Unidade de Saúde da Ilha Terceira – Centro de Saúde de Angra do Heroísmo
Eva Silva | Lisa Aguiar 3º ano IMMGF Dr.ª Lucília Mendes | Dr.ª Amália Carrapa
Angra do Heroísmo, 10 de setembro de 2015
As benzodiazepinas (BZ) e fármacos análogos (ex: zolpidem) têm indicação no tratamento da ansiedade e da insónia quando os sintomas assumem carácter patológico, não devendo ser utilizadas por rotina no
tratamento sintomático da ansiedade ou insónias ligeiras a moderadas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
No tratamento da ansiedade não deve ser prescrita mais do que uma benzodiazepina
ansiolítica
(Nível
de
Evidência
C,
Grau
de
Recomendação I);
No tratamento da insónia não deve ser utilizada mais do que uma benzodiazepina hipnótica ou um fármaco análogo (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
A existência de eventual causalidade física associada à ansiedade ou à insónia ou abuso de substâncias deve ser determinada antes de ser prescrito uma BZ ou fármaco análogo. (Nível de Evidência B, Grau de
Recomendação I);
A terapêutica com BZ ou análogos deverá ser limitada no tempo: ◦ Ansiedade patológica - duração máxima de 8 a 12 semanas, incluindo período de descontinuação; ◦ Insónia patológica
- duração máxima de 4 semanas, incluindo
período de descontinuação; ◦ Em certas situações pode prolongar-se o período máximo de utilização, tal não devendo ocorrer sem reavaliação em consulta especializada (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
No registo clínico do utente com ansiedade e insónia medicados com benzodiazepinas ou fármacos análogos deve existir referência à evolução da sintomatologia que motivou a prescrição;
Deve ser referenciado para consulta de psiquiatria, o utente com insónia ou ansiedade patológica que não obteve melhoria após tratamento;
Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
Tratamento deve ser iniciado na dose mínima eficaz e não deve ser
ultrapassada a dose máxima indicada no RCM do medicamento.
Ultrapassado o período de tratamento recomendado, o utente deve ser avaliado periodicamente para determinar a necessidade de manutenção (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I) ◦ Mensalmente- BZ sedativas ou análogos ◦ Trimestralmente - BZ ansiolíticas
Logo que seja evidente a remissão da sintomatologia clínica deverá ser iniciada a descontinuação das BZ ou fármacos análogos
BZ ou análogos devem ser evitadas em utentes com antecedentes de abuso ou dependência de substâncias, com exceção do tratamento da síndrome de abstinência alcoólica e do tratamento sintomático da
ansiedade associada à síndrome de abstinência a opióides
Contraindicações à prescrição de BZ ou fármacos análogos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I): ◦ Miastenia Gravis ◦ Insuficiência respiratória grave
◦ Insuficiência hepática grave ◦ Apneia de sono
Em utentes com insuficiência hepática, quando for necessária um BZ, devem
ser
usadas
preferencialmente
as
metabolizadas
por
glicuronização (ex.: lorazepam, oxazepam)
Informar os utentes do risco destes fármacos que podem afetar de forma prejudicial a capacidade de condução automóvel e manuseamento de máquinas de precisão, podendo condicionar acidentes
Desaconselhar a utilização concomitante com álcool, por este poder potenciar os efeitos sedativos e agravar a possibilidade de ocorrência de efeitos paradoxais.
A utilização de BZ ou fármacos análogos em idosos pode condicionar a mobilidade e atividades diárias, bem como quedas, pelo que deverão ser informados deste risco.
Na gravidez, devido ao risco de teratogenia, a utilização de BZ ou análogos deve ser especialmente ponderada e fundamentada a relação risco/benefício. Se forem utilizadas, preconiza-se a utilização durante o período mais curto possível.
Antes da prescrição das BZ dever-se-á avaliar a presença ou ausência da seguinte patologia (que contraindica a prescrição de BZ):
• Existência de causalidade ou comorbilidade física; • Abuso de álcool ou outras substâncias; • Miastenia Gravis; • Insuficiência respiratória grave;
• Apneia de sono; • Insuficiência hepática grave.
Antes da prescrição das BZ o doente deve ser informado sobre:
• Risco de habituação; • Risco de Síndrome de Privação (SP); • Risco de toxicidade com a ingestão concomitante de álcool e/ ou sedativos; • Risco de interferir com as funções
psicomotoras; • Risco de quedas (especialmente nos idosos).
Benzodiazepinas / Análogos
Indicações para o uso de BZD e fármacos análogos:
Perturbações de ansiedade moderadas a grave
Perturbações do sono com desadaptação marcada
Tx sintomático da ansiedade associada à S. de abstinência de opióides
Relaxantes musculares (diazepam, clorazepato dipotássico e clorodiazepóxido)
Adjuvantes anestésicos
Tratamento da Abstinência alcoólica
Anticonvulsivantes (diazepam, clonazepam, clorazepato dipotássico e lorazepam)
Benzodiazepinas / Análogos
Efeitos Adversos: ◦ Fadiga ◦ Sedação ◦ Fraqueza muscular ◦ Cefaleias
Efeitos mais frequentes no início
◦ Ataxia
do tratamento, desaparecendo
◦ Diplopia
progressivamente
◦ Embotamento afetivo
administração prolongada.
