Global uppvärmning spås leda till fler fall av sjukvårdskrävande hyponatremi

Buster Mannheimer. Överläkare och adjungerad universitetslektor. Foto: Fotogruppen Södersjukhuset.

Den globala uppvärmningen kommer sannolikt att leda till att allt fler behöver sjukvård på grund av allvarliga saltrubbningar i blodet, ett tillstånd som kallas hyponatremi. Enligt en ny studie från Karolinska Institutet beräknas en temperaturhöjning på 2 grader öka belastningen på sjukvården till följd av hyponatremi med nästan 14 procent. Resultaten är publicerade i tidskriften Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Vår studie är den första att ge exakta estimat av hur medeltemperaturen påverkar risken för hyponatremi. Resultaten kan användas som underlag för att planera sjukvårdsanpassningar till klimatförändringarna, säger Buster Mannheimer, adjungerad universitetslektor vid institutionen för klinisk utbildning och forskning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet och studiens försteförfattare.

Under de kommande årtiondena väntas klimatförändringarna öka den globala medeltemperaturen, vilket kommer att påverka människors hälsa på flera sätt. En värme-relaterad risk är hyponatremi, som innebär att natriumkoncentrationen i blodet späds ut. Tillståndet kan uppstå vid en rad olika sjukdomar såsom hjärt-, njur- och leversvikt samt till följd av extrem svettning eller överdrivet vätskeintag.

Våra kroppar behöver natrium för att upprätthålla normalt blodtryck, stödja nervernas och musklernas funktion och reglera vätskebalansen i och runt våra celler. Om natriumnivåerna i blodet sjunker kan det leda till illamående, yrsel, muskelkramper eller till och med koma.

Det är känt att antalet hyponatremifall ökar under sommaren. Däremot har det saknats tydlig information om effektens storlek samt vid vilka utomhustemperaturer riskerna ökar – något som försvårat den kliniska planeringen likväl som beräkningen av sjukdomsbördan i framtida klimatscenarion.

Kvinnor och äldre särskilt drabbade

I den aktuella studien länkades uppgifter om hela Sveriges vuxna befolkning till information om dygnsmedeltemperaturer under nio år. Under perioden diagnostiserades fler än 11 000 personer med hyponatremi som huvuddiagnos, varav majoriteten var äldre kvinnor. Dygnsmedeltemperaturerna varierade från minus 10 till 26 grader varmt.

Forskarna fann en nästan tiofaldigt ökad risk för sjukvårdskrävande hyponatremi under de varmaste dagarna jämfört med de kallaste perioderna. Kvinnor och äldre var särskilt utsatta, där personer 80 år eller äldre löpte 15 gånger högre risk för sjukhusvistelse till följd av hyponatremi under värmeböljor. Incidensen av hyponatremi var över lag stabil mellan minus 10 och plus 10 grader men ökade kraftigt vid temperaturer över 15.

Forskarna applicerade även resultatet på en prognostisk modell om global uppvärmning på 1 respektive 2 grader, ett scenario i linje med prognoser för 2050 från FN:s klimatpanel. Med dessa temperaturökningar kan

”Under de kommande årtiondena väntas klimatförändringarna öka den globala medeltemperaturen, vilket kommer att påverka människors hälsa på flera sätt. En värme-relaterad risk är hyponatremi, som innebär att natriumkoncentrationen i blodet späds ut”. Foto: Canstock, arkiv.

”Om natriumnivåerna i blodet sjunker kan det leda till illamående, yrsel, muskelkramper eller till och med koma”. Foto: Canstock, arkiv. Jonatan Lindh. Docent ,överläkare . Foto: Stefan Zimmerman.

sjukhusinläggningar till följd av hyponatremi förväntas öka med 6,3 procent respektive 13,9 procent.

Ökad sjukvårdsbörda

– Vi tror att dessa estimat är förhållandevis konservativa då vi inte tagit hänsyn till sekundära diagnoser av hyponatremi, extrema väderhändelser eller en åldrande befolkning. Utan förebyggande åtgärder tyder detta på att den globala uppvärmningen kommer att leda till en ökad belastning på sjukvården från hyponatremi, säger Jonatan Lindh, docent vid institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet, och en av studiens sistaförfattare.

