B á r b a r a P i m e n t e l 1| E v a S i l v a 1| L i s a A g u i a r 1|
1U S I T
AUTORES: A u r o r a L i n o 2| Â n g e l o A n d r a d e 2| Olga Freitas2
– Centro de Saúde de Angra do Heroísmo 2H S E I T – S e r v i ç o d e P n e u m o l o g i a
05 de Julho de 2013
Identificação Homem, 34 anos
Raça caucasiana
Casado, com 1 filho
Natural e residente em Angra do Heroísmo Profissão: carpinteiro Hobbie: criador de porcos e aves
Antecedentes pessoais: Hábitos:
Fumador até há cerca de 3 meses (18 UMA);
Sem hábitos etílicos;
Sem consumo de estupefacientes;
Sem comportamentos sexuais de risco;
Antecedentes patológicos:
Pneumonia adquirida na comunidade há mais de cinco anos, sem necessidade de internamento;
Sem alergias conhecidas;
Sem outras patologias;
Sem medicação habitual.
História da Doença Actual Recorreu ao SU do HSEIT a 29-09-2012 por quadro clínico, com um
mês de evolução, caracterizado por:
Astenia
Anorexia
Cansaço para médios/grandes esforços
Sem febre ou outros sintomas
Mais recentemente, iniciou:
Lombalgias intensas bilaterais
Hematúria terminal
História da Doença Actual Abordagem diagnóstica
Avaliação analítica
Urina II
Alterações compatíveis com ITU
Hipótese diagnóstica:
Cistite simples
Lombalgia inflamatória de causa músculo-esquelética
Plano:
AINE
Antibioterapia
História da Doença Actual Recorreu novamente ao SU do HSEIT a 25-10-2012 (1 mês depois) por
manutenção dos sintomas constitucionais associados a:
Dispneia,
Febre,
Tosse irritativa
Aumento do volume testicular, sem dor ou sinais inflamatórios
História da Doença Actual Ao Exame Objectivo:
Pele e mucosas coradas e hidratadas, apirético
Hemodinamicamente estável, Sem SDR
AC: normal
AP: Murmúrio vesicular presente e simétrico, broncoespasmo
Abdómen: mole e depressível, indolor à palpação. Sem sinais de irritação peritoneal.
Aumento do volume do testículo esquerdo com nódulo duro no pólo inferior
História da Doença Actual Abordagem diagnóstica
Avaliação analítica
ECG – sem alterações relevantes
Radiografia de tórax
• Leucocitose (13320/ul) com Neutrofilia (9430/ul) • DHL: 506 UL • PCR : 29,08 mg/L
História da Doença Actual Hipótese diagnóstica:
Metástases pulmonar - tumor primário do testículo?
Orquiepididimite esquerda complicada
Patologia infecciosa
Plano – Internamento para esclarecimento diagnóstico:
Avaliação analítica com doseamento de beta-HCG e alfa-fetoproteína
Ecografia escrotal, pélvica e próstática
TC torácica
História da Doença Actual D1 Internamento Beta-HCG e Alfa-fetoproteína – negativas
Ecografia escrotal – “(…) pequeno hidrocelo (…). Sem processos
expansivos com características suspeitas na bolsa escrotal(…)” Ecografia pélvica e próstática – “(…) rim atrófico(…); sem outras
alterações de relevo” TC
torácica
–
predominantemente
“(…)
bilateralmente
periférica,
e
identificaram-se
com
distribuição
multiplas
lesões
parenquimatosas com aspecto pseudo-nodular de contornos não regulares (…) Lesões secundárias?”
Hist贸ria da Doen莽a Actual D1 Internamento
História da Doença Actual Hipótese diagnóstica:
Metástases pulmonares - tumor primário do testículo?
Orquiepididimite esquerda complicada
Patologia infecciosa
Plano:
TC toraco-abdomino-pélvica
História da Doença Actual D4 Internamento
TAC toraco-abdomino-pélvica:
“(…) Défice de repleção da artéria lobar inferior esquerda e das segmentares posteriores, a relacionar com TEP agudo (…); depósitos secundários? (..).”
“Fígado com (…) duas lesões nodulares no segmento IV (…) lesões secundárias?”.
Hist贸ria da Doen莽a Actual D4 Internamento
História da Doença Actual D4 Internamento Transferido para o Serviço de Pneumologia por provável TEP,
confirmado posteriormente por Angio TC e elevação dos D-dímeros (7,13 mcg/ml)
História da Doença Actual Durante o internamento de Pneumologia: D5 D9
• Estudo de autoimunidade: Neg
• Hemoculturas: Neg
D6
D11
• Estudo de Trombofilia: Neg
• Broncofibroscopia: Normal
História da Doença Actual Durante o internamento de Pneumologia: D13
D22
• Marcadores tumorais • CA 19.9 – 1441 U/mL • Cyfra 21.1 – 9,2 ng/mL • CEA , NSE, SCC e PSA Neg
• LBA: “(…) hifas e esporos de fungos tipo candida, bem como formas suspeitas de criptococos”
D15 • Serologias (HIV 1/2; HCV; antiHBC, Hbe e HBs; Ag Hbs: Neg
História da Doença Actual
Ponto da Situação:
• TEP • Criptococose pulmonar
TC CE PL para citologia, microbiológico e cultura do LCR
História da Doença Actual Durante o internamento de Pneumologia: D23
• TC CE : “Exame Normal” • LCR: Microbiológico e Cultural Neg • Angio TC tórax (por agravamento clinico) TEP de novo
D25 • Bacteriológico da expectoração: Neg • Ag Crytococcus neoformans: Neg • CA 19.9: 1888 U/mL (↑)
História da Doença Actual Durante o internamento de Pneumologia: D27 • EDA; Colonoscopia; Eco-endoscopia disgestiva alta: Exclusão de neoplasia do trato digestivo • TC tórax com biópsia: “(…) achados compatíveis com criptococus. (…) Ausência de tecido de neoplasia maligna.”
D28 • EAP
História da Doença Actual Durante o internamento de Pneumologia:
D29 • TC tórax e biópsia para histologia: “(…) não há tecido de neoplasia (…)”
D36 • Transferência para UCI
História da Doença Actual D36 de Internamento Transfere-se doente para UCI por:
Insuficiência respiratória moderada com necessidade de VNI (secundária a EAP)
Ausência de diagnóstico definitivo
Quadro clínico caracterizado por:
Hemiparésia Esquerda
Parestesias no MIDrto
TC CE: Normal
História da Doença Actual D39 de Internamento TC tórax: “(…) em vários corpos vertebrais lombares (L1; L2; L3 e L5)
lesões nodulares osteoblásticas. Lesões secundárias? (…)”
História da Doença Actual Ponto da Situação
• Neoplasia de localização indeterminada metastizada Excluído testículo, TGI Pulmão?
• Critpococose pulmonar Excluído envolvimento cerebral
• TEP
• Envolvimento multissistémico Marcadores infecciosos negativos Marcadores de auto-imunidade negativos
História da Doença Actual
Foi feita estabilização do doente e foi encaminhado para o
CHLN – Hospital Pulido Valente (no D40 de Internamento) para esclarecimento diagnóstico.
História da Doença Actual HPV Da avaliação realizada no HPV destaca-se:
Analiticamente:
Marcadores tumorais elevados: CA 19,9 – 4333 (↑); NSE - 29,5 (↑); CA 125 – 308, Cyfra 21 – 14,7 (↑); PSA, CEA e alfa-fetoproteina negativos
Broncofibroscopia:
Exame compatível com sinais inflamatórios
LBA
com
exame
citológico,
micobacteriológico: Negativo
micológico,
bacteriológico
e
História da Doença Actual HPV
TC Lombo-sagrada: “(…) múltiplas lesões cálcicas intra-esponjosas envolvendo os corpos de D12 a S1, bem como asas do ilíaco e asa do sacro esquerda; (…) lesões focais hipodensas intra-esponjosas envolvendo os segmentos anteriores dos corpos de L2 e L4 e segmento lateral esquerdo do dorso de L5 (maior probabilidade de natureza neoplásica (…)”
RMN CE e Coluna:
“(…) muito pequena lesão isquémica recente cortical parieto-opercular direita com restrição de difusão; (…) ausência de outras lesões focais do parênquima cerebral, do cerebelo ou do tronco cerebral (…)”
“disseminação difusa óssea a nível cervical, dorsal e lombar (…).”
História da Doença Actual HPV
Ecografia tiroideia: Sem alterações
Toracocentese diagnóstica: “saída de 20 cc de líquido serohemático (traumático), compatível com exsudado; exame micológico e citológico negativo.”
Biópsia da lesão óssea ilíaca: “(…) metástase de adenocarcinoma de local não especificado; provavelmente pulmão (…)”
História da Doença Actual HPV Evolução ao longo do Internamento no HPV:
Ausência de intercorrências relevantes.
Por manutenção de quadro ansioso – colaboração de Psiquiatria.
Manteve necessidade de O2 suplementar, por períodos de
dessaturação associado ao esforço;
As lombalgias foram controladas com Tramadol
Avaliação por Neurologia compatível com sinais de disfunção da via
piramidal esquerda com hemiparésia esquerda de grau IV.
História da Doença Actual Após esclarecimento diagnóstico, o doente é transferido para o Hospital da área de
residência (HSEIT – S. Pneumologia), para manutenção de cuidados clínicos.
Diagnósticos à data da transferência (D66 de Internamento – 30/12/2012): • Adenocarcinoma (provavelmente pulmonar) estadio IV • Criptococose pulmonar • TEP • Insuficiência Respiratória tipo I
• Patologia ansiosa
História da Doença Actual Inicialmente internado no Serviço de Pneumologia, sendo referenciado
posteriormente para Oncologia Médica
Intercorrências durante o internamento:
TVP ilio femoral direita
Edema do membro inferior direito com dor à palpação, sobretudo na face medial da coxa
Cefaleias intensas que não cedem a analgesia
História da Doença Actual D119 de Internamento TC CE - “(…) lesão ocupando espaço supratentorial parassagital, no
hemisfério
cerebral
esquerdo.
Esta,
revela-se
hipodensa,
com
áreas
espontâneas de hiperdensidade no seu seio, sugerindo a ocorrência de fenómenos hemorrágico (…). Metástase versus lesão tumoral primitiva”
História da Doença Actual D126 de Internamento RMN CE – “ (…) Lesão ocupando espaço centrada na circunvolução do
cíngulo esquerda, com características imagiológicas atípicas para lesão tumoral de elevada agressividade e sem efeito de massa significativo. Múltiplas lesões infra e supratentoriais condicionando edema citotóxico, de natureza vasculítica / isquémica ou desmielinizante. Atrofia encefálica global.”
História da Doença Actual Ao longo do internamento
Crises de ansiedade frequentes, com acompanhamento psiquiátrico
Agravamento progressivo do quadro respiratório
Agravamento progressivo do quadro neurológico, com manutenção da hemiparesia e parestesias, associadas a aparecimento de disfagia.
Anemia com necessidade de transfusões sanguíneas
Óbito no dia 16/03/2013 (D143 de Internamento)