Zbornik radova

II GODIŠNJA

KONFERENCIJA

29. - 31. maj 2014. - Bečići, hotel „Mediteran“

Aktuelnosti u zdravstvu, farmaciji i medicini

Po k r o v i t e lj :

FZCG

MINISTARSTVO ZDRAVLJA CRNE GORE

Generalni sponzor:

KCCG

MONTEFARM

ZBORNIK RADOVA www.medicalcg.me

Memorial Zdravstvena Grupa je osnovana sa misijom biti svjetski brend u zdravstvu, praveći razliku pionirskim praksama u sektoru zajedno sa uvaženim osobljem i pristupom koji omogućava najbolju satisfakciju našim korisnicima kroz internacionalne standarde kvalitete i etičke Principe.

Primanjem pacijenta iz 92 zemlje širom svijeta, Memorial je bolnica svjetske klase, koja pruža komfort pružanja brige u sigurnom okruženju, sve većem broju pacijenata, iz godine u godinu.

Memorial je uvijek uz Vas sa 11 bolnica i 4 centra lociranih u Istanbulu, Ankari, Kajseru, Dijabakiru i Antaliji…

“Zato što mi brinemo o Vašem zdravlju” Internacionalno poznati po In Vitro Oplodnji, Genetici, kardiovaskularnom hirurgijom i transplantacijom, Memorial je referentni centar u granama kao što su hirurške nauke, kardiovaskularno zdravlje, zdravlje žena, zdravlje djece i robotskom hirurgijom.

MEMORIAL HEALTHCARE GROUP tel: +905493146830, email: internationalpatient@memorial.com.tr www.memorial.com.tr/en

II GODIŠNJA MEDICAL KONFERENCIJA 29. - 31. maj 2014. - Bečići, hotel „Mediteran“ Pokrovitelj

Ministarstvo zdravlja Crne Gore

Naučni odbor Prof. dr Ljilja Musić (predsjednik) Prim. dr Đoko Jočić Mr ph Milanka Žugić Dr med. sc Majda Šahman-Zaimović

Generalni sponzor

Glosarij d.o.o.

Organizator

Magazin MedicalCG

BIOLOŠKI LJEKOVI – DEFINICIJA ZAKON O LJEKOVIMA “SL.LIST CG” BR:56/11 I BR: 06/13) Mr ph Olgica Knežević Fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore Biološki lijek je lijek čija je aktivna supstanca biološka supstanca koja se proizvodi ili izlučuje iz biološkog izvora, a čija se ukupna svojstva i kvalitet utvrđuju fizičko-hemijsko-biološkim ispitivanjem zajedno sa odgovarajućim podacima o postupku proizvodnje i kontrole postupka proizvodnje (imunološki ljekovi, ljekovi iz humane krvi i plazme, ljekovi za napredne terapije i dr.)

Razlike između hemijskih i bioloških ljekova u molekulskoj masi, sintezi, strukturi, osjetljivosti u procesu proizvodnje, stabilnosti, imunogenosti.

Biološki ljekovi: Hormoni (insulin, glukagon, hormon rasta, gonadotropini) Hematopoetski faktori rasta (eritropoetin, G-CSF, GM-CSF) Interferoni (Interferon-α, -β, -γ ) Vakcine (Hepatis B ..)

Faktori koagulacije (Faktor VIII, Faktor IX) Trombolitički agensi (tkivni aktivator plazminogena) Terapijski enzimi (npr. dornaza alfa, rDNA-za koja razlaže DNK u mukoznim sekretima pluća; imigluceraza je rGlukocerebrozidaza koja je indikovana kao supstituciona terapija kod Gaucher-ove bolesti Monoklonska antitela (anti-CD20, anti-TNF, blokatori IL-1, blokatori R za IL-6, CTLA4-Ig, anti-a4b1 integrin, anti-HER2, anti-CD52, anti-LFA1, anti-CD25, anti-CD3....)

Antisens ljekovi (oligonukleotidi koji se vezuju za mRNK i blokiraju translaciju; novi pristup u terapiji kancera) 5

Ljekovi za somatsku ćelijsku terapiju i gensku terapiju (ćelijska terapija: terapija stem ćelijama-najpoznatiji vid je transplantacija koťtane srŞi.

Biotehnologija - koriťćenje bioloťkih sistema (npr. mikroorganizama, ćelija ili tkiva) ili bioloťkih molekula (npr. enzima) za proizvodnju definisanog proizvoda.

BiotehnoloĹĄke metode:

t USBEJDJPOBMOF OQS J[PMPWBOKF J FLTUSBLDJKB J[ QSJSPEOPH CJPMP�LPH J[WPSB UBLP se dobijaju neki bioloťki lijekovi, a medju njima dugu tradiciju proizvodnje i primjene ima veliki broj vakcina, proizvodi iz krvi/plazme – albumini, imunoglobulini... )

t TBWSFNFOF OQS UFIOPMPHJKB SFLPNCJOBOUOF %/, S%/, UFIOPMPHJKB IJCSJdoma tehnologija za monoklonska antitijela, blokada nukleotida, antisens tehnologija..kao i procedure genske terapije ili bioinĹženjeringa tkiva, od kojih se oÄ?ekuje da u budućnosti obezbjede lijekove za naprednu terapiju) BiotehnoloĹĄki ljekovi /Biofarmaceutici su proizvedeni koriťćenjem savremenih metoda biotehnologije

BioloĹĄki lijekovi - novija istorija i danas - pregled /PWJKB JTUPSJKB

t o )VNBOJ JOTVMJO EPCJKFO S%/, UFIOPMPHJKPN PEPCSFO PE TUSBOF '%"

t o 0EPCSFO IVNBOJ IPSNPO SBTUB

t o 3FHJTUSPWBOB WBLDJOB [B IFQBUJUJT # oQSWB SFLPNCJOBOUOB 7BLDJOB

t o .VSPNPOBC o 035)0$-0/& BOUJ $% QSWP NJĂ?KF NPOPLMPOTLP antitijelo odobreno za terapiju (spreÄ?avanje akutnog odbacivanja transplantiranog bubrega)

t o 3JUVLTJNBC ."#5)&3" QSWP IJNFSOP NPOPLMPOTLP BOUJUJKFMP V terapiji kancera(non-Hodgkin-ovog limfoma)

t o %BDMJ[VNBC o ;&/"1"9 QSWP IVNBOJ[PWBOP NPOPLMPOTLP BOUJUJKFMP u terapiji spreÄ?avanja odbacivanja transplantiranog bubrega

H o "EBMJNVNBC )6.*3" QSWP IVNBOP .P"U PEPCSFOP PE '%" V UFSBQJKJ $SPIOPWF CPMFTUJ SFVNBUPJEOPH BSUSJUJTB %BOBT

t ɇJOF TWJI MJKFLPWB OB USäJ�UV BMJ MJKFLPWB V SB[WPKV

t /B HMPCBMOPN OJWPV CJPGBSNBDFVUJLB PEPCSFOP KF [B IVNBOV QSJNKFOV

t Stotine novih biofarmaceutika se nalazi u razliÄ?itim fazama razvoja (po nekim QPEBDJNB

6

2012.g preko 35 različitih MoAt se nalazi na tržištu: - Monoklonska antitijela (mAt) i njihovi derivati su najveća grupa proteina koji se koriste u terapiji i predstavljaju segment farmaceutske industrije koji se najbrže razvija.

MONOKLONSKA ANTITIJELA i njihovi derivati čine najveću grupu biofarmaceutika-proteina koji se koriste u terapiji i predstavljaju segment farmaceutske industrije koji se najbrže razvija.Za terapijske svrhe najvažnija osobina MoAt je SPECIFIČNO PREPOZNAVANJE ANTIGENA I karakteristična građa.

Osobine antitijela koje ih čine izuzetno interesantnim za primjenu u terapiji su prvenstveno njihova visoka specifičnost za ciljni molekul, a zatim i njihova karakteristična građa.

Pored visoke specifičnosti, i druge osobine antitijela kao što su imunogenost, afinitet, stabilnost, efektorske funkcije, poluživot, penetracija i distribucija u tkiva, moraju se uzeti u obzir kada se ove molekule koriste kao ljekovi.

Sa stanovišta proizvodnje, što lakše dobijanje, stabilnost i manja cijena su najvažniji zadaci koje farmaceutska industrija treba da ostvari.

Primjena MoAt - u Crnoj Gori: Ciljano liječenje karcinoma/imunoloških poremećaja - MoAt TRASTUZUMAB, CETUKSIMAB, BEVACIZUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSIMAB, RITUKSIMAB, TOCILIZUMAB - što je u 2013.g iznosilo oko 5mil €!

Racionalna upotreba ljekova NIJE

ljekova

- Primjena jeftinijih ljekova, ako će rezultat liječenja biti loš - Primjena skupih ljekova, ako rezultat liječenja nije značajno bolji od standardnih

FONDU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE CRNE GORE NIJE ŠTEDNJA PREVASHODNI CILJ, VEĆ OPTIMALNO LIJEČENJE KOJE ĆE SVAKAKO IMATI UŠTEDU ZA POSLjEDICU

7

REGULATIVA U ODOBRAVANJU LJEKOVA ZA BIOLOŠKU TERAPIJU Mr ph Milena Adžić, Odjeljenje za izdavanje dozvola za stavljanje lijeka u promet, CALIMS

Biološki lijek je lijek čija je aktivna supstanca biološka supstanca koja se proizvodi ili izlučuje iz biološkog izvora, a čija se ukupna svojstva i kvalitet utvrđuju fizičkohemijsko-biološkim ispitivanjem zajedno sa odgovarajućim podacima o postupku proizvodnje i kontrole postupka proizvodnje (imunološki ljekovi, ljekovi iz humane krvi i plazme, ljekovi za napredne terapije i dr.). Biološki sličan lijek je lijek biološkog porijekla sličan referentnom lijeku biološkog porijekla koji ne ispunjava uslove za generički lijek u odnosu na razlike u sirovinama i razlike u procesima izrade tog biološki sličnog lijeka i referentnog lijeka biološkog porijekla.

Posljednjih godina, nakon isticanja perioda zaštite za orginalne biološke ljekove, na tržište dolaze biološki slični ljekovi odnosno biosimilari. Zahtjev za dobijanje dozvole za biološki sličan lijek podnosi se kao zahtjev sa skraćenom dokumentacijom, ali za razliku od generičkih ljekova, u kojima su aktivne supstance obično jednostavnije hemijske molekule, biološki slični ljekovi imaju kompleksnu strukturu, velike proteinske molekule koji pokazuju heterogenost, razlike u polaznim materijalima i procesu proizvodnje koji ne dozvoljavaju standardni „generički pristup“ putem ocjene bioekvivalencije.

Stoga, za dobijanje dozvole, potrebni su podaci iz pretkliničkih i kliničkih ispitivanja kojima se pokazuje komparabilnost sa referentnim lijekom. Pokazana komparabilnost na nivou kvaliteta omogućava redukciju kliničkih i pretkliničkih podataka u poređenju sa potpunom procedurom. Ključna pitanja razvoja biološki sličnog lijeka su komparativna bezbjednost i imunogenost.

Regulatorne smjernice Evropske agencije za ljekove (EMA), zasnovane na naučnim saznanjima i terapijskom iskustvu, definišu važna pitanja vezana za kvalitet, bezbjednost i efikasnost biotehnoloških i biološki sličnih ljekova. Naša nacionalna regulativa nastoji da slijedi regulativu EU.

8

MIRCERA

(metoksipolietilenglikol – epoetinbeta)

– PRVI KONTINUIRANI AKTIVATOR ERITROPOETINSKIH RECEPTORA Prof. dr Marina Ratković, Klinika za urologiju i nefrologiju, Nefrologija sa hemodijalizom, Klinički centar Crne Gore Anemija je česta i rana komplikacija hronične bubrežne insuficijencije (HBI) i povezana je sa neželjenim kardiovaskularnim događajima i lošim preživljavanjem bolesnika.

Zbog smanjene endogene produkacije eritropoetina, više od 90% pacijenata sa terminalnom HBI zahtijeva liječenje primjenom egzogenog eritropoetina u cilju postizanja i održavanja ciljnih vrijednosti hemoglobina (1,2).

U posljednje dvije decenije, primjena eritropoetin – stimulišućih agenasa (ESA) zauzima prioritetno mjesto u liječenju anemije kod bolesnika u terminalnom stadijumu HBI i kod pacijenata koji su u predijaliznim fazama hronične renalne insuficijencije. Pokazano je da liječenje anemije primjenom ESA poboljšava preživljavanje, snižava kardiovaskularni morbiditet i mortalitet i poboljšava kvalitet života (3,4). Kada se u korekciji anemije kod pacijenta sa HBI koriste ESA dolazi do regresije hipertofije lijeve komore, poboljšanja morfologije lijeve komore, poboiljšanja ejekcione frakcije i globalne sistolne funkcije miokarda i ukupnog kardiovaskualrnog statusa (5,6).

Pored kardiovaskularnih bolesti i sniženih vrijednosti hemoglobina (Hgb), oštećena funkcija endotela, malnutricija, hronična inflamacija, sekundarni hiperparatireoidizam, poremećaj metabolizma kalcijuma i fosfora, hiperhomocisteinemija i dislipidemija povezani su sa sniženim preživljavanjem i sa kardiovaskularnom događajima kod pacijenata sa HBI (7,8).

Utvrđeno je da je hemoglobin nezavisni pokazatelj kako brija hospitalizacija, tako i preživljavanja pacijenata na hemodijalizi. Na koncentraciju hemoglobina utiču prisutna komorbitetna stanja, prethodno primijenjene doze i vrste eritropoetina i prethodni nivo hemoglobina (9).

9

Rezultati CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) ukazali su da su starost, pol, dužina liječenja metodom hemodijalize, odsustvo terapije eritropoetinom, dužina liječenja ESA u mjesecima, komorbiditetna stanja i hipoalbuminemija najznačajni fakori i prediktori preživljavanja pacijenata u terminalnoj renalnoj insufcijenciji koji se liječe metodom hemodijalize (10).

