Medicinsk Access 2020 #4/5

2020

#4-5

ÅRGÅNG 16

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Covid-19 aktualiserar ett äventyr i forskarlivet

DEN UNGE SVENSKEN SOM GRÄVDE FRAM SPANSKA SJUKANS VIRUS UR ALASKAS PERMAFROST

Användandet av yogabaserade övningar inom hälso- och sjukvård

CORONA-VIRUSET SOM HOTAR VÄRLDENS FOLK och DESS VÄLSTÅND

Känselnedsättning vid diabetes kan studeras med nya tekniker

GÄSTLEDARE: LOTTA HÅKANSSON

REUMATIKERFÖRBUNDET

KOLESTEROLHYPOTESEN DEL 2 – HUR LÄNGE SKALL DEN HÅLLA

FORXIGA® (dapagliflozin) för patienter med typ 2-diabetes

FOR TODAY FOR TOMORROW

I DECLARE-studien, den största kardiovaskulära utfallsstudien med en SGLT2-hämmare som inkluderade 17 160 patienter, visade Forxiga en fördel i jämförelse med placebo både hos patienter med och utan etablerad kardiovaskulär sjukdom när det gäller det sammansatta effektmåttet sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller kardiovaskulär död. Skillnaden i effekt drevs av sjukhusinläggning för hjärtsvikt. Forxiga reducerad även förekomsten av renala händelser i det sekundära sammansatta effektmåttet.

För sjukhuskrävande hjärtsvikt 27% RRR (0,8% ARR) Riskkvot 0.73 (konfidensintervall 0.61-0.88) Forxiga gruppen 2.5% respektive Placebo gruppen 3.3%, p< 0.0011

Progression till nefropati 47% RRR (1,3% ARR) Riskkvot 0.53 (konfidensintervall 0.43-0.66) Forxiga gruppen 1.5% respektive Placebo gruppen 2.8%, Nominell Signifikans: p<0.00011-2 Renala komponenter i det renalt sammansatta effektmåttet, nefropati = kvarstående eGFR-minskning, njursjukdom i slutstadiet och njurdöd.1

Hjälp patienter att nå sina behandlingsmål i dag för att minska risken för händelser av sjukhuskrävande hjärtsvikt eller bidra till att minska risken för renala händelser i framtiden1

RRR = relativ riskreduktion, ARR = absolut riskreduktion

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F). Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av otillräckligt kontrollerad diabetes mellitus typ 2 som ett komplement till diet och motion 1) som monoterapi när metformin inte anses lämplig på grund av intolerans 2) som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes mellitus typ 2. För studieresultat vad gäller kombinationer med andra läkemedel, effekter på glykemisk kontroll och kardiovaskulära händelser, samt vilka populationer som har studerats, se SPC avsnitt 4.4, 4.5 och 5.1. Viktig säkerhetsinformation: Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2-hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas.

Senaste översyn av produktresumén: 2019-11-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

SE-6281-02-20-FO

References: 1. Forxiga SPC. www.fass.se. 2. Mosenzon O et al. Lancet Diab Endocrinol 2019, vol 7, augusti 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31196815

Innehåll #4/5 2020 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.39, 2020 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

54 Covid-19 aktualiserar ett äventyr i forskarlivet

DEN UNGE SVENSKEN SOM GRÄVDE FRAM SPANSKA SJUKANS VIRUS UR ALASKAS PERMAFROST 5 Nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 6 Stor studie kartlägger coronasmitta i Stockholm 8 Vanligt socker har stor potential som kontrastmedel vid detektering av Alzheimers 12 U nika 3D-bilder avslöjar nervtrådars arkitektur 14 H ur mår personer med diabetes som genomgår en ögonoperation 16 Vissa diabetesläkemedel kan skydda mot allvarlig njursjukdom 30 LCHF-dieten kan bota typ-2 diabetes 32 H opp om skydd mot virus med stark koppling till typ 1-diabetes

10 Känselnedsättning vid diabetes kan studeras med nya tekniker

34 Ärftlighet och olika bakterier bakom hål i tänderna 36 Immuntest för coronavirus framtaget av forskare i Västerbotten

24 Kolesterolhypotesen del 2: Hur länge skall den hålla?

38 Fler överlever livmoderhalscancer 2020

#4-5

ÅRGÅNG 16

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Covid-19 aktualiserar ett äventyr i forskarlivet

DEN UNGE SVENSKEN SOM GRÄVDE FRAM SPANSKA SJUKANS VIRUS UR ALASKAS PERMAFROST

Användandet av yogabaserade övningar inom hälso- och sjukvård

CORONA-VIRUSET SOM HOTAR VÄRLDENS FOLK och DESS VÄLSTÅND

Känselnedsättning vid diabetes kan studeras med nya tekniker

GÄSTLEDARE: LOTTA HÅKANSSON

REUMATIKERFÖRBUNDET MA420_omslag.indd 1

KOLESTEROLHYPOTESEN DEL 2 – HUR LÄNGE SKALL DEN HÅLLA 2020-05-19 10:56

Omslaget: Langsbo gård, Hassela i Hälsingland.

Foto: Tord Amré

40 H järnstudie kan ge ökad förståelse för hormonella sjukdomar 42 Lovande resultat av läkemedel mot covid-19 i försök på celler 44 Forskare ska utvärdera effekten av hyperbar syrgasbehandling mot covid-19 46 Förbisett protein kan ha viktig roll i lung­ inflammation och covid-19 tror forskare 60 Första läkemedlet mot interstitiell lungsjukdom vid systemisk skleros godkänt i Europa 62 Nyupptäckt mekanism kan förklara ökad risk för demens 64 Aluminium i vacciner ger ökad risk för biverkningar 67 B oktävling 72 B okklubben M edicinnotiser 2 8

48 Användandet av yogabaserade övningar inom hälso- och sjukvård

18 Corona-viruset som hotar världens folk och dess välstånd #4/5 2020

3

Covid-19 aktualiserar ett äventyr i forskarlivet

Den unge svensken som grävde fram spanska sjukans virus ur Alaskas permafrost I en amerikansk fackbok om spanska sjukan, som härjade i världen för 100 år sedan, har han kallats en sentida Leif Eriksson, en verklig viking på äventyrlig forskningsresa i okänd värld.

Johan Viking Hultin är den svensk-amerikanske patolog som 1951 i en inuitkvinnas grav i Alaska sökte och fann material som så småningom skulle möjliggöra identifiering av viruset A H1N1.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Kolesterolhypotesen del 2 – Hur länge ska den hålla?

Man har förfäktat att effekten av statiner på i synnerhet människor med familjär hyperkolesterolemi är så god att den bevisar dogmen att ”lägst är bäst”, d.v.s. att ju lägre kolesterol, desto bättre effekt. Är det sant? Läs mer...

Många nervceller i hjärnregionen hypotalamus har ett oväntat ursprung och går igenom komplexa utvecklingsfaser, där miljontals nervceller fogas ihop till exakta nätverk efter födseln. Fynden kan bidra till en ökad förståelse av hormonella sjukdomar och deras uppkomst, enligt forskarna. Läs mer...

Gästledaren Lotta Håkansson, Förbundsordförande Reumatikerförbundet: ”Vi har stora förhoppningar om att de reviderade riktlinjerna kommer att leda till en mer jämlik och personcentrerad vård. Det vi saknar är klimatvård.

För många av våra medlemmar är det en framgångsfaktor som gör att man under ett långt och kallt vinterhalvår klarar av sin vardag, med allt vad det innebär”.

En ny studie visar att socker kan användas för att detektera Alzheimers sjukdom. Med hjälp av en speciell teknik, som varken är beroende av radioaktivitet eller metalliska kontrastmedel, hoppas forskarna kunna upptäcka demenssjukdomen i ett tidigare skede. Läs mer...

Corona Virus Disease-2, (Covid-19) är en sjukdom som orsakas av ett Corona-virus och som på några månader blivit en pandemi, som i skrivande stund smittat 5 miljoner människor, och orsakat mer än 320 000 döda och gjort miljontals arbetslösa. Läs mer...

Mer i detta nummer: Enligt en forskarhypotes kan vissa virusinfektioner spela en roll i det autoimmuna angrepp som leder fram till typ 1-diabetes. Forskare i Sverige har nu, tillsammans med finska kollegor, tagit fram ett vaccin mot dessa virus, i förhoppning om att det ska kunna ge ett skydd mot typ 1-diabetes. Läs mer...

Det finns ett ökat intresse för komplementär och alternativ medicin inom hälso- och sjukvården. Yogabaserade övningar tillhör de vanligaste komplementära metoderna.

Syftet med översikten är att ge kännedom om effekter och rekommendationer kring yoga. Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Doften från mammas kurdiska kök” av Sirwa Azez. Förlag: Carlsson Bokförlag.

En tanke: ”Det verkar alltid omöjligt tills det är gjort” Nelson Mandela.

Forskare på Skånes universitetssjukhus är först i världen med att tolka bilder av nervtrådar på nya sätt. Det kan till exempel leda till bättre prognos för patienter med diabetes som drabbas av känselnedsättning. Läs mer...

Medicinsk access nr 1 2020 MARGARETA HAAG Ordförande Nätverket mot cancer

”En sjukvård som är till för och utgår från patienter och inget annat, borde kunde styras ganska okomplicerat. Med en forskning som går i rasande fart är natio­ nella riktlinjer och rekommenda­ tioner till hjälp för sjukvårdens beslutsfattare.”

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 2 2020 THOMAS MAGNUSSON Förbundsordförande Diabetesorganisationen i Sverige

”Tyvärr glöms fötterna ofta bort vid besöket hos diabetesvården.

Allvarliga komplikationer som nedsatt känsel och skador på blod­ kärlen i fötterna och som kan leda till sår och i värsta fall amputation - kan upptäckas i tid, om alla per­ soner med diabetes fick sina fötter undersökta en gång varje år av sin läkare eller diabetessjuksköterska.”

Medicinsk access nr 3 2020 INGER ROS Ordförande Riks­ förbundet HjärtLung

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Ny teknik i hemmen underlättar till exempel egenvård för per­ soner med kroniska sjukdomar som hjärtsvikt och kol och skapar både högre livskvalitet samtidigt som de frigör resurser när inlägg­ ningarna på sjukhus blir färre. Ny teknik kan ge förutsättningar för en mer jämlik vård, bland annat genom digitala beslutsstöd.

GÄSTLEDARE

N YA

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Med den här gästledaren gör både ni läsare och jag en ny bekantskap. Det är första gången jag medverkar i Medicinsk Access och hoppas att det kan bli fler gånger.

Tidigare i våras presenterade Socialstyrelsen nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. De ska ligga till grund för vilken vård som bör ges vid ett antal olika sjukdomar; reumatoid artrit (RA), artros, ankyloserande spondylit (AS) psoriasisartrit (PsA) och benskörhet.

Glädjande nog är tidig diagnos och rehabilitering centralt i den nya versionen som jag tror kommer att leda till att människor med dessa sjukdomar får både en förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Förutsatt att regionerna planerar vård och behandling efter vad riktlinjerna säger.

Reumatikerförbundet har följt och varit med i arbetet på många olika sätt och vi är glada att konstatera att vårt arbete har gett resultat - rehabilitering som är centralt för våra medlemmar har fått stort utrymme i den nya versionen. Förhoppningsvis kommer de nya riktlinjerna att leda till färre sjukskrivningar och på sikt även mindre belastning på vården. Jag hoppas också det ska leda till att tiden till diagnos ska bli kortare. Att fler får rätt behandling tidigt kommer att innebära färre ledskador för personer med inflammatoriska reumatiska sjukdomar.

Nu gäller det att regionerna satsar tillräckliga resurser på implementering för att alla de som behöver ska få tillgång till bättre vård och behandling. En av våra hjärtefrågor är personcentrerad vård, vi är alla olika och har olika behov. I de nya riktlinjerna har teamrehabilitering fått en hög prioritet, det tycker vi är bra och kommer att ge möjlighet till personcentrerad vård i större utsträckning än idag.

Just nu är vi mitt uppe i covid-19 epidemin som påverkar det mesta för de flesta av oss. Vikten av rehabilitering är större är någon gång tidigare. Förutom alla de som normalt behöver rehabilitering kommer även de som behöver rehabiliteringsinsatser efter covid-19.

Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kuratorer och all annan vårdpersonal kommer att behövas mer än någonsin.

Nu gäller det att regionerna prioriterar rätt för att alla de som behöver ska få tillgång till rehabilitering. Det ska inte bero på bostadsort eller regionens ekonomi vilken rehabilitering du erbjuds, vården ska vara jämlik.

Strukturerade sjuksköterskemottagningar är även det en positiv åtgärd i riktlinjerna. Mottagningen ska samordna vårdinsatserna kring patienten, genomföra hälsosamtal, undervisning, administrering av läkemedel och ledbedömning. Även det är ett steg mot person­centrerad vård, förutom att det kompletterar insatserna på läkarmottagningen.

Det är också positivt att patientutbildning har prioriterats högt. Reumatikerförbundet erbjuder redan idag patientutbildning, vi utbildar och tränar sedan många år RA-instruktörer som har till uppgift att i sin tur utbilda vårdpersonal. Vi utbildar informatörer till Artros­skolor och Smärtskolor mm. Det är en viktig och väldigt uppskattad del av vår verksamhet som jag gärna ser att vi utvidgar.

Vi har stora förhoppningar om att de reviderade riktlinjerna kommer att leda till en mer jämlik och personcentrerad vård. Det vi saknar är klimatvård. För många av våra medlemmar är det en framgångsfaktor som gör att man under ett långt och kallt vinterhalvår klarar av sin vardag, med allt vad det innebär.

Initialt kommer en del av åtgärderna att leda till ökade kostnader för regionerna, men på sikt tror jag att det leder till lägre kostnader. Patientutbildning, teamrehabilitering i dagvårdsform och strukturerade sjuksköterskemottagningar är i mina ögon en investering.

Vi har stora förhoppningar om att de reviderade riktlinjerna kommer att leda till en mer jämlik och personcentrerad vård. Det vi saknar är klimatvård. För många av våra medlemmar är det en framgångsfaktor som gör att man under ett långt och kallt vinterhalvår klarar av sin vardag, med allt vad det innebär. Den vetenskapliga evidensen kanske är svag, men våra medlemmars beprövade erfarenhet är desto starkare. Klimatvård är en framgångsfaktor för många människor med sjukdomar i rörelseorganen, så den frågan kommer vi att återkomma till framöver, gärna i detta forum!

LOTTA HÅKANSSON Förbundsordförande Reumatikerförbundet #4/5 2020

5

Stor studie kartlägger coronasmitta i Stockholm ”Vi har provtaget ett stort antal medarbetare med olika arbetsuppgifter, såväl patientnära som ej patientnära, och har därmed fått en uppfattning om smittans utbredning i Stockholms arbetande befolkning”. Foto: Arkiv.

Ungefär 15 procent av friska personer i Stockholm har genomgått eller är nu smittade av viruset som orsakar covid-19. Det visar resultat från den forskningsstudie som bedrivs på Karolinska Universitetssjukhuset.

Joakim Dillner, professor i infek­ tionsepidemiologi.

Foto: Ulf Sirborn

Över 11 000 medarbetare vid Karolinska Universitetssjukhuset har under de senaste månaden lämnat svalgprov för viruspåvisning med PCR och blodprov för påvisning av antikroppar mot coronaviruset i blodet, ett tecken på att personen haft infektionen. När cirka 5 500 PCR prov och 3 200 antikroppsprover nu analyserats visar resultaten att: – 7 procent hade virus i svalget, påvisat med PCR. – 10 procent hade antikroppar i blodet – 2,4 procent hade både antikroppar och virus Vi har provtaget ett stort antal medarbetare med olika

arbetsuppgifter, såväl patientnära som ej patientnära, och har därmed fått en uppfattning om smittans utbredning i Stockholms arbetande befolkning. Våra data pekar då mot att cirka 15 procent har eller har haft SARS-CoV-2 coronavirusinfektion, säger Joakim Dillner, professor i infektionsepidemiologi och ansvarig för covid-19-studien.

Vi studerar nu resultaten ur en mängd olika perspektiv. Bland annat undersöker vi om deltagarna tidigare varit sjuka. De som var positiva för virus i svalget hade i hög grad varit sjukskrivna någon gång under de senaste tre veckorna och de som hade antikroppar i blodet hade oftast varit sjukskrivna någon gång under de senaste sex veckorna, säger Joakim Dillner.

Källa: Karolinska Universitetssjukhuset

Fakta covid-19-studien Drygt 11 000 medarbetare på Karolinska Universitetssjukhuset har deltagit i studien och lämnat prov för viruspåvisning (PCR) och blodprov för antikroppspåvisning.

Samtliga deltagare skulle vara utan symtom vid provtagningstillfället.

6

#4/5 2020

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001 Ref: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis ® är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning. 2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksflimmer.

Eliquis® rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom. Eliquis® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 17 februari 2020. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol-Myers Squibb Aktiebolag, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer Aktiebolag, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

432SE2001615-01 PP-ELI-SWE-1467 Mars 2020

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

"Vår upptäckt kan ge hopp till familjer som drabbats av Alzheimers och där det också kan finnas en ärftlighet för sjukdomen. Framgångsrik vidareutveckling av denna metod för kliniskt bruk kan då hjälpa till att detektera Alzheimers tidigt samt möjliggöra uppföljning av patientens behandling" Foto: Unsplash

Vanligt socker har stor potential som kontrast­­medel vid detektering av

Alzheimers

En ny studie visar att socker kan användas för att detektera Alzheimers sjukdom. Med hjälp av en speciell teknik, som varken är beroende av radioaktivitet eller metalliska kontrastmedel, hoppas forskarna kunna upptäcka demenssjukdomen i ett tidigare skede.

Vid Alzheimers sjukdom förtvinar nervcellerna i hjärnan vilket leder till minnesproblem och svårigheter att tolka intryck från sinnena och omgivningen. Till en början förstörs cellernas utskott, men med tiden dör hela nervcellen. Vid undersökning med magnetkamera (MR) – en avbildningsteknik som inte använder någon joniserande strålning – injiceras ofta ett metallbaserat 8

#4/5 2020

kontrastmedel i patienten för att underlätta diagnos av olika sjukdomar. Tidig diagnos av Alzheimers sjukdom med MR är fortfarande utmanande. Men i en ny studie som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Science Advances har ett internationellt team, där forskare från Lunds universitet ingår, undersökt sockrets potential som kontrastmedel.

– Vi vill förstå hur upptag och elimination av socker, som är hjärnans bränsle, ändras vid Alzheimers sjukdom. Vårt mål är att se om det går att använda den nya metoden för att kunna detektera Alzheimers i ett tidigt stadium, redan innan patienten visar några symtom, säger Linda Knutsson, professor i medicinsk strålningsfysik vid Lunds universitet.

Långsammare elimination av socker

I studien kunde forskarna visa att upptaget och eliminationen av socker i hjärnan är förändrat redan i ett mycket tidigt skede av Alzheimers sjukdom. Detta kom forskarna fram till genom prekliniska experiment med olika åldersgrupLinda Knutsson, professor. per. Den grupp som bar på Foto: Privat. sjukdomen visade upp en långsammare elimination av socker än den friska gruppen.

– Vår upptäckt kan ge hopp till familjer som drabbats av Alzheimers och där det också kan finnas en ärftlighet för sjukdomen. Framgångsrik vidareutveckling av denna

metod för kliniskt bruk kan då hjälpa till att detektera Alzheimers tidigt samt möjliggöra uppföljning av patientens behandling. Dock behövs mycket mer forskning för att uppnå detta, säger Linda Knutsson.

Potential för att detektera Alzheimers

Tidigare har forskarna undersökt socker som kontrast­ medel vid undersökningar av tumörer. Att sockret nu även visar sig ha potential för att detektera Alzheimers gläder Linda Knutsson som kommer att arbeta vidare med att utveckla den nya metoden.

– Att använda icke-syntetiska kontrastämnen som socker vid undersökningar är inte bara billigare för sjukvården. Det kan även få en positiv psykologisk effekt och göra patienter lugnare, säger Linda Knutsson.

Källa: Lunds universitet

Artikeln publiceras i den vetenskapliga tidskriften Science Advances.

Förutom Lunds universitet har följande lärosäten och organisationer deltagit i arbetet: City University of Hong Kong, Johns Hopkins University School of Medicine, Kennedy Krieger Research Institute, Hong Kong Polytechnic University, City University of Hong Kong Shenzhen Research Institute.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 134 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 134 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4/5 2020

9

Känselnedsättning vid diabetes kan studeras med nya tekniker Forskare på Skånes universitetssjukhus, Medicinsk service i Region Skåne och Lunds universitet är först i världen med att tolka bilder av nervtrådar på nya sätt. Det kan till exempel leda till bättre prognos för patienter med diabetes som drabbas av känselnedsättning.

Personer med diabetes kan råka ut för många olika komplikationer i hand och ben. Ett av de symptom som kan vara besvärande är känselnedsättning. Det kan ibland bero på inklämning av en nerv i handlednivå. Med hjälp av bland annat digital bildhantering och 3D-teknik går det att få fram unika bilder av nerverna.

– Vi förstår mekanismer vid nervinklämningar hos patienterna på ett nytt sätt och kan tolka symptom. Nu kan vi ge bättre prognos och se vilka diabetiker som kan behandlas, säger Lars Dahlin, professor vid Lunds uni-

10

#4/5 2020

versitet och handkirurg vid Skånes universitetssjukhus.

Kan få nedsatt känsel

Studierna som gjorts är en del i ett flertal andra kliniska studier för att förstå, diagnosticera och behandla nervinklämningar. Personer som drabbas kan ofta behandlas men det beror på vilken nerv det rör sig om.

– Personer med diabetes med känselnedsättning ska utredas. Man kan ibland upptäcka en inklämning av en nerv, den så kallade medianusnerven. Detta kan åtgärdas genom att man vid en operation släpper på trycket mot

Lars Dahlin som är handkirurg utforskar nya tekniker tillsammans med Elisabet Englund som är neuropatolog vid Klinisk genetik och patologi. Unika bilder gör det lättare förstå, diagnosticera och behandla nervinklämning hos patienter med diabetes. Foto: Magnus Aspegren.

Lars Dahlin, överläkare i handkirurgi och professor. Foto: Charlotte Carlberg Bärg.

nerven och få tillbaka känsel och motorik. Vi är först i världen med att, med de här teknikerna, visa fenomen i nerv- och hudprover från patienter, säger Lars Dahlin.

Samarbeten en framgångsfaktor

Det finns långtgående samarbeten inom området mellan olika forskare och organisationer. Avgörande för framstegen är samarbetet mellan Lars Dahlin och Elisabet Englund, överläkare på Klinisk genetik och patologi och professor i neuropatologi vid Lunds universitet.

Som neuropatolog studerar hon bland annat sjukdomar i nervsystemets vävnad.

Samarbetet med motsvarigheten till Max IV, ESRF i Elisabet Englund, neuropato­ log. Foto: Magnus Aspegren.

Grenoble där den aktuella

studien är gjord, inleddes för fem år sedan. Det finns även ett nära samarbete kring bildanalys tillsammans med Medicinsk Strålfysik i Lund, forskare vid Linköpings Universitet och vid Dansk Tekniskt Universitet i Köpenhamn.

Det pågår också ett samarbete med forskningsanläggningen Max IV. Tanken är arbeta vidare med tekniken här. Synkrotrontekniken på Max IV innebär att synkrotronstrålning produceras av elektroner med stor variation i synligt ljus. Med hjälp av denna teknik kan man få fram unika bilder på hur enskilda nervtrådar ser ut tredimensionellt, dels i normala fall, dels hos personer med diabetessjukdom.

– Nu kan vi betydligt bättre förstå hur nervtrådarna i nerv­erna påverkas av diabetes samt hur nervtrådarna tillbaka­bildas och sedan försöker växa ut igen, säger Lars Dahlin.

Källa: Region Skåne

Fakta om diabetes och känselnedsättning: Känselnedsättning i arm och främst i benen är vanligt hos personer med diabetes. Hälften av alla patienter med diabetes typ-2 drabbas.

Artikel om studien har publicerats i Scientific Reports ”Three-dimensional architecture of human diabetic peripheral nerves revealed by X-ray phase contrast holographic nanotomography” Läs mer på nästa sida: Unika 3D-bilder avslöjar nervtrådars arkitektur

"Personer med diabetes med känselnedsättning ska utredas.

Man kan ibland upptäcka en inklämning av en nerv, den så kallade medianusnerven. Detta kan åtgärdas genom att man vid en operation släpper på trycket mot nerven och få tillbaka känsel och motorik. Vi är först i världen med att, med de här teknikerna, visa fenomen i nerv- och hudprover från patienter" Foto: Canstock, arkiv.

#4/5 2020

11

Överst en bild av friska nerver där det omgivande myelinet, som gör att nervimpulserna fortplantas snabbare, är lika tjock på alla trådar. Avsmalningarna som syns är så kallade Ranvierska noder, ett mellanrum med spänningskänsliga jonkanaler. Kanalerna öpp­ nas och stängs beroende på hur de påverkas av elektrisk spänning.

På nedre bilden är nerverna tunnare och tvistar sig runt varandra. Här syns att det är två buntar med nervfibrer, något som lätt misstolkas på tvådimensionella bilder. Bilderna är framtagna med synktrotronljus. Bild: Martin Bech

Unika 3D-bilder avslöjar nervtrådars arkitektur I ett stort internationellt forskningssamarbete lett från Lunds universitet har forskare studerat vad som sker i nerverna vid diabetes med hjälp av synkrotronljus. Tekniken som de använt kan med väldigt hög upplösning visa nervtrådarnas struktur i 3D. – Kunskapen kan användas för att kartlägga mekanismer för hur nervtrådar förtvinar och försöker växa ut igen. Det här innebär att vi bättre kan förstå hur diabetes påverkar nerver i armar och ben, säger Lars Dahlin, professor vid Lunds universitet.

12

#4/5 2020

Genom att använda sig av synkrotronljus har forskarna i 3D i detalj kunnat visa vad som sker då nervtrådar påverkas i perifera nerver. Sådana förändringar kan uppstå vid neuropati, en nervsjukdom som kan drabba patienter med typ 2- och särskilt vid typ 1-diabetes, men förändringarna kan även inträffa i samband med skador på perifera nerver då nervtrådarna behöver växa ut efter att nerver åtgärdats med kirurgiska ingrepp.

– Vid neuropati, och när sådana skador uppstår, förtvinar nervtrådarna, något man vetat sedan tidigare. Det verkar som att när de sedan växer ut från skadan så tar de nya vägar – de är mer ”förvirrade”. Man skulle kunna

säga att de har dålig GPS. Men riktigt hur detta ser ut har ingen visat tidigare, förklarar Lars Dahlin, professor vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus.

Med tidigare tekniker har det varit möjligt att studera vävnader och nervtrådar tvådimensionellt, men nu ville forskarna undersöka om det gick att studera nervtrådarnas arkitektur med hjälp av modern synkrotronteknik.

De 3D-bilder som blev resultatet visar delar av nervtrådarna som tidigare inte beskrivits.