Det är värt att notera att Sverige ligger i den tempererade klimatzonen och har en byggnadsstandard som främst är anpassad för kalla temperaturer. Gränsvärdena i den här studien kan därför vara mestadels representativa för likartade regioner.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation:

“Current and future burdens of heat-related hyponatremia - a nationwide register-based study,” Buster Mannheimer, Alin StereaGrossu, Henrik Falhammar, Jan Calissendorff, Jakob Skov, Jonatan D Lindh, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, online 22 februari, 2022, doi: 10.1210/clinem/dgac103

VÄRLDENS ÄLDSTA FARMAKOPÉ

– OCH NÅGRA YNGRE

I fjärde Mosebok omtalas att Herren sände ormar till judarna när de kommit halvvägs ut i öknen. De bet folket och många dog. Herren sade då till Moses: gör en kopparorm och res honom till ett tecken. Den som är biten skall se på den, och bli frisk och leva. Så skedde också, och judarna kunde fortsätta.

Det anses att detta är ett exempel på en s.k. sympatetisk magi-kur. Långt senare i Norden hade ormskinnet, som ömsas årligen, anseende som medel med stor läkekraft, särskilt för kvinnor i barnsnöd. Ormskinn ingick i läkemedlet teriak, som fanns ända fram till 1775 i vårt land.

Ormen kan spåras ännu tidigare. ända till sumererna och den lagkodex som den amurritiske konungen Hammurabi (1956 – 1913 f.Kr.) nedtecknat. Länge ansågs de äldsta noteringarna om läkaryrket finnas i denna kodex. På 1950-talet lyckades emellertid S.N. Kramer, professor i assyriologi vid University of Philadelphia, tolka stentavlor med kilskrift från före 2100 f.Kr.1 Figur 1 visar en av dessa tavlor, som innehåller en receptsamling som är den äldsta hittills tolkade i världen.

De recept som återges är för salvor, silade lösningar (det romarna kallade cremor), och invärtes medel. Påfallande litet nämns där om magisk effekt eller andetro. Mineraler såsom koksalt och salpeter nämns. Från djurriket tar man mjölk, ormskinn, sköldpaddans ryggsköld och en okänd fågel, kushippu. Huvuddelen togs från växtriket. Lauris cassia, en kanelväxt, hade en värmande, uppmjukande och urindrivande effekt.

Myrten hade en omfattande användning. Olika lösningar och avkok har använts som smärtstillande och urindrivande medel, och för att förhindra håravfall, framfall av ändtarmen, gikt, hårfärgning, skorv i huden. Linné använde myrti brabantici herba mot skabb. Myrten var tidigt helgat åt kärleksgudinnan Afrodite, och bruket att använda myrten i brudkronor anses härstamma redan från judarna. Adam och Eva fick ta med sig en gren av myrten när de drevs ur paradiset.

Vidare användes timjan i många former. Idag är timjan mest en kryddväxt, men inblandningen i den vanliga gula ärtsoppan anses också gynna tarmfunktionen, så att mindre flatulens uppstår. En annan drog var asa foetida som framställdes av den mjölkliknande saften av en växt av släktet umbelliferae (numera apiaceae, hit hör t.ex. odört, persilja, morot, dill). Asa foetida finns fortfarande som naturmedicin och används mot tarmbesvär.2 Under namnet dyvelsträck (= djävulens avföring) har det använts i Sverige in på 1800-talet mot moderpassion (= hysteri).

Andra örter som nämns är månplanta, släkt med magnolia, och månviol, en korsblommig växt släkt med judaspenningen. Glasörten (salicornia herbaica) omnämns som källa till pottaska vid förbränning. Rimligtvis får man även natriumkarbonat, eftersom den trivs i salthaltig mark. Den omnämns inte av Linné, medan däremot tandroten (cardamine bulbifera), här kallad Markaziväxten, nämns av Linné som verksam mot tandvärk.

Produkter från olika träd, såsom någon pinus-art (möjligen idegran), ceder, pil, fikon, päron och dadel nämns också. Recepten kan t.ex. innehålla rivet päronträ och riven månplanta, som övergjuts med Kushumma-vin (ett speciellt vin från orten Kushumma) och het cederolja till en salva.