Niz istraživanja ukazao je da korekcija anemije produžava vrijeme do nastanka terminalnog stadijuma hronične renalne insuficijencije. Rezultati dva klinička istraživanja nedvosmisleno su dokazali da primjena ljekova za stimulaciju eritropoeze kod predijaliznih bolesnika dovodi do usporavanja napredovanja HBI i odgađa potrebu za dijalizom za prosječno 6 mjeseci u ispitivanoj grupi bolesnika (11). Analiza velike RENAAL studije pokazala je da kod bolesnika s težom anemijom hronična bubrežna insuficijencija napreduje većom brzinom do potrebe za dijalizom nezavisno od sprovedenog liječenja blokatorima angiotenzinskih receptora ili placebom (12). Na temelju ovih činjenica potrebno je što ranije pristupiti liječenju anemije primjenom eritropoetin stimulišućih preparata (ESA) u predijaliznoj fazi što usporava napredovanje hronične renalne insuficijencije (13).

Prema aktuelnim preporukama internacionalnih vodiča: NFK – K/DOQI (The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative) i EBPG (European Best Practice Guidelines) ciljana koncentracija hemoglobina kod pacijenata na ESA treba da bude 11-12 g/dL i ciljana vrijednost hematokrita Hct 33-36%, uz održavanje postignutih vrijednosti individualnim pristupom (14,15).

Do sada primjenjivani preparati eritropoetina razlikuju se po farmakokinetici i biohemijskom sastavu i svojstvima. Do sada su primjenjivani kratkodjelujući preparati eritropoetina: epoetin alfa i epoetin beta.

Liječenje anemije u HBI je zahtjevno i dugotrajno i predstavlja značajno opterećenje za zdravstveni sistem. Uz to treba imati na umu i činjenicu o rastućoj incidenciji i prevalenciji HBI, a time i svih njenih komplikacija uključivši i anemiju (16).

Stoga je razumljivo da su istraživanja sve više usmjerena prema dugodjelujućim pripravcima eritropoetina koji se mogu primjenjivati u što većim vremenskim razmacima, a da još uvijek osiguravaju stabilnu i predvidljivu kontrolu nivoa hemoglobina.

Jedan od takvih pripravaka je i kontinuirani aktivator eritripoetinskih receptora Micera (metoksipolietilenglikol – epoetinbeta). Radi se o hemijski sintetizovanom pegilovanom epoetinu beta kojem je dodan metoksi polietilen glikol čime je dobijena molekula čiji poluživot iznosi oko 130 sati (17). Brojne su kliničke studije pokazale učinkovitost i sigurnost Mircere u postizanju i održavanju ciljanog nivoa hemoglobina ne samo kod bolesnika koji se lijče nadomještajem renalne funkcije hemodijalizom (18,19,20), već i kod predijaliznih bolesnika nezavisno od toga da li su prethodno liječeni sa kratkodjelujućim ESA ili ne (21,22).

Primjena Mircere u svakodnevnoj praksi ima niz prednosti u odnosu na dosadašnji prijenu kratkodjelujućih ESA preparata. U pitanju je lijek inovativnog profila; 10

molekula koja obezbjeđuje jedinstvenu i inovativnu strategiju liječenja anemije u HBI kontinuiranom stimulacijom eritropoetinskih receptora. Zatim, njena primjena obezbjeđuje bolju i kvalitetniju korekciju anemije, postepen i stabilan porast hemoglobina kod tretiranih pacijenata, kao i postizanje vodičima predviđenog optimalnog nivoa hemoglobina kome treba težiti i koga treba postići kod pacijenta. Konverzija njene primjene kod pacijenata koji su prethodno tretirani kratkodjelujućim ESA je jednostavna i uspješna.

Upotrebom dugodjelujućeg eritropoetinskog stimulatora obezbjeđuje se trajna kontrola hemoglobina unutar ciljnog opsega uz interval doziranja jednom mjesečno u terapiji održavanja. Upotreba Mircere ima zdravstvene i finansijske benefite za pacijenta i ukupno za zdravstvenu službu. Mircera se dobro podnosi i ima bezbjednosni profil jednak ostalim dostupnim kratkodjelujućim eritropoetinima na tržištu (23, 24).

Bubrežna anemija utiče na kvalitet života i sveukupno zdravlje pacijenata sa HBI na mnogobrojne načine. Saznanja nekih ispitivanja navode da rano liječenje anemije primjenom Mircere u predijaliznoj fazi usporava napredovanje hronične renalne insuficijencije. Korekcija anemije može usporiti propadanje kradijalne funkcije kod pacijenata sa HBI, a kod pacijenata tretiranih ovim preparatom dokazano je smanjenje hipertrofije lijeve komore, smanjenje frekvencije kardiovaskularnih komplikacija, hospitalizacije i mortaliteta.

Referenece: 1. KDOQI; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(5 Suppl 3): S11–145.

2. Collins AJ, Brenner RM, Ofman JJ, Chi EM, Stuccio-White N, Krishnan M, et al. Epoetin alfa use in patients with ESRD: an analysis of recent US prescribing patterns and hemoglobin outcomes. Am J Kidney Dis 2005; 46(3): 481- 8.

3. Rao M, Pereira BJ. Optimal anemia management reduces cardiovascular morbidity, mortality, and costs in chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68(4): 1432–8.

4. Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004; 19(1): 121–32.

5. Frank H, Heusser K, Höffken B, Huber P, Schmieder RE, Schobel HP. Effect of erythropoietin on cardiovascular prognosis parameters in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66(2): 832–40.

6. Ayus JC, Go AS, Valderrabano F, Verde E, de Vinuesa SG, Achinger SG, et al. Effects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin <10 g/dL. Kidney Int 2005; 68(2): 788–95.

7. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, Benedetto F, Tripepi G, Malatino L, et al. Plasma concentration of asymmetrical dimethylarginine and mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study. Lancet 2001; 358(9299): 2096–97.

8. Qureshi AR, Alvestrand A, Divino-Filho JC, Gutierrez A, Heimbürger O, Lindholm B, et al. Inflammation, malnutrition, and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13 Suppl 1: S28–36.

9. Ishani A, Solid CA, Weinhandl ED, Gilbertson DT, Foley RN, Collins AJ. Association between number of months below K/DOQI haemoglobin target and risk of hospitalization and death. Nephrol Dial 11

plant 2008; 23(5): 1682–9.

10. Szczech LA, Barnhart HX, Inrig JK, Reddan DN, Sapp S, Califf RM, et al. Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin-alfa dose and achieved haemoglobin outcomes. Kidney Int 2008; 74(6): 791–8.

11. Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JP, Siamopoulos KC. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial. Kidney Int 2004;66:753-60.

12. Mohanram A, Zhang Z, Shahinfar S, Keane WF, Brenner BM, Toto RD. Anemia and end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy. Kidney Int 2004;66:1131-8.

13. Massimetti C, Pontillo D, Feriozzi S, Costantini S, Capezzuto A, Ancarani E. Impact of recombinant human erythropoietin treatment on left ventricular hypertrophy and cardiac function in dialysis patients. Blood Purif 1998; 16: 317-24.

14. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000.

Am J Kidney Dis 2001; 37(1 Suppl 1): S182–238.

15. Locatelli F, Aljama P, Barany P, Canaud B, Carrere F, Eskardt KU, et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004; 19 (Suppl 2): 1–47.

16. Xue jL, ma jZ, Louis ta, Collins AJ. Forecast of the number of patients with end-stage renal disease in the united states to the year 2010 J Am Soc Nephrol. 2001;12:2753-8.

17. Macdougall IC. CERA (continuous erythropoietin receptor activator): a new erythropoiesisstimulating agent for the treatment of anemia. Curr Hematol Rep 2005;4: 436-40.

18. Fliser D, Kleophas W, Dellanna F. et al. Evaluation of maintenance of stable haemoglobin levels in haemodialysis patients converting from epoetin or darbepoetin to monthly intravenous C.E.R.A.: the MIRACEL study. Curr Med Res Opin 2010; 26: 1083-9.

19. Klinger M, Arias M, Vargemezis V. et al. Efficacy of intravenous methoxy polyethylene glycolepoetin beta administered every 2 weeks compared with epoetin administered 3 times weekly in patients treated by hemodialysis or peritoneal dialysis: a randomized trial. Am J Kidney Dis 2007;50: 989-1000.

20. Levin NW, Fishbane S, Canedo FY. et al. Intravenous methoxy polyethylene glycol-epoetin beta for haemoglobin control in patients with chronic kidney disease who are on dialysis: a randomised non-inferiority trial (MAXIMA). Lancet 2007; 370:1415-1421.

21. Macdougall IC, Walker R, Provenzano R. et al. C.E.R.A. corrects anemia in patients with chronic kidney disease not on dialysis: results of a randomized clinical trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: 337-47.

22. Roger SD, Locatelli F, Woitas RP. et al. C.E.R.A. once every 4 weeks corrects anaemia and maintains haemoglobin in patients with chronic kidney disease not on dialysis. Nephrol Dial Transplant 2011;26: 3980-6.

23. Committee for Medicinal Products for Human Use, European Medicines Agency. Scientific discussion. In: Mircera: European public assessment report. London: EMEA; 2007. Available http://www. emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/mircera/H-739-en6.pdf> 24. Center for Drug Evaluation and Research. Mircera® (methoxy polyethylene glycol-epoetin beta) [Drug Product Label] U.S. Food and Drug Administration; 2007 Nov 14. FDA Application no (NDA) 125164. Available:<http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/125164lbl.pd

12

ENDOVASKULARNO LIJEČENJE CEREBRALNIH ANEURIZMI I ARTERIVENSKE MALFORMACIJE Dr Mehmet Murat Firat Bolnica Guven - Ankara Endovaskularno liječenje aneurizmi na mozgu i alterivenske malformacije se sve više koriste kao alternativa za kraniotomiju.

Prezentovaćemo brojne slučajeve koji će pokazati naše razmišljanje i strategiju endovaskularnog liječenja intrakranijalnih aneurizmi i AVMs koje u Guven bolnici obavljamo od 2011. godine.

13

RAZLIČITI ASPEKTI INFORMISANJA STRUČNE I OPŠTE JAVNOSTI NA TEMU LJEKOVA I MEDICINSKIH SREDSTAVA U SRBIJI Spec. dr med. Saša Jaćović, Agencija za ljekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS) Prezentacija ima više segmenata od kojih se prvi bavi procesom izdavanja odobrenja za upotrebu promotivnog materijala za lijek ili medicinsko sredstvo za opštu ili stručnu javnost. Ova oblast je u Srbiji regulisana Zakonom o ljekovima i medicinskim sredstvima (“Sl. glasnik RS” br. 30/2010 i 107/2012) kao i Pravilnikom o načinu oglašavanja lijeka, odnosno medicinskog sredstva (“Službeni glasnik RS”, br. 79/2010). Ovim aktima je Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Srbije data nadležnost za izdavanje pomenutih odobrenja koja podrazumijevaju prethodnu visokostručnu procjenu, koja se prije svega odnosi na provjeru da li su informacije u materijalu koji se evaluira u skladu sa sažetkom karakteristika lijeka, odnosno uputstvom za upotrebu medicinskog sredstva, kao i originalnom literaturom. U ovom dijelu će biti prezentovana i iskustva Agencije u ovom poslu, ilustrovana sa praktičnim primjerima, rezultati obrađeni kroz statistiku, kao i šira perspektiva koja se odnosi na regulativu i praksu u ovim poslovima u drugim državama i sistemima.

U nastavku prezentacije, biće obrađena uloga same Agencije u informisanju i edukaciji stručne i opšte javnosti, kroz opšte i stručne publikacije koje Agencija izdaje, kao i kroz skupove koje Agencija sama, ili u saradnji sa drugim organizacijama, priređuje za različite ciljne grupe. Biće riječi i o alertima i drugim upozorenjima koja se tiču bezbjednosti, kvaliteta ljekova, falsifikovanih ljekova i drugo, kao i svim ostalim informacijama koje Agencija prezentuje, kako zdravstvenim radnicima, kroz pisma i Newsletter Agencije, ali i medijima kroz izjave, saopštenja i konferencije za štampu. Poseban akcenat će biti stavljen na kampanje koje Agencija sprovodi sa ciljevima kao što su: povećanje broja prijava neželjenih reakcija na ljekove i medicinska sredstva, zatim povećanja svijesti i boljeg razumijevanja kliničkih ispitivanja, i naročito, promocije racionalnog korišćenja ljekova i medicinskih sredstava, što je jedan od zakonom povjerenih poslova Agencije.

Konačno, na kraju će biti obrađene teme transparentnosti rada Agencije i načina kontnuiranog unapređenja u ovoj oblasti u čemu važnu ulogu ima internet stranica Agencije, www.alims.gov.rs.

14

REGULATIVA U OBLASTI OGLAŠAVANJA LJEKOVA I MEDICINSKIH SREDSTAVA Nataša Grubiša, Tijana Spasojević, Biljana Tubić Agencija za lijekove i medicinska sredstva Bosne i Hercegovine Uvod Pod oglašavanjem ljekova podrazumijeva se svaki vid pružanja informacija putem ličnog kontakta „od vrata do vrata“, aktivnosti sistematskog pridobijanja kupaca ili motivisanja, osmišljen sa ciljem da se podstakne propisivanje, snabdjevanje, prodaja ili potrošnja ljekova.

Oglašavanje namijenjeno široj javnosti, čak i kada su u pitanju ljekovi koji se izdaju bez ljekarskog recepta, moglo bi imati uticaja na zdravstvenu zaštitu stanovništva, ukoliko bi ono bilo prekomjerno ili nepromišljeno. Stoga bi oglašavanje ljekova namijenjeno široj javnosti, tamo gdje je ono dozvoljeno, moralo zadovoljavati neke osnovne kriterijume, koji moraju biti definisani.

Reklamiranje ljekova licima koja su kvalifikovana da ih propisuju ili vrše snabdjevanje doprinosi da više informacija bude dostupno takvim licima. Ipak, ovakvo reklamiranje trebalo bi da podliježe strogo definisanim uslovima i efikasnom nadzoru.

Oglašavanje prije svega obuhvata sljedeće aktivnosti: – oglašavanje ljekova i medicinskih sredstava prema široj javnosti, – oglašavanje ljekova i medicinskih sredstava prema stručnoj javnosti, – oglašavanje ljekova i medicinskih sredstava prema stručnoj javnosti putem stručnih saradnika nosioca dozvole, – davanje uzoraka, – podsticanja zdravstvenih radnika na propisivanje ili izdavanje ljekova, nagrađivanjem u novcu, davanjem darova ili omogućavanjem bilo kakve druge koristi, odnosno obećanjem neke povlastice ili nagrade, – sponzorisanje promotivnih skupova na kojima učestvuju lica ovlaštena propisivati ili izdavati lijekove/medicinska sredstva, 15

– sponzorisanje naučnih kongresa na kojima učestvuju lica ovlaštena da propisiju ili izdaju lijekove/medicinska sredstva, a naročito plaćanje njihovh troškova puta, kotizacije i smještaja na takvim skupovima.