– Det här är ett helt nytt sätt att studera nerver på än när man använder tvådimensionella bilder, så kallad histologi, där man tittar på vävnaden snitt för snitt. Här får vi fram en bild som gör att vi kan vrida och vända på nervtråden och uppfatta detaljer på ett helt annat sätt, förklarar Martin Bech, medicinsk strålningsfysiker vid Lunds universitet och en av forskarna som medverkat i studien.

Om man jämför synkrotronljus med den röntgenutrustning som används på ett sjukhus, är synkrotronkällan som används som avbildningsteknik i det här experimentet ungefär hundra miljarder gånger mer intensivt. Det är som ett mikroskop, men med röntgenljus som har mycket kortare våglängd än vanligt ljus.

Det i sin tur gör att man ner på cellnivå i detalj kan studera mjuka vävnader utan att göra snitt – så kallad virtuell histologi.

Internationellt samarbete

Förutom forskare från Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus har forskare vid synkrotronanläggningen European Synchrotron Radiation Facility (ESRF) i Grenoble, DTU i Köpenhamn och Linköpings universitet medverkat i studien som nu publiceras i Scientific Reports.

Nerverna som forskarna studerat kommer från nervbiopsier från tre individer: en frisk, en person med typ 1-diabetes samt en person med typ 2-diabetes. Alla hade genomgått operation för karpaltunnelsyndrom, ett vanligt tillstånd, och särskilt hos personer med diabetes.

Forskarna kunde i detalj kartlägga hur det ser ut när det tillsammans med friska nervtrådar växte ut tunna nervtrådar, så kallade regenerativa kluster. Forskarna fann också att när en nervtråd tillbakabildas på grund av diabetesneuropati växer en ny nervtråd ut igen från den skadade nervtråden på ett speciellt sätt.

– De här nerverna försöker att växa ut igen efter att de påverkats av diabetes. Men de växer inte på ett normalt

Bild A är ett tvärsnitt av nerverna, där man kan se både tjocka (friska) och tunna ner­ ver. Bild B är ett tvärsnitt längs med nerverna. På bild C syns en frisk nervtråd, D och E visar friska nervtrådar. Samtliga bilder är tagna med synktrotronljus.

Bild: Martin Bech

sätt, utan mer tvistat. De ligger skruvade. Att kunna se detta i 3D ger oss ett helt annan möjlighet att förstå hur nervtrådar växer, vilket har betydelse både vid diabetesneuropati och vid direkta skador på nerverna, förklarar Lars Dahlin.

Forskarna arbetar nu med en uppföljande, större, studie i vilken man hoppas att ytterligare kunna kartlägga ett större antal nervtrådar. I studien undersöks hur tjockleken av nervtrådarna varierar, samt i vilken omfattning de regenerativa klustren förekommer.

– Detta kan, dels fördjupa vår kunskap om biologiska förändringar vid diabetes, dels på sikt ändra olika behandlingsprinciper, säger Lars Dahlin.

Lars Dahlin, professor i hand­ kirurgi vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universi­ tetssjukhus.

Foto: Katrin Ståhl

Källa: Lunds Universitet Text: Tove Smeds

Perifera nervsystemet Det perifera nervsystemet består av ett omfattande nätverk av nervtrådar som finns utanför hjärnan och ryggmärgen. Nervtrådarna har sina cellkroppar i hjärnan eller ryggmärgen, men nervtrådarna går ut till kroppens olika delar, till exempel till armarna, benen och fingrarna.

Nervtrådarna i det perifera nervsystemet ligger i buntar.

Nerverna skickar vidare information mellan det centrala nervsystemet och resten av kroppen.

Martin Bech, universitetslektor i Medicinsk strålningsfysik vid Lunds universitet.

Foto: Katrin Ståhl

Publikation ”Three-dimensional architecture of human diabetic peripheral nerves revealed by X-ray phase contrast holographic nanotomography” Lars B. Dahlin, Kristian R. Ris, Vedrana A. Dahl, Anders B. Dahl, Janus N.Jensen, Peter Cloetens, Alexandra Pacureanu, Simin Mohseni, Niels O. B. Thomsen och Martin Bech Scientific Reports, 5 maj 2020, DOI https://doi.org/10.1038/s41598-020-64430-5 Studien har finansierats med stöd av Diabetesfonden, Sydvästra Skånes Diabetesförening i Malmö, Fonder vid Skånes Universitetssjukhus och Lunds Universitet.

#4/5 2020

13

” Synnedsättning är ofta förenat med rädsla och oro över att bli blind. Många av patienterna upplevde det som att vara vid ett vägskäl och en avgörande fas i livet med en osäker utgång”. Foto: Arkivbild.

Hur mår personer med diabetes som genomgår en ögonoperation Hur upplever personer med diabetes som genom­går en ögonoperation sin hälsa?

Och vilka effekter har behandlingen?

Risken att förlora synen är något som skrämmer de flesta personer och i synnerhet dem som lever med diabetes. Retinopati är en ögonsjukdom som kan orsakas av diabetes. Retinopati skadar näthinnan genom att små blodkärl i ögat skadas eller brister. Skadorna kan orsaka svullnad i gula fläcken, något som benämns makulaödem. Dessa skador kan leda till syn­ nedsättning eller försämrad synförmåga.

14

#4/5 2020

Sedan mitten av 1980-talet har diabetesrelaterad retinopati behandlats med laser men år 2011 godkändes en ny behandlingsform: anti-VEGF injektioner i ögat. Behandlingen innebär att anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) injiceras i ögats glaskropp för att minska svullnaden. Behandlingen inleds med tre månatliga injektioner och sedan ytterligare injektioner vid behov. Denna nya behandlingsform kan uppfattas som mer krävande för personen som genomgår den i och med att den innebär upprepade injektioner i ögat.

– Syftet med min avhandling var att beskriva hur personer med diabetes skattar sin hälsorelaterade livskvalitet

och upplever behandlingen med anti-VEGF injektioner samt beskriva de medicinska effekterna av behandlingen, berättar Therese Granström.

Behandlingen gav positiv effekt

Resultatet visar att deltagarna i studien upplevde en låg generell hälsa före injektionsbehandlingen men att behandlingen gav positiv effekt på synförmågan för drygt hälften av personerna. Den positiva effekten kvarstod efter tre år för att sedan åter sjunka vid fyraårsupp­följningen.

– Synnedsättning är ofta förenat med rädsla och oro över att bli blind. Många av patienterna upplevde det som att vara vid ett vägskäl och en avgörande fas i livet med en osäker utgång, förklarar Therese Granström. Deltagarna beskrev tankar om praktiska funderingar kring hur behandlingen skulle gå till och hur det skulle kännas att få injektioner i ögat. Därtill uttryckte de existentiella tankar kring hopp om att få en förbättrad synskärpa eller rädsla för att synen skulle försämras.

Det är viktigt att få kunskap om hur personer som lever med diabetes och ska genomgå injektionsbehandling upplever sin situation för att de ska kunna få adekvat stöd och den information de behöver. Därför är det viktigt att se över samarbetet mellan ögonklinikerna och diabetesvården för att klargöra vem som ger dessa personer information och stöd i den situation de befinner sig i, fortsätter Therese Granström.

I studien har Therese Granström samlat in data från 59 personer på två ögonkliniker i två mellanstora städer i Sverige. Datainsamlingen har skett vid tre tillfällen: före första injektionsbehandlingen, efter ett år och efter fyra år. Therese Granström har också samlat in data med hjälp av två frågeformulär och intervjuer. Hon har också hämtat data om bland annat synskärpa och grad av svullnad vid gula fläcken liksom andra medicinska data och bakgrundsdata.

Therese Granström, sjuksköterska.

Källa: Högskolan Dalarna

Avhandling ”Patient-reported and medical outcomes in patients treated for diabetic macular edema: A real-world longitudinal study” http://uu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1413265&dswid=-7475 Therese Granström är utbildad sjuksköterska och disputerar inom medicinsk vetenskap vid Uppsala universitet. På Högskolan Dalarna arbetar hon inom sjuksköterskeprogrammet och inom omvårdnad med kommunal vårdutveckling.

er

ksflimm Förma med tbildning Aktivpatientu – din

Träff

Pass

1

tigast

för mig

är vik

och

mitt

mitt

ksflim

förma

1 och siffran de.

era t får er? mes gt plac • Ta imm göra ksfl pmässi kan förma

dina läke r medel • Reg elbunde n kon • Gör takt med goda läkare/f livsstils mer – Rök lim limmerm val: inte aksf ottagnin – Moti oner förm g – Sträat a ed rt va efter norm ta m – jä Lär dig Hjär alvikt eh hant -

som är slum an

son per st för Den erna ned na. a me itar Person gör selb 8. ran i pus 1–8 får siff lan st mel a min erk siffra iv en kan påv Skr som den

ft 5.

Vad

Uppgi

1.

Fråga

kan

Vem

d n ran tmKurator flim usry sinArbets-ten Det ed själv terapeu m Jag oFysi ten nde terapeu

Läkaren

Sjuk era kan oro

sköters

och stres s

n ärta Hj Dietiste

ståe

När

Till dig som träffar patienter med förmaksflimmer

Du ka n göra my ditt liv med för cket för att påverka maks flimme

mer?

4

liv mitt

med

för imm ssa ksfl ? Kry sikt

förma

itivt

de sva

Och till dig som träffar patienter med KOL

ativ

tern

rsal

er?

Till dig som träffar patienter med hjärtsvikt

på

pos mer flim erkar aks påv förm Vad 2. liv med t. ditt igas erkar är vikt påv er Vad du tyck el som med dom ker sjuk a läke dric min Min och v och äter själ jag Vad på mig tänker jag Hur ar r trän ålde och Min r mig på mig nge rör strä jag ran Att er öve rök inte inte och jag Att lugnt det tar jag Att

© Riksförb

undet

HjärtLu

ng, 2018 17

Fråga

g, 2018

tLun

32

t Hjär

unde

förb

© Riks

rbund

ung, et HjärtL

2018

1

Tre färdiga patientutbildningar – gratis för vården att använda!

© Riksfö

Träff

Pass

3

1

vid

viktne

d apt

öka

upp

i vikt

r s fö

. t och apti a stora satt någr t ned let för den mes istäl du har mål att äta en, små med flera ika mat iden • Ät a målt näringsr och ost • Börj gi- och kött, sås sist. rna ener håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. och at hem ig och inom gi. först ritm a ener favo en synl extr ion • Ha mat som ress ara a olja att dep • Förv ätt gärn att veta t.

• Tills bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

Om

en. : dag hela n 1). n. e över (se sida gari elad ein mar förd prot nde du beh mål flyta gi och vika Om ga små ener och att und olja mån mer pel s för • Ät fil, med dag dard mat till exem n lägg stan kter • Ät t ex ätt fett, is inna fett, lättprodu • Tills a prec . mer gärn let för rpastej, med istäl • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, leve lång erip lk och gg som mej • Välj dardmjö t pålä stan energirik lax. t s och sam nnä majo

r gå

öve

: lust mat

t

itlöshe

ng och

dgå

s : Tip

tablad

Fak

Z

tit!

e ap att ten. bättr ulera apti också på

tänk stim – men för att Tip dlar. itet hus utom du han ka aktiv a då. när att fysis • Var mer din er om gärna så äta kan • Öka behöver du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir vid olika ritm • Plan favo du inte dricka din . , så • Ha ser den iden äta och att du r målt k efte å välja • Dric kan ocks ra. and . (du med llen) ans tillfä fin mm till en duka tillsa att iden • Ät målt genom fint.

• Gör d, t ex upp a stun lägg och

Z

Z

ed Aktiv m er imm fl s k a förm

tt trö för är är det du när lad äta Om utvi att du är en, dag för en så t på mat

t måle före ål tidig det udm gin från • Vila s att äta. huv en dag för att a ditt och ener av dag trött skriva n gärn • Ät är du pigg re dele du är för kan iskt om då a stör diet räck ryck (en kan ngsd mat ov). en näri eller äta beh vid • Ta laga orka ngsdryck ut näri

kan . Då . in mat laga frysa för att du kan för trött r så du är ione s! a flera port även när bt gärn snab mat Laga bra i dig

du få

Tip

© Riksfö

rbund

ung, et HjärtL

2017

2

kolan

ngs

HjärtLu L ionella Nat med KO Aktiv

Träff

Pass

3

1 ng och

öka

vid

viktne

en. : dag i vikt r hela n 1). upp e öve r gå (se sida maten. elad ein förd de till prot mål gräd och vika n och ga små energi gari att und mån mer mar s för • Ät fil, med nde dag dard mat , flyta stan kter n lägg • Ät t ex ätt olja is inna rodu fett, • Tills a prec . mer för lättp tej, gärn med let istäl leverpas • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, lång erip mej lk och gg som • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. ker t dryc sam äs och ngs näri onn få maj du ist. ov kan en diet beh Vid na via kriv förs

öve

du beh

let mes istäl den du har mål äta ga små med att maten, n mån rika tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna ene håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom förs ion ritm ress favo en synl att dep • Ha mat ara att veta t.

• Förv bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

!

aptit

att äta svårt ningen: lad du har av and är utvi Om nd så du en, på gru äta. icin mat

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö . för att t – men dlar hus vite utom du han me, ka akti a då. när fysis • Var mer din er om gärna fram r äta . kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir ritm .

• Plan favo du inte din ser den n, så • Ha du tide ra. så att and r mål d, k efte ans med fin stun • Dric mm en tillsa n till a • Ät tide mål att duk fint.

• Gör genom a upp t ex lägg och

Tip

ed Aktiv m t ik v s rt jä h

: lust mat a. och ra stor aptit för någ t

med före dags att nde • Vila det är idga örsv när luftr din ing.

• Ta maten. ndn före pysa för . änd ma t. hem laga mat • Anv sam mat r lång gad orka • Ät igla färd du inte .

• Ha llen då ning ställ tillfä rätt i upp • Ät

ZZ

Z

Utbildningarnas upplägg • Gruppträffar med en till två handledare • Fokus på livsstil och livskvalitet • Modern pedagogik som ökar motivationen och vägleder till förändringar i vardagen Utbildningspaketen är färdiga att använda till dina patienter och deras närstående. Du behöver inte ta fram eget material, utan kan istället lägga din tid på patienterna.

äta

rgin ene r att äta. och s att tt fö pigg är dag trö du ofta det n. när för inge då är lad en, är lagn utvi dag mat en. du du är du är t på dag rgi på när en så ål tidigdelen av ja. a ene och äta mat udm re r lägg in före sväl huv stör öve frysa a och • Vila beh a ditt räcka kan gärn kan att tugg så du inte r, så du • Ät målet är lätt mat från du orka som 2 gad r när mat igla a färd portione • Välj gärn flera .

• Välj gärna a att laga • Lag trött för för

rbund

ung, et HjärtL

2016

Om

© Riksfö

Om

satt ned

Om

dgå

s : Tip

tablad

Fak

t

she

itlö d apt

Aktiv med Förmaksflimmer, Aktiv med Hjärtsvikt och Aktiv med KOL är framtagna av Riksförbundet HjärtLung.

Aktiv m KOL

ed

Aktiv med KOL har producerats i samarbete med Umeå universitet.

Socialstyrelsen har bidragit med ekonomiskt stöd.

Kom igång!

För att komma igång som handledare krävs ett lösenord.

Kontakta Marie Ekelund på marie.ekelund@hjart-lung.se.

Du kan också läsa mer på www.hjart-lung.se

#4/5 2020

15

Genomsnittsåldern hos patienterna var 61 år, sjukhusoch dödsorsaksregister användes för att spåra allvarliga njurhändelser, som exempelvis bloddialys och njursvikt, under en genomsnittlig uppföljningsperiod på två år.

Foto: Canstock, arkiv.

Vissa diabetesläkemedel kan skydda mot allvarlig njursjukdom

Peter Ueda, fors­ kare. Foto: Stefan Zimmerman.

Användning av så-kallade SGLT2-hämmare för att behandla typ 2 diabetes kan minska risken för allvarliga njurskador, enligt en skandinavisk studie ledd av forskare vid Karolinska Institutet. Resultaten har publicerats i tidskriften The BMJ och stödjer, enligt forskarna, fortsatt användning av SGLT2-hämmare som behandling för patienter med typ 2-diabetes.

Typ 2-diabetes är den ledande orsaken till njursvikt.

Kliniska försök har visat att SGLT2-hämmare (natriumglukos-kotransportör 2) skyddar njurfunktionen hos högriskpatienter med typ 2-diabetes, men det har varit oklart om dessa läkemedel även kan minska risken för allvarliga njurskador i den breda patientpopulationen i rutinsjukvården.

I den här studien undersökte det internationella forskarlaget kopplingen mellan användningen av SGLT2hämmare och risken för allvarliga njurhändelser. Med hjälp av nationella registerdata från Sverige, Danmark och Norge från åren 2013–18 kunde de jämföra användningen av SGLT2-hämmare med en annan klass av diabetesläkemedel som blockerar enzymet dipeptidylpeptidas 4, så-kallade DPP-4-hämmare.

Receptinformation användes för att identifiera nästan 30 000 nya användare av SGLT2-hämmare och lika många nya användare av DPP-4-hämmare. Genomsnittsåldern hos patienterna var 61 år, sjukhus- och dödsor-

saksregister användes för att spåra allvarliga njurhändelser, som exempelvis bloddialys och njursvikt, under en genomsnittlig uppföljningsperiod på två år.

Signifikant lägre risk för allvarliga njurskador

Forskarna fann att förekomsten av allvarliga njurhändelser var lägre hos patienter som behandlats med SGLT2-hämmare (2,6 händelser per 1 000 personår) än hos patienter som behandlats med DPP-4-hämmare (6,2 händelser per 1 000 personår). Detta motsvarar 58 procent lägre risk för allvarliga njurskador vid användning av SGLT2-hämmare, enligt forskarna.

Ytterligare analys fann att risken minskade med SGLT2-hämmarbehandling för patienter såväl med som utan underliggande hjärtkärlsjukdomar och kroniska njursjukdomar och att riskminskningen var mest uttalad för patienter med sådana underliggande sjukdomar.

- Våra resultat tyder på att användning av SGLT2hämmare kan signifikant minska risken för allvarliga njurskador hos typ 2-diabetespatienter, jämfört med användning av DPP-4-hämmare, säger Peter Ueda, forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet och studiens korresponderande författare.

Som vid all läkemedelsbehandling, bör man hos individuella patienter väga potentiell nytta med behandlingen mot potentiell risk för biverkningar, säger forskarna.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Use of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors and risk of serious renal events: Scandinavian cohort study,” Björn Pasternak, Viktor Wintzell, Mads Melbye, Björn Eliasson, Ann-Marie Svensson, Stefan Franzén, Soffia Gudbjörnsdottir, Kristian Hveem, Christian Jonasson, Henrik Svanström, Peter Ueda, The BMJ, online April 30, 2020, doi: 10.1136/bmj.m1186 Studien har finansierats av det Strategiska forskningsområdet i Epidemiologi vid Karolinska Institutet, Hjärt-Lungfonden, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Cancerfonden, Nordic Cancer Union och Novo Nordisk Fonden.

16

#4/5 2020

Systemisk sklerosassocierad interstitiell lungsjukdom (SSc-ILD)

BLICKA FRAMÅT

Minska försämringen av lungfunktionen och bromsa sjukdomsutvecklingen nu1,2

NYHET!

OFEV (nintedanib) – det första och enda läkemedlet godkänt för behandling av SSc-ILD1 ®

Bromsar sjukdomsutvecklingen OFEV minskade den årliga försämringen av FVC med cirka 44% jämfört med placebo*1,2

Säkerhets- och tolerabilitetsprofil i linje med behandling av idiopatisk lungfibros (IPF)1–3

Doseras morgon och kväll En kapsel 150 mg, två gånger dagligen1

Referenser: 1. OFEV® Produktresumé, fass.se. 2. Distler O, et al. N Engl J Med 2019;380:2518–28. 3. Richeldi L, et al. N Engl J Med 2014;370(22):2071–82.

Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib) kapsel 100 mg och 150 mg, Rx, F. Proteinkinashämmare. Avsett för behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) och systemisk skleros-associerad interstitiell lungsjukdom (SSc-ILD) hos vuxna. Ska inte användas vid överkänslighet mot nintedanib, jordnötter eller soja. Ska inte användas vid graviditet och amning. Diarré kan förekomma och ska behandlas vid första tecken. Kontrollera leverfunktionen före insättning och under behandling, med täta kontroller under de första tre månaderna. Risk för blödning och tromboemboliska händelser. Boehringer Ingelheim AB, tel: 08-721 21 00. För ytterligare information samt pris se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 04/2020.

Boehringer Ingelheim AB Box 92008 120 06 Stockholm Telefon 08-721 21 00 www.boehringer-ingelheim.se

PC-SE-101229 Respiratory, april 2020

*Årlig minskning av FVC (primärt effektmått): OFEV -52,4 ml/år, placebo -93,3 ml/år, absolut reduktion 41 ml/år (95% KI 2,9–79,0), p<0,05.

”Coronavirusarterna är alla som runda bollar med en krans (corona) runt om med 20 nm långa piggar som står ut från ytan. Som jämförelse kan nämnas att människans cells DNA-strängar mäter 10 nm på längden.

Piggarna har ett spike-protein, S-protein. Membranets protein kallas M-protein och höljet, enveloppet, kallas E-protein. Viruset har ett inbyggt försvarssystem.

Det kan neutralisera kroppens immunsystem innan specifika antikroppar hinner bildas” Foto: Canstock, arkiv.

CORONA-VIRUSET SOM HOTAR VÄRLDENS FOLK OCH DESS VÄLSTÅND 18

#4/5 2020

COrona Virus Disease-2, (Covid-19), är en sjukdom som orsakas av ett Corona-virus och som på ett par månader blivit en pandemi, som i skrivande stund smittat över 5 miljoner människor, och orsakat mer än 320 000 döda och miljontals arbetslösa.

Vi har under 2000-talet haft tre epidemier med Coronavirus, 2002-2004 med SARS CoV, 2014 med MERS-CoV och nu 2019 SARS CoV-2. De överförs alla från djur till människa. Reservoaren finns företrädesvis hos fladder­ möss, som har ett robust immunförsvar. I fallet med MERS figurerar dromedaren som intermediär värd.

Just det faktum att reservoaren finns hos djur gör att vi inte kan utrota dessa virus.

I fallen med mässling, vattkoppor och polio har vi större chans att lyckas, eftersom dessa virus har människan som enda värd.

De båda SARS-virus, som figurerat i pandemierna 2002 och nu 2019 är som kusiner. De tillhör samma undergrupp av coronavirus, sarbecovirus, medan MERSCoV, Middle Est Respiratory Syndrome, tillhör embeco­ virusgruppen.

SARS-CoV började i den kinesiska provinsen Guangdong, förekom mest i Asien med en antal importfall till resten av världen, 8000 smittades totalt. Kineserna kunde #4/5 2020

19

”S-proteinet är det mest reaktiva och det som binder till ACE-2- receptorn på den mänskliga cellens yta. ACE-2-receptorer finns i epitelcellerna i blodkärl, hjärta och njurar. Det gör att virusproteinet kan fastna i kroppens alla blodkärl och åstadkomma en systemisk inflammation och vidare påverka blodets koagulationsförmåga med ökad proppbildning som följd”. Foto: Canstock, arkiv.

efter den sanitära händelsen lägga upp en strategi för hur man skall handlägga en kommande virusepidemi med hänsyn till smittskydd. De identifierade tre huvudsakliga nivåer, att genast göra åtskillnad på Covid-patienter och övriga lokalmässigt, att inte använda samma utrustning till de båda patientgrupperna exempelvis mobil ekografiapparat samt att följa ett på förhand uppgjort protokoll för snabb handläggning och skyddsutrustning. De verkar ha varit mer förberedda än vi i västvärlden.

Coronavirusarterna är alla som runda bollar med en krans (corona) runt om med 20 nm långa piggar som står ut från ytan. Som jämförelse kan nämnas att människans cells DNA-strängar mäter 10 nm på längden. Piggarna har ett spike-protein, S-protein. Membranets protein kallas M-protein och höljet, enveloppet, kallas E-protein.

Viruset har ett inbyggt försvarssystem. Det kan neutralisera kroppens immunsystem innan specifika antikroppar hinner bildas.

S-proteinet är det mest reaktiva och det som binder till ACE-2- receptorn på den mänskliga cellens yta. ACE2-receptorer finns i epitelcellerna i blodkärl, hjärta och njurar. Det gör att virusproteinet kan fastna i kroppens alla blodkärl och åstadkomma en systemisk inflammation och vidare påverka blodets koagulationsförmåga med ökad proppbildning som följd. Blodpropparna sätter sig i första hand i benen och kan därifrån ge upphov till embolier i lungor och hjärna. Den systemiska inflammationen kan även drabba hjärtats muskulatur, som försvagas och njurarna, vars filtrationsförmåga avtar.1 Dessa allvarligare symtom drabbar cirka fem procent av de sjuka

Virusets RNA kan ta sig in i cellen och använda sig av bland annat cellens energiförsörjning för att förmera sig.

S-proteinet kan aktivera kroppens B-lymfocyter, som bildar antikroppar och T-cellerna i sin tur tar hand om virusmassan. Kroppens immunförsvar bildar först IgM för att oskadliggöra inkräktaren och strax efteråt bildas IgG- antikroppar, som svarar för vår immunitet och gör 20

#4/5 2020

oss virusfria. Båda virusarterna har en affinitet till lungvävnadens epitelceller. De första symtomen är också feber och hosta. Endast cirka 15 procent av de smittade får symtom från andra organ. Det kan röra sig om neurologiska besvär såsom förlust av smak och lukt, stickningar och domningar samt huvudvärk och trötthet. Det kan även utveckla sig till en systemisk inflammation med symtom från lungorna med försämrat syrgasutbyte, hjärtarytmier och hjärtsvikt, blodtrycksfall, njursvikt och diarré. Det försämrade syrgasutbytet kan vara kliniskt svårbedömt hos Covid-19 patienter. De kan vara tämligen opåverkade trots lågt syrgasutbyte, troligen beroende på normala koldioxidvärden. Dessa allvarligare symtom drabbar cirka fem procent av de sjuka och de blir kandidater för intensivvård och respiratorbehandling.

Det finns vissa skillnader mellan de båda SARScoronavirusarterna. SARS-CoV har en inkubationstid på 6-7 dagar. Det viruset utlöser 11 av de 13 proinflammatoriska cytokinerna, som man undersökt. Det har en högre dödlighet än det nu aktuella viruset, 13 procent under 60 år och hela 43 procent över 60 år. Det nya viruset SARS-CoV-2 har en inkubationstid på endast 48 timmar, och har en snabbare spridning. En smittad person smittar i genomsnitt ytterligare tre personer. Det här viruset är svagare, engagerar endast 5 av de undersökta 13 proinflammatoriska cytokinerna. Dödligheten verkar även vara lägre, i genomsnitt 1- 2 procent av befolkningen. Statistiken på antalet döda borde egentligen räknas som antalet döda dividerat med antalet sjuka enligt WHO. Om man räknar antalet döda utifrån antalet provtagna, som kommit till sjukhus eller av annan anledning provtagits kan dödsiffran bli för hög. Och om man endast räknar antalet som dött på sjukhus och inte tar med de som dött på äldreboenden och i hemmet, så blir dödssiffran för låg.

