas merecem destaque no contexto do programa lúdico e social do congresso?

De alguns anos a esta parte, a festa oficial do congresso tem sido um ponto alto do congresso, de convívio e de interação entre os participantes, daí que, este ano, estamos a fazer tudo para que seja novamente um evento marcante para todos.

Para além disso, estamos a preparar uma exposição e um concurso fotográfico que têm por tema a Medicina Dentária. Estas duas iniciativas estão a suscitar um grande interesse de destacados colegas portugueses e estrangeiros, o que nos leva a crer que estas são mais duas ações a implementar e a desenvolver no futuro.

Quais são as expetativas relativamente à Expo-Dentária, nomeadamente quanto ao número de empresas expositoras e de stands representados no certame? Prevê-se um acréscimo relativamente à última edição que se realizou no Porto, em 2012?

A Expo-Dentária encontra-se totalmente esgotada no que diz respeito ao número de stands, com 341 espaços ocupados, tendo sido superadas, à data, todas as nossas melhores expetativas. A ocupação ultrapassou já os dados referentes aos últimos congressos da OMD. Relativamente aos anos anteriores, o número de empresas não aumentou, mas diversificou-se. O que se verifica, por exemplo, com os patrocinadores é uma aposta clara no alargamento das suas áreas de exposição. Este ano, os patrocinadores aumentaram a área ocupada em cerca de dez por cento, o que é significativo e um sinal inequívoco da confiança que a indústria tem no nosso congresso.

Está prevista a introdução ou o reforço de medidas específicas com vista a dinamizar ainda mais a exposição da indústria ou corresponder a alguma petição concreta dos expositores?

Temos conseguido, mesmo nesta altura de maiores dificuldades económicas, manter a área da Expo-Dentária.

Ou seja, não temos vindo a diminuir o espaço disponível precisamente porque estamos com atenção a estas dificuldades. Por exemplo, não subimos os preços nestes últimos anos. Pelo contrário, aos expositores que mantiveram ou aumentaram a área do seu stand, o valor diminuiu.

Falamos com Gil Alves_Maquetación 1 03/09/14 13:44 Página 21

Falamos com...

Por outro lado, fazemos sempre ajustes no final de cada edição do congresso. Contactamos com os nossos expositores e pedimos que preencham um questionário para sabermos a sua opinião sobre o que correu bem, o que correu menos bem e solicitamos as suas sugestões para melhorar futuras edições.

Este ano, pela primeira vez, a organização vai alargar o período de desmontagem para dois dias, que passam a ser domingo (dia 9) e segunda-feira (dia 10). Satisfazemos, desta forma, um desejo dos expositores.

Fazemos estas pequenas correções porque temos a noção que a Expo-Dentária só é um sucesso para a OMD, se o for também para todos os nossos expositores.

Este ano, os patrocinadores aumentaram a área ocupada em cerca de dez por cento, o que é significativo e um sinal inequívoco da confiança que a indústria tem no nosso congresso

Em que ponto se encontra o processo de internacionalização da Expo-Dentária?

A internacionalização da Expo-Dentária tem vindo a ser feita ao longo dos últimos anos, daí que a participação de empresas estrangeiras tem evoluído de uma forma gradual. Apostámos mais em força, talvez nos últimos oito anos, nos mercados do Brasil e de Espanha. Pela proximidade, por falarmos – no caso do Brasil – a mesma língua e pelas boas relações que temos com os colegas destes países. Depois crescemos e passámos a promover o congresso por todo o mundo, com uma presença assídua nas grandes feiras e congressos internacionais do Brasil, de Espanha, no congresso da Federação Dentária Internacional, nas feiras de Colónia (IDS) e de Madrid (Expodental). Também temos feito a divulgação do congresso e da Expo-Dentária através de revistas internacionais.

Que outros passos têm vindo a ser dados de forma a assegurar o estatuto do congresso da OMD como “evento de referência mundial”?

A promoção que fizemos nas feiras e/ou congressos de Colónia, Istambul, Madrid e São Paulo são exemplos do esforço que vem sendo desenvolvido para atingir esse objetivo, consubs-

O presidente da Comissão Organizadora diz que tudo fará para não defraudar as expetativas dos expositores.

tanciado na inscrição e na participação de congressistas e empresas de diversos países. E sobretudo, uma vez captados os expositores, tudo faremos para não os defraudar. Sabemos que os testemunhos de quem participa são o nosso maior cartão de visita.

Num ano em que muito se fala da retoma económica do país, a OMD já sente alguns reflexos positivos desta alegada nova conjuntura?

Posso arriscar dizer que o nosso congresso é o maior congresso, de regularidade anual, da área da saúde que se organiza no nosso país. É, sem dúvida, uma referência e já faz parte da agenda anual, não só dos

Falamos com Gil Alves_Maquetación 1 02/09/14 12:33 Página 22

Falamos com... médicos dentistas, como também dos estabelecimentos de ensino superior da Medicina Dentária, onde os estudantes têm dispensa letiva, desde que comprovem a sua participação neste evento formativo.

Também a indústria e o comércio, com empresas nacionais e internacionais relacionados com esta área, elegem este evento como um local privilegiado, se não o principal, para poderem divulgar a sua atividade e dar a conhecer aos participantes o que de mais inovador e aliciante o mercado oferece para o exercício clínico.

Estes factos consubstanciam, sem dúvida, a consolidação do congresso de ano para ano, com um percurso que tem sido em crescimento consolidado e contínuo. A Ordem dos Médicos Dentistas e a Comissão Organizadora, atentas à conjuntura económica do país, bem como às dificuldades que muitos colegas encontram no seu exercício profissional, têm adequado nos últimos anos as condições de acessibilidade ao congresso e à Expo-Dentária, de modo a que o mesmo continue a consolidar-se como um marco da saúde em Portugal.

Tendo em vista que se trata do seu segundo desafio (depois da experiência em 2004), como encara esta nova responsabilidade de organizar o congresso e que metas fundamentais espera ter atingido no rescaldo da edição de 2014?

Ao ter sido nomeado pelo Conselho Diretivo da OMD para liderar a Comissão Organizadora deste congresso e tendo participado nos vinte e dois eventos anteriores, logo pensei que nada mais haveria para inovar. Nesta altura, confesso que me enganei, pois já muito se alterou.

Com a colaboração da Comissão Científica, mudámos o regulamento das apresentações científicas, introduzimos os pósteres eletrónicos, os cursos hands-on e estamos ainda a estruturar e a consolidar estratégias para os futuros congressos da OMD. Renovei a Comissão Organizadora, com o convite que dirigi a colegas mais jovens e recém-formados para a integrar. Com isto pretendi que a promoção do congresso e a sua organização pudessem beneficiar de outra visão, mais jovem e direcionada para as tecnologias mais recentes que gravitam entre as novas gerações de médicos dentistas. Curiosamente e propositadamente, esta é a primeira organização de um congresso da OMD em que ambos os sexos estão representados por igual número de elementos.

Pessoalmente, nestes dez anos de percurso apreendi e evoluí muito, sobretudo a delegar funções, coordenando agora uma equipa excecional de colegas que tudo têm feito para tornar este congresso novamente um êxito considerável a todos os níveis.

O facto de este “nosso” congresso ser a realidade que é, é um orgulho muito especial. É um congresso para médicos dentistas e para todos os que constituem a equipa de saúde oral, feito por médicos dentistas.

Penso que muitos não sabem, mas não recorremos a empresas especializadas na organização de eventos. Realiza-se por colegas que, para além da sua atividade profissional, se dedicam a esta organização, e pelo staff da OMD.

22

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Gil Fernandes Alves renovou a sua equipa para que a organização do congresso pudesse beneficiar de uma visão mais jovem e direcionada para as tecnologias mais recentes.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 01/09/14 10:23 P谩gina 1

Falamos com Gil_Maquetaci贸n 1 28/08/14 12:24 P谩gina 24

Falamos com Gil_Maquetación 1 28/08/14 12:24 Página 25

”

FALamos coM...

Francisco Coelho Gil, presidente da Comissão Organizadora do 34º Congresso Anual da Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária

O congresso da SPEMD já faz parte do calendário obrigatório da formação e da atualização científica em Portugal

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

25

Falamos com Gil_Maquetación 1 28/08/14 12:24 Página 26

Falamos com...

Face ao modelo de sucesso alcançado no passado, optámos por manter o figurino habitual: conferências científicas, fórum de investigação, comunicações orais do prémio “Congresso SPEMD” e cursos hands-on. Salientamos como novidade, fruto de um protocolo, a organização de um dos períodos do congresso em parceria com a Sociedade Portuguesa de Ortopedia Dento-facial.

Tendo em consideração os resultados obtidos nas últimas edições do evento, apontamos para um número de participantes superior a mil congressistas. Pensamos também que a redução do valor da inscrição no congresso poderá ser um fator extra motivacional que conduza a uma maior adesão por parte dos colegas.

Como tem sido hábito neste congresso, a comissão organizadora primou por apresentar um painel científico pluridisciplinar, abordando as mais variadas áreas de especialidade da Medicina Dentária e da Estomatologia, nomeadamente: estética, ortodontia, odontopediatria, cirurgia e patologia orais, implantologia, endodontia, oclusão e reabilitação oral. Reiteramos a aposta na investigação científica, dedicando um período do programa ao fórum de investigação, onde as várias instituições de ensino superior terão a oportunidade de partilhar as suas tendências e atualidades em investigação. Paralelamente, vão decorrer cursos hands-on sobre estética, endodontia e cirurgia de tecidos moles.

O programa científico montou-se de forma a constituir um bloco homogéneo com igual relevância entre as várias palestras, tanto pelo conteúdo das mesmas como pela visibilidade dos oradores.

26

MAXILLARIS AXILLARIS SETEMBRO SETEMBRO 2014

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 19/08/14 08:34 P谩gina 1

Falamos com Gil_Maquetación 1 28/08/14 12:24 Página 28

Falamos com...

A avaliação ponderada que fizemos das edições mais recentes leva-nos a acreditar que o modelo vigente é para manter. Os resultados obtidos orientam-nos nesse sentido.

Não existe um programa lúdico oficial. Contamos, isso sim, à imagem do que se tem verificado nas últimas edições, organizar na noite de sexta-feira (10 de outubro) um convívio aberto a todos os congressistas. Paralelamente, estarão disponíveis circuitos de visitas guiadas à cidade de Coimbra.

Este é um congresso científico com uma reduzida área de exposição comercial. Devido a limitações estruturais dos auditórios, não é possível expandirmos a área de exposição. Ainda assim, a comissão organizadora gere o espaço que tem disponível da melhor maneira possível, na perspetiva de corresponder às expetativas e aspirações dos exposi-

O programa científico montou-se de forma a constituir um bloco homogéneo com igual relevância entre as várias palestras, tanto pelo conteúdo das mesmas como pela visibilidade dos oradores

tores. Felizmente, a ocupação da área de exposição tem sido sempre de cem por cento.

Estabelecemos algumas alterações ao nível da localização dos coffee-breaks, com vista a garantir uma melhor circulação na área de exposição. Tendo em vista a crescente dimensão que este evento tem vindo a adquirir ao longo das últimas edições – e sendo certo que a procura de espaços supera largamente a oferta disponível –, ponderamos a alteração do local do congresso na próxima edição que tiver lugar nesta região do país.

Espero conseguir uma avaliação favorável por parte dos participantes quanto à qualidade do programa científico, tal como espero obter um bom grau de satisfação por parte dos expositores presentes.

No rescaldo do congresso, espero ter conseguido dar também o meu contributo para uma afirmação ainda mais vincada deste congresso no panorama nacional.

Francisco Coelho Gil esclarece que, devido a limitações estruturais dos auditórios, não foi possível expandir a área de exposição comercial do congresso de 2014.

28

MAXILLARIS SETEMBRO 20142014

O congresso da SPEMD já faz parte do calendário obrigatório da formação e da atualização científica em Portugal, e isso acontece por mérito próprio. O esforço das sucessivas comissões organizadoras é no sentido de manter e fomentar esse estatuto. No caso concreto do congresso deste ano, organizado na zona centro do país, trata-se, indiscutivelmente, de uma referência nacional.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:37 P谩gina 1

Ponto de vista

ND Ponto de vista sept_Maquetación 1 28/08/14 12:11 Página 30

Marta Jorge Médica dentista. Presidente da Comissão Organizadora do XXI Congresso da Sociedade Portuguesa de Ortodontia (SPO).

Os dias da ortodontia É com enorme alegria e satisfação que convido todos os colegas para o XXI Congresso da Sociedade Portuguesa de Ortodontia, que terá lugar nos dias 2 a 5 de outubro de 2014 na belíssima cidade de Braga, subordinado ao tema “Ortodontia contemporânea”.

As comissões científica e organizadora percorreram um longo caminho na preparação de um excelente programa científico, dotado de numerosas oportunidades de atualizações. Procurámos elaborar um programa cientifico inteiramente transversal às diferentes áreas da ortodontia e, neste sentido, convidámos conferencistas de elevada qualidade científica e de renome nacional e internacional.

Para abordar temas sobre o passado, o presente e o futuro que nos permitirão obter um amplo conhecimento e a sua comparação com outros sistemas, foram convidados o professor doutor Horácio Escobar e os doutores Armando Dias da Silva, Adriana Ramos e Sílvio Araújo. Destacamos, por outro lado, o professor doutor Luís Carrière, conhecido autor do sistema Carrière Motion Appliance, que nos irá demonstrar a sua aplicabilidade no tratamento das classes II e III. Convidámos também os doutores Carlos Mota, Teresa Alonso, Francisco Dans e Fernando Peres, quem vão partilhar connosco a sua larga experiência com o sistema Damon. Por seu lado, os doutores Diego Peydro e Iván Malagón vão mostrar como é possível obter resultados espetaculares com a técnica Invisalign.

Assim, na manhã do primeiro dia do evento (pré-congresso) Como é sabido, no tratamento ortodôntico de excelência é de contaremos com a presença do professor Paolo Manzo, da fundamental importância a interdisciplinaridade, como a terapia Universidade de Nápoles, que nos irá da fala, a otorrinolaringologia e a aplicafalar da sua experiência de 15 anos com ção clínica de lasers na ortodontia. Foi As comissões científica e organizadora brackets autoligados interativos e das com este propósito que convidámos o percorreram um longo caminho vantagens dos sistemas de baixa fricção professor doutor Armin Moniri, os douna preparação de um excelente na obtenção da excelência no tratamentores Ricardo Santos e Raquel Silva, e o programa científico to ortodôntico. No período da tarde, o professor Miguel Martins. professor Derek Manhony, um conferencista de renome mundial, irá surpreender-nos com os paraJá o ilustre professor doutor António Ritto irá elucidar-nos da digmas no tratamento do padrão de crescimento vertical da face. importância do sistema de tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) na obtenção de um diagnóstico mais preciso e O programa do congresso propriamente dito (3 a 5 de outubro) no estabelecimento de um plano de tratamento mais eficaz. não podia começar de melhor forma, isto é, com uma apresentação proferida pela professora doutora Teresa Pinho, pela douEste congresso dará ainda particular destaque à realização de tora Célia Coutinho Alves e pelo doutor Manuel Neves, intitulaworkshops (execução de férulas cirúrgicas, montagem em artida “Interrelação entre ortodontia, periodontologia e prostodonculador e colagem indireta) cujo objetivo é o aprofundamento de tia”. Ainda dentro da mesma abordagem multidisciplinar, contaconhecimentos práticos. Os colegas também são bem-vindos a remos com a palestra do prestigiado conferencista professor participar através da apresentação de trabalhos científicos sob o Francisco Vale. formato de pósteres ou comunicações livres.

Relativamente à cirurgia associada à ortodontia, os doutores Nuno Montezuma, João Pedro Marcelino, António Matos da Fonseca e os professores Ertty Silva e Messias Rodrigues vão certamente deleitar-nos com o rigor das suas apresentações.

30

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Em suma, é uma grande honra poder contar com a vossa presença na bela e acolhedora cidade de Braga, para assim convivermos, partilharmos experiências e fortalecermos ainda mais a ortodontia portuguesa.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:39 P谩gina 1

ND Perspectivas sept PT_Maquetaci贸n 1 01/09/14 09:47 P谩gina 70

As sociedades científicas, graças à sua particular dedicação à difusão de conhecimentos, ao seu ideal de excelência e independência científicas, e à sua proximidade relativamente às necessidades e inquietudes do dia a dia dos profissionais da Medicina Dentária, converteram-se numa das referências fundamentais na oferta de formação contínua para este setor.

Perante uma crise que obriga à redução de gastos, procuram manter um ensino de vanguarda, explorando formas de colaboração e a implantação de novos formatos para o intercâmbio de conhecimentos.

perspetivas

ND Perspectivas sept PT_Maquetación 1 01/09/14 09:47 Página 71

Formação nas sociedades científicas: um conceito em constante evolução MAXILLARIS SETEMBRO 2014

33

ND Perspectivas sept PT_Maquetación 1 01/09/14 09:47 Página 72

Perspetivas O papel das sociedades científicas na formação de profissionais do setor dentário assume hoje particular relevância. Consciente disso, a Ordem dos Médicos Dentistas (OMD) decidiu, há algum tempo, apoiar as entidades interessadas nesse projeto, de acordo com as atribuições legais de cada uma das partes. “As sociedades protocoladas com a OMD podem, assim, promover ações científicas, ou outras atividades, cujo objetivo seja fomentar, defender e desenvolver uma área específica da saúde oral, contando com o apoio da OMD, segundo datas, locais e horários definidos por acordo”. Quem o revela é Ricardo Faria e Almeida, diretor do Centro de Formação Contínua da OMD, para quem “as sociedades científicas, pela sua natureza apenas comprometida com o desenvolvimento científico e pelo seu perfil independente, estão muito vocacionadas para a formação e esta oferta é, para nós, crucial. Não poderíamos, por isso, ter melhores parceiros”.

Com efeito, as sociedades científicas converteram-se numa das peças fundamentais da formação contínua em Medicina Dentária em Portugal, que conta atualmente com um considerável número deste tipo de organizações profissionais. É o caso da Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária (SPEMD) que, de acordo com o respetivo presidente, Pedro Mesquita, desempenha “um papel extremamente relevante” neste domínio. “Atualmente, os colegas têm ao seu dispor formação contínua através das ‘Noites da SPEMD’, de cursos de formação do tipo hands-on, com um forte cariz prático, de cursos teóricos e, naturalmente, do congresso anual que se realiza no mês de outubro”, adianta Pedro Mesquita, que considera que a ‘marca’ SPEMD, também ao nível da formação, “é sinónimo de elevada qualidade científica e organizativa”.

Esta organização aposta no ensino presencial – ou seja, no contacto direto entre formadores e formandos –, procurando proporcionar formação contínua aos colegas, sócios e não sócios, de elevada qualidade e em condições vantajosas. “Tem sido também nossa preocupação abordar temas transversais a toda a Medicina Dentária/Estomatologia e não apenas os temas da moda”, clarifica o presidente da SPEMD. Ao longo dos últimos tempos, “temos vindo a verificar que os colegas mostram um interesse e uma apetência cada vez maiores por eventos que incidem sobre temas clínicos do dia a dia e por cursos do tipo hands-on”. Estes últimos são, habitualmente, cursos destinados a um número mais restrito de formandos com uma forte componente prática. Nesse sentido, “a SPEMD tem vindo a fazer uma aposta crescente neste tipo de ações de formação”.

Por seu lado, a OMD tem especiais competências na área da formação contínua dos seus associados. Nesse sentido, anualmente, para além do congresso, realiza inúmeras sessões de formação contínua

34

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Ricardo Faria e Almeida: As sociedades científicas, pela sua natureza apenas comprometida com o desenvolvimento científico e pelo seu perfil independente, estão muito vocacionadas para a formação e esta oferta é, para nós, crucial

para os seus membros e pessoal auxiliar, dispersas pelo país e em vários modelos. A título de exemplo, Ricardo Faria e Almeida refere que, este ano, “realizámos cursos modulares teóricos e práticos, cursos exclusivamente teóricos, designados por cursos de fim de dia, as Jornadas da Primavera e cursos de introdução à atividade clínica, entre outros”. A adesão ao conjunto de iniciativas da OMD tem sido, de resto, considerável por parte dos profissionais do setor, tendo no ano de 2013 ultrapassado os 2.400 inscritos. “Creio que é um número bastante apelativo e que denota bem o interesse da classe e a sua aceitação pelo modelo seguido”. Este ano, além de manter a gratuitidade em todos os cursos de fim de dia para médicos dentistas, a OMD iniciou um novo projeto que permitiu disponibilizar online as gravações dos cursos de fim de dia. “Posso dizer que, sendo um projeto que ainda está a dar os primeiros passos, já ultrapassámos as 4.000 visualizações, o que é um número bastante apreciável”, constata o responsável pelo Centro de Formação Contínua.

