Effektivast att två kirurger opererar bort binjurar vid sällsynt syndrom

Vid Ektopisk Cushing’s syndrom utsöndrar en neuroendokrin tumör ett hormon som triggar binjurarna att producera för mycket kortisol. När båda binjurarna tas bort är den bästa metoden att två kirurger opererar parallellt på varsin sida, enligt en studie på Akademiska sjukhuset. Foto: Johan Alp.

Ektopisk Cushing’s syndrom är en sällsynt sjukdom där en neuroendokrin tumör utsöndrar ett hormon som triggar binjurarna att producera för mycket kortisol. När tumören är spridd och inte kan opereras, blir det allt vanligare att båda binjurarna tas bort. En klinisk forskningsstudie på Akademiska sjukhuset visar att den bästa metoden är när två kirurger opererar parallellt på varsin sida.

Eftersom patienterna är väldigt sjuka och i behov av akut minskning av kortisolnivåer för att man ska kunna behandla tumören, är ett smidigt och snabbt operationsförlopp med lägre komplikationsrisker och kortare återhämtningstid väldigt viktigt. Vår studie visar att två kirurger som opererar parallellt på varsin sida ger bästa resultat: mindre komplikationer efter operation samt kortare operationstid, säger Ieva Lase, läkare och doktorand inom onkologisk endokrinologi vid

Akademiska sjukhuset/ Uppsala universitet.

Studiens fokus har varit den ovanliga sjukdomen Ektopisk Cushing’s syndrom, som utvecklas hos patienter med neuroendokrina tumörer i lungor eller bukspottskörtel. Syndromet förekommer i mindre än ett fall per miljon människor per år. Tumörerna utsöndrar ACTH, ett hormon som triggar binjurarna att producera för stora mängder kortisol. Höga kortisolnivåer i blodet i kombination med tumörsjukdomen gör att patienterna är mycket sjuka och ofta behöver intensivvård.

Viktigt att utvärdera

Vården av patienterna är mycket komplicerad och kräver stor kunskap inom området. Ännu saknas forskning som omfattar stora patientgrupper. Det är viktigt att utvärdera olika behandlingar och metoder för att kunna ge patienterna den bästa vården, framhåller Ieva Lase.

Minskningen av de höga kortisolnivåerna kan göras på olika sätt. Om tumören inte har spridit sig så är operation av modertumören den bästa behandlingen, enligt Ieva Lase. Vid spridd tumör kan man antingen försöka minska kortisolnivåerna med läkemedel eller operera bort båda binjurarna.

Med denna metod

Tidigare opererades dessa patienter med öppen kirurgi vilket innebar stora snitt, lång operationstid, större blodförlust, högre antal komplikationer och längre tid på sjukhuset. Sedan 90-talet använder man titthålskirurgi där den mest populära metod är med patient liggandes på mage. Med denna metod kan man nå båda binjurar samtidigt, utan att vända patient från sida till sida.

De läkemedel som används för att sänka kortisolnivåerna ger ofta svåra biverkningar och det kan ta tid tills de ger effekt. Ofta är dessa patienter mycket dåliga, man har bråttom för att börja behandla själva tumören med till exempel cellgifter varför borttagning av båda binjurar blir en allt vanligare åtgärd, förklarar Ieva Lase och fortsätter: – Tillvägagångssättet att två kirurger opererar parallellt på varsin sida används redan på Akademiska sjukhuset och andra högspecialiserade kliniker i Sverige. Eftersom våra resultat visar på fördelarna med denna operationsmetod kan den komma att bli mer populär också i andra länder, avrundar Ieva Lase.

Ieva Lase, läkare och doktorand. Foto: Akademiska sjukhuset.

Källa: Akademiska sjukhuset.

Fakta: Centres of Excellence på Akademiska sjukhuset

• Inrättades på Akademiska sjukhuset år 2012. • Idag har sjukhuset fem Centres of Excellence; inom neuroendokrina tumörer, neurotrauma, inflammationer, typ 1-diabetes och aorta.

Fokus för CoE neuroendokrina tumörer är högspecialiserad utredning, behandling, uppföljning och forskning.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?”

Av Christian Sörlie Ekström.