Det kan därför vara svårt att jämföra siffror mellan olika länder.

SARS-CoV höll på i två år

Ingen vet ännu hur det här SARS-CoV-2 kommer att bära sig åt. Som jämförelse kan sägas att SARS-CoV höll på i två år. Strategin har varit att på olika sätt begränsa smittspridningen, för att inte för många skall insjukna samtidigt. Man strävar efter att «platta till kurvan», så att sjukvårdens resurser räcker till. Ju mer kurvan plattas till ju längre kommer epidemin att vara och ju längre tid tar det att åstadkomma den så kallade flockimmuniteten.

Den beräknas uppkomma då 50-60 procent av befolkningen är immuna.

Vidare frågar vi oss hur sjukdomen kan variera från inga symtom, endast lätta symtom och till svår sjukdom, som kräver intensivvård och i viss procent slutar med död.

Man har identifierat vissa riskgrupper såsom ålder, särskilt över 80 år men redan efter 65-70 år. Lungkapacitet, njurfunktion och nutritionsstatus avtar oftast med stigande ålder, även hos till synes friska utan komplicerande sjukdomar. I dessa åldersgrupper är det dessutom vanligare med kroniska sjukdomar såsom fetma, hjärtkärlsjukdom, diabetes vissa lungsjukdomar som KOL och autoimmuna sjukdomar. Något yngre personer med kroniska sjukdomar utgör även riskgrupper.

Vad som inte diskuterats i högre grad är åtföljande medicinering, såsom viss typ av blodtrycksmedicin,

”Så till sist om det vaccin mot SARS-CoV-2, som alla hoppas och väntar på. Det måste vara effektivt, kunna masstillverkas och helst ge långvarig immunitet.

Det finns flera tiotals olika vaccin-projekt på gång över världen. De mest optimistiska tror att ett vaccin kan vara klart om 18 månader, andra säger 3-5 år”.

Foto: Canstock, arkiv.

ACE-hämmare, som binder till en receptor, som konkurrerar med ACE-2. Man vet inte hur dessa ACE- receptorer påverkar varandra och inte hur det i sin tur påverkar SARS-CoV-2. Den allmänna rekommendationen är dock att fortsätta med blodtrycksmedicinen.

Studier har visat att Covid-19- patienter har lågt kolesterol, vilket i och för sig är vanligt vid infektioner. LDLkolesterol konsumeras vid bekämpandet av infektioner och kärlinflammationer. Statiner sänker LDL-kolesterol men de är samtidigt lätt antiinflammatoriska. Man rekommenderar patienter särskilt de med hjärtkärlsjukdom att fortsätta med statinbehandling. Varningar förekommer till exempel i Frankrike mot antiinflammatoriska medel i form av olika NSAID-preparat, som naprosyn, ibuprofen, diklofenak, medan Läkemedelsverket inte finner några vetenskapliga bevis för att de intefererar negativt med kroppens immunförsvar.

Omgivningsfaktorer som rökning och högre frekvens övervikt/fetma

En slående skillnad i svår sjukdom och död är könstillhörigheten. Enligt statistik är 60-80 procent av IVApatienterna män. Den typiska patienten i Frankrike är en man, 56 år gammal, 176 cm lång och med vikt 88 kg.

Här kan vi bara spekulera om orsaken. Män har lägre halt östrogen och högre halt testosteron, vilket i sig själv är mer inflammationsdrivande. Omgivningsfaktorer som rökning och högre frekvens övervikt/fetma hos män skulle kunna spela roll.

Så har vi barnen, som ytterst sällan får svår sjukdom eller dör. De kan bära på virussmitta, men får som regel endast lätta symtom eller inga alls. Hur är det möjligt?

De kanske bär på en lägre virusdos? Ytterligare en förklaring skulle kunna vara att i motsats till de äldre, har barnen friskare och starkare organfunktioner och ett mer adekvat immunsystem.

Till sist frågar man sig om genetiska skillnader kan

spela roll. Till synes unga och friska personer har drabbats av systemisk sjukdom och död. Forskare i Frankrike har funnit samband mellan en viss HLA-typ (Humain Leucocyte Antigen), HLA-B*46/01, och utveckling av svårare typ av SARS-CoV-2. Denna typ av leucocyt-genallel har färre peptidbindningar mot SARS-CoV-2 och blockerar inte lika effektivt viruset. Forskarna föreslår gentypning av HLA i samband med virustestet för att spåra riskpersoner.2 Intressant nog, finns det en genetisk sjukdom, STINGSAVI, som orsakar en överproduktion av Interleukin 6, en proinflammatorisk cytokin. Det immunologiska svaret kan ge en cytokinstorm. De barnen får just angrepp på lungorna och trombolytisk sjukdom. Man har bland annat funnit B-lymfocytinfiltration i deras lungor.3,4 Behandlingen har hittills i första hand koncentrerats till symtomatisk behandling, eftersom det inte finns något specifikt läkemedel mot SARS-CoV-2. De lindrigare sjuka rekommenderas paracetamol och vila i hemmet. De svårare sjuka tas in på sjukhus och får stöttande behandling, medan de som utvecklar systemisk sjukdom med andnöd får intensivvård med respiratorbehandling, som i sig kräver en del läkemedel. Rehabilitering efter 10-14 dagars respiratorbehandling, blir ofta långvarig. Inte sällan blir lungkapaciteten nedsatt, motoriken behöver tränas upp och neurologiska besvär efter viruset och efter respiratorbehandlingen beror på en inflammation i hjärnan. Inflammationen kan orsaka trötthet, orkeslöshet, desorientering, kognitiva besvär och depression.

Remdesivir, ett bredspektrum-virusmedel

Forskarna inriktar sig på två sorters läkemedel, å ena sidan de som inriktar sig på att blockera virusets förmåga att göra nya kopier av sig själv, å andra sidan de som använder infekterade cellers receptorer för att komma in i cellen.

Remdesivir, ett bredspektrum-virusmedel, har haft lovande effekt vid Ebola och i djurförsök med MERS-CoV. #4/5 2020

21

Trots att den kliniska prövningen vid SARS-CoV-2 inte är klar, har FDA godkänt medlet i USA. Den franske professorn Didier Raoult i Marseille förespråkar malariamedlet hydroxychlorochine. Inget av dessa medel har fungerat särskilt bra i humanstudier, antagligen för att man kommit in för sent i sjukdomsförloppet.

De har effekt endast i den virala perioden, sedan verkar det vara för sent.5 Prekliniska studier pågår med en molekyl döpt till PB28, som skall vara 20 gånger effektivare än hydroxyclorchinine.

Redan i samband med Spanska sjukan för 100 år sedan, gav man plasma med immunoglobuliner från tillfrisknade patienter till sjuka i aktiv fas. Det hade viss effekt, men antagligen inte i tillräckligt hög koncentration för att vara optimalt. Det är osäkert hur snabbt antikropparna för SARS-Covid-2 utvecklas och hur länge de varar. Studier på SARS-CoV visade att det tog ett par månader att utvecklas och att de hade en högsta koncentration efter 1 år och sedan avtog antikropparna successivt.6 I Kina pågår ett par studier med intravenöst C-vitamin i hög dos, 6-12 g respektive 12-24 g per dag.7 C-vitamin är en potent antioxidant, som konsumeras i hög takt vid svåra inflammatoriska tillstånd. Det finns en mångfald fallbeskrivningar i litteraturen, bland annat vid metastaserande cancer, men nu kommer en rad interventionsstudier. Teorin bygger på nobelpristagaren Linus Paulings arbeten om C-vitaminets effekt på fria radikaler och leukocyter.8 I Paris på AP-HP- sjukhusen håller man på med en prospektiv studie på tocilizumab, en medicin som tusentals reumatiker behandlas med för att minska immunsystemets skadliga effekter. Tocilizumab blockerar proteinreceptorn, som sätter igång cytokinanstormningen.

Det är en prospektiv studie där man givit medicinen till Covid-19 patienter i intensivvård och jämfört med samma sorts patienter givna placebo. Preliminära resultat visar att de som fått en injektion av den aktiva substansen, har väsentligt mildare inflammatoriska symtom.

lungepitelet har ett mikrobiom, som står i kontakt med tarmens mikrobiom.9 Så till sist lite om det vaccin mot SARS-CoV-2, som alla hoppas och väntar på. Det måste vara effektivt, kunna masstillverkas och helst ge långvarig immunitet.

Det finns flera tiotals olika vaccin-projekt på gång över världen. De mest optimistiska tror att ett vaccin kan vara klart om 18 månader, andra säger 3-5 år.

NIH i USA, Cambridge, forskar på ett m-RNA- fragment av S-proteinet, som skall få patientens egna celler att producera antikroppar.

Pasteur-institutet i Paris i samarbete med Universitetet i Pittsburgh utvecklar ett vaccin som består av avdödat mässlingsvaccin som vektor till ett fragment av S-proteinet, specifikt för SARS-Co-V-2.

På universitetet i Oxford provar man ett adenovirus som vektor till S-proteinet i SARS-CoV-2.

Ett forskarlag i Queensland vill använda sitt protein CLAMP på SARS-CoV-2. Detta protein binder hårt till SARS-CoV-2, vilket ökar möjligheten för kroppens B- och T-lymfocyter att göra sig av med virus och bilda antikroppar.

I Hong-Kong forskar man på ett levande försvagat virus, direkt från SARS-CoV-2. Det är det enda vaccin, som kan ge livslång immunitet.

Brittiska Novavax satsar på tillverkning av ett rekombinant S-protein kopplat till en nanopartikel. Ett helt nytt koncept.

Kreativiteten är stor. Säkerheten måste var absolut. Ett problem kan vara att få till stånd antikroppar som täcker hela det 3-delade huvudet på SARS-CoV-2 virusets Sprotein. En antikropp som endast täcker en del av änden på S-proteinet kan ge det fri lejd in i cellen.10 Det blir spännande att se vad som kommer ut av dessa ansträngningar, om vi kommer att ha nytta av ett eventuellt vaccin eller om SARS-CoV-2 kommer att dö ut av sig själv, när tillräckligt stor del av befolkningen har immunitet eller om det kommer att dö ut av andra orsaker.

Tarmens roll i vårt immunförsvar

I linje med barnens friskare immunförsvar och de äldres slöare immunsystem finns tankarna på att profylaktiskt stärka ett med åldern långsamt försämrat immunförsvar.

I mina tidigare artiklar finns utförligt beskrivet tarmens roll i vårt immunförsvar. Vidare beskrivs mikrobiomens inbördes kommunikation mellan olika epitelytor. Även

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes Frankrike

Referenser 1. Buchholz U J, Bukreyer A, Yang L et al. : Contributions of the structual proteins of severe acute respiratory synrome corona virus to protective immunity. Proc.Natl. Acad Sci USA 2004 ; 101 : 9804-9 2. Nguyen, A, David, J.K. et al : Human leukocyte antigen susceptibility map for SARS-CoV- JVI Accepted Manuscript Posted Online 17 April 2020 J. Virol. Doi :10.1128/JVI.00510-20 3. Covid-19 : Point d’information Inserm - 24 avril 2020 : https://www.inserm.fr/actualites-et-evenements/actualites/quand-maladie-genetique-rare-aide-mieux-lutter-contre-covid-19 4. Lin M, Tseng HK, Trejaut JA, et al.: Association of HLA class I with severe acute respiratory syndrome coronavirus infection.

BMC Med Genet. 2003 Sep 12 ; 4:9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12969506 5. Martinez M.A : Compounds With therapeutic Potential Against Respiratory 2019 Coronavirus. 2020 Apr 21 : 64(5). pii: e00399-20. doi: 10.1128/AAC.00399-20. Print 2020 Apr 21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32152082 6. Xiaoqin G, Zhongmin G, Chaohui D, et al. : Long-Term Persistence of IgG Antibodies in SARS-CoV Infected Healthcare Workers. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.12.20021386 7. Saul, A.W : Shanghai Government Officially Recommends Vitamin-C for Covid-19. Orthomolecular Medicine News Service, Mar 3, 2020 8. Linus Pauling Institut : Micronutrient Information Center.

9. https://www.antibio-responsable.fr 10. https://www.santelog.com/actualites/covid-19-avance-vers-la-conception-dun-vaccin

22

#4/5 2020

D-vitamin en gång i veckan...

KOLEKALCIFEROL

...utformad för att passa in i veckorutinen!

Veckodosering med 5600 IE ger en S-koncentration av 25(OH)D3 motsvararande den för doseringen 800 IE per dag.

Benferol® är ett läkemedelsregistrerat D-vitamin i halal-och koshercertifierade mjuka kapslar som finns i styrkorna 400 IE, 800 IE för daglig dosering, 5600 IE för veckodosering, 25 000 IE för månadsdosering, samt 50 000 IE för laddningsdos.

Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras

som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l.

Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges.

Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion.Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28.

För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se

1) Benferol produktresumé. 2) Ish-Shalom et al. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3430-3435.

Consilient Health Salagatan 18A 753 30 Uppsala.

Tel: 08 626 20 17. E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.nu

SE-BEN-57

KOLESTEROLHYPOTESEN DEL 2

HUR LÄNGE SKALL DEN HÅLLA?

24

#4/5 2020

Man har förfäktat att effekten av statiner på i synnerhet människor med familjär hyper­ kolesterolemi är så god att den bevisar dogmen att ”lägst är bäst”, d.v.s. att ju lägre kolesterol, desto bättre effekt. Är det sant?

Familjär hyperkolesterolemi (FH) beror på genrubbning(ar).

De med FH har från födseln blodkolesterolvärden i storleken 8 – 20 mmol/L från unga år. De får kolesterol­ haltiga plack i artärerna i ung vuxen ålder, och även kolesterol­inlagringar på andra ställen, t.ex. i huden på knän, ögonlock och i händer, och i senor i handen. Detta i sig kan tyda på att upplagringen av kolesterol har en annan mekanism än den som ses i artärerna vid ASCL. Åtskilliga data talar för att andra, sannolikt ärftliga faktorer, är minst lika viktiga som kolesterolet vid FH. Rubbning i blodkoagulationen kan vara en sådan faktor.

Många undersökningar tyder också på att människor med FH kan leva med höga nivåer till hög ålder.1,2 Det är obestridligt att risken för koronar hjärtsjukdom är ökad vid FH, men i en stor studie av över 69 000 personer, varav 502 hade säker eller sannolik FH, var det ingen nämnvärd skillnad i oddskvot (OK) för risk för koronar hjärtsjukdom mellan de 242 som behandlades med statin (OK 10,3) jämfört med de 260 som ej hade statin (OK 13,2).3 Det finns också ett flertal studier av FH-populationer som inte visar skillnad i LDL-kolesterol eller ålder mellan FH-patienter som hade resp. inte hade kardiovaskulär sjukdom.1 En studie på barn som behandlats intensivt med statiner från tidig ålder visade inte CV-komplikationer efter 20 års behandling trots att kolesterolnivåer av endast ordinär nivå uppnåddes i 80 procent av fallen. Man mätte där också progressionen av intima-media-tjockleken i halspulsådern, och den befanns var lika för både FHgrupp och kontrollgrupp.4 Detta bevisar inte att ”lägst är bäst” för FH men å andra sidan har vi ännu inte sett tillräckligt långa studier för att få slutgiltigt svar. I vilket fall ger inte resultaten med FH stöd för att kolesterolhypotesen är bevisad för dem som inte har FH, eller att ”lägst är bäst” för dem.1,2 Vad är evidens, eller varför finns en motsättning mellan rationalister och empiriker?

”Den dokumentation som åberopas mest för stöd för kolesteroldogmen är således inte alls så bias-fri som det hävdas, och de empiriska rön som inte anses evidensbaserade, som visserligen kan innehålla bias (främst vad gäller tolkningen av data) bör det tas mer hänsyn till om observationerna är relevanta för problemet. Tolkning sker alltid vara sig data är från RCT eller andra sorts studier. Det finns talrika exempel på hur tolkning av data från RCT anpassats till dogmen, trots att siffrorna, observationerna, säger något annat. Det kallas tolkningsbias”.

Foto: Canstock, arkiv.

Redan under antiken uppstod en motsättning mellan rationalister, eller dogmatiker, och empiriker., som jag skrivit om tidigare.5 Polybus, svärson till Hippokrates (c:a 400 f.Kr.), var ”dogmatiker, eller rationalist som de också kallats, ansåg det omöjligt att lära sig rätt behandling om man inte kände sjukdomens ursprung” (dogma = doktrin, försanthållande). Rätt slutsats kunde endast nås genom resonemang grundat på teori om orsakerna. Empiristerna menade att den pålitligaste kunskapen kom av observation av sjukdomar och hur behandlingen verkade. Med filosofen Jonna Bornemarks terminologi6 kan man säga att dogmatikerna litade bara på ratio, som bara tar hänsyn till de data vi kan se, mäta och räkna på, medan empiristerna ansåg att man även måste ta in intellectus i sitt handlande, att se och ta hänsyn även till det som ligger bortom det vi just nu ser, inklusive det som ej går att mäta. #4/5 2020

25

Guidelines för behandling av olika sjukdomar, som utformas av specialister inom området, baserar sig vanligen på en gradering av evidensens tyngd, och empirisk kunskap värderas lågt i dessa sammanhang, medan RCT värderas sannolikt förhållandevis för högt. Och specialisterna är redan från början fördomsfulla, eftersom de omfattar samma dogm vad gäller sjukdomens orsak.

Varför gör de det? Svaret heter pengar.

Var får forskningen sina pengar från?

”En studie på barn som behandlats intensivt med statiner från tidig ålder visade inte CV-komplikationer efter 20 års behand­ ling trots att kolesterolnivåer av endast ordinär nivå uppnåddes i 80 procent av fallen. Man mätte där också progressionen av intima-media-tjockleken i halspulsådern, och den befanns var lika för både FH-grupp och kontrollgrupp. 4 Detta bevisar inte att ”lägst är bäst” för FH men å andra sidan har vi ännu inte sett tillräckligt långa studier för att få slutgiltigt svar”.

Foto: Canstock, arkiv.

Det moderna begreppet evidensbaserad medicin (EBM) upphöjer RCT till dogm, d.v.s. sätter ratio högst och nedvärderar annan empirisk kunskap. Skälet är att endast RCT genom sin konstruktion anses vara fri från ”bias” (=partiskhet, förutfattad mening), medan empirisk kunskap, d.v.s. observation av data och slutsatser dragna av dessa alltid anses kunna vara behäftade med bias (medveten eller omedveten) och därför bara kan tillmätas liten eller ingen betydelse. Sanningen är dock att det är mycket svårt att undvika att även RCT blir behäftade med bias, vilket Krauss har visat i uppsatsen ”Why all randomised controlled trials produce biased results”.7 Tio av de mest citerade RCT inom olika områden (diabetes, cancer blodtryck, stroke, kolesterol, koronar hjärtsjukdom) studerades med avseende på de förhållanden som orsakar bias, men som ofta förbises eller ej har kunnat kontrolleras för. Dit hör t.ex. selektionsbias (såsom när en initial inkörningsperiod med preparatet eliminerar de som får biverkningar av det), randomiseringsbias (beror av vilka inklusions- och exklusionskriterier man väljer), bias genom bortfall av baslinjedata, bias därför att läkemedlets egenskaper gör det möjligt identifiera prövnings­medlet så att blindningen upphävs, bias genom för liten urvalsstorlek, bias genom variation i utfalls­ variabeln (t.ex. en infarkt kan vara liten och obetydlig, eller massiv och väldigt hjärtskadande, men bägge klassas som ”infarkt” i studien). OBS: det är därför total mortalitet är den säkraste variabeln för verklig effekt.

Den dokumentation som åberopas mest för stöd för kolesteroldogmen är således inte alls så bias-fri som det hävdas, och de empiriska rön som inte anses evidens­ baserade, som visserligen kan innehålla bias (främst vad gäller tolkningen av data) bör det tas mer hänsyn till om observationerna är relevanta för problemet. Tolkning sker alltid vara sig data är från RCT eller andra sorts studier.

Det finns talrika exempel på hur tolkning av data från RCT anpassats till dogmen, trots att siffrorna, observationerna, säger något annat. Det kallas tolkningsbias.

26

#4/5 2020

Den akademiska forskningen är mycket beroende av forskningsmedel från farmaceutisk industri, hälso- och kostföretag. I USA sker tung lobbying av politiker och myndigheter för godkännande (såsom FDA) för dessa industrier. Läkemedelsindustrins mål mer specifikt är att motverka offentligt driven sjukvård, påskynda registrering av nya produkter och få dem snabbt på marknaden, och stärka patenträttigheter. 1998 spenderades ungefär 50 millioner dollar på denna typ av lobbying; de senaste 3-4 åren har summan legat omkring 300 millioner (www.opensecrets.org ). ”Big Pharma”, en vanlig beteckning på läkemedelsjättarna, bedriver mycket grundforskning både i egna laboratorier och i samarbete med universitet världen över.

När en upptäckt görs som bedöms kunna utvecklas till ett läkemedel täcks skyndsamt upptäckten in med patent och

”När en upptäckt görs som bedöms kunna utvecklas till ett läkemedel täcks skyndsamt upptäckten in med patent och forskningen hemlighålls så länge som möjligt för att inte kon­ kurrenter ska få ledtrådar. När så småningom medicinen är mo­ gen för kliniska prövningar är man mycket beroende av sjukhus, i synnerhet sådana knutna till högt ansedda universitet, men även till ett stort antal praktiserande läkare och mindre sjukhus, eftersom endast de kan ha ansvar för patienter som ska ingå.

De som inte vill delta finner sig stå utanför stora möjligheter att få pengar till forskning och vidareutbildning”.

Foto: Canstock, arkiv.

forskningen hemlighålls så länge som möjligt för att inte konkurrenter ska få ledtrådar. När så småningom medicinen är mogen för kliniska prövningar är man mycket beroende av sjukhus, i synnerhet sådana knutna till högt ansedda universitet, men även till ett stort antal praktiserande läkare och mindre sjukhus, eftersom endast de kan ha ansvar för patienter som ska ingå. De som inte vill delta finner sig stå utanför stora möjligheter att få pengar till forskning och vidareutbildning.

För att stävja ev. korruption bestämdes för 5-6 år sedan att alla forskare skulle deklarera sina förbindelser med sponsorer genom att ange varifrån de fått pengar. De stora läkarorganisationerna och forskningsinstituten i USA ställde sig bakom detta, och så görs också ordentligt i vetenskapliga publikationer och vid presentationer vid kongresser och dylikt. Men några summor deklareras aldrig.

THINCS har t.ex. konstaterat att de 20 medlemmarna i EAS/ESC:s kommitté för utarbetande av guidelines för behandling med fettsänkande medel hade i median 5 (0-20) personliga sponsorer och 1 (0-28) forskningssponsorer från läkemedels- och hälsoindustrin. Dessa jävsdeklarationer väcker dock aldrig några reaktioner eller funderingar om forskarnas tillförlitlighet eftersom det är så få som ifrågasätter verksamheten. Även om några få fall av ren förfalskning av forskningsresultat har avslöjats, är jag övertygad om att de allra flesta forskare i området är hederliga, och har gjort skäl för sina pengar genom föreläsningsverksamhet, forskning och undervisning. Forskning är för många en tävling, som ett lopp att springa, mot ett uppsatt mål, och det är givetvis naturligt att man då inte springer åt motsatt håll; alla deltar på samma villkor. Eftersom kliniska studier är mycket kostsamma är det mycket svårt att få medel till studier som kan falsifiera dogmen, medan det är lätt att få studier som syftar till att bekräfta den.

Kommer kolesteroldogmen någonsin att ifrågasättas?

För att rubba kolesteroldogmen tror jag det fordras, att något nytt forskningsspår kommer in ”från sidan”, alltså att forskning på helt andra områden ger idéer om vad orsaken till atheroskleros är. Kanske från infektionsforskning, vaccinationsforskning eller immunterapiforskning?

En annan, och föga tilltalande möjlighet, är att långvarigt bruk över 20-30 år ger en ökning av någon annan sjukdom, t.ex. cancer, så att ett orsakssamband liknande det för tobaksrökning inte kan undgå upptäckt. Rökning fordrar ju också en långvarig exposition för att åstadkomma cancer.

En tredje möjlighet är att läkarkåren kommer underfund med att den förhållandevis svaga effekt som statinerna

har, likvärdig med t.ex. regelbunden fysisk motion. Och vem har sagt att dessa två interventioner tillsammans skulle ha additiv effekt? För många människor som uppnått hög ålder, som aldrig behandlats med några mediciner, har det uppenbarligen räckt med en nyttig livsstil enbart.

En fjärde möjlighet är att staten till slut upptäcker att det blir alldeles för dyrt. Statinernas patenttid är visserligen förbi, och därför rätt billiga, men nu görs kraftig lobbying för att de orimligt dyra PCSK-9-hämmarna och liknande ska användas i ytterligare tillägg – till ytterligt liten extra nytta, och med c:a 100 ggr högre kostnad än för statinerna.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com Några ordförklaringar EAS/ESC. Förkortning för European Atherosclerosis Society och European Society of Cardiology.

RCT. Engelska ”randomised controlled trial”. Innebär att man i kliniska tester av nya läkemedel jämför medlets effekt med icke-behandling (i form av placebo) eller annan erkänd behandling (i form av t.ex. tabletter med identiskt utseende) med syfte att förutfattad mening eller omedveten fördom (bias) beträffande utfallet av försöket elimineras. Medlets verkliga effekt blir då skillnaden mellan effekten av testmedlet och jämförelsemedlet. RCT anses obligat för att fastställa evidens.

EVIDENSBASERING. Att fastslå samband på ett sätt som är oberoende av kontext och subjektivitet (t.ex. med RCT). Kunskapen sätts på en abstrakt nivå och resulterar ofta i sannolikhetskalkyler, t.ex. riskbedömning.

RATIO. Formar o definierar kategorier och ordnar in sinnesintrycken i dessa (Cusanus, 1401-1464). Förstår icke-vetandet som saknade pusselbitar, till skillnad från hur intellectus förstår det. Ratio behövs, men behöver också ha kontakt med intellectus.

INTELLECTUS. Förmåga att ha relation till icke-vetandet och där fånga upp vadheter. Även: att stå i förstående och handlande relation till det unika, individuella, i en situation.

ICKE-VETANDE. Alla horisonter som omger vetandet, och som inte kan omvandlas till kunskap (Cusanus). I motsats till detta står modernitetens vilja att se ickevetandet som ”det som ännu inte är känt”.

VADHET. Ett tings sätt att visa sig. Vadheten är oberoende av tingets existens. (Heidegger, 1889-1976).

KVALITET. Ursprungligen en vadhet, men har numera mest betydelsen ”mycket av den rätta egenskapen”.

Från att höra till intellectus har det alltmer blivit något som ska kvantifieras och mätas. Kvalitetsarbete förväxlas numera alltmer ihop med granskningsarbete.

