MedeSpace Magazine 08 - La revue médicale francophone by Douali Nassim

MedeSpace Magazine Numéro 08 Mars 2011

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médicales en ligne

Actualités médicales – Recherches médicales – Nouvelles technologies – Revue de presse - Articles scientifiques - Mars 2011 - N° 0008 – Gratuit

Articles du mois Prise en charge des nausées vomissements en oncologie P15

News & Revues de presse et

Syndrome d’activation macrophagique et mesotheliome pleural P20 Manifestations bucco-dentaires cours de la grossesse P25

Ce qu'il faut savoir sur le dossier médical personnel P5 Des globules rouges artificiels obtenus par moulage d'hydrogel P6 Nouvelle avancée dans la lutte contre les tumeurs cérébrales P9 Comment le méningocoque parvient à pénétrer dans le cerveau P11 Syndrome des vibrations fantômes parmi les membres d’une équipe P13 Supplément en vitamine A pour prévenir morbidités et mortalité P14

Culture Médicale L’ocytocine : « Hormone du câlin » P26

Interview du Mois Interview avec le Pr.Laurent Salomon, professeur des universités / praticien hospitalier en Chirurgie urologique à l’hôpital Henri Mondor (APHP) France. P29

MedeSpace Magazine est une revue scientifique spécialisée en sciences médicales et actualités

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Edito

Comité de rédaction:

Edito Chers amis, Le numéro que vous avez entre les mains reflète le caractère international et multidisciplinaire de notre publication, il montre aussi notre attachement à améliorer de plus en plus notre niveau de publication en instaurant un processus de publication qui va répondre aux normes scientifiques internationales. La mise en place des comités de lecture et de rédaction est déjà faite, l’enrichissement de ces comités par des experts reconnus est en train de se faire.

Pr Yamouni : Professeur en Oncologie CHU Oran - Dr Benatta : Maitre de conférences des universités et chef de service d'urologie de l'EHU Oran - Dr Hamdani : Maitre assistant en Néphrologie EHU Oran - Dr Guerbouz : Maitre assistant en Neurochirurgie EHU Oran Dr Benlaredj : Assistant en Neurologie CHU Oran Dr Hannouche : Assistante en médecine interne EHU Oran

Ces efforts doivent se conjuguer avec ceux des auteurs qui sont invités à soumettre leurs travaux scientifiques, et leurs suggestions pour l'amélioration de la qualité de ce journal. Je termine en félicitant l'équipe qui a participé à la

Edition en MedeSpace.net

ligne :

conception de ce numéro et je leur dit à la prochaine…

Rédacteur en chef : Dr Douali

Dr Benatta

Equipe du site : Chaima, hammar, Sasunar.

Maitre de conférences des universités et chef de service d'urologie de l'EHU Oran

Site Web : http://www.medespace. net Tel/Fax : (0033) 972115501

MedeSpace Magazine | Numéro : 08 / Mars 2011

MedeSpace Magazine | NumĂŠro : 08 / Mars 2011

Sommaire

Sommaire.. Actualités Médicales -

Ce qu'il faut savoir sur le dossier médical personnel..5 Des globules rouges artificiels obtenus par moulage d'hydrogel..6 Retrait du Di-Antalvic et du Propofan..7 Création d'un dispositif de stimulation des tissus cérébraux..8 Vers un nouvel antidiabétique pour protéger les reins?..8 Nouvelle avancée dans la lutte contre les tumeurs cérébrales..9 Les antioxydants pourraient devenir des contraceptifs!..10 Comment le méningocoque parvient à pénétrer dans le cerveau..11 Des chercheurs percent le secret du système immunitaire des bactéries..12 RegNet : Une nouvelle méthode d'analyse des séquences génomiques..12

Revues de Presse - Syndrome des vibrations fantômes parmi les membres d’une équipe..13 - Tour de taille et mortalité toutes causes dans une large cohorte..13 - Supplément en vitamine A pour prévenir morbidités et mortalité..14

Dossiers et - Prise en charge des nausées et vomissements en oncologie..15 Articles

- Syndrome d’activation macrophagique et mesotheliome pleural..20 - Manifestations bucco-dentaires au cours de la grossesse..25

Culture Médicale - L’ocytocine : « Hormone du câlin »..26

Interview du Mois - Interview avec le Pr.Laurent Salomon, praticien hospitalier en Chirurgie urologique à l’hôpital Henri Mondor de Créteil – Paris..29

Cas Clinique Flash du Mois - Cardiologie : Arythmie complète par fibrillation auriculaire et AIT..31

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Actualités Médicales

Ce qu'il faut savoir sur le dossier médical personnel

Annoncé

depuis trois ans et demi, le DMP est officiellement accessible aux professionnels de santé. Que vat-on y trouver, qui y aura accès ? Petite fiche pratique.

A quoi ça sert ? Le DMP est un dossier électronique accessible à distance via Internet qui permet de réunir les informations médicales relatives à un patient : ses prescriptions, ses résultats d'analyses, ses radios et IRM, ses certificats d'aptitude, des mentions d'allergies, les synthèses médicales et comptes-rendus des professionnels de santé qu'il a rencontrés (médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmières, sages-femmes, dentistes…).

Qui est concerné ? Chaque assuré de la Sécurité sociale peut disposer d'un DMP, mais ce n'est pas une obligation. Le niveau de remboursement des soins ne varie pas si on refuse d'en ouvrir un. Les enfants mineurs peuvent bénéficier du DMP dès qu'ils disposent de leur propre numéro de sécurité sociale sur une carte Vitale.

Qui le crée ? Le patient en fait la demande auprès d'un professionnel de santé ou aux admissions d'un hôpital, en présentant sa carte vitale.

Qui peut le consulter ? Le DMP est accessible au patient et aux professionnels de santé ayant reçu le feu vert du patient. Cette autorisation vaut

Pour un an mais peut être interrompue par le patient à tout moment. Pour y accéder, les professionnels peuvent utiliser leur logiciel de travail si celui-ci est conçu pour, ou le site www.dmp.gouv.fr. Les patients passent par le même site internet. En revanche, en cas d'urgence, les professionnels de santé peuvent se passer d'accord si la personne concernée n'est pas en mesure de le donner, sauf si elle s'y est formellement opposée au préalable. Le DMP ne peut pas être consulté par la médecine du travail, les employeurs, les assureurs, les mutuelles et les banques. Tout accès non autorisé est passible de poursuites pénales. A l'intérieur du dossier, le professionnel de santé voit la même chose que le patient, sauf si celui-ci a choisi de lui masquer des informations. Celles-ci ne sont alors plus accessibles qu'au patient, au médecin traitant et à la personne qui a ajouté le document.

Est-il sécurisé ? Quand il ouvre un DMP, le patient se voit attribuer un Identifiant national de santé

(INS), de 22 chiffres, unique et différent du numéro de sécurité sociale. Pour accéder à son dossier en ligne, il utilise ensuite un identifiant et un mot de passe privé. Les professionnels de santé doivent, eux, s'identifier avec leur carte professionnelle. Quand quelqu'un consulte le dossier, son identité, la date et l'objet de la visite sont enregistrés dans un historique consultable par le propriétaire

Qui le remplit ? Les professionnels de santé peuvent ajouter des documents pendant un rendez-vous ou endehors, si le patient les y autorise. Un professionnel de santé a le droit de refuser de créer un DMP mais il est « tenu » de l'alimenter si le patient le souhaite. Toutefois, aucune sanction légale n'est prévue pour l'instant en cas de refus. Le DMP comprend aussi un espace « personnel » où le patient peut ajouter les documents qu'il juge utile pour sa prise en charge

Peut-on l'effacer ? Si un patient demande à fermer son DMP, il n'est plus accessible mais les données sont conservées pendant 10 ans. S'il en demande la destruction, il doit remplir un formulaire sur le site www.dmp.gouv.fr. La démarche est définitive et irréversible.

Quand va-t-il être mis en œuvre? Après plusieurs mois de test dans cinq régions françaises, le service a été officiellement ouvert à toute la France mercredi. Mais dans les faits, la mise en place va être très progressive, reconnaît-on à l'Asip, l'agence qui pilote ce projet.

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Actualités Médicales Un médecin peut d'ores et déjà créer un DMP via internet. En revanche, il ne pourra le faire avec un logiciel professionnel que lorsque l'éditeur du programme qu'il utilise, un acteur privé, aura effectué les mises à jour. A ce jour, trois sociétés d'édition, représentant 60 % du marché, ont reçu le feu vert de l'Asip pour lancer leur projet. Autre obstacle à la création du DMP, la brochure explicative que le médecin est censé remettre au patient lors de la création du dossier n'a pas encore été distribuée aux professionnels. Enfin, ces derniers, qui se disent déjà débordés par les tâches administratives, sont en majorité réservés face à ce projet. @ Hammar

Épidermodysplasie verruciforme (Le syndrome de LewandowskyLutz)

Une affection cutanée rare d'origine génétique. Elle se caractérise par une sensibilité anormale du revêtement cutané aux papillomavirus. Elle se traduit par l'apparition de macules squameuses et de papules d'évolution parfois exubérante, pseudo-tumorale, essentiellement au niveau des mains et des pieds. Felix Lewandowsky et Wilhelm Lutz ont fait la première description clinique de cette affection.

Des globules rouges artificiels obtenus par moulage d'hydrogel

Des

particules d'hydrogel mimant les globules rouges ont été fabriquées par un laboratoire américain. Leur grande flexibilité les rend capables de circuler dans les vaisseaux sanguins les plus petits, propriété qui leur ouvre de nombreuses portes pour leur utilisation en médecine. La création de sang artificiel serait une stratégie de remplacement idéal du sang humain. Plus de pénurie de sang, aucun danger d’incompatibilité ni de contamination de bactéries ou de virus lors des transfusions… Le problème est que le sang artificiel est encore loin d’être au point aujourd’hui. Des avancées publiées dans la revue Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) permettent toutefois de faire un pas de plus vers cette utopie. Les scientifiques de l’université de Caroline du Nord à Chapel Hill pensent avoir trouvé un bon candidat de remplacement des globules rouges. Dans le sang, ces cellules sont responsables du transport de l’oxygène vers les organes pour assurer leur respiration, et du dioxyde de carbone vers les poumons où il est évacué. Elles ont la particularité d’être petites, sans noyau, aplaties et surtout très flexibles. Elles sont en effet capables de s’écraser pour passer dans les plus fins

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Vaisseaux sanguins du corps humain, les capillaires, dont le diamètre (5 à 10 micromètres) est parfois plus fin que le diamètre des cellules ellesmêmes (8 micromètres). Lorsqu’ils atteignent un âge avancé (environ 120 jours), les globules rouges perdent de leur flexibilité, ce qui les empêche de passer par ces étroits vaisseaux et cause leur évincement du système circulatoire par la rate. Des globules rouges artificiels avaient déjà été créés, mais leur rigidité les soumettait à une élimination rapide et à un temps de circulation trop court pour qu’ils soient vraiment utilisables.

Fabrication des particules par moulage Ces scientifiques ont utilisé la technique de Print (Particle replication in non-wetting templates) pour recréer des globules rouges artificiels. Print, développée dans le laboratoire de Joseph DeSimone, est une technologie de micromoulage, qui permet la fabrication de particules d'hydrogel dont la forme, la taille, la composition et la fonctionnalité de surface sont précisément contrôlées. Les globules rouges factices ont donc été obtenus grâce à un procédé qui ressemble à la fabrication de muffins. Un moule (en fluoropolymère élastomérique) comprenant des puits (en forme de disques) est rempli d’une pâte (mixture en prépolymère) dont le surplus est raclé. Sous la chaleur du four (photochimie), la pâte durcit (formation de liaisons chimiques) pour former des muffins (particules d’hydrogel) qui peuvent ensuite être démoulés. 6

Actualités Médicales Actualités Médicales Les particules d’hydrogel ainsi formées possèdent donc une forme et une taille (5 à 6 micromètres de diamètre pour 1,2 à 1,5 micromètre d’épaisseur) très similaires à celles des globules rouges de souris, et plusieurs niveaux de flexibilité leur ont été donnés (en fonction du pourcentage de « cross-linker » ajouté dans le prépolymère).

L’ensemble de ces données permet d’espérer l’utilisation de ces particules pour la fabrication de sang artificiel, mais également pour délivrer spécifiquement des médicaments anticancéreux dans des zones de l’organisme habituellement peu accessibles, tout en ayant une toxicité limitée, ce qui reste à vérifier. Il n’est pas exclu que ces particules soient également employées pour attraper et éliminer des substances dangereuses de la circulation sanguine, comme le cholestérol. @MmeChaima

Leur flexibilité a ensuite été observée in vitro, en utilisant des outils de microfluidique. Si les particules les moins flexibles restent coincées devant un canal de 3 micromètres de large, les plus flexibles (au pourcentage de cross-linker le plus bas), elles, réussissent l’exploit de passer au travers. La première étape est donc une réussite.

