Medicinsk Access 2021 #2

2021

#2

ÅRGÅNG 17

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

HYPERTROFISK KARDIOMYOPATI - UR GENETISKT PERSPEKTIV VAD KAN VI LÄRA AV­ INDIVIDER MED RISKFAKTORBELASTNING men som ändå undgår­att drabbas av kardiovaskulära­ händelser?

DIABETESLÄKEMEDEL prövas mot hjärtsvikt efter hjärtinfarkt

HUR SKA DEN SVENSKA PRIMÄRVÅRDEN REFORMERAS?

GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

VÅRDPOLITISK TALESPERSON PROSTATACANCERFÖRBUNDET

NETS - EN UNIK FAKTOR FÖR KORONATROMBOS OCH HJÄRTINFARKT VID COVID-19?

100.000 personer med oupptäckt förmaksflimmer riskerar att drabbas av stroke.

Läs mer i Flimmerrapporten 2021.

Med Flimmerrapporten vill Riksförbundet HjärtLung sätta ljuset på förmaksflimmer, en folksjukdom som innebär att hjärtat inte fungerar som det ska. Om flimret upptäcks finns det goda möjligheter till behandling men oupptäckt är den en av de vanligaste anledningarna till att man drabbas av stroke.

I dag lever ungefär 430 000 svenskar med förmaksflimmer. Av dem har runt 330 000 fått sin diagnos medan uppskattningsvis drygt 100 000 fortfarande är oupptäckta.

Ingen ska behöva upptäcka att de har förmaksflimmer först när de drabbats av stroke!

Riksförbundet HjärtLung är en rikstäckande patientorganisation som arbetar för att alla människor med hjärt-, kärl- och lungsjukdom ska få bästa möjliga vård och livskvalitet. En viktig del av förbundets arbete är att informera och utbilda samt opinionsbilda gentemot politiker och beslutsfattare inom vården.

Flimmerrapporten 2021 är en del av det arbetet.

Hela Flimmerrapporten finns på: www.hjart-lung.se

Innehåll #2 2021 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Amré Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2021 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

2021

#2

ÅRGÅNG 17

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

HYPERTROFISK KARDIOMYOPATI - UR GENETISKT PERSPEKTIV VAD KAN VI LÄRA AV INDIVIDER MED RISKFAKTORBELASTNING men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser?

DIABETESLÄKEMEDEL prövas mot hjärtsvikt efter hjärtinfarkt

HUR SKA DEN SVENSKA PRIMÄRVÅRDEN REFORMERAS?

GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

VÅRDPOLITISK TALESPERSON PROSTATACANCERFÖRBUNDET

NETS - EN UNIK FAKTOR FÖR KORONATROMBOS OCH HJÄRTINFARKT VID COVID-19?

Omslaget: Hölick, Hudiksvall Foto: Frida Klang

44 HYPERTROFISK KARDIOMYOPATI

– ur genetiskt perspektiv

5 Sluta bagatellisera prostatacancer!

6 Mer hjärt-kärlsjukdom och högre dödstal med snabba kolhydrater 12 Metabola störningar orsakade av fettrik kost verkar kunna elimineras 14 B etablockerare kan återställa missbildade blodkärl i hjärnan 16 Fler regioner behöver screena för förmaksflimmer 18 En av fem har mutation som ger ökad tolerans mot kyla 30 U pptäckt om hur vissa covidvacciner öppnar cellens dörrar ger nya möjligheter 32 Avhandling visar att allvarlig blödning efter hjärtinfarkt är relativt frekvent förekommande men att hjärnblödning blivit ovanligare 34 Skövdeforskare möjliggör för tidigare diagnos av hjärtsjukdom 36 Vad förenar långtidscovid-19, ME och CFS? 40 M utationer i neurochondrin-genen kopplas till epilepsi 50 Kan glykokalyx ge svaret på oförklarade hälsoproblem?

54 Precisare diagnos möjlig med analys av hela arvsmassan 56 Svensk forskning banar väg för nya behandlingar av hjärtinfarkt 58 Arv från neandertalare kan ge behandling mot covid-19 60 Ny forskning i ljus till svensk äldreomsorg 63 Ny bok - Koll på diabetes typ 2 67 B oktävling 72 B okklubben M edicinnotiser 43, 49, 64, 66

20 Diabetesläkemedel prövas mot hjärtsvikt efter hjärtinfarkt

22 NETs - en unik faktor för koronatrombos och hjärtinfarkt vid Covid-19?

26 Vad kan vi lära av individer med riskfaktorbelastning men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser?

8 H ur ska den svenska primärvården reformeras?

Hur ska den svenska primärvården reformeras? ”I februari 2021 skrev signaturen Nisse i Dagens Nyheter om konsten att kontakta sin husläkare.

Han beskrev hur systemet för kontakt ändrats från möjlig drop-in på morgonen till besök på förbokad tid, sedan besök genom tid med automatiskt svar att man ringer tillbaka, till automatiskt sms när man ringer där man ska besvara frågor, och slutligen till »chatten«. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Hypertrofisk kardiomyopati – ur genetiskt perspektiv.

Många patienter med HCM har inga eller milda symtom medan andra besväras av ansträngningsrelaterad andnöd, bröstsmärta, yrsel och svimning. Dessvärre förekommer ökad risk för förmaksflimmer och stroke, utveckling av hjärtsvikt samt livshotande­rytmrubbningar. Diagnosen ställs vanligtvis med ultraljud efter utredning av symtom, blåsljud, avvikande EKG eller vid släktutredning. Läs mer...

Långtidscovid-19, ME och CFS, är tillstånd som kännetecknas av en betydande energiförlust i flertalet organ, en energiförlust som inte återställs med traditionell vila och som oftast utlöses­ efter en infektion. Det som triggar i gång och som sedan underhåller energisvikten kan kopplas till ett kroniskt aktiverat immunsystem. Läs mer...

En ny rapport från Riksförbundet HjärtLung visar att det finns runt 100 000 oupptäckta fall av förmaksflimmer i Sverige.

Pulsmätning i samband med vårdbesök är ett steg mot att hitta och behandla flimmer som obehandlat innebär en fem gånger ökad risk att drabbas av en stroke. I dag är det alltför få regioner­som arbetar med opportunistisk screening.

Läs mer...

Gästledaren Calle Waller: Vårdpolitisk talesperson Prostata­ cancerförbundet: ”Det gör inget om de med mer beskedlig cancer får vänta länge”, säger man. Rätt! För de flesta. Men problemet är att vi inte med säkerhet vet om just Kalle Karlssons tumör är snäll. Tänk efter! Om vi hade säkra metoder att avgöra det så hade vi redan haft screening” NETs - en unik faktor för koronatrombos och hjärtinfarkt vid Covid-19?

Vita blodkroppar, eller neutrofila leukocyter som de kallas i sjukvården, utgör den första försvarslinjen mot ämnen som är främmande för kroppen och kan göra skada: bakterier, virus, svampar och andra främmande kroppar. Läs mer...

Forskare har upptäckt att vissa av vaccinerna mot covid-19 tar sig in i cellerna med hjälp av ett annat protein och en annan väg än man tidigare hade trott. Upptäckten kan förklara varför vissa vektorbaserade vacciner kan vara bättre än andra, och den kan på sikt öppna för nya verktyg mot pandemier. Läs mer...

Mer i detta nummer: Akademiska sjukhuset har en ledande roll i en europeisk studie där man utvärderar om ett relativt nytt läke­medel, som normalt ges till diabetiker för att sänka blodsockret, kan minska risken för hjärtsvikt och död efter hjärtinfarkt. Läs mer...

Precisare diagnos möjlig med analys av hela arvsmassan. Den teknologiska utvecklingen av storskalig helgenomsekvensering, dvs sekvensering av en individs hela genuppsättning, har utveck­ lats snabbt det senaste årtiondet. Trots det är det få kliniker i världen som rutinmässigt använder teknologin. Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ­”KAFFEOLOGI” av Bertil Fredholm. Förlag: Fri Tanke.

Det finns idag en rad evidensbaserade behandlingar för att minska kardiovaskulär risk hos riskindivider med hypertoni, lipidrubbning, diabetes eller andra riskansamlingar. Trots terapieffekt så kan dagens behandlingar endast minska, inte eliminera dessa överrisker. Därför behövs vidare forskning för att finna nya behandlingsalternativ. Läs mer...

Medicinsk access nr 7 2020 ELEONOR HÖGSTRÖM Ordförande Parkinsonförbundet

”Det är naturligtvis omöjligt att som vårdpersonal känna till alla diagno­ ser med specialvarianter som perso­ ner som passerar akutmottagning­ arna också har. Förutom det akuta problemet för dagen. Men det är aldrig långt till att konsultera en ex­ pert – nämligen patienten själv. Min uppmaning till vårdpersonal, alla kategorier är - Lita på patienten.”

En tanke: ”Sommaren är i sikte, hoppas på bad fiske och umgänge” TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 8/9 2020 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung

”Trots att regeringen sagt att de skju­ ter till extra pengar för inställd vård är vi oroade över att inte tillräckligt stora resurser kommer att satsas på patienter med stort rehabiliterings­ behov. Kombinationen av minskad fysisk aktivitet för riskgrupper, rädsla för att söka sjukvård när man behö­ ver och minskad tillgång till rehabili­ tering riskerar att bli dödlig.”

Medicinsk access nr 1 2021 MARGARETA HAAG Ordförande Nätverket mot cancer

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Nätverket mot cancer nöjer sig inte med att ingenting händer: vi KRÄVER­att larmsystem införs och med målet att alla cancer ska upp­ täckas i stadium 1. Vi kräver också politiskt ansvar – och det ska tas under 2021, vi tänker inte diskutera frågan igen på Världscancerdagen 2022. Då ska det vara genomfört”

GÄSTLEDARE

SLUTA BAGATELLISERA PROSTATACANCER! I årets mustaschkamp kräver vi en nationell översyn av prostatacancervården. Bristerna är många och stora och kräver åtgärder utöver vad de 21 regionerna var för sig kan klara av. ­Istället för att se och ta itu med problemen väljer en del att bagatellisera sjukdomen, att ”prata ned” prostatacancer som en tämligen­ beskedlig cancerform som de allra flesta överlever. Argumenten hör vi framför allt bland politiker och tjänstemän men också inom professionen.

En form av skönmålning är att lyfta fram att de flesta nyupptäckta har en snällare cancer som inte behöver behandlas, och att de som behandlas oftast botas låt vara med diverse för livskvaliteten mer eller mindre allvarliga behandlingsskador. Det är bara att hålla med, bra för dem! Men det får inte skymma blicken för den andra sidan av sjukdomen. Ingen annan cancerform tar så många mäns liv som prostatacancer, 2 300 varje år. Runt 6 000 män är i sent stadium av sjukdomen, många med stort lidande.

I prioriteringssammanhang, redan före Covidepidemin, var ett annat vanligt påstående, att män utan symtom kan vänta med undersökning. Tänk efter! Det skulle betyda att man tycker att vi ska backa 25 år till den tid då man inte kunde upptäcka sjukdomen före symtom. Ändå vet vi att prostatacancer är förrädisk på så vis att den vanligen inte visar symtom förrän den utvecklats långt och därmed inte kan botas.

Ett tungt vägande argument mot screening är att det fortfarande är svårt att säkert skilja ut de män som har en oförarglig cancer från dem som har en mer aggressiv sjukdom. Den slutsats som dras är att vi i första hand ska undvika att sätta onödiga cancerstämplar på män. Priset för denna hållning betalas av de män som hinner utveckla obotbar cancer innan den ens upptäckts. Och de är faktiskt väldigt många, runt 2 000 varje år.

Även om de flesta kan vänta länge så är det förödande för vissa. Eftersom 2 300 avlider av metastaserad sjukdom varje år så måste något fler passera det så kallade fönstret för möjligheten till botande behandling. Det betyder att minst 6–7 män varje dag går över gränsen till att vara obotbara. Istället för att hänvisa till att de flesta kan vänta så borde principen vara, att det är bråttom med alla som inte med stor säkerhet kan sägas ha en beskedlig cancer.

Det gör inget om de med mer beskedlig cancer får vänta länge”, säger man. Rätt!

För de flesta. Men problemet är att vi inte med säkerhet vet om just Kalle Karlssons tumör är snäll. Tänk efter! Om vi hade säkra metoder att avgöra det så hade vi redan haft screening.

Hur många andra cancerformer har bland männen under ett år 2 000 för sent upptäckta för att kunna botas, 6 000 metastaserade och 2 300 dödsfall? Hur kan man kalla det för en beskedlig cancerform?

Invändningar kommer snabbt – dödligheten är högre inom andra cancerdiagnoser. Visst är det så, men bara i procent av antalet insjuknade, inte i antal. Och – viktigt – för den man som drabbas av metastaserad cancer är det knappast någon tröst att i alla fall många andra kom lindrigare undan. Lidande kan inte mätas i procent. Att undvika överdiagnostik är naturligtvis angeläget. Men ännu mer angeläget borde vara att begränsa antalet som drabbas av metastasering och för tidig död.

Möjligheten till botande behandling

Ett annat exempel på hur prostatacancersjukdomen inte lyfts utan snarare förringas är betydelsen av lång väntan på behandling. ”Det gör inget om de med mer beskedlig cancer får vänta länge”, säger man. Rätt! För de flesta. Men problemet är att vi inte med säkerhet vet om just Kalle Karlssons tumör är snäll. Tänk efter! Om vi hade säkra metoder att avgöra det så hade vi redan haft screening.

CALLE WALLER Vårdpolitisk talesperson, Prostatacancerförbundet #2 2021

5

Mer hjärt-kärlsjukdom och högre dödstal med snabba kolhydrater En diet med hög andel snabba kolhydrater kan kopplas till ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och förtida död. Det framgår av en omfattande global studie där forskare vid Göteborgs universitet medverkar.

Studien publiceras i The New England Journal of Medicine och omfattar 137 851 individer. Den bygger på populationsstudien PURE (Prospective Urban Rural Epi­ demiological study) med deltagare från 27 länder på fem kontinenter. Deltagarna var 35-70 år gamla, och median­ värdet på uppföljningstiden nio och ett halvt år.

Resultaten visar på en tydlig koppling mellan en kost med hög andel snabba kolhydrater, alltså med högt glykemiskt index, GI-värde, som ger stor påverkan på blodsockernivån, och framtida hjärt-kärlsjukdom och död. Kopplingen fanns oavsett om man hade tidigare hjärt-kärlsjukdom eller inte.

Högre risknivå

Forskarna använde ett frågeformulär för att kartlägga deltagarnas kostvanor över tid, och beräkna GI-värdet på maten. Under uppföljningsperioden inträffade totalt 8 780 dödsfall och 8 252 fall av allvarlig hjärt-kärlsjukdom i form av hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och död i hjärtkärlsjukdom.

Bland studiedeltagare med bakomliggande hjärtkärlsjukdom hade den femtedel av deltagarna vars diet låg högst på GI-skalan, jämfört med den femtedel som låg lägst, en 50-procentigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom.

För dem utan bakomliggande hjärt-kärlsjukdom var motsvarande riskökning 20 procent. Effekten av kost med högt glykemiskt index var starkare hos personer med övervikt jämfört med normalviktiga individer.

Medförfattare i studien är Annika Rosengren, profes­ sor i medicin på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Sverige är det enda västeuropeiska land som ingår. Drygt 4 000 av deltagarna kommer från Göteborg och Skaraborg.

Kräver omtänk

Data från den nya studien, tillsammans med tidigare pu­ blicerade data från PURE och andra studier, understryker att intag av kolhydrater av låg kvalitet sannolikt är minst lika dåliga eller sämre än många typer av fett, säger hon, och fortsätter: – Detta föranleder att vi delvis tänker om när det gäl­ ler vad som är skadligt i vår kost och vad som är nyttigt.

Samtidigt är det en hel del i nuvarande kostrekommenda­ tioner som står sig bra: högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter hör till det som redan ingår.

”Detta föranleder att vi delvis tänker om när det gäller vad som är skadligt i vår kost och vad som är nyttigt. Samtidigt är det en hel del i nuvarande kostrekommendatio­ ner som står sig bra: högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter hör till det som redan ingår”.

Foto: Canstock, arkiv.

Studiens försteförfattare är David Jenkins, professor vid universitetet i Toronto, Kanada. Han betonar hur resultat från PURE-studien även tidigare visat på hälsoeffekterna av att inta rätt slags kolhydrater. Lågt GI-värde finns i flertalet frukter, och i grönsaker, baljväxter och fullkorns­ produkter. Vitt bröd, ris och potatis har högt GI-värde.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Glycemic Index, Glycemic Load, and Cardiovascular Disease and Mortality, http://doi.org/10.1056/NEJMoa2007123

6

#2 2021

Annika Rosengren, professor i medicin.

Foto: Cecilia Hed­ ström

NY INDIKATION FORXIGA (dapagliflozin) den första och enda SGLT2hämmaren godkänd för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.1

Ett nytt behandlingsalternativ vid hjärtsvikt med eller utan typ 2-diabetes Minskar signifikant risken för kardiovaskulär död, sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller akutbesök för hjärtsvikt1,2 jämfört med placebo 26 % RRR (4.9 % ARR, NNT 21), p < 0.0001*

Minskar signifikant risken för totalmortalitet1,2 jämfört med placebo 17 % RRR (2.3 % ARR) p = 0.0217**,1,2

Signifikant förbättring av hjärtsviktssymtomen hos patienter med HFrEF både med och utan typ 2-diabetes, jämfört med placebo1,***

10 mg, 1 tablett dagligen, ingen titrering, insättning vid eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2

Den nya indikationen baseras på resultat från studien DAPA-HF med 4 744 patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV). I studien inkluderades patienter med och utan typ 2-diabetes samt patienter med eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Patienterna stod på behandling med etablerade hjärtsviktsläkemedel och randomiserades till Forxiga 10 mg eller placebo.**** AstraZeneca har ansökt om subvention för patienter med hjärtsvikt.

* HR 0,74; 95 % KI 0,65 till 0,85 ** HR 0,83; KI 0,71 till 0,97. Nominellt signifikant *** Förändring från baslinjen vid månad 8 i KCCQ-TSS, (Win Ratio 1,18 [95 % KI 1,11, 1,26]; p < 0,0001). Både symtomfrekvens och symtombörda bidrog till resultaten. **** Standarbehandling var: ACE/ARB (94%), ARNI (11 %), BB (96 %), MRA (71 %), implanterbar device (26 %).

RRR = relativ riskreduktion ARR = absolut riskreduktion NNT = number needed to treat Ref 1. Forxiga SPC www.fass.se 2. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008 Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, Hjärtsvikt: Ej Förmån.

Indikation: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Viktig säkerhetsinformation: Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2-hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas. Senaste översyn av produktresumén: 2020-11-11. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

AstraZeneca AB

|

Nordic Marketing Company

|

151 85 Södertälje

|

08 553 260 00

|

astrazeneca.se

SE-7811-01-21-FO

Om du har frågor angående Forxiga – ta gärna kontakt med Medicinsk Information på telefon 08-553 260 00 eller via e-post: medicalinformation.aznordic@astrazeneca.com

”En patient söker den bästa kompetensen i vården. Då borde det vara självklart att den bästa kompetensen, läkaren, är den som primärt avgör fortsatt utredning och behandling. Mycket kan sedan delegeras, men läkaren ska vara den som bestämmer”.

Foto: Canstock, arkiv.

Hur ska den svenska primärvården reformeras?

Den 1 mars 2021 fick jag (något redigerat) f­öljande debattinlägg publicerat i Läkartidningen under rubriken ”Till alla primärvårdsläkare: Gör uppror! Ta ledningen!”

I februari 2021 skrev signaturen Nisse i Dagens Nyheter om konsten att kontakta sin husläkare.1 Han beskrev hur systemet för kontakt ändrats från möjlig drop-in på morgonen till besök på förbokad tid, sedan besök genom tid med 8

#2 2021

automatiskt svar att man ringer tillbaka, till automatiskt sms när man ringer där man ska besvara frågor, och slutligen till »chatten«.

Men det är inte en chatt i realtid, utan man måste logga in med bank-id och vänta tills en sköterska svarar med frågor som ska knåpas in på mobilen, och mer identifikation med bank-id – för att sedan kanske få en sjukskötersketid på eftermiddagen …

”Hur kan dagens läkare släppa kontrollen över yrket på detta sätt? Sjukvård ­är en människa till människa -verksamhet.

Hur kan man utveckla sitt kliniska omdöme om man inte från början får ta sig an patienten?.

Foto: Canstock,arkiv.

Detta är så lagom lustigt, eftersom det inte är en nidbild utan verkligheten.² Förstår svenska läkare hur urbota dumt detta är, och framför allt, hur förnedrande det är för patienten, speciellt för oss äldre som riskerar att stupa på vägen och aldrig komma fram?

En patient söker den bästa kompetensen i vården.

Då borde det vara självklart att den bästa kompetensen, läkaren, är den som primärt avgör fortsatt utredning och behandling. Mycket kan sedan delegeras, men läkaren ska vara den som bestämmer. Nu har vi alltså ett system där annan personal »triagerar« för att sålla fram de patienter som får nåden att träffa doktorn.

Hur kan dagens läkare släppa kontrollen över yrket på detta sätt? Sjukvård är en människa till människa-verk­ samhet. Hur kan man utveckla sitt kliniska omdöme om man inte från början får ta sig an patienten? Det verkar mer än troligt att missade och felaktiga diagnoser uppstår genom sortering på vägen. Bland de triviala fallen kan en svår, men kanske behandlingsbar, sjukdom dölja sig. Ska den inte ges den bästa chansen att bli upptäckt?

Gör uppror!

Min uppmaning till Sveriges primärvårdsläkare är: Gör uppror! Ta ledningen! Hur svårt kan det vara att skicka brev till de listade patienterna och ge dem en namngiven läkare? Sveriges statsminister säger att minst hälften av befolkningen ska ha en egen namngiven läkare inom två år. En skandalöst låg ambition. Hur svårt kan det vara att som i Danmark ha en fast telefontid till läkaren på morgonen? Hur svårt kan det vara att göra e-post till en enkel och säker kommunikationsväg, när den vanliga snigelposten är så osäker?

Omdöme behövs³ för att kunna handla i situationer som stelbenta riktlinjer inte täcker in. Har man inget om­ döme riskerar allt att gå efter scheman och frågeformulär, och behandlas slentrianmässigt. Det är exempelvis en skandal att en läkare inte ska kunna rekvirera covid-vaccin till en patient på en specifik medicinsk grund4 för att Folkhälsomyndigheten ställt upp arbiträra prioritetsklasser baserade enbart på ålder.

Det finns säkert vårdcentraler i landet som fungerar bra. Ingen skugga över dem. Men det övergripande betyget för primärvården är IG. Signaturen Nisse avslutade med att konstatera att »lättnaden över att ha slunkit igenom nätet var enorm. Men jag kommer dra mig i det längsta

för att utsätta mig för samma sak igen«.

– Just precis vad vi patienter, i synnerhet vi gamla, säger.

Kommentarer

Tio kommentarer har inkommit, alla verksamma som allmänläkare utom en, varav fyra fast på vårdcentral. För många listade patienter till antalet tillgängliga doktorer var det flera som anförde. Det finns en feghet och flathet hos politiker att inte lyfta frågan anfördes också. Det handlar om kontinuitet och personligt läkaransvar, som inte får komma till uttryck. Flera instämde i att vi äldre har svårt med att manövrera talsvar och knappval, i syn­ nerhet på små mobiltelefoner, men en läkare anförde att chatt fungerade bra för hans vårdcentral.