Antal ex Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

TELEFON

E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Mikrobiomets betydelse för cancerutveckling

Den franska föreningen för oncogeriatrik, «Société Francophone d’Onco-Gériatrie» hade redan 2017 en konferens med temat «Cancer et microbiote». De samlar läkare med dubbelkompetens i onkologi och geriatrik. Väl funnet eftersom västvärlden har en åldrande befolkning, där 2/3 av cancersjukdomarna diagnosticeras efter 65 års ålder1 .

Cancerceller uppkommer hela tiden i kroppen. Normalt sett oskadliggör våra immunceller felaktiga celler. Vi får inte cancertumörer från en dag till en annan. Det är en process som kan ta flera månader oftast flera år att utvecklas. Processen börjar med en låggradig inflammation, som fortskrider, när immunförsvaret sviktar eller åldras. En stor del av immunförsvaret, cirka 80 procent finns i tarmen.

Vi lever i symbios med tarminnevånarna, vilka utgör vårt tarmmikrobiom. Dessa innevånare kontrollerar den immunologiska jämvikten i tarmen². De hjälper även till med matsmältningen av kolhydrater och proteiner, tillverkar vitaminer såsom K och B9, även B12 med rätt sorts bakterierflora, tolererar näringsämnen och håller tarmväggen tät, har en avgiftningsförmåga i levern via P450

”Vad händer om ekosystemet i vår inre trädgård rubbas? Vi drabbas av dysbios och inflammation, vilket försvårar mikrobiomets förmåga att fullfölja sina uppgifter. Balansen och mångfalden av olika sorters mikrober är viktig för att upprätthålla en god andel vänliga bakterier, så att platserna inte upptas av gramnegativa inflammationsdrivande inkräktare”. Foto: Canstock, arkiv.

av kroppsfrämmande substanser, som t ex antibiotika³, NSAID-preparat4, färgämnen och konserveringsmedel.

Vad händer om ekosystemet i vår inre trädgård rubbas? Vi drabbas av dysbios och inflammation, vilket försvårar mikrobiomets förmåga att fullfölja sina uppgifter. Balansen och mångfalden av olika sorters mikrober är viktig för att upprätthålla en god andel vänliga bakterier, så att platserna inte upptas av gramnegativa inflammationsdrivande inkräktare5. Samspelet mellan oss och tarmfloran rubbas av utifrån kommande kroppsfrämmande ämnen. Listan kan göras lång: pesticider, tungmetaller, avgaser, tillsatsämnen i livsmedel, industriellt omvandlad mat, artificiella sötningsmedel6, stress, läkemedel såsom antibiotika och antiinflammatoriska medel, hormonrubbningar i klimakteriet, alkohol, intensiv träning och olika sorters mikrober främst tarminfektioner och matförgiftningar.

Rubbningar i tarmfloran kan ge upphov till multisjuklighet genom ökad inflammation, påverkan på immunsystemet och uppkomna näringsbrister. En ökning av antalet gramnegativa bakterier som avger toxiska produkter såsom LipoProteinSackarider, LPS, medför en ökad inflammation, en tarmmucosa som inte upprätthålls av de goda bakterierna och ett läckage ut i blodomloppet. Där försöker immunsystemet bl a B-cellerna att neutralisera

dessa agens och bildar antikroppar, IgG, och i värsta fall IgA, som tar fel på våra kroppsceller, vilket resulterar i autoimmunitet7 .

Ute i blodbanan kan alla kroppens organ och vävnader drabbas, därav den flora av symtom och sjukdomar från tarm, lever, bukspottkörtel, hjärna, bröst, hud, lungor och flera ytterligare.

Vår syn på hur ett flertal av våra vanligaste cancersjukdomar uppkommer, kommer att radikalt förändras, när vi lär oss vilka mekanismer som sätts ur spel om vår tarmflora blir dysbiotisk. Tarmflorans sammansättning bestämmer hur stor inflammationsgraden är och hur mycket immunsystemet hämmas. Om Firmicutes stammen minskar så ökar microinflammationen i tarmväggen. Inflammationsframkallande bakterier frisätter inflammatoriska cytokiner såsom IL-12, IL-6 och TNF-alpha, (Tumor Necrosis Factor-alpha). och inflammationen fortsätter vidare med IL-17, och IL-23. Immunsystemet mister sin vitalitet, dvs försvagas och åldras, vilket benämns senescence8 .