Ett annat recept på en infusion till utvärtes bruk kan låta så här: Fördela sköldpaddsskal, hornad alkali, salt, cassia och knåda samman med pulvriserad asa foetida.

Figur 1 Världens äldsta receptsamling i kilskrift på lertavla som sedan bränts till hårdhet. Innehåller ett dussintal recept på bägge sidor av tavlan. Från ref. 1.

Timjan

Tvätta detta i öl och kokande vatten, stänk på det sjuka organet.

För intagning kunde ”päronträ och månplantans blomma malas och lösas i öl. Ge detta till mannen”. (Man undrar om det skulle vara något potenshöjande).

Påfallande är att vi inte får veta mängderna, och sjukdomarnas namn finns inte heller med. Kramer anser det möjligt att detta var ”affärshemligheter” som man vill bevara från insyn från icke-läkare och konkurrenter.

Hela uppteckningen är gjord för, och förvarad i den tidens tempelbibliotek för yngre läkares utbildning. Läkekonsten hörde intimt ihop med religionens ledare, överguden Enlil (även kallad Vindarnas Herre). Läkarna stod i tjänst hos den näst högste guden, sötvattendjupens och visdomens gud Ea, eller Enki, och dennes son Marduk, som ansågs utöva läkekonst. Det var till Marduk böner om bevarande av hälsan riktades:

Carl von Linné av Alexander Roslin. 1775. Finns på Statens porträttsamling på Gripsholm.

Marduk Babylonsk gud. ”Läkekonsten hörde intimt ihop med religionens ledare, överguden Enlil (även kallad Vindarnas Herre). Läkarna stod i tjänst hos den näst högste guden, sötvattendjupens och visdomens gud Ea, eller Enki, och dennes son Marduk, som ansågs utöva läkekonst. Det var till Marduk böner om bevarande av hälsan riktades”.

Marduk, store, barmhärtige Gud. På Din höga befallning må jag vara frisk och sund för att vörda Din Gudom.

Senare farmakopéer

Jag har tidigare kort redogjort för Linnés avhandling från 1753, ”Granskning av de enkla läkemedlen ur växtriket”,³ som får uppfattas som en programskrift beställd av Hr Archiater Bäck, på Kungl. Maj:ts uppdrag. Linné förkastar där de mer invecklade blandningarna (compositae) och förordar att örtmedicinerna används oblandade (simplicia). I en annan avhandling ventilerad 1752, ”Hinder för Läkekonsten”, går Linné igenom svårigheter och problem som hindrar läkekonstens bästa utformning. Den avhandlingen har översatts till svenska och försetts med en notförteckning över de simplicia som Linne nämner i olika sammanhang.4 Den enda ört av de ovan nämnda i den sumeriska farmakopén jag hittade där var tandrot, som däremot inte finns med den svenska farmakopén (Pharmacopea Suecica), Ed. X.5 Den gällde fram till 1946, då den reviderade Ed. XI kom ut. Av övriga av Linné nämnda simplicia finner jag några stycken i nämnda farmakopé.5 Aloe, som används som avföringsmedel finns, vidare slåtterblomma, eller hästfibbla ( flos arnica montana) som använts mot epilepsi vid invärtes bruk, och som läkande salva utvärtes. Vidare belladonna ( folium atropa belladonna) som innehåller alkaloiderna

hyoscin och atropin, och vars pupillvidgande effekt sägs ha upptäckts av venetianska kvinnorna. Hela växten är giftig, tre-fyra bär kan döda ett litet barn.

Kinabark (cortex peruvianus) som senare kallades cinchona officinalis efter grevinnan av Cinchon, som botades från feber av den redan i mitten av 1600-talet, fick därefter ett etablerat rykte som effektivt mot intermittent feber (malaria). Brakvedens bark (cortex frangula) var väl etablerad som avföringsmedel, ansågs även verksamt mot vattusot och mot hemorrojder. Gummi gutta var den intorkade mjölksaften av Gambogia Hanburyi och användes vid vattusot (ödem), vid tredjedagsfrossa och som avföringsmedel.