Retrait du Di-Antalvic et du Propofan

Des tests réussis, promesses à tenir

des

Injectées dans la circulation sanguine de souris, les particules d’hydrogel sont tout aussi prometteuses. L’observation, au niveau de l’oreille des souris, des particules qui possèdent la propriété de fluorescer dans le proche infrarouge permet de constater que les particules circulent efficacement dans les vaisseaux et que les plus flexibles y persistent 30 fois plus longtemps (93,29 heures) que les plus rigides (2,88 heures). Le sacrifice de souris et l’analyse de leurs organes chez lesquelles les particules ont été injectées par intraveineuse montrent que les particules les moins flexibles sont piégées dans les poumons, la première microvasculature rencontrée. Au contraire, les particules les plus flexibles ne sont piégées ni dans les poumons, ni dans le foie, évitant son éventuelle intoxication.

la suite du scandale du Mediator, l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) doit publier ce lundi une liste de 77 médicaments «sous surveillance», réclamée par le gouvernement. La publication de cette liste devrait être dévoilée à l'issue d'un point de presse du Pr Didier Houssin, directeur général de la Santé, et de Fabienne Bartoli, adjointe du directeur général de l'Afssaps. Di-Antalvic et Propofan ne seront bientôt plus autorisés. Parmi les premières recommandations de l'Afssaps, Elle prévoit notamment le retrait d'autorisation des médicaments anti-douleur contenant du DXP (dextropropoxyphène) comme le DiAntalvic, Propofan et génériques «le 1er mars». L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) avait déjà annoncé en juin 2009 le retrait progressif de ces médicaments opiacés, avant le retrait définitif préconisé par l'agence européenne du médicament (EMEA).

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Les Français, qui représentent «95% de la consommation européenne», sont de très loin les plus gros consommateurs européens de l'association DXPparacétamol (type Di-Antalvic), indiquait alors l'Afssaps qui recommandait aux médecins ne plus prescrire ces produits.

Proposition de retrait pour le Noctran Le Noctran utilisé pour les troubles du sommeil et qui recouvre l'association de trois principes actifs «sans intérêt», fait également l'objet d'une proposition de retrait.

Ce n'est pas une liste noire Attention, la liste de 77 médicaments n'est pas une liste noire de médicaments dangereux mais bien sous surveillance, c'està-dire qui font l'objet d'un suivi, dans le cadre d'une procédure spéciale, d'éventuels effets indésirables appelée «plan de gestion des risques».

Actualités Médicales

Création d'un dispositif de stimulation des

tissus cérébraux

L'Afssaps invite ainsi les patients qui prennent ces médicaments à ne pas suspendre leur traitement sans avis médical.

consortium de chercheurs catalans dirigé par le laboratoire Starlab, a développé un dispositif permettant d'étudier "in vitro" les maladies qui affectent le système nerveux comme comme l'épilepsie, qui touche 50 millions de personnes dans le monde, l'Alzheimer et autres démences qui affecteront 66% de patient en plus dans une vingtaine d'année.

Le ministre de la Santé a précisé que la publication de cette liste sera l'occasion d'expliquer où en sont pour ces médicaments les procédures de surveillance et de réévaluation. Un certain nombre de ces 77 médicaments font partie de la liste déjà connue de 59 médicaments, publiée par notre journal, et suivis dans le cadre du «plan de gestion des risques». Cette liste, établie depuis plusieurs années et dont l'Afssaps fait régulièrement état, couvre un spectre très vaste, avec par exemple une pilule du lendemain et des vaccins contre la méningite ou pour prévenir le cancer du col de l'utérus. Parmi ces 59 produits, certains sont utiles et d'autres contestables. Devant le scandale suscité par le Mediator des laboratoires Servier, qui serait responsable de 500 à 2000 morts, deux autres médicaments devraient notamment être sous peu interdits. Il s'agit du Fonzylane ou «Buflomédil», un vasodilatateur déjà sur la sellette, et du Nizoral, un anti-mycosique en comprimés pris par voie orale. @ MmeChaima

Le prototype, travaille sur des coupes de tissus cérébraux. Le dispositif facilite la stimulation électrique contrôlée par ordinateur des neurones, et permet de récupérer la réponse du tissu cérébral. Starlab, en coopération avec Industrial Innovation Microelectronics Design et l'Institut de Recherches Biomédicales August Pi i Sunyer, étudie la commercialisation de l'appareil dont la création a coûté 850.000 euros, financé en partie par le Fond Européen de Développement Régional (Feder). @ MmeChaima

Vers un nouvel antidiabétique pour protéger les reins?

L’insuffisance

rénale est l’une des complications graves du diabète, et peut mener jusqu’à la dialyse. Il n’existe pas aujourd’hui de médicament permettant de bloquer ce processus. Un anticorps monoclonal, actuellement à l’étude, pourrait permettre d’y parvenir. Une alliance entre les États-Unis et l’Allemagne – les laboratoires Lilly et Boehringer Ingelheim – vient de se constituer pour développer ce qui pourrait être le premier traitement antidiabétique par anticorps monoclonal antiTGF bêta. « Le TGF bêta est un facteur de croissance que l’on pense impliqué dans l’apparition de la fibrose. Celle-ci participe à la réduction de la fonction rénale qui aboutit à une insuffisance rénale » explique Myriam Rosilio, directrice de l’unité médicale d’endocrinodiabétologie chez Lilly France. « L’anticorps monoclonal qui cible ce facteur de croissance pourrait freiner l’entrée en dialyse des diabétiques atteints d’insuffisance rénale. » C’est un objectif majeur car le traitement par dialyse est particulièrement lourd, et affecte gravement la qualité de vie. Or chaque année en France, 3.000 diabétiques débutent une dialyse.

Il ne sera pas disponible avant 7 ou 8 ans Pour l’instant, il n’existe pas de traitement efficace contre cette complication du diabète. « Une fois que le patient est entré en prédialyse, on ne peut rien faire et le seul traitement de

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Actualités Médicales

Nouvelle avancée dans la lutte contre les

tumeurs cérébrales

L’insuffisance rénale chronique terminale est la dialyse – ou la greffe de rein » souligne Myriam Rosilio. Cet anticorps monoclonal est donc réellement porteur d’espoir… mais un espoir lointain. Les essais cliniques sont actuellement dans une phase précoce – la phase II – et le nouveau traitement ne sera pas sur le marché avant 7 ou 8 ans. À condition que tous les essais soient concluants. Ce nouveau médicament présente lui aussi un intérêt dans les complications rénales. L’alliance des deux laboratoires leur permettra aussi de développer et de commercialiser ensemble d’autres molécules antidiabétiques, comme la linagliptine. Puisqu’il n’est pas excrété par les reins, son utilisation est plus facile chez les patients présentant une réduction de leur fonction rénale. @ MmeChaima

Harlequin ichthyosis

Une maladie génétique très rare.. Les enfants atteints de cette maladie naissent avec une peau très dure et très épaisse qui recouvre la majeure partie de leur corps. La peau forme de grandes plaques séparées par de profondes fissures. Cette maladie affecte les paupières, le nez, la bouche et les oreilles, et empêche une mobilité normale des membres. Cette difficulté de mouvement affecte aussi le torse ce qui peut causer de graves troubles respiratoires.

glioblastome multiforme (GBM), également connu sous le nom d'astrocytome de grade 4, est la tumeur primitive du cerveau la plus fréquente et la plus agressive. Elle représente 52% des tumeurs primitives et 20% de toutes les tumeurs intracrâniennes. Cependant, le glioblastome reste une maladie rare présente dans 2 ou 3 cas pour 100.000 personnes en Europe et en Amérique du Nord. Des chercheurs de l'Institut d'Oncologie de l'hôpital Vall d'Hebron (VHIO) à Barcelone ont récemment découvert une stratégie de lutte contre le glioblastome. Selon les résultats présentés le 14 décembre 2010 dans la revue Cancer Cell, la revue de recherche sur le cancer la plus importante au monde, il s'agit d'un médicament qui attaque les cellules souches de la tumeur et freine ainsi la progression de la maladie. La stratégie a été testée avec succès sur des souris auxquelles on avait implanté des tumeurs humaines. Actuellement, une phase de test a commencé sur des personnes dans le cadre d'un test clinique réalisé conjointement par les hôpitaux Vall d'Hebron à Barcelone et Johns Hopkins à Baltimore, aux Etats-Unis.

Joan Seoane, chercheur du VHIO et directeur de ce travail, ne veut cependant pas donner d'espoirs prématurés : "Nous sommes toujours en phase de recherche et pas encore en mesure de proposer un traitement pour les patients". Cependant, si les tests cliniques donnent les résultats attendus par les chercheurs, ceux-ci espèrent pouvoir améliorer le traitement des tumeurs cérébrales. Joan Seoane précise que leur objectif "est de réussir à empêcher la progression de la tumeur, de manière que les patients puissent vivre avec elle, même si nous n'arrivons pas à l'éliminer." Les auteurs de cette recherche financée par le conseil européen de recherche et l'association espagnole de lutte contre le cancer, ont pu constater qu'une grande variété de cellules compose la tumeur. Dans le cas du glioblastome, les cellules responsables du début de la maladie, des récidives, des métastases et de la résistance aux traitements, sont les cellules souches tumorales qui représentent moins de 1% du total des cellules de la tumeur. "Ce sont celles-ci que nous devons attaquer pour améliorer les thérapies" déclare Joan Seoane. Les chercheurs ont découvert que les cellules souches des glioblastomes possèdent quelques protéines hyperactives qui permettent de les identifier et donc de les attaquer. Elles présentent notamment une activité excessive de l'hormone TGF-ß et de toutes autres protéines qui favorise la production de TGF-ß. Le résultat clé de cette recherche est donc qu'en inhibant l'activité de TGF-ß. 9

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Actualités Médicales

Les ROS sont indispensables à l’ovulation

Le résultat clé de cette recherche est donc qu'en inhibant l'activité de TGF-ß avec un médicament, les cellules souches du glioblastome cessent d'agir comme des cellules souches, ce qui freine la progression de la tumeur. Cette production anormalement élevée de l'hormone TGF-ß a aussi été observée dans certains cas de cancer du sein, du poumon et de la prostate. L'équipe de Seoane est donc en train d'analyser si ces cancers réagissent aussi au traitement par inhibiteur de TGF-ß. Un bel espoir donc pour la lutte contre le cancer. @MmeChaima

Les antioxydants pourraient devenir des contraceptifs

fertilité, et plus particulièrement l’ovulation, dépendrait au moins en partie des dérivés réactifs de l'oxygène. Les antioxydants, pourtant préconisés dans la lutte contre certaines maladies, seraient alors des facteurs pouvant diminuer la fertilité... et favoriser la contraception ! Les antioxydants ont très bonne réputation et sont de plus en plus utilisés comme arguments de vente. Les fruits en contiennent naturellement, mais les firmes agroalimentaires en ajoutent à toute sorte de produit pour appâter les consommateurs. Ces molécules auraient certes un effet bénéfique sur l’organisme en Actualités ralentissant le Médicales vieillissement cellulaire, mais iraient aussi à l’encontre de l’ovulation, d’après

Une nouvelle étude parue dans la revue Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).

Les antioxydants protègent contre le vieillissement L’oxydation est un processus naturel qui implique au moins deux substances. L’agent oxydant prend et séquestre des électrons de ce qui devient alors la substance oxydée. Dans certains cas, cela entraîne la formation de radicaux libres, c'est-à-dire des molécules chimiques très réactives du fait de la présence d’électrons non appariés sur la couche externe. Les dérivés réactifs de l'oxygène (ROS) en sont des exemples. Elles peuvent alors s’associer à des molécules et provoquer des réactions en chaîne, jusqu’à détruire les cellules et provoquer un vieillissement précoce. Pour éviter l’action de ces molécules réactives, les antioxydants font la réaction inverse et réduisent les ROS pour leur faire perdre leur réactivité. C’est le cas des polyphénols contenus dans le vin rouge ou le thé, mais aussi des vitamines C et E, et de certaines enzymes comme la peroxydase ou la catalase. La consommation d’aliments contenant ces substances est donc souvent associée à des effets bénéfiques contre le cancer ou les maladies cardiovasculaires, d’après des études menées régulièrement.

Mais qu’en est-il de ces antioxydants sur des processus naturels comme la fertilité ? Pour le savoir, des scientifiques de Weizmann Institute of Science en Israël ont testé l’effet d’antioxydants sur l’ovulation. De l’hydroxyanisole butylé (retrouvé notamment dans les chewinggums) ou de l’acétylcystéine, deux antioxydants, ont alors été injectés dans des ovaires de souris, ensuite activés par des hormones connues pour déclencher l’ovulation (l'hormone chorionique gonadotrope). Dans ces conditions, le nombre d’ovocytes ovulés diminue significativement par rapport aux ovaires contrôles. Si les antioxydants réduisent l’efficacité de l’ovulation, des ROS peuvent-ils à l’inverse favoriser la fertilité ? Les chercheurs ont alors testé in vitro l’effet de l’eau oxygénée sur le follicule ovarien, et ont montré qu’elle entraîne le développement du cumulus (les cellules folliculaires) de façon similaire à ce que fait naturellement l’hormone lutéinisante (LH) responsable de l'ovulation. La présence d’antioxydants inhibe également la synthèse de progestérone, qui est normalement induite par la LH pour favoriser la grossesse. Les ROS seraient alors indispensables à l’ovulation et agiraient donc comme les médiateurs de l’information apportée par la LH.