Susana Noronha, vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes (SPPI), partilha da opinião que “as sociedades científicas no geral – e a SPPI em particular – têm um papel fundamental na organização de eventos científicos e ações de formação, com diferentes formatos, relacionados com as diferentes áreas da Medicina Dentária”. Na realidade, em conjunto com a OMD, “contribuem para a atualização constante dos clínicos, através das diversas atividades realizadas”, observa Susana Noronha, adiantando que a SPPI “tem tentado realizar, nos últimos anos, uma reunião anual com a presença de conferencistas de referência nas áreas da periodontologia e da implantologia. Adicionalmente, tem

Ricardo Faria e Almeida, diretor do Centro de Formação Contínua da Ordem dos Médicos Dentistas.

ND Perspectivas sept PT_Maquetación 1 01/09/14 09:47 Página 73

Perspetivas realizado reuniões – SPPI Jovem – com o objetivo de estimular os estudantes e os médicos dentistas recém licenciados. Também tem organizado cursos de fim de dia em diferentes cidades”.

Américo Ferraz, presidente da Sociedade Portuguesa de Ortopedia Dento-facial (SPODF), defende, por seu turno, que a formação “deve ser idónea, atual e com a menor influência possível dos objetivos puramente comerciais e, deste ponto de vista, as sociedades cientificas têm – e continuarão a ter – um papel muito revelante e com tendência crescente”. A reunião científica anual da SPODF “continuará a ser um momento de excelência na área da formação, mas também temos tido alguns cursos, durante o ano, sobre temas atuais, alguns deles dedicados a temáticas diferentes do habitual, nomeadamente sobre gestão e comunicação”, esclarece Américo Ferraz.

Instado a pronunciar-se sobre os principais desafios com vista à melhoria da formação em Portugal na área da Medicina Dentária, o presidente da SPODF aponta para a necessidade de se tentar “evitar a concorrência desleal com a verdadeira formação”. Na sua opinião, com a redução do curso de Medicina Dentária para cinco anos, “a formação pós-graduada ganhou uma importância acrescida”, motivo pelo qual a elaboração de um estágio bem estruturado e de preferência remunerado “já deveria ter sido implementado”.

Já a vice-presidente da SPPI sustenta que um dos grandes desafios passa por “criar condições para que a formação científica seja continuada e a atualização nas diferentes áreas passe a ser obrigatória”.

Numa época em que a formação não termina com a conclusão do Mestrado Integrado, o presidente da SPEMD recomenda como prioridade a criação de regras que permitam classificar e credibilizar a formação disponibilizada, nomeadamente no que diz respeito à qualidade e às habilitações dos formadores. “Parece-me, assim, que o principal desafio é mesmo a regulação/certificação dos eventos para combater a realidade atual que consiste numa oferta excessiva de

Pedro Mesquita: O principal desafio é mesmo a regulação/certificação dos eventos para combater a realidade atual que consiste numa oferta excessiva de formação, alguma de qualidade duvidosa

Pedro Mesquita, presidente da Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária.

formação, alguma de qualidade duvidosa e, muitas vezes, com pouca ou nenhuma informação a sustentá-la”. Pedro Mesquita considera, igual mente, aconselhável que “comece a haver algum cuidado na calendarização das ações de formação, pois assiste-se, hoje em dia, a um elevado número de cursos e eventos, muitas vezes, sobrepostos”.

A SPEMD possui, aliás, os meios necessários para calendarizar os eventos, disponibilizando este serviço de forma gratuita. Todos os interessados poderão solicitar a publicação da sua ação formativa através da internet. “Desta forma, será possível, tanto aos formadores como aos colegas a quem se destina a formação, conhecer de uma forma simples e ordenada, os eventos nacionais agendados”.

Para Ricardo Faria e Almeida, em primeiro lugar, interessa distinguir entre a formação realizada a nível das instituições de ensino superior, normalmente formações mais extensas que cumprem regras internas, e aquela que é realizada pelas sociedades científicas. “Em todas elas, creio que o grande desafio está na necessidade de uma avaliação independente da qualidade das formações praticadas, permitindo, por um lado, melhorar a qualidade e, por outro, ajudar os profissionais a fazerem uma melhor escolha segundo os seus reais objetivos”.

O diretor do Centro de Formação Contínua assegura, a propósito, que a Ordem “está atenta e na altura própria tomará uma posição pública a respeito desta matéria”.

No que concerne à regulação/certificação das ações formativas, Su sana No ronha realça que “é importante regular a formação contínua e criar um sistema de créditos, ou outro método alternativo, para motivar os médicos dentistas a participarem em even ot s científicos, de forma a que a aquisição de conhecimentos e reciclagem seja obrigatória e permanente”.

Pedro Mesquita destaca, igualmente, a importância de se avançar nes et domínio, “pois só assim será possível credibilizar a formação

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

35

ND Perspectivas sept PT_Maquetación 1 01/09/14 09:47 Página 74

Perspetivas

vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes.

seus profissionais e a saúde oral numa perspetiva global. “A OMD tem especiais competências na área da formação contínua, pugnando pela constante atualização dos médicos dentistas em prol da melhoria dos cuidados de saúde das populações”. No entanto, “não vamos entrar numa febre reguladora que se torne asfixiante”, recomenda o representante da OMD, que entende que a Ordem e outros intervenientes – como as próprias sociedades científicas, as universidades e outros – “têm vindo a fazer a pedagogia da necessidade da formação contínua. A evolução tecnológica e científica da profissão é uma realidade e obriga, por isso, a uma constante atualização de conhecimentos e procedimentos”. Sublinha, a propósito, que os médicos dentistas “são uma classe consciente dessa necessidade e, portanto, procuram continuamente essa atualização”.

e garantir, ou mesmo aumentar, a sua qualidade e defender os interesses de quem procura manter-se atualizado”. Na perspetiva do presidente da SPEMD, essa regulação/certificação “deverá ser realizada por entidades independentes que possam, de uma forma credível e idónea, avaliar a qualidade técnica e científica da vasta oferta formativa que está ao dispor dos colegas”.

Ricardo Faria e Almeida deixa antever, porém, que se surgir a necessidade de monitorizar e intervir no mercado pela via da regulação ou da certificação, “a OMD saberá encontrar os parceiros ideais para a apoiarem, e as sociedades são sempre uma referência”.

Susana Noronha,

Américo Ferraz não só considera o processo necessário, como afirma que o mesmo “é urgente, uma vez que assistimos a uma preponderância da formação de origem comercial em detrimento da científica”. O dirigente da SPODF recorda que as comissões científicas das sociedades científicas e das universidades “têm sido as reguladoras tradicionais e competentes”.

Ricardo Faria e Almeida ressalva, por sua vez, que a formação contínua “não se atribui por decreto; quando muito, estimula-se em pontos muito específicos”. É o que a OMD tem vindo a fazer, já que conta, entre as demais atribuições estatutárias conferidas por Lei, com a capacidade para zelar, defender e promover a Medicina Dentária, os

Susana Noronha: É importante regular a formação contínua e criar um sistema de créditos para motivar os médicos dentistas a participarem em eventos científicos, de forma a que a aquisição de conhecimentos e reciclagem seja obrigatória e permanente

36

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Resta saber qual é o presente grau de compromisso e dedicação dos profissionais da classe face à formação contínua. “Parece-me que a este nível ainda há algum caminho a trilhar”, observa Pedro Mesquita, cuja experiência pessoal indica que “apenas uma pequena parte dos colegas, e constituída maioritariamente pelos mais jovens, se apresenta sensível à necessidade de realizar formação contínua”. Dado o elevado número de profissionais de saúde oral inscritos nas Ordens dos Médicos Dentistas e dos Médicos, “seria de esperar que a procura fosse significativamente maior”. A este nível, o presidente da SPEMD julga ser importante “avançar-se para a formação contínua obrigatória de modo a garantir que todos os colegas façam a atualização de conhecimentos e de conceitos, numa época em que a evolução dos materiais e das técnicas é muito rápida”.

Neste contexto, Susana Noronha diz que seria vantajoso “criar as condições de estímulo e motivação para que todos os médicos dentistas percebessem e aceitassem a importância da formação científica contínua”, ao passo que Américo Ferraz repara, com base na experiência da SPODF, que, por vezes, “há alguma dificuldade por parte dos colegas na adesão. Já aconteceu termos de cancelar cursos por não haver o número mínimo de participantes”.

Em contrapartida, Ricardo Faria e Almeida revela que, em quatro anos, a OMD triplicou o número de colegas que aderiram às sessões de formação contínua que organiza em diferentes locais do país. “É um sinal claro que existe interesse e compromisso”. Nos últimos anos, as sessões de formação contínua têm sido, de resto, realizadas exclusivamente por profissionais portugueses, “o que atesta bem a grande qualidade da Medicina Dentária nacional”.

ND Perspectivas sept PT_Maquetación 1 01/09/14 09:47 Página 75

Perspetivas Confrontado com a crescente implantação dos cursos eletrónicos ou virtuais, Ricardo Faria e Almeida vê como principal vantagem “o facto de todos, independentemente do local onde se realiza o curso, o dia ou a hora, poderem visualizar as sessões de formação. É, sem dúvida, um primeiro passo para algo que pretendemos mais ambicioso.

Aceitamos que temos ainda um longo caminho a percorrer, mas estamos motivados para o fazer”.

Sobre a mesma questão, Américo Ferraz comenta que em Portugal “ainda não há dados para saber qual é a relevância dos cursos eletrónicos, mas nos Estados Unidos é já uma prática comum”. O presidente da SPODF reconhece que o grande benefício deste formato “é o acesso a informação de praticamente qualquer parte do mundo, na nossa própria casa e provavelmente com um custo menor”, sem deixar de salientar, porém, um aspeto negativo: “O desaparecimento do convívio social, que é muito importante para qualquer profissão”.

A SPEMD ainda não tem experiência neste tipo de cursos e, por enquanto, “não faz parte dos seus planos vir a implementá-los”, esclarece Pedro Mesquita, que admite, contudo, “ser vantajoso o facto de poderem chegar a mais colegas, e mais longe, e permitirem ao formando uma melhor gestão da sua agenda com custos menores, pois não exigem deslocações”. Na sua opinião, a grande desvantagem deste formato “é a impossibilidade de recriar a atmosfera das formações numa sala com vários formandos e formadores, pelo que é menor – e menos imediato – o dinamismo e a interatividade que se quer nas ações de formação”. Ainda assim ressalva “a ausência de dados que me permitam saber se este aspeto se traduz, por exemplo, num menor aproveitamento ou rendimento”.

Susana Noronha lembra que a Medicina Dentária “é uma atividade prática por excelência, baseada num elevado conhecimento teórico”.

Nesta medida, “tenho alguma dificuldade em apostar nos cursos

Américo Ferraz: Os colegas têm de ter consciência que se desejam ter uma formação com qualidade, independente e atual, deverão estar disponíveis para a pagar a bom preço.

Este ponto, por vezes, é esquecido

Américo Ferraz, presidente da Sociedade Portuguesa de Ortopedia Dento-facial.

eletrónicos ou virtuais, sem acompanhamento prático direto”, admite a vice-presidente da SPPI. Face à débil conjuntura económica que o país atravessa, a redistribuição da “carga” entre os agentes implicados na formação contínua (os sócios e a indústria em particular) tem vindo a assumir um papel preponderante. “A parceria com a indústria é importante não só em matéria de ajuda na divulgação dos diferentes eventos que a SPPI realiza entre os médicos dentistas como também no apoio aos convites que endereçamos a alguns conferencistas de renome internacional”, confirma Susana Noronha.

Esta opinião é partilhada por Pedro Mesquita, que também realça o papel das empresas no apoio à realização de ações de formação, “quer promovendo a vinda de oradores de renome quer apoiando monetariamente ou através do fornecimento de material. Só desta forma, e com estes apoios cada vez mais seletivos, é possível continuar a realizar formação a preços acessíveis”.

Américo Ferraz reconhece o desempenho relevante da indústria no financiamento da formação, mas alerta que “a contribuição dos sócios é também fundamental”. Segundo o presidente da SPODF, “os colegas têm de ter consciência que se desejam ter uma formação com qualidade, independente e atual, deverão estar disponíveis para a pagar a bom preço. Este ponto, por vezes, é esquecido”.

Ao nível do financiamento, Ricardo Faria e Almeida afirma que, “graças ao trabalho de todos, colegas e indústria, a formação contínua disponibilizada pela OMD é autossustentável”. Ao contrário do que seria de esperar, não se têm verificado dificuldades, “já que temos contado com o apoio de inúmeras empresas que nos têm ajudado a atingir os objetivos propostos”, conclui.

Os quatro interlocutores da MAXILLARIS aproveitam a ocasião para agradecerem a estes parceiros o seu apoio e esforço em prol da formação contínua no setor dentário.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

37

ARTIGO publicar doble_Maquetación 1 03/09/14 14:08 Página 2

Envie já

o seu artigo científico para

portugal@maxillaris.com Av. Almirante Reis, 18, 3º Dto. Rtg. 1150-017 Lisboa.

Tel./Fax: 218 874 085

Regras de publicação: • Os artigos não podem ter sido editados em outra publicação.

• O texto deve ser enviado em formato word (CD ou correio eletrónico).

• O conteúdo não deve ser publicitário (não admitimos comparações entre produtos nem trabalhos destinados a exaltar as características de marcas comerciais), ainda que possam constar nomes de produtos ou aparelhos utilizados no decorrer do trabalho.

• O artigo deve estar estruturado, no mínimo, em: introdução, desenvolvimento, conclusões e bibliografia.

• A bibliografia deverá ser organizada respeitando a ordem em que for apresentada no texto (quando a ela se faça referência) ou por ordem alfabética, e indicada da seguinte maneira: Silverman E, Cohen M: The Twenty minute full strip up. J Clin Orthod. 1976; 10: 764.

• Fotografias em formato jpg ou tif, escaneadas a 250/300 pixéis por polegada, com dimensões mínimas de 9 cm de largura. Caso não seja possível, poderão enviar-se os originais para ser escaneados na nossa redação.

• Foto do primeiro autor (meio corpo ou corpo inteiro, de modo a poder ser recortada).

• Nome, apelidos e titulação de todos os autores.

• Correio eletrónico do autor, ao qual enviaremos a maqueta para revisão antes da publicação.

Nota: após receção do artigo, este será enviado à nossa Comissão Científica para aprovação.

ARTIGO publicar doble_Maquetación 1 03/09/14 14:08 Página 3

A nossa secção de “Ciência e Prática” está à disposição dos profissionais do setor…

Ciência e prática

Ciência e prática

Otimização do branqueamento dentário não vital

AUTORES: Benjamín Martín Biedma Médico estomatologista. Professor titular de Patologia e Terapêutica Dentária e coordenador do mestrado de Endodontia Avançada da Universidade de Santiago de Compostela (Espanha).

Natália Barciela Castro Médica estomatologista. Professora do mestrado de Endodontia Avançada da Universidade de Santiago de Compostela (Espanha).

José Amengual Lorenzo Professor associado de Patologia e Terapêutica Dental, codiretor do Diploma em Técnicas de Branqueamento Dentário e professor do mestrado de Endodontia da Universidade de Valência (Espanha).

Liliana Castro Professora associada de Endodontia e da pós-graduação em Endodontia do ISCS-Norte (Porto).

Rui Madureira Professor titular de Endodontia e coordenador científico e pedagógico da pós-graduação em Endodontia do ISCS-Norte (Porto).

Benjamín Martín Biedma

Resumo: Os dentes não vitais, quando são submetidos ao tratamento endodôntico, podem apresentar diversos tipos de alterações de cor.

Neste artigo clínico apresentam-se duas modalidades de branqueamento não vital indicadas na resolução deste tipo de situações. Também se analisam as suas características e particularida-

52

MAXILLARIS MARÇO 2013

des, os seus inconvenientes e a sua capacidade de produzir resultados.

Palavras chave: Branqueamento dentário não vital, perborato de sódio, peróxido de hidrogénio.

MAXILLARIS MARÇO 2013

53

Ciência e prática

Reabilitação oral em doentes oncológicos Ciência e prática

caso clínico

AUTORES: Nuno Braz de Oliveira Médico Dentista. Pós-graduado em Ortodontia pela Universidade de Nova Iorque (NYU). Residência de dois anos em Cirurgia Oral na NYU. Prática exclusiva em Ortodontia e Cirurgia Oral.

Diretor clínico da Clínica Dental Face em Lisboa.

José Nuno Ramos Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa.

Especialista em Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética C.H.L.O. Guilherme Guerra Médico Dentista. Bacharelato em Prótese Dentária. Prática exclusiva em Prostodontia e Oclusão. Clínica Dental Face em Lisboa.

Duarte Braz de Oliveira Médico Dentista. Clínica Dental Face em Lisboa.

Francisco Brandão de Brito Médico Dentista. Especialização em Periodontologia pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL). Mestrado em Periodontologia pela FMDUL. Docente da Especialização em Periodontologia da FMDUL. Tesoureiro da Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes (SPPI). Prática exclusiva em Periodontologia e Implantes.

Clínica Dental Face em Lisboa.

Lisboa.

Nuno Braz de Oliveira Introdução O cancro oral refere-se ao conjunto de tumores localizados na região dos lábios, cavidade oral e/ou orofaringe, sendo o quinto tumor mais comum do mundo e com valores de incidência que rondam os 500.000/ano2. Durante as cinco últimas décadas, a taxa de sobrevivência a cinco anos não tem sofrido alterações, verificando-se que aproximadamen-

42

MAXILLARIS JANEIRO 2013

te 47% dos pacientes com carcinoma na cavidade oral ou faringe e 44% na laringe morrem cinco anos após terem sido diagnosticados1.

95% dos cancros orais são detetados em pacientes com mais de 40 anos, apresentando uma média de 65 anos na

MAXILLARIS JANEIRO 2013

43

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 40

Fatores determinantes na cirurgia de recobrimento radicular

40

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 41

Ciência e prática

: Nuno Menezes Gonçalves Médico dentista.

Licenciado pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Pós-graduação em Periodontologia pela Universidade Complutense de Madrid.

Prática clínica na Clínica Dentária Infante Sagres.

Fernando Almeida Médico dentista.

PhD pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Administrador da Clínica Dentária Infante Sagres, da Clínica Dentária dos Carvalhos, do Laboratório de Prótese Dentária (Labdent) e do Centro de Formação FA. Coordenador do Curso Privado em Implantologia no Porto e Lisboa.

Consultor científico de vários produtos de implantologia.

Lisboa.

Nuno Menezes Gonçalves Resumo A recessão gengival é a migração apical da margem gengival desde a sua posição original na junção cimento-esmalte (CEJ na sigla em inglês) ou a um milímetro desta, que provoca a exposição da superfície radicular ao ambiente oral. A sua etiologia é multifatorial e as queixas mais frequentes dos pacientes que padecem desta condição são hipersensibilidade dentária e estética deficiente. O tratamento periodontal da recessão gengival engloba meios cirúrgicos e não-cirúrgicos, sen-

do que a terapia mais eficaz proporciona-se pela área da cirurgia plástica periodontal, designadamente a cirurgia de recobrimento radicular. Apesar da grande variedade e adaptabilidade de técnicas cirúrgicas, o prognóstico e o sucesso da cirurgia de recobrimento radicular dependem de vários fatores intrínsecos e extrínsecos. Nesta revisão bibliográfica, propôs-se efetuar um levantamento de parâmetros que a literatura científica refere terem impacto no decurso do recobrimento

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

41

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 42

radicular, procurar a sua fundamentação científica e realizar uma análise crítica da mesma.