Myrrha, som är en kåda från arter av släktet Commiphora ansåg Linné stärkande och menstruationsdrivande. I det gamla Rom var det synonymt med parfym, och brändes även vid begravningar. Opium, som är den intorkade saften av vallmon papaver somniferum, fanns givetvis redan hos Linné och var föremål för en avhandling 1775.

Många örter avfärdas av Linné som hemmahörande i köket,³ men vissa anser han vara värdefulla även som läkemedel, t.ex. rabarber (rheum palmatum) som verkar avförande, och svarta vinbär (ribes nigrum) som verkar urindrivande och används vid vattusot och rödsot. Dessa finns med i Svenska Farmakopén,5 t.o.m. i Ed. XI, liksom senna (cassia senna eller c. acutifolia), ett välkänt avföringsmedel. Blad av mjölonris (Arctostaphylus uva-ursi) var ett högt värderat medel mot urinvägsinfektioner. De innehåller arbutin, som omvandlas till hydrokinon som är bakteriedödande.

Slutligen förtjänar ytterligare två örter nämnas: sjölök (scilla maritima) och prustrot, eller vit nysrot, (veratrum album) som även finns i Ed. XI. Sjölöken innehåller ett flertal hjärtaktiva glykosider (scillain, scillaren, scillidiuretin) och har använts som hjärtstärkande, slemlösande och urindrivande preparat. Vit nysrot innehåller en mängd kärl- och nervaktiva alkaloider, främst protoveratrine A och B, och har använts vid behandling av hypertension. En nordamerikansk variant, veratrum viride, användes i amerikanska kliniska studier i början av 1950-talet i form av extraktet Veratrone®. Det hade kraftiga effekter efter intravenös injektion, och orsakade blodtrycksfall och bradykardi (troligen genom en vaguseffekt), men effekten vid peroral behandling var mer osäker.6

Dagens naturmedel och FASS

Flertalet av nämnda örtläkemedel finns idag att köpa som enskilda preparat eller (vanligare) i blandningar. Hälso-kostrådet Förlag har sedan 1988 gett ut förteckningar över naturläkemedel och vissa utvärtes medel. I den för mig senast tillgängliga upplagan 2002/20037 finns både av Läkemedelsverket utvärderade, och sådana som då var under utvärdering, men frilistade. Flera av de som Linné beskrev som verksamma har visat sig ha kraftiga farmakologiska effekter, och måste därför klassas som läkemedel, föremål för statligt godkännande, t.ex. belladonna med sitt atropin, eller opiumderivat. Andra milt verkande medel som Linné inte kände till har givetvis tillkommit, t.ex. ginseng och echinacea-preparat, som nu är godkända av Läkemedelsverket. Försäljningen i Sverige av natur-läkemedel har stadigt ökat under det sista årtiondet. Enligt www. svenskegenvard.se har ökningen från 2015 till 2021 varit 3-4 procent per år och var 2021 3245 millioner SEK. Då är ändå de som klassas som sportnutrition inte medräknade; dessa har ökat med c:a 7 procent per år, och såldes 2021 för 2022 millioner SEK. Man kan spekulera om orsaken: är det den ökande svårigheten att få kontakt med den offentliga primärvården som gör att alltfler söker sig till egenvård, eller är det en allmän hälsotrend att hålla sig frisk, förenat med skepsis mot ”konstgjorda” kemiska receptbelagda medel?

Vad säger då dagens farmakopé, d.v.s. FASS, den officiella förteckningen och beskrivningen av godkända läkemedel som endast får förskrivas av läkarprofessionen?8 Jo, där finns en hel del preparat betecknade som VBL = väletablerade växtbaserade läkemedel, eller TVBL = traditionellt väletablerade läkemedel, eller NLM = naturläkemedel. Flera innehåller extrakt från upp till 10 olika örter, t.ex. Iberogast™ (kvanne och 9 andra örter), Baptisia® (röd solhatt, tuja, läkerudbeckia) och Klimadynon® (silverax). Gemensamt för dem alla är att de inte omfattas

Produkter från olika träd, såsom någon pinusart (möjligen idegran), ceder, pil, fikon, päron och dadel nämns också. Recepten kan t.ex. innehålla rivet päronträ och riven månplanta, som övergjuts med Kushummavin (ett speciellt vin från orten Kushumma) och het cederolja till en salva. Foto: Unsplash

Figur 2.