Des antioxydants remplacer la pilule ?

pour

Les ROS seraient donc les garants d’une ovulation en bonne et due forme, et les antioxydants limiteraient fortement leur action. Les auteurs concluent en précisant que ces résultats permettent d’envisager des 10

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Actualités Médicales

Perspectives d’un point de vue clinique. « Premièrement, ils pointent du doigt les effets délétères possibles des antioxydants sur la reproduction qui doivent être considérés avec attention. Deuxièmement, ils pourraient être traduits en une approche pratique, unique et non hormonale pour une contraception efficace. » Des antioxydants comme contraceptifs ? Une idée qui est donc prise au sérieux et qui sera prochainement testée par ces mêmes chercheurs. @ MmeChaima

Comment le méningocoque parvient à pénétrer dans le cerveau La paroi des vaisseaux capillaires cérébraux, de les franchir et de coloniser les méninges, causant ainsi la méningite. Des formes septicémiques souvent mortelles s'associent parfois à la méningite, responsables d'un choc septique s'installant en quelques heures, connues sous le nom de «purpura fulminans».

Jusqu'à

présent, les mécanismes moléculaires permettant à la bactérie responsable de la méningite cérébro-spinale de franchir la paroi des capillaires cérébraux et de "s'attaquer aux méninges" n'étaient que partiellement connus. Grâce à un travail conjoint d'équipes de l'Université Paris Descartes, de l'Inserm et du CNRS, les premiers signaux biochimiques d'enclenchement du processus infectieux commencent à être dévoilés. Le détail de ces recherches est paru dans la revue Cell. Le méningocoque, la bactérie responsable de la méningite cérébro-spinale, est souvent Actualités Médicales présente à l'état non-pathogène dans la gorge de porteurs sains. Son passage dans le sang lui permet d'adhérer aux cellules de

Afin que des colonies bactériennes puissent se stabiliser sur la paroi des vaisseaux capillaires et résister au flux sanguin, le méningocoque déclenche un processus en plusieurs étapes. La bactérie envoie d'abord des signaux chimiques dans les cellules endothéliales des capillaires, qui tapissent la paroi du vaisseau, côté sang. Ceci aboutit à la formation de bourgeonnements de la membrane des capillaires. Ces bourgeonnements, qui viennent s'interposer entre les bactéries et le courant sanguin, permettent la stabilisation et le grossissement de la colonie de bactéries à la surface des cellules, Endothéliales. D'autres événements "en chaine" suivent alors, qui diminuent progressivement l'étanchéité de la paroi des capillaires.

Le relâchement des jonctions entre les cellules endothéliales des capillaires permet l'ouverture de la paroi à certains endroits et donc le passage de quelques bactéries qui vont infecter les méninges. Un élément essentiel dans la compréhension de ce phénomène manquait, cependant, à savoir l'identification des récepteurs cellulaires du méningocoque et les premiers signaux biochimiques d'enclenchement du processus infectieux. Le travail réalisé par Stefano Marullo et ses collaborateurs vient de mettre en évidence un récepteur spécifique, déclencheur de l'action infectieuse du méningocoque, appelé récepteur béta2-adrénergique. Le méningocoque "amarré" à ce récepteur, déclenche le "recrutement" de protéines dites d'échafaudage qui vont progressivement déstabiliser les protéines responsables de l'étanchéité de la paroi des capillaires sanguins. Finalement, la paroi du vaisseau s'ouvre en certains endroits. Les chercheurs ont observé que le pré-traitement des cellules endothéliales par des agents pharmacologiques capables d'induire l'internalisation du récepteur béta2-adrénergique inhibe quasi-complètement la formation des bourgeonnements cellulaires stabilisant les colonies de méningocoque et l'ouverture des espaces intercellulaires. En conclusion, les auteurs expliquent: "en plus de l'antibiothérapie traditionnelle, l'utilisation de composés ciblant le récepteur béta2-adrénergique pourrait se démontrer utile dans le traitement des formes les plus graves de méningite, qui s'accompagnent de choc septique". @ MmeChaima

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Actualités Médicales

Des chercheurs percent le secret du système immunitaire des bactéries Intégré dans leur génome les segments d’ADN provenant du gène de résistance et les tentatives subséquentes pour introduire le plasmide dans ces bactéries ont échoué.

Une

équipe de chercheurs de l’Université Laval et de la compagnie Danisco vient de percer le secret du fonctionnement du système immunitaire de certaines bactéries. Les détails de cette découverte, qui pourrait permettre à terme d’empêcher une bactérie de devenir résistante aux antibiotiques, sont présentés dans l’édition du 4 novembre de la revue scientifique Nature. L’équipe dirigée par Sylvain Moineau, professeur au Département de biochimie, de microbiologie et de bioinformatique de l’Université Laval, a démontré que le mode d'action de ce mécanisme immunitaire, appelé CRISPR/Cas, consiste à sélectionner des segments d’ADN étrangers puis à les intégrer à des endroits bien précis dans le bagage génétique de la bactérie, ce qui la protège contre de futures invasions. Les chercheurs ont fait la démonstration de ce mécanisme à l’aide de plasmides, des molécules d'ADN que s’échangent régulièrement les bactéries. Le plasmide utilisé, qui contenait un gène de résistance à un antibiotique a été inséré dans des bactéries utilisées dans la fabrication du yogourt, Streptococcus thermophilus. Certaines de ces bactéries ont

"Les bactéries étaient tout simplement devenues immunisées contre l'acquisition du gène de résistance", commente le professeur Moineau. Ce phénomène pourrait expliquer, entre autres, pourquoi certaines bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques alors que d’autres non." Le système immunitaire CRISPR/Cas protège également les bactéries contre les infections aux bactériophages, un groupe de virus qui s’attaque spécifiquement aux bactéries. Cela rend la découverte du professeur Moineau et de son équipe particulièrement intéressante pour les entreprises alimentaires et biotechnologiques qui utilisent des cultures bactériennes, notamment l’industrie des yogourts, des fromages et des probiotiques. La contamination des cultures bactériennes par les bactériophages est un problème qui cause d’importantes pertes financières pour ces entreprises. Outre Sylvain Moineau, les auteurs de cette étude sont Josiane Garneau, Marie-Ève Dupuis, Manuela Villion et Alfonso H. Magadán de l’Université Laval, ainsi que Dennis A. Romero, Rodolphe Barrangou, Patrick Boyaval, Christophe Fremaux et Philippe Horvath de la compagnie Danisco. @ MedeSpacienne

RegNet, Une nouvelle méthode d'analyse des séquences

génomiques

Trois

chercheurs de l'université de Séville et de l'université Pablo de Olavide de cette même ville, ont mis au point une méthode numérique basée sur des modèles arborescents, qui permet d'extraire à partir de séquençages génomiques, des réseaux de coexpressions de gènes. Leur méthode qu'ils ont baptisée RegNet, a été testée sur deux bases de données génétiques, l'une provenant de la bactérie Escherichia coli et l'autre de la levure Saccharomyces Cerevisiae, et a donné des résultats plus précis que d'autres méthodes actuellement utilisées.

Ces chercheurs vont pouvoir mettre à l'épreuve RegNet en l'utilisant dans une étude menée en collaboration avec le laboratoire de recherche cardiovasculaire du Centre de Recherche Public Santé du Luxembourg. Cette étude a pour but de déterminer les raisons qui font que certains patients présentent des évolutions plus favorables que d'autres à la suite d'un infarctus du myocarde. @ MmeChaima

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Revues de Presse

Syndrome des vibrations fantômes

Tour de taille et mortalité toutes causes dans une large cohorte

parmi les membres d’une équipe

La prévalence

et les facteurs de risque de présenter un « syndrome des vibrations fantômes », hallucinations sensorielles que ressentent parfois les utilisateurs de téléavertisseurs ou de téléphones cellulaires alors que leur appareil ne vibre pas, ont été étudiés dans une équipe médicale de 176 personnes (76% des 232 personnes invitées) qui ont répondu à questionnaire ayant comporté 17 questions. Sur les 169 participants qui ont répondu aux questions, 115 (68% - 95% IC : 61% à 75%) ont rapporté avoir présenté des vibrations fantômes. La plupart (68/112) qui ont eu des vibrations fantômes les ont eu en portant leur appareil quotidiennement depuis 1 mois à 1 an. Quatre facteurs ont été associés de façon indépendante aux vibrations fantômes : le type d’activité professionnelle (résident vs médecin traitant – rapport de prévalence : 1.47 – 95% IC : 1.10 à 1.97), la place de l’appareil sur le corps (poche de poitrine vs ceinture - rapport de prévalence : 1.66 -1.29 à 2.14), le nombre d’heures de portage (par incrément de 6 heures - rapport de prévalence : 1.30 – 1.07 à 1.58) et utilisation plus fréquente en mode vibratoire (par catégorie de fréquence, rapport de prévalence : 1.18 – 1.03 à 1.34).

Sur l’ensemble du groupe qui a rapporté des vibrations fantômes, 43 (39% - 30% à 48%) ont été capables de les arrêter. Les techniques pour arrêter les vibrations fantômes ont inclus la mise hors service du mode vibratoire, le changement de place de l’appareil sur le corps et l’utilisation d’un appareil différent (taux de succès, respectivement, 75% vs 63% vs 50% - p=0.217). Cependant, 39% (30% à 49%) des répondeurs n’ont essayé aucune méthode. En conclusion, le syndrome des vibrations fantômes est courant parmi les personnes qui se servent d’appareils électroniques. Commentaire : c’est toujours moins grave que risquer une tumeur du cerveau...si tant est que risque il y a. Rothberg M.B. et al. BMJ ; 2010 ; 341 c6914 http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6 914.abstract?papetoc

Dr C. Krespine

Morphine Le mot Morphine vient de la Divinité Morphée qui a pour vocation d'endormir les mortels. En effet c'est par analogie au pouvoir soporifique de cette drogue que le nom est passé dans le domaine courant. En médecine la morphine est surtout utilisée pour "endormir la douleur"

Les

auteurs ont examiné l’association entre tour de taille et mortalité parmi 48 500 hommes et 56 343 femmes de 50 ans ou plus. Un total de 9 315 hommes et 5 332 femmes est décédé entre 1997 et 2007 en fin de suivi. Après ajustement pour l’IMC et autres facteurs de risque, les très fortes augmentations de tour de taille ont été associées approximativement à un risque 2 fois plus élevé chez les hommes et les femmes (RR parmi les hommes=2.02 pour un tour de taille de 120cm par rapport à un tour de taille de <75cm). Le tour de taille a été associé de façon positive à la mortalité dans toutes les catégories d’IMC. Chez les hommes, une augmentation de 10cm de tour de taille a été associé à des RR respectivement de 1.16, 1.18, et 1.21 dans les catégories d’IMC normal, en surpoids (IMC allant de 25 à >30) et obésité (IMC). Chez la femme, les RR correspondant étaient de 1.25, 1.15, et 1.13. Au total, ces résultats mettent en relief l’importance du tour de taille comme facteur de risque de mortalité chez les adultes âgés. Commentaire : C’est peut être à cause du blocage de la respiration pour rentrer son ventre quand on passe devant des gens ? Jacobs E.J. et al. Arch Intern Med; 2010; 171; 15: 1293-1301. http://archinte.amaassn.org/cgi/content/abstract/170 /15/1293?etoc

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Supplément en vitamine A pour prévenir morbidités et mortalité

L’hypovitaminose

A est un problème de santé publique majeur dans les pays à faible ou moyen revenu affectant 190 millions d’enfants de moins de 5 ans. Elle peut entraîner de multiples conséquences adverses sur la santé y compris la mort. Pour évaluer l’effet d’une supplémentation en vitamine A afin de prévenir morbidités et mortalité chez l’enfant de 6 mois à 5 ans, les auteurs ont colligé 43 essais ayant inclus 215 633 enfants au total dont 1 groupe supplémenté en vitamine A et un groupe témoin. Une méta analyse sur la mortalité toutes causes confondues a groupé 17 essais ayant compris 194 795 enfants dont 3 536 morts dans les 2 groupes. Durant la période de suivi, il a été observé 24% de moins de risque de morts toutes causes confondues dans le groupe vitamine A par rapport au groupe témoin (RR : 0.76 – 95%IC : 0.69 – 0.83). Sept essais ont rapporté une mortalité pour diarrhée avec une diminution globale dans le groupe supplément en vitamine A (RR : 0.72 – 95%IC : 0.57-0.91). Il n’y a pas eu d’effet significatif de la vitamine A sur la mortalité particulière liée à la rougeole, les maladies respiratoires et les méningites.

La vitamine A a réduit l’incidence de diarrhée (RR : 0.85 [0.820.87]) et la morbidité liée à la rougeole (RR : 0.50 [0.37-0.67]). Il n’y a eu cependant aucun effet significatif sur l’incidence des maladies respiratoires ou les hospitalisations liées à la diarrhée ou les pneumonies. Il est apparu une augmentation du risque de vomissements dans les 48 premières heures de prise de vitamine A (RR : 2.75 [1.814.19]). Au total, la supplémentation en vitamine A est efficace pour réduire la mortalité toutes causes confondues d’environ 24% par rapport à l’absence de prise de vitamine A. Imdad A. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD008524. DOI: 10.1002/14651858.CD008524.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/ clsysrev/articles/CD008524/frame.html

X fragile & Parkinson Le syndrome de l’X fragile est la première cause de retard mental héréditaire. Cette pathologie est secondaire à une mutation du gène FMR1 (Fragility Mental Retardation 1) entrainant plus de 200 répétitions de la séquence CGG dans la partie non traduite du gène. On parle de prémutation FMR1 lorsque le nombre de répétitions CGG se situe entre 55 et 200. Les personnes concernées sont à risque de développer le syndrome « Tremblement intentionnel / Ataxie cérébelleuse » (FXTAS), qui se caractérise par un tremblement cinétique, une ataxie, un syndrome parkinsonien, une dysautonomie, une neuropathie périphérique, et des troubles cognitifs. D’autres phénotypes cliniques ont été décrits comme celui des femmes parkinsoniennes avec des prémutations entre 40 et 55 répétitions. Le DAT scan est un examen scintigraphique qui évalue la fixation d’un transporteur de la L-DOPA et permet de visualiser les voies dopaminergiques striatales. Il a été décrit de nombreux cas de parkinson à DAT scan normal sans mise en évidence de déficit dopaminergique (SWEDD, scan without evidence of dopaminergic deficits). Des auteurs californiens viennent de rapporter 3 cas de SWEED avec des prémutations FMR1 (41 à 60 répétitions). Ces patients présentaient un parkinson répondeur au traitement dopaminergique avec comme signes atypiques un tremblement postural et des difficultés à la marche en tandem. Il faut donc penser à rechercher cette anomalie génétique chez les patients parkinsoniens avec un DAT scan normal.

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Prise en charge des nausées et vomissements en oncologie Pr. M.Yamouni, Pr.Y.Beldjilali, Pr.L.Djellali Service d’Oncologie Médicale CHU d’Oran

I-Introduction

Le contenu des vomissements doit être précisé (alimentaire, hémorragique, bilieux ou fécaloïde).

Les

nausées et les vomissements sont des symptômes fréquents qui altèrent la qualité de vie chez le cancéreux. Ils sont le plus souvent iatrogènes et en rapport avec la chimiothérapie à base de sels de platine ; ils peuvent également témoigner d’une dissémination métastatique cérébrale ou d’une hypercalcémie. La compréhension des mécanismes physiopathologiques permet d’adopter des mesures thérapeutiques efficaces car spécifiques à chaque contexte étiologique.

II-Physiopathologie Les nausées et vomissements sont les conséquences d’une activation des centres de contrôle situés au niveau de la formation réticulée latérale du bulbe rachidien (noyau du tractus solitaire) [1]. Ces centres reçoivent les afférences suivantes: • Les chémorécepteurs situés au niveau de l’area postrema à proximité du plancher du quatrième ventricule, qui peuvent être activés par les produits de chimiothérapie, des toxines bactériennes et les opioïdes. Les principaux neurotransmetteurs sont la dopamine (D2), la sérotonine (5HT3) et la substance P (ligand du récepteur neurokinine 1 ou NK1) ; • Le cortex cérébral, le système limbique et le diencéphale, qui peuvent être stimulés par l’augmentation de la pression intracrânienne, l’anxiété, l’odorat et le goût ;

Cette première étape diagnostique est immédiatement complétée par la recherche de signes de gravité en cas de vomissements abondants. • Les mécanorécepteurs et les chémorécepteurs du tractus gastrointestinal: ces récepteurs peuvent être stimulés pendant l’irradiation abdominale, la chimiothérapie et en cas de stase gastrique. Les principaux neurotransmetteurs sont la sérotonine et la dopamine ; • Les centres vestibulaires sont impliqués dans les manifestations nauséeuses du mal des transports mais, en revanche, quasiment pas dans les vomissements chimio induits; Les neurotransmetteurs sont l’acétylcholine et l’histamine. Les centres de vomissements activés envoient des efférences vers les muscles abdominaux, en particulier le diaphragme dont les contractions provoquent les nausées et les vomissements.

III-Diagnostic positif éléments de gravité

L’interrogatoire permet de poser le diagnostic positif. Il faut distinguer les nausées des vomissements et en préciser la date de début, la durée, la fréquence et l’intensité. Les facteurs déclenchants ou aggravants doivent être identifiés, ainsi que les signes fonctionnels d’accompagnement qui orientent le diagnostic étiologique (cf. infra) [2].

1. L’examen clinique recherche des signes de déshydratation extracellulaire tels que la persistance d’un pli cutané, une oligurie, une hypotension artérielle (en particulier orthostatique) et une hypotonie des globes oculaires ; 2. Les examens biologiques reposent sur l’ionogramme sanguin et le dosage de la créatininémie à la recherche d’anomalies hydro électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie) et d’une insuffisance rénale fonctionnelle.

IV-Étiologies Les causes des nausées et vomissements en oncologie sont multiples et souvent intriquées. La démarche diagnostique doit donc être rigoureuse et systématique afin d’apporter une réponse thérapeutique appropriée. Ces causes sont dominées en fréquence par les nausées et vomissements chimioinduits (NVCI) et, d’une façon plus générale, par les causes iatrogènes. 15

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1-Les nausées et vomissements chimioinduits Les NVCI à la phase aiguë, c’està-dire apparaissant au cours des 24 premières heures qui suivent l’administration des cytotoxiques, sont particulièrement fréquents en oncologie thoracique en raison de la très large utilisation du cisplatine, produit hautement émétisant (Tableau 1). Les taxanes, la gemcitabine, l’étoposide et le pemetrexed sont plus faiblement émétisants, de même que la vinorelbine qui est très faiblement émétisante [3]. En revanche, l’association du cisplatine à un autre produit de chimiothérapie majore son potentiel émétisant. Les NVCI retardés, observés entre la vingtquatrième heure et le cinquième jour, restent également l’apanage des chimiothérapies hautement émétisantes à base de cisplatine, et ils sont, à ce titre, encore très fréquents en pneumologie [4]. Les nausées et vomissements anticipés, qui surviennent généralement deux à trois jours avant la cure de chimiothérapie, peuvent également s’observer, mais restent gouvernés par des facteurs favorisants individuels non spécifiques à l’oncologie additionnés à l’effet propre des cytotoxiques (Tableau 2) [5]. Quel que soit le type chronologique de ces NVCI, leur gravité doit être évaluée selon la cotation OMS (Tableau 3).

2-Autres causes iatrogènes À côté des chimiothérapies, d’autres médicaments peuvent être mis en cause chez un patient porteur d’un cancer en particulier les opioïdes. Il s’agit d’une classe thérapeutique particulièrement utilisée et qui est responsable de nausées et vomissements lors de l’instauration d’une analgésie

Chez près d’un patient sur deux, mais qui peut compliquer une adaptation de posologie chez un sujet déjà traité. Cette toxicité survient généralement en cas d’administration par voie orale, les autres voies (parentérale et transcutanée) étant réputées moins émétisantes. Certains antibiotiques (l’association amoxicilline-acide clavulanique et les macrolides principalement) et le fer par voie orale peuvent aussi être incriminés. À noter que parmi les thérapies ciblées utilisées en oncologie, le bevacizumab et l’erlotinib sont très faiblement émétisants. Le pouvoir émétisant de la radiothérapie varie selon la région irradiée, le volume cible et la dose administrée par fraction.

4-Les anomalies métaboliques L’hypercalcémie est une situation fréquente au cours du cancer par extension osseuse ostéolytique ou syndrome paranéoplasique. Le dosage de la calcémie corrigée en fonction de l’albuminémie (abaissée chez des patients fréquemment dénutris) affirme le diagnostic, et le dosage du phosphore, de la PTH intacte et de la PTHrh permet d’en préciser le mécanisme. Les vomissements liés à l’hyponatrémie s’intègrent le plus souvent dans un contexte paranéoplasique de syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH).

Ce risque est ainsi très faible pour l’irradiation d’une métastase osseuse au niveau du rachis ou d’un membre, mais il s’avère très important en cas d’irradiation toto encéphalique (environ 50 % des patients).

Des tableaux de décompensation diabétique sont possibles après corticothérapie chez des patients porteurs de diabète de type 2 connu ou révélé à cette occasion. Enfin, les vomissements par insuffisance surrénalienne doivent savoir être évoqués en oncologie compte tenu de la propension du cancer pulmonaire à développer des métastases surrénaliennes bilatérales.

3-Les causes cérébrales

5-Les causes digestives

Les nausées et vomissements peuvent entrer dans le cadre d’une diffusion métastatique cérébrale.

Les vomissements d’origine digestive au cours du cancer pulmonaire sont rares compte tenu de la faible fréquence des atteintes péritonéales.

Les localisations secondaires sont alors responsables d’un tableau d’hypertension intracrânienne avec vomissements en jets à prédominance matinale, céphalées, troubles visuels et signes de focalisation. La méningite carcinomateuse se traduit par un syndrome méningé avec vomissements, céphalées et photophobie ainsi qu’une atteinte des dernières paires crâniennes et des troubles fluctuants de la conscience. L’IRM cérébrale reste l’examen de référence pour documenter ces différentes atteintes.

Des syndromes subocclusifs restent néanmoins possibles après administration d’opioïdes. Il faut également savoir évoquer la possibilité d’une compression œsophagienne extrinsèque en cas de volumineuse atteinte tumorale médiastinale ou la présence d’un second cancer synchrone du haut appareil digestif a fortiori chez un patient alcoolo-tabagique. De façon plus banale, un ulcère gastroduodénal ou une candidose oropharyngée peuvent être sources de nausées et vomissements chez ces patients. 16

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Tableau 1 : Pouvoir émétisant des produits de chimiothérapie Pouvoir émétisant Produits Hautement émétisant Cisplatine (> 90 %) Mechlorethamine Streptozotocine Cyclophosphamide > 1500mg/m2 Carmustine Dacarbazine Dactinomycine Modérément émétisant Oxaliplatine (30 à 90%) Cytarabine > 1000mg/m2 Carboplatine Ifosfamide Cyclophosphamide < 1500mg/m2 Doxorubicine Daunorubicine Epirubicine Idarubicine Irinotecan Faiblement émétisant Paclitaxel (10 à 30%) Docetaxel Mitoxantrone Topotecan Etoposide Pemetrexed Methotrexate Mitomycine Gemcitabine Cytarabine < 1000mg/m2 Fluorouracile Bortezomib Cetuximab Trastuzumab Très faiblement émétisant Bevacizumab (< 10 %) Bleomycine 2-chlorodeoxyadenosine Fludarabine Rituximab Vinblastine Vincristine Vinorelbine

Tableau 2 : Facteurs de risque individuels de NVCI Augmentation du risque Diminution du risque Sexe féminin Intoxication éthylique chronique Jeune âge (< 40 ans) Chimiothérapie antérieure Antécédents de vomissements gravidiques Antécédents de mal des transports Terrain anxieux

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V-Prise en thérapeutique

charge

Grâce à un arsenal thérapeutique régulièrement renforcé, la prise en charge des nausées et vomissements est actuellement un objectif prioritaire et accessible en oncologie thoracique. Le traitement repose sur des mesures symptomatiques générales, mais surtout sur une approche spécifique à chaque cadre étiologique, et notamment une stratégie préventive des NVCI.

1-Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie La meilleure prise en charge des NVCI repose sur la prévention et la mise en œuvre de mesures graduées en fonction du potentiel émétique des protocoles utilisés (Tableau 1).