Oglašavanjem ljekova i medicinskih sredstava mora se dati istinita i naučno dokazana informacija o lijeku i medicinskom sredstvu uz poštovanje etičkih kriterijuma, a u cilju njihove pravilne i racionalne upotrebe ne dovodeći u zabludu korisnike.

Oglašavanje lijeka mora biti u skladu sa odobrenim uputstvom i sažetkom glavnih karakteristika lijeka. Oglašavanje medicinskog sredstva mora biti u skladu sa odobrenim uputstvom.

Pod oglašavanjem o lijeku/medicinskom sredstvu ne smatra se: – označavanje ljekova i medicinskih sredstava, uputstvo za pacijenta i sažetak glavnih karakteristika lijeka koji su odobreni u postupku davanja dozvole za stavljanje lijeka u promet te medicinskog sredstva kiji je upisan u registar medicinskih sredstava, – korespodencija kojoj je pridružen materijal koji ne služi u promotivne svrhe, a kojom se daje odgovor na određeno pitanje u vezi s pojedinim lijekom/ medicinskim sredstvom, – informativne objave o činjenicama i stručni materijali koji se, na primjer, odnose na promjene u pakovanju, upozorenja na neželjena djelovanja ili druge izmjenjene bezbjednosne informacije, trgovački katalozi i cjenovnici pod uslovom da ne sadrže elemente reklamiranja, – te svako nepristrasno, objektivno informisanje o bolestima, prevenciji te dostupnim metodama liječenja, pri čemu nije dozvoljeno navoditi određeni lijek/ medicinskom sredstvu.

Oglašavanje ljekova i medicinskih sredstava široj javnosti Oglašavanje prema široj javnosti dopušteno je isključivo za ljekove koji se izdaju bez recepta u skladu sa dozvolom za stavljanje lijeka u promet odnosno za medicinska sredstva za koja je Agencija izdala potvrdu o upisu u registar medicinskih sredstava.

Oglašavanje lijeka široj javnosti nije dopušteno ako lijek nema dozvolu za stavljanje lijeka u promet. Oglašavanje medicinskog sredstva široj javnosti nije dopušteno ako medicinsko sredstvo nema potvrdu o upisu u registar medicinskih sredstava.

Prilikom oglašavanja ljekova i medicinskih sredstava prema stanovništvu nije dopušteno: 1) navoditi na utisak da lijek i medicinsko sredstvo nema neželjene reakcije, 2) navoditi na utisak da uzimanje lijeka i medicinskog sredstva garantuje uspjeh u liječenju bolesti, 16

3) navoditi na utisak da je određeni lijek/medicinsko sredstvo nesumljivo bolje od drugih lijekova i medicinskih sredstava, 4) navoditi na utisak da je lijek i medicinsko sredstvo dobro uzimati i kada nema znakova bolesti, odnosno da poboljšava zdravlje, 5) navoditi na pomisao da neuzimanje lijeka ili medicinskog sredstva može negativno uticati na zdravlje, 6) navoditi na utisak da je lijek i medicinsko sredstvo zbog svog prirodnog porijekla siguran i djelotvoran, 7) navoditi na utisak da lijek i medicinsko sredstvo predstavlja prehrambeni, kozmetički ili drugi proizvod široke potrošnje, 8) upućivati da se uzimanjem lijeka može izbjeći ljekarski pregled, savjet ili operativni zahvat te određivati dijagnozu i pružati savjete o liječenju poštom ili elektronskom poštom, 9) upućivati da se preporučeni lijek i medicinsko sredstvo može zamijeniti drugim lijekom i medicinskim sredstvom, 10) oglašavanje usmjeriti isključivo ili uglavnom na djecu, prikazivati djecu koja uzimaju lijek odnosno medicinsko sredstvo, odnosno kojima je lijek i medicinsko sredstvo dostupno bez prisustva odraslih osoba, 11) uključivati preporuke zdravstvenih ili naučnih radnika te preporuke osoba koje bi zbog svoje popularnosti mogle podsticati korištenje ljekova i medicinskih sredstva, 12) navesti obavještenje o uključivanju lijeka i medicinskog sredstva u listu ljekova i medicinskih sredstava koji se izdaju na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja u sastavu primarnog, sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite, 13) korištenje istorije bolesti ili prikazivanje dijagnostičkih postupaka koji bi mogli dovesti do pogrešnog samoliječenja ili samodijagnoze, 14) korištenje neprimjerenih, uznemiravajućih ili obmanjujućih izraza i slikovnog prikazivanja promjena u ljudskom tijelu izazvanih bolešću, povređivanjem ili djelovanjem nekog lijeka i medicinskog sredstva na ljudsko tijelo ili dijelove tijela, 15) pozivanje na neprikladan, uznemiravajući ili obmanjujući način na dokaze o ozdravljenju.

Zabranjeno je direktno dijeljenje široj javnosti lijeka i medicinskog sredstva u promotivne svrhe.

Oglašavanje ljekova i medicinskih sredstava stručnoj javnosti Oglas i obavijest mora omogućiti stručnoj javnosti uobličavanje vlastitog stava o terapijskoj vrijednosti lijeka i medicinskog stredstva. Svaki oglas o lijeku, odnosno medicinskom sredstvu namijenjen stručnoj javnosti mora sadržavati bitne podatke o lijeku, odnosno medicinskom sredstvu istovjetne onima iz sažetka glavnih karakteristika lijeka odnosno uputstva za pacijenta.

Svi podaci iz promotivnih materijala, koji su dio oglašavanja lijeka/medicinskog 17

sredstva, moraju biti tačni, novog datuma, provjerljivi i dovoljni kako bi omogućili stručnoj javnosti uobličavanje vlastitog stava o terapijskoj vrijednosti lijeka/medicinskog sredstva.

Navodi, tabele ili druga građa preuzeti iz medicinskih časopisa ili drugih naučnih radova koji su dio promotivnih materijala moraju biti vjerno preneseni uz označavanje tačnog izvora.

Nosilac dozvole za stavljanje lijeka u promet mora osigurati da je pristup stručnim informacijama kroz oglašavanje ljekova stručnoj javnosti u pisanom, slikovnom, zvučnom, elektronskom ili bilo kom drugom obliku, ograničen isključivo na stručnu javnost.

Stručnu javnost o lijeku i medicinskom sredstvu mogu usmeno obavještavati stručni saradnici nosioca dozvole koji imaju visoku stručnu spremu zdravstvenog usmjerenja.

Promociju medicinskog sredstva mogu vršiti i stručni saradnici nosioca dozvole koji imaju odgovarajući fakultet u zavisnosti od vrste medicinskog sredstva.

Stručni saradnik, prilikom svakog posjeta zdravstvenom radniku mora dati zadnji odobreni sažetak glavnih karakteristika lijeka za sve lijekove koje predstavlja u tom posjetu.

Stručni saradnik takođe treba prenijeti svaku informaciju o upotrebi lijeka/ medicinskog sredstva koju je saznao od zdravstvenog radnika koji je ovlašten za propisivanje ili izdavanje lijekova/medicinskih sredstava, s posebnim naglaskom na podatke o neželjenim dejstvima.

Prilikom oglašavanja ljekova ili medicinskih sredstava nije dopušteno podsticati stručnu javnost na propisivanje, izdavanje, nabavku, preporučivanje upotrebe ili kupovinu lijeka i medicinskog sredstva, nuđenjem i davanjem nagrade u novcu, davanjem poklona ili davanjem i omogućavanjem bilo kakve druge imovinske koristi, odnosno obećavanjem ili davanje neke povlastice ili nagrade.

Stručna javnost ne smije tražiti niti prihvaćati podsticaje za propisivanje, izdavanje, prodaju, odnosno potrošnju lijekova, odnosno medicinskih sredstava.

Promotivni skupovi moraju uvijek biti ograničeni na osnovnu svrhu održavanja skupa i uključivati isključivo stručnu javnost.

Stručni i naučni skupovi i predavanja koje organizuju ili finansiraju proizvođači, nosioci dozvole i uvoznici, odnosno veleprodaje lijekova moraju biti naučno utemeljeni i edukativni. Sadržaj navedenih skupova ne smije biti isključivo promotivni. Svi ostali sadržaji skupova moraju biti propratni u odnosu na glavnu svrhu skupa.

Ovi skupovi moraju biti namijenjeni isključivo stručnoj javnosti.

Stručni saradnici koji vrše promociju lijeka i medicinskog sredstva mogu licima iz reda stručne javnosti pokloniti samo predmete koji nemaju veću vrijednost, odnosno čija je vrijednost simbolična i koji su u vezi sa medicinskom ili farmaceutskom praksom (npr. olovke, notese, kalendare i druge slične stvari male vrijednosti).

Stručni saradnici mogu dati probni besplatan uzorak lijeka, odnosno probni besplatan uzorak određene vrste medicinskog sredstva, pod uslovom da se oni ne razlikuju 18

od uobičajenog pakovanja, da se radi o najmanjem pakovanju koje ima odobrenje za stavljanje u promet u Bosni i Hercegovini, te da se radi o uzorku jasno označenom riječima: "Besplatan uzorak - nije za prodaju".

Besplatani uzorak mora biti opremljen i imati uputstvo o lijeku u skladu sa dozvolom za stavljanje lijeka u promet.

Pri davanju besplatnog uzorka lijeka zdravstvenom radniku stručni saradnik je obavezan priložiti odobreni sažetak glavnih karakteristika lijeka. Besplatni uzorak medicinskog sredstva mora biti popraćen odobrenim uputstvom.

Stručnoj javnosti može se na pisani zahtjev i uz potpis primitka dati besplatni uzorak lijeka ili medicinskog sredstva samo jedanput u toku jedne godine i to u količini od najviše dva najmanja originalna pakovanja o čemu je nosilac dozvole obavezan voditi evidenciju. U evidenciji mora biti naznačeno ime i prezime zdravstvenog radnika, naziv ustanove ili privatne prakse i datum kada je besplatni uzorak uručen.

Nije dopušteno oglašavanje prema stručnoj javnosti dijeljenjem probnih uzoraka lijeka koji sadrže opojne droge ili psihotropne supstance, u skladu sa posebnim propisom.

U postupku oglašavanja stručne javnosti nije dozvoljeno: 1. podsticanje stručne javnosti da se jedan lijek i medicinsko sredstvo može zamijeniti sa drugim lijekom i medicinskim sredstvom iz iste terapijske grupe, bez postojanja jasne medicinske indikacije, 2. iznositi tvrdnje ili zaključke o djelotvornosti lijeka i medicinskog sredstva koji su predmet kliničkih ispitivanja u zemlji ili inostranstvu, 3. oglašavanje stručnoj javnosti lijekova i medicinskih sredstava kojima je u toku postupak izmjene sažetka glavnih karakteristika lijeka te odobrenog uputstva za pacijenta, 4. navoditi sažetak glavnih karakteristika lijeka, bitne podatke iz sažetka opisa svojstava lijeka ili odobrenog uputstva za pacijenta korištenjem veličina slova manje od 3 mm ili drugog načina štampanja koji onemogućava lako čitanje i razumijevanje, 5. objavljivanje posredstvom sredstava javnog informisanja informacija koje su namijenjene stručnoj javnosti, 6. umanjivanje značaja upozorenja o mjerama opreza ili neželjenih reakcija navedenih u odobrenom sažetku glavnih karakteristika lijeka, 7. umanjivanje terapijske vrijednosti nekog drugog lijeka i medicinskog sredstva koji imaju dozvolu za stavljanje u promet ili na bilo koji drugi način podsticati sumnju u vrijednost drugog lijeka i medicinskog sredstva, 8. korištenje imena nadležnog ministarstva za zdravlje, Agencije, odnosno pravnih osoba koje učestvuju u postupku ispitivanja, te stavljanja u promet lijeka ili 19

medicinskog sredstva, 9. korištenje materijala zaštićenog bilo kojim oblikom zaštite intelektualnog vlasništva bez prethodnog pristanka vlasnika, 10. korištenje razglednica ili drugih oblika pisanih pošiljki čiji sadržaj može biti dostupan ili čitljiv drugim licima osim stručnoj javnosti, 11. korištenje telefona, telefaksa, elektronske pošte ili drugih elektronskih sistema lica koja spadaju u krug stručne javnosti bez njihovog jasno izraženog prethodnog pristanka, da oglašavanje ide tim putem.

Zaključak Oglašavanje ljekova i medicinskih sredstava je svaki oblik davanja informacija o lijekovima i medicinskim sredstvima široj i stručnoj javnosti zbog podsticanja propisivanja lijekova i medicinskih sredstava, njihovog snabdijevnja, prodaje i potrošnje u pisanom, slikovnom, zvučnom, usmenom, elektronskom ili bilo kom drugom obliku.

Oglašavanje namijenjeno široj javnosti može imati dalekosežne posljedice po zdravlje te je stoga ograničeno samo na lijekove sa režimom izdavanja bez ljekarskog recepta.

Stručni saradnici marketinga i prodaje ljekova (na terenu) igraju važnu ulogu u promovisanju lijekova, stoga i za njih važe određene obaveze, a prije svega obaveza da licu koje posjete dostave sažetak glavnih karakteristika lijeka. Lica koja su kvalifikovana da propisuju lijekove moraju to činiti objektivno, bez direktnih ili indirektnih finansijskih podsticaja. Postoji mogućnost, uz određene restriktivne uslove, besplatnog obezbjeđivanja uzoraka lijekova licima koja su kvalifikovana da ih propisuju ili izdaju /prodaju, kako bi se omogućilo da se upoznaju sa novim proizvodima i steknu neophodno iskustvo u radu s njima. Lica kvalifikovana da propisuju ili izdaju /prodaju lijekove moraju imati pristup nekom neutralnom, objektivnom izvoru informacija o proizvodima koji su dostupni na tržištu.

Literatura: 1. Zakon o lijekovima i medicinskim sredstvima („Službeni glasnik BiH“, broj 58/08), 2. Pravilnik o načinu oglašavanja lijekova i medicinskih sredstava („Službeni glasnik BiH“, broj 40/10), 3. Direktiva 2001/83/EC Evropskog parlamenta i Savjeta od 6. novembra 2001. o zakonu zajednice koji se odnosi na lijekove za primjenu u humanoj medicini.