Referenser 1. Ravnskov U. Fett och kolesterol är hälsosamt! Om gamla och nya kolesterolmyter. Pagina Förlags AB/Optimal Förlag 2008, ISBN 978-91-7241-146-3.

2. Nyberg G. LDL-kolesterol i blod är den viktigaste orsaken till aterosklerossjukdomen. Sant? Medicinsk Access 2017;nr 4/5:18-20.

3. B enn M, Watts GF, Tybjærg-Hansen A, Nordestgard BG. Familial hypercholesterolemia in the Danish general population: prevalence, coronary artery disease, and cholesterol-lowering medication. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:3956-64.

4. Nyberg G. Barn med familjär hyperkolesterolemi (FH) klarar sig bra med måttligt sänkta kolesterolvärden.

Medicinsk Access 2019, nr 8/9:38-39.

5. Nyberg G. Vilar läkekonsten på empirisk eller rationell grund? Medicinsk Access 2017, nr 1:60-61.

6. B ornemark J. Det omätbaras renässans. En uppgörelse med pedanternas världsherravälde. Volante, Stockholm 2018.

7. Krauss A. Why all randomised controlled trials produce biased results. Ann Med 2018;50:312-22.

RÄTTELSE I det speciella hjärt-kärl-numret av Medicinska Access tidigare i vår skrev jag om nya riktlinjer angående perifer arteriell hjärt­ sjukdom. Tyvärr råkade rubriken få fel ord (kärlfunk­ tion i stället för kärlsjukdom) som sedan tyvärr pas­ serade oförmärkt genom korrektur­ läsningarna. Rätt rubrik är således ”NYA EUROPE­ ISKA RIKTLINJER FÖR PERIFER ARTERIELL KÄRL­ SJUKDOM”.

#4/5 2020

27

MEDICINNOTISER

”Med metoden ultraljudsbase­ rad leverelasto­ grafi mäts leverns stelhet. Högre leverstelhet inne­ bär allvarligare leversjukdom. Om levern skadas av exempelvis lång­ varigt alkoholintag eller olämplig kost, kan leversjuk­ domen fettlever utvecklas” säger Marie Byenfeldt.

Foto: Aleris

Ultraljudsmetoden leverelastografi tillförlitlig vid utvärdering av leversjukdom Undersökning av leverns stelhet med ultraljudsbaserad leverelastografi är en tillförlitlig metod för att upptäcka leversjukdomar, utan kända risker för patienten. Genom en enkel åtgärd kan metodens tillförlitlighet dessutom förbättras för överviktiga patienter. Det visas i en ny avhandling från Umeå universitet och Karolinska institutet.

– På ett enkelt sätt går det att öka tillförlitligheten med ultraljud leverelastografi metoden, speciellt för överviktiga, säger Marie Byenfeldt, doktorand vid Umeå universitet.

Med metoden ultraljudsbaserad leverelastografi mäts leverns stelhet.

Högre leverstelhet innebär allvarligare leversjukdom.

Om levern skadas av exempelvis långvarigt alkoholintag eller olämplig kost, kan leversjukdomen fettlever utvecklas. Vid hepatitvirus, fortsatt högt alkoholintag eller intag av olämplig kost, kan sjukdomsutveckling fortsätta till leverfibros, vilket innebär att levervävnad omvandlas till bindväv. Levern blir med bindväven stelare. Om leverfibros inte behandlas, riskeras fortsatt utveckling av leversjukdomen till skrumplever, och i värsta fall till levercancer.

Utan kända risker

En tidigare vanligt använd diagnosmetod är leverbiopsi.

Den innebär att via ett nålstick i levern hämtas en bit vävnad som skickas på mikroskopisk analys. Efter leverbiopsi måste patienten ligga kvar på sjukhuset några timmar eftersom det finns blödningsrisk. Jämfört med leverbiopsi har ultraljudsmetoden leverelastografi fördelen att det inte

behövs något stick i levern och att själva undersökningen tar tio minuter utan kända risker för patienten.

Det har dock tidigare setts osäkerhet i 16 procent av mätresultaten. I sin avhandling visar Marie Byenfeldt att största orsaken är ökat avstånd till levern, som kan ses hos överviktiga individer. I avhandlingen visas att genom ökat tryck med ultraljudsproben som används vid mätningen, kan avståndet till levern minskas. Därmed ökas tillförlitligheten i mätresultaten.

Bukhöjd påverkar

Dessutom visas i avhandlingen att högre bukhöjd sannolikt påverkar mätresultatet, då skillnad ses med patienten i sidoläge. Bukhöjden är ett helt nytt fynd som måste beaktas vid undersökningar och diagnostisering, så att inte patienter felaktigt sjukförklaras. Förhoppningen är nu att fler studier görs med större patientgrupper för att undersöka den kliniska påverkan.

Samtidigt innebär ett högt inre buktryck en ökad risk för leversjukdom. Om det inte är leverfibros, finns ändå ett prognostiskt värde, en indikation på att man bör ändra sin livsstil.

Eftersom överviktiga allmänt har större risk för leverpåverkan, är det särskilt välkommet med ökad tillförlitlighet av diagnosverktyget för just den patientgruppen.

Undersökningen är effektiv och utan kända risker för patienten, vilket möjliggör upprepade undersökningar efter livsstilsförändringar.

Källa: Umeå Universitet

Avhandling: Ultraljuds-baserad shear wave elastografi av lever, en icke-invasiv metod för utvärdering av leversjukdom.

Avhandlingen bygger på fyra delstudier med totalt 388 patienter vid röntgenavdelningens ultraljudssektion på Östersunds sjukhus, mellan januari 2017 och april 2020.

Marie Byenfeldt är legitimerad röntgensjuksköterska med examen i medicinskt ultraljud vid Karolinska institutet. Hon arbetar vid röntgenavdelningarna på Östersunds sjukhus och Aleris Diagnostik AB Stockholm, samt forskar kliniskt på ultraljudsmetoder.

28

#4/5 2020

Mer kunskap för ett bättre liv – med Riksförbundet HjärtLung Vem kan ringa till Flimmertipslinjen?

• Personer med förmaksflimmer • Närstående/anhöriga • Sjukvårdspersonal • Frågeställaren kan vara anonym

0720–78 00 19 Måndag till torsdag 10.00–12.00

Vad handlar frågorna om?

• Livsstil och hälsa, symtom, orsak till sjukdom och sjukdomsutveckling.

• Var man kan söka hjälp inom vård och patientföreningar

NYHET! Flimmertipslinjen Ställ dina frågor om livsstil Livsstilen har betydelse när man har förmaksflimmer.

Det betyder att man kan göra mycket själv för att må så bra som möjligt. På Flimmertipslinjen svarar en sjuksköterska på frågor om livsstil och varför och hur man ska träna.

Flimmertipslinjen är ett samarbet mellan Riksförbundet HjärtLung, Pfizer, Bristo-Myers Squibb och och Biosense Webster.

Flimmertipslinjen bemannas av en sjuksköterska som har: • Tystnadsplikt • Fokus på den som ringer • Eftersträvar att se helheten runt den som frågar eller behöver stöd • Lång erfarenhet av förmaksflimmer.

Tre färdiga patientutbildningar – gratis för vården att använda! er

Till dig som träffar patienter med förmaksflimmer

ksflimm Förma med tbildning Aktivpatientu – din

Pass

Du ka n göra my ditt liv med för cket för att påverk maks flimme a r

mer?

4

lim maksf

för 1 och siffran ade. får cer er? mest igt pla• imm Ta din göra pmäss kan a läke som är slum medel son • Reg an per elbunde Den erna ned me na. n kon itar Person göra • Gör selb 8. takt kan ran i pus goda Vem 1–8 får siff 1. livsstils st – Rök mellana min Fråga val: inte erk siffra iv en kan påv – Moti Skr onera som den – ed

Träff

1

för mig

tigast

Vad

ift 5.

Uppg

är vik

och

mitt

maksfl

t för

mit st för

med läka mer re/f limmerm lim aksf ottagni ng förm

t Strä rta va efte ta m r norm – jä h Lär dig Hj-är alvikt hantera Sjuk de kan oro och rn ran sköters stress tmKurato flim usry sinArbets-ten Det ed själv terapeu m Jag nativ

rsalter

er? de sva för imm ssa maksfl sikt? Kry d för t på liv me r positiv mitt me flim erkar aks påv d förm Vad

© Riksför

bundet

liv me st. ditt iga erkar är vikt påv er Vad du tyck l som emede dom ker sjuk a läk dric min Min och v och äter själ jag Vad på mig tänker jag Hur ar trän ålder och Min r mig på mig nge rör strä jag ran Att er öve rök inte inte och jag Att lugnt det tar jag Att

2.

HjärtLu

ng, 2018 17 8

32

g, 201

tLun

et Hjär

und

förb

© Riks

1

© Riksfö

rbund

et Hjärt

, 2018 Lung

Fråga

Och till dig som träffar patienter med KOL

n ärta Hj Dietiste

Fysio- ten nde terapeu

ståe

När

Läkaren

Till dig som träffar patienter med hjärtsvikt

Aktiv med Förmaksflimmer, Aktiv med Hjärtsvikt och Aktiv med KOL är framtagna av Riksförbundet HjärtLung.

ed Aktiv m er imm fl s k a förm Pass

3

1

vid

och

d apt

öka

och a. aptit ra stor satt någ t ned let för den mes istäl du har mål att äta en, små n med rika mat flera tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna . ene håll fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom rgi. förs ritm a ene favo en synl extr ion • Ha mat som ress ara a olja Förv att dep • ätt gärn att veta t.

• Tills bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

Om

viktne

en. : dag i vikt r hela n 1). upp e öve (se sida garin. elad ein mar förd prot nde mål och flyta vika Om ga små energi och att und olja mån mer pel s för fil, • Ät med dag dard mat till exem n lägg stan kter • Ät t ex ätt fett, is inna fett, lättprodu • Tills a prec a. mer gärn let för rpastej, med istäl • Ät nattfast kter rodu fet ost ost, leve lång erip och som lk mej gg • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. t sam äs och onn maj

r gå

öve

du beh

: lust mat

t

itlöshe

dgång

s : Tip

tablad

Z

!

aptit

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö . för att t – men dlar hus vite utom du han ka akti a då. när att fysis • Var mer din er om gärna så r äta kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av a för mat at hem mät era blir vid olik ritm • Plan favo du inte dricka din . n, så och • Ha ser den tide att äta du r mål k efte å välja • Dric kan ocks ra. and (du ). med llen ans tillfä mm a en fin tillsa n till att duk • Ät tide om mål gen fint.

• Gör d, t ex a upp stun lägg och

Tip

Z

Z

Träff

Fak

tt trö för är är det du när lad äta Om utvi att du är en, dag et för en så t på mat

mål före ål tidig det från udm • Vila s att äta. rgin huv att en dag t för a ditt och ene av dag tröt skriva n gärn • Ät är du pigg re dele du är för kan iskt då a stör diet k om räck (en dryc kan ngs mat ov). en näri eller äta beh • Ta k vid laga orka ngsdryc ut näri

kan . Då mat laga. a in frys t för att du kan för tröt r så du är ione s! a flera port även när bt snab a gärn mat Lag bra i dig

du få

Tip

© Riksfö

rbund

ung, et HjärtL

2017

2

Utbildningarnas upplägg • Gruppträffar med en till två handledare • Fokus på livsstil och livskvalitet • Modern pedagogik som ökar motivationen och vägleder till förändringar i vardagen.

ed Aktiv m t ik v hjär ts

kolan

ngs

HjärtLu L ionella Nat med KO Aktiv

Träff

Pass

3

1

vid

t: tlus

ma t a. och ra stor aptit någ satt t ned let för mes istäl den du har mål äta ga små med att maten, n mån rika tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna . ene håll fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom förs ion ritm ress favo en synl att dep • Ha mat ara att veta t.

• Förv bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

itlöshe

dgång

s : Tip

och

d apt

öka

Om

viktne

tablad

:

en. dag r hela n 1). upp e öve r gå (se sida maten. elad öve ein förd de till prot du beh mål gräd och vika Om n och ga små energi gari att und mån mer mar s för • Ät fil, med nde dag dard mat , flyta stan kter n lägg • Ät t ex ätt olja is inna rodu fett, • Tills a prec a. mer för lättp tej, gärn med let istäl leverpas • Ät nattfast kter rodu fet ost ost, lång erip mej lk och gg som • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. ker t dryc sam äs och ngs näri onn maj du få ist. ov kan en diet beh Vid na via kriv förs

i vikt

!

aptit

att äta : svårt ningen lad du har av and är utvi Om nd så du en, på gru äta. icin mat

e att ten. bättr ulera apti också på tänk stim . för att t – men dlar hus vite utom du han me, ka akti a då. när fysis • Var mer din er om gärna fram r äta . kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir ritm .

• Plan favo du inte din ser den n, så • Ha du tide ra. så att and r mål d, efte med k stun ans • Dric mm en fin tillsa n till a • Ät tide mål att duk Gör om • gen upp fint. a t ex lägg och r s fö

Tip

Kom igång!

För att komma igång som handledare krävs ett lösenord. Kontakta Marie Ekelund på: marie.ekelund@hjart-lung.se.

med före dags att nde • Vila det är idga örsv när luftr din ing.

• Ta maten. ndn före pysa för . änd ma t. hem laga mat • Anv sam mat r lång gad orka • Ät igla färd du inte g.

• Ha llen då ställnin tillfä rätt i upp • Ät

ZZ

Z

äta

rgin ene r att äta. och s att tt fö pigg är dag trö du ofta det n. när för inge då är lad en, är lagn utvi dag mat en. du du är du är t på dag rgi på när en så ål tidigdelen av ja. a ene och äta mat udm re r lägg före sväl a in huv stör öve frys a och • Vila beh a ditt räcka kan gärn kan att tugg så du inte r, så du • Ät målet är lätt mat från du orka som 2 gad mat igla er när a färd portion • Välj gärn flera .

• Välj gärna laga a att • Lag trött för för

rbund

et Hjärt

, 2016 Lung

Om

© Riksfö

Fak

Aktiv m KOL

Utbildningspaketen är färdiga att använda till dina patienter och deras närstående. Du behöver inte ta fram eget material, utan kan istället lägga din tid på patienterna.

ed

Du kan också läsa mer på www.hjart-lung.se

Aktiv med KOL har producerats i samarbete med Umeå universitet. Socialstyrelsen har bidragit med ekonomiskt stöd.

#4/5 2020

29

”Många har varnat mot LCHF-dieten med argumentet att en ökning av matens innehåll av mättat fett höjer blodets koles­ terolhalt med påföljande ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Detta stämmer emellertid inte. I de flesta experiment har vare sig totalkolesterolet eller LDL-kolesterolet ändrat sig väsentligt.

Frågan är dessutom om det skulle vara onyttigt att höja koles­ terolet”. Foto: canstock, arkiv.

LCHF-dieten kan bota typ-2 diabetes Diabetikernas problem är en nedsatt eller upphörd förmåga att metabolisera glukos. Hos typ-1 diabetikerna är orsaken brist på insulin, vilket avhjälps enkelt genom tillförsel av detta hormon. Hos typ-2 diabetikerna heter problemet insulinresistens och lösningen är mer komplicerad därför att vi inte känner till orsaken.

Det är därför biologiskt konsekvent att i första hand försöka lösa problemet genom att minska tillförseln av kolhydrater. Detta har testats i talrika experiment och med positiva resultat.1,2 Det är också denna metod som användes under många år innan nya kostråd introducerades på 80-talet, enligt vilka 60-70 procent av diabetikerns kaloribehov borde täckas av kolhydrat utan att man hade visat att det gjorde nytta.

Tvärtom varnade redan 1992 Scott Grundy’s grupp mot denna kost därför att man hade visat att den ökade glykemin och höjde triglyceriderna,3 ett resultat som har bekräftats senare av många andra.1.2 Man ignorerade dessutom epidemiologiska studier, som entydigt pekat på att en hög kolhydratkonsumtion är en förvärrande omständighet hos personer med anlag för typ 2 diabetes.1,2 George Campbell rapporterade till exempel redan på 60-talet att upp till en tredjedel av de indier, som emigrerat till Sydafrika för att arbeta inom sockerindustrin fick diabetes, medan frekvensen i hemlandet på den tiden endast var 1 procent.4 De senaste decennierna har det publicerats åtskilliga mindre och kortvariga kostexperiment av hög kvalitet där man jämfört effekten av en LCHF (low-carbohydratehigh-fat) diet med en kolhydratrik diet hos typ-2 diabetiker och personer med metabolt syndrom.1,2 Det värdefulla med dessa studier är, att de har genomförts utan bortfall och att kostens sammansättning har kontrollerats mera noggrant än i de större studierna.

I många av studierna har till exempel all kost tillagats i försökscentret. Dessutom har de biologiska parametrarna kontrollerats mera systematiskt.

Positiva resultat har framkommit, trots att man under många av experimenten har minskat eller satt ut patienternas diabetesmedicin. Särskilt värdefulla är cross-over 30

#4/5 2020

Det var journalisten Sten Sture Skaldeman som introducerade LCHF-dieten i Sverige och han har publicerat fyra böcker om detta med många recept.

För ca 20 år sedan förlorade Sten Sture Skaldeman en vikt­ minskningstävling och började att äta sig till döds. Han åt allt det som var gott och förbjudet och struntade i det övriga. Till sin stora förvåning dog han inte. Tvärtom gick han ner 70 kg i vikt och fick tillbaka sin ungdoms vitalitet och styrka. Så föd­ des Skaldemans diet, eller GI-Noll! Nu har åren gått, många andra i Sverige och Norge har följt i hans spår, och idag heter kosten LCHF!

studierna, där samtliga deltagare fått testa bägge kost­ typerna. Med denna metod uteslutas den bias, som lätt kan uppstå genom bristfällig randomisering.

Författarna till officiella riktlinjer (t.ex. SBU:s rapport nr 201 år 2010: Mat vid diabetes) har emellertid inte accepterat LCHF-dieten som en behandling av typ-2 diabetes, därför att åtskilliga experiment inte har kunnat visat att den gör nytta. En av förklaringerna är att man har minskat kolhydratintaget till endast 40 procent av kalorimängden. I samtliga positiva experiment har man konstaterat, att effekten visar sig först när intaget är mindre än 40% och att effekten ökar ju mer man minskar det.

Människor med högt LDL-kolesterol lever längst

Ett annat motargument är att de positiva kostexperimenten inte har pågått tillräckligt länge och att de omfattar för få deltagare. Men varför fortsätta en behandling i flera år om den redan efter några veckor lyckats normalisera blodets halt av fasteglukos, fasteinsulin, triglycerider och HbA1c, och dessutom normalisera blodtrycket, höja det ”goda” HDL-kolesterolet och minska kroppsvikten hos nästan alla patienter?

De flesta har till och med kunnat sluta med sin diabetes­ medicin.

Många har varnat mot LCHF-dieten med argumentet att en ökning av matens innehåll av mättat fett höjer blodets kolesterolhalt med påföljande ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Detta stämmer emellertid inte. I de flesta experiment har vare sig totalkolesterolet eller LDLkolesterolet ändrat sig väsentligt. Frågan är dessutom om det skulle vara onyttigt att höja kolesterolet. Tillsammans

med 16 internationella experter har jag nämligen nyligen publicerat en analys av 19 studier där författarna har följt äldre individer under åtskilliga år och konstaterat att människor med högt LDL-kolesterol lever längst; ingen av studierna fann det motsatta.5 De faktorer, som i de flesta studier är associerade med en dålig prognos hos typ 2 diabetiker är övervikt, glukosintolerans, hypertriglyceridemi, lågt HDL-kolesterol och högt blodtryck. Dessa är även de klassiska kännetecknen på det metabola syndromet.

En diet som förbättrar eller till och med normaliserar samtliga dessa faktorer samtidigt med att den antidiabetiska medicineringen kan minskas eller seponeras borde därför ha stort intresse, både som förebyggande åtgärd och som behandling.

Det bör emellertid påpekas att LCHF-dietens effekt på kroppsvikten endast fungerar hos diabetiker och människor med metaboliskt syndrom. Ett kostexperiment har till exempel visat att friska människor med normal insulinkänslighet bantar lika bra eller bättre på en kalorifattig, kolhydratrik kost.6 Det vanligaste argumentet mot den kolhydratfattiga dieten är att det saknas data för långsiktiga effekter på diabeteskomplikationer och hjärtkärlsjukdom. Dylika studier är givetvis önskvärda, men det torde vara osannolikt att en behandling, som redan efter några veckor minskar alla de allvarligaste riskfaktorer samtidigt med att den anti­ diabetiska behandlingen reduceras eller seponeras, skulle vara hälsovådlig på längre sikt.

UFFE RAVNSKOG Med Dr, docent Ordförande för THINCS The International Network of Cholesterol Skeptics Foto: Jan Nordén

Litteratur 1. Accurso A, Bernstein RK, Dahlqvist A o.a.. Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Nutr Metab 2008;5:9-17. doi: 10.1186/1743-7075-5-9.

2. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A o.a. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015;31:1-13. doi: 10.1016/j.nut.2014.06.011.

3. G arg A, Grundy SM, Koffler M. Effect of high carbohydrate intake on hyperglycemia, islet function, and plasma lipoproteins in NIDDM. Diabetes Care. 1992;15:1572-80.

4. Campbell GD. Diabetes in Asians and Africans in and around Durban. South Afr Med J 1963;37:1995-1208.

5. Ravnskov U, Diamond D, Hama R o.a. Lack of an association or an inverse as- sociation between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly. A systematic review. BMJ Open 2016;6:e010401https://doi.org/10.1136/ bmjopen-2015-010401.

6. C ornier MA, Donahoo WT, Pereira R o.a. Insulin sensitivity determines the effectiveness of dietary macronutrient composition on weight loss in obese women. Obes Res. 2005;13:703-9

#4/5 2020

31

Hopp om skydd mot virus med stark koppling till typ 1-diabetes Enligt en forskarhypotes kan vissa virus­ infektioner spela en roll i det autoimmuna angrepp som leder fram till typ 1-diabetes.

Forskare vid Karolinska Institutet har nu, tillsammans med finska kollegor, tagit fram ett vaccin mot dessa virus, i förhoppning om att det ska kunna ge ett skydd mot typ 1-diabetes.

Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Science Advances.

Uppskattningsvis 50 000 svenskar lever med typ 1-diabetes, som ibland kallas för barndiabetes. Det är inte känt vad som orsakar sjukdomen. Vissa gener har stor 32

#4/5 2020

betydelse, men det krävs också en miljöpåverkan för att sjukdomen ska utvecklas.

En miljöfaktor som tros vara viktig i sammanhanget är infektioner orsakade av vissa typer av enterovirus, som är mycket vanliga virus. Den aktuella undergruppen kallas Coxsackie B och dessa virus består i sin tur av sex stammar, som bland annat kan leda till förkylning. Men Coxsackie B, CVB, kan också orsaka allvarligare infektioner, som hjärtmuskelinflammation (myokardit) och hjärnhinneinflammation (meningit).

Enligt en forskarhypotes antas CVB också spela en roll vid utvecklandet av diabetes typ 1. Sjukdomen kännetecknas av ett autoimmunt angrepp på de insulin­

Jyväskylä i Finland tagit fram ett vaccin som skyddar mot samtliga sex kända stammar av CVB. Vaccinet testades i djurmodeller och visade sig då skydda möss som infekterats med CVB från att utveckla diabetes typ 1.

Heikki Hyöty, professor vid Tammerfors universitet.

Foto: Jonne Renvall

Pröva på barn

producerande betacellerna i bukspottskörteln och eventuellt kan virusinfektionen på något sätt påverka immunförsvaret i denna riktning. Epidemiologiska studier, där barn med genetisk riskprofil för typ 1-diabetes har följts via blodprov under många år, pekar mot att CVB kan ha en roll vid insjuknandet. Det finns också obduktionsfynd, som talar för att CVB kan ha betydelse för utvecklande av diabetes typ 1. Något säkert samband är dock inte påvisat, utan det rör sig om teorier, som dock är väl etablerade bland diabetesforskare.

Nu har forskare vid Karolinska Institutet tillsammans med kollegor vid Tampere University och University of

Forskarna har sedan gått vidare och prövat vaccinet på rhesusapor, vars immunförsvar är mycket likt människans. De försöken har visat att vaccinet har en skyddande effekt mot dessa virusinfektioner, då apor som vaccinerats också har utvecklat antikroppar mot CVB. – Resultaten ger stöd åt ett pågående kliniskt program som syftar till att testa ett liknande kommersiellt vaccin i människor, säger Heikki Hyöty, professor vid Tampere University som deltar i de kliniska prövningarna.

Prövningarna görs av ett amerikanskt läkemedelsbolag i samarbete med ett finskt bioteknikbolag.

Planen är att i nästa steg pröva det på barn som har en genetisk riskprofil för att utveckla diabetes typ 1. Om det på lång sikt visar sig att få eller inga av dessa barn utvecklar diabetes typ 1, då kan tesen om CVB som en utlösande miljöfaktor vara bekräftad, skriver forskarna i sin artikel.

– Förhoppningen är att vaccinet ska visa sig ge ett skydd mot typ 1-diabetes och att det i så fall skulle bli möjligt att ge till barn. Det vore fantastiskt om de fall som vi idag misstänker orsakas av Coxsackievirus i så fall skulle kunna förhindras, även om det är svårt att uppskatta hur många diabetespatienter som skulle kunna påverkas.

Samtidigt skulle vaccinet ge ett skydd mot hjärtmuskelinflammation, som kan ha ett allvarligt förlopp hos både barn och vuxna, och mot många förkylningar, som skapar stora bortfall i skola och arbetsliv, säger Malin FlodströmTullberg, professor i typ 1-diabetes vid institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska Institutet, och studiens korresponderande författare.

Malin FlodströmTullberg, professor och forskare KI. Foto: Stefan Zimmerman.

Virginia Stone, forskare KI. Foto: Stefan Zimmerman.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”A hexavalent Coxsackievirus B vaccine is highly immunogenic and has a strong protective capacity in mice and non-human primates”, V. M. Stone, M. M. Hankaniemi, O. H. Laitinen, A. B. Sioofy-Khojine, A. Lin, I. Diaz Lozano, M. A. Mazur, V. Marjomäki, K. Loré, H. Hyöty, V. P. Hytönen, M. Flodström-Tullberg, Science Advances, online 6 maj 2020.

Studien är finansierad med medel från Business Finland, Academy of Finland, Barndiabetesfonden samt det Strategiska forskningsprogrammet i diabetes, SRP Diabetes, vid Karolinska Institutet. Det amerikanske läkemedelsbolag som gör prövningarna heter Provention Bio och Malin Flodström Tullberg är vetenskaplig rådgivare åt detta bolag. Patentet till vaccinet har licensierats från det finska företaget Vactech Oy, grundat av bland andra Heikki Hyöty, professor vid Tampere University, som har varit med och gjort den nu aktuella studien.