1.1-Molécules disponibles Les molécules disponibles sont présentées dans le Tableau 4. Antagonistes des récepteurs de la sérotonine (5HT3) ou sétrons Plusieurs molécules (ondansétron, granisétron) sont a priori d’efficacité comparable avec des taux de réponses complètes en monothérapie de 40 à 60 % pour les chimiothérapies hautement émétisantes et de 60 à 80 % pour les chimiothérapies moyennement émétisantes. Les sétrons sont bien tolérés : leurs principaux effets secondaires sont des céphalées (de l’ordre de 10 %), une constipation et une élévation transitoire des transaminases. Leur efficacité est identique en cas d’administration orale ou intraveineuse. Leur effet antiémétique est potentialisé par les corticoïdes ; cela est largement démontré par plusieurs études randomisées.

a-Benzamides : Le mode d’action des benzamides dépend de la dose administrée avec blocage des récepteurs dopaminergiques D2 à des doses moyennes (0,5 mg/kg, quatre fois par jour pour le métoclopramide) et des récepteurs de la sérotonine à des doses élevées (10 mg/kg). Les effets secondaires sont dosedépendants : syndrome extrapyramidal et sédation. b-Corticoïdes : Le mode d’action des corticoïdes dans la prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie n’est pas clairement identifié. Plusieurs études randomisées ont démontré leur effet antiémétique administrés seuls ou en association avec les sétrons ou le métoclopramide [6]. Ainsi, l’association dexaméthasone et sétron permet un gain de 20 à 30 % pour ce qui concerne l’absence de nausée ou de vomissement chez les patients recevant une chimiothérapie à base de cisplatine. À noter que l’association d’une benzodiazépine peut être utile en cas d’échec de cette combinaison [7]. c-Anti-NK1 (neurokinine 1) : Les inhibiteurs du récepteur NK1 ont des propriétés antiémétiques connues depuis de nombreuses années. Des études multicentriques [8,9], randomisées ont montré que l’ajout de l’aprépitant au traitement émétique optimal permettait un meilleur contrôle des nausées et vomissements chimio induits tant à la phase aigue (82,8 % des patients sans vomissement versus 68,4 %) qu’à la phase retardée (62,7 versus 43,3 %). Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants : hoquet, asthénie, élévation des ALAT, constipation, céphalées et anorexie.

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d-Autres antiémétiques : Les antidopaminergiques (dompéridone) et les phénothiazines (prochlorpérazine) agissent en bloquant les récepteurs de la dopamine comme le métoclopramide. Les butirophénones (halopéridol) ne sont utilisés qu’en cas d’échec des autres antiémétiques de par leurs effets secondaires similaires à ceux induits par les phénothiazines. 1.2-Recommandations ASCO Les sétrons ne sont pas indiqués à la phase retardée des chimiothérapies hautement émétisantes [10]. L’usage de l’aprépitant conduit à diviser par deux la dose de corticoïdes administrée à visée antiémétique. Les nausées et vomissements anticipés peuvent être traités et prévenus par une benzodiazépine (alprazolam ou lorazépam) ; ces phénomènes anticipés sont prévenus par le traitement prophylactique et correctif optimal des nausées et vomissements aigus et retardés. Traitement prophylactique des NVCI à la phase aiguë (premières 24 heures) : -

Chimiothérapie hautement émétisante : sétron + corticoïde + aprépitant, ◦ chimiothérapie modérément émétisante non AC : sétron + corticoïde ;

chimiothérapie faiblement émétisante : corticoïde seul ;

Chimiothérapie très faiblement émétisante : pas de traitement antiémétique préventif systématique ; 18

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Traitement prophylactique des NVCI à la phase retardée (deuxième et troisième jour) : - Chimiothérapie hautement émétisante : corticoïde + aprépitant, - Chimiothérapie modérément émétisante non AC : corticoïde ou sétron, - Chimiothérapie faiblement émétisante : pas de traitement antiémétique préventif systématique, - Chimiothérapie très faiblement émétisante : pas de traitement antiémétique préventif systématique.

Sont recommandés en cas de risque élevé (irradiation de la partie supérieure de l’abdomen). L’administration d’un sétron avant chaque séance et dans les 24 heures après la fin de l’irradiation permet un contrôle des symptômes dans 60 à 97 % des cas.

2-Traitement des autres types de nausées et vomissements

2.2-Nausées et vomissements secondaires aux morphiniques Les nausées et vomissements peuvent se rencontrer avec tous les opioïdes mais ce problème semble plus fréquent avec la morphine. Le recours à une autre molécule ou à une voie d’administration autre qu’orale

(Parentérale ou transdermique) peut être utile. Le métoclopramide peut être utile en début de traitement morphinique ; les sétrons sont, dans ce cas, très peu efficaces.

Si le risque est intermédiaire (irradiation pelvienne, irradiation hémi corporelle, irradiation cérébrospinale), le métoclopramide peut être une alternative. Pour l’irradiation à faible risque émétogène, les antiémétiques préventifs ne sont pas indiqués de façon systématique.

2.1-Nausées et vomissements induits par les radiations ionisantes La prévention des nausées et vomissements dans cette situation a été peu évaluée par des essais cliniques. Les antagonistes des récepteurs HT3

2.3-Nausées et vomissements de fin de vie Les nausées et vomissements de fin de vie sont un problème fréquent, touchant près d’un patient sur deux. Un certain nombre de mesures simples peuvent être utiles pour limiter les nausées : 

 

Maintenir une bonne hygiène corporelle, les soins de la bouche sont très importants ; Fractionner l’alimentation; Créer un environnement confortable autour du patient.

Le recours à un traitement spécifique est parfois nécessaire ; le métoclopramide et les corticoïdes sont souvent utilisés.

Tableau 3 : Cotation OMS des NVCI Grade 0

Grade 1

Grade 2

Nausées

Vomissements

nécessitant un

Vomissements

transitoires

traitement

incoercibles

Absente

Grade 3

Grade 4

Vomissements

Tableau 4 : Posologie des principaux médicaments antiémétiques Antiémétiques

Hautement émétisant

Sétrons Granisetron Ondansetron

Moyennement émétisant

Faiblement émétisant

Très faiblement émétisant

Iv 1mg, pos 2 mg

Iv 8 mg, pos 24

Iv 8 mg, pos × 2/j

mg Corticoïdes Dexaméthasone Méthylprednisolone Anti-NK1 Aprépitant

J1, J2, J3

Pos 2 mg

Pos 20 mg

Pos 8 mg

Pos 100 mg

40 mg

Pos 64 mg J1 pos 125 mg

J2, J3 pos 80 mg

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Syndrome d’activation macrophagique et mésothéliome pleural

VI-Conclusion Les nausées et vomissements sont des symptômes fréquents en cancérologie. L’arsenal thérapeutique s’est beaucoup étoffé, mais les nausées restent une crainte principale vis à-vis des traitements, et une cause fréquente d’altération de la qualité de vie. La connaissance des traitements disponibles, la surveillance à domicile et la prévention des complications sont déterminantes pour permettre aux patients de poursuivre la chimiothérapie et leur assurer une qualité de vie satisfaisante. Références

[1] Bruera E, Sweeney C. Chronic nausea and vomiting. In: Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE, editors. Principles and practice of palliative care and supportice oncology, 14. Lippincott; 2002. p. 222-32. [2] Slimane K, Perez A, Ruffie P, Di Palma M. Management of emesis in cancer patients. Bull Cancer 2004;91:403-8. [3] Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G, et al. Proposal for classifying the acute emetogenecity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997;15:103-9. [4] Roila F, Donati D, Tamberi S, Margutti G. Delayed emesis: incidence, pattern, prognostic factors and optimal treatment. Support Care Cancer 2002;10:88-95. [5] Razavi D, Delvaux N, Farvacques, De Buer F, Van Heer C, Kaufman L, et al. Prevention of adjustment disorders and anticipatory nausea secondary to adjuvant chemotherapy: a doublebling, placebo-controlled study assessing the usefulness of alprazolam. J Clin Oncol 1993;11:1384-90. [6] Coiffier B, Khayat D, Misset JL, Votan B, et le groupe français de l’ondansétron. Value of the combination of oral ondansetron with methylprednisolone as soon as the first cure in mild emetogenic chemotherapy. Bull Cancer 1997;84:781-7. [7] Harrousseau JL, Zittoun R, Bonneterre J, Hedouin M, Ouvry J. Improvement in the control of chemotherapy-induced emesis with ondansetron, methylprednisolone and lorazepam combination in patients treated by moderate emetic treatment and uncontrolled by a previous antiemetic combination. Bull Cancer 2000;87:491-7. [8] Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, The Aprepitant Protocol 052 study group. The oral neurokinin-1antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double bind, placebocontrolled trial in patients receiving high-dose cisplatin. JCO 2003;21:4112-9. [9] Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, Julie G, Eldridge K, Hipple A, et al. Addition of the neurokinin-1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results of a randomized double blind placebo-controlled trial in Latin America. Cancer 2003;97:3090-8. [10] Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, et al. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 2006;24:293247.

Approche diagnostique et thérapeutique, a propos d’une observation Dr.A.BENTALEB1, Dr.P.TAGU2, Dr.L.VASCAUT2

Introduction :

syndrome d’activation macrophagique ou hémophagocytose est une pathologie très rare, l’apparition de ce syndrome dans un contexte de mésothéliome pleural est rarement décrite. A cette date, aucun cas d’une association mésothéliome pleural et syndrome d’activation macrophagique, n’a été publié dans la littérature. Il résulte d’un dysfonctionnement immunitaire responsable d’une activation excessive des macrophages. Il est caractérisé par un ensemble de signes cliniques et biologiques non spécifiques mais dont l’association doit faire évoquer le diagnostic et conduire à un examen cytologique ou histologique permettant de le confirmer. Sa survenue impose un bilan étiologique assez exhaustif, car les maladies associées sont multiples.

Observation Il s’agit d’un patient âgé de 63 ans suivi pour un mésothéliome pleural de type épithéloïde diagnostiqué en août 2006 touchant initialement la grande cavité pleurale droite bénéficiant de trois lignes de chimiothérapie antitumorale devant une extension extrathoracique au niveau hépatique dont le dernier protocole proposé en mars 2008 est la Gemcitabine en monothérapie devant l’échec thérapeutique et la constatation d’une progression tumorale sous diaphragmatique. Le bilan biologique avant de débuter cette chimiothérapie était

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En faveur d’un taux de leucocytes à 9600 / mm3 avec 70% de polynucléaires neutrophiles, des plaquettes à 740000 / mm3 et bilan hépatique normal avec des TGO à 78 UI/l, des TGP à 24 UI/l, une bilirubine totale à 3 mg/l et des phosphatases alcalines à 174 UI/l. Ce patient est admis aux urgences puis au service de pneumologie 15 jours après sa première cure de chimiothérapie de Gemcitabine devant des troubles digestifs présumés chimio-induits. A son admission le patient présentait un état général altéré, des signes digestifs avec des nausées et des vomissements ne répondant pas aux traitements symptomatiques associés à un ballonnement abdominal sans masse palpable. La température était élevée à 38,5°c. L’examen physique est pauvre en dehors de quelques râles bronchiques aux deux bases pulmonaires. Sur le bilan radiographique (fig.1) l’aspect est plutôt évocateur d’une extension locorégionale de la maladie tumorale avec apparition de nouvelles localisations secondaires au niveau hépatique. Le bilan biologique initial est en faveur d’une pancytopénie avec un taux de polynucléaires neutrophiles à 1600 / mm3, des plaquettes à 100 000 / mm3 et une hémoglobine à 7 g %, une Créactive protéine (CRP) élevée à 380 mg/l, une créatinémie et une bilirubinémie normales, des transaminases élevées à 50 UI / l, des protides sériques à 91 g/l et un taux de Quick à 100 %. Les prélèvements à visée 20

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Bactériologique sont revenus négatives (hémocultures, urocultures). Après mise en route d’une antibiothérapie à large spectre chez ce patient après la chimiothérapie, l’évolution se fait vers l’aggravation de la perturbation du bilan biologique avec une thrombopénie qui passe à 55000 puis 30000 /mm3, une PCR augmentée à 500 mg/l et une leucopénie à 1390 /mm3 et un taux d’hémoglobine à 9,2 g/100ml.

Les formes pédiatriques sont souvent mieux documentées et une série suédoise note une incidence d’un cas annuel par million d’enfants.

Le tableau 1 (6) résume les principales étiologies par ordre de fréquence décroissant issues d’une méta-analyse des 8 principales séries de 1979 à 1997 où ce syndrome a été souvent diagnostiqué ou suspecté. L’hémophagocytose peut s’associer, compliquer ou même révéler une néoplasie évolutive. L’étiologie la plus fréquente dans ce groupe de SAM est le lymphome de haut grade de malignité (3), pouvant être de différents types, mais essentiellement (70% des cas) non Hodgkinien de phénotype T ou NK. Dans les lymphomes B, la fréquence du SAM est bien moindre : 7 cas de SAM sur 105 lymphomes B dans la série de Miyahara (4).