En läkare som arbetade i primärvården och samtidigt sysslade med utveckling av digitala verktyg som komple­ ment till läkarna med syfte att med stor enkelhet skapa närhet och kontinuitet till den patienten önskar träffa.

Han menade (och jag instämmer) att det finns tydligt ve­ tenskapligt stöd för att god tillgänglighet till just läkaren minskar den totala vårdkonsumtionen.

Det handlar också om pengar. Det mesta går till slutenvården och psykiatrin, som på grund av sparbeting skickar mer utremisser: ”Tacksam uppföljning på vård­ centralen”.

Endast en läkare som hade en läkarmottagning i allmänmedicin på nationella taxan beskrev sin verksam­ het som den jag skulle önska mig. Förutsättningen är kontinuitet, d.v.s. läkaren lär känna sina patienter, och är lätt tillgänglig för dem med enkla kommunikationsmedel.

Han ser det därför naturligt att Dr Kry och liknande app-doktorer vuxit fram – de är lättillgängliga men för­ kastliga (genom att de inte tar ansvar för uppföljning och kontinuitet, min uppfattning).

Den mest intressanta kommentaren kom från Gunnar Akner, docent i geriatrik, som berättade om Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården. Nätverket arbetar för att sjukvården ska styras av medicinsk professionalism och inte som idag, av managerialism. Det bildades 2016 och består av c:a 200 läkare, de flesta med lång klinisk erfarenhet eller haft ledande uppdrag i sjukvården.

Man har utarbetat ett manifest som man anser ska vara vägledande för en reformering av sjukvården i angiven riktning. #2 2021

9

Manifestet kallas DBU-metoden (Diagnostik, Behandling, Uppföljning)

Min kommentar

Jag tycker att detta manifest är utomordentligt välfor­ mulerat och hela manifestet kan ses här. Det är intressant att det som i Manifestet kallas DBU-metoden (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) var just det jag skrev i min be­ rättelse av egna erfarenheter i Medicinsk Access nr 1/2020.5 För vidare information, se även hemsidan www.networkstyrning.com. För övrigt kan jag bara hålla med Gunnar 10

#2 2021

Akner om att både Läkarförbundet och Läkarsällskapet gör den olämpliga styrningen till sin viktigaste fråga.

När det gäller de politiska partierna vill jag uppmuntra alla som har kontakt med politiker att propagera för att göra sjukvårdens styrning till en viktig valfråga. Inte minst den pågående pandemin har fäst uppmärksamheten på att den regionstyrning som idag finns saknar förmåga till koordinering av resurserna. Det är märkligt

”En läkare som arbetade i primärvården och samtidigt sysslade med utveckling av digitala verktyg som ­komplement till läkarna med syfte att med stor enkelhet skapa närhet och kontinuitet till den patienten önskar träffa. Han menade (och jag instämmer) att det finns tydligt vetenskapligt stöd för att god tillgänglighet till just läkaren minskar den totala vårdkonsumtionen”. Foto: Canstock, arkiv.

att intresse­föreningen Sveriges Kommuner och Regio­ ner, SKR, som alltså inte är en myndighet, ska tillåtas ha så stort inflytande och verka t.ex. för att digitala kontakter bör bli normen inom sjukvården.6 Visst kan digitala verktyg vara bra som komplement, men de kan inte ersätta den personliga kontakten med läkaren. Jag kan inte se att det finns någon som helst anledning att som nu sker ersätta nätläkarna, som endast opererar med tillfälliga videokontakter, inom sjukförsäkringens ram utan att sätta hårda villkor. T.ex. kunde man kräva att ordinarie vårdcentral alltid informeras om konsultatio­

nerna, fynd och vidtagna åtgärder.

Allt fler av sjukvårdens patienter blir äldre, sjukare, skörare och behöver enklare tillgång till sjukvård. Låt oss hoppas att politiken tar itu med den snarast!

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. Hansson Nils. Nisse: Konsten att kontakta sin husläkare. Dagens Nyheter. 16 feb 2021.

2. Viscovi D. Var fjärde 70-plussare utanför e-samhället. SvD. Under strecket. 23 feb 2021.

3. Bornemark J. Horisonten finns alltid kvar. Stockholm: Volante förlag; 2020.

4. Vasell M. Dödssjuka Lotta vill vaccineras – nekas trots läkares vädjan. Göteborgs-Posten. 16 feb 2021.

5. Nyberg G. Är sjukvården en teknisk eller social verksamhet? Medicinsk Access 2020;1:32-35.

6. Molin, Roger. Digitala kontakter bör bli normen inom sjukvården. Svenska Dagbladet 30 januari 2020.

#2 2021

11

”I gruppen som redan från start av högfettkosten fick antisensbehandling mot apoCIII utvecklades inga metabola störningar, utan djuren hade samma kroppskonfiguration och metabolism som kontrolldjuren på normalkost”.

Foto: Canstock, arkiv.

Metabola störningar orsakade av fettrik kost verkar kunna elimineras Intag av fettrik kost leder till ökad risk för övervikt, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och fettlever. En studie på möss från Karolinska­ Institutet visar att det går att eliminera de skadliga effekterna av fettrik kost genom att sänka nivåerna av apolipoprotein CIII (apoCIII), som är en viktig komponent i regleringen av fettomsättning. Studien är publicerad i tidskriften Science Advances.

12

#2 2021

Förhöjda nivåer av proteinet apoCIII är kopplat till hjärtkärlsjukdom, insulinresistens och typ 2-diabetes. Forskare vid Rolf Luft Forskningscentrum, Karolinska Institutet, har tidigare visat att parallellt med utvecklingen av insulinresistens och diabetes så ökar nivåerna av apoCIII i den hormonfrisättande delen av bukspottkörteln, de så kallade Langerhanska öarna.

Nu har samma forskare studerat två grupper möss som från åtta veckors ålder fick en fettrik kost samt en

kontrollgrupp som fick normal kost. Den ena gruppen på fettrik kost fick efter tio veckor tillägg av så kallad anti­ sensbehandling som sänker nivåerna av apoCIII, medan den andra gruppen direkt från start fick samma behand­ ling för att förhindra en ökning av apoCIII. – Alla mössen i den första gruppen var efter tio veckor feta, hade nedsatt insulinkänslighet och fettlever. Men när de, förutom fortsatt fet mat, fick apoCIII-sänkande behandling så normaliserades sockermetabolismen, vikten och levervävnaden, säger Ismael Valladolid-Acebes, forskarassistent vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, och försteförfattare till studien.

Effekterna av behandlingen

metabola störningar utan de såg ut som kontrolldjuren på normalkost. Mekanismerna bakom de tydliga effek­ terna av behandlingen visade sig vara ökad aktivitet av lipas-­enzymer och receptormedierat upptag av lipider till levern. Fria fettsyror överfördes via oxidation till den biokemiska process i levern som kallas ketogenes, och ombildades där till ketoner som användes för värme­ produktion i den bruna fettväven.

– Således kunde vi visa att en sänkning av apoCIII, trots samtidigt intag av en fettrik kost, inte bara förhin­ drade utan även återställde den skadliga fettinducerade metabola störningen genom att främja en ökad insulin­ känslighet, säger Lisa Juntti-Berggren, professor vid insti­ tutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, och seniorförfattare till studien.

I gruppen som redan från start av högfettkosten fick antisensbehandling mot apoCIII utvecklades inga

Källa: Karolinska Institutet

Ismael ValladolidAcebes, forskar­ assistent och försteförfattare.

Lisa Juntti Berg­ gren, professor.

Publikation: ”Lowering apolipoprotein CIII protects against high-fat diet-induced metabolic derangements”. Ismael Valladolid-Acebes, Karin Åvall, Patricia Recio-López, Noah Moruzzi, Galyna Bryzgalova, Marie Björnholm, Anna Krook, Elena Fauste Alonso, Madelene Ericsson, Fredrik Landfors, Stefan K Nilsson, Per-Olof Berggren, Lisa Juntti-Berggren. Science Advances, online 12 mars 2021, doi: 10.1126/sciadv.abc2931.

Forskningen finansierades av Svenska Diabetesförbundet, Karolinska Institutets stiftelser och fonder, Vetenskapsrådet, Novo Nordisk Fonden, Familjen Erling-Perssons Stiftelse, Karolinska Institutets strategiska forskningsprogram inom diabetes, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Stichting af Jochnicks stiftelse, Skandia, Diabetes Research and Wellness Foundation, Berth von Kantzows stiftelse, Svenska Diabetesstiftelsen, AstraZeneca, Svensk Förening för Diabetologi och Europeiska forskningsrådet (ERC).

Per-Olof Berggren, vd för Biocrine Foto: Stefan Zim­ merman.

Medförfattaren Per-Olof Berggren är medgrundare och vd för Biocrine, ett bioteknikbolag som fokuserar på apoCIII som potentiell måltavla för diabetesbehandling. Lisa Juntti-Berggren är konsult för samma bolag och har suttit i rådgivande styrelser för Novo Nordisk, AstraZeneca och Sanofi.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#2 2021

13

Behandling med propranolol minskar antalet och storle­ ken på kavernom.

Foto: Joppe Oldenburg

Bild A visar ett snitt av hjärna från en obehandlad mus. Kärlmissbildningarna, kavernom, visas i grönt.

Bild B visar ett snitt av hjärna från en mus som behandlats med propranolol. Kärlmissbildningarna, kavernom, visas i grönt.

Betablockerare kan återställa missbildade blodkärl i hjärnan Läkemedlet propranolol som har god effekt vid hemangiom, eller smultronmärken, hos barn kan även fungera som behandling mot de blodkärlsmissbildningar som uppstår i bland annat hjärnan vid sjukdomen kavernöst angiom. Det har forskare från Uppsala universitet kunnat visa i en ny studie som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Stroke.

Det har tidigare inte funnits någon läkemedelsbehandling för de här patienterna så våra resultat kan få stor betydelse 14

#2 2021

för dem, säger Peetra Magnusson vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och den som lett studien.

Vid kavernöst angiom, eller cerebral cavernous mal­ formations (CCM) som är sjukdomens engelska namn, uppstår missbildade blodkärl i bland annat hjärnan.

Orsaken är genetiska förändringar som kan vara ärftliga eller uppkomma spontant.

I dagsläget är den enda möjliga behandlingen att de missbildade kärlen opereras bort. Men kirurgiska ingrepp i hjärnan är mycket riskfyllda och eftersom missbildade

blodkärl uppkommer på nytt vid den ärftliga formen av sjukdomen finns ett stort behov av att istället kunna behandla sjukdomen med läkemedel.

förbättrades också med bland annat mindre läckage och förbättrade kontakter mellan celler i kärlen, säger Peetra Magnusson.

Kärlmissbildningar i hjärnan

Med hjälp av elektronmikroskop

Propranolol är en så kallad betablockerare och används vid bland annat hjärt- och kärlsjukdomar som högt blodtryck. Men läkemedlet fungerar också som behand­ ling vid hemangiom, även kallat smultonmärken, som är vanlig blodkärlsmissbildning hos barn. Vissa indikationer finns på att preparatet skulle kunna vara verksamt även vid kavernöst angiom.

I den nya studien, som är ett samarbete mellan forskare vid Uppsala universitet, Statens lantbruksuniversitet samt IFOM - The FIRC Institute of Molecular Oncology och Mario Negri Institute of Pharmacological Research i Italien, har forskarna undersökt hur propranolol påverkar uppkomsten av missbildade blodkärl vid just kavernöst angiom.

– Vi undersökte möss som har kärlmissbildningar i hjärnan, så kallat kavernom som motsvarar den ärft­ liga formen av sjukdomen hos människa. Mössen fick propranolol i sitt dricksvatten och vi kunde se att kärl­ missbildningarna blev färre och mindre. Kärlens funktion

Propranololdosen djuren fick motsvarade den som används vid behandling av sjukdomar hos människa. Med hjälp av elektronmikroskop kunde forskarna sedan i detalj studera vilka effekter läkemedlet hade på kärlmissbildningarna.

Resultaten visar att propranolol kan användas för att minska och stabilisera kärlmissbildningar och att det kan vara ett möjligt läkemedel för behandling av CCM. – Det som gör studien extra intressant är att det just nu pågår en klinisk studie i Italien där CCM-patienter behandlats med propranolol i två år. Under denna tid följs de med magnetkameraundersökningar av kärlen för att se hur missbildningarna utvecklas, säger Elisabetta Dejana, professor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och vid IFOM i Italien.

Elisabetta Dejana är forskningsledare för den grupp vid Uppsala universitet som arbetat med den nya studien och är själv delaktig i den pågående kliniska studien i Italien.

Peetra Magnus­ son, professor och forskare.

Elisabetta Dejana, forskningsledare.

Foto: Mikael Wallerstedt

Källa: Uppsala universitet

Referens: Oldenburg. J. et al. (2021), Propranolol Reduces the Development of Lesionsand Rescues Barrier Function in Cerebral Cavernous Malformations, Stroke.

DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029676

INTE BEHANDLAR DU VÄL ALLA DINA FLIMMERPATIENTER LIKA? Vi är alla olika, välj LIXIANA® - för dina äldre patienter INGA SIGNIFIKANTA LÄKEMEDELSINTERAKTIONER MED CYP450-ENZYMER <10% metaboliseras via CYP3A4/51

DOKUMENTERAD EFFEKT- OCH SÄKERHETSPROFIL1 40% av patienterna i ENGAGE-TIMI 48 var ≥ 75 år*

ORAL, DIREKT FAKTOR Xa-HÄMMARE

ENKEL DOSERING - EN TABLETT OM DAGEN1 Med eller utan mat

ENDA FAKTOR XA-HÄMMAREN I ENDOS MED FÄRRE ALLVARLIGA BLÖDNINGAR** JÄMFÖRT MED WARFARIN LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 06/2020. qLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne Kliniskt signifikant, aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Okontrollerad svår hyperton. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Patienter med NVAF med ökad kreatininclearance. Samtidig administrering av Lixiana och acetylsalicylsyra hos äldre patienter ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt högre blödningsrisk.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.

Allvarliga blödningar: Definierat av International Socielty of Thrombosis and Haemostasis. *n=21 105. N-tal inkluderar patienter som behandlades med warfarin och Lixiana i lågdos. **p=0,0009.

Lixiana i lågdos (15 mg) är inte godkänt för behandling.

1. SPC Lixiana 06/2020 2. Kato et al. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003432 Copyright© 2020 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB SE-OCP-00068 09/2020

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH

msd.se

#2 2021

15

”Av de 16 regioner som svarat på frågan om opportunistisk­ screening, svarade endast sex stycken att de i någon utsträckning arbetar med opportunistisk screening för att upptäcka förmaksflimmer i befolkningen 65 år och äldre”.

Foto: Canstock, arkiv.

Fler regioner behöver screena för förmaksflimmer En ny rapport från Riksförbundet HjärtLung visar att det finns runt 100 000 oupptäckta fall av förmaksflimmer i Sverige. Pulsmätning i samband med vårdbesök är ett steg mot att hitta och behandla flimmer som obehandlat innebär en fem gånger ökad risk att drabbas av en stroke. I dag är det alltför få regioner som arbetar med opportunistisk screening.

Förmaksflimmer, också kallat hjärtflimmer, är en rubb­ ning av hjärtrytmen som ger en oregelbunden puls. Flimret i sig är inte livshotande men oupptäckt och obehandlad förmaksflimmer är en av de viktigaste påverkbara fakto­ rerna bakom att personer drabbas av stroke.¹ Förmaksflimmer är inte svårt att upptäcka men det kräver att man letar. Hälso- och sjukvården bör som ett steg i processen införa obligatorisk pulsmätning på personer över 65 år när de besöker vården, så kallad opportunis­ tisk screening. Detta rekommenderas av det europeiska 16

#2 2021

kardiolog­sällskapets i de nya riktlinjerna för förmaks­ flimmer (ESC, 2020).² Opportunistisk screening

Obligatorisk pulsmätning kräver små extra hälso- och sjukvårdsresurser. Om det finns skäl att misstänka för­ maksflimmer kan pulsmätningen sedan följas upp med en EKG-undersökning av hjärtat.

Riksförbundet HjärtLungs Flimmerrapporten 2021 visar att det idag endast är ett fåtal regioner som rekom­ menderar obligatorisk pulsmätning för förmaksflimmer.

Av de 16 regioner som svarat på frågan om opportunis­ tisk screening, svarade endast sex stycken att de i någon utsträckning arbetar med opportunistisk screening för att upptäcka förmaksflimmer i befolkningen 65 år och äldre.

Med ett undantag (Region Jönköping) täcker dock inte screeningen alla över 65 utan endast dem som har ökad risk för stroke.

I Flimmerrapportens enkätundersökning frågade

vi också regionerna hur många som har specialiserade flimmermottagningar, det vill säga mottagningar som erbjuder ett strukturerat vårdförlopp med tydliga rutiner som varierar i linje med patientens behov.³

Satsningar på ökad diagnostik skulle ge direkta vinster i form av minskat lidande och kostnader för hälso- och sjukvården. Foto: Canstock, arkiv.

430 000 svenskar lever med förmaksflimmer

Vi kan med glädje konstatera att i dag är det fler regioner som har inrättat specialiserade flimmermottagningar än vad som var fallet för tre år sedan, när Riksförbundet HjärtLung undersökte saken senast.

2018 uppgav åtta av 21 regioner att de jobbade enligt en modell för strukturerat omhändertagande av flimmer­ patienter. I slutet av 2020 uppger 15 av 21 regioner att de har ett fungerande strukturerat omhändertagande av patienter med förmaksflimmer.4 Som patientorganisation är det viktigt för oss att vara medskapare i en bättre vård för patienterna. Riksförbundet HjärtLung har därför, utöver Flimmerrapporten, initierat kampanjen Känn Pulsen för att fler människor på egen hand ska kunna upptäcka om hjärtat slår oregelbundet och kontakta sjukvården för utredning.

430 000 svenskar lever med förmaksflimmer, men vår rapport visar att runt 100 000 av dessa fall är oupptäckta och därmed också obehandlade.

Satsningar på ökad diagnostik skulle ge direkta vinster i form av minskat lidande och kostnader för hälso- och sjukvården.

Fakta förmaksflimmer Ett friskt hjärta pumpar ut blodet i kroppen i en jämn takt. Vid förmaksflimmer slår hjärtat oregelbundet och ofta även snabbare. Flimret gör att blodet strömmar sämre genom hjärtat vilket ger olika symtom och kan leda till följdsjukdomar. Obehandlat förmaksflimmer ökar risken att blodproppar bildas i förmaken. Om en blodpropp når hjärnan kan det leda till en stroke.

• 2019 var cirka 21 000 personer inskrivna på sjukhus med huvuddiagnosen förmaksflimmer.

• Den totala årliga kostnaden för förmaksflimmer i Sverige­har i en studie uppskattats till 7,4 miljarder kronor omräknat till dagens penningvärde. (Ericson, 2011)

Riksförbundet HjärtLung vill därför se satsningar på att minska mörkertalet:

• Vi vill att vården ska ta pulsen på alla patienter som är i riskgruppen 65 år eller äldre, oavsett anledning till att de besöker vården, för att minska risken för förmaksflimmer-relaterad stroke och andra följdsjuk­ domar.

• Sverige behöver fler specialiserade mottagningar för att alla regioner ska kunna säkerställa att ett struk­ turerat arbetssätt kommer på plats och omfattar alla patienter som drabbas.

• Det behövs patientutbildningar och bättre stöd till dem som lever med förmaksflimmer. 2018 svarade våra medlemmar i en enkät att endast 1 av 10 hade fått erbjudande om utbildning om förmaksflimmer.

INGER ROS Riksförbundet HjärtLung

Referenser 1. Risken är upp till fem gånger så stor för en person med obehandlat förmaksflimmer jämfört med en person som inte har förmaksflimmer (Romero, 2013).

2E n studie på över 94 000 patienter som drabbats av stroke visade att 33,4 procent hade ett tidigare känt eller nyligen diagnostiserat förmaksflimmer. Av dessa 33,4 procent var det nästan en tredjedel, 10 000, där flimret upptäcktes först i samband med att de fick sin stroke (Friberg, 2014).

3E tt strukturerat omhändertagande har visat sig ge stora vinster för hälso- och sjukvården och leder till lägre direkta kostnader (Hendriks et al, 2013). En stor internationell metastudie visar till och med att ett strukturerat omhändertagande vid förmaksflimmer halverar dödligheten i gruppen och minskar behovet av sjukhusvård relaterad till kardiovaskulär sjukdom med hela 40 procent (Gallagher et al, 2017). Det beror på att behandlingsresultaten förbättras med strukturerat omhändertagande jämfört med vanlig vård.

4 Flimmerrapporten 2021, s. 19.

Litteratur Flimmerrapporten 2021, Riksförbundet HjärtLung.

Ericson L et al. Atrial fibrillation: the cost of illness in Sweden. Eur J Health Econ. 2011 Oct;12(5):479-87.

ESC (2020). ”2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)”. European Heart Journal (2020) 00, pp. 1–126.

Leif Friberg, Mårten Rosenqvist, Arne Lindgren, Andreas Terént, Bo Norrving and Kjell Asplund. High Prevalence of Atrial Fibrillation Among Patients With Ischemic Stroke. Stroke. 2014;45:2599-2605.

Gallagher, Celine, Elliett, Adrian D, Wong, Christopher X, Rangnekar, Geetanjali, Middeldorp, Melissa E, Mahajan, Rajiv, Lau, Dennis H, Sanders, Prashanthan & Hendriks, Jeroen M L (2017). “Integrated care in atrial fibrillation: A systematic review and metaanalysis”. Heart (2017) 103, pp. 1947–1953.

Romero JR, Wolf PA. Epidemiology of stroke: Legacy of the Framingham Heart Study. Glob Heart. 2013;8:67-75. Socialdepartementet (2014). Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar.

Svennberg E, Engdahl J, Al-Khalili F, Friberg L, Frykman V, Rosenqvist M. Mass screening for untreated atrial fibrillation: the STROKESTOP study.Circulation. 2015; 131:2176–2184. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014343.

#2 2021

17

”Personer som saknar α-aktinin-3 är sällan riktigt bra på idrotter som kräver styrka och explosivitet medan man sett en tendens till ökad kapacitet hos dessa personer i uthållighetsidrotter”.

Foto: Canstock.

En av fem har mutation som ger ökad tolerans mot kyla Närmare en av fem personer saknar proteinet α-aktinin-3 i sina muskelfibrer. Nu visar forskare vid Karolinska Institutet att dessa personers skelettmuskler består av en större andel långsamma muskelfibrer, som är mer uthålliga och energieffektiva och ger bättre tolerans mot kyla än snabba muskelfibrer. Resultaten har publicerats i den vetenskapliga tidskriften American Journal of Human Genetics.

Skelettmuskler består av snabba (vita) muskelfibrer som är snabbt uttröttbara och långsamma (röda) muskelfibrer som är mer uthålliga. Proteinet α-aktinin-3 som bara 18

#2 2021

finns i snabba muskelfibrer saknas helt hos nästan var femte människa, totalt 1.5 miljarder individer, på grund av en mutation i genen som kodar för proteinet. Evolu­ tionärt ökade förekomsten av den muterade genen när människor flyttade ut från Afrika till kallare klimat i Central- och Nordeuropa.

