Inibidores da Bomba de protões: indicações para prescrição; alternativas terapêuticas; efeitos adversos UNIDADE DE SAÚDE DA ILHA TERCEIRA - CENTRO DE SAÚDE DE ANGRA DO HEROÍSMO
Eva Silva | Lisa Aguiar 4º ano IMMGF
Angra do Heroísmo, 24 de Maio de 2016
Objetivos 2
Rever as indicações para a utilização crónica do uso de Inibidores da
bomba de protões (IBP).
Alertar para os riscos do uso indevido destes fármacos.
Introdução 3
Os
IBP
são
fármacos
utilizados
no
tratamento
de
patologias
gastrointestinais cujo objetivo passa pela inibição da secreção gástrica; Grande aumento do seu uso nos últimos anos, principalmente nos idosos;
40-60% de todas as prescrições de IBPs são inapropriadas.
O que são os IBP? 4
• Inibem irreversivelmente as bombas de protões ativas nas células parietais; • Podem levar mais de 24h a reduzir a secreção ácida e a aliviar os sintomas • Não têm indicação em SOS • A máxima supressão ácida ocorre ao fim de 5 dias de tratamento • Nem todas as bombas de protões estão ativas em simultâneo
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Fármacos que alteram a secreção ácida:
Antiácidos
Antagonistas dos recetores H2
IBP
As 3 principais causas de sintomas dispépticos em que se usam
os fármacos de supressão ácida são:
Doença de refluxo Gastroesofágico (DRGE);
Úlcera péptica;
Dispepsia funcional sem úlcera.
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Os IBP são usados como terapêutica crónica:
DRGE com esofagite;
DRGE sem esofagite mas com sintomas persistentes;
Esófago de Barrett;
Úlcera péptica com episódios recorrentes;
S. Zollinger-Ellison
Restantes situações dispépticas:
Reavaliação 4 a 8 semanas após início de IBP
Redução gradual até suspensão
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DRGE sem esofagite:
IBP - 1ª linha
Se ausência de sintomas após 4 semanas de tratamento, tentar redução gradual da dose e eventual controlo ocasional das queixas com antiácidos ou antagonistas dos recetores H2.
DRGE com esofagite:
IBP durante as primeiras 4-8 semanas numa dose mais alta que a de manutenção;
Uso crónico: dose de manutenção ou a dose mais baixa que controle os sintomas.
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Sintomas dispépticos não provocados por DRGE ≤ 55 anos Sem sinais de alarme ou causas secundárias de dispepsia
1ª Linha: IBP Testar, tratar e erradicar H. pylori Se H. pylori positivo Endoscopia Dispepsia funcional sem úlcera: antagonistas H2 são alternativa
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Sintomas dispépticos não provocados por DRGE > 55 anos Sinais de alarme para neoplasia, estenose e ulceração grave
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Antes de Iniciar IBP
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Sintomas dispépticos esporádicos
Antiácidos em SOS ou antagonistas dos recetores H2; Ação mais rápida comparativamente aos IBP
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Escolha de um IBP:
custo;
Sem evidência de superioridade entre os IBP em doses equivalentes.
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Fármacos que poderão causar sintomas dispépticos:
AAS
Teofilina
AINEs
Anticolinérgicos
Corticosteroides
Dopaminérgicos
Bifosfonatos orais
Bloqueadores dos canais de cálcio
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Causas graves não gastrointestinais de sintomas dispépticos:
Doença coronária
Pericardite
Aneurisma dissecante da aorta
Tromboembolismo pulmonar
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Sinais de alerta?
sinais e sintomas que possam sugerir cancro, estenose ou ulceração grave
Disfagia; Hematemese; Hemorragia do aparelho gastrointestinal inferior; Mudança dos hábitos intestinais; Odinofagia; História prévia de neoplasia gastrointestinal ou ulcera; Vómitos recorrentes; Perda de peso inexplicável;
Anemia; Icterícia; Anorexia; Enfartamento; Massa abdominal; Hepatomegalia: Linfadenopatia.