Bild av snårvinda från ref. 9. bilden finns kopierad och konstnärligt utvecklad i andra bildsamlingar av örtläkemedel från 1400 och 1500talen. Mössan på mannen som tappar sav från ett träd visar att boken kan dateras till sent 1300tal.

Figur 3.

Första sidan i ref. 9, med fuktskada. Längst upp till vänster syns aloe avbildad. (Läsare som ev. kan tyda övriga växter får gärna höra av sig till förf.).

av läkemedelsförmånen, är receptfria och att prissättningen är fri, vilket innebär att de säljs på samma villkor som övriga i handeln förekommande naturläkemedel.

Övriga preparat är till största delen syntetiserade eller renframställda ur naturprodukter. Man ska dock bemärka att det finns läkemedel som är syntetiska modifikationer av naturligt förekommande ämnen som kan härstamma från både växt- och djurriket. Exempel är pindolol, som lär ha hittats i ett sydamerikanskt pilgift, och cyklosporin, som som härstammar från en svamporganism funnen i Norge av en forskare vid Sandoz.

Jag vill avsluta denna korta resumé med några bilder från en riktigt gammal atlas över läkeörter. På 1950-talet fann man i Basels Universitetsbibliotek en skrift betecknad ”Örtbok från 1300-talet. Pergament”.9 Det visade sig vara en unik bildatlas över de örter som användes vid den tiden. Bilder ur senare atlaser har också visat att den tjänat som förlaga för dessa, ofta mer konstnärligt utvecklade bilder. Figur 2 visar snårvinda (calystegia sepium) och en man som tappar sav ur ett träd. Mannens mössa gjorde det möjligt att mycket snävt datera skriften till de sista årtiondena av 1300-talet. Figur 3 visar första sidan av boken, med en fuktskada i fårpergamentet. Se vidare figurtexterna.

GUNNAR NYBERG

Docent. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser

1. von Stapelmohr S. En nytolkad orientalisk farmakopé och några reflektioner däromkring. Sv. Läkartidningen 1956;53:88-96. 2. Peckham EJ, Nelson EA, Greenhalgh J, Cooper K, Roberts ER. Hoemopathy for treatment of irritable bowel syndrome.

Cochrane Database Syst. Rev. 2013 Nov 13;(11):CD009710 3. Granskning av de enkla läkemedlen ur växtriket. Akademisk avhandling under Linnés presidium, Upsala 1753. Valda avhandlingar av Carl von Linné, i översättning utgivna av Svenska Linné-Sällskapet. Nr. 8. Översatt från latinet av Arvid Hj Uggla.

Efterskrift och noter av Telemark Fredbärj. Ekenäs Tryckeri Aktiebolag 1950. 4. Hinder för Läkekonsten. Akademisk avhandling under Linnés presidium, Upsala 1752. Valda avhandlingar av Carl von Linné, i översättning utgivna av Svenska Linné-Sällskapet. Nr. 5. Översatt från latinet av Sven-Olof Thulin. Efterskrift och noter av

Telemark Fredbärj. Ekenäs Tryckeri Aktiebolag 1948. 5. Svenska Pharmakopén (Pharmacopoea Svecica) ED. VIII. Kungl. Boktryckeriet P.A. Norstedt & Söner, Stockholm 1901. 6. Elek SE, McNair JD, Griffith GC. Veratrum viride. Hypotensive and cardiac effects of intravenous use. California Medicine 1953;79:300-5. 7. Naturläkemedel 2002/2003. Eds. Åke Färnlöf & Håkan Tunón. Hälsokostrådets Förlag 2002. ISBN 91-86170-89-9 8. FASS 2015. Förteckning över humanläkemedel. LIF 2015. ISBN 978-91-85929-19-1 (A-L), 978-91-85929-20-7 (M-Z). 9. De Simplici Medicina. Kräuterbuch as dem 14. Jahrhundert. Facsimilutgåva av original från Basels Universitetsbibliotek, tryckt genom AG Sandoz försorg, Basel 1961, med kommentar av Dr. Arnold Pfister, Basel.