8 minute read
Arteriograph använd i medicinskt fältarbete i Uganda
Arteriograph är en enkel apparatur för mätning av kärlstyvhet och endotelfunktion. Jag har tidigare skrivit om den, och vilken nytta man kan ha av att mäta dessa funktioner.1,2 Kärlstyvhet är en stark riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom, CVD,3 och mäts i form av pulsvågshastighet (PWV), och ger ett mått på de större artärernas åldrande. Endotelfunktion mäts såsom augmentation index (AIx) som kan ses som ett samlat mått på hur väl de små artärerna (arterioli) och kapillärerna förmår producera kärlvidgande substanser, framförallt kväveoxid (NO), och kärlstyvheten.
Advertisement
Jag vill här berätta om hur Arteriograph har använts på försök i medicinskt fältarbete i ett land med lågt utvecklad medicinsk infrastruktur, nämligen Uganda. Detta skedde inom ramen för Rakai Project Study Group (RPSG), som började som en kontrollerad enkelblind studie av effekten av könssjukdomar med syfte att se om positiv effekt på dessa hade någon inverkan på incidensen av HIV.4 Rakai är ett lantligt område i sydvästra Uganda med 384 000 invånare (1990). Närliggande byar delades in kluster på 4-7 byar, Fem kluster allokerades till antibiotika för behandling av könssjukdomar, fem kluster fick kontrollbehandling (vitaminer och maskmedel). Prevalensen av HIV i hela befolkningen var 15,9 procent. I denna första studie fann man signifikant minskning av syfilis och trichomoniasis i behandlingsklustren, men ingen skillnad i incidensen av HIV, som var 1,5 procent per 100 personår i bägge grupperna.
RPSG har därefter fortsatt med syfte att registrera förekomsten av HIV och så småningom introducera en riktad behandlingsstrategi med anti-retroviral behandling (ART) och manlig omskärelse från år 2004 och framåt. År 2017 redovisades resultatet hos c:a 34 000 personer med sammanlagt 103 000 besök.5 Man fann kraftiga ökningar av ART och omskärelse, med 69 procent täckning och 59 procent förekomst av omskärelse år 2016. HIVincidensen hade sjunkit med 42 procent jämfört med 2006, från 1,17 till 0,66 fall per 100 personår.
Varför gjordes studien med arteriograph?
I ett samarbete med Institutionen för Global Hälsa vid Karolinska Institutet i Stockholm ville man försöka samla populationsdata för kardiovaskulär sjukdom.6 Då det är
”I ett samarbete med Institutionen för Global Hälsa vid Karolinska Institutet i Stockholm ville man försöka samla populationsdata för kardiovaskulär sjukdom (6). Då det är extremt svårt att få direkta data, d.v.s. genom fortlöpande diagnos vid sjukdomstillfället, såsom t.ex. hjärtinfarkt och stroke, ville man undersöka om mätning under fältförhållanden av EKG och kärlstyvhet var möjlig att handha av sjukvårdspersonal och kunde accepteras av befolkningen som surrogat för ”direkt” diagnostik. Arteriograph valdes för att det var en tillräckligt enkel och snabb metod, som endast var beroende av batteridrift och en enkel dator för datainsamlingen”. Foto: Canstock, arkiv.
extremt svårt att få direkta data, d.v.s. genom fortlöpande diagnos vid sjukdomstillfället, såsom t.ex. hjärtinfarkt och stroke, ville man undersöka om mätning under fältförhållanden av EKG och kärlstyvhet var möjlig att handha av sjukvårdspersonal och kunde accepteras av befolkningen som surrogat för ”direkt” diagnostik. Arteriograph valdes för att det var en tillräckligt enkel och snabb metod, som endast var beroende av batteridrift och en enkel dator för datainsamlingen. Frågan var om dessa två mätningar var lika genomförbara och acceptabla som vanlig blodtryckstagning, och skillnaden i acceptans skulle få uppgå till högst 5 procent. 118 personer enrollerades, varav 57 hade HIV och 61 var HIV-negativa. Man analyserade kohorten i två grupper: a) de med ålder 35-49 (medel 46) år och Framingham risk score beräkning, och b) de över 50 år (medel 58) .
