Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Serviço de Ginecologia/Obstetrícia do HDES Director de Serviço: Dr. Carlos Ponte Eva Silva Interna MGF | CSAH –USIT
Dra. Paula Moniz | Dr. Pedro Cosme 7 de Janeiro de 2014
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Definições
Menopausa: • Processo biológico do envelhecimento da ♀ • Cessação permanente do período menstrual • Diagnóstico: Amenorreia de12 meses (sem outra causa fisiológica ou patológica)
• Corresponde à data da ultima menstruação • Entre os 45 e 55 anos idade média = 51,4 anos
• Desnecessário o doseamento seriado de Estradiol e FSH!!
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Definições Perimenopausa: • Fase imediatamente anterior à menopausa e o primeiro ano pósmenopausa • Irregularidades menstruais
Pós-menopausa: • Após a ultima menstruação
Menopausa precoce: • Menopausa em idade menor que 2 desvios padrão abaixo da idade média de Menopausa na população em questão • Antes dos 40 anos de idade
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Factores que afectam a idade da Menopausa
Genética
• Mulheres com história familiar de menopausa precoce tem maior risco
Etnia
Tabagismo • Idade da Menopausa é antecipada em média 2 anos nas ♀ fumadoras
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Sintomas vasomotores
Alterações do sono
Aumento de peso
Hemorragia vaginal
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Sintomas vasomotores • Calores, afrontamentos, suores nocturnos • Afectam cerca de 60-80% das ♀ na menopausa • Principal motivo de consulta • Pico de incidência: dois primeiros anos de Menopausa • Factores associados: • IMC aumentado, história de dores pré-menstruais, tabagismo, pouca actividade física, anexectomia bilateral
• Avaliar: severidade das queixas e impacto
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações do sono • 38% das ♀ • Fase tardia da perimenopausa e pós-menopausa cirúrgica • Mais Freq.: Insónia e apneia de sono • Factores associados: • Raça caucasiana, educação superior, sintomas vasomotores, sintomas psicossociais, stress, pouca actividade física, tabagismo e artrite
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Aumento de peso • Comum… mas não inevitável! • Varia de 2 a 4 Kg • Diminuição gradual da TMB associada à idade • 20% das ♀ interrompem THS por associarem a esta o aumento ponderal • Factor Modificador: Exercício físico
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Hemorragia vaginal • Frequente na peri e pós-menopausa • Avaliação cuidadosa e urgente da mulher!
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações urogenitais
• Atrofia vulvovaginal • Incontinência urinária • ITU recorrente • Relaxamento pélvico
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações urogenitais
• Atrofia vulvovaginal • Incontinência urinária
•
Mucosa fina, pálida, friável
•
Diminuição do fluxo sanguíneo na vagina
•
Secura vaginal: 27%
•
Dispareunia: 32 a 41%
•
Maior risco para as fumadoras
•
Tx: •
Estrogénios tópicos
• ITU recorrente
•
Hidratantes vaginais
• Relaxamento pélvico
•
Lubrificantes
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações urogenitais
• Atrofia vulvovaginal • Incontinência urinária • ITU recorrente • Relaxamento pélvico
•
Diminuição da colonização por lactobacilli
•
Alcalinização do pH vaginal
•
Aumenta a susceptibilidade a infeções vaginais e ITUs
•
Prevalência: 4 a 15% em ♀ > 60 anos
•
Estrogénios tópicos Profilaxia
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações urogenitais
• Atrofia vulvovaginal • Incontinência urinária • ITU recorrente • Relaxamento pélvico
•
Aumenta o risco de prolapso urogenital
•
Tx: Cirúrgico
•
Estrogénios tópicos Controverso
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações urogenitais
• Atrofia vulvovaginal
•
↓ Pressão de encerramento da uretra
•
↓ Sensibilidade do detrusor
•
↑ Frequência urinária, noctúria,
• Incontinência urinária • ITU recorrente • Relaxamento pélvico
incontinência •
Habitualmente mista
•
10 a 35% das ♀ pós-menopausa
•
Tx: cirúrgico
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações sexuais
Alterações do Humor e Memória
• Sintomas depressivos: • Irritabilidade, choro fácil, • Alteração da resposta sexual
ansiedade, humor deprimido, falta de motivação • Dificuldades cognitivas
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Estratégia global • Modificação do estilo de vida Dieta Exercício físico Cessação tabágica Consumo de álcool em níveis saudáveis
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
THS deve ser adaptada de acordo com: • Sintomatologia
• Necessidade de prevenção de patologias • Antecedentes pessoais e familiares • Preferências e expectativas da ♀ • Conhecimento actual
Importante é instituir o regime de THS mais indicado na altura certa!