Palavras-chave: recessão gengival, defeito mucogengival, doença periodontal, recobrimento radicular, cirurgia mucogengival e cirurgia plástica periodontal.

Introdução A recessão gengival define-se como a migração apical da margem gengival desde a sua posição original na CEJ ou a 1 mm desta, com exposição da superfície radicular ao ambiente oral. Do ponto de vista clínico, mede-se como a distância da CEJ até à extensão mais apical da margem gengival3,16-21.

Na sua etiologia predominam os seguintes fatores:

O prognóstico e sucesso da cirurgia de recobrimento radicular dependem de vários fatores. Miller apresentou uma classificação dos vários estágios de recessão gengival e do seu prognóstico de recobrimento radicular expectável, tendo em conta a situação inicial da migração apical da margem gengival e da perda de osso interproximal:

• Anatómicos: fenestração ou deiscência do osso alveolar18,20,22, mal posicionamento dentário11, 20, via aberrante de erupção dentária20, morfologia dentária individual20,23, vestíbulo com pouca profundidade2,14,17,18,20,23,24, inserções musculares perto da margem gengival14,20,22-25, espessura inadequada de gengiva queratinizada4,18,22,26 ou da crista óssea alveolar24 e proeminências radiculares2,13,16,20,24.

• Patológicos: doença periodontal17,18,20,25-30, cárie dentária9,14,20, lesões de abrasão9,16,20 e infeção viral30.

• Iatrogénicos: tratamento ortodôntico4,17,18,20,22, restaurações ou coroas inadequadas9,12,18,22,24,25,27,31, hábitos tabágicos7,20,32, e piercing labial/lingual24,25.

• Mecânicos: técnica de escovagem incorreta16,18,20,22,24,33, trauma oclusal18,20,22 e procedimentos cirúrgicos20.

• Classe I: recessão gengival marginal que não se estende até à junção mucogengival, sem perda óssea/tecidual interproximal e em que se antevê 100% de recobrimento radicular.

• Classe II: recessão gengival marginal que se estende até à junção mucogengival ou ultrapassa-a, sem perda óssea/tecidual interproximal e em que se antevê 100% de recobrimento radicular.

• Classe III: recessão gengival marginal que se estende até à junção mucogengival ou ultrapassa-a, com perda óssea-tecidual interproximal ou mal posicionamento dentário e em que se antevê recobrimento radicular parcial.

• Classe IV: recessão gengival marginal que se estende até à junção mucogengival ou ultrapassa-a, com perda óssea interproximal e/ou mal posicionamento dentário tão grave que não se consegue antecipar o recobrimento radicular11.

Os pacientes que sofrem de recessão gengival têm como queixas mais frequentes a hipersensibilidade dentária e a estética deficiente2,7,17,18,26. Antes de considerar formas cirúrgicas ou não-cirúrgicas de terapia periodontal para o tratamento da recessão gengival, impõe-se identificar a etiologia do problema19.

Uma das formas de tratamento da recessão gengival é a cirurgia plástica periodontal21. Miller (1988) define este tratamento como os procedimentos cirúrgicos executados para corrigir ou eliminar deformidades anatómicas, do desenvolvimento ou traumáticas da gengiva ou da mucosa alveolar, sendo que a cirurgia de recobrimento radicular é a componente principal desta área31.

Atualmente, existem várias técnicas cirúrgicas para este tratamento: • Enxerto pediculado de tecido mole – retalho avançado e rotacional12,14,19,21,24,34-40.

• Enxerto livre de tecido mole – enxerto gengival livre e enxerto de tecido conjuntivo9,12,21,24,31,37,40-45.

• Regeneração tecidual guiada com membranas12,21,24,40,42,43,46,47.

42

As principais indicações clínicas para o tratamento cirúrgico são: raízes expostas, coroas clínicas alongadas e margens gengivais assimétricas que não vão de encontro às exigências estéticas do paciente, ausência de um mínimo de gengiva queratinizada (particularmente quando se planificam restaurações subgengivais ou tratamento ortodôntico), hipersensibilidade radicular, predisposição para cáries radiculares e recessões gengivais progressivas18.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Miller (1988) sugeriu que a cirurgia plástica periodontal deve proporcionar uma bolsa periodontal pouco profunda e sem sangramento após sondagem. No geral, as grandes vantagens deste procedimento para os pacientes são o restabelecimento da estética dentária e a redução da sensibilidade dentária48. A definição de recobrimento radicular completo (CRC na sigla em inglês), em que o procedimento se considera clinicamente bem-sucedido, implica que a margem da gengiva marginal se localize na CEJ, exista aderência clínica à raiz, a profundidade do sulco gengival não seja superior a dois milímetros e não haja sangramento à sondagem12,41.

A literatura apresenta-nos um conjunto quase invariável de fatores de risco e de sucesso para esta terapia cirúrgica periodontal, aceite pela generalidade dos médicos dentistas. O objetivo desta revisão bibliográfica é fazer um levantamento desses parâmetros que a evidência científica refere serem ou não determinantes no resultado clínico da cirurgia de recobrimento radicular, procurar a fundamentação do seu enquadra-

mento em determinada categoria e efetuar uma análise crítica do mesmo.

Materiais e métodos Para a realização desta monografia, pretendeu-se efetuar uma revisão bibliográfica da literatura científica, através da pesquisa e análise de artigos publicados em revistas indexadas (português/inglês), online e impressas em papel.

A pesquisa bibliográfica para este estudo efetuou-se com recurso à base de dados eletrónica da Natural Library of Medicine PubMed-Medline e a revistas impressas em suporte de papel e manuais de periodontologia disponíveis na biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Para o efeito, procurou-se uma combinação das palavras-chave: recessão gengival, recobrimento radicular, doença periodontal, defeito mucogengival, cirurgia mucogengival e cirurgia plástica periodontal.

Os artigos excluídos durante a pesquisa bibliográfica constavam em estudos com resultados obtidos em animais, estudos in vitro e artigos com abstract incompleto ou texto integral indisponível.

Discussão 1. Sangramento gengival A presença de inflamação gengival é um critério de avaliação da saúde periodontal, sendo normalmente registada através da sondagem periodontal no preenchimento do periodontograma5.

Grande parte dos estudos científicos recomenda que um dos requisitos para se atingir o sucesso completo no tratamento é

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 43

o paciente ter um índice gengival inferior a 20-25% e a ausência de inflamação nos sítios que irão ser submetidos a cirurgia gengival2,6,26,32,34-37,39,49-51, visto que a ausência de sangramento após a sondagem é um indicador de estabilidade periodontal1. Nesse sentido, todos os pacientes incluídos nos estudos científicos têm de passar por uma fase higiénica de melhoria e controlo da sua saúde periodontal, efetuada pelo médico dentista no seu consultório e pelo paciente em casa2,6,7,9,20,25,26,28-30,32,34,36,38,39,43,45-47,49,50,52-56. Em muitos casos, funciona como um parâmetro comparativo para avaliar a eficácia da fase de higienização no controlo de placa bacteriana e o resultado do tratamento cirúrgico a nível de saúde periodontal7,20,23,29,32,37,38,42-47,49,52,53,56. Um dos critérios apresentados por Miller como indicador de sucesso no recobrimento radicular completo41 é a ausência de sangramento após a sondagem.

2. Placa dentária A placa dentária como um depósito microbiano de ocorrência natural representa um biofilme, ou seja, uma comunidade microbiana relativamente indefinida associada à superfície do dente, em que as bactérias estão numa matriz composta principalmente de polímeros extracelulares de origem bacteriana e produtos do exsudado gengival e/ou da saliva5.

A exposição dos tecidos periodontais ao biofilme resulta na inflamação dos tecidos, devido à interação entre a infeção bacteriana e a resposta imunitária do hospedeiro. Inicialmente, a inflamação restringe-se à gengiva (gengivite). Com a manutenção dos fatores etiológicos da inflamação, que podem ser a placa dentária ou fatores secundários que promovam a sua acumulação, a resposta inflamatória pode evoluir para os tecidos periodontais de suporte (osso e ligamento periodontal), provocando a degradação da matriz, a reabsorção do osso e a migração apical do epitélio (periodontite)5,18.

Fig. 1. Presença de várias lesões cariosas cervicais e acumulação de placa bacteriana, em conjunto com uma higiene oral insuficiente, que conduziram ao aparecimento de recessões gengivais generalizadas.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

43

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 44

Pacientes com má higiene oral e destruição periodontal têm maior risco de insucesso cirúrgico, a menos que se consigam controlar os fatores locais causadores dessa má higiene oral17. Antes de qualquer tratamento periodontal cirúrgico, o paciente submete-se a uma fase higiénica, com instruções de higiene oral para a sua prática diária e consultas de higienização oral no médico dentista, de modo a cumprir a exigência standard do índice de placa ser inferior a 15-30% e de não haver placa bacteriana nos dentes a ser submetida a cirurgia2,6,7,9,10,14,16,23,25,26,28,29,32,34-39,42-47,49-57. De igual modo, durante o procedimento cirúrgico, a superfície radicular instrumentaliza-se e alisa-se, removendo cálculo e cemento contaminado, para minimizar a reação inflamatória local e promover uma cicatrização ótima da ferida operatória e uma regeneração favorável dos tecidos periodontais2,7,9,10,13-15,20,23,25,26,28-32,34-39,41-47,49-56,58-68.

3. Recessão gengival: dimensões Miller (1985) refere que o recobrimento radicular completo prevê-se nas classes I e II, ou seja, quando não há perda óssea e tecidular interproximal na zona afetada pela recessão gengival.

Em recessões das classes III e IV, quanto maior for o grau de perda óssea e tecidular interproximal ou de mal posicionamento dentário, mais dificilmente se consegue prever a percentagem de recobrimento radicular possível de se obter11. Porém, também existe evidência científica de casos clínicos em que se admitiu cirurgia plástica periodontal em dentes com as classes III e IV de Miller, e em alguns casos demonstrou-se ser possível obter recobrimento radicular completo20,28,51,52,54,56,57,69.

A altura ou profundidade da recessão gengival é um parâmetro definido pela distância entre a CEJ e o ponto mais apical da margem gengival6. A probabilidade de atingir recobrimento radicular completo diminui drasticamente à medida que a profundidade inicial da recessão aumenta70. Quanto maior for a recessão, mais difícil é mover a margem gengival do retalho coronariamente à CEJ na adaptação passiva do retalho, que é o objetivo pretendido35. Este fator não é muito relevante na decisão de realização da terapia cirúrgica periodontal, mas

Fig. 2. Recessões gengivais nos dentes 33, 34 e 35 com extensão de altura e largura suficiente para condicionar o prognóstico de recobrimento radicular.

44

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

sim na escolha da técnica cirúrgica. Para recessões com pouca profundidade inicial, indicam-se técnicas simples de retalhos, ao passo que para recessões muito profundas são mais adequadas as técnicas de enxertos de tecidos moles e a regeneração tecidual guiada18.

A largura da recessão gengival mede-se pela distância entre as margens mesial e distal da gengiva marginal, colocando uma sonda orientada horizontalmente na convexidade mais apical da CEJ 14,26,42,57. Segundo Sullivan e Atkins (1968), o tipo de recessão mais difícil de tratar é aquela que é simultaneamente profunda (maior ou igual a 5 mm) e larga (maior que 3 mm), porque é demasiado ampla para uma circulação colateral de dois pontos conseguir abranger previsivelmente a zona avascular2,58. Para recessões largas, a evidência científica demonstra que o enxerto de tecido conjuntivo é a técnica mais adequada para promover um recobrimento radicular completo, respondendo às necessidades estéticas do paciente e aos requisitos do médico dentista31.

No entanto, a largura da recessão é um preditor menos forte do resultado final da cirurgia periodontal comparativamente à altura da recessão, no que diz respeito à cicatrização dos tecidos. Por esta razão, não existe um valor de referência para este parâmetro quanto à probabilidade de atingir CRC71.

4. Gengiva: forma, dimensões Uma das indicações da cirurgia de recobrimento radicular é haver uma espessura gengival inadequada17,22,24,26. As dimensões da gengiva influenciam a ocorrência de recessão gengival, a escolha da técnica cirúrgica e o prognóstico de recobrimento radicular40,72, existindo uma correlação negativa entre a espessura média de gengiva aderida e o número de recessões gengivais33. Têm implicações diretas na cicatrização da ferida operatória, na manutenção do retalho, na intensidade da inflamação gengival, nas decisões de tratamento ortodôntico e na escolha do tipo de retalho4.

Fig. 3. Biótipo gengival fino e ausência generalizada de gengiva queratinizada.

Nos dentes posteriores nota-se a predisposição para o desenvolvimento de recessões gengivais.

Acredita-se que a prevalência de recessões gengivais aumente significativamente quando a espessura de gengiva queratinizada é inferior a 2 mm, valor de referência para uma boa saúde gengival, o que sugere que a cirurgia periodontal é seguramente mais bem-sucedida quando as dimensões de gengiva aderida são iguais ou superiores a este valor7,33. Quando tal não é possível, as técnicas indicadas para tentar assegurar CRC65 são: retalho reposicionado lateralmente, retalho de dupla papila, enxertos de tecidos moles e regeneração tecidular guiada (GTR na sigla em inglês).

A dimensão da gengiva aderida depende da altura do processo alveolar e da dimensão do andar inferior da face, e geralmente é maior nos homens. Relativamente à gengiva aderida facial, a espessura normalmente é maior na maxila do que na mandíbula. A espessura mais fina deteta-se no canino maxilar e no primeiro pré-molar mandibular, seguindo-se os incisivos central e lateral, o segundo pré-molar e o segundo molar; a maior espessura encontra-se a nível do terceiro molar4,33. Assim sendo, os caninos e os primeiros pré-molares serão os dentes mais frequentemente afetados por recessões gengivais. Contudo, a frequência de recessões gengivais não é significativamente diferente entre caninos e pré-molares maxilares esquerdos e direitos, sendo apenas ligeiramente diferente entre caninos e primeiros pré-molares mandibulares direitos para os esquerdos. Prevê-se que o elemento causador deste facto seja o trauma de escovagem consoante a mão diretora33.

Os dentes maxilares têm maior probabilidade de atingir aumento gengival através de cirurgia plástica periodontal do que os dentes mandibulares, o que certamente se deverá ao sentido descendente da microcirculação sanguínea na arcada superior comparativamente ao sentido ascendente na arcada inferior.

Quanto maior for a perda de aderência relacionada com a recessão gengival, maior é a necessidade de realizar aumento gengival69. Não sendo limitado à presença de recessões gengivais, o aumento de espessura gengival pode ser vantajoso em zonas com restaurações subgengivais ou abrasões cervicais profundas, precisamente para prevenir este problema12.

Zuchelli e de Sanctis (2007) demonstraram que o aumento de gengiva queratinizada na cirurgia de recobrimento radicular foi mais significativo em locais com maior profundidade de recessão e com menor quantidade inicial de gengiva queratinizada14.

Importa ainda salientar as dimensões da papila interdentária no prognóstico do recobrimento radicular, designadamente o diâmetro, a altura e a espessura14,50,55. A perda de altura da papila interdentária pode limitar o recobrimento radicular, dado que diminui o potencial avanço do retalho coronal e reduz as trocas vasculares entre os tecidos moles que cobrem a raiz e o tecido conjuntivo interdentário3. Saletta e col. (2001) verificaram que o

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 45

recobrimento radicular não está significativamente correlacionado com a área ou altura da papila interdentária, mas ocorre com frequência mais significativa em locais com menor altura da papila interdentária50. Bouchard e col. (2000) referem-nos que a perda da papila interdentária pode resolver-se parcialmente em defeitos isolados através de enxertos12,22.

5. Morfologia do dente A altura, a espessura e os contornos gengivais são parâmetros que podem variar consideravelmente numa população, o que se traduz em diferentes fenótipos gengivais. Os sinais de doença periodontal, nomeadamente recessão gengival e profundidades de sondagem aumentadas, podem variar consoante o fenótipo periodontal. Portanto, as características morfológicas do periodonto podem relacionar-se com a anatomia dentária26.

Olsson e Lindhe (1991) estudaram as características periodontais de indivíduos com formas variadas de incisivos centrais maxilares e verificaram existirem dois tipos de coroas: coroa longa e fina, e coroa curta e larga. Concluíram que a prevalência de recessão gengival é superior nos pacientes possuidores de incisivos maxilares com coroa longa e fina26.

A nível do tratamento periodontal cirúrgico, não existem estudos que demonstrem a influência da forma da coroa do dente no resultado da cirurgia de recobrimento radicular. Peres e col. (2009) procuraram testar esta ligação, tendo descoberto que há uma influência da forma da coroa na morfologia do periodonto, mas que essa associação não afeta o resultado final da cirurgia26.

Relativamente à forma do dente, existem três fatores de grande importância no sucesso da cirurgia de recobrimento radicular: ausência de irregularidades ou sulcos na raiz2,35,36, convexidade pouco pronunciada da raiz e ausência de proeminências radiculares2,16,65.

Holbrook e Ochsenbein (1983) sugeriram que, durante a cirurgia de recobrimento radicular, deve-se efetuar um alisamento radicular vigoroso para eliminar irregularidades e sulcos, reduzir a convexidade da raiz e assim diminuir a distância mesio-distal entre os espaços periodontais2. No entanto, a extensão da redução da proeminência da raiz ainda é um parâmetro empírico13.

Anatomicamente, a superfície radicular exposta mais difícil de cobrir é a raiz do canino maxilar. Como está localizado no canto do arco dentário, tem uma curvatura mesio-distal acentuada, tem convexidades mesio-distal e ocluso-apical pronunciadas e estão presentes concavidades mesiais e distais à proeminência da raiz. O alisamento radicular produz uma

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

45

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 03/09/14 13:53 Página 46

redução considerável da espessura do cemento. A convexidade da raiz diminui e, portanto, teoricamente minimiza a dimensão mesio-distal da superfície13.

6. Inserções musculares A presença de freios e outras inserções musculares aberrantes próximas da margem gengival é um fator etiológico da recessão gengival14,18,20,23-25, assim como uma limitação na escolha da técnica cirúrgica23.

O estiramento da gengiva vestibular, resultando numa dimensão bucolingual reduzida de tecido marginal, pode favorecer o efeito destrutivo das lesões inflamatórias associadas a placa22. Assim, de forma a maximizar a adaptação do retalho ao dente, a literatura recomenda, antes ou durante a cirurgia de recobrimento radicular, que se eliminem as inserções musculares incluídas na espessura do retalho, o que permite eliminar tensão labial no retalho e colocá-lo passivamente numa posição coronal14.

7. Profundidade do vestíbulo Um vestíbulo pouco profundo pode ser um fator etiológico ou agravante de uma recessão gengival e também uma limitação na escolha da técnica cirúrgica de recobrimento radicular2,14,17,18,20,24. Pini Prato e col. (2005) indicaram que a presença de um vestíbulo curto pode associar-se a recessões gengivais profundas, visto que as forças provocadas pelos movimentos labiais transmitem-se com maior intensidade à gengiva facial, gerando maior tensão a nível da gengiva marginal2.

8. Defeito intra-ósseo A presença de um defeito intraósseo e as suas dimensões têm um impacto forte nos resultados da terapia periodontal71.

A linha mucogengival tem uma tendência para recuperar a sua posição predefinida “geneticamente” após o deslocamento coronal. Em teoria, a possibilidade de atingir uma nova aderência conjuntiva deve ser consideravelmente maior em defeitos curtos do que em defeitos largos, provavelmente porque o ligamento periodontal nas partes laterais do defeito serve como fonte de tecido de granulação a partir do qual uma nova aderência conjuntiva se pode desenvolver29.

Cortellini e col. (1998) demonstraram que a quantidade linear de melhoria nos resultados testados foi maior em defeitos profundos do que em defeitos superficiais; o ganho percentual de aderência clínica, tendo como referência a profundidade inicial do defeito, foi semelhante em defeitos superficiais e profundos. Daí concluiu-se que o potencial de regeneração assemelha-se em defeitos superficiais e profundos51.