Vi har upptäckt hur våra gener påverkas av omgivningsfaktorer, vår livsstil. Epigenetik innebär att olika gener kan moduleras, hämmas eller stimuleras, att främja cancerutveckling eller hämma cancerutveckling. Vi har alla en familjehistoria, en ärftlighet, men vi kan påverka våra gener. De är inte orubbliga, som man tidigare trodde.

Vissa sjukdomstillstånd kan härledas till specifika sammansättningar av mikrobiomet. Man har t ex funnit att coloncancer-patienter har en ökad förekomst av Fusobacterium, Streptococcus bovis och Bacterieus fragilis.

Vi har även lärt oss hur skadade celler inte går i programmerad celldöd, apoptos, utan lever kvar för länge. Man talar om cellulär senescence, vilket innebär att deras vitalitet successivt minskar8. Studier visar hur antalet mitokondrier i cellen minskar och att de dessutom fungerar sämre. Mängden fria radikaler ökar med ökande oxidativ stress. Sekretionen av bl a inflammatoriska cytokiner ökar, IL-6, IL-1 etc. Inflammationen ökar och med den risken för cancerutveckling9. Samma resonemang finns för kroppens åldrandet8 .

Det finns direkta kopplingar mellan tarmens mikrobiom och flera cancersjukdomar nämligen cancer i magsäck, bukspottkörtel, tjocktarm, rectum , bröst och lungor. Vi tar dem en och en.

Colorektal inflammation utvecklas när det inte råder homeostas i tarmmikrobiomet utan vi får en dysbios, som i sin tur byggs på av ytterligare faktorer som toxiner i form av tobak, parasiter och inflammationsdrivande mat. Man talar om en synergetisk effekt. Denna inflammation orsakar DNA- skador på cellväggen, som inte lagas av SCFA ,Short Chaine Fatty Acids, från de goda bakterierna. Detta tillstånd påverkas av genetiska faktorer, där cancerframkallande gener aktiveras och en onkogenes sätter igång. Som ni ser är det multifaktoriellt, när väl en inflammation börjat. Man har använt förekomsten av Fusobacterium nucleatum och Bacteriodes fragilis som biomarkörer för coloncancer10 .

Även vid pancreascancer av typen adenocarcinom har man funnit en dysbios, en övervikt av Proteusbacterier, Actinobacterier, Fusobacterier och Verrumicrobia. Teorin är att de tar sig upp i pancreas via pancreasgången. Antibiotikabehandling har i studier visat sig förlångsamma cancerutvecklingen genom att släppa på den immunologiska bromsen, som dessa bakterier utövat på immunsystemet11. Man har även funderat på behandling med de goda bakterierna, probiotika .

En ytterligare faktor för cancerutveckling är den genetiska mottagligheten, dvs gener som utlöses av t ex dysbios och åtföljande inflammation och påverkan på immunsystemet. Bidragande faktorer för vissa cancersjukdomar, såsom coloncancer, bröstcancer och prostatacancer, är obesitas och metabolt syndrom med förhöjda insulinnivåer, vilket ytterligare ökar inflammationsgraden.

I tarmen finns en samling bakteriestammar, oestrobolom, som har en genetisk kapacitet att metabolisera oestrogen12. Man tror att dessa bakterier faktiskt kan reglera oestrogennivåerna. De samarbetar med de endogena hormonerna men även tillförda oestrogenlika ämnen i födan och vissa toxiner med oestrogenliknande effekt. Studier har visat en ökad förekomst av methylobacterium hos bröstcancerpatienter i såväl tumörvävnad som i tarmen jämfört med friska individer. De friska individerna hade däremot en ökad frekvens av sphingomonas yonoikuyae. Man drar slutsatsen att normala bröst har ett eget microbiom, som påverkar den lokala mikroimmunologiska omgivningen13 .