#4/5 2020

33

Ärftlighet och olika bakterier bakom hål i tänderna Personer med en speciell genvariant behöver äta mer socker för att känna söt smak, och de får också mer karies i tänderna. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Avhandlingen visar också att även personer som inte har den vanligaste kariesbakterien i munnen kan drabbas.

– En slutsats är att man skulle kunna använda smaktest eller gentest för att identifiera personer som är i riskgrupp och som kan behöva särskilda kostråd för att minska kariesrisken, säger Linda Eriksson, doktorand vid Umeå universitet.

I sin avhandling vid Institutionen för odontologi vid Umeå universitet har Linda Eriksson i fyra studier under fyra år studerat sammanlagt nästan 300 personer i åldern 17 – 23 år. Uppgifter om saliv, bakterieflora i munnen, karies och livsstil har samlats in. I en av studierna gjordes även smaktester, undersökning av gener och enkäter.

Resultaten visar att det inte är så enkelt som att karies, det som ofta kallas hål i tänderna, bara orsakas av en enda sorts bakterier. Den vanligaste kariesbakterien, ”tandtrollet”, Streptococcus mutans saknades i bakteriefloran hos vissa av personerna som ändå uppvisade tecken på karies. De personernas munnar hade istället koloniserats av en mer spridd syraproducerande sammansättning av olika bakterier.

Ett annat resultat handlar om ärftliga egenskaper. Det visade sig att en variation i en specifik gen innebär att personen som har denna variation både har mindre känsla för söt smak och ökad förekomst av karies. Detta dubbla samband är inte tidigare känt.

En förklaring till den ökade kariesen skulle kunna förmodas vara att personerna med denna variation i genen SL2CA4 behöver sockra mer för att uppnå samma upplevelse av sötma som andra.

Linda Eriksson, doktorand. Foto: Mattias Pettersson.

Tandhälsa handlar om samspel

Om detta resultat kan upprepas i fler studier, skulle en framtida förebyggande åtgärd kunna vara att via smaktest och/eller gentest identifiera personer som har denna risk för extra sötsug och redan i ett tidigt stadium sätta in extra informationsinsatser för dem om möjligheter att hålla nere sockret.

– Tandhälsa handlar om ett samspel mellan ärftliga faktorer, bakterieflora, kostvanor och munhygien. Våra gener kan vi givetvis inte påverka men det är bra att vara medvetna om dem för att i gengäld kunna göra mer åt det som vi kan påverka, nämligen kost och munhygien, säger Linda Eriksson.

Källa: Umeå Universitet

Avhandlingen: Oral mikrobiota i relation till värdegenskaper, externa faktorer och kariessjukdom.

Linda Eriksson kommer från Värmland men bor numera i Holmsund. Hon arbetar som tandläkare på Tandläkarhögskolan vid Norrlands universitetssjukhus.

34

#4/5 2020

Kalciumkarbonat/Kolecalciferol

Två styrkor för behandling av kalcium– och D-vitaminbrist T!

NYHE

500 mg / 2000 IE tuggtablett med smak av apelsin tillgodoser tillförsel av rekommenderat intag av kalcium- och D-vitamin vid bristbehandling

n En

500 mg/800 IE n För

behandling och profylax av kalcium- och D-vitaminbrist hos äldre samt som komplement till ­specifik­­osteoporosbehandling­

it takes two to tango tuggtabletter med smak av apelsin

Bencium® tuggtablett, (Kalciumkarbonat, kombination med Kolecalciferol). Rx. F. ATC-kod: A12AX. Indikation (500 mg/800 IE): profylax och behandling av vitamin D- och kalciumbrist hos äldre samt som vitamin D- och kalciumtillskott som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med ökad risk för vitamin D- och kalciumbrist. Indikation (500 mg/2000 IE): för vuxna för behandling av kalcium- och vitamin D-brist. Rekommenderad dosering: 1 tuggtablett dagligen motsvarande 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D3. Alternativt 1 tuggtablett dagligen motsvarande 500 mg kalcium och 2000 IE vitamin D3. Dosen av vitamin D beror på sjukdomens svårighetsgrad, önskvärda serumnivåer av 25 hydroxikolekalciferol (25(OH)D) och patientens svar på behandlingen. Innehåll: En tuggtablett innehåller: kalciumkarbonat motsvarande 500 mg kalcium och kolekalciferolkoncentrat (i pulverform) motsvarande 800 IE (20 mikrogram) eller 2000 IE (50 mikrogram) kolekalciferol (vitamin D3). Varningar och försiktighet: Bencium bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos, nedsatt njurfunktion, patienter vid samtidig behandling med hjärtglykosider eller tiaziddiuretika, patienter med en hög tendens till stenbildning samt immobiliserade patienter med osteoporos. Datum för översyn av produktresumé: 2019-05-21. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se

Consilient Health är ett snabbväxande läkemedelsföretag specialiserat inom endokrinologi och kvinnohälsa.

Vi tillhandahåller receptbelagda läkemedel som vi hoppas ska gynna både patienter och hälso-sjukvård.

I Norden har vi lanserat ett brett sortiment av D-vitamin i mjuka kapslar, som erbjuder olika alternativ för ökad följsamhet samt möjlighet till kostnadsbesparingar.

Ref. Bencium® Produktresumé SPC 2019-05-21, www.Fass.se

Consilient Health Salagatan 18A 753 30 Uppsala. Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.com

SE-BEC-11

Ebba Rosendal, doktorand vid Institutio­ nen för klinisk mikrobiologi, granskar ett antikroppsprov. Foto: Emil Byström

Immuntest för coronavirus

framtaget av forskare i Västerbotten Forskare vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus har utvecklat ett eget antikroppstest för coronavirus. Testet kan få betydelse för sjukvården och för bedömning av immunitet i befolkningen.

– Specifika virusprotein som vi har producerat i cellkultur används i testet för att upptäcka om en person har antikroppar mot SARS-Cov-2-viruset som orsakar Covid-19, säger Mattias Forsell, universitetslektor inom biomedicinsk laboratorievetenskap vid Umeå universitet.

Testet är en variant av en klassisk immunologisk metod att mäta antivirala antikroppar i blod, och bygger på etablerad vetenskap. Det utnyttjar att kroppens immunförsvar utvecklar antikroppar mot virusprotein vid 36

#4/5 2020

infektion som finns kvar i kroppen långt efter att själva viruset försvunnit.

Med stor sannolikhet blir personer som en gång varit infekterade av coronaviruset också immuna mot återinfektion, åtminstone under viss tid. Genom att använda test som mäter om kroppens immunförsvar har reagerat mot coronaviruset kan man därmed identifiera personer som är motståndskraftiga mot infektionen.

– Vi har också satt upp metoder med levande SARSCov-2 virus. Och vi har nu fått bekräftat att antikroppar från Covid-19 patienter effektivt hindrar virus från att infektera celler i kultur, säger Anna Överby Wernstedt, docent i virologi vid Umeå universitet.

Testet har tagits fram på mindre än en månad genom samarbete mellan immunologer, virologer och infektions-

Mattias Forsell Universitetslektor.

Foto: Mattias Pettersson

Anna Överby Wernstedt Docent i virologi.

Foto: Mattias Pettersson

Clas Ahlm FOU-direktör.

Foto: Mattias Pettersson

forskare vid Umeå universitet och inom den forskningsmiljö som utgörs av Umeå Centre for Microbial Research.

Testet utvärderas och anpassas nu för användning vid Laboratoriemedicin och Klinisk Mikrobiologi vid Norrlands universitetssjukhus.

– Det är en fördel om vi kan få tillgång till ett eget bra test på hemmaplan istället för att vara beroende av tester av varierande kvalitet som hittills funnits att tillgå, bland annat för att testa personal i hälso- och sjukvården, säger Clas Ahlm, FOU-direktör i region Västerbotten.

Källa: Umeå Universitet

De forskargrupper som har deltagit leds av Mattias Forsell, Anna Överby Wernstedt, Andrea Puhar, Felipe Cava, Daniel Marcellino och Magnus Evander.

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 99 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 99 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4/5 2020

37

Fler överlever livmoderhalscancer genom säkrare metoder och kontroller högre upp i åldern Alla kvinnor upp till minst 70 år behöver HPV testas innan de slutar gå på cellprovskontroller, screening. Det visar forskning från Universitetssjukhuset Örebro. Studien visar också att kvinnor i klimakteriet kan använda självprovtagning hemma. Det är lika säkert som proverna tagna hos barnmorskan, säger forskaren Lovisa Bergengren.

Varje år insjuknar cirka 550 kvinnor i livmoderhalscancer. Cancern orsakas av infektion med humant papillomvirus (HPV). Lovisa Bergengren har i sin forskning bland annat tittat på vilka HPV-typer som förekommer hos kvinnor över 55 år.

– Vi har undersökt screening för HPV för att hitta förstadier till livmoderhalscancer, så kallade cellförändringar, samt hur dessa kopplas till cellförändringar. Vi har också forskat kring hur tendensen till att HPV finns kvar utan att läka ut hos dessa kvinnor, säger Lovisa Bergengren, överläkare på kvinnokliniken på Universitetssjukhuset Örebro vid Region Örebro län och tidigare doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper vid Örebro universitet.

38

#4/5 2020

Enkel självprovtagning gör att fler lämnar cellprov

Kvinnorna i studien fick också göra en självprovtagning hemma. Det har visat sig att självprovtagning kan leda till att fler kvinnor tar provet, vilket i sin tur leder till att fler överlever livmoderhalscancer.

– Ju högre deltagande i screening, desto högre skyddseffekt har screeningprogrammet. Självprovtagning möjliggörs vid HPV-screening då celler från livmodertappen inte behövs för analys av HPV, säger Lovisa Bergengren.

Forskningen visar att det är viktigt att alla kvinnor screenas för HPV, men att det fortsatt behöver studeras mer kring effektiva metoder för att identifiera vilka av de kvinnor med HPV-infektion som har störst risk att utveckla cellförändringar.

– HPV-screening är en metod som fångar in många fler kvinnor än de som verkligen kommer att utveckla cellförändringar, då väldigt många läker ut sin HPVinfektion. Vi kan också med dessa resultat, liksom med andra resultat av forskning som skett parallellt, fundera och diskutera kring införande av självtest mer brett i screeningen liksom att glesa ut provtagningsintervallen om man inte är bärare av HPV-virus, säger hon.

Alla kvinnor upp till 70 år får lämna HPV-test

Ett resultat av studierna har lett till att en catch-up för alla kvinnor upp till 70 års ålder har införts inom Region Örebro län.

– Det innebär att vi säkerställer att alla kvinnor upp till 70 års ålder får inbjudan till att lämna ett HPV-test oavsett tidigare screening, då studierna visat vikten av detta, avslutar Lovisa Bergengren.

Lovisa Bergen­ gren, överläkare.

Foto: Elin Abelson

Källa: Universitetssjukhuset Örebro

Fakta: HPV är ett vanligt sexuellt överförbart virus och en stor andel av befolkningen får HPV någon gång under livet.

Region Örebro län var först i Sverige med att införa HPV som primär screeningsmetod hösten 2016 efter Socialstyrelsens rekommendationer. De nya riktlinjerna från Socialstyrelsen höjde den övre åldersgränsen för gynekologisk cellprovtagning. Nu kallas alla kvinnor mellan 23-70 år, med ett sista prov taget efter man fyllt 64 år.

Avhandling: Cervical screening with primary HPV: from research to clinical effectiveness

#4/5 2020

39

Hjärnstudie kan ge ökad förståelse för hormonella sjukdomar ”Påvisandet av ett stort antal cell­typer i hypo­talamus är ett genombrott, efter­som det ger en cellulär karta när man ska under­ söka olika hormo­ nella rubbningar och sjukdomar. Vi förväntar oss, i en inte alltför avlägsen framtid, upptäckt av nya former av kommunikation mellan hjärnan och övriga kroppen, till och med nya hormoner” Foto: Canstock, arkiv.

40

#4/5 2020

Många nervceller i hjärnregionen hypo­talamus har ett oväntat ursprung och går igenom komplexa utvecklingsfaser, där miljontals nerv­celler fogas ihop till exakta nätverk efter födseln. Det visar en studie i möss av forskare vid bland annat Karolinska Institutet och Medicinska Universi­tetet i Wien som publicerats i tidskriften Nature. Fynden kan bidra till en ökad förståelse av hormonella sjukdomar och deras uppkomst, enligt forskarna.

Det internationella forskarlaget har undersökt utvecklingen av olika celltyper i hypotalamus. Detta hjärnområde kontrollerar livsviktiga metabola funktioner under hjärnans tidiga period, och felaktigheter kan leda till sjukdomar senare i livet. Hypotalamus insöndrar hormoner som reglerar bland annat stressnivåer, kroppstemperatur, sömn, dygnsrytm, fortplantning, födointag och vätskebalans. Felaktigheter under utvecklingsperioden kan leda till bland annat övervikt, posttraumatisk stress och sömnstörningar senare i livet.

– Kunskaper om hur hypotalamus utvecklas och därmed de centra som styr våra viktigaste hormonella system ökar förståelsen för praktiskt taget alla endokrina/

neuroendokrina sjukdomar som är relaterade till utvecklingsperioden, säger forskningsledaren Tibor Harkany, professor vid institutionen för neurovetenskap vid Karolinska Institutet och Center for Brain Research vid Wiens medicinska universitet.

Data från tiotusentals celler integrerades

Med hjälp av en musmodell och så-kallad enkelcells­ sekvensering, ett verktyg för att studera celltypers molekylära profil, kunde forskarna skanna hela genomet för att öka förståelsen för hur små variationer kan bidra till sjukdomar hos människan. Data från tiotusentals celler integrerades för att förstå när och var nervceller bildas, hur de finner sin slutgiltiga position och mognar till en viss celltyp, och sedan styr hormonella processer. Vidare påvisas hur dessa celler känner av stimuli utifrån och informerar högre hjärncentra.

Studien utökar förståelsen av organisationen av den vuxna människans hypotalamus, en kunskap som vuxit fram under de senaste 70 åren, med upptäckten av nya typer av nervceller.

Studien är en milstolpe

Ett fokus är dopaminneuronen vars huvudfunktion är

att hämma frisättningen av prolaktin från hypofysen, det hormon som styr fruktbarhet och mjölksekretion vid amning. Forskarna visar att förstadierna till dessa celler ändrar sin identitet och slutligen ger upphov till nio olika dopamincelltyper. För detta differentieringsprogram behövs en unik kombination av transkriptionsfaktorer, som kan ge upphov till övervikt och onormala stressreaktioner om de drabbas av mutationer.

– Påvisandet av ett stort antal celltyper i hypotalamus är ett genombrott, eftersom det ger en cellulär karta när man ska undersöka olika hormonella rubbningar och sjukdomar. Vi förväntar oss, i en inte alltför avlägsen framtid, upptäckt av nya former av kommunikation mellan hjärnan och övriga kroppen, till och med nya hormoner, säger Tibor Harkany.

Kunskaperna från studien utvärderas nu experimentellt för att ta reda på de olika celltypernas funktion. Samtidigt undersöks deras förbindelser med andra områden i hjärnan, samt deras känslighet för sekundära hormoner i blodet.

– Denna studie är en milstolpe eftersom den rör ett av hjärnans mest komplexa områden som styr en rad livsviktiga funktioner. Vi tror nu att dessa nya rön rörande enskilda hypotalamiska cellers tidiga utveckling kan bidra till en ökad förståelse av neuroendokrina och endokrina sjukdomar och deras uppkomst, säger Tomas Hökfelt, professor emeritus vid institutionen för neurovetenskap på Karolinska Institutet och gästprofessor på Wiens Medicinska Universitet.

Tibor Harkany, professor.

Foto: Ulf Sirborn

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Molecular design of hypothalamus development,” R. Romanov, E. Tretiakov, M. Kastriti, M. Zupancic, M. Häring, S. Korchynska, K. Popadin, M. Benevento, P. Rebernik, F. Lallemend, K. Nishimori, F. Clotman, W. Andrews, J. Parnavelas, M. Farlik, C. Bock, I. Adameyko, T. Hökfelt, E. Keimpema and T. Harkany, Nature, online 6 maj, 2020, doi: 10.1038/s41586-020-2266-0

Tomas Hökfelt, professor emeritus.

Foto: Ulf Sirborn

Studien har finansierats med hjälp av Vetenskapsrådet, Novo Nordisk Fonden, European Molecular Biology Organization, Austrian Science Fund, Japan Agency for Medical Research and Development och Bertil Hållstens Forskningsstiftelse.

#4/5 2020

41

Vår förhoppning är att dessa resultat kan bidra till utvecklingen av en ny läkemedelsbehandling som kan hjälpa patienter med covid-19. Foto: Canstock, arkiv.

Lovande resultat av läkemedel mot covid-19 i försök på celler Ett läkemedel som redan testats mot lung­sjukdom kan potentiellt hämma covid-19-­sjukdom genom att minska mängden av det nya coronaviruset som tar sig in i lungor och andra vävnader.

Det visar en studie i mänskliga cellkulturer och organoider av forskare vid Karolinska Institutet och University of British Columbia (UBC) i Kanada, som publicerats i tidskriften Cell.

Resultatet kan vara lovande för behandling av covid-19-­ patienter i ett tidigt stadie av infektion, tror forskarna.

42

#4/5 2020

– Vår studie ger nya insikter i hur SARS-CoV-2 infekterar kroppens celler, inklusive i blodkärl och njurar. Vår förhoppning är att dessa resultat kan bidra till utvecklingen av en ny läkemedelsbehandling som kan hjälpa patienter med covid-19, säger Ali Mirazimi, adjungerad professor vid institutionen för laboratoriemedicin vid Karo­linska Institutet och en av studiens korresponderande författare.

Med hjälp av vävnadsprov från en patient med covid­-19 kunde forskarna i februari isolera och kultivera SARSCoV-2, viruset som orsakar sjukdomen covid-19.

I cellkulturer kunde de sedan visa hur ytproteinet i SARS-CoV-2 binder till ett protein i cellmembranet, som kallas angiotensin converting enzyme 2 (ACE2), för att därigenom ta sig in i våra celler. Det är samma mekanism som det ursprungliga sarsviruset från år 2003 använder för att komma in i cellerna, och som flera av forskarna påvisat i tidigare studier.

Avleder viruset från att infektera cellerna

Genom att tillföra en genetiskt framställd variant av detta protein, kallad human recombinant soluble Ali Mirazimi, adjungerad professor.

Josef Penninger, professor vid UBC. Foto: Bildmakarna Foto: IMBA angiotensin-converting enzyme 2 (hrsACE2), ville forskarna testa om viruset kunde för­hindras från att infektera cellerna. under­sökt läkemedlets effekt under de initiala stadierna Resultatet visade att hrsACE2 lyckades minska av infektion och att ytterligare forskning behövs för att se mängden SARS-CoV-2 i cellkulturerna med en faktor av om det har effekt även vid senare stadier i sjukdomsför1 000 till 5 000. Resultatet var dosberoende, dvs avhänloppet. ACE2 hjälper vanligtvis lungor och andra organ gigt den totala mängden virus i relation till den totala att bibehålla normal funktion men när virus binder till mängden hrsACE2. Författarna kunde även verifiera proteinet kan cellerna skadas. Detta kan, enligt forskarna, dessa data från vanliga cellkulturer i mer avancerade förklara varför vissa covid-19-patienter drabbas av allvarminiatyr­vävnader av blodkärl och njurar som tagits fram lig lungsjukdom och svikt av flera organ. på labbet, så kallade organoider som odlats från mänskMed hjälp av organoiderna kunde forskarna också liga stamceller. visa att viruset kan infektera och föröka sig själv i blodVi tolkar resultatet som att tillförsel av den här kärl och njurar. Detta ger viktig information om sjukdoenzymkopian, hrsACE2, får viruset att sätta sig på kopian mens utveckling och en potentiell förklaring till varför istället för de riktiga cellerna. Det avleder viruset från att allvarliga fall av covid-19 kan leda till multiorgansvikt och infektera cellerna i lika hög utsträckning och bör därmed hjärtkärlskador. hrsACE2 reducerade också SARS-CoVleda till en minskning av spridningen av viruset i lung2-infektionen i organoiderna. orna eller andra organ, säger Ali Mirazimi.

– Viruset som orsakar covid-19 är nära besläktat med det första sarsviruset. Vårt tidigare arbete har hjälpt oss Ytterligare forskning behövs att snabbt identifiera ACE2 som en ingång för SARSCovid-19-testerna har hittills endast utförts i provrör och CoV-2, vilket säger mycket om sjukdomen. Nu vet vi att i konstgjorda miniatyrorgan men biotechbolaget Aperion en löslig form av ACE2 som fångar upp viruset kan vara Biologics, som utvecklar läkemedlet APN01 med den ak- en mycket lovande terapi som specifikt riktar in sig på tiva substansen, har planer på att inleda en större klinisk den väg viruset måste ta för att infektera oss, säger Josef pilotstudie på sjuka covid-19-patienter i Kina. Samma Penninger, professor vid UBC:s medicinska fakultet och läkemedel har redan testats mot lungsjukdom i en klinisk medförfattare till studien. fas II-studie.

Forskarna noterar att den nuvarande studien endast Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Inhibition of SARS-CoV-2 infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2,” Vanessa Monteil, Heysoo Kwon, Patricia Prado, Reiner A. Wimmer, Martin Stahl, Alexandra Leopoldi, Elena Garreta, Carmen Hurtado del Pozo, Felipe Prosper, J.P. Romero, Gerald Wirnsberger, Haibo Zhang, Arthur S. Slutsky, Ryan Conder, Nuria Montserrat, Ali Mirazimi, Josef M. Penninger, Cell, online 2 april, 2020, doi: 10.1016/j.cell.2020.04.004 Länk till publikation: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867420303998 Studien har finansierats med hjälp av, bland annat, Vetenskapsrådet, European Reserch Council och anslag från Kanada för covid-19-forskning. Flera av forskarna har rapporterat intressekonflikter. Bland annat är Josef Penninger grundare och aktieägare i Apeiron Biologics.

#4/5 2020

43

Tryckkammare, Blekingesjukhuset i Karlskrona. Foto: Gunilla Lindgren

Forskare ska utvärdera effekten av hyperbar syrgasbehandling mot covid-19 Forskare vid Karolinska Institutet leder en nyss påbörjad multi-nationell klinisk läkemedelsprövning som ska utvärdera effekten av hyperbar syrgasbehandling (HBO) vid covid-19. Totalt kommer 200 vuxna med minst två riskfaktorer för allvarlig lunginflammation som ligger inlagda på sjukhus med måttligt svår covid-19 lunginflammation att rekryteras till studien. Försöken inleds på Blekingesjukhuset i Karlskrona.

Anders Kjellberg, doktorand vid institutionen för fysiologi och farmakologi (FyFa) på Karolinska Institutet och biträdande överläkare vid Karolinska universitetssjuk­ huset, leder studien och berättar mer om projektet.

44

#4/5 2020

Berätta om syftet med studien.

Syftet är att utvärdera säkerhet och effektivitet av hyperbar syrgasbehandling (HBO, efter engelskans HyperBaric Oxygen) vid covid-19 med allvarlig lung­ inflammation. Okontrollerad inflammation är ett utmärkande syndrom vid svåra fall av covid-19 och det finns idag ingen effektiv behandling. HBO används dagligen i hela världen för behandling av vissa typer av inflammationer och infektioner, och vi tror att den även kan ha en dämpande effekt på inflammation vid allvarligare fall av covid-19.

Vår förhoppning är att detta ska minska behovet av inläggning på IVA, risken för multiorgansvikt och dödlighet hos patienter med svåra fall av covid-19.

Vad är hyperbar syrgasbehandling (HBO)?

HBO innebär att man får en kort behandling med en extremt hög halt syrgas i en tryckkammare. Metoden har använts i nästan 100 år, bland annat för att behandla dykarsjuka, och riskerna bedöms vara små. De bakomliggande mekanismerna är inte helt klarlagda men vi vet att HBO kan dämpa den del av immunförsvaret som löper amok hos vissa patienter med covid-19 och gör dom väldigt sjuka. HBO verkar inte negativt påverka den del av immunförsvaret som till slut ska döda viruset, vilket är bra. Vi tror därför att några korta, intensiva behandlingar med HBO kan göra att man behöver mindre syrgas däremellan och kan förhindra att man blir ännu sämre och behöver läggas in på intensivvård för respiratorbehandling.

Vad innebär det rent praktiskt för studie­ deltagarna?

Vi kommer att tillfråga totalt 200 vuxna patienter, huvud­sakligen i Europa, som är inlagda med måttligt svår covid-19 om de vill delta i studien. Efter informerat

samtycke, och kontroll av att alla krav för att delta i studien uppfylls, lottas hälften av deltagarna till HBO och hälften till den för tillfället bästa vården. Båda grupperna får all annan standardbehandling för covid-19. Forskningspersonerna får maximalt fem HBO-behandlingar de första sju dagarna. Vid HBO-behandling får man sitta eller ligga inne i en tryckkammare där man andas syrgas under 30–60 minuter. Under den tiden höjs trycket till en nivå som motsvarar en dykning till 14 meter under vatten. Vi samlar in ett antal blodprov från forskningspersonerna för att studera immunologiska reaktioner, tecken på organsvikt och utvärderar ett antal säkerhets- och effektvariabler.

Anders Kjellberg, doktorand.

Foto: Sjukhus­ fotograf, Söder­ sjukhuset.

När får ni veta om det fungerar?

Läkemedelsprövningen pågår i 30 dagar. En första säkerhetsutvärdering görs när 20 forskningspersoner har fullföljt studien och inom månader får vi svar på om det har en positiv effekt.

Källa: Karolinska Institutet

Forskningen bedrivs med stöd från Vetenskapsrådet genom anslag via Kenny Rodriguez-Wallberg, docent och medverkande forskare vid institutionen för onkologi och patologi. Peter Lindholm, docent vid FyFa är huvudansvarig forskare och sponsorrepresentant. Mer information om studien clinicaltrials.gov.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 190 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 249 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer ”Pottholzt nya funderingar...”

Antal bokpaket

Pris 249 kr för alla tre böcker, inklusive moms och porto.

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4/5 2020

45

”Vår förhoppning är att ett sådant läkemedel skulle kunna lindra inflammationen vid covid-19 men även vid andra infektio­ ner som orsakar skada på lungorna” Foto: Canstock.

Förbisett protein kan ha viktig roll i lunginflammation och covid-19 tror forskare Vid svåra former av covid-19 kan en massiv frisättning av det kroppsegna proteinet HMGB1 i lungorna leda till lunginflammation och vävnads­skador. Det menar forskarna bakom en översiktsartikel som publicerats i tidskriften Molecular Medicine. En hypotes är därför att inflammationen skulle kunna behandlas med läkemedel som hämmar HMGB1.

Svåra virusinfektioner kan leda till att kroppens immunsystem överreagerar mot det inkräktande viruset och börjar producera stora mängder proteiner av typen cytokiner, vilket leder till en så kallad cytokinstorm. Det kan i sin tur ge upphov till kraftig inflammation och vävnadsskador som kan resultera i allvarlig sjukdom och i värsta fall död.

