Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Serviço de Ginecologia/ Obstetrícia do HDES Eva Silva - Interna MGF | USIT – CSAH Orientadora: Dra. Lucília Mendes Tutora do Estágio Hospitalar: Dra. Paula Moniz
12 Novembro de 2015
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Definições
Menopausa: • Cessação permanente do período menstrual
• Diagnóstico: 12 meses de amenorreia • Corresponde à data da ultima menstruação • Entre os 45 e 55 anos idade média = 51,4 anos
• Desnecessário o doseamento seriado de Estradiol e FSH
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Definições Perimenopausa: • Fase imediatamente anterior à menopausa e o 1º ano pós-menopausa • Irregularidades menstruais
Pós-menopausa: • Após a ultima menstruação Menopausa precoce:
• Menopausa em idade menor que 2 desvios padrão abaixo da idade média de menopausa na população em questão • Antes dos 40 anos de idade
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Factores que afectam a idade da Menopausa Genética • Mulheres com história familiar de menopausa precoce tem maior risco
Etnia Tabagismo • Idade da Menopausa é antecipada em média 2 anos nas ♀ fumadoras
Nuliparidade/Multiparidade
Exposição a Químicos Tóxicos/ Quimioterapia Radiação Terapêutica antidepressiva
Obesidade Alcoolismo
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Sintomas vasomotores
Alterações do sono
Aumento de peso
Hemorragia vaginal
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa Sintomas vasomotores • Calores, afrontamentos, suores nocturnos • Afectam cerca de 60-80% das ♀ na menopausa • Principal motivo de consulta • Pico de incidência: 2 primeiros anos de Menopausa • Factores associados: • IMC aumentado, história de dismenorreia, tabagismo, pouca actividade física, anexectomia bilateral • Avaliar: severidade das queixas e impacto
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações do sono • 38% das ♀ • Fase tardia da perimenopausa e pós-menopausa cirúrgica • Mais Frequentes: Insónia e apneia de sono • Factores associados: • Raça caucasiana, educação superior, sintomas vasomotores,
sintomas psicossociais, stress, pouca actividade física, tabagismo e artrite
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Aumento de peso • Comum… mas não inevitável • Varia de 2 a 4 Kg • Diminuição gradual da TMB associada à idade • 20% das ♀ interrompem THS por associarem a esta o aumento ponderal • Factor Modificador: Exercício físico
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Hemorragia vaginal • Frequente na peri e pós-menopausa • Avaliação cuidadosa e urgente da mulher!
Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227-236
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Sintomatologia relacionada com a Menopausa
Alterações urogenitais
Alterações sexuais
Alterações do Humor e Memória • Sintomas depressivos:
• Atrofia vulvovaginal
• Irritabilidade, choro • Incontinência urinária • ITU recorrente
• Alteração da resposta
sexual
fácil, ansiedade, humor deprimido,
falta de motivação • Relaxamento pélvico
• Dificuldades cognitivas
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Estratégia global • Modificação do estilo de vida Dieta
Exercício físico Cessação tabágica Consumo de álcool moderado
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227-236
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Exame Objetivo
Hemograma; Glicemia;
• TA
Creatinina; Marcadores
• IMC • Exame ginecológico
Mamografia bilateral
hepáticos; Perfil lipídico
Ecografia transvaginal
Citologia
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
THS deve ser adaptada de acordo com: • Sintomatologia • Necessidade de prevenção de patologias • Antecedentes pessoais e familiares • Preferências e expectativas da ♀
• Conhecimento actual
Importante é instituir o regime de THS mais indicado na altura certa
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição THS - Indicações • Controlo de sintomas vasomotores intensos que afetam a qualidade de vida sistémica • Iniciada o mais precocemente possível • Menor dose eficaz • Dose eficaz pára os sintomas em 80% das ♀
• Atrofia Urogenital tópica
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição
Formulações de THS existentes em Portugal
Terapêutica Hormonal de Substituição
Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227236
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Estrogénios isolados
Progestativos isolados cíclicos ou contínuos
Ex.: Estrofem®, Zumenon®, Ovestin®
Ex.: Duphaston®, Primolut-Nor®, Provera®, Mirena®
Base da THS
Mulheres com útero intacto a fazer THS sistémica
Estradiol, estriol, estrogénios equinoconjugados
Ciclos irregulares Prog cíclico
1ª linha na mulher histerectomizada
Perimenopausa Mirena®
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Estroprogestativos cíclicos