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
THS - Indicações
• Controlo de sintomas e sinais significativos decorrentes da deficiência de estrogénios • Sintomas vasomotores intensos • Atrofia urogenital • Não recomendada unicamente como prevenção • Deve ser iniciada o mais precocemente possível • Dose eficaz pára os sintomas em 80% das ♀ • Menor período de tempo possível
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição
Formulações de THS existentes em Portugal
Terapêutica Hormonal de Substituição
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Estrogénios isolados
Progestativos isolados cíclicos ou contínuos
Ex.: Estrofem®, Zumenon®, Ovestin®
Ex.: Duphaston ®, Primolut-Nor®, Provera ®, Mirena®
Base da THS
Mulheres com útero intacto a fazer THS sistémica
Estradiol, estriol, estrogénios equinoconjugados
Ciclos irregulares Prog cíclico
1ª linha na mulher histerectomizada
Perimenopausa Mirena®
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Estroprogestativos cíclicos
Ex.: Trisequens ®, Estracomb ® Estrogénio (21 ou 28 dias) + Progestativo (últimos 10 ou 14 dias) Irregularidades menstruais
Perturbações vasomotoras perimenopausa Primeiros dois anos pósmenopausa
Estroprogestativos contínuos
Ex.: Activelle ®, Climara ® Vontade de não ter hemorragias (pode ter spotting) Antecedentes de epilepsia
Endometriose
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Tibolona
Ex.: Goldar ®, Clitax®
Acção de estroprogestativo contínuo
Androgénios
Ex.: Proviron ®
♀ com insuficiência androgénica
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Contra-Indicações Absolutas
Hemorragia vaginal
Tromboembolismo
não diagnosticada
activo
Doença hepática
Doença oncológica
aguda
hormono-dependente
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Vias de Administração
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Seguimento
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Seguimento
THS deve ser mantida enquanto os benefícios no controlo sintomático da mulher forem maiores que os riscos
Algumas mulheres mantêm os sintomas por vários anos, podendo ser tratadas com a menor dose eficaz, conforme desejem
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição e Osteoporose
THS eficaz na prevenção de perda de massa óssea
↓ incidência de fracturas osteoporóticas
Uma das terapêuticas de 1ª linha para prevenção da osteoporose em ♀ pós-menopausa sintomáticas, com idade inferior a 60 anos e com risco aumentado de fractura Manutenção de algum grau de protecção contra fractura após suspensão
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição e Doença Cardiovascular Potencial para melhorar o perfil de risco CV (efeito benéfico vascular, níveis de colesterol, metabolismo da glucose e TA)
Potencial efeito cardio-protector
♀ < de 60 anos, menopausa recente e sem doença cardiovascular, a instituição de THS não está associada à ocorrência de eventos coronários, podendo, inclusive, reduzir a morbimortalidade
♀ pós-menopausa sintomática, com < 60 anos THS por um curto período de tempo parece ser uma opção razoável
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – outros Benefícios
Corrige alterações urogenitais
Efeito benéfico na pele, tecido conjuntivo, articulações
Reduz risco de Ca ColoRectal
Redução do risco de Alzheimer
(CEE+MPA por mais de 4 anos)
(quando iniciada numa fase precoce)
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição e Ca da Mama
Associação mantém-se controversa
Aumento pequeno do risco • < 1♀ em 1000 por ano de THS
Discrepância no ↑ do Estrogénios isolados Estroprogestativos
risco nos estudos e combinação
com de
Sugere que os Progestativos estejam mais implicados nesse aumento do risco
Minimizar o uso de Progestativos
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição e Ca do Endométrio
Combinar Progestativos nas ♀ com útero
Regimes combinados contínuos associados a menor incidência de hiperplasia e Ca do Endométrio
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição e Tromboembolias e Eventos Cardiovasculares Risco de eventos tromboembólicos relacionado com a THS aumenta com a idade •Relacionado também com obesidade e trombofilia
THS pode aumentar o risco de AVC
THS por via transdérmica não está associada ao aumento do risco de eventos tromboembolicos nem de AVC
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Ideias Finais… Para as ♀ pós-menopausa com sintomas vasomotores moderados a intensos (e sem história de Ca mama nem doença cardiovascular), sugere-se THS de curta duração como o tratamento de eleição Considera-se THS de curta duração 2 ou 3 anos e, geralmente, não mais do que 5 anos Muitas ♀ não têm problema em suspender a THS, no entanto, para algumas, nomeadamente as que tinham sintomas mais intensos, a suspensão da terapêutica pode ser difícil ♀ com sintomas ligeiros a moderados (antes de iniciar THS) podem tentar suspender abruptamente. Se houver recorrência dos sintomas pode-se fazer segunda tentativa de suspender THS fazendo desmame ♀ com história de sintomas intensos, sugere-se que se faça desmame gradual da terapêutica (tipicamente de 6 meses a 1 ano)
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Bibliografia •
Casper R; Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate database; 2013
•
Casper R, Santen R; Menopausal hot flases. UpToDate database; 2011
•
Martin K, Barbieri R; Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate database; 2012
•
Martin K, Barbieri R; Postmenopausal hormone therapy: Benefits and risks. UpToDate database; 2013
•
Archer D, Baber R, Barlow D, Birkhausen M, et all; Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climateric; 2011; 14: 302-320
•
Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227-236