46

#4/5 2020

En av de molekyler som bidrar till dessa cytokinstormar är det proinflammatoriska proteinet HMGB1. Den nya översiktsartikeln redogör för de molekylära mekanismer som ligger bakom den HMGB1-medierade inflammationen, inklusive den inflammation i lungorna som kan uppstå vid svåra former av covid-19.

Artikeln baseras bland annat på 20 års forskning om HMGB1 som Ulf Anderssons forskargrupp vid Karolinska Institutet gjort i nära samarbete med Kevin Traceys vid Feinstein Medical Research Institute i New York, USA. Kan ha central roll vid akut lungskada

– Den sammantagna forskningen visar att HMGB1 troligen har en central roll i sjukdomsutvecklingen vid akut lungskada oberoende av vad som orsakat skadan.

Det vore därför intressant att testa om specifika HMGB1hämmare skulle kunna minska inflammation och påföljande lungskada vid infektion med det nya coronaviruset, säger Ulf Andersson, senior professor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

I dagsläget finns inga specifika HMGB1-hämmare som testats i människa. Däremot finns en rad befintliga läkemedel som är godkända för andra biologiska effekter, men som delar egenskapen att de även delvis hämmar HMGB1. Men dessa har ännu inte testats i syfte att minska inflammation.

– Vi vill med vår översiktsartikel ge vägledning om existerande läkemedel med potential att lindra HMGB1medierad skada. Ett annat mål är att uppmärksamma detta viktiga men förbisedda protein för att möjliggöra utveckling av HMGB1-specifika hämmare. Vår förhoppning är att ett sådant läkemedel skulle kunna lindra inflammationen vid covid-19 men även vid andra infektioner som orsakar skada på lungorna, säger Ulf Andersson.

Det finns antikroppar riktade mot HMGB1

finns redan färdigutvecklade humaniserade antikroppar riktade mot HMGB1. Men det är okänt om behandlingen fungerar i människa och om biverkningarna i så fall är godtagbara.

– För att kunna testa denna hypotes krävs summor som är svårfångade för akademiska forskare, säger Ulf Andersson. Det finns flera andra fynd som gör HMGB1 särskilt intressant att studera vid svår inflammation i lungorna.

Försök på möss har nyligen påvisat könsskillnader i lungkärlscellers känslighet för syrebrist. Lungkärlsceller från honmöss dör en icke-inflammatorisk celldöd (så kallad apoptos) vid svår syrebrist, vilket inte medför någon frisättning av HMGB1. Hos hanmöss ger syrebristen däremot upphov till proinflammatorisk celldöd (så kallad nekros), vilket leder till omfattande frisättning av HMGB1.

– Dessutom finns det studier som visar att arteriellt blod bara innehåller 60 procent av mängden HMGB1 som finns i venöst blod. En ansenlig mängd HMGB1 retineras alltså i lungcirkulationen, säger Ulf Andersson.

I djurförsök har specifika HMGB1-hämmare visat goda resultat i upprepade studier under 20 års tid och det

Källa: Karolinska Institutet

Ulf Andersson, senior professor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karo­ linska Institutet.

Foto: privat

Publikation “Extracellular HMGB1: A therapeutic target in severe pulmonary inflammation including COVID-19?”. Ulf Andersson, William Ottestad, Kevin J Tracey. Molecular Medicine, online 7 maj 2020, doi: 10.1186/s10020-020-00172-4.

Forskningen har finansierats av Torsten Söderbergs Stiftelse. Kevin J Tracey och Ulf Andersson har patent kopplade till Feinstein Institute.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

#4/5 2020

47

WHO:s har tagit initiativ till ”Traditional Medicine Strategy” och i samband med detta har en utredning i Sverige lagt fram förslag till behovet av utbildning av vårdpersonal i komplementär och alternativ medicin eftersom patienter ibland använder dessa som symptomlindring.

Enligt äldre skrifter beskrivs yoga som ett system med olika förhållningssätt till omvärlden och sig själv, gällande livsstil och med tekniker för kropp och sinne för att uppnå självförverkligande och meditation i 8 steg. Antal utövare av yoga (hatha yoga) uppskattas till cirka 8% i Sverige.

Foto: Birger Andrén

Användandet av yogabaserade övningar inom hälso- och sjukvård – befintlig evidens och rekommendationer Det finns ett ökat intresse för komplementär och alternativ medicin inom hälso- och sjukvården. Yogabaserade övningar tillhör de vanligaste komplementära metoderna. Syftet med översikten är att ge kännedom om effekter och rekommendationer kring yoga.

Fotnot: N = antalet per­ soner i studierna

48

#4/5 2020

Motivet till denna artikel är det ökade intresset för att använda komplementär och alternativ medicin inom hälso- och sjukvård. Artikeln syftar till att beskriva yogabaserade kroppsövningar som den beskrivs i forskningen men benämns förenklat här för yoga. Yoga beskrivs i litteraturen som en kroppsorienterad form av medvetenhets-, och självregleringsträning och är en form av fysisk aktivitet (Tabell A).

WHO:s har tagit initiativ till ”Traditional Medicine Strategy” och i samband med detta har en utredning i Sverige lagt fram förslag till behovet av utbildning av vårdpersonal i komplementär och alternativ medicin (länk B, läkartidning nr 47 2019, länk C) eftersom patienter ibland

använder dessa som symptomlindring.

Enligt äldre skrifter beskrivs yoga som ett system med olika förhållningssätt till omvärlden och sig själv, gällande livsstil och med tekniker för kropp och sinne för att uppnå självförverkligande och meditation i 8 steg1,(länk D).

Antal utövare av yoga (hatha yoga)4-6 uppskattas till cirka 8%(länk E) i Sverige.

En översikt av 151 RCT visar att forskningen omfattat fysiologiska (t.ex. blodtryck och puls) och fysiska (t.ex. smärtskattning) parametrar, men även mentala symptom (Graf 1) (N=465)4.

Bland de positiva effekter som noterats efter yoga ingår ett ökat välmående, men även effekter på sjukdoms­ prevention, upplevd energi, immunfunktion och stress­ reduktion7. I en enkät utförd i USA och som besvarades av drygt 34 000 personer(länk N) rapporterades positiva effekter som stressreduktion (86%), upplevd förbättrad hälsa (82%), ökat emotionellt välbefinnande (67%) och förbättrad sömn (59%). Därtill rapporterade 63% att de motiverades till regelbunden fysisk aktivitet.

Evidensgrad och följsamhet

Angående studier på yoga så visar metaanalyser små till måttliga effekter av olika utfallsmått vid olika sjukdomstillstånd, men ofta med heterogenitet i resultaten i olika studier och med få långtidsuppföljningar. National Institutes of Health (NIH) i USA har uttryckt att yoga kan användas för att förbättra hälsan(länk M), och i en annan rekommenderas att yoga kan ges som komplettering till annan, sedvanlig behandling8. Bland sjukdomstillstånd som har studerats ingår t.ex bröstcancer, obstruktiva andningssjukdomar, depression, typ-2 diabetes, kronisk ländryggssmärta, mental hälsa och hjärt- och kärlsjukdomar, men studier har även utförts på friska9.

Skaderisken vid yoga har inte påvisats vara högre jämfört med andra former av fysisk träning12. Dock ökar skaderisken med åldern, och hos äldre 65+ är risken högre (57,9/100000)13, med skador på bål (47%) och muskelsträckningar (45%) som de vanligaste typerna, och med totalt 0,60 skador per 1000 timmars yogaträning(länk N).

Huvudsakliga komponenter med yoga­baserade övningar

• Kroppsövningar - innefattar fysiska övningar, både statiska och dynamiska • Andningsövningar medvetet synkroniserat med kroppsrörelser eller för sig själva • Uppmärksamhet/närvaroträning (meditation) som inkluderar avslappning, uppmärksamhet på upplevelser i kroppen och tankeverksamhet vid utförandet av övningar.

Yoga som en ”lyssnande/interoceptiv” form av fysisk aktivitet

Syftet med yoga är att sammankoppla närvaro/medvetenhet med andning och rörelse där proprioception och uppmärksamhet till inre kroppen (interoception) ingår14.

Interoceptionen fungerar som en bro mellan det neurokognitiva perspektivet (”top-down”), d.v.s. medvetande och uppmärksamhet, och det neuro-fysiologiska (bottomup) perspektivet. ”Bottom-up” är en form av ”inåtgående” vagal-afferent träning6,14-17 och innehåller proprioceptiv information. Interoceptionen är en central del i kroppsbaserade metoder14,18,19. De neurokognitiva delarna av yoga innebär ett skapande av nu-känsla (mindfulness) och styrd uppmärksamhet (relaxationsrespons), med olika nivåer av uppmärksamhet14,16. Därtill tränas även självreglering, stresshantering och återhämtningsförmåga1,14,20-22, egen­förmåga23 och självbemästrande (empowerment/ mastery)24,25-27.

Yoga som styrketräning och fysisk aktivitet

Många yogaövningar utförs ofta statiskt (isometriskt) för att ge tid till reflektion. En metaanalys har rapporterat kliniskt relevanta blodtryckssänkningar (systoliskt 6-10 mm/Hg, diastoliskt 4 mm/Hg) vid utförandet av dessa övningar med muskelkontraktion28,29,30 (N=223).

En vanligt förekommande sekvens (solhälsningen, Figur 1) och flera andra krävande övningar visar på ökad muskelstyrka (>4 veckor) 31,32,28,31,33,34,35 samt på balansförmåga36,37.

Intensiteten av yoga har klassificerats i en metaanalys med en intensitet av lätt till måttlig 3-6 MET38 (metabolic equivalent en MET är vila). En dynamisk sekvens

6 % (30) Väl­befinnande, medveten närvaro, 3 % (12) arbetsrelaterad hälsa, fatigue (trötthet) 25% (114) Mentala (ångest, depression, stress, emotioner) 8% (39) Kognitiva, upplevelser, koncentration 40 % (186) Fysiologiska (Puls, Blodtryck, andninghastighet, hormonnivåer etc) 26% (123) Fysiska (smärta, artros etc) Graf 1. Fysiologiska och mentala parametrar som undersökts i yogainterventioner (N=465, 151 RCT(randomized controlled trials)) , sammanställd graf från Elwy et al. 4

(solhälsningar) når över 3 MET38, som är den miniminivå som anses krävas för att få effekt på fysiska konditionen.

En RCT-studie av författarna visade en skattad ansträngning på Borg-skalan på 13-15 RPE39 vid utförandet av solhälsningar (där 20 är maximal intensitet på skalan).

Förbättring på VO2max har uppmätts efter dynamiska yogaövningar40 men är ovanligt.

Fysisk funktion

Det finns måttlig evidens för att yoga minskar fallrisk hos äldre med stroke, demens, Alzheimers och MS41. Balansförmågan tycks förbättras allmänt efter yoga enligt en översiktsstudie (N=688)42, och man har även påvisat ett minskat antal fall generellt vid behandling hos äldre både med fysisk aktivitet och yoga3 (N=23407). Fysisk funktion mätt som ökad muskelstyrka och rörlighet har påvisats hos äldre32.

Det finns dosrekommendationer och konsensus för yoga som behandling vid sjukdomstillstånd som ångest, depression, blodtryck, balansförmåga och muskulo­skeletala besvär43, samt även en minimidos för att få effekt på inflammation44, hjärtfrekvensvariabilitet45, muskelstyrka och balansförmåga1. En allmän dosrekommendation är 2 till 3 gånger per vecka, med 20-30 minuter per tillfälle1.

Smärta

En Cochrane-översikt av kronisk, ickespecifik ländryggssmärta påvisade en måttlig förbättring av ryggrelaterad funktion, och på smärta med en effektstorlek av ringa omfattning46. En nyare översikt47 gällande kronisk ländryggssmärta visade evidens för en låg effekt av fysisk yoga på fysisk funktionsförmåga, och moderat effekt på smärta.47,48 (Tabell B) I en annan RCT (N=320) sågs en likvärdig effekt av yoga och fysioterapi på både fysisk funktionsförmåga och Tabell A: Olika definitioner av yogabaserade övningar Organ

Definition

1177.se

n form av fysisk aktivitet som kan skrivas ut på FaR (Fysisk aktivitet E på recept).

ACSM 1

ångfacetterad/multimodal träning (fysiska och mentala komponenM ter tränas) används för att förbättra och upprätthålla fysisk funktion samt för att minska antalet fall. 2,3,(länk G)

WHO

n form av fysisk aktivitet för att minska icke-smittsamma sjuk­domar E och för att minska på stillasittandet (ingår i Global action plan).(länk H)

#4/5 2020

49

Andra länders rekommendationer vid kroniska ländryggsbesvär

I Tyskland rekommenderas yoga vid kroniska länd­ ryggsbesvär som förstahandsalternativ till behandling med annan fysisk aktivitet (om patienten önskar använda yoga) (länk O). Vid subakut kroniskt länd­ryggssmärta, dock ej vid utstrålande ischias-smärta, har American College of Physicians57,58,(länk P) rekommenderat yoga som en kompletterande behandling och som förstahands alternativ58. I en översikt gällande behandling av yoga vid ländryggsvärk från American College of Physicians (14 RCT, N=1431) rapporteras en ökad fysisk funktionsförmåga, men ingen effekt på smärta58.

I en artikel från Lancet rekommenderas yoga vid kronisk ländryggssmärta (>12 veckor) som ett andrahandsalternativ (i gruppen icke farmakologisk behandling) och kompletterande behandling59.

Cancer

Flera varianter av krigarposer ingår i den fysiska yogan Foto: Håkan Flank

50

reduktion av smärta, med kvarvarande effekter på upp till ett år efter behandling49. En annan rapport visade förbättringar med minskad smärta och ökad fysisk funktionsförmåga av yoga, som även var bättre än sedvanlig behandling, men med en oklar effekt jämfört med stretching (N=596)50.

Gällande behandling vid artros har yoga bedömts kunna användas som en kompletterande behandling för att minska smärta och stelhet, och för att öka den fysiska funktionen jämfört med behandling med fysisk aktivitet och en inaktiv kontrollgrupp53. Yoga har även rekommenderats i riktlinjer från Ottawa Panel för att reducera smärta, öka den fysiska funktionen och livskvaliteten54, men även för att förbättra sömnen55. En annan meta­analys56 gällande effekten av fysisk yoga hos knäartrospatienter har visat symptomlindring, förbättrad fysisk funktion och allmänt välmående (N=1557), och yoga har därför ansetts kunna användas som kompletterande behandling.

Tabell B. Effekten av Yoga vid kronisk ländryggsmärta

Smärta

Fysisk funktion

Cochrane (N=1080) 46

liten

måttlig

Agency for healthcare research and Quality (USA)47 (N=1466)

måttlig

liten

#4/5 2020

Vid behandling av cancer kan yoga användas som ett led i återhämtningen både under och efter cancerbehandling. Effekter som en förbättrad livskvalitet60 och förbättrad sömn61 har rapporterats62 (N=2107).

Vid bröstcancerbehandling har yoga påverkat effekten av cancertrötthet eller fatigue och kognitiv trötthet, medan effekten på mental trötthet är mindre63.

Yoga tycks kortsiktigt påverka bröstcancerpatienter till att må bra mentalt under cancerbehandlingen (N=742)64, men evidensen är låg för att yoga skulle vara lika effektiv som annan typ av fysisk aktivitet (N=2166)65. En översiktsartikel66 gällande effekten av cancerrelaterad trötthet under pågående cancerbehandling har påvisat något olika effekter av olika komplementära metoder (avslappning, massage, KBT med fysisk aktivitet och yoga) där avslappningsträning hade högst effektstorlek.

Efter cancerbehandling tycks yoga vara det bästa alternativet för att reducera cancerrelaterad trötthet eller fatigue, med hög effektstorlek, medan övriga metoder visade på moderata effektstorlekar.

Andra översiktsstudier hos personer som överlevt cancer visar att yoga har kunnat påverka den hälsorelaterade livskvaliteten, inklusive olika specifika upplevelser som kroppsbild, självkänsla, mentalt välbefinnande, sömn, ångest, trötthet och smärta (N=3694)67, och även livskvalitet (N=10 660)68 med positiva effekter på fysiska och psykologiska symptom.

Hjärta och kärl

Vad gäller effekten på blodtrycket, har blandade resultat rapporterats, och i några svenska studier har ingen effekt kunnat påvisas69,70. Gällande primärprevention av hjärtsjukdomar (N=800) visade yoga en låg/moderat effekt, med en låg sänkning av diastoliskt blodtryck (2,9 mm/Hg) och triglycerider, men ökning av HDL71. En metaanalys från Mayo-kliniken av hypertonipatienter påvisade måttliga blodtryckssänkningar (systoliskt -5 mm/Hg, diastoliskt -3,9 mm/Hg) (N=3517)72 vid behandling med yoga. En annan studie72 visade att yogaprogram som inkluderar både mental avslappning och andningsövningar gav högre blodtryckssänkningar (11/6 mm/Hg) jämfört med program som inte inkluderade alla de tre komponenterna (6/3 mm/Hg), d.v.s. kroppsövning, andning, avslappning. Vid rehabilitering av patienter efter stroke har yoga visats påverka ångest (N=72)73. Studier av patienter med metabola syndromet har visat en minskning av både systoliskt blodtryck och midjeomfång74.

Astma/KOL

Yogabehandling vid astma har rapporterats uppvisa måttliga effekter på livskvalitet och symptomlindring (N=1048)75.

Studier av yoga vid KOL-patienter har påvisat en låg effekt på sjukdomsspecifik livskvalitet (N=762)76. Senare studier har visat att fysisk funktionsförmåga och lungfunktion kunnat förbättras av yoga, framför allt där andningsövningar ingår77,78.

Studier av patienter med obstruktiva andningssjukdomar allmänt har påvisat effekter som ökad livskvalitet, minskad självskattad ansträngning79 och ökad självbemästring80,81,79,82-86.

Hälsorelaterad livskvalitet och mental hälsa

En sammanställning av 26 översiktsartiklar vid olika kroniska sjukdomstillstånd visade att den bästa symptomlindringen erhölls vid tillstånd som smärta, ångest och depression87 (N=1084)88.

Motstridiga resultat har rapporterats hos patienter med ångest enligt skattningsskalor (N=319) där kortvariga effekter sågs av yoga. Däremot sågs ingen effekt vad analys av patienter med diagnostiserad ångest89. En större översikt (N=1272) visade en minskning av symtom vid depression efter yogabehandling90, medan en annan översiktsartikel visade på ett bristande underlag91.

Vid mild till måttlig Parkinson92 jämfördes yoga med styrketräning och stretching, och visade då likvärdiga effekter, medan däremot fler effekter av yoga avseende mental stress och symptomreglering och hälsorelaterad livskvalitet noterades (N=138).

Tabell C. Effekter på stress av yoga och mindfulness93 (42 RCT med aktiva kontrollgrupper N = 2944) Fysiologisk parameter

Yoga

MBSR

Yoga och MBSR

HPA-axel - kortisol

Minskade

Minskade

Minskade

CRP

Ingen effekt

Ingen effekt

Ingen effekt

Diastoliskt blodtryck

Minskade (3.66 mmHg)

Minskade

Minskade

Systoliskt blodtryck

Minskade 5 mmHg

Minskade ej

Endast med yoga minskade

Fasteblodsocker

Minskade (4.53 mg/dl)

Oklart

Blodfetter

LDL minskade

Cytokiner

Ingen effekt

Minskade

Stresshantering

Yoga har ofta använts i stresshanterande syfte. En översiktsstudie av 42 RCT (Tabell C) sammanfattade effekten av yoga och mindfulness i blandade patientgrupper (kroppsövningar inkluderades i alla studierna och jämfördes med aktiva kontrollgrupper) på objektiva stressmarkörer.

Positiva effekter på stress som effekter på kortisol, blodtryck och inflammationsmarkörer93 (N=2944) (Tabell C) rapporterades såväl med yoga som med mindfulness.

Stressreduktion har visats kunna ske parallellt med en ökning av hjärtfrekvensvariabilitet, och då både vid behandling vid yoga och thai chi vid varierande tillstånd.

För att uppnå effekt på hjärtfrekvensvariabilitet och stress har en minimidos av c:a 60 min per vecka bedömts tillräcklig45.

En annan översiktsartikel (N=1070)94 visade på bättre stresshantering av yoga mätt med både självrapporterade och fysiologiska parametrar.

Endast med MBSR minskade MBSR = mindful­ ness based stress reduction

Sammanfattning:

Det totala antalet yogastudier har ökat kontinuerligt under senare år. Yoga har påvisats ha låga till måttliga effekter på olika sjukdomsparametrar vid ett flertal olika sjukdomstillstånd, inklusive vid behandling av cancer.

De effekter som har rapporterats gäller hälsorelaterad livskvalitet år; symtomhantering, välbefinnande, ökad fysisk funktion, hantering av stress, smärta samt effekt på mentala symptom. Noteras bör att olika komplementära metoder där yoga ingår, kan ha mer eller mindre starka placebo- eller förväntanseffekter, vilket givetvis kan påverka utfallet. Generellt kan yoga företrädesvis användas som komplement till annan konventionell behandling i de fall där evidens finns.

Fotnot: N = antalet per soner i studierna

Figur 1, solhälsningen - en vanligt förekommande sekvens av övningar i yo­ gaprogram. För patienter modifieras den ofta med händer upphöjda på t.ex vägg eller stol.

Illustration: Pollyanna Von Knorring

#4/5 2020

51

Engelsk sammanfattning:

The number of publications on yoga research has increased. Yogic exercises are reported to have small to moderate treatment effects on different diseases, including cancer treatment. Most reported effects are in the area of health-related quality of life: symptom relief, wellness, increased physical function, stress management and increased mental health. Complementary treatments where yoga is included could produce placebo effects. In general, yoga can be used as a complementary treatment to different diseases where positive effects have been previously reported.

Urval av referenser: 3. Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD012424.

8. Desveaux L, Lee A, Brooks D. Yoga in the Management of Chronic Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Med. Care 2015;53(7):653-61.

11. Cramer H, Haller H, Dobos G, Lauche R. A Systematic Review and Meta-Analysis Estimating the Expected Dropout Rates in Randomized Controlled Trials on Yoga Interventions. Evid Based Complement Alternat Med 2016;2016:5859729.

15. Gard T, Noggle JJ, Park CL, Vago DR, Wilson A. Potential selfregulatory mechanisms of yoga for psychological health.

Frontiers in human neuroscience 2014;8:770.

21. Cramer H, Ward L, Saper R, Fishbein D, Dobos G, Lauche R. The Safety of Yoga: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am. J. Epidemiol. 2015;182(4):281-93.

29. Owen A, Wiles J, Swaine I. Effect of isometric exercise on resting blood pressure: a meta analysis. J. Hum. Hypertens.

2010;24(12):796-800.

37. Youkhana S, Dean CM, Wolff M, Sherrington C, Tiedemann A. Yoga-based exercise improves balance and mobility in people aged 60 and over: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2016;45(1):21-9.

38. Larson-Meyer DE. A Systematic Review of the Energy Cost and Metabolic Intensity of Yoga. Med. Sci. Sports Exerc. 2016.

41. Green E, Huynh A, Broussard L, Zunker B, Matthews J, Hilton CL, et al. Systematic Review of Yoga and Balance: Effect on Adults With Neuromuscular Impairment. Am. J. Occup. Ther.

2019;73(1):7301205150p1-50p11.

46. Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K, Vempati R, D’Adamo CR, Berman BM. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain.

Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD010671.

47. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, et al. 2018. Noninvasive Nonpharmacological treatment for chronic pain: A systematic review. U.S Department of health and human services and Agency for health care reserach and quality. Number 209. Rockville, MD. 48. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011279.

49. Saper RB, Lemaster C, Delitto A, Sherman KJ, Herman PM, Sadikova E, et al. Yoga, Physical Therapy, or Education for Chronic Low Back Pain: A Randomized Noninferiority Trial. Ann. Intern. Med. 2017;167(2):85-94.

52. Li Y, Li S, Jiang J, Yuan S. Effects of yoga on patients with chronic nonspecific neck pain: A PRISMA systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(8):e14649.

59. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al.

Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391(10137):2368-83.

60. Lin WF, Zhong MF, Zhou QH, Zhang YR, Wang H, Zhao ZH, et al.

Efficacy of complementary and integrative medicine on healthrelated quality of life in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Cancer Manag Res 2019;11:6663-80.

62. Kreutz C, Schmidt ME, Steindorf K. Effects of physical and mindbody exercise on sleep problems during and after breast cancer

MARIAN E PAPP Medicine doktor, Post-Doc och kursledare Karolinska Institutet

PER E WÄNDELL Specialist allmänmedicin, senior Professor i Allmänmedicin vid Karolinska Institutet

treatment: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res. Treat. 2019;176(1):1-15.

63. Dong B, Xie C, Jing X, Lin L, Tian L. Yoga has a solid effect on cancer­- related fatigue in patients with breast cancer: a meta-­ analysis. Breast Cancer Res. Treat. 2019;177(1):5-16.

65. Cramer, Lauche R, Klose P, Dobos GJ. Yoga for improving healthrelated quality of life, mental health and cancer-related symptoms in women diagnosed with breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017/01/04 ed, 2017:CD010802.

66. Hilfiker R, Meichtry A, Eicher M, Nilsson Balfe L, Knols RH, Verra ML, et al. Exercise and other non-pharmaceutical interventions for cancer-related fatigue in patients during or after cancer treatment: a systematic review incorporating an indirect-comparisons metaanalysis. Br. J. Sports Med. 2018;52(10):651-58.

67. Mishra SI, Scherer RW, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O, Gotay CC, et al. Exercise interventions on health-related quality of life for cancer survivors. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD007566.

71. Hartley L, Dyakova M, Holmes J, Clarke A, Lee MS, Ernst E, et al.

Yoga for the primary prevention of cardiovascular disease.

Cochrane Database Syst Rev 2014(5):CD010072.

72. Wu Y, Johnson BT, Acabchuk RL, Chen S, Lewis HK, Livingston J, et al.

Yoga as Antihypertensive Lifestyle Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin. Proc. 2019;94(3):432-46.

73. Lawrence M, Celestino Junior FT, Matozinho HH, Govan L, Booth J, Beecher J. Yoga for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD011483.

75. Yang ZY, Zhong HB, Mao C, Yuan JQ, Huang YF, Wu XY, et al. Yoga for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD010346.

76. Gendron LM, Nyberg A, Saey D, Maltais F, Lacasse Y. Active mindbody movement therapies as an adjunct to or in comparison with pulmonary rehabilitation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD012290.

79. Liu XC, Pan L, Hu Q, Dong WP, Yan JH, Dong L. Effects of yoga training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2014;6(6):795802.

84. Cramer H, Posadzki P, Dobos G, Langhorst J. Yoga for asthma: a systematic review and meta-analysis. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology 2014.

85. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease.

Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD008250.

87. McCall MC, Ward A, Roberts NW, Heneghan C. Overview of systematic reviews: yoga as a therapeutic intervention for adults with acute and chronic health conditions. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:945895.

89. Cramer H, Lauche R, Ward L. Yoga for anxiety: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Depress. Anxiety 2018.