Varje grupp analyserades med avseende på HIV-status (+ eller -).
Resultaten visade att undersökningarna accepterades till 100 procent, och skillnad mot enbart blodtryckstagning var bara 2 procent. M.a.o. kan man fortsätta att använda dessa metoder. Mer specifikt såg man att de HIV-positiva hade 3-7 ggr högre PWV-värden större än 10 eller 11 m/s, när bägge åldersgrupperna betraktades. I gruppen 35-49 år var detta särskilt markant, trots att Framingham risk score var lägre för de HIV-positiva än de HIV-negativa. Man kan därför dra slutsatsen att mätning av PWV ger en förbättring av riskbedömningen, särskilt hos de yngre. I övrigt sågs inga påtagliga skillnader mellan grupperna med avseende på AIx eller EKG-variabler.
Rakai
”Rakai är ett lantligt område i sydvästra Uganda med 384 000 invånare (1990). Närliggande byar delades in kluster på 47 byar, Fem kluster allokerades till antibiotika för behandling av könssjukdomar, fem kluster fick kontrollbehandling (vitaminer och maskmedel). Prevalensen av HIV i hela befolkningen var 15,9 procent.” Foto: Duncan Purvey/Getty Images /Google Maps.
Kommentar: Studier avseende HIV i afrika
I en annan studie från Uganda,7 undersöktes 105 personer över 40 år gamla (median 49 år), som behandlats med ART under 7 år (median) och 100 matchade HIV-negativa kontroller. För mätning av artärstyvhet användes ankle-brachial index (ABI), en mer komplicerad metod som ger ett mått på artärstyvhet. Metoden bestämmer trycket i artärerna i armen och bakom fotknölen och på fotryggen med doppler-teknik. Man fann att förekomsten av förhöjt ABI-värde var 33 procent hos HIV-positiva män, mot 19 procent i kontrollgruppen HIV-negativa. Motsvarande för kvinnor var 19 resp. två procent. HIV-patienter har alltså, trots långvarig behandling med ART, ökad förekomst av förhöjd artärstyvhet.
I en studie från Oxford8 undersöktes 226 personer, varav 90 HIV-positiva. De analyserades både med hänsyn till HIV och till förekomst av metaboliskt syndrom (MeS), som också är en riskfaktor för CVD. Man mätte PWV och regional distensibilitet i aorta med magnetresonansteknik, och studerade samband mellan HIV, MeS och andra riskfaktorer för CVD, såsom kolesterol, BMI och högkänslig CRP. Man fann att högst PWV och lägst distensibilitet förelåg hos de med både HIV och MeS. Multipel regressionsanalys visade att förutom ålder och systoliskt blodtryck var HIV en stark oberoende prediktor för hög PWV. PWV är alltså en stark riskfaktor för CVD, och MeS ökar ytterligare risken. Däremot fann man inte något säkert samband med ART. – Mekanismen bakom HIV-effekten på kärlen anses bero på både försämrad endotelfunktion, generell inflammation och modifiering av glatta muskelceller och stödvävnad i aortaväggen. För att ytterligare minska HIV-infektionens långsiktiga effekter på blodkärlen tycks det behövas annan terapi utöver ART.
I en studie från norra Tanzania9 ville man undersöka om MeS inverkade negativt på PWV hos HIV-patienter, både med och utan behandling. Hos 102 patienter fann man med hjälp mätningar med SphygmoCor, (en relativt
”Det är glädjande att finna att Arteriographen går bra att använda under svåra fältförhållanden, och det är bara att hoppas att den publicerade studien skall bli ett incitament till större användning i mindre utvecklade länder för att bidra till insamling av epidemiologiska data för kardiovaskulär sjukdom”. Foto: Arkivbild. omständlig metod som fordrar god operatörsvana) att utan MeS förelåg inga skillnader i PWV, vare sig med eller utan ART. Däremot var PWV förhöjt signifikant hos HIV-positiva med ART, jämfört med både kontroller och de utan ART men med MeS. Påverkan på AIx, alltså huvudsakligen endotelfunktionen, visade inga skillnader. Studien visade alltså att MeS förvärrar artärstyvheten, och att ART inte har någon stor effekt på kärlförändringarna. Det bör också nämnas att genom PEPFAR (betyder President’s Emergency Plan for AIDS Relief, och startades av President Busch Jr år 2001) har HIV-läkemedlen blivit s.g.s. gratis för många länder i Afrika, så att numera antalet överlevande personer med HIV är ökande.
Alltsedan Arteriographmetoden introducerades omkring 2005 har den varit den överlägset enklaste och snabbaste metoden för mätning av PWV och AIx. Proceduren är i princip densamma som en vanlig blodtrycksmätning i armen, bara något längre: en registrering tar 3-4 minuter. Metoder som introducerades 10 år tidigare, såsom Complior och SphygmoCor, är utmärkta men omständliga, och lämpar sig inte för rutinbruk i kliniken, i synnerhet inte under fältförhållanden. Jag verkade under ett 10-tal år för att introducera Arteriographmetoden hos kliniker inom primärvården, men fick inte forskarna med mig, som fortsatte att använda de övriga metoderna. Detta trots att Arteriograph är väldokumenterad och i jämförelse med de övriga metoderna visat jämförbara resultat.10,11
Jag vill också framhålla att man kan se PWV och blodtryck i analogi med diabeteskontrollens mätningar av blodsocker och HbA1c. Blodsocker ger en ögonblicksbild, vilket är bra att ha ibland, men för den långsiktiga prognosen är det HbA1c man behöver följa. Då PWV är positivt associerat med blodtrycket är det den långsiktiga effekten av blodtrycksbehandlingen på PWV som ger ett bättre utslag på hur väl kontrollerad patienten är.
Det är glädjande att finna att Arteriograph går bra att använda under svåra fältförhållanden, och det är bara att hoppas att den publicerade studien skall bli ett incitament till större användning i mindre utvecklade länder för att bidra till insamling av epidemiologiska data för kardiovaskulär sjukdom.
GUNNAR NYBERG
Docent. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com
Referenser
1. Nyberg G. Noninvasiv pulsvågsanalys med Arteriograph berättar om artärernas elasticitet och funktion. Medicinsk Access 2015;6:18-20. 2. Nyberg G. Puls, blodtryck och artärstyvhet. Några olika sätt att undersöka människans cirkulationssystem. Medicinsk Access 2016;8/9:19-23 3. Nyberg G. Modern pulsvågsanalys, stark oberoende riskfaktor för kardiovaskulär analys. Medicinsk Access 2016;3:16-19. 4. Waver MJ, Sewankambo NK, Serwadda D et al. Control of sexually transmitted disease for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. Lancet 1999;353:525-35. 5. Grabowski MK, Serwadda DM, Gray RH et al. HIV prevention efforts and incidence of HIV in Uganda. NEJM 2017;377:2154-66. 6. Enriquez R, Ssekubugu R, Kigozi G et al. ECG abnormalities and arterial stiffness by HIV status among high-risk populations in
Rakai, Uganda: a pilot study. Global Heart 2021;16:83-95. 7. Siedner MJ, Kim J-H, Nakku RS et al. HIV infection and arterial stiffness among older-adults taking antiretroviral therapy in rural Uganda. AIDS 2016;30:667-70. 8. Rider OJ, Asaad M Ntusi N et al. HIV is an independent predictor of aortic stiffness. J Cardiovascular Magnetic Resonance 2014; 16:57-65. 9. Msoka TF, Van Guilder GP, Smulders YM et al. Association of HIV-infection, antiretroviral treatment and metabolic syndrome with large artery stiffness: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases2018;18:708-15. 10. Ring M, Eriksson MJ, Zierath JR et al. Arterial stiffness estimation in healthy subjects: a validation of oscillometric (Arteriograph) and tonometric (SphygmoCor) techniques. Hypertension Research 2014;July 24. DOI: 10.1038/hr.2014.115 11. Ring M, Eriksson MJ, Nyberg G, Caidahl K. Importance of software version for measurement of arterial stiffness. Arteriograph as an example. PlosONE2018;13(5):e0197019. DOI: org/10.1371/journal.pone.0197019