Bättre på att hålla värmen

– Det här tyder på att personer som saknar α-aktinin-3 är bättre på att hålla värmen och energimässigt klara sig i ett tuffare klimat, men det har inte funnits några direkta experimentella bevis för det tidigare. Nu kan vi visa att förlusten av det här proteinet ger ökad tolerans mot

nedkylning och vi har även funnit en möjlig mekanism för detta, säger Håkan Westerblad, professor i cellulär muskelfysiologi vid institutionen för fysiologi och farma­ kologi, Karolinska Institutet.

I studien fick 42 friska män i åldern 18–40 år sitta i kallt vatten (14°C) tills deras kroppstemperatur sjunkit till 35.5 °C och försöket avslutades. Musklernas elektriska aktivitet under nedkylningen studerades med elektro­ myografi (EMG) och muskelbiopsier togs för att studera proteininnehåll och fibertypsammansättning.

Huttrar inte lika mycket

Resultaten visade att skelettmusklerna hos personer som saknar α-aktinin-3 innehåller en större andel långsamma muskelfibrer. Vid nedkylning hade dessa personer också ett energimässigt mer fördelaktigt sätt att bevara kropps­ temperaturen. I stället för aktivering av snabba fibrer, som gör att man börjar huttra, hade de en större benägenhet att producera värme genom ökad grundaktivitet (tonus) i de långsamma fibrerna.

– Mutationen har sannolikt medfört en evolutionär för­

del under migrationen till ett kallare klimat, men i dagens moderna samhälle skulle den energisparande förmågan i stället kunna innebära en ökad risk för vällevnadssjuk­ domar. Det är något som vi nu vill studera vidare, säger Håkan Westerblad.

Skulle kunna påverka idrottsprestation

En annan intressant frågeställning är hur avsaknad av α-aktinin-3 påverkar svaret på fysisk träning.

– Personer som saknar α-aktinin-3 är sällan riktigt bra på idrotter som kräver styrka och explosivitet medan man sett en tendens till ökad kapacitet hos dessa personer i uthållighetsidrotter, säger Håkan Westerblad.

En begränsning med studien är att det i försök på människa är svårare att studera mekanismer på samma detaljnivå som i djur- och cellförsök. Den fysiologiska mekanism som presenteras har inte verifierats med expe­ riment på till exempel molekylär nivå.

Håkan Westerblad, professor i cellulär muskelfysiologi.

Foto: Mats Rund­ gren.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Loss of α -actinin-3 during human evolution provides superior cold resilience and muscle heat generation”. Victoria L. Wyckelsma, Tomas Venckunas, Peter J. Houweling, Maja Schlittler, Volker M Lauschke, Chrystal F. Tiong, Harrison D. Wood, Niklas Ivarsson, Henrikas Paulauskas, Nerijus Eimantas, Daniel C. Andersson, Kathryn N. North, Marius Brazaitis, Håkan Westerblad. American Journal of Human Genetics, online 17 februari 2021, doi: 10.1016/j.ajhg.2021.01.013.

Studien utfördes i samarbete med forskargrupper vid Lithuanian Sports University i Kaunas, Litauen, och University of Melbourne i Australien. Forskningen finansierades av Vetenskapsrådet i Sverige, Centrum för idrottsforskning, Vetenskapsrådet i Litauen, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Jeanssons Stiftelser, Hjärt-Lungfonden och National Health and Medical Research Council i Australien. Medförfattaren Volker Lauschke är grundare, vd och aktieägare i HepaPredict AB och har varit konsult åt EnginZyme AB.

Som tillägg till kost och motion för vuxna med typ 2-diabetes

DPP-4 hämmare

JANUVIA, när metformin inte längre räcker till

+

SGLT-2 hämmare

STEGLATRO, när det krävs ett tredje tillägg

STEGLATRO® (ertugliflozin) SGLT2 hämmare, Rx, (F), tabletter 5 mg och 15 mg, SPC 10/2019. q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning INDIKATIONER: för vuxna från 18 års ålder med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion för att förbättra den glykemiska kontrollen: 1) som monoterapi när metformin är olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikationer. 2) Som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.

JANUVIA® (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC 02/2020) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.

INDIKATIONER: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion: 1) I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. 2) I kombination med: metformin, sulfonureid, sulfonureid och metformin, PPARγ-agonist, PPARγ-agonist och metformin när, max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll. 3) Som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.

KONTRAINDIKATIONER: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. GRAVIDITET OCH AMNING: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.

För fullständig information, priser och förpackningar, se www.fass.se Copyright © 2020 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station NJ, USA. All rights reserved SE-DIA-00039 05/2020 msd.se 08-5781 35 00

#2 2021

19

”Vi vill se om det kan minska risken för sjukhusinläggning orsakad av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död. Studien är randomiserad och blind för både läkare och patienter vilket betyder att patienterna slumpmässigt tilldelas läkemedlet eller placebo dagligen som tillägg till standardbehandling”.

Foto: Canstock, arkiv.

Diabetesläkemedel prövas mot hjärtsvikt efter hjärtinfarkt Akademiska sjukhuset har en ledande roll i en europeisk studie där man utvärderar om ett relativt nytt läkemedel, som normalt ges till diabetiker för att sänka blodsockret, kan minska risken för hjärtsvikt och död efter hjärtinfarkt.

20

#2 2021

Akademiska sjukhuset medverkar i en europeisk studie där man utvärderar om ett relativt nytt läkemedel, som normalt ges till diabetiker för att sänka blodsockret, kan minska risken för hjärtsvikt och död efter hjärtinfarkt.

Det är första gången i världen en så stor läkemedelsstudie genomförs på detta sätt. Data samlas in vid rutinbesök på hjärtkliniker och integreras i det nationella kvalitets­ registret SWEDEHEART. Härmed slipper läkare och forskningssköterskor mata in data i specifika forsknings­ databaser (CRF) och patienterna slipper göra extra besök för själva studien vilket underlättar medverkan, säger Stefan­James, överläkare vid Akademiska sjukhusets hjärtklinik och professor i kardiologi vid Uppsala univer­ sitet.

I den aktuella läkemedelsstudien kommer totalt 6 400 patienter att inkluderas från cirka 50 hjärtkliniker i Sverige och cirka 50 kliniker i Storbritannien. Målgrupp är patienter som nyligen haft akut hjärtinfarkt och har tecken på nedsatt funktion i vänster kammare, men inte har någon känd diabetessjukdom.

Patienterna tilldelas läkemedlet slumpmässigt

Läkemedlet som prövas, dapagliflozin, verkar genom att man kissar ut socker och därmed vatten och salt. Det minskar belastningen på både hjärta och njurar oavsett om man har diabetes eller inte.

Studien är ett samarbetsprojekt mellan AstraZeneca och Uppsala kliniska forskningscentrum (UCR) vid Region Uppsala och Uppsala universitet samt professor David Erlinge vid Lunds Universitet. I Storbritannien genomförs studien i samarbete med Nicor och deras kvalitetsregister MINAP. Stefan James är internationell koordinerande prövare och Jonas Oldgren styrgrupps­ ordförande.

– Vi är stolta över förtroendet från ett av världens största läkemedelsföretag att genomföra studien med den metodik vi utvecklat de senaste tio åren, säger Jonas Oldgren.

Enligt Stefan James är främsta syftet att utvärdera ­effekten av diabetesläkemedlet jämfört med placebo.

– Vi vill se om det kan minska risken för sjukhus­

inläggning orsakad av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död. Studien är randomiserad och blind för både läkare och patienter vilket betyder att patienterna slumpmässigt tilldelas läkemedlet eller placebo dagligen som tillägg till standardbehandling, säger Stefan James.

Patienterna medverkar i studien under 1-3 år. Under första året sker ett uppföljningsbesök. Därefter besöker de kliniken var tionde månad tills studien avslutas vilket uppnås när 722 patienter rapporterat sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död.

Studiens upplägg innehåller flera innovativa delar.

Läkemedlet som studeras ges i en burk med ett speciellt lock som ger en digital signal varje gång det öppnas av patienten. Detta för att studieledningen ska kunna följa intaget. Patienterna erbjuds också tillgång till en app som skickar påminnelser när det är dags att besöka kliniken och om att ta studieläkemedlet. Dessutom kommer de kontinuerligt att tillfrågas om de varit inlagda på sjukhus på grund av hjärtsvikt. De kan också läsa mer om hjärtkärlsjukdom och mediciner.

Källa: Akademiska sjukhuset

FAKTA: Europeiska DAPA-MI-studien • P rospektiv registerbaserad, randomiserad studie som genomförs på cirka 50 hjärtkliniker i Sverige och cirka 50 i Storbritannien. Svensk nationell koordinator är professor David Erlinge, hjärtkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund.

• M ålgrupp är patienter som genomgått hjärtinfarkt och har tecken på nedsatt funktion i vänster kammare, men inte har någon känd diabetessjukdom • T otalt kommer 6 400 patienter att inkluderas. De följs upp under 1-3 år.

• Patienterna

tilldelas slumpmässigt läkemedlet eller placebo dagligen som tillägg till standardbehandling.

• Baslinjedata

kommer att hämtas från SWEDEHEART och i Storbritannien från motsvarande register, MINAP, som bygger på samma teknik som utvecklats av UCR tillsammans med registercentrat NICOR i London.

Stefan James, överläkare och professor i kardio­ logi.

Foto: Arkivbild.

Jonas Oldgren.

Chef vid Uppsala kliniska forsknings­ centrum (UCR) Foto: Mikael Wallerstedt.

David Erlinge, professor Skånes universitets­ sjukhus, Lund.

Foto: Privat.

#2 2021

21

”Cystisk fibros (CF) är ett exempel på vad NETs kan ställa till med.

CF är en ärftlig dysfunktion av kloridtransporten över cellmembranet, vilket i lungorna resulterar i att man inte får en normal bildning av tunt slem, utan istället tjockt slem som gynnar bakterieväxt, och därmed ansamling av leukocyter och bildning av NETs. Som en följd av det kommer så småningom epitelceller i lungblåsorna och i lungkapillärerna att förstöras, vilket ger försämrad syresättning”.

Foto: Canstock.

NETs

- en unik faktor för koronatrombos och hjärtinfarkt vid Covid-19?

22

#2 2021

Vita blodkroppar, eller neutrofila leukocyter som de kallas i sjukvården, utgör den första försvarslinjen mot ämnen som är främmande för ­kroppen och kan göra skada: bakterier, virus, svampar, andra främmande kroppar. D ­ e arbetar genom fagocytos (virus äts upp), de bildar reaktiva syre-radikaler (ROS) som förstör virus etc., och de avger ämnen lagrade i cellen i korn (granuler), vilket kallas degranulering. De kan också spotta ur sig DNA-rester i form av gitter, en nätliknande struktur som i blod­ banan och extracellullär-rummet kan fånga större strukturer. De kallas på engelska neutrophil extracellular traps (NETs).

#2 2021

23

NETs består av kromatinrester (fragment av DNA), neutrofil-elastas (NE), myeloperoxidas (MPO) och alfadefensiner. En initial bildning av NETs kan ske redan efter 5-30 minuter, men senare påbyggnad kräver att ROS deltar i processen. Dess primära funktion är att förhindra mikrober att sprida sig genom att fånga dem i nätet och döda dem med höga koncentrationer av toxiner i nät­ strukturen. Beroende på var detta sker kan det vara både till nytta och till skada för kroppen. Detta gäller särskilt för bl.a. lungorna.1 NETs vid lungsjukdomar

Skannad elektron på en döende cell med SARSCOV-2 virus(blå) isolerad från ett patientfall. Foto: National Institutes of Health (NIH).

24

#2 2021

Cystisk fibros (CF) är ett exempel på vad NETs kan ställa till med. CF är en ärftlig dysfunktion av kloridtransporten över cellmembranet, vilket i lungorna resulterar i att man inte får en normal bildning av tunt slem, utan istället tjockt slem som gynnar bakterieväxt, och därmed ansamling av leukocyter och bildning av NETs. Som en följd av det kommer så småningom epitelceller i lungblåsorna och i lungkapillärerna att förstöras, vilket ger försämrad syre­ sättning. Den enda verksamma behandlingen av CF är med rekombinant dornas-alfa, som inhaleras och förstör NETs och dess byggstenar.

NETs spelar större eller mindre roll även för många andra lungsjukdomar, både gynnsamma och ogynn­ samma. Om de främmande partiklarna hejdas är det förstås gynnsamt. NETs kan även ha en direkt antiviral effekt genom de ingående proteinerna. Men bildningen av NETs kan också spåra ur, t.ex. vid systemisk lupus erythematosus (SLE) som är en auto-immun sjukdom.

Genom olika vägar bildas där självförstärkande ond cirkel av ökande inducerbart interferon, vilket förvärrar sjukdomen.

En detaljerad översikt2 sammanfattar otaliga cellul­ lära mekanismer för NETs-bildning och föreslår olika strategier när man kan misstänka att NETs har skadliga­ effekter. DNase-1 kan sönderdela DNA-rester och an­ vänds kliniskt vid CF och virus-bronkiolit. NE påverkar direkt SARS-CoV-2 inträngande i celler och kan ge trombos, koagulopati, hypertoni och endotelskada3. En behandling som sänker NE är azithromycin + hydroxi­ klorokin. Aspirin kan vara av nytta: det hämmar NETsbildning och trombocytaggregation, särskilt viktigt i lungkapillärerna.

Thierry & Roch2 sammanfat­ tar, att mycket av Covid-19-­ ­patologin beror på för kraftig NETs-bildning med kraftig ökning av neutrofiler, inter­ feron, CRP, laktatdehydro­ genas, pro-inflammatoriska cytokiner, fibrinogen och antifosfolipid-antikroppar.

Detta kan leda till disseminerad intravaskulär koagulering, endo­ telskada, ökad systemisk vaskulär permeabilitet och abnorm koagulations­ bildning, ledande till trombos. Detta förklarar till stor del patologin vid svår Covid-19: hjärt- och lungsvikt, ARDS (acute respiratory distress syndrome), vasku­ lit, njursvikt, inflammatorisk tarmsjukdom, och akut hjärtskada.

”Detta kan leda till disseminerad intravaskulär koagulering, endotelskada, ökad systemisk vaskulär permeabilitet och abnorm koagulationsbildning, ledande till trombos. Detta förklarar till stor del patologin vid svår Covid-19: hjärt- och lungsvikt, ARDS (acute respiratory distress syndrome), vaskulit, njursvikt, inflammatorisk tarmsjukdom, och akut hjärtskada”.

Foto: Canstock, arkiv.

Hjärtinfarkt vid Covid-19 – NETs i koronar­ trombos

Efter denna ytterst kortfattade översikt av NETs betydelse för olika sjukdomstillstånd är det kanske inte så märkligt att kliniska observationer börjar komma vad gäller hjärt­ infarkt vid Covid-19. Från Spanien kommer en artikel som handlar om kompositionen av proppar i hjärtats kranskärl hos patienter med säker Covid-19.4 Från fem patienter med STEMI, vilket betyder hjärtinfarkt med höjning av STsegmentet på EKG, kunde man aspirera trombosmaterial som bäddades in i paraffin och undersöktes med immun­ kemiska metoder.5 En historisk kontroll av 50 likartade patienter undersökta på samma sätt gjordes.

Mer än 80 procent av patienterna var män i bägge grupperna. Medelålder 62 resp. 58 år. Det förelåg inga påtagliga skillnader i bakgrundsvariabler, förutom att kontrollgruppen hade fler rökare och dyslipidemiker, och nästan alla hade en kranskärlsstent. Under infarkten förelåg kraftigare leukocytos och trombocytos i Covidgruppen. Hypertoni förelåg i bägge grupperna (40 – 80 procent, ej signifikant skillnad).

Den stora skillnaden låg i tromboserna. Covid-gruppen hade NETs-tjocklek på median 61 procent (56-75) medan

Vilka andra faktorer kan tänkas påverka allvarlig Covid-19?

En fråga som uppkom tidigt var huruvida ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, vanliga vid hypertonibehandling, skulle kunna påverka smittsamheten och patologin vid infektion med SARS-CoV-2 virus. Viruset tar sig in i celler via alfa-2-receptorer, som uppregleras hos patienter som erhåller dessa läkemedel, som slår på alfa-1receptorerna. Flera större undersökningar har inte kunnat påvisa att samtidig behandling med dessa läkemedel under Covid-19-infektion skulle påverka symptom eller sjukdomsförlopp.6,7 Ett annat vanligt läkemedel, statiner mot högt kolesterol, har däremot blivit föremål för teorier om ev. skadlig inverkan på Covid-19-infektion. Det hänger ihop med den grundläggande mekanismen att hämma HMG-CoA-reductase, som är ett nyckelenzym vad gäller ”mevalonatcykeln”. I denna cykel bildas olika substanser som är av avgörande betydelse för bildning av t.ex. vitamin A, D, E och K, gallsyror, carotenoider och steroidhormoner, och teoretiskt kan brist på dessa ämnen uppkomma under statinbehandling.8 Statiner har också betydelse för coenzym Q10, som också syntetiseras i mevalonatcykeln. Jag ska återkomma om betydelsen av coenzym Q10, vitaminer och statiner för Covid-19 i en senare artikel.

Sammanfattning

Kroppens första försvarslinje mot infektioner utgörs av vita blodkroppar, neutrofiler. De senaste årens forskning har visat att de ”neutrophil extracellular traps” (NETs) som bildas har långt större betydelse för både bekämpande av främmande agens och uppkomsten av symptom och förändringar i många sjukdomars förlopp, än vad man tidigare förstått. Initiala fynd tyder på att hjärtinfarkt vid svår Covid-19 kan vara en följd av kraftig NETs-bildning i koronarartärerna.

kontrollgruppen hade median 19 (12-27), starkt signifi­ kant. Å andra sidan hade 65 procent av kontrollgruppen plack-fragment i sina proppar, medan sådant inte alls fanns i Covidgruppens. Givetvis är det ett litet patient­ material som måste verifieras med en större grupp, men de artiklar jag läser övertygar mig om att behandlings­ strategier som riktar sig mot överdriven NETs-bildning vid Covid-19 kommer att utvecklas.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. Porto BN & Stein RT. Neutrophil extracellular traps in pulmonary disease: too much of a good thing? Front Immunol 2016;7:311.

Doi: 10.3389/fimmu.2016.00311 2. Thierry AR & Roch B. Neutrophil extracellular traps and by-products play a key role in COVID-19: pathogenesis, risk factors, and therapy. J Clin Med 2020;9:2942-63. Doi: 10.3390/jcm9092942 3. T hierry, A.R. Anti-protease Treatments Targeting Plasmin(ogen) and Neutrophil Elastase May Be Beneficial in Fighting ­COVID-19. Physiol. Rev. 2020, 100, 1597–1598.

4. B lasco A, Coronado M-J, Hernández-Terciado F et al. Assessment of neutrophil extracellular traps in coronary thrombus of a case series of patients with COVID-19 and myocardial infarction. JAMA Cardiol doi:10.1001/jamacardio.2020.7308 5. S antos A, Mart.n P, Blasco A, et al. NETs detection and quantification in paraffin embedded samples using confocal microscopy. Micron. 2018;114:1-7. doi:10.1016/j.micron.2018.07.002 6. N ilsson P. Ingen anledning ifrågasätta hypertonibehandling vid covid-19. Läkartidningen 2020-03-17. https://lakartidningen. se/opinion/debatt/2020/03 7. Mancia

G, Rea F, Ludergnani M et al.Renin-angiotensin-aldosterone system blockers and the risk of Covid-19. NEJM2020, May 1. doi:10.1056/NEJMoa2006923 8. Minetti

G. Mevalonate pathway, selenoproteins, redox balance, immune system, Covid-19: Reasoning about connections.

Medical Hypothesis 2020;144. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2020.110128.

#2 2021

25

” Under lång tid har kliniskt forskning, av helt naturliga skäl, varit inriktad på att upptäcka, beskriva och kvantifiera riskfaktorer och riskmekanismer för t.ex. hjärtkärlsjukdom och diabeteskomplikationer, samt den behandling som mest effektivt kan förebygga eller behandla dessa tillstånd. Med nya förfinade metoder i form av biomarkörer, avbildning av inre organ (”imaging”), omik och genetik (polygenetiska risk-score, exomsekvensering) kan sjukdomsmekanismer förstås i större detalj och sjukdomsklassifikation förnyas och förbättras - olika varianter av precisionsmedicin med applikation inom kardiovaskulär medicin”.

Foto: Canstock arkiv.

26

Vad kan vi lära av individer med riskfaktorbelastning men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser? #2 2021

Det finns idag en rad evidensbaserade behandlingar för att minska kardiovaskulär risk hos riskindivider med hypertoni, lipid­rubbning, diabetes eller andra riskansamlingar. Trots terapi­effekt så kan dagens behandlingar endast minska, inte eliminera dessa överrisker. Därför behövs vidare forskning för att finna nya behandlings­alternativ.

En väg kan vara att studera kliniska exempel på hur individer trots långvarig sjukdom och riskfaktorbörda ändå verkar klara sig undan, eller uppskjuta, hjärtkärlsjukdom.

På basen av en noggrann kartläggning av sådana kliniska modeller är förhoppningen att pågående forskning skall kunna identifiera och kartlägga skyddsmekanismer för att identifiera framtida läkemedelsmål - en variant av precisions­medicin som kan benämnas precisions­prevention.

Den nuvarande behandlingen av kardiovaskulära risk­ faktorer på individnivå är tyvärr inte optimal även om en effektiv blodtrycksbehandling eller statinbehandling kan minska risken för kliniska händelser. Detta kan i sin tur bero på bristande följsamhet till ordinerad behandling, besvärande biverkningar med behandlingsavbrott eller att indikationen varit för svag (för låg risk) i förhållande till de studiedata som gett evidens för en viss form av behandling. Det finns därför anledning att inte bara leta efter bättre kardiovaskulärrisk predikterande algoritmer för en mer optimal och riktad behandling, utan även helt nya former av förebyggande behandlingar. Detta kan innebära en mer individualiserad rådgivning för livsstils­ åtgärder eller skräddarsydd farmakologisk behandling inom ramen för s.k. precisionsmedicin, ett begrepp som bl.a. lyfts fram av Vetenskapsrådet i årets utlysningar för forskningsstöd.

” En ny tanke är om man skulle kunna lära sig något från de individer som trots en omfattande riskfaktorbörda eller lång sjukdomsduration inte utvecklar de kliniska kardio­vaskulära eller renala komplikationer som är förväntade - s.k. ”escapers” - en form av kliniskt extrem fenotyp.1 Inom all biologi finns det statistisk variation, så också vad gäller tiden för sjukdomsyttringar och progress av sjukdom”. Foto: Canstock arkiv.

Varför kan vissa skyddas trots riskfaktorbörda?