Klein e col. (2001) verificaram que o ângulo e a profundidade do defeito intraósseo influenciam os ganhos de aderência ver-

46

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

tical, mas que, seis meses após a cirurgia periodontal, o ganho de aderência vertical em defeitos intra-ósseos profundos e superficiais havia sido o mesmo, e que a regeneração tecidual guiada resultou num preenchimento ósseo estatisticamente mais favorável em defeitos ósseos profundos e curtos do que em defeitos largos e superficiais71.

9. Má-oclusão Muitos pacientes com doença periodontal demonstram um posicionamento dentário que compromete a sua habilidade para uma higienização correta de todas as superfícies dentárias. Com um tratamento interdisciplinar periodontal-ortodôntico adequado, pode-se restabelecer uma dentição saudável e funcional. No entanto, enquanto o tratamento ortodôntico consegue realinhar dentes periodontalmente afetados, a aparência estética pode ficar comprometida pela recessão gengival secundária a este, devida a deiscências ou fenestrações do osso alveolar em combinação ou não com um fenótipo gengival fino10,17,20.

Os conceitos modernos da Medicina Dentária enfatizam a signi ficância etiológica dos mediadores biológicos, sistémicos e pró-inflamatórios no desenvolvimento da doença periodontal.

Goldman e col. (1990) explicaram que a má-oclusão e o posicionamento anormal dos dentes reconhecem-se agora como fatores potencialmente contribuidores para o curso da doença quando provocam trauma oclusal: o stress funcional excessivo pode iniciar alterações inflamatórias no periodonto e assim potenciar os processos destrutivos das bactérias73.

Geiger (2001) analisou a literatura científica de modo a avaliar se a má-oclusão é ou não um fator etiológico da doença periodontal. Encontrou-se uma correlação positiva entre dentes posteriores e inclinações mesiodistais axiais anormais, assim como aqueles que experimentaram fenómenos de migração, e destruição periodontal. A correção ortodôntica de molares inclinados mesialmente com perda de aderência deve fazer parte da terapia periodontal, de modo a promover a sua manutenção nas arcadas dentárias. Em casos extremos de sobremordida vertical, o trauma direto na gengiva provocado pelos bordos incisais dos incisivos mandibulares pode resultar em recessão gengival palatina dos incisivos maxilares. Em más-oclusões da classe II, divisão 2, com linguoversão dos incisivos maxilares, o trauma funcional pode causar recessão gengival marginal da gengiva labial dos incisivos mandibulares. Quando o apinhamento dentário leva à sobreposição de dentes adjacentes, o espaço interproximal pode ser mínimo e pode dar-se uma maior proximidade das raízes, o que constitui um mau ambiente para a saúde dos tecidos, devido à dificuldade na remoção de placa e cálculos subgengivais nos espaços interproximais. Na oclusão bucal completa dos molares maxilares e oclusão lingual dos seus oponentes, o stress oclusal excessivo pode

resultar em trauma oclusal; havendo inflamação, existe a possibilidade de ocorrer maior perda de aderência73.

As experiências realizadas em animais e em humanos têm mostrado evidências convincentes de que nem as forças unilaterais nem as forças alternadas aplicadas a um periodonto saudável resultam na formação de bolsas periodontais ou na perda de inserção do tecido conjuntivo. O trauma oclusal não induz a destruição dos tecidos periodontais, mas pode provocar uma reabsorção do osso alveolar, levando a um aumento da mobilidade dentária, que pode ser transitório ou permanente. Esta reabsorção óssea deve encarar-se como uma adaptação fisiológica do ligamento periodontal e do osso alveolar às forças traumáticas. Nos dentes com doença periodontal associada a placa, o trauma oclusal pode, sob certas condições, atuar como um cofator no processo destrutivo da doença, aumentando a sua velocidade de progressão5.

Os defeitos mucogengivais, especialmente nos incisivos mandibulares, e o desenvolvimento de recessão gengival localizada, relacionam-se geralmente com os seguintes fatores etiológicos, individualmente ou em combinação: gengiva aderida mínima, osso alveolar labial fino, inclinação labial severa, fenestração do osso alveolar e trauma oclusal. Deste modo, parece prudente proceder-se a uma intervenção ortodôntica, previamente ao tratamento cirúrgico periodontal, que melhore o ambiente anatómico e funcional, pois pode limitar a recessão gengival e, em alguns casos, induzir creeping reattachment ou reattachment espontâneo10,20,73,74.

10. Vitalidade do dente Dentes não-vitais raramente se submetem a estudos da terapia de recobrimento radicular2,6,26,28,34-36,43,49,50,52,56,69, portanto, há poucos estudos sobre cirurgia periodontal associada a estes dentes28. Sanders e col. (1983) demonstraram, num estudo em humanos, que dentes tratados endodonticamente responderam

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 47

menos bem a enxertos ósseos para tratar defeitos intraósseos52.

Korman e Robertson (2000) comprovaram que dentes tratados endodonticamente podem responder de maneira diferente à terapia periodontal.

A interação entre a polpa dentária e o periodonto e os seus efeitos na cicatrização da ferida operatória ainda não foram completamente elucidados. Existe alguma controvérsia quanto ao potencial regenerativo da aderência à superfície dentária de um dente tratado endodonticamente, embora já tenha sido documentado que se pode formar nova aderência conjuntiva ao cemento de dentes não-vitais. Os estudos de Bjorn (1961, 1965), Diem (1974) e Mitsis (1970) revelaram que os dentes com tratamento endodôntico radical devem responder à terapia cirúrgica periodontal de igual modo que os dentes vitais. Dunlap e col. (1981) referiram que as superfícies radiculares instrumentadas de dentes com tratamento endodôntico radical compatibilizaram-se com o crescimento de fibroblastos in vitro28.

Vandana (2003) conduziu um estudo clínico sobre cirurgia de recobrimento radicular em dentes vitais e não-vitais, onde demonstrou que a redução da profundidade de sondagem, o ganho de nível de aderência clínica e o preenchimento do defeito ósseo e sua resolução observaram-se tanto em dentes vitais como em dentes não vitais28.

11. Tratamento ortodôntico Quando as dimensões gengivais não são tidas em conta no planeamento do tratamento ortodôntico, as forças ortodônticas podem induzir ao desenvolvimento de recessões gengivais, embora não pareça ser essencial a presença de uma determinada quantidade de gengiva para a manutenção da saúde periodontal e prevenção da recessão gengival22. Existe alguma controvérsia quanto à prioridade do tratamento periodontal ou tratamento ortodôntico. No entanto, se se verificar a existência de uma má-oclusão que está a conduzir ao desenvolvimento

Fig. 4. Paciente no qual se planeou um tratamento ortodôntico e a posterior realização de facetas cerâmicas nos dentes 11, 12, 21 e 22. A forma dos incisivos laterais superiores predispôs uma perda progressiva de papilas interdentárias e o consequente desenvolvimento de recessão gengival na face distal dos incisivos centrais superiores.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

47

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 48

Fig. 5. Lesões não cariosas cervicais nos dentes 22, 23 e 24. Dada a extensão das cavidades, propôs-se à paciente fazer restauração a compósito dos dentes 22 e 23 previamente à cirurgia periodontal, sendo que no dente 24 a cirurgia de recobrimento radicular será suficiente para cobrir a área da lesão. Simultaneamente, verifica-se uma interferência oclusal a nível dos caninos do segundo e terceiro quadrantes, que deverá eliminar-se previamente à cirurgia.

de recessões gengivais, o tratamento ortodôntico tem que ser considerado com ou sem cirurgia periodontal20,74.

Durante a erupção, o dente, ao penetrar na cavidade oral, o epitélio reduzido do esmalte e o epitélio da mucosa alveolar fundem-se no seu topo. Isto significa que não ocorre ferida do tecido conjuntivo e, consequentemente, não se forma tecido de granulação. Portanto, problemas mucogengivais como recessões gengivais, à partida, eliminam-se espontaneamente durante o crescimento, desde que se assegure um controlo adequado da placa dentária22.

O tratamento ortodôntico pode criar uma situação que expõe os dentes ao desenvolvimento de defeitos de recessão: uma zona gengival fina ou inadequada é razão para se observar recessão de tecido mole em conjunto com movimento ortodôntico. Contudo, as forças ortodônticas só por si não induzem à perda da aderência conjuntiva, e a integridade do periodonto pode manter-se durante o tratamento ortodôntico, mesmo em áreas com uma quantidade mínima de gengiva. Desde que o dente se mova exclusivamente dentro do osso alveolar, não se consegue desenvolver recessão do tecido mole. Um dente posicionado labialmente mostra frequentemente deiscência do osso alveolar com um tecido mole fino a cobrir, mas quando se move, numa direção lingual, para uma posição mais adequada dentro do processo alveolar, as dimensões do tecido no seu aspeto facial vão aumentar em espessura, o que por sua vez resulta numa altura aumentada de gengiva livre e numa altura diminuída da coroa clínica22,76,77.

A espessura, mais do que a qualidade, do tecido mole marginal no lado de pressão do dente parece ser o fator determinante para o desenvolvimento de recessões durante o tratamento ortodôntico em dentições afetadas pela placa bacteriana. O estiramento da gengiva facial, resultando numa dimensão bucolingual reduzida de tecido marginal, pode favorecer o efeito destrutivo das lesões inflamatórias associadas à placa bacteriana22,65.

48

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

12. Coroas e restaurações A interação entre a periodontologia, a dentisteria e a prótese fixa verifica-se em três vertentes: margens da restauração, contornos da coroa e resposta dos tecidos gengivais. Colocar margens de restaurações ou coroas dentro do espaço biológico leva frequentemente a inflamação gengival, perda de aderência clínica e perda de osso, o que se manifesta clinicamente por bolsas periodontais mais profundas ou recessão gengival. Quanto mais perto do epitélio gengival estiver a margem de uma coroa, mais provável é a ocorrência de inflamação gengival3,27.

Vários fatores determinam a localização das margens restauradoras: estética, fatores retentivos, suscetibilidade a cáries radiculares e grau de recessão gengival. Embora as margens das coroas possam colocar-se subgengivalmente, é muito provável que com o tempo se tornem supragengivais27.

As exigências estéticas do paciente requerem frequentemente que se “enterrem” as margens da restauração ou da coroa, o que pode levar à violação do espaço biológico. Quando está indicada a preparação de margens subgengivais, o médico dentista deve evitar romper o epitélio de junção ou a aderência conjuntiva durante a preparação e as impressões, e quando as margens acabam ao nível da crista alveolar ou perto dela, é necessário fazer um alongamento cirúrgico da coroa.

Parece ser prudente garantir um mínimo de 3 mm de espaço entre as margens e o osso alveolar durante o planeamento do tratamento. Nos casos em que se observa uma espessura inadequada de gengiva queratinizada, o médico dentista deve ponderar efetuar um aumento de volume gengival nos dentes com um mínimo de gengiva queratinizada12,27.

As margens subgengivais demonstram maior acumulação de placa, sangramento gengival, profundidade de sondagem e estão mais associadas a bactérias espiroquetas, fusiformes, rodas e filamentosas. Os dentes posteriores com coroas ou restaurações proximais associam-se mais frequentemente a envolvimentos de furca e perda de aderência clínica do que os

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:38 P谩gina 1

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 50

dentes sem restaurações proximais. Pack e col. (1990) reportaram que a doença periodontal é mais severa quando estão presentes restaurações transbordantes, visto que contribuem para inflamação gengival devido à sua capacidade retentora de placa bacteriana. Na verdade, as restaurações transbordantes não só aumentam a quantidade de placa como também aumentam a presença de patógenos periodontais específicos na placa, verificando-se mudanças da microflora bacteriana associada para uma que se observa na periodontite crónica de adultos9,25,27.

A maioria das restaurações transbordantes pode recontornar-se sem ter que remover a restauração. Alguns autores referem que uma coroa artificial deve seguir a anatomia original do contorno do dente para permitir uma estimulação funcional e manter a saúde gengival, enquanto outros afirmam que as coroas devem subcontornar-se para obter uma melhor saúde periodontal27.

A presença de contactos proximais abertos contribuem para a formação de bolsas periodontais. Hancock e col. (1980) verificaram uma relação significativa entre a impactação alimentar e o tipo de contacto e entre esta e a profundidade de sondagem. Enquanto o papel da integridade interproximal deficiente aparenta ser pouco claro, os contactos abertos que levem a impactação alimentar são desconfortáveis para o paciente, e aceita-se que os contactos interproximais fortes são importantes para a saúde gengival27.

Frequentemente, o erro de não realizar cirurgia de alongamento coronário antes da colocação das margens nestas situações leva a que estas se coloquem muito perto da crista alveolar, invadindo por isso o espaço biológico. Isto pode atingir-se não só por alongamento cirúrgico, mas também por erupção forçada ortodôntica ou por uma combinação de ambos. Nos dentes com indicação para coroas, o médico dentista deve assegurar uma exposição coronal suficiente para permitir a retenção adequada da coroa, planeando uma distância de 4 mm desde a margem da restauração até à crista alveolar. Deste modo, o espaço biológico restabelece-se após o procedimento, o epitélio juncional estabelece-se na porção apical do planeamento radicular e cria-se espaço para o tecido conjuntivo supracristal através da reabsorção cristal do osso alveolar27.

As restaurações subgengivais formam áreas retentivas de placa e inacessíveis a instrumentos de raspagem e alisamento radicular27. A presença de uma restauração na raiz não impede a possibilidade do recobrimento radicular, mas, teoricamente, esta deve remover-se antes de se recobrir a raiz com tecido mole5.

Em recessões gengivais associadas a cáries profundas ou abrasões cervicais, o recobrimento completo por técnicas de cirurgia mucogengival convencionais pode estar contraindi-

50

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

cado, devido à necessidade de preparação radicular extensa que poderia comprometer a integridade e vitalidade do dente, nomeadamente nas superfícies radiculares em que a preparação da cavidade e/ou abrasão cervical excede uma profundidade de 3 mm2,6,26,32,34-36,49,53,55,58. Procedimentos que movam os tecidos moles coronalmente para dentro das regiões de abrasão podem dificultar o controlo de placa do paciente e tornar o procedimento restaurador mais difícil. Nesse sentido, a solução9 pode passar pela combinação de uma restauração adesiva com um recobrimento cirúrgico.

A rugosidade e a posição subgengival das restaurações de resina acrílica e amálgama impõem-se como fatores-chave no desenvolvimento de inflamação gengival. O uso de materiais restauradores adesivos – resina composta, ionómero de vidro – apresenta-se como uma comprovada alternativa biocompatível para a restauração de cáries profundas ou abrasões cervicais antes do recobrimento radicular cirúrgico9. Dragoo e col. (1997) observaram que áreas subgengivais em pacientes com lesões radiculares grandes restauradas com ionómero de vidro modificado por resina apresentam tecidos periodontais clinicamente saudáveis e bem adaptados à superfície radicular, sem sangramento à sondagem e com uma profundidade de sulco mínima. Histologicamente, verificou que ocorria a adesão de fibroblastos e tecido conjuntivo às restaurações. Alkan e col. (2006) notaram a ocorrência de creeping attachment em restaurações de ionómero de vidro modificado por resina nas consultas de controlo mensais9,15.

Martins e col. (2007) analisaram a resposta histológica dos tecidos periodontais a restaurações da classe V a compósito e ionómero de vidro modificado por resina e notaram biocompatibilidade de todos os materiais testados. Contudo, as restaurações adesivas sujeitam-se sempre a desafios físicos – forças mastigatórias oclusais, expansão repetitiva, stress de contração devido a variações térmicas – e químicos – fluído dentinário, saliva, produtos bacterianos, alimentos, bebidas – ao longo do tempo.

Estes fatores atuam na interface dente/restauração e resultam em vários padrões de degradação das fibrilas de colagénio e dos componentes da resina. Van Dijken e Sjöström (1998) verificaram que as áreas restauradas com cimentos de ionómero de vidro modificado por resina e compósitos associam-se a maior quantidade de fluído crevicular gengival, comparativamente a áreas não restauradas9,27.

Comuzzi e col. (2014) testaram, num caso clínico, o uso de compómero como material restaurador em duas cavidades da classe V de pré-molares, em conjunto com o retalho reposicionado coronalmente (CAP na sigla em inglês) e o enxerto de tecido conjuntivo (CTG na sigla em inglês), verificando-se que a presença deste material nas raízes foi compatível com a

cicatrização normal da ferida operatória da cirurgia de recobrimento radicular, permitindo que ocorresse uma adesão epitelial por toda a superfície radicular, com sinais clínicos e histológicos mínimos de inflamação81.

Para contornar os problemas que as restaurações subgengivais apresentam à saúde periodontal, Camargo e col. (2001) afirmam que um controlo de placa intenso usando uma técnica de escovagem correta com força não excessiva revela-se importante para a manutenção da saúde a longo prazo em áreas submetidas a recobrimento radicular associado a procedimentos restauradores9,27,78.

13. Higiene oral Uma técnica de escovagem incorreta ou traumática, o desleixo na manutenção de uma boa higiene oral e o uso de técnicas impróprias de higiene oral – palito e unhas – são fatores etiológicos da recessão gengival e simultaneamente elementos de risco para o fracasso da cirurgia de recobrimento radicular7,16-18,20,22,24,29,33,45,57,71. A perda de aderência clínica e a recessão gengival são aspetos que se encontram predominantemente nas superfícies bucais dos dentes das populações que mantêm um índice elevado de higiene oral29.

Uma técnica de escovagem alterada é de maior significância para o resultado a longo prazo do recobrimento radicular do que as dimensões gengivais. Khocht e col. (1993) revelaram no seu estudo que a recessão gengival associa-se ao uso de escovas duras: todos os pacientes incluídos no estudo usavam algum tipo de modificação da técnica de Bass ou outra técnica inespecífica, o que criava uma pressão direcionada apicalmente no tecido mole marginal29.

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 51

14. Tabagismo O tabagismo é um dos fatores mais associados à incidência de recessões gengivais, sendo que esta associação forte parece ser independente da gravidade da perda de aderência interproximal e dependente do nível de exposição ao tabaco, embora esta última associação ainda seja motivo de controvérsia32,69.

Também se tem apontado como agente prejudicial para o resultado a curto e longo prazo dos procedimentos de cirurgia periodontal. Por conseguinte, o estado tabágico do paciente deve avaliar-se cuidadosamente se o seu plano de tratamento engloba uma correção cirúrgica da recessão gengival24,69,71.

O tabagismo tem uma influência sistémica primária por alterar a resposta do hospedeiro e/ou danificar as células periodontais. A nicotina demonstrou in vitro afetar a proliferação de fibroblastos, aumentar a atividade da colagenase e inibir a síntese de fibronectina e colagénio do tipo I pelos fibroblastos. A diminuição da perfusão tecidular, com consequente transporte de oxigénio e metabolismo insuficientes, causada pelo monóxido de carbono, assim como o envenenamento enzimático causado pelo cianeto de hidrogénio, reduzem o metabolismo oxidativo necessário para que ocorra a reparação celular7.

Nesse sentido, os estudos clínicos recomendam que os pacientes que se submetem a cirurgia periodontal não sejam fumadores ou, se forem, estejam dispostos a cessação tabágica26,32,43,44,47,49,53,54,58, visto que o tabagismo provoca destruição periodontal e dificulta a cicatrização após cirurgia, originando piores resultados na terapia periodontal17,32.

Em concreto, sabe-se que o tabagismo ativo contraria o ganho de aderência clínica71. Martins e col. (2004) compararam

Fig. 6. Paciente com coroas nos incisivos centrais superiores, cujas margens estão visivelmente desadaptadas.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

51

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 52

os efeitos do tabagismo no resultado da cirurgia de recobrimento radicular em pacientes fumadores e não-fumadores, verificando que os pacientes fumadores apresentaram menor percentagem de recobrimento radicular, menor ganho de aderência clínica e profundidade de sondagem maior, relativamente aos pacientes não-fumadores7.