Vid lungcancer ser vi hur mikrobiomet, immunsystemet och cancern har en inbördes relation. Mikrobiomets gener kan öka eller minska immunsvaret och på så sätt reglera tumörväxten. Mikrobiomet i lungorna kan t ex öka risken för cancer genom att öka inflammationsgraden som förmedlas av T-gamma-delta-lymfocyter, Tgd-cellerna. Även andra mikrober än bakterierna såsom virus, parasiter och svamp, kan influera. Man har försökt hitta biomarkörer för riskbedömning av lungcancer. En studie gjordes med 30 sjuka och 30 kontroller. Man fann hos de sjuka en övervikt av enterococcer, medan de friska hade fler actinobacterier och bifidobacterier. Enterococcerna är inflammationsdrivande medan bifidobacterierna är antiinflammatoriska och kan laga DNA-skador på cellerna. Graden av enterococcer och bifidobacterier skulle kunna ge en riskbedömning för lungcancer14 .

”Det finns direkta kopplingar mellan tarmens mikrobiom och flera cancersjukdomar nämligen cancer i magsäck, bukspottkörtel, tjocktarm, rectum , bröst och lungor. Vi tar dem en och en”. Foto: Canstock, arkiv.

”Andra riskfaktorer är alkohol och tobaksmissbruk. Dieten kan spela in, då man i studier sett att frukt och grönt skyddar. Ju mer man lär sig om kroppens mikrobiom, ju mer förstår man hur viktigt det är att förse sig med en stor variation av olika bakteriestammar”. Foto: Canstock, arkiv.

En teori vid levercancer är att antibiotikaterapi kan minska eller slå ut dysbiotiska bakteriestammar och på så sätt minska inflammationsgraden och risken för cancerutveckling. Vid antibiotikabehandling av levercancersjuka möss ökade Natur-Killer-T-lymfocyter, NKT-cellerna, till följd av proteinet CXCL16. Detta protein behövs för att gallsyror skall produceras av vissa bakterier i mikrobiomet. Dessa bakterier skyddar mot cancer. En annan faktor som kan ha betydelse är sammansättningen av tarmens mikrobiom. Är tarmbarriären skadad, dvs har en ökad permeabilitet, så släpper den igenom gram- negativa bakterier med LPS, som kommer ut i det enteropatiska kretsloppet och når levern, orsakar inflammation och fettlever NAFLD och ökad risk för cancerutveckling15 .

Det är intressant hur synen på magsår och i förlängningen magsäckscancer ändrats. De australiensiska forskarna Barry Marshall och Robin Warren fick Nobelpriset 1983 för upptäckten att antibiotikabehandling av Helicobacter pyloris, kunde bota gastrit och magsår. Man trodde inte att bakterier överhuvud taget kunde överleva i magsäckens sura miljö, pH 2-3, men Helicobacter har sina knep. Många människor har Helicobacter i magsäcken utan att bli sjuka. Dessa bakterier kommer huvudsakligen från munhålans mikrobiom, vilket visar vikten av en god munhygien. Bakterien kan under vissa omständigheter bli aggressiv och inflammationsskapande. Man har vid adenocarcinom i magsäcken funnit Helicobacter pyloris i 80 procent.

Andra riskfaktorer är alkohol och tobaksmissbruk. Dieten kan spela in, då man i studier sett att frukt och grönt skyddar16 .

Ju mer man lär sig om kroppens mikrobiom, ju mer förstår man hur viktigt det är att förse sig med en stor variation av olika bakteriestammar. Det verkar som var stam har sina specialiteter och hjälper oss med det som de är menade att göra. Vi håller på att odla fram monokulturer i vår inre trädgård precis det som sker ute i vår natur, med katastrofala följder. Ju större variation vi har i vår mathållning desto bättre rustade blir vi.

En stor amerikansk studie med totalt 40 länder följer en population som skall äta 30 olika frukter och grönsaker per vecka. Hur många gör det, inte ens de som är vegetarianer. De flesta av oss har en väldigt ensidig kost och dessutom näringsfattig på vitaminer och mineraler, vilket återspeglar sig i våra mikrobiom. Vi skall inte äta för 1 eller 2 utan för trillioner.

AGNETA SCHNITTGER

Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Certifierad i funktionsmedicin. Bor i La Reunion Frankrike.

Referenser

1. Kho ZY, Lal SK. The Human Gut Microbiome: A Potential Controller of Wellness and Disease. Front Microbiol. 2018 Aug 14;9:1835. doi: 10.3389/fmicb.2018.01835. PMID: 30154767; PMCID: PMC6102370. 2. Moens, E., Veldhoen, M., 2012. Epithelial barrier biology: good fences make good neighbors. Immunology 1–8. https://doi. org/10.1111/j.1365-2567.2011.03506.x. 3. Francino, M.P. 2016. Antibiotics and the Human Gut Microbiome: Dysbiosis and Accumulation of Resistances. Front. Microbiol. 6:1543 Doi: 10.3389/micb.2015.01543 4. Mäkivuokko H., Tiihonen K. et al. 2009. The effect of age and non-steroidal anti-inflammatory drugs on human intestinal microbiota composition. Br. J. of Nutrition 103, 227-234. Doi:10.1017/S0007114509991553 5. Boursi, B., et al., 2015. Recurrent antibiotic exposure may promote cancer formation. Another step in understanding the role of the human microbiota? Eur. J. Cancer 51 (17), 2655–2664. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2015.08.015. 6. Nettleton J, Klancic T. et al 2019. Low-dose Stevia (Rebaudioside A) Consumption Perturbs Gut Microbiota and the Mesolimbic Dopamine Reward System. Nutrients. Doi:10.3390 May 31;11(6):1248 7. Ulevitch R.J., Tobias P.S. Feb 1999. Recognition of Gram-negative bacteria and endotoxin by the innate immune system.

Sciencedirect.com Volume 11, Issue1, February 1999, 19-22. htpps:// doi.org/10.1016/S0952-7915(99)80004-1 8. Herranz N., Gil J.: Mechanisms and functions of cellular senescence

J Clin Invest. 2018;128(4):1238-1246. https://doi.org/10.1172/JCI95148. 9. Campisi, J., d’Adda, F. Cellular senescence: when bad things happen to good cells. Nat Rev Mol Cell Biol 8, 729–740 (2007). https://doi.org/10.1038/nrm2233 10. Chun-Hui Sun, Bin-Bin Li et al. 2019 Sep. The role of Fusobacterium nucleatum in colorectal cancer: from carcinogenesis to clinic management. Chronic Dis Transl Med. 2019 Sep; 5(3): 178-187. Doi: 10.1016/j.cdtm.2019.09.001 11. Pushalkar S. et al. The Pancreatic Cancer Microbiome Promotes Oncogenesis by Induction of Innate and Adaptive Immune

Suppression. Cancer Discov. 2018 ; Apr;8(4):403-41 12. Guo, Y, Qi, Y. Association between Polycystic Ovary Syndrome and Gut Microbiota. April, 2016. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0153196 13. Xuan C., Shamonki J. Microbial Dysbiosis Is Associated with Human Breast Cancer

PLoS One . 2014 Jan 8;9(1):e83744. doi: 10.1371/journal.pone.0083744. e Collection 2014. 14. Zhuang H, Cheng L, Wang Y, et al. Dysbiosis of the gut microbiome in lung cancer. Front Cell Infect Microbiol. 2019 Apr 18; 9:112. Doi: 10.3389/fcimb.2019.00112. 15. Thomas CE, Luu HN, Wang R, Xie G, Adams-Haduch J, Jin A, Koh WP, Jia W, Behari J, Yuan JM. Association between Pre-

Diagnostic Serum Bile Acids and Hepatocellular Carcinoma: The Singapore Chinese Health Study. Cancers (Basel). 2021 May 28;13(11):2648. doi: 10.3390/cancers13112648. PMID: 34071196; PMCID: PMC8198655. 16. Bessède E, Staedel C, Acuña Amador LA, Nguyen PH, Chambonnier L, Hatakeyama M, Belleannée G, Mégraud F, Varon C.

Helicobacter pylori generates cells with cancer stem cell properties via epithelial-mesenchymal transition-like changes. Oncogene. 2014 Aug 7;33(32):4123-31. doi: 10.1038/onc.2013.380. Epub 2013 Oct 7. PMID: 24096479.