◦ Diminuição da vigilia ◦ Dificuldades cognitivas ◦ Amnésia anterógrada ◦ Alterações gastrointestinais ◦ Diminuição da líbido ◦ Reações cutâneas
com
a
Benzodiazepinas / Análogos
Efeitos Adversos: ◦ Induzir tolerância Probabilidade relacionada com a duração do tratamento, dose utilizada, bem como com a existência de antecedentes de alcoolismo ou toxicodependência;
◦ Reações Paradoxais Maior probabilidade de ocorrência nas crianças e idosos, doentes com lesões cerebrais;
◦ Sobredosagem:
• • • • •
Arreflexia Apneia Hipotensão Depressão cardiorrespiratória Coma
Benzodiazepinas / Análogos
Raramente acontece, mas estão descritas:
Reações paradoxais
• • • • • • • • •
Choro incontrolável Inquietação Aumento da Irritabilidade Agressividade Pesadelos Agitação Hostilidade/ acessos de raiva Agressividade Comportamentos antissociais e delituosos
Benzodiazepinas / Análogos
Efeitos Adversos: ◦ Induzir tolerância Probabilidade relacionada com a duração do tratamento, dose utilizada, bem como com a existência de antecedentes de alcoolismo ou toxicodependência;
◦ Reações Paradoxais Maior probabilidade de ocorrência nas crianças e idosos, doentes com lesões cerebrais;
◦ Sobredosagem:
• • • • •
Arreflexia Apneia Hipotensão Depressão cardiorrespiratória Coma
Benzodiazepinas / Análogos
Com o objetivo de prevenir o SP, as BDZ ou os fármacos análogos deverão ser descontinuadas de forma lenta e progressiva e nunca subitamente; Síndrome de Privação • Extremo mal-estar • Ansiedade / Irritabilidade • Sintomas gastrointestinais (Náuseas, diarreia, obstipação) • Perda de apetite • Tremor • Letargia • Cefaleias • Sudorese • Alterações da perceção/ Confusão • Convulsões e sintomas psicóticos (raramente)
Síndrome de Privação • Dificuldades de expressão coerente • Tonturas/ zumbidos • Aumento da acuidade para sons e cheiros • Insónia • Sensação de despersonalização • Delirium tremens • Pode surgir em poucas h, até 3 semanas após suspensão da BDZ
Benzodiazepinas / Análogos
Precauções Especiais: ◦ No tratamento da ansiedade ou insónia: não deve ser utilizada mais do que uma BZ; ◦ Terapêutica deve ser limitada no tempo; ◦ Atenção aos sintomas da SP e ansiedade rebound; ◦ Descontinuação lenta e progressiva; ◦ Podem associar-se a: • Défices cognitivos • • •
Amnésia anterógrada Diminuição da vigilidade Confusão mental
BZ sedativas, especialmente as de distribuição rápida, devem ser tomadas imediatamente antes do deitar, de modo a prevenir a amnésia anterógrada
Benzodiazepinas / Análogos
BZ com indicação no tratamento a curto prazo da ansiedade: DCI
Alprazolam Xanax®
Semi-vida (h) 12-15 10-20
Cetazolam Unakalm®
30-100
Clobazolam
12-60
Clorazepóxido Clorazepato dipotássico Medipax®
5-15
50-80
Tranxene®
Cloxazolam Cloxam® Olcadil®
Diazepam Valium® Unisedil® Stesolid®
Bromazepam Bromalex® Ultramidol® Lexotan®
DCI
65
Semi-vida (h) 20-100
Halazepam
30-100
Loflazepato de Etilo
51-103
Victan®
Lorazepam Lorenin® Lorsedal®
10-20
Mexazolam Sedoxil®
1,4-76
Oxazepam Serenal®
4-15
Prazepam Demetrin®
36-200
Benzodiazepinas / Análogos
BZ com indicação no tratamento a curto prazo da insónia:
DCI
Semi-vida (h)
Brotizolam Lendormin®
3-8
Estazolam Kainever®
10-24
Flurazepam Morfex®
40-250
Loprazolam Dormonoct®
6-12
Lorazepam Lorenin®
10-20
Lorsedal® Ansilor®
Midazolam Dormicum®
1,5-2,5
Temazepam Normison®
8-22
Triazolam Halcion®
2-4
Benzodiazepinas / Análogos
Fármacos análogos com indicação no tratamento a curto prazo da insónia: DCI
Semi-vida (h)
Zolpidem
2
Stilnox®
Benzodiazepinas / Análogos
Ideias a Reter: ◦ Bastante bem toleradas e eficazes no tratamento a curto prazo da ansiedade e da insónia;
◦ Risco elevado de dependência e habituação quando utilizadas durante várias semanas; ◦ Escolher BZ com base no seu perfil farmacocinético;
◦ Terapêutica durante o período de tempo mais breve possível.
Bibliografia 1.
Norma nº 055/201atualizada a 21/01/2015. Tratamento Sintomático da Ansiedade e Insónia com Benzodiazepinas e Fármacos Análogos. Direcção Geral da Saúde. Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circularesnormativas.aspx;
2.
Laurence L. Brunton, Bruce A. Chabner, Björn C. Knollmann (2012). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th Ed. Mc Graw-Hill.
3.
Saraiva, Carlos Braz; Cerejeira, Joaquim. Psiquiatria Fundamental. 2014. Lidel.
4.
Figueira, Maria Luísa; Sampaio, Daniel; Afonso, Pedro. Manual de Psiquiatria Clínica.2014. Lidel.