15. Técnica cirúrgica Nos últimos 30 anos, assistimos a uma crescente variedade de procedimentos cirúrgicos de recobrimento radicular, em resposta às exigências cada vez mais específicas de cada caso clínico. Chambrone e col. (2010) publicaram uma revisão sistemática de Cochrane sobre cirurgia de recobrimento radicular em recessões localizadas, na qual referiam que, para o tratamento de defeitos isolados, o CTG, o CAP associado ou não a biomateriais e a regeneração tecidular guiada (GTR na sigla em inglês) serão os procedimentos de eleição. Por outro lado, se esperamos obter recobrimento radicular e ganho de gengiva queratinizada, deveremos optar pelo CTG, que demonstra melhorar a estabilidade do retalho a longo prazo40.

Hofmänner e col. (2012) levaram a cabo uma revisão sistemática na qual demonstraram uma excelente previsibilidade no uso de proteínas derivadas da matriz do esmalte (EMD na sigla em inglês) quando pretendemos obter uma regeneração completa de tecidos periodontais – osso alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular – sobretudo em recessões múltiplas adjacentes das classes I e II de Miller, pese embora o tratamento ser bastante oneroso. Também se propôs a adaptação do CTG com as EMD, para melhorar a previsibilidade de obter CRC. Para o tratamento de recessões da classe III de Miller, o uso de CTG com o retalho modificado coronalmente em túnel apresenta-se como uma técnica mais valiosa, devido à estabilidade do CTG durante a fase de cicatrização e à técnica cirúrgica pouco invasiva79.

No sentido de evitar uma segunda fase cirúrgica, reduzir a dor pós-operatória e a necessidade de dois leitos cirúrgicos (sítio dador e sítio recetor de enxerto), à semelhança da aplicação de EMD, sugeriu-se, também, a utilização de um enxerto de tecido dérmico acelular (ADG na sigla em inglês). Este material, sintetizado em laboratório através de células estaminais, tem como principal objetivo o ganho de tecido queratinizado em dentes e implantes80. Contudo, não obteve, na generalidade dos casos clínicos, resultados positivos superiores ao uso de CTG, e tem a desvantagem de o seu uso ser proibido em alguns países, por questões éticas.

16. Retalho cirúrgico A cicatrização da ferida operatória, após cirurgia mucogengival, depende da coagulação, da revascularização e da manu-

52

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

tenção do aporte sanguíneo12,75. Na cirurgia de recobrimento radicular, a sobrevivência do retalho depende do grau de aporte sanguíneo primário e colateral. Retalhos de espessura total preservam a potência vascular e demonstram uma dilatação dos vasos sanguíneos supraperiósseos. Se houver uma adaptação adequada do tecido, a revascularização entre o retalho e o osso subjacente estabelece-se em poucos dias; como a vasculatura do retalho se mantém intacta, a ferida operatória normalmente cicatriza, independentemente das variações anatómicas do aporte sanguíneo de cada indivíduo.

Por outro lado, retalhos de espessura parcial conservam menos vasos sanguíneos gengivais intactos, dependendo o resultado em grande instância da circulação sanguínea compensatória do osso e do ligamento periodontal75.

A espessura do retalho só se tornou uma medição clínica habitual mais recentemente, não existindo evidência científica suficiente para avaliar a sua influência na cirurgia periodontal40,53,55,58. Hwang e Wang (2006) estudaram a espessura do retalho enquanto valor preditivo de recobrimento radicular e não conseguiram elucidar o seu efeito consoante as várias técnicas cirúrgicas empregues75. Baldi e Pini Prato (1999/2000) apontaram a importância da espessura e da tensão do retalho nos resultados clínicos do retalho posicionado coronalmente50. Esteibar e col. (2011) concluíram que um dos fatores importantes para atingir o sucesso na cirurgia periodontal é a presença de um retalho com mais de 2 mm de espessura58.

Outro fator com relevância para o resultado da cirurgia mucogengival é a tensão do retalho antes da sutura do mesmo2,14,40,50,55,56. Sabe-se que as recessões recidivantes podem associar-se à tensão elevada do retalho, pelo que o deslocamento do retalho exige o seu relaxamento e uma adaptação passiva sem tensão na CEJ2.

Um dos critérios que se considera indispensável para um recobrimento radicular bem-sucedido passa por localizar a margem gengival na CEJ. Existe uma relação causal entre a margem gengival e o recobrimento radicular completo: quanto maior em altura for a recessão, mais difícil é mover a margem gengival do retalho coronariamente à CEJ na adaptação passiva do retalho35.

Após a cirurgia de recobrimento radicular, ocorre no retalho um fenómeno designado por creeping attachment, que consiste na migração pós-operatória da margem gengival numa direção coronal de uma raiz previamente desnudada58. A contração da ferida operatória é um evento major que ocorre durante a formação do tecido de granulação; não se prevê, geralmente reporta-se em recessões com menos de 3 mm de largura e observase melhor em dentes mandibulares anteriores, podendo detetar-se no primeiro mês e até 12 meses após a cirurgia12,15.

Pini Prato e col. (2005) estudaram a relação entre a posição pós-cirúrgica da margem gengival e a frequência de recobrimento radicular completo. Verificaram que poucos casos em que a margem gengival se posicionou na CEJ resultaram em recobrimento radicular completo, enquanto todos os casos em que a margem gengival se posicionou 2 mm coronalmente à CEJ atingiram recobrimento radicular completo. Concluíram que é prudente suturar a margem gengival pelo menos 2 mm coronalmente à CEJ, de modo a obter recobrimento radicular completo, pois quanto mais coronal estiver a margem gengival após a sutura, maior probabilidade existe de recobrimento radicular completo2.

O erro mais frequente na seleção dos parâmetros de referência é a localização da CEJ anatómica. Em várias situações, as lesões cervicais envolvem a coroa e a raiz exposta, causando o desaparecimento da CEJ anatómica9. Além disso, em muitos casos de recessões gengivais associadas a abrasão cervical, aparece uma linha que separa o esmalte da dentina coronária, que se confunde frequentemente com a CEJ3.

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 53

A previsibilidade de recobrimento radicular de um determinado procedimento cirúrgico avalia-se em termos da percentagem de recobrimento radicular e da percentagem de superfícies com recobrimento radicular completo. Quando a CEJ não se observa, não se pode medir a profundidade e largura da recessão ou avaliar a eficácia de uma técnica cirúrgica em termos de recobrimento radicular3. Assim sendo, a dificuldade na sua identificação constitui uma limitação importante e consequentemente um critério de exclusão para a cirurgia de recobrimento radicular2,16,32,34-36,49,50,55.

Com vista a contornar este impedimento, Zucchelli e col.

(2006) propuseram um método de predeterminação da CEJ clínica, que se pode usar para avaliar os resultados do recobrimento radicular quando a CEJ não se oberva anatomicamente, para melhorar o resultado estético da cirurgia de recobrimento radicular e para permitir a combinação dos tratamentos restaurador e periodontal de uma abrasão cervical associada a uma recessão gengival. Isto acontece, nomeadamente em situações de perda de altura da papila interdentária, extrusão ou rotação do dente, abrasão oclusal e abrasão cervical3.

Conclusão As recessões gengivais são uma das principais queixas dos pacientes do médico dentista, dado que agregam a hipersensibilidade dentária e a perda de estética dentária. Existe uma grande variedade de técnicas cirúrgicas mucogengivais, bastante previsíveis e que produzem soluções satisfatórias para o tratamento destes problemas. Contudo, nem sempre se atinge o recobrimento radicular completo, mesmo que a recessão gengival não se associe a perda de aderência e de osso interproximais. A seleção do procedimento apropriado, uma técnica cirúrgica precisa e meticulosa e uma análise cuidadosa dos fatores de risco e de prognóstico do paciente produzirão, à partida, resultados clínicos previsíveis e bem-sucedidos, tornando a cirurgia de recobrimento radicular uma terapia periodontal eficaz para o tratamento de recessões gengivais.

Apesar da maior parte dos parâmetros de referência para o prognóstico e resultado da cirurgia de recobrimento radicular demonstrarem fundamentação científica para se qualificarem como tal, há necessidade de realizar mais investigação científica para contrariar alguns empirismos da prática clínica deste procedimento: • O alisamento radicular em dentes com raízes proeminentes ou convexidades muito pronunciadas não apresenta parâmetros ou valores de referência para o desgaste da raiz.

• Existe informação insuficiente quanto à influência de doenças sistémicas (diabetes mellitus e imunodeficiências) na cicatrização periodontal.

• Não foi possível definir valores da largura da recessão gengival e das dimensões do defeito intraósseo a partir dos quais o resultado da cirurgia mucogengival possa estar comprometido.

• Não existe qualquer valor de referência quanto à profundidade do vestíbulo e à presença de inserções musculares aberrantes para o prognóstico da cirurgia de recobrimento radicular.

A ausência de guidelines para o estudo do prognóstico da cirurgia de recobrimento radicular implica que nem todos os parâmetros apresentados pela evidência científica e analisados nesta revisão bibliográfica se avaliam no paciente que se submete a esta terapia periodontal.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

53

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 54

Bibliografia 1. Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. Journal of Clinical Periodontology. 1990; 17(10): 714-21. Epub 1990/11/01.

2. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, et al. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important fator for achieving complete root coverage. Journal of Periodontology. 2005; 76(5): 713-22.

Epub 2005/05/19.

3. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical fators limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. Journal of Periodontology. 2006; 77(4): 714-21. Epub 2006/04/06.

4. Muller HP, Eger T. Masticatory mucosa and periodontal phenotype: a review. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2002;22(2): 172-83. Epub 2002/05/22.

5. Lindhe JK, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. 4th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005; 1013p.

6. Queiroz AC, Sallum AW, Casati MZ, Nociti FHJ, Sallum EA. A two-year prospective study of coronally positioned flap with or without acellular dermal matrix graft. Journal of Clinical Periodontology. 2006; 33:683-9.

7. Guimarães A, Martins DCA, Sallum EA, Casati MZ, Nociti FHJ, Sallum AW. Smoking may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. Journal of Periodontology. 2004; 75: 586-91.

8. Cortellini P, Pini Prato G. Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Clinical strategies based on scientific evidence and clinical experience. Periodontology 2000. 2012; 59(1): 158-84. Epub 2012/04/18.

9. Deliberador TM, Bosco AF, Martins TM, Nagata MJ. Treatment of gingival recessions associated to cervical abrasion lesions with subepithelial connective tissue graft: a case report. European Journal of Dentistry. 2009; 3(4): 318-23. Epub 2009/10/15.

10. Kasaj A, Wehrbein H, Gortan-Kasaj A, Reichert C, Willershausen B. Interdisciplinary approach for the treatment of periodontally compromised malpositioned anterior teeth: a case report. Cases journal. 2009; 2: 8568. Epub 2009/10/16.

11. Miller PD, Jr. A classification of marginal tissue recession. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry.

1985; 5(2): 8-13. Epub 1985/01/01.

12. Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontology 2000. 2001; 27: 97-120.

Epub 2001/09/12.

13. Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of the denuded root surface with a one-stage gingival graft. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 1983; 3(3): 8-27.

Epub 1983/01/01.

14. Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects: three-year results. Journal of Clinical Periodontology. 2007; 34(3): 262-8.

Epub 2007/02/21.

54

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

15. Otero-Cagide FJ, Otero-Cagide MF. Unique creeping attachment after autogenous gingival grafting: case report. J Can Dent Assoc.

2003; 69(7): 432-5. Epub 2003/07/26.

16. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Mounssif I, Marzadori M, et al. Predetermination of root coverage. Journal of Periodontology. 2010; 81(7): 1019-26. Epub 2010/03/03.

17. Gray JL. When not to perform root coverage procedures. Journal of Periodontology. 2000; 71(6): 1048-9.

18. Goldstein M, Brayer L, Schwartz Z. A critical evaluation of methods for root coverage. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine: an official publication of the American Association of Oral Biologists. 1996; 7(1): 87-98. Epub 1996/01/01.

19. Leake JM, J. Treatment of gingival recession: an analysis of current literature and recommendations. Community 300 Y. 20. Saygun I KS, Özdemir A, Sagdiç D. Multidisciplinary treatment approach for the localized gingival recession: a case report. Turk J Med Sci. 2005; 35: 57-63.

21. Pagliaro U, Nieri M, Franceschi D, Clauser C, Pini-Prato G. Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: A critical review of the literature on root coverage procedures. Journal of Periodontology. 2003; 74(5): 709-40. Epub 2003/06/21.

22. Wennstrom JL. Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Seminars in orthodontics. 1996; 2(1): 46-54. Epub 1996/03/01.

23. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. Journal of Periodontology. 2000; 71(9): 1506-14. Epub 2000/10/07.

24. Chambrone L, Lima LA, Pustiglioni FE, Chambrone LA. Systematic review of periodontal plastic surgery in the treatment of multiple recession-type defects. J Can Dent Assoc. 2009; 75 (3): 203a-f. Epub 2009/04/10.

25. Chambrone L, Chambrone LA. Gingival recessions caused by lip piercing: case report. Dent Assist. 2004; 73(5): 14, 6-7, 9. Epub 2004/11/24.

26. Peres MF, Ribeiro Edel P, Bittencourt S, Sallum EA, Sallum AW, Nociti-Junior FH, et al. Influence of crown shape on root coverage therapy. Journal of Applied Oral Science: revista FOB. 2009; 17(4): 330-4. Epub 2009/08/12.

27. Padbury A JE, R; Wang, HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. Journal of Clinical Periodontology.

2003; 30: 379-85.

28. Vandana KV, KV. Periodontal regeneration in vital and nonvital teeth: a clinical study. Endodontology. 2003; 15: 26-32.

29. Wennstrom JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant fator for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. Journal of Clinical Periodontology. 1996; 23(8): 770-7. Epub 1996/08/01.

30. Prato GP, Rotundo R, Magnani C, Ficarra G. Viral etiology of gingival recession: a case report. Journal of Periodontology.

2002;73(1):110-4. Epub 2002/02/16.

31. Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 1994;14(2):126-37. Epub 1994/04/01.

32. Silva CO, Sallum AW, de Lima AF, Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage: poorer outcomes in smokers. Journal of Periodontology. 2006;77(1):81-7. Epub 2006/04/04.

33. Tenenbaum H. A clinical study comparing the width of attached gingiva and the prevalence of gingival recessions. Journal of Clinical Periodontology. 1982;9(1):86-92. Epub 1982/01/01.

34. M. Del Pizzo GZ, F. Modica, R. Villa, C. Debernardi. Coronally advanced flap with or without enamel matrix derivative for root coverage: a 2-year study. Journal of Clinical Periodontology.

2005;32:1181-7.

35. Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Pini Prato G. Factors affecting the outcome of the coronally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis. Journal of Periodontology. 2009;80(3):405-10. Epub 2009/03/04.

36. Pini Prato G, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Nieri M. Fourteen-year outcomes of coronally advanced flap for root coverage: follow-up from a randomized trial. Journal of Clinical Periodontology. 2011;38(8):715-20. Epub 2011/06/04.

37. Paolantonio M, Dolci M, Esposito P, D'Archivio D, Lisanti L, Di Luccio A, et al. Subpedicle acellular dermal matrix graft and autogenous connective tissue graft in the treatment of gingival recessions: a comparative 1-year clinical study. Journal of Periodontology. 2002;73(11):1299-307. Epub 2002/12/14.

38. Woodyard JG, Greenwell H, Hill M, Drisko C, Iasella JM, Scheetz J. The clinical effect of acellular dermal matrix on gingival thickness and root coverage compared to coronally positioned flap alone. Journal of Periodontology. 2004;75(1):44-56. Epub 2004/03/18.

39. Moriyama T, Matsumoto S, Makiishi T. Root coverage technique with enamel matrix derivative. The Bulletin of Tokyo Dental College. 2009;50(2):97-104. Epub 2009/10/10.

40. Chambrone L, Sukekava F, Araujo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: a Cochrane systematic review. Journal of Periodontology. 2010; 81 (4): 452-78. Epub 2010/04/07.

41. Camargo PMM, P. R.; Kenney, E. B. The use of free gingival grafts for aesthetic purposes. Periodontology 2000. 2001;27:72-96.

42. Wang HL, Bunyaratavej P, Labadie M, Shyr Y, MacNeil RL. Comparison of 2 clinical techniques for treatment of gingival recession. Journal of Periodontology. 2001;72(10):1301-11. Epub 2001/11/09.

43. Rosetti EP, Marcantonio RA, Rossa C, Jr., Chaves ES, Goissis G, Marcantonio E, Jr. Treatment of gingival recession: comparative study between subepithelial connective tissue graft and guided tissue regeneration. Journal of Periodontology. 2000; 71(9): 1441-7. Epub 2000/10/07.

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 55

44. Abolfazli N, Saleh-Saber F, Eskandari A, Lafzi A. A comparative study of the long term results of root coverage with connective tissue graft or enamel matrix protein: 24-month results. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2009;14(6):E304-9. Epub 2009/03/21.

45. Nickles K, Ratka-Kruger P, Neukranz E, Raetzke P, Eickholz P. Ten-year results after connective tissue grafts and guided tissue regeneration for root coverage. Journal of Periodontology.

2010;81(6):827-36. Epub 2010/05/11.

46. John R, Dodge HG, Drisko C, Wittwer JW, Yancey J, Rebitski G. Improved bone regeneration and root coverage using a resorbable membrane with physically assisted cell migration and DFDBA. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2000;20:398-411.

47. Paolantonio M. Treatment of gingival recessions by combined periodontal regenerative technique, guided tissue regeneration, and subpedicle connective tissue graft: a comparative clinical study. J. Periodontology. 2002;73(1):53-62. Epub 2002/02/16.

48. Miller PD, Jr. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery. Dental Clinics of North America. 1988;32(2):287-306. Epub 1988/04/01.

49. Joly JC, Carvalho AM, da Silva RC, Ciotti DL, Cury PR. Root coverage in isolated gingival recessions using autograft versus allograft: a pilot study. Journal of Periodontology. 2007;78(6):101722. Epub 2007/06/02.

50. Saletta DPP, Pagliaro G, Baldi U, Mauri C, Nieri M. Coronally advanced flap procedure: Is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? Journal of Periodontology. 2001; 72(6): 760-6.

51. Cortellini P, Carnevale G, Sanz M, Tonetti MS. Treatment of deep and shallow intrabony defects. A multicenter randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology. 1998;25(12): 981-7. Epub 1998/12/30.

52. Cortellini P, Tonetti MS. Evaluation of the effect of tooth vitality on regenerative outcomes in infrabony defects. Journal of Clinical Periodontology. 2001;28(7):672-9. Epub 2001/06/26.

53. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, et al. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology. 2010;37(8):728-38. Epub 2010/07/02.

54. Henriques PS, Pelegrine AA, Nogueira AA, Borghi MM. Application of subepithelial connective tissue graft with or without enamel matrix derivative for root coverage: a split-mouth randomized study. Journal of Oral Science. 2010;52(3):463-71. Epub 2010/10/01.

55. Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, Weinstein RL. The influence of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix derivative: a 1-year prospective study. Journal of Periodontology. 2005;76(6):899-907. Epub 2005/06/14.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

55

Ciência e prática

CC Gonçalves_Maquetación 1 29/08/14 13:02 Página 56

56. Thomas S, Barker MAC, Rivera-Hidalgo F, Beach M, Rossmann JA, Kerns DG, Crump TB, Shulman JD. A comparative study of root coverage using two different acellular dermal matrix products. Journal of Periodontology. 2010;81: 1596-603.

57. Hansmeier U, Eickholz P. Effect of root coverage on oral health impact profile (g49): a pilot study. International journal of dentistry. 2010;2010: 252303. Epub 2010/07/16.

58. Esteibar JR, Zorzano LA, Cundin EE, Blanco JD, Medina JR. Complete root coverage of Miller Class III recessions. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2011; 31(4): e1-7. Epub 2011/08/13.

59. Zucchelli G, De Sanctis M. The coronally advanced flap for the treatment of multiple recession defects: a modified surgical approach for the upper anterior teeth. Journal of the International Academy of Periodontology. 2007; 9 (3): 96-103. Epub 2007/08/25.

60. Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology. 2000; 71 (2): 188201. Epub 2000/03/11.

61. Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19case series. Journal of Periodontology. 1999; 70 (9): 1077-84.

Epub 1999/10/03.