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Sinais de alerta?
sinais e sintomas que possam sugerir cancro, estenose ou ulceração grave
Disfagia; Anemia; Hematemese; Icterícia; Hemorragia do aparelho gastrointestinal inferior; a ivAnorexia; t s e g i Mudança dos hábitos intestinais; p ia d c o Enfartamento; s o d n Odinofagia; e rer e Massa abdominal; u q e R História prévia de neoplasia gastrointestinal ou ulcera; Hepatomegalia: Vómitos recorrentes; Linfadenopatia. Perda de peso inexplicável;
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Quando testar infeção por H. pylori?
Úlcera gástrica/ duodenal ativa
História de úlcera gástrica/ duodenal ainda não tratada contra H. pylori;
Sintomas dispépticos de novo em adultos ≤ 55 anos sem DRGE óbvia e sem sinais de alarme;
Doentes que não respondem ao tratamento.
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Como testar infeção por H. pylori?
Teste da urease (teste respiratório)
Teste de antigénio nas fezes
Teste de anticorpos ELISA (sorologia dos AC no soro) – comparticipado mas menor sensibilidade/ especificidade
Se o doente fizer EDA, a biópsia é o teste preferencial
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Como tratar infeção por H. pylori?
Se o teste for positivo prescrever terapêutica tripla 10 a 14 dias
* Se alergia à penicilina: Metronidazol 500 mg bid
Amoxicilina 1g bid * Claritromicina 500 mg bid
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Medidas que podem ser eficazes na supressão ácida e redução
dos sintomas:
Evitar alimentação ácida (citrinos, cebola, tomate);
Evitar produtos que aumentam a produção de ácido ou danificam as defesas da mucosa:
Bebidas carbonadas
AINEs
Álcool
Tabaco
Cafeina
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Mudanças de estilo de vida que podem ajudar a diminuir o
refluxo e os sintomas:
Perder peso;
Elevar a cabeceira da cama;
Evitar grandes refeições antes de dormir;
Evitar roupa apertada ao redor do abdómen;
Evitar reclinar ou deitar 2 a 3h após uma refeição;
Evitar substâncias que reduzem o tónus do esfíncter esofágico inferior: cafeina, álcool, tabaco, mentol, chocolate, alimentos gordos ou fritos.
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Quando planear a redução gradual e suspensão dos IBP?
DRGE sem esofagite, assintomática após 4 semanas de tratamento
Ulcera péptica, assintomática após 4-8 semanas de tratamento e erradicação do H. pylori
Dispepsia funcional sem ulcera, assintomática após 4-8 semanas de tratamento
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Abordagem do doente com queixas dispépticas Como fazer a redução gradual até à suspensão dos IBP?
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IBP têm mais efeitos adversos do que os antagonistas dos recetores H2 Cefaleias
IBP têm risco de efeitos adversos mais graves Infeção por Clostridium difficile; Fraturas Nefrite Intersticial
Diarreia Pneumonia Diminui eficácia do clopidogrel Dor abdominal
Efeito rebound na secreção ácida
Efeitos adversos dos IBP 29
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Efeitos adversos dos IBP 37
Efeitos adversos dos IBP 38
Conclusão 39
Nos doentes com sintomas relacionados com acidez deve-se:
Verificar existência de medicação responsável ou sinais de alerta;
Excluir causas sérias não gastrointestinais;
Testar para H. pylori:
Doentes com história de úlcera, ou
Idade <55 anos com sintomas pela primeira vez e sem DRG obvia.
Teste H. pylori positivo: erradicar com terapêutica tripla (10 a 14 dias);
Induzir mudanças dos hábitos de vida pode ajudar no controlo sintomático;
Prescrever fármacos se os sintomas persistirem:
IBP são muito eficazes, mas podem não ser necessários em todos os casos;
Alternativa: antiácidos e antagonistas dos recetores H2.
Conclusão 40
Os IBP não são inócuos; Ponderar outras opções terapêuticas; Prescrever IBP com critério e respeitando as indicações da Norma da
DGS:
Apesar de ainda não haver evidência robusta em relação aos efeitos adversos apontados nos artigos mais recentes;
São necessários mais estudos.
Obrigada pela atenção 41