20

OGLAŠAVANJE LJEKOVA – REGULATORNI ZAHTJEVI U CRNOJ GORI (Regulativa iz oblasti oglašavanja u Crnoj Gori) Dipl. ph. Branislava Raičević, Odjeljenje za izdavanje dozvola za stavljanje lijeka u promet, CALIMS

Oglašavanje ljekova prema stručnoj i opštoj javnosti ima značajan uticaj na propisivanje i izdavanje ljekova, pa je u gotovo svim zemljama prepoznato kao oblast koju treba urediti i učiniti transparentnom, kako bi se ostvario glavni cilj - racionalna upotreba ljekova.

U skladu sa Zakonom o ljekovima (“Sl.list CG” br 56/11), u januaru 2014. godine stupio je na snagu Pravilnik o načinu i uslovima oglašavanja ljekova („Službeni list CG“ br. 2/14) koji je usklađen sa relevantnom EU direktivom 2011/83/EC, čime je i ova oblast u crnogorskom nacionalnom zakonodavstvu harmonizaovana sa EU acquis communautaire.

Pravilnik bliže opisuje uslove i način oglašavanja i jasno definiše odgovornosti svih učesnika u postupku oglašavanja ljekova, direktno promovišući racionalnu upotrebu ljekova. Oglašavanje ljekova vrši se pod uslovima iz dozvole za stavljanje lijeka u promet, i u skladu sa Sažetkom karakteristika lijeka odobrenim od strane Agencije za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore. U postupku izdavanja dozvola za stavljanje lijeka u promet, Agencija određuje režim izdavanja lijeka, čime direktno opredjeljuje način njegovog oglašavanja. Odobrene informacije o lijeku su ključne za njegovu racionalnu upotrebu i predstvljaju osnov za promotivne aktivnosti. Na internet portalu CALIMS www.calims.me dostupni su odobreni Sažeci i Uputstva (SmPC i PIL) koji predstavljaju objektivne, na naučnim dokazima zasnovane informacije o kvalitetu, bezbjednosti i efikasnosti ljekova, koje su namijenjene za stručnu i opštu javnost.

21

Oglašavanje ljekova od strane farmaceutske industrije nezamjenjljiv je izvor informacija o ljekovima. Preduslov racionalne farmakoterapije i boljih zdravstvenih ishoda jesu tačne i na dokazima zasnovane, pravovemeno pružene informacije, i zato ih je važno obezbijediti kroz promotivne aktivnosti. Nekada nije lako odrediti granicu gdje prestaje edukacija i informisanje zdravstvenih radnika, a gdje počinje zloupotreba reklamiranja ljekova. Jedan od najvećih etičkih izazova sa kojima se suočavaju zdravstveni profesionalci jeste uticaj promocije ljekova na profesionalnu praksu. Interakcija između farmaceutske industrije i zdravstvenih profesionalaca je kompleksna pa je planirano da se dodatno uredi donošenjem odgovarajućeg Kodeksa, Uzimajući u obzir činjenicu da je oglašavanje ljekova veoma osjetljiva oblast, implementacija Pravilnika je veliki izazov za sve zainteresovane strane.

22

ULOGA CALIMS U INFORMISANJU ZDRAVSTVENIH RADNIKA Mr ph. Maja Stanković (CALIMS)

Jedna od brojnih nadležnosti Agencije za ljekove i medicinska sredstva (CALIMS), koje su definisane Zakonom o ljekovima ("Službeni list CG"broj 56/11), odnosi se na obavljanje poslova informisanja i edukacije o ljekovima, organizaciju stručnih I edukativnih skupova i pružanje informacija od značaja za sprovođenje mjera za racionalno korišćenje ljekova.

Komunikacija CALIMS sa stručnom javnosti, posebno saopštavanje najnovijih informacija o bezbijednosti ljekova je javnozdravstvena odgovornost i od neprocjenljivog je značaja za raionalnu tj. efikasnu i bezbjednu primjenu ljekova. Blagovremena komunikacija obezbjeđuje, pored ostalog i prevenciju štete izazvane neželjenim dejstvima, i doprinosi zaštiti pacijenata i javnog zdravlja.

Najzastupljeniji način komunikacije CALIMS sa zdravstvenim radnicima je putem pisama zdravstvenim radnicima. Koristeći formu pisma, preporučenu od strane Evropske Agencije za ljekove (EMA-European Medicines Agency) i preporuke Američke Uprave za hranu i ljekove (FDA-Food and Drug Administration) CALIMS u saradnji sa odgovornom osobom proizvođača lijeka na sažet, koncizan način, prenosi zdravstvenim radnicima nova saznanja o bezbjednosti lijeka, koji je predmet pisma. CALIMS u kontinuitetu unapređuje ovaj vid komunikacije i novim inovativnim rješenjima doprinosi da ovaj vid komunikacije prema zdravstvenim radnicima, bude poseban i prepoznatljiv. Pisma zdravstvenim radnicima, u skladu sa uputstvom, koje je pripremljeno od strane CALIMS, moraju biti upakovana u posebne koverte, sa specifičnom oznakom, koja predstavlja signal za zdravstvenog radnika o važnoj informaciji, koja bi mogla uticati na propisivanje, izdavanje ili primjenu lijeka.

Aktivnosti CALIMS u oblasti informisanja stručne javnosti se sprovode, imajući u vidu činjenicu da savremena racionalna farmakoterapija podrazumijeva, pored primjene odgovarajućeg lijeka u odgovarajućoj indikaciji, dozi i vremenskom periodu, odgovarajućem pacijentu, i postojanje objektivne informacije o lijeku uz neophodno praćenje efikasnosti i bezbjednosti primijenjene terapije.

23

SUVREMENI PRISTUP U LIJEČENJU RANA: VIVANO NPWT (liječenje rana negativnim pritiskom) i MWC (primjena modernih obloga za zbrinjavanje rana) Milena Sekulić dr.med., Osmi Red-d d.o.o Zdenko Koščak, Paul Hartmann d.o.o.

Jedna jedinica. Jedna terapija. Jedno ime: Vivano Negativni pritisak kao pomoć u liječenju rana Terapija negativnim pritiskom jedan je od najinovativnijih pristupa u liječenju rana. Tokom posljednja dva desetljeća terapija negativnim pritiskom nadopunila je postojeća rješnja u modernom zbrinjavanju rana i pronašla svakodnevnu primjenu u bolnicama, a danas se sve više koristi i izvan bolnica, u pacijentovoj kući. (Izvor: European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management. London: MEP Ltd, 2007. Strana 1 – 17)

Što je negativni tlak?

Izraz ˝negativan pritisak˝ koristi se u fizici u situacijama u kojima izolovani prostor ima manji pritisak nego prostor oko njega. Pri terapiji rana negativnim pritiskom, negativni pritisak stvara se mehanizmom usisanja pomoću uređaja za negativni pritisak (1), na koji je pričvršćen spremnik s cijevima (3). Eksudat iz rane (2) eliminira se usisanjem i drenira u spremnik. Mehanizmom usisanja stvara se negativni pritisak u rani i oblozi. Rezultat je ubrzano cijeljenje rane. (Izvor: European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management.

London: MEP Ltd, 2007. Strana 1 – 17) 24

Indikacije

t -JKFʊFOKF OFHBUJWOJN QSJUJTLPN ISPOJʊOJI TVCBLVUOJI J BLVUOJI SBOB t &LTVEBUB V SBOJ t %FLVCJUVTJ TUVQOKB /16"1

t %JKBCFUJʊLP TUPQBMP t %FIJTDFODJKB SBOF t 5SBVNBUTLF SBOF t /BLPO OFVTQKFMPH QSJNBSOPH MJKFʊFOKB t )JSVSÝLF SBOF LPKF MPÝF [BSBTUBKV t ,PE PQFLPUJOB J QSFTBÿJWBOKB LPäF

Ciljevi terapije

t 4UJNVMBDJKB HSBOVMBDJKTLPH ULJWB t 1PCPMKÝBOKF DJSLVMBDJKF LSWJ V EOV SBOF t ,POEJDJPOJSBOKF SBOF J ʊJÝʉFOKF SBOF t 4NBOKFOKF FEFNB SBOF t 6LMBOKBOKF UPLTJOB J TNBOKJWBOKF LPMPOJ[BDJKF CBLUFSJKB t 1SFWFODJKB TFLVOEBSOF JOGFLDJKF [CPH [BUWPSFOPH TVTUBWB

MWC (primjena modernih obloga za zbrinjavanje rana) HARTMANN - Kompletno rješenje za zbrinjavanje rana TenderWet t 0CMPHB TBESäJ QPMJNFS TVQFSBQTPSCFSB BLUJWJSBOPH TB 3JOHFSPWPN PUPQJOPN

t 6ʊJOLPWJUP ʊJTUJ SBOV QPNPʉV FGFLUB JTQJSBOKB PUQVÝUB 3JOHFSPWV PUPQJOV B V [BNKFOV VQJKB FLTVEBU J[ SBOF

t 6QJKB NJSLPPSHBOJ[NF FLTVEBU UPLTJOF J PEVNSMF TUBOJDF

t 0NFLÝBWB J VLMBOKB OFLSPUJʊOP ULJWP BVUPMJUJʊLJ EFCSJEFNFOU

HydroTac Hydroaktivna obloga koja suve rane vlaži, a vlažne suši

t 0TJHVSBWB BEFLWBUOV WMBäOPTU SBOF t 7SMP WJTPLB NPʉ VQJKBOKB t 1KFOB PTJHVSBWB EB FLTVEBU PTUBOF V PCMP[J t )JESPBLUJWOB NSFäB ÝUJUJ PE NBMDFSBDJKB LPäF t 1SFWJKBOKF SBOF KF CF[CPMOP t 1PTFCOP QPHPEOP [B QBDJKFOUF TB OJTLPN UPMFSBODJKPN OB CPM 25

Hydrosorb Hidrogel obloga

t 1SPVJSOB HFM PCMPHB LPKB WMBäJ SBOV t 6NBOKVKF CPM t %PTUVQOB TB J CF[ MKFQMJWPH TMPKB t 1SP[JSOPTU PNPHVĘ&#x160;BWB QSFHMFE SBOF V TWBLPN USFOVULV

Atrauman Ag Obloga sa srebrom

t ,POUBLUOB NSFäJDB TB TSFCSPN t 1SVäB TJHVSOPTU LPE JOÄ&#x2022;DJSBOJI SBOB t 4QSFĘ&#x160;BWB JOGFLDJKF t 1PMBHBOP PUQVĂ?UBOKF JPOB TSFCSB NBMB DJUPUPLTJĘ&#x160;OPTU t "LUJWOB EP EBOB t .BTUJ V NSFäJDJ Ę&#x160;VWBKV SVCPWF SBOF J QSFWFOJSBKV NBMDFSBDJKF

Popis literature

IUUQ XXX WJWBOPTZTUFN JOGP 3VKBO

European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management. London: MEP Ltd, 2007. Strana 1 â&#x20AC;&#x201C; 17 3. Paul Hartmann AG - product data

26

NOVI PRISTUPI U TERAPIJI AKNI Dr Olivera Kovačević, PZU „Dr Kovačević“, Budva

Akne su multifaktorijalna hronična inflamatorna bolest pilosebacealne jedinice koja se karakteriše inflamatornim lezijama (papule, pustule i noduli) i neinflamatornim lezijama (otvoreni i zatvoreni komedoni). Nodusi i ciste se javljaju kod jakih, nodulocističnih akni.

Nastaju kao rezultati androgenima inducirane povećane proizvodnje sebuma, posljedične keratinizacije, inflamacije i bakterijske kolonizacije dlačnog folikula bakterijom Propionibacterium acnes (P.acnes). Posljedice mogu biti doživotne, sa atrofičnim i hipertrofičnim ožiljcima. To je najčešće kožno oboljenje, posebno u periodu puberteta i adolescencije. Više od 85% (79-95%) tinejdžera ima problema sa aknama.

Smrtnost nije povezana sa ovom bolešću, ali su često primjetni fizički i psihički komorbiditeti, kao što su trajni ožiljci, smanjeno samopouzdanje, anksioznost i depresija.

Pitanja relevantna za terapiju akni su: 1) sistem opisa, ocjenjivanja i klasifikacije akni 2) uloga mikrobioloških i endokrinih testiranja 3) efikasnost i sigurnost različitih tretmana Postoji nekoliko sistema za ocjenjivanje postojećih akni. Važno bi bilo standardizovati sistem opisa i gradacije akni, koji bi bio specifičan i reproduktabilan. ZA SADA NE POSTOJI KONSENZUS ZA JEDAN, NAJBOLJI SISTEM OPISA I KLASIFIKACIJE AKNI. Razumjevanje patofiziologije akni evoluira dovodeći do novih terapeutskih meta i otkrića naprednih režima terapije.

Predlažu se novi, manje ili više izmijenjeni terapijski algoritmi.

Došlo je do napretka u topikalnim tretmanima akni: pronađeni su novi topikalni ljekovi i predložene nove fiksne-nepromjenljive kombinacije topikalnih terapija.

Pronađeni su i predloženi novi oralni ljekovi za terapiju akni.

Uočena je važnost porasta rezistencije na antibiotsku terapiju, tretmani uključuju sve popularnije neantibiotske terapije.

27

Novost su i napredne formulacije tretmana.

Pronađene su nove formulacije transporta topikalnih ljekova i inovativni sistemi za transport ljekova, kontrolisani sistemi otpuštanja ljekova, proceduralni tretman aknilaser, fotodinamska i fotopneumatska terapija.

Dermatolozi pokušavaju da prepoznaju ulogu dijetalnih efekata u progresiji akni, kao i njene terapeutske efekte u proceduri terapije akni.

Radi se i na in vitro modelima za evaluaciju anti-akne tehnologija.

Potreba za ranom i agresivnom terapijom akni je esencijalna za prevenciju ožiljaka.

I dalje ne postoji idealan tretman za akne; samo se odgovarajući režim za redukciju lezija može prilagoditi svakom pacijentu!

Acne vulgaris predstavljaju naučni izazov i svjedoci smo mnogih novih dostignuća na ovom polju proteklih nekoliko godina.

Istraživači proceduralnih tretmana nastavljaju sa istraživanjima u potrazi za validnim dokazima pozitivnih efekata ovih terapijskih procedura.