En ny tanke är om man skulle kunna lära sig något från de individer som trots en omfattande riskfaktorbörda eller lång sjukdomsduration inte utvecklar de kliniska kardiovaskulära eller renala komplikationer som är förväntade - s.k. ”escapers” - en form av kliniskt extrem fenotyp.1 Inom all biologi finns det statistisk variation, så också vad gäller tiden för sjukdomsyttringar och progress av sjukdom. Det är t.ex. välkänt att vissa sjukdomar kan ha ett mycket varierande förlopp, från svåra och snabbt förlöpande former till mycket långsamt progredierande, t.ex. vid vissa neurologiska sjukdomar som MS, ALS, eller demens. Det kan även vara så att en riskfaktorbörda motbalanseras av andra protektiva faktorer att söka inom genetik, livsstil, personlighetsfaktorer eller sociala nätverk, s.k. salutogenes. Slutligen kan det finnas inslag av slumpvariation eller utslag av ren ”tur/otur” som t.ex. när det finns en aterosklerotisk stenos på ett viss kritiskt ställe i ett koronarkärl, men om denna stenos satt bara en kort bit därifrån så skulle den inte vara lika kritisk för cirkulationen.

Bland dessa kliniska exempel på hur individer med riskfaktorbörda eller samsjuklighet ändå tycks klara sig från allvarliga kardiovaskulära komplikationer (eller

uppskjuta dessa tidsmässigt, vilket är vanligare) så finns det några som f.n. är föremål för forskning inom ett team av kardiovaskulära, metabola och genetik-inriktade forskare i Malmö. Bland dessa kliniska exempel kan nämnas: 1. Typ 1 diabetes med lång duration (upp till 50 år och

längre) med avsaknad av större makrovaskulära kompli­ kationer trots daglig insulinbehandling. Sådana patienter har studerats inom ramen för det Nationella Diabetes­ registret (NDR)2 samt i ett särskilt skandinaviskt samar­ betsprojekt, den s.k. PROLONG (”PROtective genetic and non-genetic factors in diabetic complications and LONGevity”) studien. I denna har man kunnat påvisa vissa gynnsamma metabola och genetiska kännetecken för dessa patienter, bl.a. avseende leverfunktion.3,4 En närmare kardiovaskulär fenotypning planeras.

2. Metabolt frisk fetma (MFF) som definieras som

feta (>30 kg/m2) individer som inte sjukhusvårdats för somatisk sjukdom under flera decennier i medelåldern.

Detta är en definition som utvecklats på basen av data i Malmö kohorterna.5 MFF individer har lägre risk att ut­ veckla typ 2 diabetes samt en kardiovaskulär långtidsrisk #2 2021

27

”Inom akademisk forskning kan dock perspektivet bli det omvända - ett studera skyddsmekanismer för att individer/patienter skall kunna klara sig ifrån eller senarelägga komplikationer trots långvarig grundsjukdom eller riskfaktorbörda.1 Detta kan man kalla för salutogen forskning, med en term hämtad från psykologi och socialvetenskaper, eller precisionsprevention med anknytning till det mer etablerade begreppet precisionsmedicin”.

Foto: Canstock, arkiv

som påminner om den man ser hos icke-feta personer.6 Vi anser att vår definition är mer robust än att definiera MFF på mer konventionellt sätt genom avsaknad av för­ höjda variabler inom det Metabola syndromet, eftersom dessa kan skifta påtagligt över tid mellan mätningar.

det inte så att alla med FH drabbas på samma sätt. Befolk­ ningsstudier i Holland har t.ex. kunnat visa att det även finns individer med FH-associerade genetiska markörer som trots detta kan klara sig bra under lång tid, ända upp till 80-årsåldern utan manifest hjärtkärlsjukdom.8 Sanno­ likt måste det därför finnas andra skyddsmekanismer.

3. Njursjuka individer utan artärförändringar.

Det finns studier som anger att svårt njursjuka patienter som genomgår njurtransplantation till en inte obetydlig andel har haft normala artärer vid artärbiopsi, ungefär var sjunde enligt en studie vid Karolinska sjukhuset i Huddinge.7 För vissa av dessa kan det dock ha förelegat njursjukdomar som inte är associerade med ateroskleros, t.ex. polycystisk njursjukdom. Avancerad njursjukdom är annars en känd modell för omfattande ateroskleros, såväl i intiman som i kärlmedian (Mönckeberg skleros).

5. Normal artärstyvhet trots riskfaktorbelastning.

Nyligen har vi tillsammans med en forskargrupp i Paris kunnat publicera data som beskriver en s.k. ”SUPER­ NOrmal Vascular Ageing” (SUPERNOVA) fenotyp hos individer med normal pulsvågshastighet i aorta (ett mått på artärstyvhet) trots riskfaktorbörda.9 Dessa individer blir nu föremål för vidare karakteristik inklusive genetisk kartläggning.

Målet med forskning kring skyddsmekanismer

4. Familjär hyperkolesterolemi (FH) ger hos

många individer kraftigt förhöjda värden på LDL koles­ terol (ofta mellan 5-10 mmol/L eller högre) och därmed en ökad risk för tidig hjärtkärlsjukdom vilket leder till lipidsänkande behandling och släktutredningar. Dock är 28

#2 2021

Vad är då meningen med denna forskning? Jo, om man kan kartlägga sanna (kausala) protektiva mekanismer för hjärtkärlsjukdom trots andra sjukdomar eller riskfaktor­ börda mer i detalj så är förhoppningen att genom detta kunna identifiera möjliga måltavlor för nya läkemedel

med tänkt protektiv effekt. Dessa skulle i så fall kunna tänkas kombineras med mer traditionella förebyggande läkemedel för en ökad och mer riktad prevention av hjärt­ kärlsjukdomar. Fortfarande är det dock en spekulation om sådana protektiva mekanismer kan identifieras eller inte.

Det kanske inte finns några ”skyddsgener” utan helt enkelt en avsaknad eller avstängning (s.k. ”loss-of-function”, LoF) av farliga gener.

På basen av en sådan LoF-modell kunde man bl.a. utveckla PCSK-9 hämmarna10 som ingriper i lipidmeta­ bolismen och mycket kraftigt kan sänka LDL kolesterol med upp till 60 procent hos redan statin-behandlade högriskpatienter.

Det bör dock betonas att vi ännu inte vet vilken roll som personlighet, livsstil och sociala nätverk kan spela för dessa protektiva effekter, inte heller vet vi så mycket om epigenetiska effekter av hur genetiken modifieras av miljö­ faktorer. För t.ex. kontroll av hyperglykemi vid diabetes, och därmed förebyggande av komplikationer, så behövs det inte bara förskrivna läkemedel utan även en noggrann­ het med behandlingen och en hälsosam livsstil men även stödjande nätverk av anhöriga, patientförenings­kontakter samt vårdinsatser för att öka chanserna till en lyckad långtidsbehandling.

Traditionell klinisk preventionsforskning utmanas av ny modell

Under lång tid har kliniskt forskning, av helt naturliga skäl, varit inriktad på att upptäcka, beskriva och kvantifi­ era riskfaktorer och riskmekanismer för t.ex. hjärtkärl­ sjukdom och diabeteskomplikationer, samt den behand­ ling som mest effektivt kan förebygga eller behandla

dessa tillstånd. Med nya förfinade metoder i form av biomarkörer, avbildning av inre organ (”imaging”), omik och genetik (polygenetiska risk-score, exomsekvensering) kan sjukdomsmekanismer förstås i större detalj11 och sjuk­ domsklassifikation förnyas och förbättras - olika varianter av precisionsmedicin med applikation inom kardiovaskulär medicin.12 Inom akademisk forskning kan dock perspektivet bli det omvända - ett studera skyddsmekanismer för att in­ divider/patienter skall kunna klara sig ifrån eller senare­ lägga komplikationer trots långvarig grundsjukdom eller riskfaktorbörda.1 Detta kan man kalla för salutogen forskning, med en term hämtad från psykologi och social­ vetenskaper, eller precisionsprevention med anknytning till det mer etablerade begreppet precisionsmedicin. Forsk­ ning pågår som förhoppningsvis inom några år kan ge preliminära resultat om möjliga skyddsmekanismer vilka sedan får testas vidare i translationell forskning med hjälp av djurmodeller samt försök att identifiera möjliga nya ”drug targets” för utveckling av nya preventiva läkemedel mot hjärtkärlsjukdom. På detta sätt kan naturens biolo­ giska och medicinska variation i känslighet för sjukdom och komplikationer bli till nytta för att finna helt nya behandlingsmodeller.

PETER M NILSSON, Professor/överläkare Internmedicinsk forskargrupp Klinisk Forskningsenhet, SUS Malmö.

Referenser 1. Laurent S, Boutouyrie P, Cunha PG, Lacolley P, Nilsson PM. Concept of Extremes in Vascular Aging. Hypertension. 2019; 74(2):218-228.

2. Adamsson Eryd S, Svensson AM, Franzén S, Eliasson B, Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S. Risk of future microvascular and macrovascular disease in people with Type 1 diabetes of very long duration: a national study with 10-year follow-up. Diabet Med. 2017; 34:411-418.

3. Keindl M, Fedotkina O, du Plessis E, Jain R, Bergum B, Mygind Jensen T, Laustrup Møller C, Falhammar H, Nyström T, Catrina SB, Jörneskog G, Groop L, Eliasson M, Eliasson B, Brismar K, Nilsson PM, Berg TJ, Appel S, Lyssenko V. Increased Plasma Soluble Interleukin-2 Receptor Alpha Levels in Patients With Long-Term Type 1 Diabetes With Vascular Complications Associated With IL2RA and PTPN2 Gene Polymorphisms. Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11:575469.

4. Jain R, Özgümüş T, Jensen TM, du Plessis E, Keindl M, Møller CL, Falhammar H, Nyström T, Catrina SB, Jörneskog G, Jessen LE, Forsblom C, Haukka JK, Groop PH, Rossing P, Groop L, Eliasson M, Eliasson B, Brismar K, Al-Majdoub M, Nilsson PM, Taskinen MR, Ferrannini E, Spégel P, Berg TJ, Lyssenko V. Liver nucleotide biosynthesis is linked to protection from vascular complications in individuals with long-term type 1 diabetes. Sci Rep. 2020; 10(1):11561.

5. Nilsson PM, Korduner J, Magnusson M. Metabolically Healthy Obesity (MHO)-New Research Directions for Personalised Medicine in Cardiovascular Prevention. Curr Hypertens Rep. 2020; 22(2):18.

6. Korduner J, Bachus E, Jujic A, Magnusson M, Nilsson PM. Metabolically healthy obesity (MHO) in the Malmö diet cancer study - Epidemiology and prospective risks. Obes Res Clin Pract. 2019; 13(6):548-554.

7. Dai L, Debowska M, Lukaszuk T, Bobrowski L, Barany P, Söderberg M, Thiagarajan D, Frostegård J, Wennberg L, Lindholm B, Qureshi AR, Waniewski J, Stenvinkel P. Phenotypic features of vascular calcification in chronic kidney disease. J Intern Med. 2020; 287(4):422-434.

8. Sijbrands EJ, Westendorp RG, Defesche JC, de Meier PH, Smelt AH, Kastelein JJ. Mortality over two centuries in large pedigree with familial hypercholesterolaemia: family tree mortality study. BMJ. 2001; 322(7293):1019-23.

9. Bruno RM, Nilsson PM, Engström G, Wadström BN, Empana JP, Boutouyrie P, Laurent S. Early and Supernormal Vascular Aging: Clinical Characteristics and Association with Incident Cardiovascular Events. Hypertension. 2020; 76(5):1616-1624.

10. S abatine MS. PCSK9 inhibitors: clinical evidence and implementation. Nat Rev Cardiol. 2019; 16(3):155-165.

11. Folkersen L, …. Magnusson M, Melander O, Michaelsson K, Morris AP, Mägi R, Nagle MW, Nilsson PM, Nilsson J, Orho-Melander M, Polasek O, Prins B, Pålsson E, Qi T, Sjögren M, Sundström J, Surendran P, Võsa U, Werge T, Wernersson R, Westra HJ, Yang J, Zhernakova A, Ärnlöv J, Fu J, Smith JG, Esko T, Hayward C, Gyllensten U, Landen M, Siegbahn A, Wilson JF, Wallentin L, Butterworth AS, Holmes MV, Ingelsson E, Mälarstig A. Genomic and drug target evaluation of 90 cardiovascular proteins in 30,931 individuals. Nat Metab. 2020; 2(10):1135-1148.

12. Currie G, Delles C. Precision Medicine and Personalized Medicine in Cardiovascular Disease. Adv Exp Med Biol. 2018; 1065:589-605.

#2 2021

29

”Detta handlar om grundforskning. Som all annan grundforskning så kan förhoppningsvis även denna forskning på sikt hjälpa oss att få fram verktyg som hjälper oss att bättre hantera infektionssjukdomar och pandemier”.

Foto: Canstock, arkiv.

Upptäckt om hur vissa covidvacciner öppnar cellens dörrar ger nya möjligheter Forskare vid Umeå universitet har i samarbete med forskare i Tyskland och Nederländerna upptäckt att vissa av vaccinerna mot covid-19 tar sig in i cellerna med hjälp av ett annat protein och en annan väg än man tidigare hade trott. Upptäckten kan förklara varför vissa vektor­baserade vacciner kan vara bättre än andra, och den kan på sikt öppna för nya verktyg mot pandemier.

– Man kan säga att detta kan vara en förklaring till varför vissa så kallade adenovirus-baserade vacciner är mer ef­ 30

#2 2021

fektiva än andra vacciner som bygger på samma princip.

Upptäckten kan också hjälpa oss att identifiera lämpliga typer av adenovirus som kan användas som vaccin mot olika typer av infektionssjukdomar i framtiden, säger Niklas Arnberg, professor i virologi vid Umeå universitet.

Bakgrunden är att vissa vacciner mot covid-19 bygger på principen att man använder ett adenovirus som vektor, förenklat att vaccinet åker snålskjuts på adenoviruset när det tar sig in i kroppen. De flesta adenovirus orsakar i vanliga fall luftvägsbesvär, men de olika adenovirustyper som används i vaccinerna har man dessförinnan förändrat så att de är ofarliga. Adenoviruset i vaccinet transporterar

Eftersom det finns många fler hexonproteiner på ett adenovirus, hela 240 stycken, jämfört med bara tolv fiberproteiner, innebär det att de adenovirus som använder hexonproteiner som dörröppnare sannolikt binder till och tar sig in i celler mer effektivt än de adenovirus som använder fiberproteinet.

Det enteriska adenoviruset HAdV-F41 avbildat med tredimensionell elektronmikroskopi.

Virusets verkliga storlek är 0,0001 mm.

Bild: Karim Rafie

in en gen i kroppens celler. Väl inne i cellen aktiverar genen på naturlig väg skapandet av coronavirusets spikprotein. Det är protein av samma slag som ”spikarna” utanpå coronaviruset. Cellen som producerar spik-proteinet aktiverar immunförsvaret som då skapar antikroppar mot spikproteinet. Öppnar och infekterar cellen

Fram tills nu har man trott att alla adenovirus – som vaccinet alltså åker snålskjuts på – använder ett liknande protein som spikproteinet, ett fiberprotein, för att öppna cellerna. Det som forskarna nu har upptäckt är att det adenovirus som kallas för Ad26, och som ingår i de vac­ ciner som tillverkas av Johnson & Johnson men även i det ryska så kallade Sputnik-vaccinet, öppnar och infekterar cellen genom att istället använda ett annat slags protein.

Detta virus använder ett hexonprotein som ”nyckel” för att öppna en ”dörr” i cellen som består av molekylen CD46.

Detta är en nyhet i sig, men med potential att bli ännu större. Tidigare har man trott att hexonproteinets huvud­ sakliga funktion är att skydda virusets arvsmassa. Eftersom det finns många fler hexonproteiner på ett adenovirus, hela 240 stycken, jämfört med bara tolv fiberproteiner, innebär det att de adenovirus som använder hexonproteiner som dörröppnare sannolikt binder till och tar sig in i celler mer effektivt än de adenovirus som använder fiberproteinet.

Kan omformas och återanvändas

Upptäckten förklarar också varför antikroppar som bildas mot adenovirus framförallt binder till hexonproteinet.

Vinsten av upptäckten blir på så sätt dubbel. Det öppnar dels upp för att välja ut adenovirus som använder just hexonproteinet som dörröppnare, även mot andra typer av infektionssjukdomar. Man kan även tänka sig att de adenovirustyper som används, och eventuellt kan anses som förbrukade på grund av att vi har antikroppar mot dessa, kan omformas och återanvändas.

– Detta handlar om grundforskning. Som all annan grundforskning så kan förhoppningsvis även denna forsk­ ning på sikt hjälpa oss att få fram verktyg som hjälper oss att bättre hantera infektionssjukdomar och pandemier, säger Lars-Anders Carlsson I arbetet har forskarna bland annat i laboratorieförsök använt sig av den nobelprisbelönade gensaxen CRISPRCas9 för att manipulera celler, och visar att hexonproteinet binder till ”dörren” CD46. Den molekyltypen finns på alla celler i hela kroppen, vilket också är positivt. Det innebär att de vektorvacciner som har hexonproteiner som binder till CD46, kan leverera sin vaccinkomponent till alla celler och därmed effektivt aktivera immun­ försvaret.

Niklas Arnberg Professor.

Foto: Mattias Pettersson.

Lars Anders Carlson Forskare.

Foto: Mattias Pettersson.

Källa: Umeå universitet

Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften PNAS Human species D adenovirus hexon capsid protein mediates cell entry through a direct interaction with CD46 B. David Persson, Lijo John, Karim Rafie, Michael Strebl, Lars Frängsmyr, Monika Z. Ballmann, Katja Mindler, Menzo ­Havenga, Angelique Lemckert, Thilo Stehle, Lars-Anders Carlson, Niklas Arnberg PNAS https://doi.org/10.1073/pnas.2020732118 I Umeå har utöver Niklas Arnbergs forskargrupp, forskarna Lars-Anders Carlsson, Karim Rafie och David Persson arbetat med studien.

#2 2021

31

”Vid hjärtinfarkt med totalstopp i hjärtats kranskärl gav man tidigare primärt trombolys, läkemedel för att akut lösa upp proppen. På senare tid har man istället i stor utsträckning gått över till PCI, så kallad ballongvidgning. Det innebär att man via armen eller ljumsken går in med en sond och vidgar kranskärlet”. Foto: Canstock, arkiv.

Avhandling visar att allvarlig blödning efter hjärtinfarkt är relativt frekvent förekommande men att hjärn­blödning blivit ovanligare Övergång av behandling från propplösande läkemedel till PCI, så kallad ballongvidgning av kranskärlen, har inneburit en minskning av dödlig hjärnblödning bland personer med hjärtinfarkt. Det visar en ny avhandling.

I sin avhandling har Anna Graipe studerat utveckling av blödningar som komplikation till behandling av hjärtin­ farkt under perioden 1998 –2017. Det visade sig att allvarlig blödning, definierad som blödning som kräver sjukhusin­ 32

#2 2021

läggning, efter hjärtinfarkt är relativt vanligt, framför allt hos äldre patienter. Det vanligaste är blödningar i magen och 16 procent fick en ytterligare blödning efter den första.

Däremot gick det att under den studerade perioden se en signifikant nedgång i hjärnblödning i akutskedet.

Denna nedgång har skett parallellt med att förstavalsbe­ handlingen vid hjärtinfarkt har blivit ballongvidgning istället för trombolys.

– Resultaten bekräftar fördelarna med ballongvidgning som behandling, säger Anna Graipe.

Ballongvidgning

Vid hjärtinfarkt med totalstopp i hjärtats kranskärl gav man tidigare primärt trombolys, läkemedel för att akut lösa upp proppen. På senare tid har man istället i stor utsträckning gått över till PCI, så kallad ballongvidgning.

Det innebär att man via armen eller ljumsken går in med en sond och vidgar kranskärlet.

Trots en markant ökad användningen av trombo­ cythämmare, det vill säga läkemedel som minskar att blodplättarna bildar en propp, ökade inte förekomsten av hjärnblödning inom ett år efter hjärtinfarkt under åren 1998 – 2010. Trombocythämmare löser till skillnad från trombolysläkemedel inte upp den befintliga proppen, utan ges främst i förebyggande syfte för att det inte ska uppstå fler proppar.

Bättre på att behandla högt blodtryck

Inte heller innebar skiftet till den mer potenta trombocyt­ hämmaren ticagrelor, med känd ökad blödningsrisk, ökad

förekomst av hjärnblödning i hjärtinfarktpopulationen.

– Förbättrad klinisk bedömning av riskfaktorer och samsjuklighet och rätt val av behandlingsstrategi kan vara en förklaring. En annan kan vara att vi med åren blivit bättre på att behandla högt blodtryck, vilket i sin tur kan ha motverkat uppgången av hjärnblödning, säger Anna Graipe.

I avhandlingen har risken för hjärnblödning efter hjärtinfarkt och dess riskfaktorer undersökts med hjälp av data från hjärtintensivvårdsregistret RIKS-HIA och det nationella patientdataregistret under åren 1998-2010.

I studie IV användes data från den populationsbaserade kohortstudien NAILED-ACS under åren 2010-2014 med uppföljning t.o.m 2017. Diagnoser för allvarlig blödning söktes i patientregistret och alla blödningsdiagnoserna verifierades genom journalgranskning.

Anna Graipe, överläkare och doktorand.

Foto: Ulf Graipe.

OLA NILSSON Umeå universitet

Avhandling Blödningskomplikationer efter akut koronart syndrom med inriktning på intrakraniell blödning. Fakultetsopponent Joakim Alfredsson, Linköpings universitet. Huvudhandledare Thomas Mooe, Östersund.

Anna Graipe är överläkare på kardiologsektionen, medicinkliniken Östersunds sjukhus.

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR En bok om bakterier och bakteriesjukdomar.

Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektions­ sjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 112 kr/ex (ordinarie pris 280 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Om bakterier och bakteriesjukdomar” Av Björn Petrini.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 112 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#2 2021

33

Forskare studerar hjärtmuskelceller som odlas i en odlingsflaska.

Foto: Markus Johansson.

34

#2 2021

Skövdeforskare möjliggör för tidigare diagnos av hjärtsjukdom I ett forskningsprojekt vid Högskolan i Skövde har forskare skapat en modell av hjärtmuskel­ celler. Syftet har varit att kunna studera hjärthypertrofi, ett tillstånd där hjärtat blivit förstorat till följd av någon hjärt-kärlsjukdom.

Forskarna hoppas nu att resultaten ska bidra till en tidigare diagnos av hjärthypertrofi och hjälpa till i framtagandet av nya läkemedel.

Forskningsprojektet CardioTrophy har pågått vid Hög­skolan i Skövde sedan 2017. I projektet har forskarna använt sig av stamceller som utvecklats till hjärtmuskel­celler, för att kunna studera hjärthypertrofi – ett tillstånd där hjärtat blivit förstorat på grund av att cellerna som formar hjärt­ muskeln blir större än normalt.

Hjärthypertrofi är ett vanligt symptom vid många olika hjärt-/kärlsjukdomar och vikten av att upptäcka tillståndet tidigt är viktigt för patientens hälsa. Men i dag är det svårt att upptäcka hjärthypertrofi i ett tidigt skede.

– Av naturliga skäl är det svårt att studera det här, särskilt i människor. Därför har vi utvecklat en modell där man kan studera hjärtmuskelceller i en laboratoriemiljö istället för i hjärtat, säger Jane Synnergren, biträdande professor i bioinformatik samt projektledare för CardioTrophy.

Skapat frisk cell för att göra den sjuk

Forskarna började med att använda stamceller och utveckla dem till friska hjärtmuskelceller. Sedan har hjärtmuskelcellerna exponerats för ett ämne som orsakar hjärthypertrofi, för att se om cellerna producerar vissa proteiner som saknas i ett friskt hjärta. Markus Johansson arbetar som doktorand i projektet och har haft huvudan­ svar för utvecklingen av modellen i labbet.