Estroprogestativos contínuos
Ex.: Trisequens ®, Estracomb ®
Ex.: Activelle ®, Climara ®
Estrogénio (21 ou 28 d) + Progestativo (últimos 10 ou 14 d)
Vontade de não ter hemorragias (pode ter spotting)
Perimenopausa Irregularidades menstruais; Perturbações vasomotoras
Antecedentes de epilepsia
Primeiros 2 anos pós-menopausa
Endometriose
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição
Tibolona
Androgénios
Ex.: Goldar ®, Clitax® Ex.: Proviron ® Acção de estroprogestativo contínuo Agonista dos estrogénios no osso, cérebro e vagina Antagonista dos estrogénios na mama e endométrio
♀ com insuficiência androgénica
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Vias de Administração
Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227-236
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Contra-Indicações Absolutas
Hemorragia vaginal não diagnosticada
Doença hepática ativa
Eventos tromboembolicos
Doença oncológica hormono-dependente
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Terapêutica Hormonal de Substituição – Seguimento
Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227-236
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Riscos/ Benefícios da Terapêutica Hormonal de Substituição
THS eficaz na prevenção de perda de massa óssea
↓ incidência de fracturas osteoporóticas
Manutenção de algum grau de protecção contra fractura após suspensão
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Riscos/ Benefícios da Terapêutica Hormonal de Substituição
Efeito benéfico vascular, metabolismo da glucose e TA
níveis
de
colesterol,
Potencial efeito cardio-protector ♀ < de 60 anos, menopausa recente e sem doença cardiovascular, a instituição de THS por curto período de tempo não está associada à ocorrência de eventos coronários, podendo, inclusive, reduzir a morbimortalidade.
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Riscos/ Benefícios da Terapêutica Hormonal de Substituição
Corrige alterações urogenitais
Efeito benéfico na pele, tecido conjuntivo, articulações
Redução do risco de Alzheimer (quando iniciada numa fase precoce)
Reduz risco de Ca Colo-Rectal
Reduz o risco de DM tipo 2
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Riscos/ Benefícios da Terapêutica Hormonal de Substituição
Aumento pequeno do risco • < 1♀ em 1000 por ano de THS combinada
Estudos sugerem que os Progestativos estejam mais implicados no aumento do risco
Minimizar o uso de Progestativos
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Riscos/ Benefícios da Terapêutica Hormonal de Substituição
Combinar Progestativos nas ♀ com útero
Regimes combinados contínuos associados a menor incidência de hiperplasia e cancro do Endométrio
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Riscos/ Benefícios da Terapêutica Hormonal de Substituição
Risco de eventos tromboembólicos relacionado com a THS aumenta com a idade
• Relacionado também com obesidade e trombofilia
THS por via transdérmica não está associada ao aumento do risco de eventos tromboembólicos.
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Conclusões O risco absoluto de ocorrerem complicações em mulheres na faixa dos 45 – 50’s anos, saudáveis, que façam THS por 5 anos é muito baixo; THS é o tratamento de eleição nas ♀ com sintomas vasomotores moderados a intensos de inicio recente e sem contraindicações;
THS sistémica não tem indicação para prevenção de doenças crónicas; Considera-se THS de curta duração 2 ou 3 anos e, geralmente, não mais do que 5 anos;
Maioria das ♀ não têm problema em suspender a THS; ♀ com sintomas ligeiros a moderados podem tentar suspender abruptamente. Se houver recorrência dos sintomas pode-se fazer segunda tentativa de suspender THS fazendo desmame; ♀ com história de sintomas intensos, sugere-se que se faça desmame gradual da terapêutica (6 meses a 1 ano);
Menopausa e Terapêutica Hormonal de Substituição Bibliografia •
Casper R; Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate database; 2015
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Casper R, Santen R; Menopausal hot flases. UpToDate database; 2011
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Martin K, Barbieri R; Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate database; 2015
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Martin K, Barbieri R; Postmenopausal hormone therapy: Benefits and risks. UpToDate database; 2015
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Archer D, Baber R, Barlow D, Birkhausen M, et all; Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climateric; 2011; 14: 302-320
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Cavada L, Nunes A, Pinheiro M, Silva T; Abordagem da Menopausa nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa; 2010; 23: 227-236