91. Cramer H, Anheyer D, Lauche R, Dobos G. A systematic review of yoga for major depressive disorder. J. Affect. Disord. 2017;213:70-77.

93. Pascoe MC, Bauer IE. A systematic review of randomised control trials on the effects of yoga on stress measures and mood. J. Psychiatr. Res. 2015;68:270-82.

För fullständig referenslista och länkar kontakta: Marian.papp@ki.se

Länkar: A. https://nccih.nih.gov/news/multimedia/infographics/yoga B. http://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap/kommentar/2019/11/vi-kan-ha-nagot-att-lara-av-komplementar-och-alternativ-vard/ (accessed 17 dec 2019) C. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/statens-offentliga-utredningar/komplementar-och-alternativ-­medicin-och-vard-_h7b328 (accessed 17 dec 2019) D. http://ayush.gov.in/about-the-systems/yoga, http://ayush.gov.in/about-the-systems/yoga/definition-yoga E. http://www.mynewsdesk.com/se/yogobe-se/pressreleases/harmoniska-och-flummiga-eller-faafaenga-och-macho-saa-ser-svenskarna-paa-yogis-och-gymmare-1378300 G. https://nccih.nih.gov/health/yoga/introduction.htm H. https://www.who.int/dietphysicalactivity/global-pa-recs-2010.pdf https://www.who.int/southeastasia/news/detail/20-06-2018-yoga-is-a-valuable-tool-to-increase-physical-activity-and-decrease-noncommunicable-disease I. https://nccih.nih.gov/health/mindbody J. https://www.nhs.uk/live-well/exercise/ K. https://health.gov/paguidelines/second-edition/pdf/physical_activity_guidelines_2nd_edition.pdf M. https://nccih.nih.gov/health/yoga/introduction.htm. https://nccih.nih.gov/health/yoga (accessed 13 june 2019) N. https://nccih.nih.gov/health/yoga/introduction.htm O. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_s3_kreuzschmerz_2017-03.pdf P. https://www.acponline.org/acp-newsroom/american-college-of-physicians-issues-guideline-for-treating-nonradicular-low-back-pain

52

#4/5 2020

eliminera nattspring och jakt på toaletter dagtid med effektiv värmebehandling Godartad prostataförstoring är en folksjukdom som drabbar de flesta äldre män. Bara i Sverige är det fler än 300 000 män som söker vård för sina besvär och 200 000 som dagligen tar läkemedel mot sina symtom. Sonny Schelin, urolog vid Specialistläkargruppen i Kalmar, anser att det här är en bortglömd patientgrupp och många av männen har tyvärr inte kunskap om att det finns hjälp att få. Han möter dagligen patienter med problem orsakade av godartad förstorad prostata.

– De här patienterna blir ofta undanträngda av annan vård och det är ett jätteproblem i Sverige. Om de söker hjälp, så hänvisas de oftast till läkemedel eller katetrar. Köerna för kirurgisk behandling har på sina ställen rapporterats vara väntande i inte bara månader utan år. Och alla får inte information om att det finns andra beprövade metoder som kan hjälpa dem.

För en man med godartad prostataförstoring kan livskvaliteten påtagligt begränsas.

Nattspringet är för många det värsta. Att springa på toaletten tre-fyra-fem gånger varje natt påverkar självklart välbefinnandet även på dagen. Och i tillägg till det nattliga springet innebär tillståndet för många också att man måste kissa en gång i timmen på dagen och att trängningarna ofta kommer akut vilket gör att de här männen helst inte vill gå ut, gå på bio eller teater, för de vågar inte.

Godartad prostataförstoring går dock att bota. Och man behöver inte utsätta sig för en operation med de risker en sådan alltid bär med sig.

Sonny Schelin har varit med och vidareutvecklat en värmebehandling med mikrovågor, som visat sig vara lika effektiv som operation men enklare att utföra och lindrigare för patienten. CoreTherm, som metoden heter, är en botande behandling till skillnad från läkemedel och katetervård som bara är symtomlindrande och tillfällig hjälp.

Sonny Schelin - urolog Specialistläkargruppen i Kalmar

Värmebehandling utförs på 15 sjukhus i landet. Trots att vården i Sverige ska vara jämlik över landet så varierar chansen att få en botande behandling stort beroende på var man bor. – Det är t.ex. nästan 5 gånger större sannolikhet att en man från Kalmar får en botande behandling jämfört med en hallänning, säger Sonny Schelin. Här erbjuds alla som önskar en värmebehandling och då den inte kräver operationssalar, operationspersonal, narkospersonal eller vårdplatser för övervakning efter operation kan vi hjälpa många fler.

Värmebehandlingen är smärtfri, tar bara ca 10 minuter och är i stort sett komplikationsfri och patienten kan resa sig och gå hem direkt efteråt. Efter behandlingen får patienten en urinvägskateter som vanligen plockas bort efter tre-fyra veckor och tre månader senare får han komma på efterkontroll.

– Antalet patienter som söker sig till Kalmar har ökat kraftigt tack vare det fria vårdvalet men det är tyvärr ett bevis på att det fungerar illa på andra håll. Vi försöker självklart hjälpa alla de som kommer till oss men det är frustrerande att inte alla får information om och erbjuds bot med värmebehandling på hemmaplan, säger Sonny Schelin.

www.coretherm.se facebook: ProstaLund

mer information:

046-12 09 04 M-2019-026/SE-rev2

Covid-19 aktualiserar ett äventyr i forskarlivet

Den unge svensken som grävde fram spanska sjukans virus ur Alaskas permafrost I en amerikansk fackbok om spanska sjukan, som härjade i världen för 100 år sedan, har han kallats en sentida Leif Eriksson, en verklig viking på äventyrlig forskningsresa i okänd värld.

Johan Viking Hultin är den svensk-amerikanske patolog som 1951 i en inuitkvinnas grav i Alaska sökte och fann material som så småningom skulle möjliggöra identifiering av viruset A H1N1.

Hans historia från idéer och hypoteser via misslyckanden till en gammal mans triumf vid 73 år har berättats i ett kapitel på 25 sidor i en bok om virus av vetenskapsjournalisten Gina Kolata på New York Times.

54

#4/5 2020

Johan Hultin vid korset som han tillverkade för massgravarna i Brevig Mission. Bilden togs av sonen Peter, som också är läkare.

Källa CDC (se Ref.)

Mellan 30 och 100 miljoner människor dog, 500 miljoner infekterades, då närmare en tredjedel av jordens befolkning. När Covid-19 nu starkt har påmint oss om det hemska 100-årsminnet, väcktes frågan om vad Johan Hultins nutida kolleger i Sverige kunde veta om hans svenska bakgrund före emigrationen, som skedde 1949.

Namnet och det som längs en lång och slingrig forskarväg blev en bragd var förstås bekant, eftersom historien med vetenskapliga slutsatser om spanskans orsaker hade publicerats bl.a. i tidskrifter som Science och Nature.

Men om Johans familj, barndom, ungdom och studier i Uppsala fanns inget att berätta, inte heller om gäststudier i Iowa, som band honom till det stora landet och som ledde till medborgarskap.

Men den som för 20 år sedan kom den virusjagande vikingen nära var Gina Kolata, vetenskapsjournalist på New York Times med gedigen biovetenskaplig utbildning. Hon skrev en bok om spanskan och kunde ägna ett helt kapitel åt Johans målmedvetet och envisa sökande men också de lyckosamma kickar som han i rätt tid fick av framstående forskare hemma och i USA. Det är en berättelse om hängiven forskning och misslyckanden, som fick ett mycket positivt slut men med nära 50 års fördröjning. Då kunde en 73-årig Johan Hultin glatt konstatera att det som han påbörjade som 27-årig masterstudent hade burit frukt i kampen mot virus.

marhus skulle byggas i Stockholms skärgård. Även det skulle komma att prägla hans intressen och engagemang i livet. Han har blandat äventyrliga vandringar och skidturer i Sibirien, Kina, Island och Turkiet med byggande av ett ”fritidshus” efter norsk förlaga från 1355, som han såg i modell första gången när han var 10 år. Även hans kostvanor kom att bli naturpräglade med grönsaker, fisk och frukt.

Som 19-åring antogs Johan till medicinstudier vid Uppsala Universitet. Han fick också vinkar om att studier vid universitetet i Iowa skulle vara något för honom.

Ett avbrott var möjligt efter halvtid i Uppsala. Men han skulle i amerikansk universitetsmiljö bli kritisk mot den tidens medicinutbildning i Uppsala. En tänkt återvändo uteblev redan av det skälet, men fler och starkare skulle tillkomma. Snart skulle han också förlora sin mentor, för Carl Naeslund dog 1946 bara 54 år gammal.

Naturintresse och fysisk träning förenades hos Johan i aktivt idrottande. Det skulle komma till nytta, inte minst i Alaska. Redan som 16-åring hade tycke uppstått mellan honom och dottern till ett norskt företagarpar, Gunvor Sande (f. 30 oktober samma år). När hon valde att studera biologi och användandet av isotopteknik, fick de ännu mer gemensamt. Isotopanvändning skulle snart visa sig vara en väg in till universitetsjobb i USA.

Gina Kolata, vetenskaps­ journalist på New York Times fick Johans berättelse, bildrik som ett TVprogram typ ”Här är mitt liv”.

Iowa nästa Styvfar och mentor

Johan Viking Hultin föddes i Stockholm den 7 oktober 1924 och inledde sin utbildning i Uppsala. Hans föräldrar var välbärgade men socialt distanserade, vilket han ogillade när han inte fick välja sina lekkamrater. När de skilde sig, fick Johan en styvfar som kom att forma hans inriktning. Det var ingen mindre än Carl Naeslund, född 1892 och från 1932 professor i allmän hälsolära vid Karolinska institutet och känd bl.a. för Actinomyces naeslundi, orala bakterier.

Naeslund ordnade ett första sommarjobb på laboratorium, när Johan var 16 år. Då lockades ynglingen också ut i naturen och Naeslund lät honom vara med, när ett som-

När Johan och Gunvor hade gift sig i Danderyd den 23 april 1949, verkställdes snabbt beslutet att satsa i USA. Den 4 juni landade de unga makarna i New York. De första åren bodde paret i Iowa City, där dottern Viveca föddes 1951 och sonen Peter året därpå. Där gav utbildningen master- och doktorsgrad men först efter mellankommande omständigheter som skulle bli hans unika ”story”.

I Iowa forskade Johan om och varnade för ”bioterrorism” som medel för nog så kostnadseffektiva angrepp.

Han arbetade vid olika sjukhus i området San Fransisco Bay. Sedan flyttade de till Rochester i Minnesota. Där föddes Anita 1954 och Ellen 1957, allt noggrant redovisat #4/5 2020

55

Johan förstod att den bästa chansen att hitta virus var i lungorna. Den då erfarne patologen tog ut dem och de fick bli ett för framtida forskning bevarat material.

Foto: Canstock.

i deras ansökan om medborgarskap och naturalisering ingiven från Corte Madera i Kalifornien. Johan hade då några års praktik bakom sig. Han och Gunvor hade bestämt sig.

Johan beskrivs i medborgaransökan som 182 cm lång, vägde drygt 80 kilo, var blond och blåögd med ett skärsår (scar) i nacken noterat som speciellt kännetecken.

Gina Kolata, som för sin bok har följt alla forskarspår i ämnet, har efter ingående intervjuer med Johan dokumenterat hans svenska bakgrund, hans forskarintresse och det liv som kom att präglas av jakten på ett historiskt ödesdigert virus.

Historien om hur han kom att gräva sig fram i en permafrostig grav i Alaska började med nya kickar i rätt ögonblick från äldre och redan framstående forskare.

Om det tycks han som nära 80-årig ha berättat med stor uppskattning för Gina Konate, vars vetenskapsutbildning verkar ha öppnat både Johans minnesfyllda våning i San Fransisco och honom själv som livfull berättare. Där kunde Gina t.ex. se ett porträtt av den betydelsefulle mentorn Naeslund. ”En svensk äventyrare” är rubriken på hennes kapitel om Johan, kanske oförvägen men knappast äventyrlig, när det väl blev allvar av med en första jakt på spanska sjukans virus.

Till Alaska

Han hade 1949 som ett led i upptäckandet av världen på anda sidan Atlanten tillsammans med Gunvor per lånad Studebaker av efterkrigsmodell tagit sig upp till nästan väglöst land i Kanada och Alaska. Där träffade han en vildmarkspilot som hade bästa möjliga rykte i de inuitbyar som han med sitt flygplan förband med omvärlden.

Piloten skulle bli till stor hjälp i första kapitlet av virusjakten under massgravars permafrost.

Johan hade fattat intresse för människokroppens immunreaktioner och där någonstans skulle han väl hitta frågor att forska om.

Två år senare skulle Johan göra första försöket att isolera det influensavirus som orsakade ”spanskan” från dödsoffer som begravts i en massgrav i inuitbyn i Brevig Mission i Alaska. Där hade 72 av 80 invånare dött under en knapp veckas virusattack 15-20 november1918. Lika illa var det i flera andra byar. Men därom hade Johan ingen aning, förrän ett sammanträffande på universitetslaboratoriet i Iowa skulle leverera en både mentalt och vetenskapligt tändande gnista.

Ett vetenskapligt äventyr

Forskningsprojekt brukar inte serveras på bricka, men det blev nära nog så för Johan. När han hade kommit igång i det mikrobiologiska laboratoriet i Iowa, presenterades han av professorn och avdelningens chef Roger Porter för en gästande virolog från Brookhaven National Laboratory, William Hale. ”Den här unge svensken forskar på influensavirus”, sade Porter. Det ledde till att Johan fick vara med på en lunch, där gästen 56

#4/5 2020

från Brookhaven tänkte högt om eventuellt bevarade virus i massgravar i områden med permafrost. Sådant material skulle kanske kunna isoleras och virus odlas fram. Det var en hypotes, men vad skulle man göra med den?

Hultin trodde att han i permafrostens isskåp skulle kunna finna infryst virus. Han lyckades ta fram lungvävnad från fyra kroppar. Med ett propellerplan flög han hemåt och måste när planet landade för tankning återfrysa vävnaderna med hjälp av koldioxid i en brandsläckare. Men tyvärr var ansträngningarna förgäves för undersökningarna på laboratoriet i Iowa visade att professor Hales idé och Johans engagemang hade kommit för tidigt, t.ex. långt före DNA. Piloten i Alaska

Doktorerna Jeffery K.Taubenberger och Ann Reid vid US Army´s patologiska institut tittar på en genetisk sekvens från pandemin 1918. Johan Hultin hjälpte dem på gamla dagar. Reid har i en intervju be­ tonat att det kan komma en ny, lika dödlig pandemi och att man måste veta mer om 1918 för att förstå vad man skall leta efter.

Spanska-viruset Källa: CDC (se Ref.).

Johan började tänka på vildmarkspiloten i Alaska, som väl var orienterad, hade kartor och goda kontakter med befolkningen. Med honom som guide skulle kanske rätt plats kunna hittas och befolkningen övertygas om att ändamålet med virusforskningen skulle helga medlen, d.v.s. ett brott mot gravfriden. Upptänd av tankarna

gick Johan till en biträdande professor i virologi som var institutionens studentrådgivare och som hade varit med på lunchen med William Hale.

Skulle det som Hale tänkte högt kunna bli ett projekt för Johan? ”Du kan väl tänka på saken”, sade professorn, vilket räckte för att Johan skulle gå igång. Först kontaktade han piloten, som svarade att det fanns tre byar att välja mellan och att han skulle ställa upp.

Så måste det sökas anslag. Trots professorshjälp dröjde svaret och det visade sig att forskare knutna till US Army planerade en permafrostundersökning. Då plockade professor Porter snabbt fram pengar, starkt motiverat av att ett militärt projekt troligen skulle beläggas med sekretess.

Sekretess mot vetenskaplig öppenhet.

Torr is från brandsläckare

Johan kunde resa tillsammans med den rådgivande virologen och en patolog och ta sig till en utgångspunkt i Fairbanks. De tog med sig termosar innehållande torr is, men den förstördes, dunstade, när flera dagar gick förlorade i häftigt ihållande regn.

Ny sådan is kunde inte skaffas fram där i Alaska.

Stämningen var dyster, men Johan gav inte upp. Var det inte så att brandsläckare sprider torr is i pulverform? Ett halvt dussin sådana i olika storlekar inköptes. Då stod det klart att det var byn Brevig Mission som skulle uppsökas med början hos ett norskt missionärspar, som då inte

hade blivit förberedda. Norska missionärer hade varit på platsen redan 1918.

Det blev möte med ortsbor och berättelser om det hemska året.

Tre personer mötte upp som hade överlevt pandemin.

Det goda syftet med gravöppning accepterades, men sedan var det inte bara att gräva. Markens ytskick gick inte att forcera utan värmande vrakvedsbrasor och sedan grävde Johan sig sakta fram ”inch by inch”.

För Gina Kolata beskrev Johan Hultin ett verkligt sisufosarbete. Det kunde ha stoppat eller knäckt en mindre envis och hängiven person.

Vävnader kunde tas ut och sedan föras till universitetet under vissa säkerhetsbetingelser.

Därpå följde en serie försök med virusodling i levande material, som t.ex. befruktade hönsägg. Inget lyckades och Johan såg sig tvungen att inrikta sig på masterexamen. Idén om virus från en död kropp, bevarad i permafrost släppte han inte, men den fick vila med de vävnadsprov som säkrades i laboratoriet. Det var långt före DNA-forskningen. Men sedan hände det något på armens patologiska institut (Armed Forces Institute of Pathology).

Under ledning av Jeffrey K. Taubenbergers extraherades RNA från spanskans virus som hade tagits från en 21-soldat. Teamet drog slutsatsen att viruset från 1918 var en nytt influensa typ A (H1N1). #4/5 2020

57

50 års väntan

Johan Viking Hultin Foto: MCT Landon&Bulls Press.

Eftersom universitetslaboratoriet i Iowa hade misslyckats med att finna levande virus antog man att det inte skulle gå att påträffa något sådant. Skulle man då inte få veta vad som gjorde spanska sjukan så dödlig? Lösningen på gåtan lät vänta på sig i nästan 50 år.

Johan var skild sedan 1973, omgift 1985 med tre år yngre Eileen, en akademiker från Stanford University, och pensionär sedan 1988. Eftersom han i sitt hem i San Fransisco följde med i forskningen, läste han i Science att en virolog i en ny forskargeneration, Jeffery K. Taubenberger, efterlyste prov som tagits under pandemin 1918 (Jeffery K.Taubenberger et al. “Initial Genetic Characterization of the 1918 “Spanish” Influenza Virus”).

Johan skrev ett brev och erbjöd sina tjänster och kunde en vecka senare i februari 1997, återvända till Brevig. Han var då 73 år, fick upprepa en vördsam anhållan om att i gott syfte få bryta gravfriden, vilket alltjämt egentligen inte kunde tillåtas.

Men åldern, det vetenskapliga intresset och visionen av ett vaccin avgjorde.

Ett 1918 skulle inte få upprepas.

Johan grävde fram kvarlevorna av den 30-åriga inuitkvinna, som han kallade ”Lucy”. Hon hade dött med kraftig övervikt. Hennes lungor hade på grund av kroppsfettet bevarats från sönderfall. Johan förstod att den bästa chansen att hitta virus var i lungorna. Den då erfarne patologen tog ut dem och de fick bli ett för framtida forskning bevarat material. I de tagna proverna inaktiverades virus på etablerat sätt med guanidinium thiocyanate före transporten.

Tio dagar efter att Taubenbergers team hade fått lungorna från ”Lucy” ringde man till Hultin och bekräftade att det var ett positivt virus från 1918 som de hade fått och att forskningsmaterialet skulle bevaras för framtiden.

Prov fanns som nämnts också tagna från amerikanska armens institut för patologi. Det kan då vara värt att påminna om att en källa till spridning i Europa har ansetts vara amerikanska invasionssoldater i slutet av första världskriget. Av det samlade materialet drogs slutsatsen att viruset härrörde från fåglar, muterade så att de kunde angripa människor.

Virus identifierat

Dessa undersökningar rapporterades I february 1999 i Proceedings of the National Academy of Science (PNAS) journal under rubriken “Origin and evolution of the 1918 “Spanish” influenza virus hemagglutinin gene,” av Ann Reid et al med Johan Hultin som medförfattare. Där beskrevs 1918-virusets gensekvens som hemagglutinin “HA” gen.

Astronauten Neil Armstrong hyllade forskarna med ett inspirerat mejl travesterande sig själv: “That’s one small step for man, one giant leap for mankind.”

Den 6 februari 2004 rapporterade Science att två forskarteam ledda av Sir John Skehel, National Institute for Medical Research i London och Ian Wilson, The Scripps Research Institute i San Diego hade lyckats syntetisera hemagglutininprotein, som ansågs vara orsaken till virusutbrottet 1918. De hade då också använt lungvävnaderna från inuitkvinnan samt bevarat material från amerikanska soldater. Hemagglutininprotein fäster på ytan av ett influensavirus och bidrar till dess smittsamhet.

Den forskning som gav resultat i rekonstruktion och identifiering av spanskans virus har naturligtvis rapporterats i facktidskrifter, som säkert redan har studerats av svenska infektionsläkare. Men utöver det rent vetenskapliga ryms här en livshistoria som nått höjder av inspiration och glädje. Återstår då bara att citera Johan Hultin: ”I knew it, I knew the virus was there. That was one of the great days for me.”

Ja, han visste ju att viruset var där och det slutliga resultatet av forskaräventyret gav honom en av de största dagarna i hans liv. Möjligen anade han att han hade triggat igång en mångsidig forskning men knappast att han som 90-åring skulle få bevittna något värre och lika okänt, men all förvärvad viruskunskap kommer säkert att behövas.

Johan Hultin har i flera uttalanden uttryckt farhågorna att fågelvirus kan vara betydligt farligare för världsbefolkningen än både kärnvapen och terroristattacker. Sätter vi oss inte frivilligt i karantän, kan vi bli tvingade till det, måste stänga gränser och kommunikationer. Han har också uttalat tvivel på att politikerna kan agera snabbt nog och adekvat. Det kan inte vara lätt att bli så sannspådd och det vid 96 års ålder.

Tämligen okänd här hemma har Johan Hultin, trots sina vetenskapliga insatser och framsynta engagemang mot bioterrorism (som han fick uppleva med Antrax i USA, dock betydligt senare än han trodde) och trafikdöd, inte blivit utsedd till ”Årets svenskamerikan”, vilket är att beklaga. En vikings utforskande av okänt område borde ha legat bra till. Han ser ”en farlig, ny värld” men då duger det inte att vara rädd.

PER RAGNARSON F. d. journalist, forskningsinformatör kärnkraft­ programmet 1961-67.

Producent Vetenskapsradion 1967-1976.

Senior scientist LTH värme & kraft Lund 1976-79.Chef Teknikens- och Sjöfartens hus, Malmö 1979-93.

Referenser: cdc.gov/flu/pandemic-resources/reconstruction – 1918-virus, html Taubenberger Jeffrey K, Reid Ann H, Lourens R.M., Wang R., Jin G, Fanning T.G. (april 2006). ”Molecular virology: Was the 1918 pandemic caused by a bird flu? Was the 1918 flu avian in origin? (Reply)”. Nature. 440 (7088): E9–E10.

Gina Kolata: Flu - The Story Of The Great Influenza Pandemic of 1918 and the Search for the Virus thatCaused It. 2001 (kapitel 4 handlar om Hultin). Svensk upplaga i översättning, https://www.sfgate.com/magazine/article/The-Virus-detective-Dr-JohnHultin-has-found-2872017.php www.sviv.se (Svenskar i världen) 1:2009.

Marcus B. Cederström, PhD Univ. Wisconsin: Arkivsökningar i USA 2020.

Wikipedia 30 April 2020, at 03:29 (UTC).

58

#4/5 2020

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 59 kr för porto inkl moms.

TOTALT 259 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Plats för frimärke

Pris 259 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#4/5 2020

59

”Det finns ett mycket stort behov av bättre behandling vid systemisk skleros. Därför är det synnerligen efterlängtat att det nu godkänns behandling mot lungfibros associerad med systemisk skleros, en mycket besvärlig sjukdomsyttring både avseende livskvalitet och livslängd för en stor grupp av dessa patienter” Foto: Canstock, arkiv.

Första läkemedlet mot interstitiell lungsjukdom vid systemisk skleros godkänt i Europa

Roger Hesselstrand, docent och över­ läkare.

Den Europeiska läkemedelsmyndigheten har den 17 april godkänt nintedanib (Ofev) för behandling av lungkomplikationen interstitiell lungsjukdom (ILD) vid systemisk skleros hos vuxna patienter.1,2 Läkemedlet är sedan tidigare godkänt i USA som det första och enda läkemedlet för att bromsa en försämring av lungfunktionen hos patienter med ILD och systemisk skleros. Beslutet bygger på resultat från studien Senscis. 3 Nintedanib är också sedan tidigare godkänt för behandling av idiopatisk lungfibros (IPF), den vanligaste formen av denna lungsjukdom.

Sedan september 2019 är nintedanib godkänt av amerikanska läkemedelsmyndigheten (U.S. Food and Drug Administration, FDA) som det första och enda läkemedlet som bromsar en försämring av lungfunktionen hos patienter som lever med interstitiell lungsjukdom vid systemisk skleros.4 Systemisk skleros (SSc) som även kallas sklerodermi är en potentiellt dödlig, ovanlig autoimmun sjukdom med möjlig påverkan på både utseende samt inre organ som hindrar många från att leva ett normalt liv.5,6,7 Sjukdomen kan leda till att det bildas ärrvävnad i flera olika organ inklusive lungorna, hjärta, magtarmkanalen och hos njurarna vilket kan leda till livshotande komplikationer.

Om sjukdomen når lungorna kan det orsaka interstitiell lungsjukdom och kallas då SSc-ILD.3,8 Denna komplikation är den vanligaste orsaken till dödligheten i sjukdomen och står för cirka 35 procent av dödsfallen.9 60

#4/5 2020

– Det finns ett mycket stort behov av bättre behandling vid systemisk skleros. Därför är det synnerligen efterlängtat att det nu godkänns behandling mot lungfibros associerad med systemisk skleros, en mycket besvärlig sjukdomsyttring både avseende livskvalitet och livslängd för en stor grupp av dessa patienter, säger Roger Hesselstrand, docent och överläkare i reumatologi vid Skånes universitetssjukhus, Lund.

Om studien Senscis

I fas III-studien Senscis ingick 576 sklerodermipatienter med ILD som behandlades med antingen nintedanib 150 mg två gånger dagligen eller placebo. Effektmåttet var försämringen under 52 veckor av FVC*, som är ett etablerat mått på lungfunktion. Resultaten visar att nintedanib bromsade relativa försämringen med 44 procent jämfört med placebo. Den vanligaste biverkningen var diarré.

Sekundära effektparametrar var absolut förändring i hudens tjocklek från baslinjen på skalan modified Rodnan skin score (mRSS) samt hälsorelaterad livskvalitet mätt på skalan St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) vid vecka 52.3 Om systemisk skleros

Systemisk skleros även kallad sklerodermi är en sjukdom som innebär att immunförsvaret felaktigt riktar in sig mot kroppsegen vävnad. Vid sklerodermi produceras stora mängder bindväv i hud, blodkärl och inre organ vilket gör dem stela och mindre elastiska, så kallad fibrotisering.