– Vi har helt enkelt utvecklat en frisk hjärtmuskelcell, för att sedan göra den sjuk för att studera hur vi kan göra den frisk igen. Syftet med projektet är att utveckla en modell som kan användas för att ta fram läkemedel för

behandling av hjärthypertrofi, berättar Markus Johansson.

Om hjärthypertrofi inte upptäcks i tid kan det leda till hjärtsvikt. Det är ett mycket allvarligt tillstånd, och det enda som kan hjälpa patienter med svår hjärtsvikt är en hjärttransplantation.

Biomarkörer för tidig diagnos

Ett viktigt syfte med projektet har varit att identifiera nya biomarkörer, vilket forskarna gjort genom att jämföra friska och sjuka celler över tid. Biomarkörer kan exem­ pelvis vara gener, proteiner eller andra molekyler. Rätt biomarkörer kan hjälpa till att kunna identifiera patienter som är i tidigt skede av att utveckla hjärthypertrofi.

– Vanligtvis upptäcks det när det redan har gått ganska lång tid. Ju tidigare vi kan fånga upp de här patienterna, desto bättre utsikter har de att få behandling för att bromsa sjukdomsutvecklingen, säger Jane Synnergren.

Fortsättningen byter 2D mot 3D

Projektet, som förlängts ett år på grund av coronapan­ demin, avslutas under våren. Men den viktiga forsk­ ningen kring hjärtat kommer att fortsätta på Högskolan i Skövde. Modellen som har utvecklats i CardioTrophy är en tvådimensionell modell och forskarna tittar redan nu på hur modellen kan förbättras genom att exempelvis göra den tredimensionell.

– En modell är aldrig en perfekt representation av verkligheten och det går alltid att göra den bättre. I modellen vi har utvecklat i det här projektet odlar vi celler i ett lager i en 2D-struktur, men så ser ju inte ett riktigt hjärta ut. I hjärtat växer cellerna i en 3D-struktur som gör att cellerna kan kommunicera med varandra på ett annat sätt. Vi arbetar därför med att utveckla och för­ bättra modellen genom att prova nya odlingssätt, avslutar Markus Johansson.

Jane Synnergren, biträdande profes­ sor i bioinformatik.

Markus Johansson, doktorand.

Källa: Högskolan i Skövde

Projektet ”CardioTrophy - Human stamcellsbaserad in vitro-modell för studier av hypertrofi i hjärtmuskelceller” har finansierats av KK-stiftelsen, AstraZeneca AB samt Takara Bio Europe AB.

#2 2021

35

”Många patienter kan vittna om påverkan på motoriken, muskelstyrkan, hjärntröttheten, ljud- och ljuskänsligheten.

Patienter blir sällan tagna på allvar inom primärvården och kampen mot försäkringskassan kan för den drabbade bli förödande”. Foto: Canstock, arkiv.

Vad förenar

LÅNGTIDSCOVID-19, ME OCH CFS? 36

#2 2021

Långtidscovid-19, myalgisk encefalomyelit, ME, och Chronic Fatigue Syndrome, CFS, är tillstånd som kännetecknas av en betydande energi­ förlust i flertalet organ, en energiförlust som inte återställs med traditionell vila och som ­oftast utlöses efter en infektion. Det som triggar i gång och som sedan underhåller energisvikten kan kopplas till ett kroniskt aktiverat immunsystem.

Till det medfödda immunsystemet räknas makrofager, granulocyter och endotelceller. På cellytan sitter receptorer­

som tack vare ett nedärvt igenkänningsmönster för skad­ liga patogener snabbt kan oskadliggöras. Receptorerna,­ pattern recognition receptors, PRR, benämns även Tolllike receptors, TLR. Toll är tyska för ”häftigt” för vid första anblicken av dem utbrast forskaren – Toll!

Igenkänningsreceptorer för skadliga patogener finns inte bara på immuncellytan utan även inne i cellen som försvar mot inkräktare.

Till det specifika immunsystemet som tar lite längre tid att aktivera hör B- och T- lymfocyter. När B-Lymfocyter i det cirkulerande systemet möter en antigenpresenterande makrofager sker en celldelning varvid lymfocyter ökar i #2 2021

37

”Vanliga blodprover avslöjar inte de ovanbeskrivna kommunikationsvägarna mellan perifer inflammation och central immunaktivering. Många får rådet att träna sig ”frisk” men då man inte har förstått bakomliggande mekanism till fatigue kan dylika råd kan avsevärt försämra patienten”. Foto: Canstock, arkiv.

antalet och antikroppsproduktion mot antige­ net bildas. B-Lymfocyter kan även differentieras till plasmaceller som efter mognad i benmärgen bildar immunglobulin­antikropparna IgM, IgG,IgA och IgE. Systemet bli självgenererande

T-lymfocyter mognar i thymus. Det finns 3 olika T-cells typer, T-hjälpar- celler som insöndrar cytokiner vilka drar till sig Mördar-T-celler som i sin tur dödar virusoch bakterieinfekterade celler. Minnes-T-hjälparceller är antigenspecifika och kan vid reinfektion snabbt aktivera T-hjälpar-och Mördar-T-cellerna.

Gemensamt för långtidscovid-19, ME och CFS är att efter en infektion orsakad av bakterie, virus eller antikrop­ par förblir immunsystemet aktiverat.

Virus- och bakterieskadade celler uttrycker DAMPmolekyler (Damage Association Molecule Pattern) vars mönster aktiverar Toll-like receptorerna. TLR aktiverar i sin tur NF-­kappa B, en nukleär transskriptionsfaktor, som startar gentransskriptionen för proinflammatoriska cytokiner (Morris).

Cytokiner fungerar som budbärare mellan periferin och centrala nervsystemet. Interleukin- β, IL-1β, Interleukin-6, IL-6, och tumor necrosis factor - alfa, TNF-alfa är kända proinflammatoriska cytokiner som via cirkulationen når hjärnan där mikroglia (nervsystemets makrofag) ytterli­ gare stimulerar cytokin- och neurotoxininsöndringen. Ast­ rocyterna i hjärnvävnaden degenereras av cytokiner och neurotoxiner och de energiproducerande mitokondrierna skadas. Energiprodukten adenosintrifosfat, ATP, som är nödvändig för kroppens alla processer, minskar.

Med skadade mitokondrier följer en oxidativ stress som kan aktiverar kedjan – Toll-like receptorer – NF-kappa B – med en ökning av proinflammatoriska cytokiner. På det här sättet kan systemet bli självgenererande och underhålla den onda cirkeln av proinflammatoriska cytokiner.

38

#2 2021

Bakomliggande mekanism till fatigue

Det är detta kroniskt inflammatoriska system som tycks vara genesen till den svåra fatigue som kan följa neuroinflammation, autoimmunitet och andra inflammatoriska tillstånd. Många patienter kan vittna om påverkan på motoriken, muskelstyrkan, hjärntröttheten, ljud- och ljuskänsligheten. Patienter blir sällan tagna på allvar inom primärvården och kampen mot försäkringskassan kan för den drabbade bli förödande.

Vanliga blodprover avslöjar inte de ovanbeskrivna kommunikationsvägarna mellan perifer inflammation och central immunaktivering. Många får rådet att träna sig ”frisk” men då man inte har förstått bakomliggande mekanism till fatigue kan dylika råd kan avsevärt för­ sämra patienten.

Vad som händer vid insjuknande i lite kraftigare infek­ tion är att cytokiner från skadade celler når hypothalamus, området som reglerar födointag, kroppstemperatur och som är överordnad hypofysen.

Cytokinet IL-6 höjer temperaturregleringen i hypota­ lamus samtidigt som det hämmar matlusten. IL-6 är ett trötthetshormon. Evolutionärt har det en överlevnads­ funktion genom att det få oss att hålla oss stilla och klara oss på lägre kaloriintag i avvaktan på att infektionen ska klinga av. Immunförsvaret gynnas av den högre kropps­ temperaturen. Samtidigt så minskar Releasing Hormones från hypotalamus till hypofysen vilket får den perifera hormonproduktionen allt från sköldkörtelhormonerna till könshormonerna att avta. Med reduktion av perifera hor­ moner sker en anpassning till tillståndets allvarlighetsgrad och kroppen får klara sig på minimal energiförbrukning under sjukperioden.

Via olika perifera och centrala steg som ovan redo­ gjorts för kan cytokinproduktionen fortgå vilket leder till fatigue, en hjärn- och psykomotorisk trötthet, av varierande grad.

Stimulerar trötthetssignalerna och kognitionen påverkas

En otränad löpare blir lätt trött och måste sakta ner efter ett tag. Det som styr detta är musklernas frisläppning av cytokinet IL-6, trötthetssignalen, som når hjärnan och som får oss att sakta in eller pausa. En frisk person återhämtar sig snabbt men inte om immunsystemet är kroniskt aktiverat.

Il-6 blockerar även andningskedjan i mitokondrierna vilket leder till minskad ATP vilket är en förutsättning för ökat muskelarbetet. Alla muskelceller, likt alla andra celler i kroppen, är beroende av energimolekylen ATP och om lågt ATP blir muskler och leder stela.

Hjärncellerna förbrukar mycket ATP. Vid förhöjda Il-6 nivåer påverkar det energiproduktionen negativt, stimulerar trötthetssignalerna och kognitionen påverkas.

Il-6 får cellerna att ”gå på sparlåga” inte bara via inverkan på mitokondrierna utan även via en inaktivering av dejodinasenzymerna som ska konvertera det inaktiva prohormonet T4 till de två aktiva sköldkörtelhormonderi­ vaten T3 och T2.

Mitokondrierna är helt beroende av både T3 och T2 för såväl nybildning av mitokondrier som för ATP-produktion.

T3 på cellnivå korrelerar inte till TSH, laboratorieprovet, som professionen använder för bedömning om man ska anses sköldkörtelhormonfrisk eller inte.

Förklarar även symtombilden vid djup ­depression

Det finns en risk att Il-6 cytokinet som på olika nivåer sparar energi under sjukdomsförlopp fortsatt håller im­ munsystemet aktiverat med bestående fatigue, påverkad livskvalitet och arbetsförmåga.

Som följd av T3-brist på cellnivå minskar även kodningen för BDNF (brain-derived neutrophic factor), signalproteinet som stimulerar nervcellstillväxten i centrala nervsystemet.

G-protein-kopplade receptorerna i cellmembranen som svarar på olika hormonstimuli är också nedreglerade vid T3- brist (Rooth Svensson).

Vid T3-brist på cellnivå ökar även av den oxidativa stres­ sen följd till av svagt fungerande mitokondrier. Den oxida­ tiva stressen innebär att fria syreradikaler i mitokondrierna ökar samtidigt som antioxidantenzymerna superoxid­ dismutas, glutation och katalas minskar. När fria syre­ radikaler reagerar med kväveoxid, NO, bildas de skadliga peroxynitritmolekylerna som bryter ned cellmembran och DNA. De skadade cellerna bildar DAMP som aktiverar TLR som fortsätter att hålla immunsystemet aktivt.

Mitokondriell dysfunktion med aktiverat immunsystem och frisättning av proinflammatoriska cytokiner förklarar

”T3 är ett anabolt hormon som bygger upp alla vävnader och underhåller dessas funktioner.”

Foto: Arkiv.

även symtombilden vid djup depression (Gardner).

Forskning har även visat att vid systemisk inflammation föreligger en försämrad transport av aminosyran tyrosin över cellmembranet (Vumma). Tyrosin är en prekursor till dopamin (hjärnans belöningshormon), till noradrenalin/ adrenalin (stresshormoner), till tryptofan, som är prekursor till serotonin sinnesstämningshormonet, och inte minst är det aminosyran som med jod bildar sköldkörtelhormo­ nerna.

Betydande konsekvenser för vårt mående

För behandling av cytokin-inducerade sjukdomar krävs det ytterligare forskning för att få fram läkemedel utan allvarliga biverkningar. Tocilizumab är ett preparat som minskar IL-6 och som har indikationen svår reumatoid artrit som inte svarat på traditionell behandling. Preparatet har visat god effekt på behandlingen av svårt covid-19 sjuka patienter inom specialistvården.

TRH-TSH hormonerna tillhör inte bara övre sköld­ körtelhormonaxeln utan återfinns även i många andra vävander i kroppen. En av dess viktiga funktioner i tunntarmsepiteliet är stimuleringen av lymfocyt-cytokin­ releasen som i egenskap av budbärare kan förmedla vad som händer i tarmen till centrala nervsystemet men även aktivera andra immunförsvarsceller (Kamath).

Interaktionen mellan sköldkörtelhormoner – immun­ system – mitokondrier är starkt sammankopplad med betydande konsekvenser för vårt mående. Med ökade kunskaper om detta bör drabbade patienter inte avfär­ das med gamla tiders Sveda-Värk-Bränning-Käring diagnos­eller den till dagens lite mer anpassade termino­ logi Funktionellt. I stället för att avfärda ett tillstånd som psykosomatisk orsakad kan de vara mer korrekt att säga psykomitogent då det är rubbningar i mitokondrierna som ger upphov till flertalet symtom och sjukdomstillstånd (Boles).

HELENA ROOTH SVENSSON Specialist allmänmedicin, författare. www.heroscare.se

Referenser Boles R G, Zaki E A, Kerr J R, et al. Increased prevalence of two mitochondrial DNA polymorphisms in functional disease: Are we describing different parts of an energy-depleted elephant? Mitochondrion 2015 Jul;23:1–6.

Dela Cruz CS, Kang MJ. Mitochondrial dysfunction and damage associated molecular patterns (DAMPs) in chronic inflammatory diseases. Mitochondrion. 2018 Jul;41:37– 44.

Gardner A, Boles RG. Beyond the serotonin hypothesis: mitochondria, inflammation and neurodegeneration in major depression and affective spectrum disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011;35:730–43.

Kamath J, Yarbrough GG, Prange AJ Jr, Winokur A. The thyrotropin-releasing hormone (TRH)-immune system homeostatic hypothesis. Pharmacol Ther. 2009 Jan;121(1):20– 28.

Morris, G., Berk, M., Walder, K, et al. Central pathways causing fatigue in neuro-inflammatory and autoimmune illnesses. BMC Med 13, 28 (2015).

Rooth Svensson H. Sköldkörteln och mycket mer. Vulkan 2019. ISBN 9789188949677.

Vumma R, Johansson J, Venizelos N. Proinflammatory Cytokines and Oxidative Stress Decrease the Transport of Dopamine Precursor Tyrosine in Human Fibroblasts. Neuropsychobiology. 2017;75(4):1781– 84.

#2 2021

39

”Hos barn med mutationerna försämras glutamatsignaleringen. Mutationerna orsakar därför flera problem under hjärnans u ­ tveckling som leder till försenad språkutveckling, mild till svår utvecklingsstörning och epilepsi” Foto: Canstock, arkiv.

Mutationer i neurochondrin-genen kopplas till epilepsi

Niklas Dahl, överläkare och professor.

Foto: Eva-Lena Stattin.

40

#2 2021

Mutationer i genen för neurochondrin kan bidra till att epilepsi, försenad språkutveckling och utvecklingsstörning uppstår. Mutationen innebär en genförändring som kraftigt försämrar kontakter och signalöverföring mellan nerv­ cellerna i hjärnan. Det visar en ny studie, ledd från Uppsala universitet, som är publicerad i tidskriften American Journal of Human Genetics.

– Mutationen kan vara ytterligare en förklaring till varför människor drabbas av de här tillstånden och som kan göra det lättare att diagnosticera drabbade individer. Det här är vanliga åkommor som ofta upptäcks hos barn i förskoleåldern. De väcker oro och frågor hos föräldrar till de drabbade barnen: Beror det på något fel under graviditeten, förlossningen eller under tidig uppväxt?

Var det något fel på våra könsceller och är det ärftligt?

Mutationerna som vi har hittat uppstår ibland i enstaka könsceller innan själva befruktningen. Det är då en slump att de råkar träffa neurochondrin-genen och ger de här effekterna, säger Niklas Dahl, överläkare och professor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet.

Studien, som har letts från Uppsala universitet, började med analys av en världsomspännande databas med

Bild 1

Nervceller bildar utskott, neuriter, som utvecklas och förgrenas för kommunikation med andra nervceller. En normalt utvecklad nervcell (vänster) i jämförelse med en nervcell som saknar neu­ rchondrin (höger) med färre och kortare utskott.

Foto: Uppsala universitet.

information om genetiska analyser av hela arvsmassan.

Forskare och läkare från hela världen rapporterar in av­ vikelser i arvsmassan som de stöter på hos patienter eller i forskningen. På det sättet går det att se om det någon­ stans i världen finns något annat liknande fall. I Uppsala hade forskarna först identifierat tre fall med mutation i neurochondrin-genen.

I studien hittade forskarna ytterligare tre barn från olika världsdelar som hade drabbats av mutationer i en och samma gen. Hälften av barnen hade ärvt mutationen (det krävs anlag från båda föräldrarna) och för hälften hade den uppstått i enstaka könsceller.

Bild 2

Förbindelse mellan två nervceller (synaps) som kommunicerar­ med signalsubstansen glutamat. Neurochondrin ”hjälper” glu­ tamat-receptorn vid överföring av signalen till mottagarcellen.­ Nedsatt neurochondrin-funktion, som hos de undersökta barnen, hämmar signalöverföringen. Foto: Uppsala universitet.

Orsakar problem under hjärnans utveckling

Forskarna har undersökt vad mutationen gör. I hjärnan finns det tusentals komplexa nätverk av nervceller. Varje nervcell har många utskott, ”förgreningar”, för att kunna

nå andra nervceller och kommunicera med varandra. I studien visar forskarna att nervceller med neurochondrinmutationer har färre och kortare utskott jämfört med nervceller utan mutationer (bild 1). Mutationerna gör att nervcellerna inte utvecklar tillräckligt många utskott för att nå andra nervceller som de måste fungera tillsammans med. Enkelt förklarat minskar kontaktvägarna mellan nervcellerna så att de inte kan prata med varandra. Neu­ rochondrin hjälper dessutom till att överföra signaler från transmittorsubstansen glutamat mellan nervceller (bild 2).

Hos barn med mutationerna försämras glutamatsig­ naleringen. Mutationerna orsakar därför flera problem under hjärnans utveckling som leder till försenad språk­ utveckling, mild till svår utvecklingsstörning och epilepsi.

– Vi har lagt en pusselbit till förståelsen av hjärnans tidiga utveckling och för dess normala funktioner. De flesta patienter med neurochondrin-mutationer kan upptäckas innan de har fyllt två år. Om vi redan innan dess kan hjälpa överföringen av glutamatsignaleringen kan vi kanske lindra utvecklingen av till exempel epilepsi i utvalda fall. Utifrån det vi vet nu kan vi också försöka stimulera bildningen av vissa nervutskott i nervcellerna.

Källa: Uppsala universitet

Referenser Dahl, Niklas et al.: Mono-allelic and Bi-allelic Variants in NCDN Cause Neurodevelopmental Delay, Intellectual Disability and Epilepsy , The American Journal of Human Genetics, DOI: 10.1016/j.ajhg.2021.02.015, https://www.cell.com/ajhg/fulltext/S0002-9297(21)00057-4.

Studien har finansierats med stöd från bland annat Hjärnfonden och Vetenskapsrådet.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?”

Av Christian Sörlie Ekström.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#2 2021

41

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 62 kr för porto inkl moms.

TOTALT 262 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 262 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 42 2

2017 #2 2021 #6

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Kraftigt ökad risk för hjärnblödning vid drickande Personer som dricker fyra glas alkohol eller mer per dygn löper fem gånger så hög risk att drabbas av den livshotande sjukdomen hjärnblödning som de som dricker lite eller inget.

Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet, där man har använt en biomarkör i blodet för att kunna se sambandet mellan alkoholintag veckorna före provet och risken för hjärn­ blödning.

– Genom att använda biomarkörer i blodet går det att på ett mer precist sätt förutsäga risk för hjärnblödning än med traditionella metoder. Det gör det lättare att hitta personer med särskilt hög risk för att kunna arbeta före­ byggande, säger Kristina Johansson, doktorand vid Umeå universitet och specialistläkare i internmedicin.

Personers alkoholvanor går numera att mäta i blodet med markörer som visar mer än bara den aktuella alko­ holhalten. I sin avhandling analyserar Kristina Johansson en biomarkör i blodet, som heter fosfatidyletanol. Det är ett ämne som visar ungefär hur mycket alkohol en person har druckit veckorna innan blodprovet tas.

Att hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor för hjärn­ blödning är i och för sig känt sedan tidigare. Däremot har det varit svårt att veta exakt hur stor riskökningen är. I tidigare studier har man oftast använt självskattningar via enkäter eller intervjuer för att kartlägga drickandet. Det ger inte alltid en korrekt bild, eftersom alla inte minns eller vill uppge hur mycket de har druckit.

Risken för hjärnblödning fem gånger så stor

Fosfatidyletanol används redan på hälsocentraler och sjukhus i Sverige idag som ett sätt att uppskatta alkohol­ konsumtion, men studien i avhandlingen är en av de första där man undersöker sambandet mellan fosfati­ dyletanol och risken att få sjukdomar i framtiden.

Genom att jämföra personer med olika alkohol­ konsumtion, fick forskarna i den grupp där Kristina Johansson ingår fram att vid en alkoholkonsumtion som motsvarar minst fyra standardglas med alkohol per dygn, var risken för hjärnblödning fem gånger så stor som för den som inte drack alls eller bara lite.

– Resultaten är lovande. Det krävs mer forskning innan vi vet om personer med förhöjt fosfatidyletanol kan påverka sin risk för hjärnblödning genom att förändra sin alkoholkonsumtion. Men så mycket kan vi redan nu säga att personer som dricker fyra glas per dag eller mer har en kraftigt ökad risk för hjärnblödning. Med kunskap

”Vid en alkoholkonsumtion som motsvarar minst fyra standard­ glas med alkohol per dygn, var risken för hjärnblödning fem gånger så stor som för den som inte drack alls eller bara lite”.

Foto: Canstock, arkiv.

om det, kan man försöka minska den totala risken till exempel genom att hålla blodtrycket på en så bra nivå som möjligt, säger Kristina Johansson.

Hjärnblödning uppstår när ett blodkärl i hjärnan brister.

Det är ett av de tillstånd som ingår i samlingsbegreppet stroke. Det andra är blodpropp. Hjärnblödning är den typ av stroke som har högst dödlighet.

I avhandlingen har man studerat blod från personer som deltagit i Västerbottens hälsoundersökning och MONICA-studien i norra Sverige under perioden 1985 – 2007. Vid undersökningarna har personerna lämnat blodprover för framtida forskning. Från dessa prover har forskarna analyserat nivåer av flera olika biomarkörer.

Nivåerna har sedan jämförts mellan personer som under perioden fick hjärnblödning med en annan grupp som inte fick någon hjärnblödning.

Kristina Johansson­, specialistläkare internmedicin Skellefteå lasarett.

Foto: Magdalena Johansson.

Källa: Umeå universitet

Avhandlingen http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-180312

#2 2021

43

Det finns viss evidens för att personer med mer än en sjukdomsorsakande sarkomervariant löper ökad risk att drabbas av plötslig hjärtdöd, men det genetiska testresultatets roll i riskstratifiering är osäker och används därför inte kliniskt i detta syfte.