62. Cheng YF, Chen JW, Lin SJ, Lu HK. Is coronally positioned flap procedure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systemic review. Journal of Periodontal Research. 2007; 42 (5): 474-85.

Epub 2007/09/01.

63. Cairo F, Nieri M, Cattabriga M, Cortellini P, De Paoli S, De Sanctis M, et al. Root coverage esthetic score after treatment of gingival recession: an interrater agreement multicenter study. Journal of Periodontology. 2010; 81 (12): 1752-8. Epub 2010/07/16.

64. Chambrone L, Sukekava F, Araujo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. Cochrane satabase syst rev.

2009 (2): CD007161. Epub 2009/04/17.

65. Kassab MM, Badawi H, Dentino AR. Treatment of gingival recession. Dental Clinics of North America. 2010; 54 (1): 129-40.

Epub 2010/01/28.

66. Quinones CR. Treatment of gingival recession using guided periodontal tissue regeneration. Practical periodontics and aesthetic dentistry: PPAD. 1997; 9 (2): 145-53; quiz 54. Epub 1997/03/01.

67. Blanc A, Pare-Dargent C, Giovannoli JL. Traitement des recessions gingivales par lambeau positionne coronairement. Journal de Parodontologie. 1991; 10 (3): 329-34. Epub 1991/09/01.

68. Tozum TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, Sengun D. Treatment of gingival recession: comparison of two techniques of subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodontology.

2005; 76 (11): 1842-8. Epub 2005/11/09.

56

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

69. Kerner S, Borghetti A, Katsahian S, Etienne D, Malet J, Mora F, et al. A retrospective study of root coverage procedures using an image analysis system. Journal of Clinical Periodontology. 2008; 35 (4): 346-55. Epub 2008/03/21.

70. Clauser C, Nieri M, Franceschi D, Pagliaro U, Pini-Prato G. Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: Ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. Journal of Periodontology. 2003; 74 (5): 741-56. Epub 2003/06/21.

71. Klein F, Kim TS, Hassfeld S, Staehle HJ, Reitmeir P, Holle R, et al. Radiographic defect depth and width for prognosis and description of periodontal healing of infrabony defects. Journal of Periodontology. 2001; 72 (12): 1639-46. Epub 2002/01/29.

72. Kassab MM, Cohen RE. Treatment of gingival recession. Journal Am Dent Assoc. 2002; 133 (11): 1499-506; quiz 540. Epub 2002/12/05.

73. Geiger AM. Malocclusion as an etiologic fator in periodontal disease: a retrospective essay. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2001; 120 (2): 112-5.

74. Deepa D, Mehta DS, Puri VK, Shetty S. Combined periodontic-orthodonticendodontic interdisciplinary approach in the treatment of periodontally compromised tooth. Journal of Indian Society of Periodontology. 2010; 14 (2): 139-43. Epub 2010/04/01.

75. Hwang D, Wang HL. Flap thickness as a predictor of root coverage: a systematic review. Journal of Periodontology. 2006; 77 (10): 1625-34. Epub 2006/10/13.

76. Flores-Mir C. Does orthodontic treatment lead to gingival recession? Evidence-based dentistry. 2011; 12 (1): 20. Epub 2011/03/26.

77. Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement – a new paradigm. European Journal of Orthodontics. 2001; 23 (6): 671-81. Epub 2002/03/14.

78. Santamaría MP, Ambrosano GM, Casati MZ, Nociti FH, Jr., Sallum AW, Sallum EA. The influence of local anatomy on the outcome of treatment of gingival recession associated with noncarious cervical lesions. Journal of Periodontology. 2010; 81 (7): 1027-34. Epub 2010/03/11.

79. Hofmänner P. et al. Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent gingival recessions: a systematic review. Quintessence Int. 2012 Jul-Aug; 43(7): 545-54.

80. Yan J. e col. Comparison of acellular dermal graft and palatal autograft in the reconstruction of keratinized gingiva around dental implants: a case report. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. Volume 26, Number 3, 2006.

81. Comuzzi L. e col. Human histologic evaluation of root coverage obtained with connective tissue graft over a compomer restoration. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. Volume 34, Number 1, 2014.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 05/05/14 11:28 P谩gina 1

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 58

Ciência e prática

Manifestações orais da Doença de Crohn (artigo de revisão)

58

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 59

Ciência e prática : Nuno Laranjeira Médico dentista.

Licenciado em Medicina Dentária pelo Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz (ISCSEM).

Pós-graduação e mestrado em Educação Médica.

Docente associado do ICSEM e investigador do Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CIIEM). nunolaranjeira@hotmail.com Sara Valido Médica dentista.

Mestrado integrado em Medicina Dentária pelo ISCSEM. Prática clínica no Hospital da Luz. Ricardo Coutinho Médico dentista.

Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL).

Monitor no departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular da FMDUL, Jorge Fonseca Médico.

Licenciado e doutorado em Medicina.

Professor associado do ISCEM e investigador do CIIEM. Chefe de serviço de Gastrenterologia da carreira médica hospitalar.

Presidente da Comissão de Nutrição do Hospital Garcia de Orta.

Jorge Leitão Médico dentista.

Licenciado e doutorado em Medicina Dentária.

Ex-coordenador do curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade Católica Portuguesa (UCP).

Professor do Instituto de Ciências da Saúde da UCP. Lisboa.

Nuno Laranjeira Resumo A Doença de Crohn (DC) é uma doença multifatorial, de etiologia ainda desconhecida, que afeta o tubo digestivo. Dada a sua associação a múltiplas manifestações extraintestinais, pode considerar-se uma doença sistémica, passível de atingir os vários órgãos e sistemas do organismo, incluindo a cavidade oral.

São inúmeras as manifestações orais referidas na literatura que apresentam uma correlação direta ou indireta com a Doença de Crohn e englobam lesões ao nível periodontal, do tecido dentário e das mucosas.

As manifestações orais da doença inflamatória intestinal (DII), onde se engloba a Doença de Crohn, constituem um problema clínico que exige multidisciplinaridade a fim de promover a melhoria de qualidade de vida nestes doentes.

Neste artigo de revisão procurou-se averiguar na literatura quais são as manifestações orais que revelam uma maior associação com a doença e se demarcam como características chave para o diagnóstico precoce da DC. MAXILLARIS SETEMBRO 2014

59

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 60

Ciência e prática

Introdução A Doença de Crohn (DC) é uma doença progressiva que pode ser subdividida em três fenótipos: inflamatório, estenosante e penetrante1. Como a colite ulcerosa (CU), corresponde a uma das principais formas idiopáticas da doença inflamatória intestinal (DII). Os sintomas e a gravidade da DC dependem da extensão, localização, comportamento e grau de atividade inflamatória2,3. Pode afetar qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até ao ânus, podendo a inflamação estender-se a toda a espessura da parede intestinal. Trata-se de uma afeção segmentar, com lesões descontínuas separadas entre si por zonas da parede intestinal sã.

Durante o seu curso, evolui com períodos de atividade e remissão e uma larga variedade de manifestações intestinais e extraintestinais4-7.

A afeção que atinge o íleon e o cego, a localização mais comum, manifesta-se através de diarreia, febre e dor abdominal no quadrante inferior direito. Na DC gastroduodenal, registam-se sintomas como náuseas, vómitos, dor epigástrica e, por vezes, disfagia. Quando afeta o intestino delgado isolado, pode manifestar-se por dor abdominal difusa, anorexia, diarreia e perda de peso resultante de uma absorção deficiente sobretudo de lípidos e de lactose7,8.

Pensa-se hoje que a DC resulte de uma conjugação de fatores genéticos e fatores ambientais que convergem para o seu desenvolvimento4,6,9. É passível de ocorrer em qualquer idade,

embora o início de doença se concentre nos jovens adultos e a partir dos 60 anos de idade6,10. Alguns estudos apontam para uma maior incidência no sexo feminino11,12.

Em Portugal a incidência da DC aumentou nos últimos anos, sendo as regiões de Lisboa e Porto as mais afetadas e a prevalência mais elevada na faixa etária entre os 17 e os 39 anos13.

Manifestações extra-intestinais As DII, como a DC, consideram-se em geral doenças sistémicas dado associarem-se comummente a manifestações extra-intestinais (MEI) e a doenças autoimunes extraintestinais14. As MEI podem preceder ou serem concomitantes com os sintomas intestinais5,6,15 e afetarem diversos órgãos e sistemas5.

Conhecem-se muito pouco os fatores patogénicos subjacentes; acredita-se contudo que advêm de alterações imunológicas aliadas a modificações da atividade da flora microbiota intestinal; das complicações das terapêuticas cirúrgicas ou medicamentosas; e de deficiências nutricionais relacionadas com carências calórico-proteicas, de zinco, ácido fólico, niacina, complexo vitamínico B e outros nutrientes5,6,12,14. As MEI mais relacionadas com a atividade da doença englobam alterações cutâneas, oculares, músculoesqueléticas, urológicas e hepato-bilio-pancreáticas16,17. Embora não seja conhecida a verdadeira prevalência das MEI para a DC, crê-se que apresentam uma frequência que varia entre 6 e 47%18, 19.

Fig. 1. Cavidade oral de doente com Doença de Crohn.

60

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 61

A DC é passível de envolver diretamente o tubo digestivo na sua totalidade e a cavidade oral não é exceção20-24. As manifestações ao nível da cavidade oral foram descritas pela primeira vez em 19694,25 e englobam lesões ao nível periodontal, do tecido dentário e da mucosa. Passíveis de serem consideradas indicadores precoces da DC em 60% dos casos, as alterações podem ocorrer também de forma sincrónica com o desenvolvimento da patologia intestinal15,26,27.

Lesões mucosas na DC Desde o primeiro relato em 1969, por Dudeney e Todd28, desenvolveram-se diversos estudos para verificar uma relação entre a cavidade oral e a DC. A maioria dos estudos aponta uma maior ocorrência de lesões da mucosa oral nestes doentes. Crê-se que estas alterações são histologicamente representativas da DC e que ocorrem mais comummente na fase ativa da doença29, devido a alterações nos indicadores bioquímicos e hematológicos e decorrentes de uma menor secreção de IgA, o que permite uma invasão da mucosa oral por antigénios bacterianos30.

Em geral, as afeções orais presentes nos doentes com DC surgem sob a forma de lesões mucocutâneas multifocais, lineares, nodulares, polipoides ou difusas, profundas e, por vezes, persistentes, nas mucosas labial e bucal27. Apresentam uma prevalência muito variável, desde 0,5% a 80%10.

Ciência e prática

Manifestações orais da DC A lesão mais característica da DC é a mucosa com aspeto de “pedras de calçada”, devido ao edema nodular4,6,15.

As ulcerações orais têm sido descritas como uma descoberta clínica de relevo na DII31,35. A estomatite aftosa surge em cerca de 10% dos doentes com DC. É uma manifestação reativa, comummente associada a exacerbações da doença intestinal; caracteriza-se por ulcerações superficiais de tipo aftóide que cessam com a remissão da crise intestinal e se mostram indistinguíveis da estomatite aftosa idiopática20-24.

A DC associa-se igualmente a uma outra condição incomum: a granulomatose orofacial, entidade heterogénea do ponto de vista clínico, que se manifesta por edema crónico dos tecidos orais e faciais causadas pela inflamação granulomatosa. Na falta de sintomas digestivos urge excluir outras causas de granulomatose orofacial, como a sarcoidose e a infeção por micobactérias17,18.

Histologicamente as lesões apresentam granulomas não caseosos subepiteliais, observando-se a presença de células epitelióides, histócitos, linfócitos e de células gigantes multinucleadas, idênticas às encontradas ao nível intestinal6,10,26,27,29,31,36.

Para o tratamento destas lesões têm sido investigadas várias modalidades que incluem a utilização de terapêutica imunossupressora, com a administração de corticosteróides tópicos e sistémicos. Outros fármacos vêm sendo utilizados com sucesso, nomeadamente: ciclosporina, talidomida, azatioprina, metrotrexato, infliximab e adalimumab26.

Fig. 2. Úlcera aftosa em doente com Doença de Crohn.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

61

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 62

Ciência e prática

Doença periodontal na DC Na literatura existem alguns estudos e relatos individuais que tentam evidenciar uma relação positiva entre a DC e a doença periodontal.

Em 1978, Lamster et al.37 descreveram um caso de um doente de 28 anos com DC que apresentava uma perda grave de osso alveolar e um aumento da função dos leucócitos polimorfonucleares, evidenciando a presença de doença periodontal concomitante.

Outro caso, referenciado em 1988 por Engel et al.38, descreveu a presença de periodontite agressiva numa paciente diagnosticada com DC. Já em 2004, Sigusch39 expôs um caso de uma criança de seis anos de idade com um diagnóstico de periodontite agressiva localizada. Três meses após o início das manifestações periodontais, a criança desenvolveu inúmeros sintomas intestinais, como diarreia, dor abdominal e perda de peso, tendo sido confirmado o diagnóstico de DC, o que reforça a possibilidade de as manifestações periodontais precederem o aparecimento dos sintomas da doença intestinal10, 39-41.

Meurman et al.43 apresentaram um estudo cujo objetivo era investigar a saúde periodontal tentando verificar diferenças nas fases de atividade e de remissão da doença. Nos resultados destas observações constatou-se um aumento significativo do índice gengival na fase ativa da patologia43.

Em 2008, Brito et al.44 compararam doentes com DII e indivíduos saudáveis. Baseando-se nas premissas de que tanto a periodontite quanto a DII são doenças multifatoriais resultantes de uma resposta aberrante do sistema imunitário em indivíduos suscetíveis, verificaram que a prevalência de periodontite nos doentes com DC era significativamente superior quando comparada com o grupo de controlo44.

Van Dyke et al.40 realizaram um estudo clínico onde concluíram que os indivíduos com DC apresentam um maior grau de inflamação gengival e que a microflora periodontal tem uma composição diferente da habitual com a presença de microrganismos consistentes com uma espécie de Wolinella.

Mais recentemente, em 2011, Figueredo et al.45 realizaram um estudo cujo objetivo passava por caracterizar o padrão de expressão de certas citoquinas no fluido crevicular e no soro de doentes com DC e doença periodontal não tratada. Concluíram que os padrões de citoquinas expressos no fluido crevicular de doentes com DC e indivíduos sistemicamente saudáveis mas com periodontite crónica não tratada eram semelhantes, o que pode indicar que a influência da DII na expressão das citoquinas é diminuta. Verificou-se, contudo, uma concentração superior de IL18 nos doentes com DC que poderia influenciar a estimulação de linfócitos T, a proliferação de fibroblastos, além de promover a formação de osteoclastos com a consequente reabsorção óssea45.

Flemming et al.42, num estudo transversal, verificaram uma maior prevalência para a doença periodontal moderada mas uma menor suscetibilidade para a doença periodontal severa.

Apesar de não existir um consenso integral entre os resultados destes estudos, a maioria revela uma relação da doença periodontal com a DC.

Fig. 3. Inflamação gengival em jovem com Doença de Crohn ativa.

62

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 63

Diversos estudos tentaram verificar uma relação entre a cárie e a Doença de Crohn, evidenciando uma maior incidência nestes doentes. Em 1984 Rooney e a sua equipa46 procuraram aferir se as patologias dos tecidos duros orais, nomeadamente a cárie dentária, se associavam à DC. Os resultados revelaram que o índice de dentes perdidos e obturados (CPOD) era mais elevado no grupo de indivíduos com DC – uma diferença estatisticamente significativa. Isto justificou-se a partir da influência de alterações metabólicas causadas pela DC e de causas externas relacionadas com a higiene oral e, sobretudo, a dieta, uma vez que os doentes com DC apresentaram um elevado consumo de açúcar refinado, propício para o estabelecimento de cárie46.

Ciência e prática

Cárie na DC Um ano depois, Sundh e Emilsom47 efetuaram um estudo de três anos, no qual monitorizaram uma amostra de 21 doentes com DC previamente sujeitos a, pelo menos, uma recessão intestinal. Verificou-se que o grupo de doentes com DC apresentou um aumento significativo de prevalência de cárie dentária, tendo sido observada uma média de 4,1 novas cáries, o que evidencia uma maior atividade desta doença47.

Em 1993, Halme et al.31 demonstraram uma maior frequência de dentes cariados nos doentes com DC, não tendo havido diferenças entre os indivíduos em fase ativa e remissa31.

Em 1994, Meurman et al.43 também pesquisaram a prevalência de cárie dentária comparando doentes com DC ativa e inativa. Os resultados demonstraram não existir uma diferença significativa entre os dois grupos de doentes observados.

Verificou-se, contudo, maior quantidade de bactérias cariogénicas nos doentes com doença ativa43.

Quatro anos depois Bevenius41 também avaliou o risco de cárie dentária em doentes com DC. Como resultado, verificou que o valor do índice de CPOD se mostrava superior ao apresentado pelo grupo controlo e que o risco de cárie foi avaliado de alto a muito alto em 11 doentes. Registou-se uma tendência para que os doentes com maior duração da doença apresentassem um maior risco de desenvolvimento de cárie dentária41.

No ano 2002, Scheper e Brand48 corroboraram a existência de um aumento da prevalência de cárie em doentes com DC, sugerindo que algumas das causas para este acontecimento passariam pela ocorrência de má absorção de cálcio; o aumento do consumo de açúcares; a presença de um elevado número de streptococcus e lactobacillus e a negligência na higiene oral durante fase ativa desta doença48.

Em 2008, Brito et al.44 observaram uma maior prevalência de cárie dentária nos doentes com DC comparativamente a um grupo-controlo.

a

Fig. 4, a-b. Múltiplas cáries em paciente com Doença de Crohn.

b

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

63

Ciência e prática

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 64

Conclusão Apesar de não existirem resultados totalmente consensuais relativos a uma maior prevalência de doença periodontal, de cárie e de lesões das mucosas da cavidade oral na DC, a maioria dos estudos revela que estes doentes apresentam maior suscetibilidade para estas lesões. As manifestações orais ao poderem preceder e acompanhar o aparecimento da sintomatologia intestinal, são passíveis de serem consideradas úteis no desenvolvimento de um diagnóstico diferencial com outras patologias intestinais. A gravidade e o prognóstico da doença podem monitorizar-se através da presença ou extensão de manifestações orais e o sucesso do tratamento pode refletir-se na resposta dos tecidos orais.

Tendo em conta este tipo de manifestações, revela-se importante a realização de mais estudos que procurem verificar e descrever a relação entre esta doença sistémica e a cavidade oral.

Bibliografia 1. Cerqueira RM, et al. Fatores clínicos preditivos de complicações na doença de Crohn. Acta Med Port. 2011; 24(S4): 1057-1062.

2. Allison M, Dhillom A, Lewis W, Pounder R. Inflammatory bowel disease. Barcelona: Mosby International Limited; 1998.

3. Gassull M, Gomollón F, Hinojosa J, Obrador A. Enfermedad inflamatoria intestinal. 3.ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2007.

4. Shreiber S, MacDermott R, Readler A, Pinau R, Bertrovich M, Nash G. Increased activation of isolate intestinal lamina propria monoculear cells in inflammatrory bowel disease.

Gastroenterology. 1996; 101: 1020-30.

5. Ardizzone S, Puttini SP, Cassinotti A, Porro G. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease. 2008; 40 Suppl 2: S253–9.

6. Fatahzadeh M, Newark N. Inflammatory bowel disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radio Endod. 2009; 108: 1-10.

7. Hendrickson B, Gokhale R, Cho J. Clinical aspects and pathophysiology of inflammatory bowel disease. Clinical Microbiology Reviews. 2002; 15(1): 79-94.

8. Rubin E, Gorstein F, Rubin R, Schwarting R, Strayer D. Patologia bases clinicopatológicas da Medicina. 4.ª ed. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan; 2006.

9. Van der Heide F, Dijkstra A, Weersma RK, Albersnagel FA, et al. Effects of active and passive smoking on disease course of Crohn's disease and ulcerative colitis. Inflammatory Bowel Diseases. 2009; 15(8): 1199-1207.