Hos patienter som utvecklar interstitiell lungsjukdom bildas ärrvävnad runt lungblåsorna.10 Sjukdomen systemisk

skleros är fyra gånger så vanlig hos kvinnor som män och sjukdomen debuterar oftast i vuxen ålder mellan 25 och 55 år.11 I Sverige beräknas minst 2 000 personer ha sjukdomen systemisk skleros och drygt 100 insjuknar varje år. Sjukdomen kan inte botas men symtomen lindras genom att dämpa inflammationen och förbättra cirkulationen. Det är viktigt med så tidig behandling som möjligt.12

Om nintedanib (Ofev)

Nintedanib är en antifibrotisk substans som verkar genom att minska ärrbildningen och den tilltagande stelheten i lungorna. Ofev är redan godkänt i mer än 70 länder för behandling av idiopatisk lungfibros (IPF). I dagsläget har över 80 000 patienter med IPF världen över behandlats med nintedanib. Läkemedlet är godkänt av FDA för progressiv interstitiell lungsjukdom.13,14

*FVC (forcerad vitalkapacitet) är den största volym luft en person kan andas ut med full kraft efter en maximal inandning och anges i liter.

Referenser: 1. Comission Implementing Decision of 17.4.2020, amending the marketing authorisation granted by Decision C(2015)234(final) for “Ofev - Nintedanib”, an orphan medicinal product for human use. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2020/20200417147631/dec_147631_en.pdf 2. Fass.se, https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20140522000035 Besökt 2020-04-21 3. Distler O, et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Eng J Med 2019;380:2518–28. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1903076. Besökt April 2020-04-21.

4. US Food and Drug Administration. Press release. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-group-progressive-interstitial-lung-diseases 5. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet 2017;390:1685–1699.

6. Cottin V, et al. Interstitial lung disease associated with systemic sclerosis (SSc-ILD). Respir Res 2019;20:13.

7. Kowal-Bielecka O, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2017;76:1327–1339.

8. Solomon JJ, et al. European Respiratory Update: Scleroderma lung disease. Eur. Respir. Rev. 2013; 22: 127, 6–19.

9. Tyndall AJ, et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis 2010;69:1809–1815.

10. Pulmonary Fibrosis Foundation. Scleroderma-associated interstitial lung disease (SSc-ILD). https://www.pulmonaryfibrosis.org/docs/default-source/disease-education-brochures/pf-series---ssc-ild.pdf?sfvrsn=a1d29c8d_2 11. Scleroderma Foundation. What is scleroderma?http://www.scleroderma.org/site/PageNavigator/patients_whatis. html#.V%20hgSaPlViko. Besökt 2020-04-21.

12. Socialstyrelsen, https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/sallsynta-halsotillstand/systemisk-skleros/ Besökt 2020-04-21 13. US Food and Drug Administration. Press release. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-group-progressive-interstitial-lung-diseases 14. K .R. Flaherty, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Disease, N Eng J Med; N Engl J Med 2019; 381:1718-1727, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908681 Besökt 2020-04-21

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR En bok om bakterier och bakteriesjukdomar.

Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektions­ sjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 109 kr/ex (ordinarie pris 280 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Om bakterier och bakteriesjukdomar” Av Björn Petrini.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 109 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4/5 2020

61

Syrapumpshämmare fungerar genom att blockera de pumpar som transporterar sura vätejoner ut ur de celler som bygger upp slemhinnan. När pumparna inte fungerar minskar mängden syra och i förlängningen den frätskada som syran gör på vävnaden.

Foto: Canstock, arkiv.

Nyupptäckt mekanism kan förklara ökad risk för demens I dag använder miljontals människor världen över syradämpande läkemedel, så kallade syrapumpshämmare, mot halsbränna, magkatarr och magsår. Forskare från Karolinska Institutet rapporterar nu hur långvarig användning av dessa läkemedel skulle kunna bidra till ökad risk att utveckla demens, resultat som publicerats i tidskriften Alzheimer’s & Dementia.

– Vi har kunnat visa att syrapumpshämmare påverkar syntesen av signalsubstansen acetylkolin som har stor be62

#4/5 2020

tydelse vid exempelvis Alzheimers sjukdom. Eftersom det inte finns någon effektiv behandling mot sjukdomen är det viktigt att undvika riskfaktorer och därför vill vi rikta uppmärksamhet mot detta så att läkemedlen inte används under lång tid i onödan, säger Taher Darreh-Shori, docent och forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskaper och samhälle, Karolinska Institutet.

Syrapumpshämmare fungerar genom att blockera de pumpar som transporterar sura vätejoner ut ur de celler som bygger upp slemhinnan. När pumparna inte fungerar minskar mängden syra och i förlängningen den

Taher DarrehShori, docent och forskare.

Foto: Selma Wolofsky/NVS

Skalan visar hur många gånger mindre de olika läkemedlen hämmade enzymet kolinacetyltransferas jämfört med de läkemedel som hade den starkaste hämmande effekten. En längre pelare innebär att läkemedelet hade en svagare påverkan på enzymet, vilket innebar att en större mängd av det viktiga signalämnet acetylkolin kunde produceras. Exempelvis, substansen Pantoprazol är 300 gånger svagare än Rabeprazol som var den starkaste hämmaren av enzymet bland syrapumpshämmarna.

frätskada som syran gör på vävnaden. Befolkningsstudier har tidigare visat på ökad förekomst av demens hos de som använder syrapumpshämmare (se bakgrundsmaterial). Hur mekanismen bakom en sådan koppling skulle kunna se ut var dock okänt, fram tills nu.

Alla läkemedlen hämmade enzymet

Först undersökte forskarna med hjälp av 3D-dator­ simuleringar hur sex olika varianter av syrapumps­ hämmare – som baseras på olika verksamma substanser – samspelade med ett enzym kallat kolinacetyl­transferas.

Enzymet har till uppgift att tillverka signalämnet acetylkolin. Acetylkolin behövs för att skicka signaler mellan nervceller, men för att signaleringen ska fungera behöver acetylkolinet tillverkas i tillräcklig mängd.

Dator­simuleringarna visade att alla de testade läkemedlen kunde binda till enzymet.

I nästa steg analyserade forskarna i provrör effekten av bindningen mellan enzymet och de olika läkemedlen.

Alla läkemedlen hämmade enzymet, vilket gav till följd att mindre mängd acetylkolin kunde tillverkas. Ju bättre läkemedlet band till enzymet, desto starkare var den hämmande effekten. Läkemedel baserade på den verk-

samma substansen omeprazol, esomeprazol, tenatoprazol och rabeprazol hade störst affinitet, vilket innebär att de hämmade allra mest. Varianterna pantoprazol och lansoprazol hämmade enzymet svagast (se illustration).

Nu krävs kompletterande studier för att undersöka om det som forskarna har sett i sina laboratorieanalyser även sker på samma vis i kroppen. Redan nu avråder dock Taher Darreh-Shori från överdriven användning av syrapumpshämmare.

– Särskilt försiktig bör man vara när det gäller äldre personer och de som redan har en demensdiagnos.

Detsamma gäller även patienter med muskelsvaghets­ sjukdomar som ALS, då acetylkolin-signalering även här är mycket viktigt. I dessa fall bör man använda de läkemedel som ger liten påverkan och ordinera den lägsta dosen under så kort tid som möjligt, säger han.

– Jag vill dock betona att korrekt användning av läkemedlet är säkert även hos äldre så länge de används under kort tid och när de verkligen behövs. Anledningen är att vårt nervsystem är ganska flexibelt när det gäller att tolerera kortvarig påverkan, tillägger han.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Proton pump inhibitors act with unprecedented potencies as inhibitors of the acetylcholine biosynthesizing enzyme – A plausible missing link for their association with incidence of dementia,” Rajnish Kumar, Amit Kumar, Agneta Nordberg, Bengt Långström and Taher Darreh-Shori, Alzheimer’s & Dementia, online 8 maj, 2020, doi: 10.1002/alz.12113 Bakgrundsmaterial: • I en stor befolkningsstudie i JAMA Neurology sågs att personer som använder syrapumpshämmare även hade ökad risk att drabbas av demens. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26882076 • En studie i Alzheimers Research & Therapy visade att friska, yngre personer som åt syrapumps-hämmare i tio dagar presterade sämre än innan på bland annat minnestester, jämfört med deltagare som fått verkningslösa tabletter, placebo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26714488 • Enligt en studie publicerad i PLoS One mer än dubblerades användningen av syrapumpshämmare, från 4 procent av befolkningen till 9,2 procent, mellan 2002 och 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23418510 Forskningen finansierades av Alzheimer’s Association (USA), Vetenskapsrådet, Loo & Hans Ostermans stiftelse, Karolinska Institutet med fler. Se den vetenskapliga artikeln för fullständig redovisning av finansiering.

#4/5 2020

63

i vacciner ger ökad risk för biverkningar Nu i Corona-tider finns ett väldigt sug efter vaccin mot detta virus. Vacciner är inte helt ofarliga, de är precis som läkemedel till för att påverka kroppen och i detta fall kroppens immunförsvar.

Med kunskap om risker med tidigare vacciner är det nödvändigt att ordentligt undersöka ett nytt vaccin mot Covid-19 för att uppdaga vilka risker det innebär.

Det handlar således inte om att säga nej till vaccin utan att tillverkarna ska se till att de är säkra och att riskgrupper identifieras för att avrådas från vaccinering. Därigenom minskar riskerna för allvarliga biverkningar.

Metaller ökar risken för besvär

Pandemrix, vaccinet mot svininfluensa, innehöll kvicksilver som konserveringsmedel (5 mikrogram tiomersal).

Gardasil mot livmoderhalscancer innehåller 225 mikrogram aluminium och tidigare gavs tre injektioner under kort tid, vilket nu minskats till två.

Kvicksilver och aluminium är metaller som känsliga individer kan få besvär av. I fallet med svininfluensavaccinet vet vi idag att en del personer och framför allt barn fick problem med sömnen, plötslig muskelsvaghet, hallucinationer med mera (narkolepsi). Även vaccinet mot livmoderhalscancer kan ge allvarliga biverkningar med ökad hjärtfrekvens, extrem trötthet, värk med mera (POTS och CRPS).

Kvicksilver var före svininfluensans utbrott borttaget i svenska vacciner och att det fanns med i Pandemrix var kanske bara ett misstag. Det misstaget kommer sannolikt inte att göras om. Det som däremot oroar är aluminium 64

#4/5 2020

som adjuvant. Aluminium är en metall med potens att påverka kroppen negativt, vilket beskrevs i Medicinsk Access nr 1/2020.

Aluminium används i vacciner i syfte att trigga igång kroppens immunsystem och flertalet vacciner ges intramuskulärt och metallen kommer då snabbt ut i blodomloppet. Individuell känslighet finns, vilket gör att en del riskerar allvarliga sjukdomssymtom. Därför är det önskvärt att ett vaccin tas fram utan aluminium och andra tveksamma tillsatser.

Allergier mot aluminium förekommer

Allergier mot aluminium förekommer och uttrycks ofta i form av röda knottror och bulnader på själva vaccinationsstället. Reaktioner förekommer sannolikt även i andra delar av kroppen långt från vaccinationsstället med många individuellt olika symtom.

Aluminiumallergi är svårt att upptäcka med gängse provtagningsmetoder och kanske är det därför man tidigare inom sjukvården tagit lätt på dessa risker. Svenska forskare i Lund har upptäckt att en del personer är allergiska mot just aluminium.1 Personer med en uttalad aluminiumallergi bör avrådas från vacciner med denna metall.

Blir inte av med kroppens aluminium

I högre doser som vid omfattande täta vaccinationer eller om individen har genetiskt försämrad avgiftning av metaller kan biverkningar uppstå på grund av förgiftning.

Risk finns också att aluminium ackumuleras i kroppens olika organ och först efter en tid ger upphov till symtom.

Höga halter aluminium har exempelvis uppmätts i

hjärnan hos barn med autism2 och det är känt att autism kan utvecklas efter vaccinationer. Ackumulering av metaller beror sannolikt på genetiskt dålig förmåga till avgiftning. Många sådana gener känner vi i dag till.

Vaccin mot livmoderhalscancer innehåller relativt mycket aluminium och tidigare gavs tre injektioner ganska tätt. En del flickor har efter det fått mycket allvarliga och ofta livslånga besvär i form av extrem trötthet, ständig värk och oförmåga att leva ett normalt liv PANDAS/ PANS. Professor Christoffer Exley har räknat ut hur mycket aluminium barn exponeras för via vacciner. Beräkningarna bygger på de mängder tillverkarna uppgett. I England kan barn få tre vacciner samma dag och i ett värsta scenario kan det, enligt hans beräkningar, handla om 1,445 mg aluminium som sprutas in i vävnaderna.3 Flera av de vaccinskador som upptäcks hade kunnat undvikas. Nu i efterhand kan man dra slutsatsen att nya vacciner borde ha undersökts bättre innan de släpptes på marknaden.

Angeläget är att nya vacciner genomgår mer omfattande kontroller både med och utan adjuvanter eller andra tillsatser. Viktigt är också att försöka lista ut vilka grupper som befinner sig i riskzonen för allvarliga biverkningar liksom orsaken till detta. Aluminium är en riskfaktor i vacciner och mer intresse bör därför ägnas denna metall.

Aluminium används som en så kallad adjuvant för att trigga igång immunsystemet. Kroppens naturliga försvar reagerar på många olika sätt när aluminium kommer in i kroppsvätskorna. Hur reaktionen sker kan bero på vilka former av aluminiumsalter som används eller av genetiska faktorer. Kunskaperna om hur kroppen reagerar på dessa ämnen är tyvärr otillräckliga.

Aluminiumsalter som används i vacciner anses vara olösliga eller i alla fall svårlösliga och vissa vacciner används nanopartiklar av aluminium. Under vissa omständigheter bryts aluminiumföreningarna eller nanopartiklarna ned och kan skada kroppen. Särskilt gäller det i sur miljö. Möjligen kan aluminium lösas ut om andra metaller är närvarande, exempelvis i form av en tandställning, genom så kallad galvanism.

Aluminium påverkar immunsystemet på en mängd olika sätt. Bland annat ändras balansen mellan immunförsvarets celler (Th1 och Th2) så att den långsiktiga immuniteten minskar.4 I så gott som alla studier av vacciner har även placebogruppen fått injektioner med adjuvanten aluminium, vilket innebär att eventuella biverkningar av aluminiumsaltet inte kan upptäckas.5 Sammantaget är kunskaperna om aluminiumets påverkan på kroppen ofullständig, ändå används detta ämne i vacciner till och med till nyfödda barn utan tanke på koncentrationer och utan tanke på eventuella risker.

”Önskvärt är att aluminium och andra tillsatser tas bort från vacciner. Ny intressant teknik för framställning av vacciner finns där man modifie­ rar en så kallad mRNA-sekvens för att lura krop­ pen att producera ett speciellt pro­ tein som startar produktion av antikroppar.

Ett av de vacciner som ligger i fram­ kant för Covid-19 bygger på denna teknik”. Foto: Canstock, arkiv.

Forskare varnar för aluminium i vacciner

Forskare har varnat för aluminium i vacciner sedan lång tid tillbaka. Modern forskning visar att aluminium kan vara en problemmetall. Framför allt är det den trevärda aluminiumjonen (Al3+) som tycks ställa till besvär.

Orsak till skadligheten

Svenska forskare från universiteten i Lund och Malmö har tillsammans med Christopher Exley från universitetet i Keel i England undersökt varför aluminium påverkar #4/5 2020

65

immunsystemet.6 De är tydliga med att det är trevärt aluminium som är mest skadligt. Jonen bildas av aluminiumsalter i kroppsvätskan och mer om miljön är sur.

Forskarna fann i sina studier att aluminium som injiceras transporteras bort av speciella vita blodkroppar (fagocyter) som tar hand om aluminiumet och för det vidare till andra delar av kroppen. När en cell fullproppad med aluminium dör frigörs metallen och sprids vidare i kroppen. Det blir som en liten aluminiumdusch inne i ett blodkärl, i muskelvävnad eller kanske i hjärnan Om aluminium sätter sig på kroppsegna proteiner kan kroppen uppfatta dem som främmande och man åstadkommer en autoimmun reaktion. Enligt forskarrapporten påverkar aluminium också kroppens ATP (cellernas energikälla) genom att blockera vissa funktioner och därmed minskar nödvändig energi till cellernas olika funktioner. En effekt är att kalciumhalten inne i cellerna minskar. Flera inflammationsmarkörer ökar i närvaro av aluminium och dessa kunde identifieras av forskarna.

För en del individer kan aluminiumets förmåga att trigga igång immunförsvaret ha skadlig verkan. Dessa grupper behöver identifieras så att de slipper vaccinera sig och därmed kan allvarliga biverkningar hindras. Aluminium uppträder som en riskfaktor i vacciner och därför bör andra alternativ utvecklas.

Tre vaccinationsscheman

Forskare från USA har undersökt exponeringen för aluminium för tre olika vaccinationsscheman (4); 1. D en amerikanska myndigheten CDC:s föreslagna vacciner 2. Modifierad vaccinationsschema (vacciner med låg halt aluminium har valts) 3. Vaccinationsvänlig plan (VFP, Doktor Paul Thomas vaccinationsschema).

Det senare ger lägst exponering för aluminium. I rapporten konstateras att det inte finns några gränsvärden för aluminium för barn. Vuxna individer ska inte överskrida 14,2 mikrogram aluminium per kg kroppsvikt. Detta gränsvärde har i studien använts även för barn trots att de sannolikt är mer känsliga än vuxna personer.

Barn får flera olika vaccinationer och ibland flera vid samma tillfälle. Enligt författarna till artikeln överskrids gränsvärdet för aluminium kraftig per kg kroppsvikt när man vaccinerar barn. Tillförseln av aluminium från vacciner överstiger till och med dosen för akut toxicitet.

När man vaccinerar barn tas ingen hänsyn till individens förmåga att avgifta kroppen från aluminium eller annan känslighet som exempelvis dålig njurfunktion.

Normal halveringstid för aluminium gör att aluminium kan ackumuleras i kroppen och så småningom leda till kroniska och/eller neurologiska besvär. För särskilt känsliga individer är risken för allvarliga biverkningar stor.

För samtliga vaccinationsscheman överskrids alltså gränsvärdet för aluminium då vaccinationerna ges räknat på aluminiumtillförsel per kg av barnets vikt. CDC:s vaccinationsschema ger barnet en aluminiumexponering 15,9 gånger rekommenderat gränsvärde.

Det modifierade vaccinationsschemat ger samma vacciner som CDC rekommenderar, men använder vacciner med lägre halter aluminium. Det medför en halvering av exponeringen, vilket innebär att aluminiumexponeringen i detta falla är 9,3 gånger gränsvärdet.

Det vaccinationsvänliga schemat (VFP) innebär att man struntar i en del vacciner under de första två åren och att övriga vacciner innehåller låg halt aluminium.

Gränsvärdet i detta fall överskrids bara 4,2 gånger.

Artikelförfattarna har också räknat på halveringstider av aluminium, vilket visar att barn med genetiskt dålig avgiftning når extremt höga aluminiumhalter i kroppen.1 Som förälder kan man alltså vänta med vissa vacciner till dess barnet vuxit till sig lite mer och man kan också se till att få vacciner med låg aluminiumhalt. I Sverige får man inte riktigt lika många vacciner som i USA och det ges inte heller vid lika låg ålder. Men även här finns anledning att se upp med aluminium i vacciner. Önskvärt är att aluminium och andra tillsatser tas bort från vacciner. Ny intressant teknik för framställning av vacciner finns där man modifierar en så kallad mRNAsekvens för att lura kroppen att producera ett speciellt protein som startar produktion av antikroppar.

Några av de vacciner som ligger i framkant för Covid-19 bygger på denna teknik. Kanske är risken för biverkningar mindre, men risker finns när man manipulerar kroppens eget kodsystem. Att skynda långsamt med introduktion av vacciner och att ständigt följa upp dess risker är viktigt.

Bäst är alltid om kroppen tillåts skapa sitt eget immunförsvar.

ANN-MARIE LIDMARK

Referenser: 1. Siemund, I (2017): Contact allergy to aluminium (Doctoral dissertation, University of Lund) 2. Mold, M, Umar, D, King, A et al (2018). Aluminium in brain tissue in autism. J Trac Elem Med Biol. (46): 76-82. 3.

3. E xley, C (2020). Commentary; An aluminium adjuvant in a vaccine is an acute exposure to aluminium. J Trace Elem Med Biol (57):57-59 4. M cFarland, G, Joie, E, Thomas, P et al (2020). Acute exposure and chronic retention of aluminium in three vaccine schedules and effect of genetic and environmental variation. J Trace Elem Med Biol (58); 126444 5. Den danska Sundhedsstyrelsen 2007:”Reduktion af risikoen for livmoderhalskraeft vec vaccination mod humant papillomviurs (HPV) – en medicinsk teknologivurdering.”

6. E xley, C, Siesjö, P & Eriksson, H (2010). The immunobiology of aluminium adjuvants: how do they really work? Trends in immunology.

66

#4/5 2020

BOKTÄVLING

Doften från mammas kurdiska kök? ”När jag var liten brukade min mor tillsammans med andra kvinnor i kvarteret koka vete i stora grytor över öppen eld.

Alla grannkvinnor hjälpte till och det var som en fest. Vi barn tyckte mycket om det kokta mjuka vetet och fick alltid en liten skål att äta ur medan vi satt på trottoar­ kanten i kvarteret.”

Så beskriver författaren Sirwa Azez hur hennes intresse för matlagning en gång väcktes.

Kurdiskt ris, aprikos- och russin­ gryta, kött- och ockragryta, vin­dolmar,

bulgurbullar med köttfärs­fyllning, grön krossad vete, mors kufte, sjugrönsakssoppa och inlagda grönsaker i vinäger är bara ett fåtal exempel på rätter som här presenteras. Tyngdpunkten i den här boken är kurdisk husmanskost i text och bild. Recepten är anpassade till de råvaror som finns tillgängliga i Sverige.

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Doften från mammas kurdiska kök” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Sirwa Azez växte upp i södra Kurdistan och hon sätter in recepten i sina sammanhang genom levande skildringar av sin uppväxt i staden Slemani. Hon är matematiklärare på gymna­ siet och har skrivit ett flertal böcker på kurdiska. Hon har även översatt böcker från svenska till kurdiska.

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Doften från mammas kurdiska kök”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 25 juni!

FRÅGA: I VILKEN STAD ÄR SIRWA UPPVÄXT ?

MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#4/5 2020

67

Bokvinnare nr 3 Vinnarna av ”Den röde hanen” Anette Broström Braås Otto Hyldebrandt Pedersen Bunkeflostrand Vanja Nyman Frösön FRÅGA LÖD: I VAD SITTER OFTAST ANNA I? RÄTT SVAR VAR: KAJAK

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#4/5 2020

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #4/5 2020

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

Ge Din gåva till stöd

för cancerforskningen Insamlingsstiftelsen LIONS CANCERFORSKNINGSFOND Mellansverige Uppsala-Örebro

Gåvotelefon: 072-215 36 00 Bankgiro 900-6784, Plusgiro 90 06 78-4

Stöd Lions Cancerforskningsfond Mellansverige Uppsala-Örebro 70

#4/5 2020

Swish 9006784

www.lcfm.se

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration

2020

#4-5

ÅRGÅNG 16

på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

VETENSKAPLIG OBERO

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk Access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

CORONA-VIRUSET SOM HOTAR VÄRLDENS FOLK och DESS VÄLSTÅND

Känselnedsättning vid diabetes kan studer as med nya tekniker

GÄSTLEDARE: LOTTA HÅKANSSON

KOLESTEROLHYPOT ESEN DEL 2 – HUR LÄNGE SKALL DEN HÅLLA

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 MA420_omslag.indd

1

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

INSKACCESS.SE

Användandet av yogabaserade övning ar inom hälso- och sjuk vård

REUMATIKERFÖRBUND ET

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

RIFT • WWW.MEDIC

äventyr i forskarlive t

DEN UNGE SVENSK EN SOM GRÄVDE FRA SPANSKA SJUKANS M VIRUS UR ALASKAS PERMAFROST

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk Access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 24 september, 2020.

ENDE MEDICINSK TIDSK

Covid-19 aktualiserar ett

2020-05-19 10:56

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #4/5 2020

71

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#4/5 2020

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st För våra barns bästa

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Den fulländade människan

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Må BÄST orka mer

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Villostigar

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #4/5 2020

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...FÖRSTÅENDE PATIENTER

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#4/5 2020

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

VÄRDEFULLA STUNDER

Lite väl mycket att berätta.

Men det är mamma.

Skydda det som är värdefullt för dina patienter med kranskärlssjukdom och hög risk för ischemiska händelser1 Sekundärpreventiv behandling med Xarelto + ASA, jämfört med behandling med enbart ASA, ger skydd mot:

Daglig dosering:

+ Xarelto® vaskulär dos 2,5 mg × 2

ASA

låg dos 75–100 mg × 1

1 av 4 allvarliga kardiovaskulära händelser 2* 1 av 4 dödsfall oavsett orsak2** För större blödningar enligt modifierade ISTH-kriterier var den observerade risken för Xarelto + ASA 3,2 % vs. ASA 1,9 % (HR 1,66, p < 0,0001) 2 Ingen signifikant skillnad i dödliga blödningar eller blödningar i kritiska organ 2

*Allvarlig kardiovaskulär händelse (stroke, hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död), 26 % RRR; 1,4 % ARR; p < 0,0001. **Sekundärt effektmått, 23 % RRR; 0,9 % ARR; p = 0,0012.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01).

Tabletter 2,5 mg (F). Indikation: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symptomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. Dosering: Den rekommenderade dosen är Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen, i kombination med en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra. Behandlingslängden ska fastställas för varje enskild patient baserat på regelbundna utvärderingar med hänsyn tagen till risken för trombotiska händelser kontra blödningsrisk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större

blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia.

Samtidig behandling av akut koronart syndrom i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Samtidig behandling av kranskärlssjukdom/ perifer kärlsjukdom med acetylsalicylsyra hos patienter med tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, eller någon form av stroke inom en månad. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet.

Administrering av Xarelto bör avbrytas om svår blödning uppstår. Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med

kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Xarelto bör användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom som är ≥ 75 år och samtidigt tar enbart acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra och klopidogrel eller tiklopidin. Nyttan och risken med behandlingen ska regelbundet utvärderas för varje enskild individ.

Datum för senaste översynen av produktresumén november 2019. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0215 – Bilbo

PP-XAR-SE-0572-2

April 2020

ASA = acetylsalicylsyra; ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis; HR = hazard ratio; RRR = relativ riskreduktion; ARR = absolut riskreduktion.

Referenser: 1. Xarelto 2,5 mg produktresumé, nov 2019. 2. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 Jan 20;391(10117): 205–18.