Le diagnostic d’une CIVD a été évoqué, devant cette thrombopénie avec un taux des D-Dimères élevé, une fibrinémie élevée à 11,3 g/l, mais écarté devant un temps de quick à 100 % et un TCA normal avec absence de saignement. Devant cette détérioration clinicobiolgique rapide, le taux de procalcitonine se trouvait à 2 fois la normale, une férritinémie élevée à 5000 ng/ml, un LDH à 40 fois la normale soit 4668 UI/l et un taux de triglycérides augmenté à 3,47 micromols/l (normal à moins de 1,48 mmol/l). Le diagnostic évoqué après ces différents bilans est celui d’un syndrome d’activation macrophagique (hémophagocytose) dans un contexte néoplasique avec une confirmation cytologique après la réalisation d’un myélogramme. Le traitement a consisté en une corticothérapie à fortes (2 mg/kg/j de Méthylprednisolone) doses permettant la maîtrise de la fièvre et des signes de l’inflammation, une transfusion des plaquettes devant l’installation d’une hémoptysie de faible abondance, puis perfusion intraveineuse d’immunoglobulines devant l’aggravation de la thrombopénie, le patient est décédé après trois jours de traitement.

Figure 1 : TDM thoracique du mésothéliome pleural chez ce patient

Discussion Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une pathologie décrite initialement dans les années 1950 avec une individualisation relativement récente, essentiellement depuis la description des hémophagocytoses post-virales par Risdall en 1979 (1). Il est observé dans des pathologies diverses comme l’infectiologie, l’hématologie, la cancérologie, en réanimation, dans certaines maladies du système. Le SAM est une pathologie dont la prévalence est probablement sous-estimée. Son incidence au Japon a été estimée à 51,7 cas par an, incluant les SAM pédiatriques et ceux de l’adulte (2).

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Les autres maladies néoplasiques associées au SAM peuvent être des hémopathies diverses (leucémie aiguë myéloblastique ou lymphoblastique, myélome multiple, myélodysplasie, syndromes myéloprolifératifs) ou des tumeurs solides variées (carcinome gastrique ou colique, thymome, sarcomes divers, cancer pulmonaire à petites cellules, tumeurs germinales…). Le pourcentage des syndromes hémophagocytaires attribuables à une maladie néoplasique est difficile à préciser, variable selon les séries. Dans une méta analyse totalisant plus de 300 patients les lymphomes représentent environ 20 % et les autres néoplasies (hémopathies et tumeurs solides) environ 10 % à l’origine du SAM. (5 ). 21

Dossiers & Articles SERIES

RISDALL

REINER

ALBERT

TIAB

SAILLER

WONG

TSUDA

KAITO

1979

1988

1992

1996

1997

1992

1997

6/13

0/23

6/17

9/90

3/37

0/23

1/33

28,4%

20,6%

29,7%

Maladies systémiques

7,2%

Sans étiologies

18%

6,2%

150

49%

Nombre de patients Enfants/adultes

TOTAL

306

Infection virale HSV – EBV – CMV - HIV Autre infection Bactéries mycobactéries parasites/champignons Néoplasique (lymphomes+++)

Héréditaire Pronostic fatal

Tableau 1 : Méta-analyse avec les principales étiologies du SAM Le tableau clinique, souvent d’installation brutale avec d’emblée une atteinte multiviscérale, associe une fièvre, constante, jusqu’à 40°c, avec frissons, révélant souvent le SAM. Elle accompagne une altération de l’état général pouvant aller jusqu’à la cachexie; une hépatosplénomégalie présente dans 40 à 70% des cas; des adénopathies périphériques dans 30 à 70% des cas; une éruption cutanée (morbilliforme) dans 10 à 20% des cas; des signes digestifs inconstants et non spécifiques (nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale); des signes neurologiques (convulsions, irritation méningée, signes de localisation) et pulmonaires (dyspnée et toux avec sur l’imagerie un infiltrat ou une pleurésie), rares mais pouvant parfois dominer le tableau clinique, surtout dans les cas d’hémophagocytose de l’enfant; des signes de défaillance multiviscérale peuvent être observés (hémorragie viscérale dans le cadre des CIVD, ictère, collapsus et détresse respiratoire).

Les anomalies biologiques sont majeures mais souvent non spécifiques à l’origine du retard diagnostique et de prise en charge thérapeutique. C’est l’association de ces anomalies qui permet d’évoquer ce diagnostic avec une bi ou pancytopénie périphérique constante et souvent profonde. La thrombopénie est l’anomalie la plus fréquence et souvent de mécanisme central mais parfois périphérique par une CIVD. L’anémie est d’installation rapide et profonde de type normochrome normocytaire arégénérative. La leucopénie est souvent tardive touchant essentiellement la lignée des neutrophiles. Il s’y associe des troubles de l’hémostase dans 50 à 70% des cas, avec allongement des temps de thrombine, de prothrombine et de céphaline activée parfois même un tableau d’une CIVD. Il s’agit d’un facteur de mauvais pronostic par des complications hémorragiques parfois fatales. L’atteinte hépatique est retrouvée dans environ 40% des cas faite d’une cytolyse précoce et parfois sévère (surtout les ALAT) accompagnée

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Parfois d’une hépatocellulaire.

insuffisance

La cholestase est souvent tardive et de mauvais pronostic. Les autres anomalies comportent une élévation du taux des LDH plasmatiques signe d’une lyse cellulaire, une hypertriglycéridémie pouvant atteindre des taux plus de 10 fois la normale (c’est un moyen de contrôle de la maladie et se normalise après guérison), une augmentation des taux de la férritinémie d’origine multifactorielle pouvant atteindre des taux > 1000 µg/l et une hyponatrémie qui est due à une probable sécrétion inappropriée de l’ADH. La confirmation histologique ou cytologique est nécessaire pour affirmer le diagnostic, On retrouve ainsi une moelle riche, avec une infiltration médullaire par des histiocytes d’aspect cytologique bénin, ce qui les différencie des histiocytoses malignes; le plus souvent le myélogramme suffit pour faire le

Dossiers & Articles TOUS LES CRITERES SONT EXIGES •

Critères cliniques : –

•

fièvre > 7 jours, avec pics > 38,5 °C et / ou splénomégalie.

Critères biologiques : –

CRITERES DE L’HISTIOCYTE

cytopénie sur 2 ou 3 lignées (Hb < 9 g/dl, neutrophiles < 100/mm3, plaquettes < 100 000/mm3), non expliquée par

SOCIETY

une moelle pauvre ou dysplasique ;

(FHL Study Group 1991)

–

hypertriglycéridémie > 2 mmol/l et/ou hypofibrinogénémie < 1,5 g/l.

•

Critères histologiques : –

hémophagocytose

(médullaire,

splénique

ganglionnaire) ; – absence de signe de malignité.

CRITERES DE TSUDA 1997

–

fièvre > 7 jours ;

–

cytopénie inexpliquée sur deux ou trois lignées ;

–

hémophagocytose médulaire avec histiocytose > 3 p. 100 (ou

500/ml)

présence

d’hémophagocytose

hépatique, splénique ou ganglionnaire. •

Critères cliniques :

•

Critères biologiques :

–

– CRITERES D’IMASHUKU 1997

fièvre > 7 jours, avec pics > 38,5 °C. cytopénie sur 2 ou 3 lignées (Hb < 9 g/dl, neutrophiles < 100/mm3, plaquettes < 100 000/mm3), non expliquée par une moelle pauvre ou dysplasique ;

–

augmentation de la ferritine plasmatique (> 3DS ou > 1000 ng/ml) ;

– •

augmentation de la LDH (> 3DS ou > 1000 UI/l).

Critères histologiques : – hémophagocytose (médullaire, splénique ou ganglionnaire).

Tableau 2 : Critères diagnostiques du SAM Diagnostic de SAM, mais d’autres examens cytologiques (cytoponction ganglionnaire, liquide d’ascite, liquide céphalorachidien) sont parfois informatifs. La biopsie médullaire mais également ganglionnaire ou hépatique (ainsi que l’histologie splénique après splénectomie) peuvent souvent révéler l’hémophagocytose dans les organes hématopoïétiques, avec prolifération de macrophages dans les logettes osseuses, les sinus corticaux des ganglions, les sinusoïdes hépatiques ou les cordons de la pulpe rouge splénique.

Les critères diagnostiques actuellement retenus sont ceux résumés dans le tableau 2 avec les critères de Histiocyte Society (FHL study group) 1991 (6), les critères de Tsuda 1997 (7), et les critères de Imashuku 1997 (8) tout en sachant que tous les critères sont exigés pour retenir le diagnostic d’une hémophagocytose vue la multiplicité des diagnostics différentiels. Sur le plan physiopathologique la relation entre la pathologie tumorale dont le mésothéliome pleural et l’activation macrophagique demeure toujours mal connue.

Il s’avère pour la majorité des études que le déclenchement de cette pathologie soit lié à une activation des lymphocytes T, probablement favorisée par des processus infectieux ou des déficits congénitaux des mécanismes immunomodulateurs. Il s’agit d’une production excessive des cytokines proinflammatoires, dont l’origine est souvent les lymphocytes Th1, provoquant une activation macrophagique qui à leur tours semble produire des cytokines jouant un rôle de rétrocontrôle positif entretenant une suractivation délétère du système immunitaire (9). 23

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Dossiers & Articles Dossiers & Articles Devant le manque d’études thérapeutiques réalisées à ce jour, le traitement reste encore mal défini sauf dans les cas d’hémophagocytose héréditaire de l’enfant. Pour les autres étiologies le traitement reste purement symptomatique avec dans les cas de SAM réactionnel, le traitement rapide de la cause semble apporter des résultats avec un traitement anti-infectieux adapté en cas de suspicion d’une origine infectieuse, un traitement antitumoral principalement chimiothérapique en cas de processus tumoral, un traitement symptomatique par etoposide (10), stéroïdes et cyclosporine, a pu donner de bons résultats particulièrement dans les SAM avec une pathologie auto-immune associée. Le recours aux immunoglobulines polyvalents (Ig intraveineuse) semble donner des résultats encourageant dans le cas d’hémophagocytose post-virale (11) car aucune étude rétrospective n’a été réalisée pour prouver son efficacité. Une proposition de prise en charge rapide de ce syndrome avec les indications thérapeutiques est résumée dans le tableau 3. Le traitement par les anticorps monoclonaux anti-TNF-α est en voie d’étude (12). Il faut noter quelques publications de l’évolution spontanément favorable de cette pathologie particulièrement dans la pathologie virale mais ce sont des cas sporadiques (13). Les facteurs de mauvais pronostique ont été étudiés par Keito et al .(14) il s’agit d’un taux de plaquettes < 100 000 / mm3, une hyperférritinémie de plus de 500 ng/ml, une augmentation de la bêta-2-microglouline ou des PDF (produits de dégradation de la fibrine) > 10 µg/ml, une

Hémophagocytoses

Attitude thérapeutique  Perfusion

Infection

maladie

systémique

d’immunoglobulines

en intraveineux  Traitement

anti-infectieux

large spectre (antibactérien + antiviral + antifongique) Pathologie auto-immune

 Corticoïdes à fortes doses

Lymphome ou échecs des

 Chimiothérapie à base de VP 16

autres

moyens

thérapeutiques Tableau 3 : Attitudes thérapeutiques actuelles choléstase hépatique avec principalement une bilirubinémie > 22 mg/l et des phosphatases alcalines > 700 UI/ml et une diminution du facteur V de la coagulation.

Conclusion : Il faut retenir qu’après une chimiothérapie chez un malade ayant une pathologie pleuropulmonaire maligne, la survenue d’une fièvre, associée à des troubles digestifs, une pancytopénie ne témoigne pas toujours d’une toxicité du traitement cytotoxique mais d’une complication para-néoplasique à type de syndrome d’activation macrophagique. Les signes biologiques inhabituels sont l’importance de l’hyperféritinémie, de l’hypertryglycéridémie. Le diagnostic peut être obtenu simplement par un myélogramme. Les thérapeutiques sont mal codifiées avec le recours aux immunoglobulines IV, à l’Etoposide et le traitement d’une éventuelle pathologie infectieuse associée. Le pronostic est sombre.