Foto: Canstock, arkiv.

44

#2 2021

Hypertrofisk kardiomyopati – ur genetiskt perspektiv

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är den vanligaste ärftliga hjärtmuskelsjukdomen med en förekomst i den allmänna befolkningen på 1/500-1/3000. Många patienter med HCM har inga eller milda symtom medan andra besväras av ansträngningsrelaterad andnöd, bröstsmärta, yrsel och svimning. Dessvärre förekommer ökad risk för förmaksflimmer och stroke, utveckling av hjärtsvikt samt livshotande rytmrubbningar. Diagnosen ställs vanligtvis med ultraljud efter utredning av symtom, blåsljud, avvikande EKG eller vid släktutredning. #2 2021

45

HCM nedärvs vanligen autosomalt dominant vilket innebär att ett barn till en förälder med mutationen har 50 procents risk att ärva anlaget. Sambandet mellan sjukdomsförklarande genetiska förändringar och hur sjukdomen tar sig uttryck är sällan tydligt, åtminstone på gruppnivå. Dock vet vi att olika effekter på struk­ turen och funktionen hos hjärtmuskelns kontraktila enheter står för en del av de kliniska uttrycken.

Figur 1.

En patogen genetisk­ föränd­ ring i de gener som reglerar uttrycket av de kontraktila muskel­ filamenten leder till förtjockning av muskelväggarna i hjärtat, därav nam­ net hypertrofisk kardiomyopati.

sjukdoms­orsakande eller sannolikt sjukdomsframkal­ lande mutationer har associerats med sämre prognos, är skillnaderna stora både inom och mellan familjer med varianter i samma gen, vilket begränsar möjligheten att använda genetisk information i kliniskt beslutsfattande.

Det finns viss evidens för att personer med mer än en sjukdoms­orsakande sarkomervariant löper ökad risk att drabbas av plötslig hjärtdöd, men det genetiska testresul­ tatets roll i riskstratifiering är osäker och används därför inte kliniskt i detta syfte. Nyttan av genetisk analys är mest framträdande i screening av familjemedlemmar.

De som saknar den familjära mutationen kan däremot friskförklaras, vilket förstås innebär en lättnad och frigör resurser inom sjukvården.

En viktig utmaning ligger i att skilja mellan patogena mutationer och godartade varianter, och de som bedöms vara av okänd betydelse, variants of unknown significance (VUS).

Historiskt perspektiv

År 1957 rapporterade den engelska patologen Teare obduktionsfynd från åtta patienter mellan 14 och 44 års ålder med asymmetrisk hjärtmuskelförtjockning, varav sju dött plötsligt. Det dröjde dock till år 1990 innan en patogen mutation som kunde förklara HCM påvisades.

Detta banbrytande fynd har sedan följts av genetiska landvinningar och sedan 2003 har genetiska test varit mera allmänt tillgängliga.

HCM karakteriseras som en sarkomersjukdom

Sedan 2011 har upp till elva sjukdomsorsakande gener med över 1500 mutationer i gener som kodar de tjocka eller tunna myofilamentproteinerna i sarkomeren, hjärt­ muskels kontraktila enhet, rapporterats. Den hjärtmyosin­ bindande protein-C-genen (MYBPC3) står för upp till hälften av de identifierade mutationerna. Mutationer i genen som kodar för beta-myosinets tunga kedja (MYH7) är näst vanligast, och det var också där man upptäckte den första patogena mutationen. Mutationer i generna som kodar för troponin I, troponin T och alfa-tropomy­ osin utgör fem till tio procent. Uppemot fem procent av patienterna har flera mutationer. En sjukdomsframkal­ lande mutation i någon av de i dag elva kända generna som kodar för sarkomerproteiner kan identifieras hos upp till 60 procent av patienterna.

Figur 2. Bild av hjärtsarkomeren som visar place­ ringen av de kända myofilament­ proteinerna som är kopplade till HCM. Anpassad bild från Wheeler et al.

Figur 3. Tolkning av genetiska test. De varianter som betraktas­ som benigna eller VUS används inte för testing av andra familje­medlemmar.

Indikationer för molekylärgenetisk utredning

Nuvarande riktlinjer rekommenderar användning av genetisk testning för att klarlägga en eventuell genetisk orsak hos patienter som diagnostiserats med HCM. Ett annat skäl är att identifiera familjemedlemmar med risk för att utveckla sjukdomen, så kallad kaskadscreening.

Figur 4. Genetisk utredning av HCM patienter och deras familje­medlemmar.

Genetisk provtagning hos familjemedlemmar med risk för HCM Kan de genetiska fynden förutsäga sjukdomsförlopp?

Under det senaste decenniet har tillgången till och användningen av genetiska tester för HCM ökat snabbt.

Patienter som bär på patogena sarkomera proteinvarianter kännetecknas av yngre ålder vid diagnos och fler fall av HCM i familjen, ärftlighet för plötslig hjärtdöd och större maximal väggtjocklek. Även om förekomsten av 46

#2 2021

De genetiska varianterna som klassificeras som patogena kan användas för kaskadscreening av familjemedlem­ mar. Förstagradssläktingar, det vill säga föräldrar, syskon och barn till den som har HCM och har en känd patogen mutation erbjuds genetisk testning. Om man inte hittar någon genetisk förändring hos en patient med HCM bör familjemedlemmarna erbjudas undersökning med ultra­ ljud. Se Figur 4.

Inför genetisk provtagning

Framtida möjligheter

Alla patienter som blir kandidater för genetisk analys bör erhålla noggrann information innan en eventuell prov­ tagning genomförs. Detta erbjuds via kardiogenetiska mottagningar som numera även finns på en del regionala sjukhus och inte enbart vid universitetssjukhus. Patienten måste vara införstådd med sjukdomens ärftlighet och dess betydelse för övriga familjemedlemmar. Det är upp till varje individ att avgöra om en genetisk analys ska göras eller ej. För barn gäller att målsman beslutar om provtag­ ning. I Sverige ansvarar probanden (det vill säga personen hos vilken mutationen först upptäcks) själv för att dennes familjemedlemmar får information om möjligheter till presymtomatisk diagnostik. Läkare har enligt lag ingen rätt att ge ut sådan information utan samtycke.

Fördjupad kunskap kan bidra till att den genetiska bak­ grunden till HCM kan kartläggas bättre och öppna vägar för sjukdomsmodifierande behandling.

Genom att klippa bort skadat DNA som orsakar sjuk­ domen, för att sedan sätta in nytt korrekt DNA, skulle genetiskt sjuka människor kunna bli friska. Förra året tilldelades Charpentier och Doudna nobelpriset i kemi för utvecklingen av CRISPR-Cas9, som kallas en gensax på grund av dess förmåga att klippa DNA på specifika ställen.

Detta skulle kunna medföra banbrytande möjligheter till botande behandling hos en del patienter med HCM.

Rekommendationer avseende kliniska kontroller

Tidigare har praxis varit att börja screena familjemedlem­ mar efter tio års ålder eftersom debut av klinisk HCM huvudsakligen rapporterats i tonåren eller ung vuxen ålder för de flesta genotyp-positiva fall. I de nya amerikanska riktlinjerna finns inte längre någon nedre åldersgräns för att genomgå kliniska kontroller och genetiskt test. Hos barn och ungdomar som har en patogen mutation men inte har utvecklat sjukdomen än, samt de från familjer där HCM debuterat tidigt, rekommenderas klinisk uppföljning med EKG och ultraljud av hjärtat varje till vartannat år.

Hos alla andra barn och ungdomar rekommenderas kon­ troller med två till tre års intervall. Kontroller vart tredje till femte år rekommenderas hos vuxna. Screeninginter­ vallet kan modifieras, exempelvis vid tillkomst av nya sym­ tom eller i familjer med elakartad sjukdomsutveckling.

ANTHEIA KISSOPOULOU Överläkare, doktorand.

Medicinkliniken Ryhov i Jönköping, Region Jönköping IDA KÅKS ST-läkare, VO internmedicin, Gävle sjukhus, Region Gävleborg

PETER MAGNUSSON Överläkare, med dr, VO Kardiologi.

Gävle, Region Gävleborg

Litteratur 1. McKenna WJ, Sen-Chowdhry S. From Teare to the present day: a fifty year odyssey in hypertrophic cardiomyopathy, a paradigm for the logic of the discovery process. Revista espanola de cardiologia 2008; 61(12): 1239-44.

2. Mazzarotto F, Olivotto I, Boschi B, et al. Contemporary Insights Into the Genetics of Hypertrophic Cardiomyopathy: Toward a New Era in Clinical Testing? Journal of the American Heart Association 2020; 9(8): e015473.

3. Akhtar M, Elliott P. The genetics of hypertrophic cardiomyopathy. Global cardiology science & practice 2018; 2018(3): 36.

4. Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. Genetics of Hypertrophic Cardiomyopathy After 20 Years. Journal of the American College of Cardiology 2012; 60(8): 705-15.

5. Teekakirikul P, Zhu W, Huang HC, Fung E. Hypertrophic Cardiomyopathy: An Overview of Genetics and Management. ­Biomolecules 2019; 9(12).

6. Rupp S, Felimban M, Schänzer A, et al. Genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy in children. Clinical Research in ­C ardiology 2019; 108(3): 282-9.

7. Murphy SL, Anderson JH, Kapplinger JD, et al. Evaluation of the Mayo Clinic Phenotype-Based Genotype Predictor Score in Patients with Clinically Diagnosed Hypertrophic Cardiomyopathy. Journal of cardiovascular translational research 2016; 9(2): 153-61.

8. Sedaghat-Hamedani F, Kayvanpour E, Tugrul OF, et al. Clinical outcomes associated with sarcomere mutations in hypertrophic cardiomyopathy: a meta-analysis on 7675 individuals. Clinical Research in Cardiology 2018; 107(1): 30-41.

9. Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. Double or compound sarcomere mutations in hypertrophic cardiomyopathy: A potential link to sudden death in the absence of conventional risk factors. Heart Rhythm 2012; 9(1): 57-63.

10. Kissopoulou A, Trinks C, Green A, Karlsson JE, Jonasson J, Gunnarsson C. Homozygous missense MYBPC3 Pro873His mutation associated with increased risk for heart failure development in hypertrophic cardiomyopathy. ESC heart failure 2018; 5(4): 716-23.

11. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2020; 142(25): e558-e631.

12. Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology.

2015; 17(5): 405-24.

13. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2014; 35(39): 2733-79.

14. N orrish G, Jager J, Field E, et al. Yield of Clinical Screening for Hypertrophic Cardiomyopathy in Child First-Degree Relatives.

Circulation 2019; 140(3): 184-92.

15. Nguyen Q, Lim KRQ, Yokota T. Genome Editing for the Understanding and Treatment of Inherited Cardiomyopathies. Int J Mol Sci 2020; 21(3).

16. Wheeler M, Pavlovic A, DeGoma E, et al. A new era in clinical genetic testing for hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Cardiovascular Translational Research. 2009 Dec;2(4):381-391. DOI: 10.1007/s12265-009-9139-0.

17. Maron, M.S. Clinical Utility of Cardiovascular Magnetic Resonance in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson 14, 13 (2012). https://doi.org/10.1186/1532-429X-14-13

#2 2021

47

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DIKTER AV MATTIAS KRONSTRAND DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT & VILLOSTIGAR Nu kommer Mattias Kronstrands andra diktsamling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

Många av texterna har publicerats i Dagens Nyheter och Östgöta Correspondenten.

Var inte rädd för villostigarna Möjligheterna väntar där Ibland måste du ut på otrampad mark Gå vilse för att hitta rätt Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

150 kr/st inkl moms. Tillkommer porto.

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer...

Det Mesta är inte så viktigt Antal ex

150 kr styck, inkl. moms, porto tillkommer.

Villostigar Antal ex

150 kr styck, inkl. moms, porto tillkommer.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 48 2

2017 #2 2021 #6

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Metylering är en liten modifiering som sätts på proteiner med hjälp av SAM. Denna studie visar hur SAM påverkar mitokondriell funktion i olika organismer.

Grafik: Forskargruppen.

Ny forskning om mitokondriers funktion kan få betydelse vid svår sjukdom Störningar i cellernas energiförsörjning kan orsaka­en rad svåra sjukdomar men verkar också hänga ihop med åldrandet. För att hitta framtidens behandlingar behövs mer forskning kring mitokondriernas funktion. Nu har forskare­ vid bland annat Karolinska Institutet studerat­ hur en viktig molekyl inuti mitokondrierna påverkar funktionen hos möss och bananflugor.

Studien som publicerats i Science Advances tillför värdefull kunskap om tidigare relativt outforskade modifieringar av proteiner.

I kroppens celler finns mitokondrier som omvandlar näring från det vi äter till energi. Mitokondrierna är helt centrala i vår ämnesomsättning och när de inte fungerar kan vi utveckla allvarliga och ofta ärftliga sjukdomar.

Förändrad mitokondriefunktion ses även vid vanliga sjuk­ domar som diabetes, hjärtsjukdom, neurodegenerativa­ sjukdomar och i den normala åldrandeprocessen.

För att kunna hitta nya behandlingsmöjligheter och förbättra mitokondriernas funktion vid sjukdom behövs mer forskning om hur mitokondrierna fungerar och påverkar resten av cellen. Nu har forskare vid Karolinska Institutet, Max-Planck Institute for Biology of Ageing i Köln, och University of California San Diego studerat hur så kallad metylering av proteiner påverkar olika processer i mitokondrierna.

Förändrad SAM-produktion vid cancer

Metylering är en kemisk modifiering som innebär att det tillsätts en metylgrupp (CH3) till en molekyl, vilket kan påverka dess funktion. Metylgruppsgivaren SAM,

S-Adenosylmetionin, är en viktig katalysator för metyle­ ringen i mitokondrier.

– Produktionen av SAM är förändrad i cancer och ändras även när vi åldras. Därför är vi intresserade av att studera just denna molekyl, säger Anna Wredenberg, forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och bio­ fysik, Karolinska Institutet, och studiens sisteförfattare.

Genom att helt ta bort SAM från mitokondrierna i bananfluga och möss har forskarna kunnat studera vilka processer i mitokondrierna som är beroende av metylering.

– Tidigare studier har visat att både SAM och cellulära energinivåer minskar under åldrandet. Vår studie antyder en koppling mellan dessa två vägar genom att visa att låga SAM-nivåer kan påverka mitokondriell energiproduktion.

Anna Wredenberg,­ forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik.

Foto: Stefan Zim­ merman

Reglerar nödvändiga funktioner

Studien har kartlagt vilka av mitokondriernas proteiner som är metylerade, hur metylering påverkar dem och att denna modifiering kan reglera nödvändiga funktioner i mitokondrierna. Forskarna visar också de fysiologiska konsekvenserna när dessa ändringar saknas. Men en rad viktiga frågor väntar på svar.

– Vår studie har gett en indikation på att vissa modifie­ ringar kan moduleras med hjälp av diet, men vi behöver fortsätta undersöka om vi kan ändra sjukdomsförlopp i positiv riktning. Hittills har vi bara tittat på protein­ ändringar, men andra molekyler kan också modifieras via SAM inuti mitokondrier. Vi måste studera dessa modifie­ ringar för att få en bättre förståelse för funktionen hos SAM inuti mitokondrier, säger Anna Wredenberg.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “The One-Carbon Pool Controls Mitochondrial Energy Metabolism via Complex I and Iron-Sulfur Clusters”, Florian A. Schober, David Moore, Ilian Atanassov, Marco F. Moedas, Paula Clemente, Ákos Végvári, Najla El Fissi, Roberta Filograna, Anna-Lena Bucher, Yvonne Hinze, Matthew The, Erik Hedman, Ekaterina Chernogubova, Arjana Begzati, Rolf Wibom, Mohit Jain, Roland Nilsson, Lukas Käll, Anna Wedell, Christoph Freyer, Anna Wredenberg. Science Advances, online 19 februari 2021, doi: 10.1126/ sciadv.abf0717.

Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Europeiska forskningsrådet, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Max Planck Society, samt Ragnar Söderbergs Stiftelse. Det finns inga rapporterade intressekonflikter.

#2 2021

49

”Det är väl känt att syre är livsnödvändigt.

Utan syre blir det inte mycket till liv.

Varenda cell i kroppen måste få regelbundna leveranser av syre för att fungera utan problem. Vi vet också att det gör ont när muskeln inte får tillräckligt med syre.

Alla som idrottar vet hur det känns när ”mjölksyran“ slår till” Foto: Canstock, arkiv.

Kan glykokalyx ge svaret på oförklarade hälsoproblem?

Efter att under några år ha studerat glykokalyx är jag benägen att tro det. Det började med att jag ville hjälpa en nära anhörig som inte orkade någonting och tillbringade både dag och natt liggandes utan att ens orka lyssna på radio eller se på TV. Den energi han kunde uppbåda gick i första hand åt till toalettbesök. Övrig tid kämpade han mot konstiga smärtor i kroppen främst från olika ställen i huvudet. Min oprofessionella slutsats var att han verkade sakna energi, det som vi måste ha för att orka leva.

50

#2 2021

Jag visste redan att energi tillverkas i våra celler i något som kallas mitokondrier. De kallas ju till och med för våra kraftverk. Mitt intresse riktades under en tid mot sådant som påverkar mitokondriernas funktion ex. vis sköld­ körtelhormonerna T4 och T3 med mera. Medicinering hjälpte inte och för den delen ingen annan behandling heller.

Mitt fokus riktades då mot kosten eftersom min enkla logik sade mig att den mat vi äter och de drycker vi dricker måste påverka oss människor på något sätt beroende på vad vi äter. Jag hade initialt inga belägg för detta. Det blev mycket lättare att förstå när jag lärde mig att den mat vi äter består av fett, protein och kolhydrater vilka kallas makronutrienter. Vitaminer och mineraler är exempel på mikronutrienter. När jag lärt mig att en av makronutrien­ terna, kolhydrater, inte är livsviktig, då började det bli riktigt intressant.

Varför äter vi då så mycket socker och mjöl och dricker så mycket söta drycker? Svaret är givetvis därför att det är så gott, men också att så fort du får något sött i munnen och hela vägen ner genom mage och tarm så går det sig­ naler till din hjärna och hjärnan svarar dig att jag vill ha mer. Så får du det där oemotståndliga hungersuget som är så svårt att motstå. Jag beslutade mig för att sluta äta socker och mjöl och att sluta dricka söta och alkoholhal­ tiga drycker (alkohol är också en kolhydrat dvs uppbyggd av sockermolekyler) för att se hur jag skulle komma att påverkas eller kanske inte alls.

Sedan jag började studera för att försöka hjälpa min anhörige har jag haft Pubmed på nätet som mitt universi­ tet. Jag kanske också ska säga att medicinsk-vetenskaplig litteratur i form av både böcker och tidskrifter alltid har haft en stor plats i mitt liv, vilket underlättar mina nuva­ rande studier. ”Mjölksyra” gör ont

Det är väl känt att syre är livsnödvändigt. Utan syre blir det inte mycket till liv. Varenda cell i kroppen måste få regelbundna leveranser av syre för att fungera utan pro­ blem. Vi vet också att det gör ont när muskeln inte får till­ räckligt med syre. Alla som idrottar vet hur det känns när ”mjölksyran“ slår till. Detta beror på att muskel­cellernas behov av syre på grund av din fysiska ansträngning är större än vad dina kapillärer kan leverera av syrerikt blod. När du upphör med den fysiska ansträngningen så försvinner smärtan därför att cellernas tidigare överdrivna krav på syre har återgått till ett normalbehov, som det syre­rika blodet i de fortfarande elastiska kapillärerna klarar av att leverera.

Fibromyalgi

Om du däremot känner smärta från exempelvis muskler utan att du anstränger dessa, så som fallet är vid fibro­ myalgi, så kan orsaken vara densamma, dvs det kommer inte fram syrerikt blod till cellerna. Men orsaken till detta är tvärtom jämfört med vad den är hos de som får ont på grund av överdriven fysisk ansträngning. Smärtan beror nu på utebliven leverans av syre på grund av att några av dina kapillärer har stelnat vars orsak jag återkommer till längre fram. Även om cellerna i kapillärväggarna dör och nybildas så kommer dessa kapillärer att fortsätta vara stela om du inte åtgärdar orsaken till att kapillärerna stelnar.

Spasmangina

Hjärtat är en muskel varifrån man kan känna smärta utan att kranskärlen är åderförkalkade (fettade). Det brukar kallas spasmangina. Då har cellerna som försörjs av de distalt om kranskärlen belägna kapillärerna på grund av syrebrist övergått till att producera energi (ATP) med hjälp av jäsning. Den mjölksyra som då bildas som en restprodukt förändrar cellens pH till surt och börjar­irritera­ nervändar, vilket du upplever som smärta. Efter att ha stannat upp en stund släpper smärtan när det syrerika blodet åter når fram till cellerna och dessa kan återgå till cellandning med hjälp av syret. Men smärtan återkommer när du anstränger dig och du får fortsätta leva med detta och den minskande fysiska aktivitet detta medför såvida du inte vidtar åtgärder, som gör att de stelnade kapillä­ rerna återigen blir elastiska och kan leverera syrerikt blod till cellerna.

Det är nu mer än 21 månader sedan jag kände av någon spasmangina och 18 månader sedan jag kände av något förmaksflimmer. I somras spelade min tidigare svårt sjuke anhörige tennis, i slutet av augusti spelade han 18 hål golf (korthål) och nu i början av januari åkte han skidor både på längden och tvären. Hans smärtor i huvudet har nästan försvunnit efter 8 år.

Kväveoxidbrist ger stela blodkärl

Orsaken till att kapillärerna stelnar är brist på kväveoxid (NO) och orsaken till detta är att glykokalyx, den ”hel­ täckningsmatta” som i friska blodkärl täcker insidan på alla blodkärl (inkl kapillärerna) har blivit skadad – låg och gles och kanske fläckvis helt försvunnen.

Kunskapen om glykokalyx är så ny att man ännu inte kartlagt alla dess funktioner. En av de uppgifter som gly­ kokalyx verkar ha är att leverera eller medverka till leve­ ranser av NO till kärlväggens muskelskikt (tunica media).

I takt med att tunica media får allt mindre mängd NO så stelnar kärlväggen och när NO-leveranserna upphört så har blodkärlet stelnat, i detta fall kapillärerna som leder till det område från vilket du känner smärta.

ME

För att återgå till min anhörige som inte orkade någonting och under långa perioder kände en outhärdlig smärta från olika punkter inne i huvud, nacke och hals, så är frågan om inte detta också kan ha berott på skadad glyko­ kalyx. Energilösheten talar för detta och då skulle denna förklaras med att kapillärerna till hypotalamus, amygdala, hippocampus och hypofysen stelnat, cellandningen i dessa upphört och övertagits av jäsning, som bara ger ca 1/20 av den energi som cellandning ger. Som tidigare förklarats förändrar då restprodukten mjölksyra cellens pH från basisk till sur varvid nervändar reagerar, vilket man upp­ lever som smärta. Den smärtan är oerhörd och i längden näst intill outhärdlig. #2 2021

51

Frisk glykokalyx ger dig långt och friskt liv Till vänster ser vi rakt in i ett blodkärl med en förstoring till höger. Det som ses kan liknas vid en heltäcknings­ matta. Så länge du ser till att din ”heltäckningsmatta” dvs din glykokalyx ser ut så här så har du maximalt goda förutsättningar att få leva ett långt och friskt liv.