Ako dermatolozi nastave istraživanja terapije akni u uskoj povezanosti sa istraživanjima na polju patogeneze akni, i najsavremenijim saznanjima na polju transportnih mehanizama ljekova, opcije za terapiju akni će se i u budućnosti umnožavati.

28

DVOSTRUKI UDARAC ALERGIJSKOM KONJUNKTIVITISU Doc. dr Antoaneta Adžić-Zečević, Klinički centar Crne Gore, Podgorica Alergija je preosjetljivost nekog organa ili cijelog organizma na ponovno unešen antigen. Alergijske bolesti čine skup različitih oboljenja uzrokovanih imunološkom upalom u kojoj dolazi do reakcije alergena sa antitijelom. Alergijske bolesti mogu zahvatiti cijeli organizam ili su lokalizovane u određenom organu ili tkivu. U konjunktivi se odvijaju upalne reakcije po tipu 1. U zdravom organizmu antitjela štite od virusa, bakterija i infekcije. Kod alergične osobe imuni sistem pogrešno shvata alergene, kao neprijatelje i počinje stvarati antitjela klase igE-imunoglobulin E. Na prisustvo alergena imuni odgovor se ogleda u produkciji antitjela koja se vežu za mastocite, pri čemu se oslobadja histamin i nastaje alergijska reakcija. Mastocita ima u obilju pod površinom kože, u nosu, očima, plućima i gastrointestinalnom traktu. Tako alergijska reakcija može biti različito lokalizovana. Konjunktiva kao struktura može biti mjesto lokalizacije i odvijanja različitih alergijskih reakcija.

Alergeni mogu biti kontaktni: hemikalije, kozmetička sredstva, proteini sa kontaktnih sočiva. Nutritivni - hrana: orasi, kikiriki, jaja, riba, morski plodovi, mlijeko, čokolada, med i jagode. Respiratorni alergeni - iz unutrašnje sredine (prašina, grinje, dlaka) i iz spoljne sredine (prašine, trava i korovi).

Po istraživanjima Evropske akademije za alergiije i klinička istraživanja (EAACl) broj ljudi pogođen alergijom je u porastu. Svako treće dijete je pogođeno nekom alergijom.

Do 2015. godine polovina Evropljana će patiti od neke alergije.

Alergijski konjunktivitisi predstavljaju zapaljena sluzokože koja oblaže kapke sa unutrašnje površine i beonjaču do rožnjače. Alergijski konjunktivitisi rijetko dovode do smanjenja vida i oštećenja vidne funkcije, ali zato vrlo često predstavljaju veliki problem u smislu postojanja subjektivnih tegoba i diskomfora. Po svom toku mogu biti akutni i hronični.

Akutni alergijski konjunktivitis nastaje kao odgovor konjunktive na direktan kontakt sa nekim medikamentom ili kozmetičkim preparatom. Bolest počinje naglo, intenzivnim smetnjama u vidu svraba, peckanja, grebanja i osjecaja stranog tijela. Bolest traje 29

dok postoji kontakt izmedju konjunktive i alergena.

Polenski konjunktivitis je najčešći alergijski konjunktivitis. Dominantni simptom je svrab.

Pored svraba javlja se suzenje i crvenilo oka. Konjunktiva je umjereno hiperemična i jako hemotična sa često prisutnom mukoznom sekrecijom. Simptomi i znaci variraju u zavisnosti od vremenskih prilika i aktivnosti bolesnika. Liječenje se spovodi primjenom antihistaminika i stabilizatora membrane mastocita. Primjena kortikosteroida je rezervisana samo za teže kliničke forme.

Vernalni konjunktivitis - proljećni katar je hronično bilateralno oboljenje konjunktive od koga oboljevaju pretežno muška djeca uzrasta 4-15 godina. Dominantni simptomi su svrab i fotofobija – preosjetljivost na svjetlost.

Javlja se u dva oblika, palpebralnom (kada konjunktiva ima izgled turske kaldrme) i limbalnom (kada se uz rub rožnjače stvaraju bjeličasto-ružičasti čvorići).

Centralno mjesto u terapiji vernalnog konjunktivitisa zauzima primjena stabilizatora membrane mastocita.

Atopijski konjunktivitis je hronično zapaljenje koje se javlja kod bolesnika sa atopijskim dermatitisom. Ključni simptom je svrab. Ovo je ozbiljno alergijsko oboljenje koje dovodi do ožiljnih promjena na konjunktivi i rožnjači, te tako može dovesti do ugroženosti vidne funkcije.

Ovde se u liječenju primjenjuje i imunoterapija-ciklosporin A. Gigantopapilarni konjunktivitis je hronično, bilateralno i progresivno zapaljenje konjunktive koje nastaje kao reakcija na prisustvo stranog materijala (kontaktna sočiva, proteze, konci) koji je u dugotrajnom kontaktu sa konjunktivom. Klinički na gornjem tarzusu su izražene džinovske papile. U liječenju ovog konjunktivitisa, pored prekida nošenja kontaktnih sočiva, skraćenja nošenja kontaktnih sočiva i njihove zamjene, primjenjuju se stabilizatori membrane mastocita i lokalno kortikosteroidi.

U liječenju alergijskih konjunktivitisa uključene su mjere dijete i farmakološke mjere.

Mjere dijete su: izbjegavanje alergena, primjena hladnih obloga i primjena vještačkih suza.

Farmakološke mjere su: antihistaminici, stabilizatori membrane mastocita, ljekovi sa dualnim dejsvom, kortikosteroidi i imunoterapija Olapatadin se u svijetu primjenjuje za alergije od 1996. godine. Kod nas su se do pojave Olapatadina 2010. godine, koristile kotikosteroidne kapi u tretiranju alergija. Kortikosteroidne kapi se mogu koristiti najduže 3 nedjelje (zbog raznih nuspojava). Alergije počinju u proljeće i traju do kasne jeseni, tako da je potreban duži tretman. Olapatadin se može koristiti 4 mjeseca u kontinuitetu.

Mehanizam i dejstva Olapatadina Mehanizam dejstva lijeka je dvostruk, jer deluje na dva različita mehanizma u 30

indukciji alergijskih reakcija: Prvi mehanizam je stabilizacija membrana mast ćelija, čime se smanjuje količina i broj proinflamatornih materija koje se potencijalno mogu osloboditi oštećenjem u alergijskim reakcijama.

Drugi mehanizam je blokada slobodnog histamina, kao značajnog vazodilatatora, na nivou receptora, prvenstveno blokadom H1receptora u konjuktivi. Mehanizam blokade H1 receptora je po tipu kompetetivne inhibicije. U humanim studijama je dokazano dejstvo olopatadina i na smanjenje produkcije enzima triptaze i prostaglandina D2.

Smiruje kako subjektivne simptome (svrab, suzenje, fotofobiju) tako i objektivne simptome konjunktivitisa (hiperemija, hemoza, edem kapaka).

Preporučena doza je jedna kap u oboljelo oko (oči) dva puta dnevno.

Primjenom Olapatadina liječenje pacijenata sa alergijama je uspješnije i lakše.

Kod pacijenata sa alergijskim konjunktivitisom hroničnog toka mogu se preventivno koristiti kapi da bi se ublažili simptomi kada se pojave.

31

SKRINING KOLOREKTALNOG KARCINOMA U CRNOJ GORI Prim. dr sc med. Đurđica Ostojić, ZU Institut za javno zdravlje Crne Gore Uvod: Poslije bolesti sistema krvotoka, maligne neoplazme predstavljaju najčešći uzrok umiranja u Crnoj Gori. Skrining kolorektalnog karcinoma (CRC) je preventivna multidisciplinarna javno-zdravstvena aktivnost koju inicira država među asimptomatskom populacijom, svim osobama muškog i ženskog pola starosti 50 do 74 godine, sa prosječnim rizikom oboljevanja. Ukoliko se bolest dijagnostikuje u početnoj fazi, liječenje je efikasnije i jeftinije, povećava se mogućnost izlječenja u više od 85% oboljelih, period preživljavanja oboljelih je duži a kvalitet života oboljelih je poboljšan. Od 01. juna 2013.godine u Crnoj Gori se sprovodi Program ranog otkrivanja kolorektalnog karcinoma u 14 domova zdravlja Crne Gore. Skrining CRC je za sve učesnike besplatan.

Ciljevi: smanjenje morbiditeta i mortaliteta od kolorektalnog karcinoma za 15% u periodu od 5 godina poslije početka implementacije Programa, stopa obuhvata pozivima ciljne populacije najmanje 60% u istom periodu, detekcija CRC u ranoj fazi bolesti, kada je bolest lokalizovana.

Metode: Skriningom su u prvoj godini obuhvaćene osobe muškog i ženskog pola starosti 60-64 godine, registrovane kod izabranih doktora za odrasle (ID), njih 21.720. Skrining je informatički podržan softverom koji prati učesnika skrininga na svakom koraku od poziva do rezultata PH nalaza. Iz skrininga su isključene osobe: već oboljele od karcinoma debelog crijeva, osobe u terminalnoj fazi neke druge bolesti i osobe sa povišenim rizikom od nastanka raka debelog crijeva (zapaljenske bolesti crijeva, genetsko opterećenje, porodična ili lična anamneza postojanja adenoma i CRC). Kod osoba sa povišenim rizikom program ranog otkrivanja raka debelog crijeva treba započeti ranije, a skrining test je kolonoskopija.

Rano otkrivanje raka debelog crijeva testiranjem visokospecifičnim i senzitivnim testom na okultno krvarenje u stolici (imunohemijski) iFOBT (Fecal Occult Blood Test) pokazalo se prikladnom metodom ranog otkrivanja raka debelog crijeva zbog jednostavnosti primjene, prihvaćenosti kod stanovništva (bez potrebe za restrikcijom u ishrani („bijela dijeta“) ili ljekovima, dovoljan jedan uzorak stolice) i relativno niskih troškova metode u poređenju sa troškovima liječenja. Senzitivnost testa za rak debelog crijeva 32

like iznosi 50%, a specifičnost 98%; prediktivna vrijednost pozitivnog testa na okultno fekalno krvarenje u otkrivanju raka debelog crijeva je 5-10%, a za adenome 20 - 30%.

Ukoliko je rezultat testa negativan sljedeće testiranje provodi se za dvije godine, a ako je rezultat testa nejasan testiranje se ponavlja. Očekivani broj pozitivnih iFOB testova je 5-10%. Osobe koje su podvrgnute testiranju okultne krvi u stolici treba upozoriti da negativan nalaz ne znači potpunu sigurnost da ne boluju od polipa i raka debelog crijeva.

Kolonoskopija je endoskopska metoda visoko osjetljiva u otkrivanju čak i najsitnijih lezija, manjih od 5 mm promjera, tako da se sve neoplazme mogu otkriti u vrlo ranoj fazi. Druga velika prednost endoskopske metode jest mogućnost da lezije već tokom prvog pregleda budu odstranjene, tako da su ti dijagnostički postupci najčešće istovremeno i terapijski.

Ukoliko je rezultat testa pozitivan ID poziva učesnika u posjetu u periodu ne dužem od 15 dana, i informiše ga o neophodnosti i značaju kolonoskopije, potrebnim pripremama za kolonoskopiju i mogućim komplikacijama. U slučaju da učesnik odbije kolonoskopiju, ID traži od učesnika da se potpiše i poziva ga na ponavljanje iFOBT u roku od 2 mjeseca. Ukoliko učesnik skrininga pristane na kolonoskopijuod ID dobija uput za ustanovu sekundarnog/tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite (KCCG, OB Cetinje, PZU OB Meljine) u kojoj se izvodi kolonoskopija uz analgosedaciju, pri čemu maksimalno vrijeme između pozitivnog skrining testa i kolonoskopije treba da je kraće od 31 dan.

Ako je identifikovano više od jedne lezije, kao rezultat skrininga uzima se ona sa najlošijom prognozom, ili ona koja zahtijeva najinvazivniju proceduru.

Rezultati: U grupi ima 21.720 učesnika u dobnoj skupini 60-64 godine. Za proteklih jedanaest mjeseci i 19 dana pozvano je 82,94% ispitanika iz grupe (poželjna vrijednost >95%, prihvatljiva vrijednost 95%). Najbolji rezultati, vezano za pozivanje, ostvareni su u DZ Ulcinj, DZ Plav i DZ Cetinje, a najslabiji u DZ Rožaje. Prosječan odziv učesnika je 70,21% (poželjna vrijednost >65%, prihvatljiva vrijednost >45%). Najbolji je odziv u DZ Rožaje 92,79%, DZ Kotor 92,62%, DZ Podgorica 90,08%, a najslabiji u DZ Danilovgrad 44,56% i DZ Bar (49,65%). Od 12649 odazvanih učesnika skrininga njih 8915 (70,48%) je dobilo kit, a 8172 (70,48%) je vratilo kit. U IJZCG je obavljeno testiranje i 7992 (97,80%) rezultata je vraćeno izabranim doktorima za odrasle. Od vraćenih 7992 tube njih 807 (10,10%) je pozitivno i o tome su učesnici skrininga obaviješteni u 94,05% slučajeva.

Broj dana za obavještavanje o pozitivnom rezultatu iFOB testa je prosječno 12,50 (poželjna vrijednost <15 dana). Učesnici su takođe u 82,83% slučajeva obaviješteni o tome da je rezultat bio negativan ili je uzorak bio neadekvatan (otvoren čep, oštećena tuba, prekomjerna količina uzorkovanog materijala). Od 807 učesnika skrininga sa pozitivnim iFOB testom njih 652 (80,79%) je upućeno na kolonoskopiju, a odustalo je 60 (7,43%) učesnika. Od 652 učesnika koji su zakazali kolonoskopiju, kod 550 (84,36%) je urađena. Broj dana za zakazivanje kolonoskopije je u prosjeku 28,43 dana (poželjna vrijednost <31 dan). Za 33

151 (22,16%) učesnika skrininga broj dana za zakazivanje kolonoskopije je duži od 31 dan.Procenat komplikacija kolonoskopije iznosi 0,36% (prihvatljiva vrijednost 0,3-0,5%), a kompletiranih kolonoskopija 91,42% (poželjna vrijednost je >95%, prihvatljiva vrijednost >90%).

Procenat neadekvatnih tuba je 8,78% (poželjna vrijednost je <1%, prihvatljiva vrijednost <3%).

Rezultati kolonoskopija: u proteklom periodu urađeno je 545 skrining kolonoskopija: otkriveno je15 karcinoma, 34 tubulovilozni adenom sa visokim stepenom displazije i 3 polipa sa malignom alteracijom.

Zaključak: Dobro organizovan i kvalitetno vođen Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva u Crnoj Gori, uz osiguranje kontrole kvaliteta svakog pojedinog segmenta (pozivanje na pregled, veliki procenat odazvanih, postupak dijagnostikovanja, kliničko iepidemiološko praćenje) te uz snažnu političku i finansijsku podršku, sigurno će rezultirati ostvarivanjem zadatih ciljeva.

34

PROGRAMI POSEBNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE AP VOJVODINE Prof. dr Vesna Kopitović, Sekretarijat za zdravstvo AP Vojvodine Dr Danijela Stanković-Bariček, Sekretarijat za zdravstvo AP Vojvodine

SAŽETAK: Zakonom o zdravstvenoj zaštiti utvrđena je mogućnost da Autonomna pokrajina Vojvodina može donjeti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno vrste bolesti koje su specifične za teritoriju pokrajine, a za koje nijesu donjeti posebni programi zdravstvene zaštite na republičkom nivou.

Zakonom o javnom zdravlju utvrđena je mogućnost da Autonomna pokrajina Vojvodina može donjeti posebne programe iz oblasti javnog zdravlja za svoju teritoriju u skladu sa zakonom.

Vlada AP Vojvodine je u toku 2013. godine donjela 6 posebnih programa iz oblasti zdravstvene zaštite i poseban program iz oblasti javnog zdravlja, koji sadrži 12 programskih zadataka koji nastavljaju da se realizuju i u 2014.godini.

Takođe je u 2014. godini donjet još jedan program iz oblasti javnog zdravlja.

Na II Medical konferenciji u Bečićima biće prezentovana dva programa.

1. PROGRAM PREVENCIJE HPV INFEKCIJA KOD DJEVOJČICA ŠKOLSKOG UZRASTA U AP VOJVODINI Oboljenja izazvana humanim papiloma virusima (HPV) predstavljaju značajan zdravstveni problem AP Vojvodine, koji se po svojim karakteristikama može svrstati u grupu prioritetnih zdravstvenih problema.

Devedest devet procenata karcinoma grlića materice ima infekciju HPV virusom određenog podtipa.

Ključnu ulogu u smanjenju broja oboljelih od HPV imaće mjere primarne prevencije-očuvanja i unapređenja zdravlja stanovništva sprovođenjem zdravstveno vaspitnih programa, usmjerenih na cijelu populaciju kao i grupa pod rizikom, ali i pojedinaca koji bi se edukacijom osposobili za donošenje pravilnih odluka vezanim za izbjegavanje rizičnih ponašanja vezanih za seksualno prenosive bolesti i usvajanje zdravih stilova 35

života. Pored ovih mjera, integrisani pristup prevencije ovih bolesti zahtjeva i primjenu imunizacije.

2. PROGRAM UNAPREĐENjA LIJEČENjA STERILITETA BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTIM OPLOĐENjEM I PREIMPLANTACIONOM GENETSKOM DIJAGNOSTIKOM NA TERITORIJI AUTONOMNE POKRAJINE VOJVODINE Problem nedovoljnog rađanja djece i nivo rađanja djece, koji je ispod potreba proste reprodukcije stanovništva, ima dalekosežne posljedice na depopulaciju i promjene u starosnoj strukturi stanovništva. S obzirom na ozbiljnost posljedica problema nedovoljnog rađanja djece, poseban značaj ima borba protiv neplodnosti. Klinički centar Vojvodine, Klinika za ginekologiju i akušerstvo jedina je zdravstvena ustanova u državnoj svojini koja sprovodi postupke BMPO na teritoriji AP Vojvodine.

Poseban program zdravstvene zaštite koji se odnosi na poboljšanje ishoda biomedicinski potpomognutog oplođenja kroz unapređenje kadrovske, tehničke i prostorne opremljenosti zdravstvenih ustanova koje sprovode BPMO na republičkom nivou nije donjet. Istovremeno, u našoj zemlji nema mogućnosti za preimplantacionu dijagnostiku, a potreba za egzaktnom detekcijom i selekcijom zdravih embriona za embriotransfer postoji u određenoj populaciji pacijenata sa rekurentnim neuspešnim postupcima vantjelesne oplodnje, kao i kod pacijenata sa pozitivnom anamnezom u smislu aneuploidija i selektovanih genetskih bolesti.

KLjUČNE RIJEČI: posebni programi, zdravstvena zaštita, javno zdravlje, prevencija, humani papiloma virusi, imunizacija, sterilitet, BMPO, genetska dijagnostika, preimplantaciona dijagnostika

36

PCO I INFERTILITET Dr Vesna Kavarić, bolnica Codra, Podgorica Fertilnost je sposobnost ostvarivanja potomstva, a stopa fertilnosti je prosječan broj žive djece koje žena rodi u svojoj reproduktivnoj dobi (15-45 god.). Fertilnost žene je najviša od 20 – 24 godine, a nakon 35. godine fertilnost opada.

Infertilnost je nemogućnost ostvarivanja potomstva u periodu od godinu dana redovnih odnosa za pacijentkinje čija je starost ispod 35 godina, a za pacijentkinje preko 35 godina taj period je pola godine.

Infertilitet može biti primarni – kada u predhodnom periodu nije ostvarena trudnoća, i sekundarni infertilitet – kada je predhodno došlo do trudnoće. Ovaj problem se javlja kod 10 – 15% parova.

Infertilitet mogu uzrokovati medicinski i nemedicinski faktori. Medicinski faktori su: ženski, muški, udruženi i nepoznati, a nemidicinski faktori su: socijalni, ekonomski, navike i običaji i nepoznati.

Najčešći endokrini poremećaj žena reproduktivne dobi je PCOS. Ovaj sindrom se karakteriše veoma složenim patogenetskim mehanizmom i heterogenom kliničkom simptomatologijom.

Prema Roterdamskom konsenzusu, neophodna su 3 simptoma za definisanje PCOS. To su: 1. Oligo /anovulacije sa oligo/ amenoreom 2. Klinički i/ili biohemijski znaci hiprndrogenizma 3. UZ prikaz PCO jajnika Kod žena sa PCOS 3 puta je češća mogućnost nastanka spontanog pobačaja u prvom trimestru, a u trudnoći postoji rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa, hipertenzije, povišen je rizik za prijevremeni porođaj, a samim tim je i rizik za perinatalni morbiditet povišen.

Liječenje ima za cilj prekid starenja hronične anovulacije, sa uspostavljanjem ovulacije i regulacijom menstrualnih ciklusa, medikamentno i kozmetičko liječenje ukoliko postoji hirzutizam, a ukoliko postoji infertilitet kod ovih pacijentkinja treba sprovesti prije svega modifikaciju stilova života, a zatim indukcije ovulacije uz primjenu insulin senzibilišućih ljekova. Tek kao treća mjera, u liječenju infertiliteta kod ovih pacijentkinja sprovodi se postupak IVF. Ukoliko je IVF metod izbora za liječenje, treba primjenjivati blage protokole stimulacije zbog prevencije OHSS. 37

AMBULANTNA HISTEROSKOPIJA Doc. dr Djem Demier, bolnica Memorijal, Turska

Ambulantna histeroskopija je nezamjenljiva metoda u savremenoj ginekološkoj praksi. Veoma laka procedura koja se odvija u ambulanti, uz minimalnu, ili čak bez anelgezije/anestezije čini histeroskopiju veoma bitnom pri dijagnostifikovanju i pružanju intervencija.

Osim što je nezamjenljiva prilikom pregleda endometrijuma šupljine pacijentkinja sa abnormalnim krvarenjima materice, ponovljenim gubicima trudnoće, ponovljenim neuspjelim IVF implantacijama i abnormalnim nalazima u HSG-u, takođe služi i kao bitan i minimalno invazivan metod liječenja intrauterinarnih patogeneza kao što su endometrijumske priraslice, endometrijumski polipi i submukozni miomi materice.

Takođe pomaže pri uklanjanju intrauterinarnih uložaka, a od nedavno i prilikom stavljanja titanijumskih opruga u ostije jajovoda (ESSURE) za proksimalne okluzije jajovoda. Ova posljednja intervencija ne služi samo za sterilizaciju jajovoda već i za okluzije jajovoda u slučajevima hidrosalpinksa nakon kojeg će uslijediti IVF procedura.

Na ovaj način se može izbjeći laparoskopija za otklanjanje hidrosalpinksa da bi se povećao potencijal implantacije nakon IVF-a. Ova metoda se pokazala kao mnogo prijatnija za pacijentkinje od laparoskopije. Još uvijek efikasnost ove intervencije treba da bude potvrđena podacima dobijenim od velikog broja pacijentkinja.

U većini slučajeva procedura se može izvesti vaginoskopijom bez upotrebe spekuluma i tenekuluma. Čvrsti ili fleksibilni histeroskop može se koristiti. Operativni instrumenti kao što su makaze, hvataljke, bipolarne ili monopolarne elektrode mogu se koristiti kroz 5 Fr operativnu tubu. Ova tuba, zajedno sa teleskopom, može se uvesti kroz grlić materice bez potrebe za diletacijom.

Tokom ove prezentacije, uloga ambulatne histeroskopije prilikom dijagnostifikovanja i operativnih zahvata biće objašnjena zajedno sa video prezentacijom.

38

ENDOSKOPIJA U GASTROENTEROLOGIJI Prof. dr Srdjan Djuranović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju KCS, Beograd, Srbija

Savremena gastrointestinalna endoskopija je dijagnostičko i terapijsko sredstvo koje omogućava uvid u sve djlove gastrointestinalnog trakta. Gornja (ezofagogastroduodenoskopija) i donja (kolonoskopija) endoskopija su danas rutinske procedure. Pored vizualizacije sluzokože digestivnog trakta, endoskopsija omogućava: a) uzimanje uzoraka za histopatološku analizu; b) različite hemostazne procedure (injekciona skleroterapija, termokoagulacija, argon plazma koagulacija -APC, mehaničko hemoklipsovanje i bend ligacija variksa); c) elektoresekciju polipa; d) dilataciju suženja (balon dilatacija i dilatacija mehaničkim dilatatorima – bužijama); e) plasiranje proteza (plastičnih i metalnih samoekspandirajućih). Srednji dio digestivne cijevi (tanko crijevo) je dostupan pregledu zahvaljujući tehnološkom napretku i uvodjenju u kliničku praksu bežične endovideo kapsule i tzv. “balon asistiranih enteroskopa” (“single balloon” i “double balloon” enteroskopija). Kapsula endoskopija je neinvazivna procedura koja omogućava vizualizaciju gotovo cijele površine tankog crijeva; nedostaci su nemogućnost upravljanja kapsulom i uzimanja uzoraka za patohistološku verifikaciju. Pored “balon asistiranih” enteroskopija u sofisticiranije vrste gastrointestinalne endoskopije se ubrajaju endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) i endoskopska ultrasonografija (EUS). ERCP je kombinovana endoskopsko-radiološka metoda koja danas predstavlja gotovo isključivo terapijsku proceduru u lečenju biliopankreasnih bolesti (holedoholitijaza, holangitis, benigne i maligne stenoze bilijarnog izvodnog sistema, tretman jatrogenih lezija bilijarnog izvodnog sistema, litijaza i stenoze pankreasnog izvodnog sistema, drenaža pseudocisti pankreasa, evakuacija nekrotičnih masa iz biliopankrasne regije…). Danas postoje i specijalno dizajnirani uređaji koji omogućavaju intraluminalnu vizualizaciju žučnih i pankreasnih vodova (holedohoskopi i pankreatoskopi). EUS je kombinacija klasične endoskopije i ultrasonografije zahvaljujući postojanju ultrazvučne sonde na vrhu endoskopa. Postoje radijalne (360°) i linearne (90°) ultrazvučne sonde. Korišćenjem linearnih sondi vrši se pregled ograničene zone, ali se tim putem mogu uraditi intervencije pod kontrolom endoskopske ultrasonografije (punkcione biopsije, drenažne procedure, injiciranje različitih supstanci…). Kada se danas govori o savremenoj gastrointestinalnoj endoskopiji 39

neophodno je u prvom redu govoriti o kvalitetu. Jasno su definisani indikatori kvaliteta koji se odnose na tri segmenta endoskopske procedure: prije procedure, u toku procedure i poslije procedure. Preproceduralni indikatori kvaliteta su: adekvatna indikacija, informisani pristanak pacijenta, anamneza i fizikalni pregled, procjena pacijenata u odnosu na rizik od analgosedacije, profilaktička primjena antibiotika u određenim situacijama, vrijeme od postavljanja indikacije do sprovođenja procedure, planiranje analgosedacije i analiza antikoagulantne ili antiagregacione terapije koju pacijent aktuelno dobija. Intraproceduralni indikatori kvaliteta su: foto i/ili video dokumentacija, monitoring vitalnih parametara, dokumentovanje ljekova koje je pacijent dobio u cilju uvođenja u sedaciju i ljekova za neutralizaciju efekata analgosedacije. Indikatori posproceduralnog kvaliteta su: vrijeme otpuštanja iz endoskopske jedinice, uputstva koja pacijent dobija u vezi patohistološkog nalaza i daljeg postupka, sadržaj endoskopskog izvještaja, dokumentovanje komplikacija u toku endoskopije, procjena zadovoljstva pacijenta, komunikacija sa ljekarima koji upućuju pacijente i detaljno uputstvo o nastavku ili ponovnom uključivanju antikoagulacione i antiagregacione terapije poslije završetka endoskopske procedure.

40

LOŠE NAVIKE TREBA MIJENJATI – KAKO POBOLJŠATI KVALITET ŽIVOTA PACIJENATA SA GERB-OM I DISPEPSIJOM Doc. Dr Brigita Smolovič, Klinički centar Crne Gore Dispepsija je stalni ili ponavljani bol ili nelagoda u gornjem dijelu trbuha.Kod bolesnika kod kojih preovladava ili je česta (više od jednom nedeljno) gorušica ili povećana kisjelina, treba razmotriti gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB), dok se ne dokaže suprotno. Pacijente sa dispepsijom sa više od 55 god starosti, ili one s alarmnim simptomima, treba uputiti gastroenterologu.

Kod svih ostalih pacijenata sa simptomima gornjeg dijela digestivnog trakta, postoje dvije otprilike ekvivalentne opcije: 1. "Test and treat" strategija Helicobacter pylori (H. pylori) infekcije upotrebom neinvazivnih testova, a potom korišćenje acidosupresornih ljekova ako je eradikacija uspješna, ali simptomi i dalje perzistiraju ili, 2. empirijska supresija kisjeline sapunom dozom inhibitora protonske pumpe (IPP) 4-8 nedjelja. IPP su efikasniji od antacida u smanjenju simptoma kod neispitivane dispepsije (55% vs 37%), a isto tako i od H2 receptor antagonista (58% vs 36%). Kod "refluxlike" simptoma izlječenje se dešava u 22% pacijenata na placebu, 39% na H2 receptor antagonistima i u 76% pacijenata na IPP. Opcija "test and treat" je poželjna u populaciji sa umjerenom do visokom prevalencijom H.pylori infekcije (≥ 10%); empirijski IPP kao inicijalna terapija savjetuju se kod niske prevalence H.pylori infekcije.

Ako inicijalna supresija kisjeline nakon 2-4 nedjelje ne urodi plodom, treba razmotriti promjenu vrste lijeka ili doziranje. Ako pacijent ne odgovori, ili ima ponovnu pojavu tegoba ubrzo nakon prekidanja antisekretorne terapije, prije ezofagogastroduodenoskopije, odnosno slanja gastroenterologu, treba razmotriti "test and treat" strategiju.

41

Prokinetike ne treba savjetovati kao prvu liniju terapije kod neispitivane dispepsija.

Rutinsko endoskopsko ispitivanje kod pacijena mlađih od 55 godina, sa simptomima dispepsije i bez alarmnih simptoma nije neophodno.

Kod pacijenata koji reagiraju na inicijalnu terapiju, prekinuti tretman nakon 4-8 nedelja. Ako se simptomi ponove, još jedan ciklus IPP je opravdan. IPP se u tom slučaju daju u najmanjoj dozi koja kontroliše simptome. Tretman funkcionalne dispepsije je izazov kada inicijalno acidosupresorni ljekovi i eradikacija H. pylori ne uspije. Malo je literaturnih podataka koji podržavaju korišćenje niske doze tricikličkih antidepresiva ili psihološkog tretmana kod funkcionalne dispepsije.

42

KARCINOM PROSTATE Prof. dr Dragoljub Perović, Medicinski fakultet UCG, Bolnica „CODRA“, Podgorica

Karcinom prostate je, osim karcinoma kože, najčešće maligno oboljenje kod muškaraca. Nakon karcinoma pluća, najčešći je uzrok smrti od malignog oboljenja u muškoj populaciji. Etiologija nije poznata, a dominantni faktori rizika su genetska predispozicija, godine starosti, rasna i socijalna pripadnost, itd. Najčešća histološka forma je adenokarcinom prostate. Stepen maligniteta određuje se Gleasonov- im sistemom, a stadijum razvoja ili TNM klasifikaijom ili AD sistemom. Na osnovu toga, karcinom prostate može biti lokalizovana bolest, lokalno invazivni i invazivni ili metastatski oblik bolesti. U dijagnostici karcinoma prostate dominiraju digitorektalni pregled (DRE), prostata- specific antigen (PSA) sa svojim oblicima kao dominantni marker, transabdominalna ultrasonografija i ultrazvučno navodjena transrektlna, ciljana biopsija prostate (TRUS biopsija prostate). Takodje, u dijagnostici se koriste scintigrafija skeleta, MSCT i NMR dijagnostika.

Metode izbora u liječenju lokalizovanog karcinoma prostate su radikalna prostatektomija i radikalna zračna terapija. U liječenju lokalno invazivnog oblika ovog oboljenja postoji više modaliteta, radikalna zračna terapija, hormonalni tretman. Invazivni karcinom prostate tretira se hormonalnom terapijom, totalnom androgenom blokadom koja podrazumijeva hiruršku ili medikamentoznu kastraciju sa primjenom antiandrogena. Ovaj oblik liječenja može se primjenjivati kontinuirano ili intermitentno. Kako hormonalni tretman karcinoma prostate nije definitivan tretman, jer uvijek postoji mogućnost hormonalne rezistencije, danas se kod tih pacijnata primjenjuje hemioterapija. Koje su to stvari koje su obilježile tretman ove bolesti u XXI vijeku? Robotika u hirurgiji, pomjeranje indikacija za odluku o operativnom tretmanu, nadgledano čekanje kod karcinoma prostate u početnom stadijumu, pojava novih tumorskih markera, hemioterapija itd.

43

ONKOLOŠKE OPERACIJE MOKRAĆNE BEŠIKE - DA VINČI ROBOT Prof. dr Derya Balbay, bolnica “Memorijal”, Turska Identifikujući ileocekalni otvor, suture (šavovi) se stavljaju na ivici antimezenterijuma ileuma 20 cm udaljeni. Dio ileuma koji se koristi za formiranje džepa u predjelu otprilike 40 cm od liocekalnog otvora dobija se dovođenjem ilealnog zida do membrane uretra.

Otvor veličine 2 cm na tom mjestu je napravljen i membrana uretra se zašiva za ileum na tom otvoru. Intestinalni stapleri se stavljaju na 20 cm i 50-55 cm od ileocekalnog otvora preko ilealnog zida uključujući susjedni mezo. Odvajajući najproksimalnije 10-15 cm ileuma kao aferentne petlje, preostali odvojeni ilealni segment je otvoren na njegovoj antimezenterijumskoj granici bez oštećenja uretralne anastomoze. Zadnji zid džepa je spojen pojedinačnim šavovima odvojenim 5cm jedan od drugog, i produženim šavom između ivica ilealnog segmenta. Produženi šavovi se izvode ubadajući 4-5 puta sa susjednih crijevnih zidova formirajući labave petlje prije povlačenja i zatezanja šava. Trideset centimetara duga svilena uzica se provlači kroz otvor na Foley kateteru zabog rukovanja sa nelaton kateterom i lakšim manevrisanjem. Prednji zid džepa je sa svoje sredine presavijen nadolje, a poprečna anastomoza je postignuta koristeći 3/0 monocryl produženi šav.

Wallace tip ureteroureterostomijeje izveden između krajeva uretra. Svilena vrpca se povlači provlačeći nelaton kateter kroz otvor do nivoa ureterointestinalne anastomoze.

Dva DJS-a se kroz nelaton kateter uvode u tijelo i provode do oba uretera. Dodatno se još jedna žica za navigaciju postavlja, nakon čega se nelaton kateter skida. Na kraju se20F foley katetersa prorezom na vrhu uvlači u džep pomoću žice za navigaciju, nakon što se distalni krajevi DJS-a zavežu, kao i u folez katater koji se nalazi napolju. Šavovi se zatežu nakon 4-5 uboda formirajući velike petlje čime se sprečava upotreba laparoskopske kuke i skraćuje vrijeme procedure. Internalizacija DJS-a sprečava premošćavanje crijeva u blizini ovog područja intraabdominalno izvan džepa. Takođe, smanjuje mogućnost pojave infekcije i količinu sluzi zahvaljujući diverziji proizvedenog urina u džep što za rezultat ima nizak pritisak kontinuirane irigacije pacijentovim urinom.

Naše tehnike zašivanja i stenta su koristan dodatak koplikovanim robotskim operativnim procedurama koje, po našem ubjeđenju, smanjuju stopu operativnih i postoperativnih komplikacija.

44

STRES INKONTINENCIJA KOD ŽENA kao medicinski i psihosocijalni problem

Doc. dr Petar Kavarić Klinika za Urologiju i nefrologiju KCCG

Veliki broj žena, naročito poslije 40-50 godine života nevoljno gubi manju ili veću količinu mokraće prilikom kašlja, kijanja, trčanja, smijeha, hoda. Zapravo, povećanjem intraabdominalnog pritiska dolazi do prenosa pritiska na mokraćnu bešiku i uretru, što dovodi do nevoljnog gubitka mokraće. Smatra se da prosječno trajanje simptoma iznosi više od 5 godina prije nego zatraže pomoć.

Sama činjenica da još uvijek živimo u sredini koja veliki broj simptoma ili poremećaja vezuje za starije godine, a sve pod geslom “da tako mora biti”, većina naših pacijentkinja se javlja kasnije, ili se uopšte ne javlja. Još uvijek u našoj sredini postoje sociološki, kulturološki, vjerski običaji ili pogledi na seksualnost, menstruaciju, a veliki problem je i nedostatak prave informacije i svijesti o mogućem liječenju. Sve to sprečava ženu da razgovara o tom problemu, najčešće prihvatajući to kao normalno življenje, tj. starenje. Zbog toga žene pate, povlače se iz svakodnevnog okruženja, imaju gubitak samopouzdanja, što utiče na njihov kvalitet života, a da ne govorimo koliko utiče na njihov spolni život. Te žene su prinuđene na nose uloške, a kao zdravstveni problem se javlja ojed vulve, česte urinarne infekcije i slično.

SUI kod žena se dijeli na tri tipa, u zavisnosti od toga da li postoji hipermobilnost uretre ili ne, kao i da li ima insuficijencije unutrašnjeg sfinktera. Najnovija istraživanja ukazuju na to da sve žene imaju određeni nivo insuficijencije unutrašnjeg sfinktera. SUI uzrokovana hiperemobilnošću uretre se prezentuje sa manjiim nevoljnim gubicima mokraće.

Veliki broj uzroka doprinose nastanku SUI: urogenitalno starenje, više porođaja, veliki plod, teški porođaji, operacije materice, zračenje, pušenje, HOBP, fizički posao…

Detaljno uzetom anamnezom dobijamo značajne podatke o vrsti, trajanju i stepenu tegoba, na osnovu čega možemo indikovati dalje dijagnostičke procedure.

Ginekološkim pregledom dobijamo potpuni uvid u stanje potpornog aparata u maloj karlici, kao i uvid u eventualno prisustvo upalnih procesa u vagini ili materici. Ciljanim neurološkim pregledom eliminišem moguće postojanje neuroloških bolesti koje u svojoj 45

osnovi imaju poremećaj mokrenja kao signal za oštećenje pontosakralne osovine koja ima ulogu u očuvanju refleksnih mehanizama važnih za mokraćnu bešiku i uretru.

Klinička potvrda nekontrolisanog mokrenja se dobija Bonney-evim ili drugim testovima. Bolesnici se u ginekološkom položaju napuni mokracna bešika oko 200-300ml, provocira kašalj ili napinjanje - ako mokraća otiče bez kontrole, test je pozitivan.

Konzervativni tretman SUI podrazumijeva vježbe za jačanje mišića karličnog dna, elektro i magnetnu stimulaciju, primjenu lokalnih estrogenskih krema, medikamentnu terapiju (alfa adrenergički agonisti), primjenu okluzivnih uretralnih prestenova.

Smisao hirurške intervencije u rešavanju SUI je restitucija normalne pozicije i podrške vezikouretralnog segmenta, što obično dovodi do rešavanja problema. Svi tipovi SUI se mogu liječiti sling procedurama. Koriste se razni materijali za pravljenje slinga sa dobrim uspjehom. Izbor i način liječenja zavise od zdravstvenog stanja bolesnice, predhodnih operacija, operatera. Danas se sling operacije smatraju “zlatnim standardom” u liječenju SUI kod žena.

46

ANEMIJE - SIDEROPENIJSKA ANEMIJA, TERAPIJA PREPARATIMA GVOŽĐA Dr Anka Popović, internista hematolog Klinićki centar Crne Gore

Riječ anaemia je grčkog porijekla, u bukvalnom prevodu znači odsustvo krvi, što je nespojivo sa životom. Prvi pisani dokument u vezi sa opisom anemije postoji u tzv. Ebersovom papirusu iz starog Egipta, 1500 godine pne. Iz doba stare Grčke postoje zapisi da su Hipokrat, Plinije i Galen vjerovali u ljekovitu moć gvožđa. U srednjem vijeku se govorilo o čudotvornom ljekovitom napitku, "rđi rastvorenoj u vinu". U jednom od keltskih hramova je otkrivena "Lidnijeva ruka", bronzani model podlaktice, na kojoj se registruje specifičan znak deficita gvožđa koilonihija (čunasti nokti).

Malokrvnost, odomaćen termin za anemije u kliničkoj praksi, označava stanje koje karakteriše smanjenje koncentracije hemoglobina, smanjenje broja eritrocita i sniženje hematokrita u krvi. Po kriterijumima SZO anemija se definiše kao koncentracija hemoglobina (Hb) u krvi niža od 130 g/l ili hematokrit (Hct) niži od 39% kod odraslih muškaraca, odnosno Hb niži od 120 g/l ili Hct niži od 37% kod odraslih žena. Zavisno od vrijednosti koncentracije hemoglobima (Hb) anemije se dijele u tri grupe: lake anemije (Hb iznad 109g/l), anemije srednjeg stepena ( Hb 70g/l-109g/l ), teške anemije (Hb 70g/l ili niže vrijednosti).

Globalno gledano, može se reći da trenutno u svijetu trećina stanovništva boluje od anemije, od čega 500 miliona od anemije usljed nedostatka gvožđa (sideropenijska anemija). U industrijalizovanim zemljama 10% stanovništva i 20% trudnica je anemično, dok u zemljama u razvoju sa niskim standardom i neadekvatnom ishranom, taj procenat se kreće preko 50%. Kod nas nema zvaničnih statističkih podataka o procentu oboljelih od anemije, ali gruba procjena govori da smo negdje između ove dvije krajnjosti.

Fiziološki pristup dijagnozi anemije omogućava najuspješniji put u dijagnostici i liječenju. Normalan vijek eritrocita (crvenih krvnih zrnaca ) je od 90-120 dana, i za to vrijeme oni pređu dugu putanju u našem organizmu od oko 3000 km, donoseći svim tkivima kiseonik neophodan za život svake naše ćelije. Smanjenje broja cirkulišucih eritrocita može biti povezano sa nedovoljnom produkcijom, sa povećanom destrukcijom 47

ili gubitkom eritrocita.

Anemije etiološki nastaju usljed smanjene eritropoeze, povećane destrukcije eritrocita ili zbog gubitka krvi. Morfološka klasifikacija prema veličini crvenih krvnih ćelija, odnosno MCV (srednja zapremina eritrocita) anemije svrstava u: mikrocitne, normocitne ili makrocitne. Hronične, neoplastične, upalne, bubrežne, endokrine i jetrene bolesti mogu dovesti do anemije. Probavne tegobe, krvarenje iz GIT, obilne menstruacije, trudnoća, dojenje, krvarenja iz drugih organskih sistema, upotreba ljekova, su činioci koji mogu ukazivati na etiologiju anemije.