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Bibliographie:

1 Risdall RJ, McKenna RW, Nesbit ME and al : Virusassociated hemophagocytic syndrome: a benign histiocytic proliferation distinct from malignant histiocytosis. Cancer 1979 ; 44 : 993-1002. 2Imashuku S, Ikushima S, Hiba S and al : Langherans cell histiocytosis and hemophagocytic syndrome in Japan : epidemiological studies. Int J Pediatr Hematol Oncol 1994 ; 1 : 241-46. 3 Shimazaki C, Inaba T, Nakagawa M : B-Cell Lymphoma-Associated Hemophagocytic Syndrome. Leuk Lymphoma 2000 ; 38 : 121-30. 4 Miyahara M, Sano M, Shibata K : B-cell lymphomaassociated hemophagocytic syndrome: clinicopathological characteristics. Ann Hematol 2000 ; 79 : 378-88. 5 Karras A et coll : Syndrome d’activation macrophagique : implications pour le néphrologue. Flammarion Medicine Sciences : actualités néphrologiques 2005 : 59-80. 6Henter JI : Diagnostic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Semin Oncol 1991; 18 : 29-33. 7Tsuda H : Hemophagocytic syndrome in children and adults. Int J Hematol 1997; 65 : 215-26. 8 Imashuku S : Differential diagnosis of hemophagocytic syndrome : underlying disordrers and selection of the most effective treatment. Int J Haematol 1997; 66 : 135-51. 9 Osugi Y, Hara J, Tagawa S and al : Cytokine production regulating Th1 and Th2 cytokines in hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood 1997; 89 : 4100-03. 10 Katsumata Y, Okamoto H, Harigai M and al : Etoposide ameliorated refractory hemophagocytic syndrome in a patient with systemic sclerosis. Ryumachi 2002;42 : 820-6. 11 Larroche C, Bruneel F, Aandré MH and al : Les immunoglobulines intraveineuses dans les syndromes d’activation macrophagique secondaires. Ann Med Interne 2000 ; 151 : 533-39. 12 Prahald S, Bove KE, Dickens D and al : Etanercept in the treatment of macrophage activation syndrome. J Rheumatol 2001; 28 : 2120-24. 13 Larroche C, Scieux C, Honderlick P and al : Spontaneous resolution of hemophagocytic syndrome associated with acute parvovirus B19 infection and concomitant Epstein-Barr virus reactivation in an otherwise healthy adult. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 ; 21 : 739-42. 14 Kaito K, Kobayashi M, Katayama T et al : Prognostic factors of hemophagocytic syndrome in adults : analysis of 34 cases. Eur J Haematol 1997 ; 59 : 247-53. __________________________________________

1. Centre de Pneumologie Victor pauchet. Amiens, France. 2. Service de Pneumologie, Centre Hospitalier Général Jeanne d’Arc, Bar le duc, France

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Manifestations bucco-dentaires au cours de la grossesse Dr. Hammar Chirurgienne dentiste

La grossesse est l’ensemble des phénomènes se déroulant entre la fécondation et l'accouchement, durant lesquels l'embryon, puis le fœtus, se développe dans l'utérus maternel, elle dure en moyenne 9 mois, regroupés en 3 trimestres, soit 273 jours à partir de la date de la fécondation.. Cet état physiologique, s’accompagne de diverses modifications, à savoir hormonale, neurologique, respiratoire, cardiovasculaire et hématologique… Ces modifications doivent faire l’objet d’une attention particulière concernant : les soins dentaires, l’utilisation des anesthésiques locaux, des rayonnements, et la prescription des médicaments. Au niveau de la cavité buccale, l’atteinte peut être muqueuse, dentaire ou salivaire.

1. Sur le plan muqueux :

 



Elle est peu douloureuse Lorsque l’état dentaire et l’hygiène buccale sont défaillants, on peut avoir une atteinte du parodonte. L’atteinte du parodonte favorise l’accouchement prématuré.

Traitement : Le traitement de la gingivite gravidique ne diffère pas de celui des gingivites banales, il repose essentiellement sur la motivation à l’hygiène bucco-dentaire, la surveillance alimentaire et un détartrage-surfaçage pour éliminer la plaque dentaire.

Le changement hormonal et les nouvelles habitudes alimentaires sont à l’ origine de l’apparition de gingivite chez les femmes enceintes dont l’hygiène buccodentaire est correcte. Lorsque l’hygiène buccale est défaillante, la gingivite est aggravée. La gingivite gravidique apparait vers le deuxième mois de la grossesse et s’atténue vers le huitième mois.

  

Peut être localisée à un secteur, étendue, voire généralisée. La gencive est congestionnée. La gencive marginale et la papille inter dentaire sont rouges, lisses, brillantes, saignant au moindre contact.

Traitement : L’épulis régresse après l’accouchement mais elle peut récidiver lors d’une grossesse ultérieure. Est essentiellement chirurgical : exérèse chirurgicale.

c. Pemphigoïde gravidique : Est une dermatose bulleuse autoimmune, qui apparaît vers le deuxième ou le troisième trimestre de la grossesse ; l’éruption bulleuse est cutanée et peut atteindre les muqueuses buccales.

a. La gingivite gravidique :

Cliniquement :

Cliniquement : Elle est rouge, indolore et saigne au moindre contact siégeant au niveau d’une ou deux dents, rend la dent parfois mobile, elle n’a pas une cause précise, son apparition peut être favorisée par un traumatisme, ou une hygiène bucco-dentaire insuffisante ; on constate souvent du tartre sur la dent adjacente.

2. Sur le plan dentaire

b. L’épulis gravidique : Le terme épulis est tiré du grec épi : dessus et oulon : gencive Est une pseudotumeur hyperplasique de la gencive. Sa survenue est estimée à 5%(EMC stomatologie).Elle survient pendant les deux derniers trimestres de la grossesse.

« Une grossesse, une dent » ! Cette idée est totalement fausse car aucune étude n’a démontré que la grossesse favorisait la survenue des caries. Mais l’état gravide accentue l’aggravation des caries préexistantes indirectement par : la négligence de l’hygiène bucco-dentaire, l’augmentation des sucreries dans l’alimentation et le changement hormonal, en plus des vomissements qui accentuent l’acidité buccale. 25

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Culture Médicale

Hyperesthésie dentaire : Elle est due à l’abaissement du seuil de sensibilité des fibres trigéminales. Mobilité dentaire : L’imprégnation hormonale entraine une augmentation du nombre et de la perméabilité des capillaires de la gencive donnant des gingivites ou des parodontites qui causent la mobilité dentaire. Peut-on se soigner les dents au cours de la grossesse ? Tous les gestes de chirurgie dentaire peuvent être faits chez la femme enceinte à condition d’avoir l’accord de l’obstétricien : grossesse évolutive normale, col fermé,…)

Les amalgames dentaires, sont ils à éviter au cours de la grossesse ? Il est recommandé d’« éviter par prudence la pose et la dépose d’amalgames pendant la grossesse et l’allaitement » (Journal officiel, 2 janvier 2001).

3. Sur le plan salivaire : Changement du PH salivaire : Le PH salivaire durant la grossesse est acide, il est dû notamment aux vomissements et au pyrosis. L’acidité de la salive potentialise le pouvoir cariogène.

Sialorrhée ou ptyalisme salivaire : Fréquemment constaté, sa pathogénie est totalement inconnue, mais elle peut être en rapport avec les troubles digestifs (nausées, reflux gastroœsophagien)

Bibliographie : S.Agbo-Godeau.Stomatologie et grossesse,EMC stomatologie2002;1,2 Lansac J, MagninG. Dents et grossesse,pathologie de la grossesse, Obstétrique2008 ;114 - Marylène Blondel .Education des femmes enceintes à une hygiène de vie adaptée, Gynécologie, obstétrique et soins infirmiers, 2008 ; 152.

L’ocytocine « Hormone du câlin » Dr.Hannouche Assistante en médecine interne EHU Oran

Le fonctionnement de notre corps comporte un aspect, beaucoup moins visible, mais d'une immense importance : celui concernant la détente, la récupération, l'assimilation, la croissance. L'ensemble est gouverné par une hormone, l'ocytocine. La découverte de l’activité ocytocique d’extraits posthypophysaires bruts par Ott et Scott en 1910 a largement contribué à démontrer le rôle endocrinien de la partie postérieure de l’hypophyse (neurohypophyse). C’est également l’ocytocine qui fut le premier peptide à être isolé, défini quant à sa composition en acides aminés, puis synthétisé par Du Vigneaud et son groupe en 1933, travail pour lequel ce chercheur obtint le prix Nobel de chimie.

Depuis sa découverte, on sait que l’ocytocine périphérique, libérée par le noyau magnocellulaire de l’hypothalamus, est douée d’une activité utéro tonique (rôle dans la parturition des mammifères) et galactorrhétique (rôle dans l’éjection reflexe du lait). Le récepteur de l’ocytocine est un récepteur couplé à une protéine G via une phospholipase C, nécessitant des ions Mg2+ et du cholestérol. Il est exprimé dans les cellules myoépithéliales des glandes mammaires et au niveau du myomètre et de l’endomètre de l’utérus en fin de grossesse. En présence d’œstrogènes, l’ocytocine stimule la contraction des muscles utérins chez la femme enceinte et déclenche l’accouchement. Elle favorise également la contraction des cellules musculaires des glandes mammaires en réponse à une stimulation mécanique. 26

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Quand son œstrogène est élevé (ovulation), même une simple caresse peut avoir un effet puissant, mais quand il est bas (menstruation), il en faudra beaucoup plus pour obtenir une réponse.

Des travaux plus récents montrent que l’ocytocine apporte aujourd'hui une explication physiologique à l'effet et à l'importance du massage, des caresses, sur notre bien-être!

Chez l’homme, les cellules entourant les tubes séminifères se contractent régulièrement sous l’action de l’ocytocine dont la production est assurée localement par les cellules de Leydig.

L’ocytocine détermine notre capacité à nous attacher et à aimer, à nous calmer et nous relaxer, à établir et maintenir des liens entre les individus.

Cela permet l’expulsion vers les voies du retetestis et de l’épididyme des spermatozoïdes libérés dans la lumière des tubes séminifères.

L'injection d'ocytocine dans le cerveau d'un mammifère produit des modifications significatives de son comportement : diminution de l'agressivité, augmentation de la sociabilité, plus grande résistance à la douleur, baisse de la tension artérielle, augmentation de l'appétit et comportement maternel chez les femelles.

Evidemment, aucune hormone n'agit indépendamment. Toutes amplifient ou réduisent certains effets, augmentant ou diminuant la production d'autres hormones.

Ces effets persistent en moyenne deux fois plus longtemps chez les femelles que chez les mâles. L'ocytocine joue également un rôle significatif dans notre sexualité. Un niveau d'ocytocine plus élevé amène une plus grande réceptivité sexuelle, et parce que l'ocytocine augmente la production de testostérone (qui est responsable de la libido masculine et féminine), notre libido est également augmentée, l'orgasme provoque des pics très élevés, trois à cinq fois la normale, à la fois chez le mâle et chez la femelle.

Parmi d'autres choses, l'ocytocine augment la production d'estrogène et de testostéroneL'ocytocine a une relation spéciale avec l'œstrogène ; la première est en fait virtuellement sans puissance sans la seconde et les effets de l'ocytocine deviennent plus puissants au fur et à mesure que le niveau d'œstrogène augmente. Cela explique pourquoi les femmes sont bien plus affectées par le toucher que les hommes. Les femmes ont des taux d'estrogène plus élevés que les hommes. Cela explique aussi pourquoi les femmes répondent différemment dans le mois à un toucher identique.

Pourquoi l’homme fait-il confiance à des inconnus ? Contrairement aux théories libérales qui voudraient nous réduire à notre égoïsme supposé et à la lutte pour la survie, la confiance réciproque, l’altruisme et la coopération sont bien génétiquement programmés au profit de la reproduction de l’espèce. À doses élevées, l’ocytocine a une action vasodilatatrice. Dans le cerveau, elle agit comme un neurotransmetteur et est impliquée dans le lien et la formation de la confiance entre personnes. Les récepteurs de l’ocytocine sont exprimés par les neurones, dans différentes parties du cerveau et de la moelle épinière. L’ocytocine est impliquée dans toutes les formes d’attachement recensées chez les divers mammifères : l’amour parental, l’amour filial et les relations amicales ; elle a également des fonctions antistress. Elle réduit la pression sanguine et les taux de cortisol, augmentant la tolérance à la douleur et diminuant l’anxiété, Il existe bien sûr un mécanisme opposé générant de l’agressivité lorsque la confiance est rompue. Cet antagoniste serait, chez l’homme, 27

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La dihydrotestostérone (DHT) stimulant le désir de confrontation. Des études qui ont mesurées le taux de cette hormone dans le sang des patients ont montré qu'elle était déficitaire chez les patients atteints d'autisme. L'équipe d'Angela Sirigu du Centre de neuroscience cognitive à Lyon en collaboration avec le Dr Marion Leboyer de l'Hôpital Chenevier, à Créteil à démontrer un effet thérapeutique potentiel de l'ocytocine sur les déficiences sociales dans l'autisme. Certes, des variations interindividuelles sont retrouvées dans la réponse au traitement et les chercheurs

reconnaissent l'importance et la nécessité de poursuivre ces travaux. Ils vont notamment étudier les effets à long terme de l'ocytocine sur l'amélioration des troubles de la vie quotidienne des patients autistes et son efficacité à un stade précoce de la maladie. L'ocytocine artificielle injectée en intraveineuse ne passe pas la barrière hémato-encéphalique, donc n’atteint pas le cerveau, contrairement à celle administrée par spray nasal.

Bibliographie : -J.J.Legros « l’ocytocine un moyen naturel de lutter contre le stress psychologique » Bulletin et Mémoires de l’Académie Royale de Médecine de Belgique .2002 -Ocytocine : l'hormone de l'amour, Santé - Bien-être - Relations, Pr. Kerstin Uvnäs-Moberg, Collection Champ d'idées, éditions Le Souffle d'Or, 2006

Pour aider à l’accouchement par les voies naturelles et pour stopper une hémorragie utérine, l’ocytocine est injectée en intraveineuse. L’administration par spray nasal est préconisée pour faire monter le lait maternel.

Remplacement de la valve aortique par cathéter : Très prometteur Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est devenu la valvulopathie la plus fréquente en Occident, concernant près de 4 % des patients de 80 ans et plus. Son traitement passe par une intervention chirurgicale, ce qui écarte 30 à 60 % des sujets trop âgés ou trop à risque. L'équipe du Pr Cribier à Rouen a effectué en 2002 la première implantation d'une valve aortique par cathétérisme (IVAC). Depuis, la technique a fait son chemin à tel point que l'étude multicentrique européenne PARTNER EU a pu être mise en place. Elle s'est donné pour but de comparer les voies trans-fémorale (TF) et trans-apicale (TA) pour l'implantation de la valve. Pour être enrôlés dans l’étude, les patients devaient présenter un RAC serré et être non opérables ou à haut risque (EUROSCORE élevé). Les objectifs primaires de l'étude étaient la mortalité totale à 30 jours et à six mois ainsi que l'amélioration hémodynamique et fonctionnelle à un an. Il a été possible d'inclure 130 patients (61 TF et 69 TA), âgés (82,1±5,5 ans). Les sujets du groupe TA avaient un EUROSCORE plus élevé (33,8 % contre 25,7 %; p=0,0005) et souffraient plus fréquemment d'artériopathie périphérique (49,3 % contre 16,4 %, p<0,0001). Il y a eu 4 abandons de la procédure dans le groupe TA contre 6 dans le groupe TF. Hormis ces échecs, la valve a pu être implantée avec succès chez 95,4 % et 96,6 % des patients respectivement. Le taux de survie à 6 mois est de 58,0 % dans le groupe TA contre 90,2 % dans le groupe TF. Le gradient de pression aortique moyen a diminué dans les deux groupes à 6 mois passant de 46,9±18,1 mm Hg à 10,9±5,4 mmHg. À un an le stade dans la classification NYHA était plus favorable pour 78,1 et 84,8 % des patients de chaque groupe respectivement et le score fonctionnel était meilleur dans près de trois-quarts des cas (73,9 % et 72,7 % respectivement). Ces résultats sont encourageants même si la survie diffère selon la voie d'abord. La voie apicale est associée à une mortalité supérieure, mais les patients de ce groupe étaient à plus haut risque. Ceci explique peut-être cela. Il reste cependant encore fort à faire pour optimiser la technique.

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Interview du Mois

Interview avec le Pr. Laurent Salomon, praticien hospitalier en Chirurgie urologique À l’hôpital Henri Mondor de Créteil – Paris Réalisée par : Dr.Douali Est toujours le chef de service d’urologie. On réalise un peu près 90-95 transplantations rénales par an et un peu près 2 à 4 transplantations pancréatiques par an. Medespace.Net : Pouvez-vous nous parler un peu sur la transplantation assistée par robotchirurgical ? Pr.Salomon : Il est vrai que nous avions effectué il y’a quelques années, enfin ! Il y’a déjà une dizaine d’années en même temps que lors de la période de la première réalisation de la première prostatectomie totale à l’aide de robot, nous avions réalisé une transplantation à l’aide du robot, c’était juste pour montrer la faisabilité de cette réalisation mais ce n’est pas une intervention de pratique courante qui est ensuite s’est développée. Medespace.Net : Bonjour, tout d’abord merci d’avoir accepté notre invitation. Pr.Salomon, pouvez-vous vous présenter aux lecteurs ? Pr.Salomon : Bon, je m’appelle Laurent Salamon, j’ai 47 ans, je suis professeur des universités, praticien hospitalier à l’hôpital Henri Mondor de Créteil à Paris XII pour la faculté, en Chirurgie urologique. Medespace.Net : Quels sont vos centres d’intérêts et vos axes de recherche actuellement ? Pr.Salomon : Mes centres d’intérêts sont la cancérologie urologique et en particulier le cancer de prostate et le cancer de rein, et également la transplantation rénale et pancréatique. Medespace.Net : Pouvez-vous nous parler de la transplantation rénale au niveau du service d’urologie de l’hôpital Henri Mondor ? Pr.Salomon : La transplantation rénale existe depuis 30 ans à l’hôpital Henri Mondor, elle a été développée sur le point néphrologique par le Pr Lang et sur le point urologique par le Pr. Abbou et actuellement cette activité est toujours assurée par le service néphrologie qui est actuellement dirigé par le Pr. Philippe Lang et également par le Pr. Clément-Claude Abbou qui MedeSpace Magazine | Numéro : 08 / Mars 2011

Entre les avantages et les inconvénients de cette intervention, lors de l’utilisation du robot il vaut mieux toujours faire les transplantations par chirurgie ouverte sans robot. Medespace.Net : Quels sont les atouts d’introduction de la robotique en chirurgie urologique et quels sont les cas d’usages ? Pr.Salomon : Là c’est une autre question.. La robotique s’est développée depuis fin de l’année 2000, et c’est particulier en urologie, et pour une intervention qui est la prostatectomie totale que la chirurgie mini invasive robot assistée s’est développée. Il faut savoir qu’il y’a eu plusieurs étapes, la première étape ça était de sortir les mains du chirurgien du patient, c’est ce qu’on appelle la chirurgie mini invasive et la laparoscopie et en particulier la prostatectomie par voie laparoscopique s’est développée en France puis en Europe dans les années 1998, puis s’ensuit la deuxième étape on faisait sortir le chirurgien de la salle d’opération, et c’est là ou le robot a était utilisé. Il faut savoir que le robot, enfin ! La prostatectomie totale à l’aide du robot n’est que toujours que de la chirurgie laparoscopique, la grande différence c’est les instruments qui sont 29

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Utilisées qui ne sont pas des instruments de la laparoscopie classique, mais qui sont des instruments qui possèdent une articulation supplémentaire qui permettant de récupérer les deux degrés de liberté qui sont perdu en laparoscopie classique. Donc avant tout c’est une intervention qui s’est développée en urologie et ce type d’intervention a particulièrement connu un développement très important aux USA avant de revenir en Europe, en France, en Italie et en Allemagne, ou maintenant il connait un nouveau développement, ça c’est l’intervention majeur qui est faite à l’aide du robot en urologie. D’autres interventions peuvent être réalisées et ils sont maintenant en cours d’évaluation comme la cystectomie, la néphrotomie partielle, mais ensuite elles ont moins d’intérêts que pour la prostatectomie. Medespace.Net : Vous utilisez le robot chirurgical Da Vinci ou plutôt y’a d’autres types ? Pr.Salomon : Il n’y a pas d’autres robots, pourquoi ? Parce que Da Vinci fait particulièrement la concurrence en rachetant tous les concurrents, et pour l’instant ils ont le monopole du marché et ça pose problème parce que ce robot vaut extrêmement cher, le robot Da Vinci vaut 2,5 millions d’Euro, plus 100.000 Euro d’entretient par an, plus le prix d’instrumentation qui est limité à dix interventions. Medespace.Net : Quelles sont les techniques utilisées dans le traitement du cancer de la prostate actuellement au niveau du service d’urologie ? Pr.Salamon : Toutes les techniques sont utilisées dans le service, et même à l’hôpital, ça dépond à quel niveau d’évolution de la maladie on se présente, et puis y’a des techniques dites de surveillance active qui est un mode de prise en charge des patients, et ensuite les techniques chirurgicales avec la prostatectomie totale laparoscopique robot ou pas assistées, il peut y avoir en suite les techniques de radiothérapie avec le service du Pr. Lagrange on fait de la radiothérapie externe conformationelle, nous n’avons pas de curiethérapies mais nous travaillons avec l’IGR pour réaliser cette curiethérapie, et ensuite au state métastatique il y’a tous les traitement hormonaux Qui se peut

Être dispensées ainsi que les chimiothérapies ou lorsque les tumeurs sont dans le cadre de la résistance à la castration et ces chimiothérapies sont délivrées dans le service d’oncologie de Mr le Pr.Culine. Medespace.Net : Un dernier mot aux lecteurs Pr.Salomon, notamment aux MedeSpaciens qui sont des étudiants, des collègues praticiens et maitres assistants.. Pr.Salomon : L’urologie est une spécialité médicochirurgicale, c’est un des avantages comme on prend les patients sur le côté médical et également chirurgical, car les urologues sont des chirurgiens. Elle couvre un champ d’intérêt extrêmement vaste de la cancérologie jusqu’à l’andrologie en passant par la lithiase urinaire, la transplantation, l’incontinence et les pathologies fonctionnelles, et c’est une spécialité qui est toujours en constante évolution ce qui rend son intérêt en mélangeant – en point de vue chirurgical- les techniques de chirurgie ouverte, la laparoscopie, de robot assistée, les techniques d’Ando-urologie, de chirurgie percutanée, et l’avantage de cette spécialité également c’est qu’on peut suivre le patient depuis le début de sa prise en charge jusqu’à malheureusement la fin, en particulier dans les pathologies tumorales, et enfin, c’est une spécialité qui est très bien organisée en France par l’association française de l’urologie qui regroupe l’ensemble des urologues, qui est une société savante particulièrement active ou j’ai quelques fonctions et quelques centres d’intérêts. Medespace.Net : Quand vous dites ça, concernant l’introduction des nouvelles technologies, c’est l’informatique médicale… Pr.Salomon : Oui, en particulier l’informatique médicale, les technologies 3D, tout ce qu’on appelle les thérapies de prise en charge les thérapies focales de cancer de prostate, enfin c’est une spécialité plus que bien vivante. Medespace.Net : Pr.Salomon, je vous remercie au nom de tous les MedeSpaciens d’avoir accepté notre invitation et de nous accorder cette précieuse interview, merci.

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@Dr.Douali

Cas Clinique Flash du Mois

C’est quoi un Cas Clinique flash ? Un Cas clinique Flash c’est un cas clinique dont les réponses doivent être claires et résumés en quelques lignes. Ce nouveau concept rentre dans le cadre de la formation initiale des étudiants en médecine, la préparation des concours (résidanat, ECN..) et aussi la formation médicale continue.

L’énoncé : Une femme de 40 ans est hospitalisée pour une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) au cours de laquelle elle a fait une brève perte de connaissance et a eu une cécité unilatérale pendant 3 heures. L'interrogatoire révèle qu'elle a fait , un mois plus tôt, une ACFA spontanément résolutive. Le reste de l'examen clinique est normal. L'électrocardiogramme montre une ACFA avec une fréquence ventriculaire autour de 140 cycles par minute. La radiographie de thorax et l'échocardiographie sont normales.

1. Parmi les actions suivantes, lesquelles vous paraissent devoir être entreprises à court terme (3semaines) ? Prescrire un traitement anticoagulant Ralentir la fréquence cardiaque Restaurer un rythme sinusal Faire une ponction lombaire Rechercher un syndrome de Wolff-ParkinsonWhite

2. Après retour en rythme sinusal vous décidez de lui donner un traitement anticoagulant par voie orale. Choisissez un médicament dans la liste suivante : A. B. C. D. E.

Dipyridamole (Persantine) Fluindione (Préviscan) Héparine Streptokinase (ex. Streptase) Ticlopidine (Ticlid)

3. Dans la liste des médicaments indiquée ci-dessous, lesquels sont susceptibles d'interagir avec le traitement anticoagulant par voie orale administré à votre patiente ? A. B. C. D. E.

A. B. C. D. E.

De De De De De

contrôler son taux de prothrombine la faire hospitaliser en urgence lui injecter de la vitamine K intraveineuse lui perfuser du P.P.S.B. lui transfuser des plaquettes

Réponses :

Questions :

A. B. C. D. E.

4. Cette patiente vous consulte un mois plus tard parce que depuis deux jours sont apparus de petits hématomes cutanés et des hémorragies gingivales. Parmi les possibilités suivantes, votre premier geste est :

Flécaïnide Cholestyramine Digoxine Phénobarbital Fénofibrate

Réponse 1 : A, B, C Commentaires : - A : car 2e épisode de FA compliqué d'un accident vasculaire cérébral embolique transitoire. - C : après 3 semaines d'anticoagulation efficace. Réponse 2 : B Commentaires : - B : seul antivitamine K proposé (INR visé entre 2 et 3) Réponse 3 : B, D, E Commentaires : - B : par diminution de l&#39;absorption digestive. - D : par effet inducteur enzymatique. - E : par défixation protéique. Réponse 4 : A Commentaires : - Eliminer un surdosage.

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Caricature du Mois

Caricature

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Une image vaut mille mots. Quoi de plus vrai? Les caricaturistes l'ont bien compris. Et heureusement pour nous, ils mettent à notre disposition leurs merveilleux talents de dessinateurs et d'humoristes. Ils ont le don de voir du premier coup d'œil le petit côté drôle d'une situation parfois dramatique ou tout simplement banale. Certains de ces artistes ont caricaturé des événements mettant en scène des médecins, des infirmières, du personnel..

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