64

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

10. Sheper H, Brand HS. Oral aspects of Crohn’s disease. International Dental Journal. 2002; 52: 163-172.

11. Gismera S, Fernandéz L, Fernandéz A, Mangarzo A, López G, Navascues C, et al. Incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en Gijón, Asturias. Gastroenterology hepatology. 2000; 23(7): 322-32.

12. Rampton D. Inflammatory bowel disease clinical diagnosis and management. London: Martin Dunitz; 2000.

13. Magro F, et al. Decisões clínicas na doença de Crohn. GE J Port Gastrenterol. 2012; 19(2): 71-88.

14. Danese S, Semeraro S, Papa A, et al. Extra-intestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2005; 11(46): 7227-7236.

15. Galbraith S Drolet B, Kugathasan S, Paller A, Esterly N. Asymptomatic inflammatory bowel disease presenting with mucocutaneous findings. American Academy of Pedriatics; 2005.

16. Orchad TR. Extra-intestinal manifestations: skin, joints and mucocutaneous manifestations. In Satsangi J, Sutherland LR, editors. Inflammatory Bowel Diseases. Churchill: Livingstone; 2003. p. 699-684.

17. Allez M. Extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease: others. In Satsangi J, Sutherland LR, editors. Inflammatory Bowel Diseases. Churchill: Livingstone; 2003. p. 685-697.

18. Rothfuss K, Stange E, Herrlinger K. Extra-intestinal manifestations and complications in inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2006; 12(30): 4819-4831.

19. Peixe P, Bana e Costa, T. Manifestações extra-intestinais na doença inflamatória intestinal. In GEDII (Grupo de Estudo da Doença Inflamatória Intestinal). Doença Inflamatória Intestinal: Tópicos de relevância clínica. Medisa – Edições e Divulgações Científicas, Lda.; 2008. p. 246-282.

20. Bogenrieder T. Herlyn M. Axis of evil: molecular mechanisms of cancer metastasis. Oncogene. 2003; 42: 6524-6536.

21. Camacho LR, et al. Analysis of the phthiocerol dimycocerosate locus of Mycobacterium tuberculosis. Evidence that this lipid is involved in the cell wall permeability barrier. J Biol Chem. 2001; 276: 19845-19854.

35. Field EA, Allan RB. Oral ulceration – aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic Issue. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2003; 18 (10): 949-962.

36. Lebwohl M, Lebwohl O. Cutaneous Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases. 1998; 4: 142-148.

37. Lamster I, Sonis S, Hannigan A, Kolodkin A. An association between Crohn's disease, periodontal disease and enhanced neutrophil function. J Periodontol. 1978 Sep; 49(9): 475-9.

22. Lisciandrano D, Ranzi T, et al. Prevalence of oral lesions in inflammatory bowel disease. American Journal of Gastroenterology. 1996; 91: 7-10.

38. Engel LD, Pasquinelli KL, Leone SA, Moncla BJ, Nielson KD, Rabinovitch PS. PS. Abnormal lymphocyte profiles and leukotriene B4 status in a patient with Crohn's disease and severe periodontitis. J Periodontol. 1988 Dec; 59(12): 841-7.

23. Mahadevan U, Sandborn WJ. Infliximab for the treatment of orofacial Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2001 Feb; 7(1): 3842.

39. Sigusch B. Periodontitis as Manifestation of Crohn’s Disease in primary dentition: a case Report. J. Dent. Child. 2004; 71: 193-196.

24. Scheur M, Waal R, Völker-Dieben H, Klinkenberg-Knol W, Starink T, Waal I. Orofacial granulomatosis in a patient with Crohn’s disease. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 952-954.

40. van Dyke T, Dowell V, Offenbancher S, Snyder W, Hersh T (1986). Potentia Role of Microorganism Isolated From Periodntal Lesions in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease. Infection and Immunity, 671-677.

25. Sheper H, Brand HS. Oral aspects of Crohn’s disease. International Dental Journal. 2002; 52: 163-172.

26. Ojha J, Cohen D, Islam N, Stewart C, Katz J, Bhattacharyya I. Gingival Involvement in Crohn Disease. Journal of The American Dental Association. 2007; 138: 1574-1581.

27. Daley T, Armstrong J. Oral manifestations of gastrointestinal diseases. Journal of Gastrenterology. 2007; 21(4): 241-244.

28. Dudeney T, Todd I. Crohn’s disease of the mouth. Soc. Med. 1969; 62: 1237-1238.

29. Scully C, Cochran K, Russell R, Ferguson M, Ghouri M, Lee F, et al. Crohn’s disease of the mouth: an indicator of intestinal involvement. Gut. 1982; 23: 198-201.

30. Basu M, Asquith P, Thompson A, Cooke W. Oral manifestations of Crohn’s Disease. Gut. 1975; 16: 249-254.

31. Halme L, Meurman J, Laine P, Smitten K, Syrjanen S, Lindqvist C, et al. Oral findings in patients with active or inactive Crohn’s disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993; 76: 175-81.

32. Procaccini M, Campisi G, Bufo P, Compilato D, Massaccesi C, Catassi C, Lo Muzio L. Lack of association between celiac disease and dental enamel hypoplasi in a case-control study from an Italian central region. Head and Face Medicine. 2007; 3(25): 1-6.

33. Eversole LR. Doenças do fígado e do trato gastrointestinal. In Silverman Jr. S, Eversole LR, Truelove EL, editores. Fundamentos de medicina oral. Rio de Janeiro: Gaunabara Koogan; 2004. p. 54-60.

34. Toche P, et al. Úlceras orales recurrentes: Características clínicas y diagnóstico diferencial. Rev. chil. infectol. 2007; 24(3): 215-219.

Ciência e prática

CC Laranjeira_Maquetación 1 29/08/14 08:33 Página 65

41. Bevenius J. Caries risk in patients with Crohn’s disease: A pilot study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1988; 65: 3047.

42. Flemming T, Shanahan F, Miyasaki K (1991). Prevalence and severity of periodontal disease in patients with inflammatory bowel disease. Journal Clinical Periodontology, 18.

690-697.

43. Meurman J, Halme L, Laine P, Smiteten K, Lindqvist C. Gingival and dental status, salivary acidogenis bacteria, and yeast counts of patients with active or inactive Crohn’s disease. Oral surgery Oral medicine Oral pathology. 1994; 77: 465-8.

44. Brito F, Barros F, Zaltman C, Carneiro A, Fischer R, et al.

Prevalence of periodontitis and DMFT index in patients with Crohn´s disease and Ulcerative Colitis. Journal of Clinical Periodontology. 2008; 35: 555-560.

45. Figueredo C, Brito F, Barros F, Menegat J, Pedreira R, Gustafsson A. Expression of citokines in the gengival crevicular fluid and serum from patients with inflammatory bowel disease and untreated chronic periodontitis. Journal of Periodontal Research. 2011; 46: 141-146.

46. Rooney T. Dental caries prevalence in patients with Crohn’s disease. Oral Surg. 1984; 57: 623-624.

47. Sundh B, Emilsom C. Salivary and microbial conditions and dental health in Patiens with Crohn’s disease: a 3-year study.

Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989; 67: 286-90.

48. Scheper H, Brand HS. Oral aspects of Crohn’s disease. International Dental Journal. 2002; 52: 163-172.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

65

CC Palmares_Maquetación 1 28/08/14 13:13 Página 66

Ciência e prática

Recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo autólogo: a propósito de um caso clínico Premiado como melhor póster clínico no concurso das XXVIII Jornadas de Medicina Oral da FMDUL (com o patrocínio da MAXILLARIS)

66

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

CC Palmares_Maquetación 1 28/08/14 13:13 Página 67

Ciência e prática Sara Palmares Médica dentista.

Licenciada pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL).

Joana Costa Médica dentista.

Licenciada pela FMDUL. Gonçalo Assis Médico dentista.

Assistente convidado do departamento de Cirurgia e Medicina Oral da FMDUL. Paulo Valejo Coelho Médico.

Professor associado com agregação e regente de Cirurgia e Medicina Oral da FMDUL. Diretor do Serviço de Cirurgia Maxilofacial do Centro Hospitalar de Lisboa Central.

Doutoramento (2003) e agregação (2012) pela FMDUL. Lisboa.

Sara Palmares

Introdução A recessão gengival consiste na migração da gengiva marginal em direção apical em relação à junção amelocementária, com consequente exposição da superfície radicular ao meio oral1,2.

Estas superfícies expostas causam não só um comprometimen-

to estético, maior propensão a lesões de cárie radiculares e abrasão cervical, como também desconforto devido à hipersensibilidade dentinária que geram3,4. A realização de cirurgias periodontais que visem a resolução desta condição torna-se imprescindível nestes casos.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

67

Ciência e prática

CC Palmares_Maquetación 1 28/08/14 13:13 Página 68

Caso clínico

68

Uma doente do sexo feminino, com 24 anos, saudável e com boa higiene oral, dirigiu-se à consulta de Cirurgia e Medicina Oral II da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, devido a hipersensibilidade dentinária generalizada e aparência de dentes mais longos, tendo referido também ter terminado o tratamento ortodôntico há cerca de cinco anos.

A doente apresentava múltiplas recessões gengivais classe I de Miller no primeiro e segundo quadrantes (figs. 11 e 13) as quais apresentavam uma estreita faixa e pouca espessura de gengiva, sem haver, contudo, sinais evidentes de inflamação gengival. Optou-se por executar duas cirurgias para recobrimento radicular (primeiro e segundo quadrantes). Já que se tratava de recessões classe I, optou-se por um retalho pediculado de reposicionamento coronal com enxerto de tecido conjuntivo autólogo do palato estabilizado de modo subjacente (figs. 1 a 10).

Fig. 1. Incisão horizontal com preservação das papilas com lâmina 15 C, estendendo-se dos dentes 22 ao 25. Realizaram-se duas incisões de descarga oblíquas.

Fig. 2. Descolamento de um retalho trapezoidal de espessura parcial até à linha mucogengival e, a partir desta, de espessura total.

Fig. 3. Incisão para a obtenção do enxerto da zona dadora (palato).

Fig. 4. Obtenção do enxerto da zona dadora (palato).

Fig. 5. Obtenção do enxerto da zona dadora (palato).

Fig. 6. Inspeção do enxerto e remoção do tecido epitelial e adiposo.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Ciência e prática

CC Palmares_Maquetación 1 28/08/14 13:13 Página 69

Fig. 7. Adaptação e estabilização do enxerto na zona recetora (sutura do enxerto com fio de sutura reabsorvível 6.0). Desepitelização das papilas.

Fig. 8. Reposicionamento do retalho coronalmente (sutura do retalho com fio de sutura reabsorvível 6.0).

Fig. 9. Sutura da zona dadora (fio de sutura não reabsorvível 4.0).

Fig. 10. Cicatrização da zona dadora um mês após a cirurgia.

Fig. 11. Recessão classe I de Miller com 3 mm no dente 23 e 2 mm no dente 24.

Fig. 12. Resultado seis meses após a cirurgia.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

69

Ciência e prática

CC Palmares_Maquetación 1 28/08/14 13:13 Página 70

Fig. 13. Recessão classe I de Miller com 2 mm no dente 13 e 1 mm no dente 14.

Fig. 14. Resultado três meses após a cirurgia.

A preparação da superfície radicular para receber o enxerto de tecido conjuntivo (fig. 7) realizou-se através de raspagem e alisamento radicular com cureta de Gracey 3/4 e condicionamento da superfície radicular com remoção da smear layer com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA).

com ibuprofeno 400 mg de 8/8h e clonixina 300 mg em caso de sintomatologia dolorosa.

Além dos cuidados pós-operatórios comuns a qualquer procedimento cirúrgico, pediu-se à doente para evitar movimentos não fisiológicos do lábio, de forma a não criar tensões no retalho durante o período de cicatrização. Aconselhou-se ainda a doente a usar uma goteira de proteção do palato, previamente confecionada em laboratório através de impressões preliminares, tendo sido instituída medicação

Discussão As recessões gengivais são atualmente uma das complicações associadas ao tratamento ortodôntico3. Ao longo dos anos, diferentes técnicas cirúrgicas têm-se descrito e empregue na cirurgia periodontal para recobrimento radicular4. As técnicas de recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo autólogo têm-se destacado pelo alto grau de previsibilidade e alta taxa de recobrimento radicular quando realizadas em recessões classe I e II de Miller5,6.

Conclusões A técnica cirúrgica de recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo autólogo obteve um resultado imediato satisfatório tanto para o médico dentista como para a doente. A previsibilidade de manutenção deste resultado a longo prazo é boa, já que, além do recobrimento total, conseguiu-se um aumento de volume gengival vestibular e a modificação do biotipo gengival de fino para espesso, ambos induzidos pelo enxerto de tecido conjuntivo, nas duas localizações intervencionadas.

Bibliografia 1. Wennstrom JL. Mucogingival Therapy. Ann Periodontol 1996; 1(1): 671-701.

2. American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms, 3rd ed. Chicago. American Academy of Periodontology, 1992.

3. Saade J, Bassani M. Cirurgia plástica periodontal: recobrimento radicular. In: Cardoso, R.J.A., Gonçalves, E.A.N. (Org). Periodontia, Cirurgia e Cirurgia para Implantes. São Paulo: Artes médicas, 2002: 207-248.

70

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

4. Lindhe J, Lang NP, Karring T. Tratado de Periodontologia Clínica e Implantologia Oral. 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008: 753-789, 917-988.

5. Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession type defects? J Dent 2008; 36(9): 659–671.

6. Volpato L, Cruz SE. Recobrimento radicular em recessão Classe II de Miller com tecido conjuntivo subepitelial. R Odontol Planal Cent 2013; 3(1): 20-5.

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:36 P谩gina 1

ND O meu sorriso setPT_Maquetaci贸n 1 28/08/14 13:16 P谩gina 72

”

FOTOS GENTILMENTE CEDIDAS POR CENTRAL MODELS

ND O meu sorriso setPT_Maquetación 1 28/08/14 13:16 Página 73

O meu sorriso Débora Montenegro modelo

Uma imagem cuidada vem de dentro para fora Beleza e sensualidade são os principais atributos de Débora Montenegro, cuja carreira no universo da moda já soma mais de dez anos. A sua imagem reflete-se nas mais diversas campanhas publicitárias. Com formação também nas áreas da representação e da apresentação – teve participações especiais em novelas e apresentou o programa “Bandas de Garagem” no Canal SMS TV –, a modelo atribui especial importância aos cuidados de saúde oral, sem deixar de confessar que encara a cadeira do dentista com um misto de determinação e medo.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

73

ND O meu sorriso setPT_Maquetación 1 28/08/14 13:16 Página 74

O meu sorriso Com que regularidade vai ao dentista?

Débora Montenegro. Faço uma visita (obrigatória) de seis em seis meses. Caso esteja a fazer algum tratamento específico, vou ao dentista com mais frequência.

Que cuidados de higiene oral tem diariamente?

Débora Montenegro. Escovo os dentes três a quatro vezes por dia e uso um colutório para uma limpeza mais profunda e branqueamento. Também utilizo o fio dental.

A saúde oral também é muito importante; se a descuidarmos, podemos vir a ter graves problemas

Que tipo de escova de dentes usa?

Débora Montenegro. Uso uma escova profissional, recomendada pelos especialistas dentários.

Com qual (ou quais) das seguintes sensações se identifica mais quando se senta na cadeira do dentista: pavor, resignação ou determinação?

Débora Montenegro. Determinação, caso saiba que vou fazer algo para melhorar a minha saúde oral, mas com um pouco de medo à mistura. Confesso que não gosto nada das anestesias.

Já recorreu a tratamentos dentários específicos?

Débora Montenegro. Sim, já fiz alguns. Coloquei facetas de cerâmica para não ter de usar aparelho, mas só em quatro dentes.

Evita fumar ou comer algum tipo de alimento ou bebida que escureça os dentes?

Débora Montenegro. Tento não pensar muito nisso, pois o cuidado que tenho na limpeza ajuda a que os meus dentes estejam sempre brancos e com um aspeto saudável.

Em criança ou adolescente usou aparelho nos dentes?

Débora Montenegro. Nunca usei. Quando pensei nisso, mais por uma razão estética, já não podia devido à minha profissão. Daí ter optado por facetas que me corrigiram o pequeno afastamento que tinha nos dentes.

De que forma ter um sorriso bonito e uma boa higiene oral é importante na sua profissão?

Débora Montenegro. É muito importante. Vivemos da nossa imagem e uma imagem cuidada vem de dentro para fora. Acima de tudo, quero ser uma pessoa saudável: ter uma boa pele, um bom cabelo e uns bons dentes. Em suma, cuidar o interior para sobressair o exterior. Somos aquilo que comemos. Neste contexto, a saúde oral também é muito importante; se a descuidarmos, podemos vir a ter graves problemas, pois está tudo interligado.

Qual foi o maior elogio que já ouviu ao seu sorriso?

Débora Montenegro. “Nota-se que és uma pessoa saudável e feliz”.

Qual é o sorriso que não a deixa indiferente?

Débora Montenegro. Um sorriso sincero e, ao mesmo tempo, maroto...

74

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 06/05/14 08:45 P谩gina 1

Calendário de cursos

ND Cal Cursos sept.PT_Maquetación 1 29/08/14 09:31 Página 76

ENDODONTIA

ENDODONTIA

Título de especialista em endodontia

Curso superior de endodontia integral

A CEOdont agendou para 2015 um curso de especialização em endodontia, orientado por Juan Manuel Liñares Sixto, que está aberto a todos os pós-graduados que queiram iniciar-se ou aperfeiçoar os seus conhecimentos neste campo da Medicina Dentária. Eis os módulos do programa que vai decorrer no primeiro semestre do próximo ano: • 1. Abertura cameral e preparação de condutos; de 29 a 31 de janeiro. • 2. Instrumentação mecânica; de 5 a 7 de março. • 3. Obturação de condutos radiculares; de 16 a 18 de abril.

• 4. Restauração após a endodontia; de 21 a 23 de maio.

A Clínica Fabra, com sede em Valência (Espanha), agendou para 2015 uma nova edição do curso superior de formação contínua em endodontia integral, ministrado por Hipólito Fabra Campos, com o seguinte programa: • 1. Anatomia, diagnóstico e preparação biomecânica; 16 e 17 de janeiro. • 2. Obturação canalicular, ultrasons e urgências; 20 e 21 de fevereiro. • 3. Traumatologia e hidróxido de cálcio; 27 e 28 de março.

• 4. Recompilação clínica; 17 e 18 de abril. • 5. Últimos avanços sobre compósitos e adesivos empregues na clínica diária; 15 e 16 de maio.

CEOdont (Grupo Ceosa). (0034) 915 530 880 - cursos@ceodont.com - www.ceodont.com

Clínica Fabra. (0034) 963 944 640 - hfabra@infomed.es - www.infomed.es/hfabra

ESTÉTICA

ESTÉTICA

Curso sobre compósito SR Nexco

Título de especialista em estética dentária

Nos próximos dias 3 e 4 de outubro realiza-se, em Lisboa, o curso “Compósito SR Nexco, conceitos branco e rosa”, orientado por Oleg Blashkiv, cujo objetivo principal será dar a conhecer os novos materiais disponíveis para o laboratorio dental do tipo SR Nexco, assim como todas as possibilidades estéticas e funcionais que este compósito apresenta. Para colocarem em prática as vantagens deste material, os alunos terão acesso a um modelo com o qual poderão manipular o compósito, realizar estratificações para dentes e gengivas, bem como efetuar o polimento final.

A CEOdont leva a cabo uma nova edição deste curso, orientado por Mariano Sanz Alonso, Manuel Antón Radigales e José A. de Rábago Vega. O objetivo é ensinar três das técnicas mais utilizadas em estética dentária. Os módulos do próximo programa são: • 1. Compósitos I; 3 e 4 de outubro. • 2. Compósitos II; 14 e 15 de novembro. • 3. Capas de porcelana I; de 15 a 17 de janeiro de 2015. • 4. Capas de porcelana II; de 19 a 21 de fevereiro de 2015. • 5. Coroas de recobrimento total e incrustações; 20 e 21 de março de 2015. • 6. Curso teórico-prático na Universidade de Nova Iorque; de 22 a 26 de junho de 2015.