Sideropenijska anemija je najčešca od svih vrsta anemija. Javlja se kod velikog broja žena generativne dobi i male djece, posebno u nerazvijenim zemljama, pa predstavlja značajan javnozdravstveni problem. Ukupna količina gvožđa u organizmu je 4-5 grama, čiji se najveći dio se nalazi u hemoglobinu i mioglobinu, makrofagima i hepatocitima.

Dnevna potreba za gvožđem odraslog muškarca je 1 mg, 1-2 mg. Povećane potrebe imaju odojčad, djeca i adolescenti, žene u generativnom dobu, trudnice i dojilje.

Od ukupne količne gvožđa prosječno se 1,8 grama nalazi vezeno za hemoglobin.

Depoi gvožđa su jetra, koštana srž i slezina, u kojima se gvožđe deponuje u vidu feritina i hemosiderina. Hrana sadrži gvožđe u obliku hema, dvovalentnog gvožđa (hrana životinjskog porijeka) i trovalentnog gvožđa (hrana biljnog porijeka). Gvožđe se apsorbuje u duodenumu i proksimalnom jejunumu aktivnim procesom /endocitozom/. "Hem" gvožđe je visoko bioraspoloživo gvožđe i njegova apsorpcija je nezavisna od prisustva drugih faktora u hrani. Nalazi se u crvenom mesu, ribi i piletini. "Non-hem" gvožđe se slabije apsorbuje od hem oblika, a na njegovu apsorpciju utiču sastojci iz druge hrane. Nalazi se u voću, povrću, žitaricama i mliječnim proizvodima. Faktori koji uticu na apsorpciju gvožđa su oni koji smanjuju aciditet želuca. H.pylori infekcija, tanini (čaj), polifenoli (kafa, voćni čajevi, kakao), kalcijum i fosfat (antacidi) i tablete kalcijuma. Faktori koji "poboljšavaju" apsorpciju gvožđa iz hrane su: meso, limunov sok, vitamin C (brokoli, brusnica, paradajz, spanać). Reapsorpcija gvožđa se može fiziološki povećati dva puta, a kod davanja preparata gvožđa čak i do 15-20 puta.

Od nastanka deficita do manifestacije anemije organizam prolazi kroz tri faze: depleciju gvožđa zbog smanjene ili odsutne zalihe gvožđa u organizmu, dok je serumsko gvožđe normalne vrijednosti, deficit gvožđa sa sniženim vrijednostima gvožđa u serumu, kao i sniženje saturacije transferina i manifestnu sideropenijsku anemiju gdje su snižene vrijednosti gvožđa, hemoglobina i hematokrita.

Simptomi variraju u zavisnosti od dobi bolesnika, brzine nastanka anemije, stepena anemije i uzroka anemije. U ranim stadijumima oboljenja klinička slika može biti asimptomatska. Umjerena anemija je obično povezana sa gubitkom snage, vrtoglavicom, zujanjem u ušima, glavoboljom, dispnejom u naporu, tahikardijom, palpitacijama, rizikom od pogoršanja srčane insuficijencije. Često je prisutan patološki zamor, slabost, depresija i poremećaj kognitivnih funkcija, anoreksija, muka, otežano gutanje, problemi sa menstruacijom, gubitak libida. Kod određenog broja pacijenata sa sideropenijskom 48

anemijom se javlja pika (želja za uzimanjem neuobičajnih supstanci koje mogu, ali i ne moraju sadržavati gvožđe). Nekad je prisutna i izrazita želja za unosom leda (pagofagija) i zemlje ( geofagija).

Fizikalnim pregledom mogu se uočiti znakovi i procijeniti adaptiranost bolesnika na anemiju. Mogući znaci anemije pri fizikalnom pregledu su blijedilo (naročito palpebralne konjuktive), tahikardija i tahipneja. Sistolni ejekcioni šum, hladni ekstremiteti, oslabljen periferni puls, ortostatska hipotenzija, srčano popuštanje, obično se nalaze kod težih oblika anemije. Relativno specifični znaci su pucanje rubova usta (angulus infectiosis oris), krta i lomljiva kosa, tanki i krti nokti u blažim oblicima čunasti (koilonihija), u teškoj i dugotrajnoj sideropenijskoj anemiji plave sklere i atroficni glositis. Smanjenje mišićne mase i grčevi u mišićima posljedica su hipoksije i smanjene sinteze mioglobina.

Dijagnoza sideropenijske anemije se postavlja na osnovu: jasnih anamnestičkih podataka, fizikalnog nalaza, mikrocitoze eitrocita ( Hb, MCV, MCH), u teškim oblicima prisutne blage leuko i trombocitopenije, u hroničnom krvarenju trombocitoze, laboratorijskih parametara za procjenu statusa gvožđa ( sFe, TIBC i UIBC, saturacija transferina <15% , feritin,). U perifernoj krvnoj slici postoji anemija sa hipohromijom eritrocita i mikrocitozom. Broj retikulocita je blago povećan ili normalan. Punkcija koštane srži i bojenje na nehemoglobinsko gvožđe najbolji je parametar za procjenu rezervi gvožđa (makrofagi) i mitofondrijalnog gvožđa (eritroblasti), ali je pregled nekomforan za bolesnike i rijetko se koristi u praksi.

Deficit gvožđa u organizmu može da nastane usljed povećanog gubitka gvožđa iz organizma, loše apsorpcije gvožđa u crijevima, povećanih potreba organizma za gvožđem i nedovoljnog unošenja gvožđa. Najčešči uzroci sideropenijske anemije su hronično krvarenje (ginekološko, gastrointestinalno, krvarenje iz urinarnog trakta, pluća, samoiskrvarenje), malapsorpcioni sindrom i dijete. U liječenju sideropenijskih anemije od značaja je: identifikacija i liječenje uzroka koji je doveo do anemije i korekcija deficita primjenom neorganskog gvožđa u terapiji.

Terapija izbora u sideropenijskoj anemiji i sideropnijskim stanjima je peroralna nadoknada gvožđa. Optimalna terapijska doza je 200 mg elementranog gvožđa dnevno.

Sadržaj elementarnog gvožđa u različitim peroralnim preparatima je od 30 do 65 mg.

U prvih 20 dana resorbuje se 13.5% gvožđa. Sa povećanjem Hg smanjuje se resorpcija.

Resorpcija 21 – 30 dana iznosi oko 5.1% Fe. Procjena terapijskog odgovaora se vrši na osnovu porasta vrijednosti hemoglobina (očekivani porast > 20 gr/l za 20 dana, korekcija anemije za 2 mjeseca i porast broja retikulocita 4-5 dana od početka primjene terapije sa maksimumom 7-10 dana). Faza popunjavanja depoa gvožđa traje 3-6 mjeseci. Preparate gvožđa ne treba uzimati uz čaj, kafu, mlijeko i mlječne proizvode. Izostanak odgovora na primjenu oralnih preparata gvožđa nastaje usljed: neadekvatno postavljene dijagnoze, komplikacija osnovnog oboljenja koje je dovelo do anemije, neuzimanja lijeka od strane bolesnika, nedovoljne doze lijeka koju bolesnik uzima, većeg gubitka od unosa gvožđa i malapsorbcije gvožđa.

49

Parenteralno davanje gvožđa je isključivo u nadležnosti interniste-hematologa.

Davanje gvožđa intramuskularnim putem je napušteno zbog izrazitih neželjenih efekata, pa se gvožđe daje intravenoznim putem. Indikacije za intravenozno davanje gvožđa su: nepodnošenje peroralnih preparata i slab terapijski odgovor na peroralnu terapiju, inflamatorna oboljenja crijeva i želuca, dugotrajna, obimna krvarenja i slaba saradnja pacijenta. Parenteralni preparati gvožđa ne primjenjuju se istovremeno sa peroralnim preparatima, sve dok se njihova resorpcija iz digestivnog trakta ne završi. Peroralni preparati gvožđa počinju se primjenjivati najmanje 5 dana nakon posljednje injekcije parenteralnog preparata gvožđa. Jedan od paranteralnih preparata je Ferrlicit, sadrži trovalentno gvožđe u vidu kompleksnog jedinjenja natrijum-gvožđe glukonata (62.5 mg u jednoj ampuli od 5 ml), rastvorljiv je u vodi i odlikuje ga dobra lokalna tolerancija za intravensku primenu. Nakon intravenske primene, aktivna supstanca se transportuje do jetre gde se trovalentno gvožđe (Fe+++) koji se vezuje za transferin odvaja u enzimskom procesu.

Transferin služi kao transportni protein i on transportuje gvožđe do mjesta gde se vrši eritropoeza, kao i do tkiva u kojima se gvožđe deponuje. Osim u slučaju patoloških gubitaka (uglavnom krvarenjem), rezerve gvožđa u organizmu su relativno stabilne sa minimalnim dnevnim gubicima. Lijek se može primijenjivati tokom trudnoće i dojenja, kod bolesnika na dijalizi je logičan izbor. Preporučene doze su 25-125 mg Fe intravenozno nedjeljno. Neželjene reakcije na ove ljekove su vrlo rijetke i najčešće su posljedica nepropisno brzog davanja injekcije lijeka, a ne alergije. Moguća neželjena dejstva parenteralnog gvožđa su flebitis, anafilaksija i povišena temperatura.

50

FEBRILNE NEUTROPENIJE KOD ONKOLOŠKIH PACIJENATA Dr Vesko Vujičić, Klinički centar Crne Gore Febrilna neutropenija je stanje praćeno povišenom temperaturom (preko 38.5 Cº) pri čemu je broj bijelih krvnih zrnaca smanjen ispod 0.5x109/L. U ovakvom stanju postoji velik rizik za nastajanje ozbiljnih infekcija, naročito kod onkoloških pacijenata.

Ovakvo stanje je vrlo ozbiljno, ali uz današnje terapijske opcije smrtnost je ispod 5%.

Veliki broj pacijenata koji su na hemioterapiji imaju redukovan broj bijelih krvnih zrnaca, prije svega zbog primjene citotoksične hemio i radioterapije. Smanjenje u broju neutrofila može da bude privremeno ili da perzistira duže vrijeme. Jedan broj pacijenata može imati i infekciju (30-50%). Dijagnoza se postavlja mjerenjem temperature i mjerenjem broja bijelih krvnih zrnaca.

Dijagnostički se radi i hemokultura, kako bi se utvrdilo prisustvo ili odsustvo bakterija u krvi. Pacijent sa febrilnom neutropenijom se obavezno hospitalizuje. Terapija se sastoji od primjene antibiotika i faktora rasta granulocita (G-CSF).

51

SADRŽAJ - Biološki ljekovi.......................................................................................................................5 Mr ph Olgica Knežević, Fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore - Regulativa u odobravanju ljekova za biološku terapiju........................................................8 Mr ph Milena Adžić, Agencija za ljekove i medicinska sredstva CG - CALIMS - MIRCERA (Metoksipolietilenglikol-epoetinbeta) – Prvi kontinuirani aktivator eritropoetinskih receptora.....................................................................................9 Prof. dr Marina Ratković, Klinički centar Crne Gore, Medicinski fakultet, Podgorica, - Endovaskulatno liječenje cerebralnih aneurizmi i arterivenske malformacije..................13 Dr Mehmet Murat Firat, Bolnica Guven, Ankara, Turska - Različiti aspekti informisanja stručne i opšte javnosti na temu lekova i medicinskih sredstava u Srbiji.............................................................................................14 Dr. med. Saša Jaćović, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, ALIMS - Regulativa iz oblasti oglašavanja u B i H.............................................................................15 Mr ph Biljana Tubić, Agencija za lijekove i medicinska sredstva B i H - Regulativa iz oblasti oglašavanja u Crnoj Gori...................................................................21 Mr ph Branislava Raičević, Agencija za ljekove i medicinska sredstva CG - CALIMS - Uloga CALIMS u informisanju zdravstvenih radnika u Crnoj Gori..................................23 Mr ph Maja Stanković, Agencija za ljekove i medicinska sredstva CG - CALIMS - Savremeni pristup u liječenju rana.....................................................................................24 Dr Milena Sekulić, 8 Red D d.o.o.

Zdenko Koščak, regionalni menadžer, Paul Hartmann AG - Novi pristupi u terapiji akni................................................................................................27 Dr Olivera Kovačević, PZU Kovačević, Budva - Dvostruki udarac alergijskom konjuktivitisu.....................................................................29 Doc dr Antoaneta Adžić-Zečević, Klinički centar Crne Gore - Skrining kolorektalnog karcinoma u Crnoj Gori...............................................................32 Prim. dr sc med. Đurđica Ostojić, Institut za javno zdravlje Crne Gore

- Programi posebne zdravstvene zaštite AP Vojvodine.........................................................35 Prof. dr Vesna Kopitović, Sekretarijat za zdravstvo AP Vojvodine Dr Danijela Stanković-Baričak, Sekretarijat za zdravstvo AP Vojvodine - PCOS i infertilitet................................................................................................................37 Dr Vesna Kavarić, bolnica Codra, Podgorica - Histeroskopija u kliničkoj praksi i IVF................................................................................38 Doc. dr Djem Demirel, bolnica Memorijal, Turska - Endoskopija u gastroenterologiji.........................................................................................39 Prof. dr Srđan Đuranović, Medicinski fakultet, Beograd, Klinika za GEH, KC Srbije - Loše navike treba mijenjati - Kako poboljšati kvalitet života pacijenata sa GERBOM i dispepsijom...................................................................................................41 Dr med. sc Brigita Smolović, Klinički centar Crne Gore - Karcinom prostate................................................................................................................43 Prof. dr Dragoljub Perović, bolnica Codra, Podgorica - Onkološke operacije mokraćne bešike – Da Vinci robot....................................................44 Prof. dr Derya Balbay, bolnica Memorijal, Turska - Stres inkontinencija kod žena – medicinski i psihosocijalni problem...............................45 Doc. dr Petar Kavarić, Klinički centar Crne Gore - Anemije – sideropenijska anemija, terapija preparatima gvožđa......................................47 Dr Anka Popović, Klinički centar Crne Gore - Febrilne neutropenije...........................................................................................................51 Dr Vesko Vujičić, Klinički centar Crne Gore

Generalni sponzor:

II GODIŠNJA KONFERENCIJA 29. – 31. maj, Bečići, hotel „Mediteran“