Om du däremot missköter din glykokalyx, så att den blir tunnare och glesare och försvinner fläckvis, då kan du räkna med att få några av de problem och sjukdomar vilka för så många numera dyker upp när de blir äldre och gör livet svårt att leva. Det kan vara hjärt- och kärl­ problem, njurproblem, synproblem, hörselproblem, min­ nesproblem, balansproblem, vattenkastningsproblem, hudproblem, ont både här och där m.fl. livskvalitetsned­ sättande problem varav några till och med kan komma att förkorta ditt liv.

Så här kan skadad glykokalyx se ut: Jämför med bilderna ovanför. Se hur glykokalyx försvunnit.

Förmaksflimmer

Glykokalyx finns också inne i hjärtat vars väggar den täcker. Från en punkt i förmakets tak skickas elek­ triska signaler ut. När glykokalyx är frisk, dvs hög och tät, så följer de elektriska signalerna väggarnas ”hel­ täckningsmatta”, glykokalyx, ner till förmakets golv. Men om glykokalyx är skadad, dvs låg och gles och kanske till och med saknas fläckvis, då hoppar de elektriska signalerna ”från tuva till tuva” innan de når golvet. Man känner ingen smärta utan tycker bara att man blir ”kraftlös”. Då får man diagnosen förmaksflimmer.

Vad orsakar då förstörelsen av glykokalyx?

Även om glykokalyx som begrepp inte är gammalt så inser man numera att sepsis (som vi tidigare kallade blodförgiftning), som orsakas av bakterier i blodet, förstör glykokalyx. På kort tid kan detta leda till organkollaps.

Efter de trots allt begränsade erfarenheterna av Corona Sars-2 viruset verkar detta också kunna orsaka ett snarlikt sjukdomsförlopp.

Eftersom hyperglykemi i flera rapporter anges som möjlig orsak till förstörelse av glykokalyx så skulle det kunna innebära att den som genom att under allt för lång tid (decennier) äta allt för mycket socker och mjöl och dricka alltför mycket söta och alkoholhaltiga drycker sakta men säkert förstör sin glykokalyx.

Den som har en bukspottskörtel som inte orkar med att leverera insulin i samma takt som du äter socker och mjöl och dricker söta och alkoholhaltiga drycker får diagnosen diabetes2, det som felaktigt kallas för ålders­ betingad diabetes. Har du hört talas om följdsjukdomar när man har diabetes - synproblem, njurproblem, hjärtoch kärlproblem mm?

Dessa kommer även om du ännu inte hunnit få diagno­ sen diabetes och att du därför inte förstått vad det är som gör att du kanske redan har fått diverse symptom. De s.k.

52

#2 2021

diabetesföljdsjukdomarna orsakas inte av att du fått diag­ nosen diabetes utan orsakas av den sedan lång tid tillbaka pågående glykokalyxförstörelsen orsakad av alldeles för mycket socker, mjöl och stärkelse i din kost och alltför mycket söta och alkoholhaltiga drycker.

Vad hände då med min kostomläggning till LCHF

Lite kolhydrater och mycket fett. Jo, när min anhörige fick veta att jag lagt om kosten så gick hans fru en kurs med inriktning mot LCHF och började ge sin man den typen av mat och dryck. Åtta år tidigare hade jag blivit diagnostiserad med spasmangina och ordinerad nitrogly­ cerin. Ungefär samtidigt med min kostomläggning hade jag också blivit diagnosticerad med förmaksflimmer.

Det var nitroglycerin som ledde mig in på glykokalyx.

Nitro, kväve, jag började söka i Pubmed på ”nitrogen spasmangina” som ledde mig till att söka på ”endothelial glycocalyx” osv. När jag upptäckte att hyperglykemi angavs som en av orsakerna till att glykokalyx förstörs så började jag vänta på att min uppenbarligen skadade glykokalyx skulle växa till sig eftersom jag slutat med socker, mjöl och alkohol. Under tiden jag väntade fortsatte jag mina studier.

Det är nu mer än 21 månader sedan jag kände av någon spasmangina och 18 månader sedan jag kände av något förmaksflimmer. I somras spelade min tidigare svårt sjuke anhörige tennis, i slutet av augusti spelade han 18 hål golf (korthål) och nu i början av januari åkte han skidor både på längden och tvären. Hans smärtor i huvu­ det har nästan försvunnit efter 8 år.

LASSE BLOMDAHL Halmstad flowervalley39@telia.com

PS Min hypotes är att en av socker och mjöl skadad glykokalyx kan fås att bli frisk genom att man slutar äta socker och mjölmat och att dricka söta drycker och alkohol. Det är min förhoppning att någon som anser sig ”kunna glykokalyx” vill granska vad jag skrivit och komma med kommentarer. Själv kommer jag att fortsätta mina studier om glykokalyx i avsikt att försöka vederlägga min hypotes.

Några av de 1000-tals rapporter om Glykokalyx som finns på Pubmed

1. Endothelial glycocalyx damage as a systemic inflammatory microvascular endotheliopathy in COVID-19. Yamaoka-Tojo M.Biomed J. 2020 Oct;43(5):399-413. doi: 10.1016/j.bj.2020.08.007. Epub 2020 Aug 24.PMID: 33032965 2. Endothelial glycocalyx as a potential theriapeutic target in organ injuries. Cao RN, Tang L, Xia ZY, Xia R.Chin Med J (Engl).

2019 Apr 20;132(8):963-975. doi: 10.1097/CM9.0000000000000177.PMID: 30958439 3. The glycocalyx and its significance in human medicine. Tarbell JM, Cancel LM.J Intern Med. 2016 Jul;280(1):97-113. doi: 10.1111/ joim.12465. Epub 2016 Jan 8. PMID: 26749537 4. Endothelial Glycocalyx as a Shield Against Diabetic Vascular Complications: Involvement of Hyaluronan and Hyaluronidases Sophie Dogné, Bruno Flamion, Nathalie Caron 5. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018 Jul; 38(7): 1427–1439. Published online 2018 Apr 5. doi: 10.1161/ATVBAHA.118.310839 PMCID: PMC6039403 6. Contributions of the glycocalyx, endothelium, and extravascular compartment to the blood–brain barrier Nikolay Kutuzov, Henrik Flyvbjerg, Martin Lauritzen Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Oct 2; 115(40): E9429–E9438. Published online 2018 Sep 14. doi: 10.1073/pnas.1802155115 PMCID: PMC6176561 7. Endothelial glycocalyx: basic science and clinical implications.

Pillinger NL, Kam P.Anaesth Intensive Care. 2017 May;45(3):295-307. doi: 10.1177/0310057X1704500305.PMID: 28486888 8. Endothelial nitric oxide synthase in the microcirculation. Shu X, Keller TC 4th, Begandt D, Butcher JT, Biwer L, Keller AS, Columbus L, Isakson BE.Cell Mol Life Sci. 2015 Dec;72(23):4561-75. doi: 10.1007/s00018-015-2021-0. Epub 2015 Aug 25.PMID: 26390975 9. The role of NO in COVID-19 and potential therapeutic strategies. Fang W, Jiang J, Su L, Shu T, Liu H, Lai S, Ghiladi RA, Wang J.Free Radic Biol Med. 2021 Feb 1;163:153-162. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2020.12.008. Epub 2020 Dec 22.PMID: 33347987 10. Endothelial Glycocalyx. Jedlicka J, Becker BF, Chappell D.Crit Care Clin. 2020 Apr;36(2):217-232. doi: 10.1016/j. ccc.2019.12.007. Epub 2020 Feb 6.PMID: 32172810 11. Hyperglycemia: a prothrombotic factor? Lemkes BA, Hermanides J, Devries JH, Holleman F, Meijers JC, Hoekstra JB.J Thromb Haemost. 2010 Aug;8(8):1663-9. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03910.x. Epub 2010 May 12.PMID: 20492456 12. d (−) Lactic Acid-Induced Adhesion of Bovine Neutrophils onto Endothelial Cells Is Dependent on Neutrophils Extracellular Traps Formation and CD11b Expression Pablo Alarcón, Carolina Manosalva, Ivan Conejeros, María D. Carretta, Tamara MuñozCaro, Liliana M. R. Silva, Anja Taubert, Carlos Hermosilla, María A. Hidalgo, Rafael A. Burgos Front Immunol. 2017; 8: 975.

Published online 2017 Aug15. doi: 10.3389/fimmu.2017.00975 PMCID: PMC5559443

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 102 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 102 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#2 2021

53

Precisare diagnos möjlig med analys av hela arvsmassan Fler än 1 200 personer med sällsynta sjukdomar har hittills fått en genetisk diagnos tack vare integrering av storskalig genomik i sjuk­vården i region Stockholm. Det visar en studie vid Karolinska Institutet som sammanställt resultatet av de första fem årens samarbete kring helgenomsekvensering mellan Karolinska Universitetssjukhuset och SciLifeLab. Arbetet är publicerad i tidskriften Genome Medicine och utgör en grund för den framväxande precisions­ medicinen.

– Vi har etablerat ett arbetssätt där sjukhus och universi­ tet samarbetar för att analysera patienters hela arvsmassa i syfte att hitta genetiska förklaringar till olika sjukdomar.

Detta är ett exempel på hur precisionsmedicin kan använ­ das för att ställa diagnos och skräddarsy behandling för enskilda patienter, säger studiens förstaförfattare Henrik Stranneheim, forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet.

Den teknologiska utvecklingen av storskalig helgenom­ 54

#2 2021

sekvensering, dvs sekvensering av en individs hela gen­ uppsättning, har utvecklats snabbt det senaste årtiondet.

Trots det är det få kliniker i världen som rutinmässigt använder teknologin.

Möjligt att individanpassa behandling

För drygt fem år sedan startades centret Genomic Medi­ cine Center Karolinska-Rare Diseases (GMCK-RD) av Karolinska Universitetslaboratoriet och enheten Clinical Genomics på SciLifeLab, där forskare från bland annat Karolinska Institutet och KTH är verksamma. Centret utförde under de första fem åren genanalyser på fler än 3 219 patienter, vilket ledde till klinisk diagnos för fler än 1 287 patienter (40 procent) med sällsynta sjukdomar.

Resultaten beskrivs i den studie som nu publicerats.

Totalt hittade forskarna sjukdomsorsakande mutatio­ ner i mer än 750 olika gener. Sjutton helt nya sjukdoms­ gener upptäcktes också. Fynden har i vissa fall gjort det möjligt att individanpassa behandling för patienter med exempelvis medfödda metabola sjukdomar, sällsynta epilepsier och primära immunbrister.

”Totalt hittade forskarna sjukdomsorsakande mutationer i mer än 750 olika gener. Sjutton helt nya sjukdomsgener upptäcktes också.

Fynden har i vissa fall gjort det möjligt att individanpassa behandling för patienter med exempelvis medfödda metabola sjukdomar, sällsynta epilepsier och primära immunbrister”.

Foto: Canstock, arkiv.

Miljontals genvarianter

– Klinisk helgenomsekvensering har haft en enorm bety­ delse inom området sällsynta sjukdomar. Använt på rätt sätt, riktat mot varje patients individuella sjukdomsbild, kan nya grupper av patienter få rätt diagnos och behand­ ling på ett sätt som inte tidigare var möjligt, säger Anna Wedell, professor vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, och en av studiens kor­ responderande författare.

En stor utmaning vid helgenomsekvensering är att hantera och tolka alla miljontals genvarianter som existe­ rar i varje individ. Centret har därför utvecklat en modell där man först analyserar de gener som brukar innehålla sjukdomsorsakande mutationer utifrån patienternas sym­ tom. Detta innebär att läkarna har en viktig roll i att styra vilka genanalyser ska göras först.

Okända sjukdomsgener har identifierats

Om de första analyserna inte ger något resultat breddas analysen till fler genpaneler tills en diagnos kan säker­ ställas och/eller hela genomet sekvenserats. Denna process

har även lett till att flera tidigare okända sjukdoms­gener har identifierats, vilket gett nya möjligheter att klarlägga sjukdomsmekanismer på djupet, enligt forskarna.

Nu pågår ett omfattande arbete med att implementera liknande arbetssätt på en bredare front inom den svenska hälso- och sjukvården. Bland annat har Karolinska Institu­ tet och Karolinska Universitetssjukhuset nyligen inrättat ett gemensamt precisionsmedicinskt centrum (PMCK) som ska konsolidera och bredda samarbetet kring precisionsmedicin.

– För att lyckas med precisionsmedicin är ett multi­ disciplinärt samarbete över gränserna mellan sjukvården och akademin helt nödvändigt. Genom dessa initiativ kombinerar vi klinisk kompetens med bioinformatiska verktyg och tillsammans levererar träffsäkra diagnoser och individualiserade behandlingar, säger studiens andra korresponderande författare Anna Lindstrand, professor vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, och överläkare vid avdelningen för klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset.

Källa: Karolinska Institutet

Henrik Stranneheim, forskare. Foto: Kristina Dalén.

Anna Wedell, professor.

Foto: Stefan Zimmerman.

Publikation: “Integration of whole genome sequencing into a health care setting: High diagnostic rates across multiple clinical entities in 3219 rare disease patients,” Henrik Stranneheim, Kristina Lagerstedt-Robinson, Måns Magnusson, Malin Kvarnung, Daniel Nilsson, Nicole Lesko, Martin Engvall, Britt-Marie Anderlid, Henrik Arnell, Carolina Backman Johansson, Michela Barbaro, Erik Björck, Helene Bruhn, Jesper Eisfeldt, Cristoph Freyer, Giedre Grigelioniene, Peter Gustavsson, Anna Hammarsjö, Maritta Hellström-Pigg, Erik Iwarsson, Anders Jemt, Mikael Laaksonen, Sara Lind Enoksson, Helena Malmgren, Karin Naess, Magnus Nordenskjöld, Mikael Oscarson, Maria Pettersson, Chiara Rasi, Adam Rosenbaum, Ellika Sahlin, Eliane Sardh, Tommy Stödberg, Bianca Tesi, Emma Tham, Håkan Thonberg, Virpi Töhönen, Ulrika von Döbeln, Daphne Vassiliou, Sofie Vonlanthen, Ann-Charlotte Wikström, Josephine Wincent, Ola Winqvist, Anna Wredenberg, Sofia Ygberg, Rolf H Zetterström, Per Marits, Maria Johansson Soller, Ann Nordgren, Valtteri Wirta, Anna Lindstrand, Anna Wedell, Genome Medicine, online 17 mars, 2021, doi: 10.1186/s13073-021-00855-5 Forskningen har finansierats av Region Stockholm, Vetenskapsrådet, Hjärnfonden, Karolinska Institutet, Knut & Alice Wallenbergs stiftelse och Forskningsrådet i Norge.

Anna Lindstrand, professor.

Foto: Rick Guidotti.

#2 2021

55

”Den här forskningen tänder ett hopp, då många lever med riskfaktorer för hjärtkärl­ sjukdom eller har närstående som drabbats. Värt att tänka på är att forskning har visat att risken för hjärtinfarkt ökar vid kyligt väder”. Foto: Anna Molander/Hjärt-Lungfonden.

Svensk forskning banar väg för nya behandlingar av hjärtinfarkt Det kroppsegna proteinet placental tillväxtfaktor har enligt en nypublicerad svensk studie med stöd av Hjärt-Lungfonden visat sig bidra till att reparera skador på kärlväggen och därigenom minska risken för att plack brister och ger upphov till infarkt. Forskningsresultatet är ett viktigt steg i jakten på nya behandlingar 56

#2 2021

mot hjärtinfarkt – och ger hopp om att fler svårt hjärtsjuka i framtiden ska kunna räddas och få ett friskare liv.

– Hittills har behandlingar för att minska risken för hjärtinfarkt huvudsakligen gått ut på att minska skadan på kärlväggen genom att behandla riskfaktorer. Trots det

får fortfarande många infarkt. Min forskning visar på möjligheten att ge kärlen ett ytterligare skydd genom att dra nytta av kroppens egna reparationsprocesser, säger Jan Nilsson, professor vid Lunds universitet och ansvarig för studien.

Varje år drabbas omkring 25 000 personer i Sverige av hjärtinfarkt. Tack vare forskning har behandlingen av hjärtinfarktpatienter förbättrats och dödligheten minskat avsevärt under en trettioårsperiod sedan 80-talet. Men under de senaste tio åren har den positiva trenden planat ut. För att fortsätta minska antalet sjukdomsfall behövs fler sätt att behandla hjärtinfarkt.

Tillväxtfaktorn skyddar

I den aktuella studien fastslås att placental tillväxtfaktor, ett protein som finns naturligt i blodet, reparerar kärl­ skador och bygger upp kärlen snarare än skadar dem, vilket tidigare varit omtvistat. Forskarna har kombinerat studier av celler med en uppföljning av 4 742 patienter och kommit fram till att tillväxtfaktorn skyddar mot risken att drabbas av hjärtinfarkt.

Förhoppningen är att behandlingsmetoder baserade på de nya resultaten i framtiden ska kunna användas vid svå­ rare sjukdomsfall, där det inte räcker att enbart fokusera på riskfaktorer. Ett mål är att hitta sätt att stärka krop­ pens produktion av tillväxtfaktorn och på så vis hjälpa läkningen. Det kan till exempel handla om patienter som lider av kraftig åderförfettning eller redan har drabbats av hjärtinfarkt. Nästa steg för forskarna är att leta vidare efter

fler ämnen i kroppens reparationsprocess som gagnar utvecklingen av nya sjukdomsbehandlingar.

– Den här forskningen tänder ett hopp, då många lever med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom eller har närstå­ ende som drabbats. Värt att tänka på är att forskning har visat att risken för hjärtinfarkt ökar vid kyligt väder.

Tveka inte att söka vård om du känner symtom, även nu när vården är coronabelastad, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Jan Nilsson, professor vid Lunds universitet.

Foto: Mårten Levin/Hjärt-Lung­ fonden.

Fakta om forskningsstudien Titel och länk: Evidence for a protective role of placental growth factor in cardiovascular disease Publicering: Science Translational Medicine, 2 december 2020 Typ av studie och population: Kombination av analysstudie, cellkulturstudie och prospektiv befolkningsstudie baserad på 4 742 personer Forskningen finansierad av: Hjärt-Lungfonden m fl. Som största svenska fristående finansiär av hjärt- och lungforskning stödjer HjärtLungfonden löpande flera hundra vetenskapligt utvalda forskningsprojekt vid Sveriges universitet och universitetssjukhus. Hjärt-Lungfonden delar varje år ut omkring 300 miljoner kronor till forskning om hjärt- och lungsjukdom.

Kristina Spar­ reljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Foto: Anna Mo­ lander.

FRITERAD ORM I GUANGZHOU Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 112 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Friterad orm i Guangzhou” Av Stephan Rössner.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 112 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#2 2021

57

Denna specifika form av OAS1 har förmodligen uppstått för tiotusentals år sedan när homo sapiens-människor korsades med ­neandertalare. Genom evolutionen har proteinet ökat och finns nu hos ungefär var tredje person med europeisk härkomst. ­Däremot har människor med afrikansk härkomst inte proteinet, eftersom inga neandertalare levde i Afrika.

Foto: Canstock, arkiv.

Arv från neandertalare kan ge behandling mot covid-19 En internationell studie där forskare vid Umeå universitet deltar visar att ett speciellt protein har en skyddande effekt mot covid-19. Proteinet ifråga är ett genetiskt arv från korsningar med neandertalmänniskan och är därför ojämnt fördelat i befolkningen. Upptäckten som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Nature Medicine ger hopp om att kunna utveckla nya behandlingar.

– Detta öppnar mycket spännande möjligheter. Det finns redan idag behandlingar som ökar nivåerna av det specifika proteinet i kroppen. Nu kan vi gå vidare och undersöka om de även kan användas mot covid-19, säger 58

#2 2021

Johan Normark, huvudprövare för den kliniska studie om covid-19 som utförs vid Umeå universitet och Region Västerbotten.

Genom evolutionen har proteinet ökat

I den aktuella studien framgår det att en form av proteinet­OAS1 både har en skyddande effekt mot att insjukna i covid-19 och att de som ändå insjuknade blev mildare sjuka med mindre behov av respiratorvård.

Denna specifika form av OAS1 har förmodligen uppstått för tiotusentals år sedan när homo sapiens-människor korsades med neandertalare. Genom evolutionen har proteinet ökat och finns nu hos ungefär var tredje person med europeisk härkomst. Däremot har människor med

miljoner kontroller. Från dessa fann man 931 cirkulerande­ proteiner, där ökning av OAS1-nivåerna var starkast associerad med skydd mot svår sjukdom i covid-19.

OAS1-proteinnivåer har nu mätts i blod hos 500 patienter i kanadensiska Biobanque québécoise de la covid-19, där man kunnat verifiera fynden på gennivå; att ökade nivåer hos patienter efter infektion var relaterade till skydd mot svår covid-19. Även västerbottningarnas blod har en nyckelroll i studien. Eftersom proteinernas nivåer kan påverkas av ­covid-19 i sig, är det viktigt att också kunna mäta nivåerna­ i prover tagna långt innan pandemin. Västerbottningarna har under lång tid lämnat blodprover i Västerbottens hälso­undersökning. Dessa har sparats i Biobanken norr som nu utgjort en unik resurs för forskningen.

– Vi fortsätter nu med att studera nivåerna av proteiner från tiden före pandemin hos personer som långt senare insjuknade i svår sjukdom och jämför dessa med prover från personer med mild sjukdom, säger Elin Thysell, fors­ kare vid Umeå universitet och biträdande projekt­ledare för en satsning på att använda biobanksprover för att förebygga eller mildra sjukdomar.

Johan Normark, huvudprövare för den kliniska studien.

Foto: Mattias Pet­ tersson.

Elin Thysell, forskare vid Umeå universitet.

Hitta en botande läkemedelsbehandling

afrikansk härkomst inte proteinet, eftersom inga neander­ talare levde i Afrika.

I studien undersöktes proteiner som detekterades i blod, som kan vara möjliga att använda för behandling av covid-19. Utmaningen låg i att bestämma vilka protei­ ner som spelar en kausal roll i sjukdomsprogressionen för c­ ovid-19. Nya framsteg för tekniken att mäta flera proteiner i blod samtidigt, i kombination med genetiska analyser genom Mendelian-randomisering, gjorde det möjligt att reda ut vilka proteiner som påverkade covid-19, snarare än vice versa.

Studien baserades på 14 000 fall av covid-19-och 1,2

Tillsammans med forskare i virologi och immunologi kommer man att undersöka i hur hög grad OAS1nivåerna i blodet innan personer blev infekterade kan förutsäga sjukdomsförloppet. Det görs genom att data för OAS1-nivåer för varje individ kopplas ihop med data från SCB, Socialstyrelsen och Svenska intensivvårdsregistret.

Alla personuppgifter är anonymiserade för att skydda den personliga integriteten.

– Det är en fördel för vården om man på detta sätt kan göra prognoser för vilken vård patienter kan behöva baserat på deras arvsmassa, samtidigt som målet på sikt är hitta en botande läkemedelsbehandling, säger Anne-­ Marie Fors Connolly, forskare vid MIMS, Molekylär infektionsmedicin Sverige, vid Umeå universitet och ledare för flera stora multiregisterprojekt för att kartlägga covid-19.

