Angra do Heroísmo, 22 de Maio de 20115 XV Jornadas dos Médicos de Família dos Açores V Encontro Regional de Internos MGF e Jovens Médicos de Família dos Açores
EVIDÊNCIA DO MAGNÉSIO NA DIMINUIÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
Lisa Aguiar | Bárbara Pimentel | Eva Silva | Marlene Areias IM MGF USIT
INTRODUÇÃO • As contrações uterinas são o fator antecedente mais frequentemente
relacionado com o início do trabalho de parto. • A sua inibição pode de retardar todo o processo em mulheres com
ameaça de parto pré-termo. objetivo final Prevenção do parto pré-termo e diminuição de complicações Neonatais e morte.
INTRODUÇÃO • Vários agentes tocolíticos têm sido amplamente utilizados para inibir a
atividade uterina de mulheres com ameaça de parto pré-termo:
Bloqueadores dos canais de cálcio
Agonistas Beta
Antagonistas dos recetores da oxitocina
Sulfato de Magnésio
AINEs
INTRODUÇÃO • O Sulfato de Magnésio foi descrito como tendo um efeito na
contractilidade uterina, aumentando a duração do trabalho de parto. • Mecanismo de ação como tocolítico apenas parcialmente compreendido. • Diminui a frequência de despolarização do músculo liso, através da
modulação da recaptação de cálcio, da sua ligação e distribuição nas células musculares lisas. • O resultado final é a inibição das contrações uterinas.
INTRODUÇÃO – Prática Clínica
• Suplementação em grávidas é prática corrente quer em cuidados de
saúde primários, quer nos secundários • Prevenção das contrações uterinas
termo.
MF
prevenir
o
parto
Será que estamos a beneficiar/ melhorar o bem estar fetal aos administrar Sulfato de Magnésio nas com contrações uterinas? Promoção dográvidas bem estar materno e fetal Prevenção de intercorrências
pré
OBJETIVO
Rever a evidência disponível sobre a eficácia do tratamento com magnésio em mulheres com contrações uterinas na prevenção de ameaça de parto pré-termo.
METODOLOGIA • Pesquisa sistemática
− Normas de orientação clínica (NOC) − Revisões sistemáticas (RS) − Meta-análises (MA) − Ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC)
• Bases de Dados − − − − − − − −
Medline Cochrane Library National Guideline Clearinghouse Guidelines Finder CMA Infobase DARE Bandolier Evidence Based Medicine
Pesquisa realizada no dia 27 de Março de 2015
METODOLOGIA • Termos MESH:
− Magnesium
−Uterine contractions
• Limites: − Linguísticos: português, inglês, espanhol e francês − Temporais: 15 anos
−Estudos em humanos • Níveis de Evidências e Graus de Recomendação (SORT)
Pesquisa realizada no dia 27 de Março de 2015
METODOLOGIA • Critério de inclusão: POPULAÇÃO
INTERVENÇÃO
Mulheres grávidas com contrações uterinas
Sulfato de Magnésio
• Critérios de exclusão: − Artigos repetidos − Artigos afastados do objectivo da revisão
COMPARAÇÃO
RESULTADOS
Placebo
Prevenção do parto prétermo
RESULTADOS 77 artigos
XX excluĂdos YY repetidos
3 MA
5 artigos seleccionados 2 NOC
RESULTADOS – Metanálises Referência
Estudos
Resultados
NE
4 ECAC n = 367
• Ausência de diferença estatisticamente significativa no risco de parto nas 48h seguintes à administração do sulfato de sulfato magnésio comparativamente ao placebo/ ausência de magnésio VS tratamento – RR 0,55 (IC 0,31 – 1,14) Crowther CA et placebo ou al ausência de tratamento • Não altera a morbilidade neonatal. 2014 •
A evidência não suporta o uso de sulfato de magnésio como agente tocolítico em mulheres com ameaça de parto pré-termo.
1
RESULTADOS – Metanálises Referência
Estudos
Resultados
NE
4 ECAC n = 338
Tan TC et al 2006
• Tocolíticos foram associados a uma diminuição da probabilidade de parto em 24 (OR 0.54, 95% CI 0.32-0.91) e 48 horas (OR 0.47, 95% CI 0.30-0.75), com tendência para a sulfato diminuição aos 7 dias (OR 0.34, 95% CI 0.34-1.10). magnésio VS placebo ou controlo • Ausência de diferenças estatisticamente significativas entre o sulfato de magnésio e o placebo no prolongamento da gravidez. • A utilização dos tocolíticos é benéfica essencialmente para obtenção de tempo "golden hours”.
1
RESULTADOS – Metanálises Referência
Estudos 2 ECAC n = 246
Berkman et al 2003
sulfato magnésio VS placebo
Resultados
NE
• Num dos ECAC, as mulheres que receberam magnésio tiveram menor probabilidade de parto nas 48 h seguintes; contudo, as do grupo placebo tinham maior idade gestacional estimada na altura do parto.
• O segundo ECAC não encontrou relação entre a intervenção e os outcomes. • A evidência do uso de tocolíticos é modesta dado que os resultados foram inconsistentes e a eficácia do medicamento não está bem estabelecida. • Ausência de dados suficientes para determinar se o tratamento tocolítico tem ou não interferência na morbilidade ou mortalidade neonatal.
2
RESULTADOS – NOC Referência
Recomendação
NE
• O sulfato de magnésio não é eficaz como tocolítico, mas reduz a frequência e a gravidade de paralisia cerebral nos recém-nascidos que sobrevivem no pós-parto imediato.
National Clearinghouse
• Embora vários grupos de tocolíticos possam atrasar o parto em 24 a 48 horas, a eficácia a longo termo é frustre • O principal objectivo do uso de tocolíticos é retardar o parto para permitir a transferência da grávida para um centro de referência e/ ou permitir a maturação pulmonar fetal com CCT.
1
RESULTADOS – NOC Referência
Recomendação
NE
• O objectivo da prevenção do parto pré-termo é melhorar os outcomes do recém-nascido. • O uso de tocolíticos não esta associado a uma clara redução na mortalidade
Royal College perinatal nem na morbilidade neonatal. of Obstetricians & • Os tocolíticos foram associados a uma redução da probabilidade de parto Gynaecologists em 24 horas, 48 horas e 7 dias, excepto no caso do sulfato de magnésio.
• Devem ser considerados apenas para retardar a gravidez o tempo necessário para a maturação pulmonar fetal ou para tansferência in utero.
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DISCUSSÃO – Conclusão
O Magnésio não deve ser recomendado como fármaco tocolítico em grávidas com contrações uterinas com intuito de prevenir o parto pré-termo SORT A
DISCUSSÃO – Limitações • Número de estudos encontrados • Estudos com limitações metodológicas − Diferentes critérios de diagnóstico de ameaça de parto pré termo. − Heterogeneidade nas populações estudadas − Alguns ECAC sem análise “intention to treat” − Outcomes relacionados com os efeitos adversos neonatais (morbilidade e
mortalidade) são pouco frequentes
DISCUSSÃO – Limitações • Viés de selecção − Termos MESH utilizados − Limites linguísticos
− Limites temporais − Bases de dados não pesquisadas
DISCUSSÃO
Apesar de não estar comprovada a eficácia desta terapêutica, poderão ser desenvolvidos mais estudos : Mecanismo exato da ação do magnésio Outras implicações na prática clínica para o seu uso
BIBLIOGRAFIA • Crowther CA, Brown J, McKinlay CJD, Middleton P. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in
threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.pub2. •
Tan T C, Devendra K, Tan L K, Tan H K. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review . Singapore Med J 2006; 47(5):361-366
• Berkman et al. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a review of the evidence. Am J Osbtet
Gynecol.2003; 188:1648-59 • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolysis for Women in Preterm Labour. RCOG Green-top
Guideline No. 1b. February 2011.
Obrigada pela atenção! EVIDÊNCIA DO MAGNÉSIO NA DIMINUIÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS Lisa Aguiar | Bárbara Pimentel | Eva Silva | Marlene Areias