Ivoclar Vivadent. info.es@ivoclarvivadent.com

CEOdont (Grupo Ceosa). (0034) 915 530 880 - cursos@ceodont.com - www.ceodont.com

ESTÉTICA

76

IMPLANTOLOGIA

Desafios da cerâmica pura

Excelência em implantologia

Nos dias 24 e 25 do próximo mês de outubro vai ter lugar, em Lisboa, um curso subordinado à temática “Desafios da cerâmica pura: sistema e.max”, ministrado por Luís Fonseca. Esta formação incidirá na estratificação de dois incisivos centrais com a cerâmica IPS e.max Ceram, seguindo a técnica de cut-back.

O curso dedicará especial atenção à seleção das pastilhas de IPS e.max Press, bem como à adequada estratificação com diferentes massas de cerâmica.

A Implant Direct Ibéria patrocina, no próximo dia 4 de outubro, uma jornada formativa subordinada ao tema “Excelência em implantologia”, que terá como cenário o Museu do Oriente, em Lisboa. Trata-se de um boa ocasião para os profissionais do setor aprofundarem os seus conhecimentos sobre implantologia, novas técnicas e truques que ajudarão a melhorar a sua prática diária.

O programa inclui ainda um test-drive (organizado pela Mercedes Benz) para os participantes no evento.

Ivoclar Vivadent. info.es@ivoclarvivadent.com

Implant Direct Ibéria. info@implantdirectiberia.es

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

IMPLANTOLOGIA

IMPLANTOLOGIA

Curso de implantologia

Título de especialista em cirurgia e prótese sobre implantes

O Instituto Friburguense de Pós-Graduação organiza no próximo mês de novembro, nas instalações da Consolidar e Validar (Porto), um curso de implantologia que conta com a colaboração da Sinusmax. Dividido em dez módulos bimestrais e um 11º módulo exclusivamente prático, no Brasil, este curso será ministrado por quatro formadores com larga experiência e elevado nível, entre os quais um especialista em cirurgia maxilofacial.

O conteúdo aborda temas da implantologia moderna, passa pelas fases da cirurgia básica até à avançada, discute as novas tecnologias e os seus empregos na reabilitação oral com implantes.

A CEOdont (Grupo Ceosa) prepara uma nova edição deste curso, orientado por Mariano Sanz Alonso e José de Rábago Vega, com a colaboração de Bertil Friberg. Eis os módulos do novo curso agendado para 2015: • 1. Diagnóstico e plano de tratamento; de 9 a 11 de abril.• 2. Cirurgia sobre implantes; de 14 a 16 de maio. • 3. Prótese sobre implantes; de 4 a 6 de junho. • 4. Curso sobre cadáveres e cirurgia e prótese em casos complexos; de 2 a 4 de julho. • 5. Curso clínico-prático com pacientes (opcional); data a combinar.

Sinusmax. 229 377 749 - formacao@sinusmax.com

CEOdont (Grupo Ceosa). (0034) 915 530 880 - cursos@ceodont.com - www.ceodont.com

ORTODONTIA

Calendário de cursos

ND Cal Cursos sept.PT_Maquetación 1 29/08/14 09:31 Página 77

VÁRIOS

Especialista em ortodontia funcional e aparatologia fixa de baixa fricção

Cursos de introdução à atividade profissional

Este programa, organizado pela Ortocervera, divide-se em dois cursos. Um sobre “Técnica de aparelho fixo de baixa fricção”, cujos módulos são: • 1. Diagnóstico e cefalometria; de 25 a 27 deste mês. • 2. Estudo da classe I; de 23 a 25 de outubro. • Cimentado e biomecânica; de 20 a 22 de novembro. • 4. Estudo da classe II; de 11 a 13 de dezembro. • 5. Estudo da classe III; de 15 a 17 de janeiro de 2015. O outro, sobre “Técnica de autoligado e ortodontia multidisciplinar”, com os módulos: • 1. Diagnóstico atual e introdução ao autoligado estético; de 12 a 14 de fevereiro de 2015. • 2. Biomecânica avançada e autoligado; de 12 a 14 de março de 2015. • 3. Ortodontia multidisciplinar; de 9 a 11 de abril de 2015.

A Ordem dos Médicos Dentistas agendou para este mês e para outubro próximo, ao abrigo do seu programa anual de formação contínua, dois cursos de introdução à atividade profissional, com o ojetivo de orientar os recém-licenciados que se preparam para iniciar a carreira de médico dentista.

A primeira jornada formativa dedicada aos principais contornos da atividade profissional na área da Medicina Dentária está agendada para o dia 29 deste mês, no Porto, ao passo que a segunda sessão terá lugar no dia 15 de outubro, em Lisboa.

Ortocervera. (0034) 915 541 029 - www.ortocervera.com

OMD. 226 197 690 - www.omd.pt

VÁRIOS

VÁRIOS

Curso de sono em odontoestomatologia

Aplicação clínica do avanço mandibular para o tratamento do SAHS

A segunda edição do curso de sono em odontoestomatologia, organizado pela Associação Portuguesa de Cronobiologia e Medicina do Sono (APCMS) e dirigido a profissionais de saúde oral, está agendada para os dias 18 e 19 de outubro, em Torres Vedras.

O evento, que envolve a medicina do sono de adultos e pediátrica, contará com a participação de Marc Braem e Marijke Dieljens (Universidade de Antuérpia – Amberes), Marta Drummond (Faculdade de Medicina do Porto), Alcinda David (Hospitais da Universidade de Coimbra) e Helena Loureiro (Hospital Fernando da Fonseca e APCMS), entre outros oradores.

A Ortocervera organiza este curso, ministrado por Mónica Simón Pardell em Madrid (Espanha), que transmite formação personalizada para o correto enfoque terapêutico dos transtornos respiratórios obstrutivos do sono.

Este curso obedece ao seguinte programa: introdução ao SAHS, protocolo diagnóstico odontológico do SAHS, tratamento do SAHS, algorritmo do tratamento do SAHS, toma de registos e individualização de parâmetros para a confeção de um dispositivo de avanço mandibular (DAM), aplicação com casos práticos e curso personalizado.

APCMS. 219 668 753 - www.apcsm.pt

Ortocervera. (0034) 915 541 029 - www.ortocervera.com

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

77

Congressos e reuniões

ND Congresos sept PT_Maquetación 1 28/08/14 13:50 Página 78

78

Técnicos de prótese celebram congresso anual no Porto

VIII Congresso de Ortodontia realiza-se este mês

34º Congresso da SPEMD vai decorrer em Coimbra

A Associação Portuguesa de Técnicos de Prótese Dentária (APTPD) vai realizar o seu congresso anual nos próximos dias 17 e 18 de outubro, no Porto.

O programa científico, que abordará as temáticas mais atuais deste segmento do setor dentário, vai decorrer no Centro de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

De acordo com a organização do congresso, os principais conferencistas deste ano são: Juan Sampol Reus, Joan Pou Palome, João Desport e Enrico Steger.

O VIII Congresso de Ortodontia está agendado para os dias 12 e 13 deste mês, no Centro de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

A associação entre a cirurgia e a ortodontia é o tema deste encontro, que contará com a intervenção de vários oradores de renome, designadamente Álvaro Larriu, Carlos Mota, David Suárez Quintanilla, Eloy García Diez, Ertty Silva, Fernando Peres, Filipe Pina, Francisco González-Dans, Juan Carlos Pérez Varela, João Pedro Marcelino, Nuno Gil, Rui Balhau, Sérgio Pinho e Teresa Alonso.

A 34º edição do congresso anual da Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária (SPEMD) vai decorrer nos dias 10 e 11 de outubro, em Coimbra.

O encontro da SPEMD, que conta habitualmente com a participação de centenas de profissionais dos vários quadrantes do setor dentário, vai decorrer nos auditórios do Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra. Além das tradicionais conferências e cursos, a organização do congresso deste ano antecipa, uma vez mais, uma forte aposta na área da investigação científica.

www.aptpd.pt

www.congressoortodontiafmup.med.up.pt

www.spemd.pt

Coimbra acolhe este mês II Reunião SPPI Jovem

Congresso anual da OMD regressa à Exponor

XXI Congresso da SPO vai decorrer em Braga

A segunda reunião anual da SPPI Jovem, organizada pela Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes, vai ter lugar no dia 28 deste mês no emblemático cenário da Quinta das Lágrimas, em Coimbra.

Trata-se de uma iniciativa vocacionada para as camadas mais jovens do setor dentário, com um programa particularmente prático e interativo.

Entre os oradores desta reunião, cuja primeira edição reuniu (no Porto) cerca de 150 participantes, destaca-se o especialista espanhol Dino Calzavara.

A 23ª edição do congresso anual da Ordem dos Médicos Dentistas vai ter lugar, entre os dias 6 e 8 de novembro, no Centro de Congressos da Exponor, em Matosinhos.

Entre os médicos dentistas de renome que confirmaram a sua presença no congresso, contam-se os suíços Pascal Magne (prótese fixa), Ueli Grunder (implantologia) e Klaus Lang (periodontologia), os espanhóis Javier Gil Mur e Pedro Peña (ambos especializados em implantologia), o húngaro Istvan Urban (regeneração óssea) e o brasileiro Leopoldino Capelozza (ortodontia).

O XXI Congresso da Sociedade Portuguesa de Ortodontia (SPO) vai ter lugar em Braga, entre os dias 2 e 5 de outubro.

O programa científico conta com a participação de António Matos da Fonseca, João Pedro Marcelino e Nuno Montezuma, entre outros oradores que irão proporcionar interessantes atualizações em torno desta especialidade, com o objetivo de partilhar experiências e fortalecer ainda mais a ortodontia portuguesa.

www.facebook.com/sppi.pt

www.omd.pt

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

www.sportodontia.pt/2014/

ND Congresos sept PT_Maquetación 1 28/08/14 13:50 Página 79

Congressos e reuniões Congresso anual da FDI agendado para este mês

CIOSP regressa a São Paulo em janeiro de 2015

A próxima edição do congresso mundial da Federação Dentária Internacional (FDI) vai ter lugar em Nova Deli (Índia), de 11 a 14 deste mês. Depois de ter sido a cidade anfitriã da reunião de 2004, a capital da Índia volta a acolher o principal evento do setor dentário mundial, cuja organização estará a cargo da FDI e da Associação Dentária da Índia. O presidente desta associação, Pramov Gurav, congratula-se com o regresso do congresso anual da FDI ao país asiático, destacando o crescente potencial da Índia no setor dentário.

A 33ª edição do congresso internacional de odontologia de São Paulo (CIOSP) vai decorrer entre os dias 22 e 25 de janeiro de 2015.

O Centro de Convenções e Exposições (Expo Center Norte) da referida cidade brasileira voltará a ser o cenário do mais concorrido evento dentário da América Latina, cuja última edição (realizada em janeiro deste ano) registou cerca de 110 mil visitantes.

Organizado pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, o CIOSP é o principal ponto de encontro de todos os setores da Medicina Dentária brasileira e internacional, bem como um espaço privilegiado para o lançamento de produtos e a realização de cursos e parcerias do setor.

www.fdiworldental.org

www.ciosp.com.br

BioHorizons Global Symposium 2015

Colónia prepara próxima edição da IDS

A BioHorizons celebrará o seu Global Symposium 2015 de 16 a 18 de abril do próximo ano, em Los Angeles (EUA). Serão abordados os temas mais recentes sobre implantes dentários, incluindo a odontologia digital, a carga imediata, a estética, a recuperação de tecidos e as complicações dos implantes.

Os participantes poderão desfrutar de um ambiente de aprendizagem que os irá manter atualizados e lhes proporcionará um espaço dinâmico para trocarem im pressões com outros profissionais do setor e partilharem ideias e experiências.

A 36ª edição da exposição dentária internacional (IDS) de Colónia (Alemanha) vai realizar-se entre os dias 10 e 14 de março de 2015. Os participantes daquele que é considerado o maior evento mundial da indústria dentária poderão conhecer os últimos progressos e as principais novidades dos mais variados campos da Medicina Dentária.

A última edição da IDS, celebrada em 2013, contou com a presença de mais de 2.000 expositores oriundos de 56 países e cerca de 125.000 visitantes de 149 nacionalidades.

www.biohorizons.com

www.ids-cologne.de

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

79

Novidades da indústria

ND Novidades septPT_Maquetación 1 03/09/14 13:55 Página 80

Periotest

Telio Cad para Zenotec

80

(0034) 913 757 820 - www.ivoclarvivadent.es

229 377 749 - sinusmax@sinusmax.com

Após a aquisição da Wieland Dental, que oferece uma ampla gama de produtos – desde os materiais Cad-Cam para alinhamentos dentários às cerámicas de recobrimento –, a Ivoclar Vivadent põe à disposição dos seus clientes a versão do material para provisórios Telio, válida para o sistema de fresado Zenotec.

Com um periodo máximo em boca de 12 meses, graças à sua estabilidade de cor a longo prazo e à sua fluorescência natural, este material oferece estéticas naturais e duradouras.

Está disponível em seis tons monocromáticos LT (BL 3, A1, A2, A3, A3.5 e B1). As grossuras dos diferentes discos (16 mm e 25 mm) proporcionam um alto nível de flexibilidade em termos de aplicação e rendimento, incluindo os casos de altas restaurações implantosuportadas.

A Sinusmax lança em Portugal um produto que visa mudar a qualidade da prática clínica na Medicina Dentária. O Periotest é um equipamento que termina com a análise empírica do nível de osteointegração dos implantes.

Permite avaliar o grau de fixação de dentes naturais, bem como os implantes em todas as suas fases, mesmo com prótese. Não utiliza qualquer tipo de acessórios e oferece ainda a possibilidade de proceder a avaliações fáceis e rápidas.

Titanium Spectral Colouring Anodizer

Novos materiais de impressão 217 586 269 - www.zirkonzahn.com

213 134 606 - www.3m.pt

O novo Titanium Spectral Colouring Anodizer permite colorir bases metálicas e parafusos, no próprio laboratório, em diversas cores (p.e. dourado). A vantagem é que, com esta nova coloração, as bases metálicas transparecem menos, baixando assim o tom cinzento do trabalho.

A fácil utilização do aparelho permite colorir em alguns segundos vários elementos em titânio sem que as suas características biocompatíveis ou a sua firmeza sejam mo dificadas. Para além da redução do tom cinzento, este procedimento também pode ser utilizado para a codificação de cores.

Assim, é possível, por exemplo, marcar parafusos analógicos com uma determinada cor e parafusos de implante com outra. Em suma, permite que os parafusos possam diferenciar-se uns dos outros à primeira vista.

A 3M Espe anuncia o lançamento de duas novas soluções que eliminam passos desnecessários e aumentam a eficiência do trabalho dos dentistas: o novo Imprint 4 Preliminar, um material à base de silicone de adição desenvolvido para conseguir, de forma rápida e simples, impressões preliminares de grande precisão, e ainda o Imprint 4 Bite, desenhado para o registo da mordida oclusal.

Estas duas soluções complementam a família de materiais de impressão de precisão à base de silicone de adição Imprint 4 VPS. Foram desenvolvidas para melhorar o controlo, agilidade e comodidade dos processos de toma de impressão em clínica.

Em vez de usar alginatos, o novo Imprint 4 Preliminar é a solução para captar impressões preliminares de ortodontia, quer seja para coroas ou pontes provisórias, impressões de arcada ou modelos de estudo. Já o novo Imprint 4 Bite assegura um fluxo de trabalho eficiente com resultados precisos, no que diz respeito ao registo oclusal.

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

Casa Schmidt Portugal renova instalações

Congresso internacional da Camlog reúne 1.500 profissionais em Valência

A Casa Schmidt Portugal tem vindo a remodelar os seus escritórios em Lisboa (Algés).

Esta renovação inclui a melhoria do showroom, com uma aposta forte em equipamentos e aparelhos das principais marcas que representa, bem como da sua marca própria Instalações da Casa Schmidt em Lisboa.

(Schmidt Line). Quem visita o showroom tem, por exemplo, a possibilidade de experimentar o panorâmico X9 da MyRay e ver de perto as cadeiras da Castellini, marca representada em exclusivo para Portugal pela Casa Schmidt.

Outras novidades irão surgir em breve, com o lançamento de produtos Schmidt Line e equipamentos novos.

A Camlog celebrou o seu quinto congresso internacional, entre os dias 26 e 28 de junho, no emblemático Palau de les Arts de Valência (Espanha), umas instalações que ofereciam, segundo a empresa, “o Imagem promocional do congresso. ambiente perfeito para assimilar a beleza, a tecnologia e os avanços científicos”. Sob o lema “The ever evolving world of implant dentistry”, o congresso contou com a participação de 1.500 assistentes de 23 países e 66 oradores de uma dezena de países. O programa incluiu o Simpósio Espanha-Portugal “8 anos de experiência com a Camlog”, ao qual assistiram 200 profissionais.

800 201 192 - www.casa-schmidt.es

www.camlog.es

Bien-Air estabelece protocolo com Universidade Católica Portuguesa

Dentaleader realiza curso em Lisboa

A Bien-Air e a Universidade Católica Portuguesa (Centro Regional das Beiras) assinaram, no passado dia 4 de julho, um acordo de cooperação que tem como objetivo fundamental a colaboração nas áreas da investigação, da docência e da divulgação no âmbito da saúde oral. O protocolo foi formalizado por Josep María A partir da esquerda, Josep María Munté Munté, responsável pela filial portuguesa e espanhola e Aires Pereira do Couto. da empresa, e por Aires Pereira do Couto, em representação da instituição de ensino.

Esta parceria vai não só permitir a melhoria das condições técnicas ao nível da componente de ensino como também no âmbito da prestação dos serviços de saúde, com a tecnologia mais avançada no mercado.

A Dentaleader encerrou com grande êxito o curso “Sedação com protóxido de azoto”, que teve lugar em Lisboa. Conhecer o sistema de sedação consciente com protóxido de azoto na clinica dentária era o principal objetivo dos mais de 50 médicos dentistas que assistiram ao curso, orientado por Formação da Dentaleader foi ministrada Ana Coelho, médica dentista especializada em pela médica dentista Ana Coelho. odontopediatria.

Esta iniciativa mereceu uma avaliação muito positiva por parte de todos os participantes, que consideraram a palestra de muito elevada qualidade e destacaram a organização do curso, o nível e a utilidade dos conteúdos, a metodologia utilizada e o material entregue.

(0034) 934 253 040 - www.bienair.com

800 203 976 - www.dentaleader.com

Ivoclar Vivadent disponibiliza nova aplicação digital

Nobel Biocare participa no congresso da SPED

A Ivoclar Vivadent tem uma nova aplicação que pretende simplificar a decisão quanto às múltiplas soluções digitais disponíveis para laboratório, de modo a que os equipamentos se ajustem, na melhor medida, às Aplicação centra-se nas soluções para laboratório. necessidades dos profissionais do setor.

Esta ferramenta (disponível em: http://www.allceramicalloptions.com/es-es/) apresenta todas as opções no que diz respeito a scanners, sistemas e centros de fresado, materiais, acabamento, fornos de cocção e sinterização, serviço pós-venda, assim como a possibilidade de realizar uma consulta através de um formulário de contacto.

A Nobel Biocare marcou presença na última edição do congresso anual da Sociedade Portuguesa de Estética Den át ria (SPED), que reuniu no passado mês de junho, nas instalações da Ex ponor (Porto), cerca de 350 profissionais do setor dentário, em particular médicos dentistas e técnicos de prótese.

A empresa aproveitou a sua presença na exposição comercial, que decorreu paralelamente ao programa científico da SPED, para promover as suas mais recentes soluções e produtos, entre os quais o sisStand da Nobel Biocare no congresso da SPED. tema único de implante NobelReplace.

(0034) 913 757 820 - www.ivoclarvivadent.es

Página empresarial

ND Empresa septPT_Maquetación 1 03/09/14 13:57 Página 81

223 747 350 - www.nobelbiocare.com

MAXILLARIS SETEMBRO 2014

81

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 25/07/14 12:57 P谩gina 1

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:40 P谩gina 1

Maqueta BASE 19,5x26 _Maquetaci贸n 1 24/07/14 11:38 P谩gina 1