Idag görs stora insatser för att utveckla vaccin. Men med hundratals miljoner människor som redan är smit­ tade runt om i världen är det viktigt att även fortsätta ­sökandet efter sjukdomsspecifika behandlingar efter­ som få sådana terapier har identifierats. Osäkerhet och bristande kunskap om hur länge vaccinen kommer att visa sig vara skyddande tillsammans med insikten att covid-19 troligen kommer att vara en global fråga i många år framöver, gör att behovet av terapeutiska behandlingar kommer att fortsätta.

Anne-Marie Fors Connolly, forskare vid MIMS, Molekylär infektionsmedicin.

Foto: Mattias Pet­ tersson.

Källa: Umeå universitet

Vetenskapliga publicering A Neanderthal OAS1 isoform protects individuals of European ancestry against COVID-19 susceptibility and severity Sirui Zhou, Guillaume Butler-Laporte, Tomoko Nakanishi, David R. Morrison , Jonathan Afilalo, Marc Afilalo, Laetitia Laurent, Maik Pietzner, Nicola Kerrison, Kaiqiong Zhao, Elsa Brunet-Ratnasingham, Danielle Henry, Nofar Kimchi, Zaman Afrasiabi, Nardin Rezk, Meriem Bouab, Louis Petitjean, Charlotte Guzman, Xiaoqing Xue, Chris Tselios, Branka Vulesevic, Olumide Adeleye, Tala Abdullah, Noor Almamlouk, Yiheng Chen, Michaël Chassé, Madeleine Durand, Clare Paterson, Johan Normark, Robert Frithiof, Miklós Lipcsey, Michael Hultström, Celia M. T. Greenwood, Hugo Zeberg, Claudia Langenberg, Elin Thysell, Michael Pollak, Vincent Mooser, Vincenzo Forgetta, Daniel E. Kaufmann, Brent Richards Nature Medicine doi.org/10.1038/s41591-021-01281-1 https://www.nature.com/articles/s41591-021-01281-1.

#2 2021

59

Vi valde dygnsrytmljus för att hjälpa våra ­demensdrabbade boende att få en bättre natt.

De vaknade ofta, gick ut i korridorerna och ville ha frukost. Vårt gamla ljus väckte dem och gjorde det svårt att få dem i säng, förklarar Kirsten Gosvig, ledare på Vårdcenter Ålholmhjemmet.

60

Ny forskning i ljus till svensk äldreomsorg

#2 2021

”Ett system med automatiserat dygnsrytmljus är en stor succé på Herluf Trolle Vårdcenter. Det första året har visat att ljuset förbättrar både livskvalitén för de boende och arbetsmiljön för personalen”.

Banbrytande forskningsresultat har fått hälften­ av Danmarks kommuner att implementera evidensbaserat dygnsrytmljus på sina äldreboenden. Landets två största kommuner, Köpenhamn och Aarhus, har som mål att realisera ljuslösningen på 100 % av sina boenden. Nu är det dags för Sverige att hoppa på tåget.

”Vi valde dygnsrytmljus för att hjälpa våra demens­ drabbade boende att få en bättre natt. De vaknade ofta, gick ut i korridorerna och ville ha frukost. Vårt gamla ljus väckte dem och gjorde det svårt att få dem i säng”, förklarar Kirsten Gosvig, ledare på Vårdcenter Ålholm­ hjemmet.

Forskning visar att ljus är avgörande för vår hälsa.

En stor utmaning för äldre, är att de inte kommer ut tillräckligt mycket i det naturliga ljuset utanför. På vård­ boenden utsätt både personal och boende för skadlig passiv belysning som förvränger deras dygnsrytm och gör att de inte kan sova ordentligt om nätterna. Det kan leda till allvarliga hälsokonsekvenser som depression, försämrad livskvalitet och progression i sjukdom.

och understödjer olika situationer under löpet av dygnet - exempelvis ett blå-fritt nattljus och terapeutiska ljus­ inställningar. Det används som en aktiv del av vårdmiljön inom äldreomsorg, intensivvård och rehabilitering.

Revolutionerande forskningsresultat

Dygnsrytmljuset är kliniskt dokumenterat i forskning på bland annat apoplexiavdelningen vid Rigshospitalet Köpenhamn. ”Studien visar att dygnsrytmljuset motverkar eller effektivt behandlar depression och trötthet”, förklarar Anders West, läkare, PhD. ”Studien visar att dygnsrytmljuset motverkar eller effektivt behandlar depression och trötthet”, förklarar Anders West, läkare, PhD. Apoplexiavdelningen vid Rigshospitalet Köpenhamn.

Bilden: Helle Iversen och Anders West.

Evidensbaserat dygnsrytmljus

Kroppen har ett behov för det kraftiga vita ljuset som solen ger under dagen, men också ett biologiskt mörker under natten. I bakgrund av detta har forskare, söm­ nexperter och läkare tillsammans utvecklat ett hälso­ främjande ljuskoncept – evidensbaserat dygnsrytmljus.

Ljuslösningen efterliknar det naturliga ljuset utomhus #2 2021

61

”Kroppen har ett behov för det kraftiga vita ljuset som solen ger under dagen, men också ett biologiskt mörker under natten. I bakgrund av detta har forskare, sömnexperter och läkare tillsammans utvecklat ett hälsofrämjande ljuskoncept – evidensbaserat dygnsrytmljus”.

Implementerat i praktiken

På Herluf Trolle Vårdcenter och Demenscentrum Aarhus används evidensbaserat dygnsrytmljus aktivt. De har utfört en evaluering av effekten på både boende och personal.

Resultaten visar en reduktion av sjukfrånvaro med hela 21 %. Personalen upplever mer energi, mindre huvudvärk samt ett förbättrat ljus att arbeta i som de aktivt använder.

De boende sover bättre, är mer aktiva samt är tryggare med mindre psykisk och fysisk oro. En reduktion av ­aggressivt beteende/utbrott har mätts upp till 79 %. ”Ett system med automatiserat dygnsrytmljus är en stor succé på Herluf Trolle Vårdcenter. Det första året har visat att ljuset förbättrar både livskvalitén för de boende och arbetsmiljön för personalen”, meddelar Thomas ­Rasmussen, konsult i Odense kommuns team för välfärds­teknologi.

Förbättrad miljö

I en annan användarundersökning på Lundtoft Vård­ center, bekräftade alla tillfrågade i personalen att de upplevde en ökad trivsel, minskad stress samt mindre depressionssymptom. ”Dygnsrytmljuset har gett oss en riktigt bra vardag. Vi kan själva märka det jämfört med den gamla belysningen.

Vi har inte längre huvudvärk när vi går hem för dagen och vi är mycket piggare”, berättar Randi Holdt, Team­ koordinator på Lundtoft Vårdcenter.

Dygnsrytmljus i Sverige

Evidensbaserat dygnsrytmljus används aktivt i Sverige på intensivvårdsavdelningar på bland annat Skåne Universitets­sjukhus, Värnamo sjukhus, Centralsjukhuset Karlstad, Akademiska sjukhuset Uppsala, Hudiksvall sjukhus m.fl. Lösningen är idag främst förverkligad på danska äldreboenden – men nu är tiden kommen för att det blir en del av svensk äldreomsorg. ”I Sverige satsas det på en mer hållbar och attraktiv arbetsmiljö på äldreboenden - idag är det tyvärr lan­dets­­ 62

#2 2021

Fakta om Chromaviso Chromavisos dygnsrytmljus heter Chroma Zenit och är evidensbaserat samt kliniskt dokumenterat i olika forsknings­projekt. Ljuset utvecklar sig i takt med dygnet – i en lång, glidande övergång. Under natten skapar ljuset­ett biologiskt mörker – ett blå-fritt ljus, designat för att skapa trygghet och orientering för både patienter­och personal – utan att störa dygnsrytmen.

Chromaviso är ledande experter i dygnsrytmljus för intensivvård/rehabilitering, psykiatri samt demensvård.

Dygnsrytmdesignen är anpassad efter diagnoser och den specifika miljön – det blir en aktiv del av behandlingen som kan komplettera läkemedel. Lösningen är grundad i erfarenhet från +120 sjukhus med +2000 ljusinstallationer i Skandinavien. I Sverige finns ljuslösningen installerat på bland annat Skåne universitetssjukhus, Centralsjukhuset Karlstad, Akademiska Sjukhuset Uppsala, Hudiksvall Sjukhus, Skaraborgs sjukhus i Skövde och Värnamo sjukhus m.fl.

s­ jukaste arbetsplats. Samtidigt ser man vikten i en genom­ tänkt inomhusmiljö som främjar livskvalitet, skapar trygghet och är behovsanpassad - framför allt med en ökande population av demensdrabbade. Den dokumen­ terade dygnsrytmljuslösningen adresserar de strategiska utmaningar som finns i äldrevården idag. Nu är det dags för Sverige att investera i framtidens äldreomsorg.” säger Gustav Olin, Chromaviso AB. TORD AMRÉ

MEDICINNOTISER NY BOK

Illustratör: Nadja Nörbom

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 SYMTOM, BEHANDLINGAR & ALLT DU KAN GÖRA SJÄLV Ta kontroll över din diabetes en gång för alla! Även om ärftlighet och ålder påverkar risken att drabbas finns det också en hel del du själv kan göra för att må bättre. Och du är inte ensam, fler än 600 000 svenskar lever idag med typ 2-diabetes, och ytterligare en miljon ligger i riskzonen att utveckla sjukdomen.

Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lät­ tillgängligt sätt. De tar upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

FÖRLAG: BONNIER FAKTA

Kerstin Brismar.

Foto: Gabriel Liljevall

Om författarna: Kerstin Brismar är senior professor i endokrinologi och diabetesforskning vid Karolinska Institutet. Hon har femtio års erfarenhet av diabetesvård och är uppskattad föreläsare. Hennes forskar­ team har bland annat tagit fram ett blodprov som kan säga om du har hög risk att få typ 2-diabetes. De har också studerat vad som ligger bakom olika diabeteskomplikationer samt hur de ska förebyggas.

Harriet Wallberg.

Foto: Gabriel Liljevall

Harriet Wallberg är läkare, specialist i klinisk fysiologi och professor i fysiologi vid Karolinska Institutet. Hon forskar om diabetes och hur livsstilen påverkar socker­ balansen. Redan på 1980-talet kunde hon visa att motion stimulerar till sockerupptag i musklerna, vilket förklarar varför träning är en viktig del av behandlingen vid typ 2-diabetes. Hennes forskarteam studerar också hur dygnsrytmen påverkar sockerkontrollen vid typ 2-diabetes.

#2 2021

63

MEDICINNOTISER

”I studien framgår också att astma och högt blodtryck ökade risken för sjukhusvård för ­covid-19 med 20 till 50 procent.

Resultaten för astma skulle däremot kunna gälla endast allvarlig astma, eftersom man i studien bara hade tillgång till diagnoser från specialistvården”.

Foto: Canstock.

Riskfaktorer för svår covid-19 kartlagda i ny stor studie

Peter Nordström Professor och överläkare. Foto: Mattias Pettersson.

Marcel Ballin Doktorand.

Foto: Mattias Pet­ tersson.

Hög ålder är den överlägset starkaste risk­ faktorn för svår covid-19. Andra starka riskfaktorer är manligt kön och underliggande sjukdom. Personer med Downs syndrom löper särskilt stor risk, och personer med hemtjänst har en ökad risk som inte bara kan förklaras av ålder. Även astma och högt blodtryck är riskfaktorer. Det visar en ny nationell studie som gjorts vid Umeå universitet.

– Resultaten visar bland annat att personer med Downs syndrom hade fyra gånger högre risk att bli allvarligt sjuka i covid-19 än andra. Vi blev därför mycket glada när Folkhälsomyndigheten, efter att vi skickat dem studien, meddelade att personer med Downs syndrom ska priori­ teras för vaccination, säger Peter Nordström, professor i geriatrik vid Umeå universitet.

I studien framgår också att astma och högt blodtryck ökade risken för sjukhusvård för covid-19 med 20 till 50 procent. Resultaten för astma skulle däremot kunna gälla endast allvarlig astma, eftersom man i studien bara hade tillgång till diagnoser från specialistvården.

Den aktuella studien är baserad på samtliga svenska fall av konstaterad covid-19 till och med september i fjol, totalt mer än 84 000 personer. Forskarna använde register

för att jämföra dessa med en kontrollgrupp på över 430 ­­ 000­ slumpmässigt utvalda personer från övriga befolkningen.

Det gjorde det möjligt att undersöka sambandet mellan 34 eventuella riskfaktorer och covid-diagnos, med eller utan sjukhusvård.

Studien omfattar hela befolkningen

Forskarna såg också en överdödlighet både bland dem som vårdades på sjukhus och bland dem som enbart fått en diagnos för covid-19 utan att läggas in på sjuk­ hus. Barn och ungdomar under 20 år utgjorde endast 1 procent av inlagda patienter, och antalet dödsfall i denna grupp var för lågt för att kunna utvärdera eventuell över­ dödlighet.

– Som alltid är det viktigt att väga resultaten av flera studier och inte fokusera för mycket på en enskild studie, men en betydande styrka med studien är att den omfat­ tar hela befolkningen. Detta gör att studien är en av de största studierna i världen när det gäller riskfaktorer för allvarlig covid-19, vilket är viktigt för generaliserbarheten.

Inte minst informationen om specifika riskfaktorer så som Downs syndrom är viktig, säger Marcel Ballin, doktorand i geriatrik vid Umeå universitet och medförfattare.

Källa: Umeå universitet

Vetenskaplig publikation Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften European Journal of Epidemiology.

Risk factors for COVID-19 diagnosis, hospitalization and subsequent all-cause mortality in Sweden: a nationwide study Jonathan Bergman, Marcel Ballin, Anna Nordström, Peter Nordström.

European Journal of Epidemiology. DOI: 10.1007/s10654-021-00732-w https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-021-00732-w

64

#2 2021

ERBJUDANDE FRÅN BOKKLUBBEN! 5 BÖCKER INKL FRAKT. DU BETALAR ENDAST 212 KR INKL. MOMS. (VÄRDE 362 KR. INKL. PORTO) Fyll i nedan svarstalong. Kryssa för dom 5 böckerna du väljer.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Du kan även beställa via E-post: info@medicinskaccess.se (ange fullständig adress och telefonnummer)

Kundtjänst 0652-15110

Ja tack, jag beställer bokpaket enligt erbjudande!

Jag beställer Bokpaket 2021 för 212 kr inkl. moms och frakt.

Kryssa för dom 5 böckerna du väljer: Pottholzt funderingar

Om Bakterier

Pottholzt andra funderingar

Magens Språk

Sömnens betydelse för hälsa

Vill ha barn

Friterad orm i Guangzhou

TBC – Dödsängelns budbärare

NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

2

#6 2017

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura! #2 2021

65

MEDICINNOTISER

”Underfunktion i sköldkörteln, hypotyreos, är en av de vanligaste ­kroniska sjukdomarna i Sverige.

Under 2019 b ­ ehandlades nära en halv miljon svenskar för hypotyreos.

Det är ungefär lika många som behandlas för diabetes”.

Foto: Canstock, arkiv.

Ny statistik från Socialstyrelsen:

Sköldkörtelmedicinering ökar kraftigt bland män Antalet svenska män som får behandling mot underfunktion i sköldkörteln, hypotyreos, har ökat med 75 procent sedan 2006, visar läkemedelsstatistik från Socialstyrelsen som Sköldkörtelförbundet har sammanställt.

– Allt fler män får sköldkörtelhormon utskrivet. Men eftersom sköldkörtelsjukdom ofta förknippas med kvinnor finns det en risk att många män inte söker eller får den vård de behöver, säger Katarina Nydahl, medicinskt sak­ kunnig på Sköldkörtelförbundet.

Socialstyrelsen började föra register över förskrivningen av sköldkörtelhormon 2006. Sedan dess har antalet män som får behandling ökat med 75 procent, från 48 700 till 85 400 män. Bland kvinnor, som är i majoritet av de behandlade, ökade förskrivningen med 49 procent under samma period.

Nära en halv miljon svenskar

Regionerna har olika rekommendationer om kriterier för diagnos och behandling. I dag görs ingen uppfölj­ ning av patienter på gruppnivå, vilket gör att det saknas tillräcklig kunskap om orsaker, behandlingsresultat,

långtidseffekter och samsjuklighet.

– Sveriges Kommuner och Regioner behöver skynd­ samt införa ett nationellt vårdprogram och ett kvalitets­ register även för hypotyreos. Först då kan vi få en mer jämlik vård och förbättra livskvaliteten för de män och kvinnor som är drabbade, säger Anna Bergkvist, ordfö­ rande för Sköldkörtelförbundet.

Underfunktion i sköldkörteln, hypotyreos, är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna i Sverige. Under 2019 behandlades nära en halv miljon svenskar för hypotyreos.

Det är ungefär lika många som behandlas för diabetes.

Sköldkörteln sitter under struphuvudet på halsens framsida och tillverkar hormoner som kontrollerar krop­ pens ämnesomsättning. Brist på sköldkörtelhormon leder till att ämnesomsättningen blir för låg. Vanliga symtom är trötthet, nedstämdhet, värk, frusenhet och minnespro­ blem. Det kan också leda till problem med potens och fertilitet.

Hypotyreos behandlas genom att ersätta bristen på hor­ mon med läkemedel som innehåller sköldkörtelhormon.

Behandlingen är oftast livslång.

Källa: Sköldkörtelföreningen

Fakta om hypotyreos 1. Underfunktion i sköldkörteln, primär hypotyreos, är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna.

2. Nästan en halv miljon svenskar får behandling. Mörkertalet tros vara stort.

3. Sköldkörteln sitter under struphuvudet på halsens framsida och tillverkar hormoner som kontrollerar kroppens ämnesomsättning. Brist på sköldkörtelhormon leder till att ämnesomsättningen blir för låg. https://skoldkortelforbundet.se/sjukdomar/

66

#2 2021

BOKTÄVLING

KAFFEOLOGI MYTER OCH FORSKNING OM EN ÄLSKAD DRYCK

Kaffe och andra koffeindrycker nyttjas av många miljarder människor­varje dag. Frågan om dryckernas effekter är därför av största betydelse för vår hälsa och ett hett ämne för såväl forskare som för myt­ bildare.

I Kaffeologi tar Bertil Fredholm med sig läsaren på en fascinerande upptäcktsfärd genom kaffets kultur­

historia, koffeinets kemi och dess effekter på kroppen. I bokens andra del ligger fokus på vad vi i dag vet om kaffets påverkan på en rad olika hälsotillstånd och sjukdomar.

Mot bakgrund av sina dryga fyrtio år som framgångsrik forskare diskuterar Fredholm dessutom hur det går att känna igen vederhäftiga vetenskapliga fakta, vilket ger läsaren verktygen att själv kunna ta ställning vid nästa ”kaffelarm”.

Bertil Fredholm är professor i farmakologi. Hans forskning­ har handlat om adenosin och dess receptorer, som han visade var måltavlan för koffein. Han är ledamot av Kungl.

Vetenskap­sakademien och deltog länge i Karolinska Institutets­ Nobelkommitté.

Kaffeologi är hans första populärvetenskapliga bok.

Foto: Jenni Sandström.

Förlag: Fri Tanke Du kan vinna boken ”Kaffeologi” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Kaffeologi”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 14 april!

FRÅGA: HUR MÅNGA MÄNNISKOR NYTTJAR KOFFEINDRYCKER VARJE DAG? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#2 2021

67

Bokvinnare nr 1 Vinnarna av ”MEDICINMANNEN” Bertil Engelbert Göteborg Bengt W Johansson Malmö Stig Engström Hammarstrand FRÅGA LÖD: VILKET STORT SVENSKT PRIS HAR MATS WAHL BELÖNATS MED? RÄTT SVAR VAR: AUGUSTPRISET

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten är skickad med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 212 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#2 2021

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 212 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #2 2021

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

70

#2 2021

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

2021

#1

17 ÅRGÅNG

NDE MEDIC IG OBEROE TENSKAPL

INSK TIDSK

RIFT • WW

W.MEDIC

INSKACC

ESS.SE

BOK KÖP PÅ ET

T NITET MO U M IM D A E N DER Å BR M 9 R E T EF gen av COVID-19 Utvecklin VE

nt oralt ett moder at för ar p re tp ra nit g av behandlin ris to ec p a in ang

gen Befolkninldre ä t ll a r bli kning analyserar – ny fors omsorg hur anhörig höriga an påverkar rsoner pe e dr äl och lationer i deras re v sli ag rd och va

E rb ju nya dande p re t gä t .o. n u m e r ll e r m. 3 a 1 m nte r a rs

PRENUMERERA NU! SS REfa IG SrT rkt GVAadRris LÅN k fö hjärtin lad till ök

Ett år för endast 370 kr inkl. moms kopp

UDIE LERAD ST KONTROL NSKYDD MOT AV MU ID-19 G AV COV SPRIDNIN

Få boken Pottholzt nya funderingar på köpet ETA HAAG E: MARGAR GÄSTLEDAR T CANCER

(värde 205 kr. inkl. porto)

T MO NÄTVERKE

Teckna prenumeration på Medicinsk Access nu, erbjudandet gäller nya prenumeranter t.o.m. 31 mars.

Därefter höjer vi priset till 390 kr för enbart prenumeration 1 år.

Medicinsk access utkommer med 9 nummer per år. Varav 2 dubbelnummer. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom ny forskning, medicin och hälsa.

Artiklarna skrivs mestadels av professionen. Medicinsk access har även bokklubb där ni kan köpa böcker till rabatterade priser. Nyheter publiceras även på: medicinskaccess.se

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö eller till E-post: info@medicinskaccess.se

1 års prenumeration kostar f.n.

349 kronor plus 6% moms per år = 370 kr inkl. moms. Priset höjs 1 april till 390 kronor inkl. moms.

Din prenumeration övergår vid förlängning till en tillsvidare­ prenumeration, som fortlöper tills du själv väljer att avsluta den.

Betala din prenumeration redan idag, BG 5253-7149, ange fullständig adress och telefonnummer.

När du betalat skickar vi boken inom 2 veckor.

Vi kan också skicka faktura, fyll i nedan svarstalong.

Du kan även beställa via E­post: info@medicinskaccess.se ange fullständig adress och telefonnummer.

Har du frågor eller ändringar gällande tidningen kan du mejla till: info@medicinskaccess.se eller ringa kundtjänst 0652-15110.

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Plats för frimärke

Jag beställer 1 års prenumeration, 370 kr inkl. moms och får boken Pottholzt nya funderingar ingående i priset!

NAMN

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION AVDELNING BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT TELEFON

T&M Media AB

E-POST

Fiskvik 100

FAKTURAADRESS Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura! #2 2021

71

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#2 2021

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

50:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

104:HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Christian Sörlie Ekström Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Ord. pris 179:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­ dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer.

Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutför­ säljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st För våra barns bästa

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Den fulländade människan

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Må BÄST orka mer

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Villostigar

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Plats för frimärke

st Hur mår egentligen våra barn?

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #2 2021

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...PERFEKT SMÄRTLINDRING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 80.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#2 2021

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001.

Referens: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med ickevalvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis ® är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning. 2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksflimmer. Eliquis ® rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom.

Eliquis ® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt produktresumé 11 januari 2021. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol Myers Squibb, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer Innovations AB, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

432SE2101037-01 PP-ELI-SWE-1759 FEB 2021

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både: