L'ospedale del nostro tempo Cap.1

Arch. Stefano Menotti Colucci

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Aspetti umanizzanti per l’architettura della sanita’ A cura di Stefano Menotti Colucci

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Questa pubblicazione è il risultato di una ricerca condotta per i corsi tenuti dal prof. arch. Stefano Menotti Colucci negli anni di insegnamento presso il Politecnico di Milano Facoltà di architettura e Facoltà del Design Tutti i diritto sono riservati

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L'OSPEDALE DEL NOSTRO TEMPO

1. Evoluzione dei luoghi della salute Un'attenta lettura del contesto-storico evolutivo dell'architettura ospedaliera, permette di esprimere alcune considerazioni a riguardo.

In particolare emerge una stretta relazione tra la storia del progetto assistenziale e sanitario, e la storia dell'architettura sociale, considerando quest'ultima come l'espressione di un certo ordine 1 sociale, che le diverse societa` si sono date attraverso il linguaggio dell'architettura.

2 L'ospedale nel suo significato piu` ampio, ovvero quale "Luogo della salute", ha sempre rappresentato il suo tempo, mutando di volta in volta principi organizzativi e aspetto architettonico, ma tenendo invariato il carattere di luogo o meglio spazio "altro", di separazione del bene dal male 3 che racchiude. Uno spazio in negativo, seppur vitale, che nonostante l'evolversi della societa`, ancor oggi caratterizza i nostri ospedali.

Luogo sacro nelle societa` arcaiche, il luogo della salute coincideva col "recinto sacro", spazio del sacrificio, attraverso il quale veniva sconfitto il male.

Nel medioevo, il luogo della salute era rappresentato dal luogo religioso. Accanto alle cattedrali e all'interno delle grandi abbazie, venivano allestiti i primi spazi atti ad accogliere i pellegrini, i poveri e i malati.

In Francia al tempo di Luigi XIV, il luogo della salute andava a identificarsi sia con le case di correzione che con gli spazi di confinamento, quali furono i Lazzaretti.

Durante il XIX secolo, sull'onda delle grandi trasformazioni che coinvolsero il sapere medicoscientifico ma anche architettonico e urbanistico, si assiste alla nascita della clinica.

L'ospedale diviene il luogo della salute per eccellenza. Il letto di degenza si colloca al centro della riflessione progettuale. Lo spazio architettonico e` definito e misurato sui multipli di questa unita` elementare.

Alle soglie del XXI secolo e` difficile definire il luogo della salute.

"L'ospedale, diventato progressivamente un luogo ipertecnico, viene ritenuto spesso come 4 luogo in cui la malattia e` privilegiata rispetto a colui che ne e` affetto". Il letto del malato e lo spazio ad esso destinato, pur rimanendo apparentemente al centro dell'attenzione, perdono d'importanza rispetto ad altri spazi come quelli richiesti da attivita` diagnostiche (di terapia intensiva, sale operatorie e di rianimazione, attivita` riabilitative e ambulatoriali), spazi caratterizzati 5 da un sofisticato e complesso impiego di tecnologie, che pongono in secondo piano la degenza.

L'ospedale del nostro tempo risulta quindi profondamente diverso da quello del passato, anche se, per certi versi, non puo` costituire il modello del futuro.

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. V., in argomento, M. DEGANI, A. GORLA, A. MASTINO, Recinti, macchine e altri disegni, Unicopli, Milano, 1982. Gli autori evidenziano una stretta relazione tra l'organizzazione che le societĂ ` si sono date in presenza di fattori perturbanti, come ad esempio le malattie epidemiche, e l'organizzazione dello spazio architettonico, con riferimento particolare a quello ospedaliero.

2 . C. STEVAN, La trasformazione dei luoghi della salute, in Dispensa della facolta` di architettura del Politecnico di Milano, 1993-94, pp.1-20, definisce i luoghi della salute "luoghi della malattia, della 2 sofferenza, . C. STEVAN della , La disperazione trasformazione e della deimorte, luoghimadella anche salute, luoghiindella Dispensa solidarieta`, della facolta` della speranza, di architettura della curadele Politecnico di Milano, 1993-94, pp.1-20, definisce i luoghi della salute "luoghi della malattia, della sofferenza, della disperazione e della morte, ma anche luoghi della solidarieta`, della speranza, della cura e del ritorno alla vita, quindi luoghi della salute".

3 . M. DEGANI, A. GORLA, A. MASTINO, Op. cit..

4 . I. COLOZZI (a cura di), L'ospedale tra istanze di efficienza e di umanizzazione, Franco Angeli Editore, Milano, 1989, p.143.

5 . A questo proposito il Day Hospital interpreta abbastanza bene l'immagine di un ospedale in cui e` ridotto lo spazio e il tempo della degenza in favore dello spazio occupato da altre attivita` sempre piu` proiettate all'esterno dell'ospedale, su un piu` ampio territorio.

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Il progressivo aumento della complessita` del nostro secolo, in gran parte dovuto allo sviluppo di numerose tecnologie come l'elettronica, l'informatica, l'automazione, le telecomunicazioni, le tecnologie di processo e via dicendo, ha infatti comportato una rapida trasformazione di tutti i processi interni alla societa`.

Questa realta` fortemente mutevole e in continua evoluzione, coinvolge anche il sistema sanitario. Si va cosi` affermando un nuovo concetto di salute in cui l'individuo viene per la prima volta coinvolto attivamente nella gestione della sua salute attraverso la prevenzione.

In questo scenario, il malato non e` piu` un "oggetto" che subisce passivamente la malattia e le cure mediche, ma tende a diventare "soggetto attivo", parte integrante del sistema della salute.

Questa sua crescita di ruolo, di partecipazione e di responsabilita` non puo` che riflettersi sulla pretesa di una maggiore qualita` della vita ospedaliera, sia riguardo all'attivita` diagnostica, che a 6 quella di cura e di assistenza .

L'ospedale attuale e l'ospedale futuro non possono dunque astrarsi dal contesto sanitario. In altre parole devono recuperare la centralita` dell'individuo nella sua interezza fisica psicologica e sociale.

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. V., al riguardo F. ROSSI PRODI, A. STOCCHETTI, L'architettura ospedaliera, Ed. Alinea, Firenze, 1990.

Nell'introdurre il capitolo dedicato all'umanizzazione, F. Rossi Prodi parla di "coinvolgimento attivo del soggetto" a proposito di "tutti i processi che lo riguardano, dal self-service alle stazioni di servizio e ai supermercati". Inoltre aggiunge "Via via che gli individui vengono coinvolti accrescono le proprie capacita` e -di pari passo- le proprie aspettative". Tale processo coinvolge il campo della salute e con esso il cittadino, sempre piu` educato alla prevenzione.

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2. L'esigenza di "umanizzazione" In campo ospedaliero e piu` in generale sanitario, le problematiche di natura etica che rispondono ad una esigenza di qualita` dei bisogni del malato, fanno riferimento a quel progetto, se cosi` puo essere definito, che prende il nome di "umanizzazione". Un argomento quest'ultimo che muove i primi passi da un contesto critico nei confronti dell'ospedale.

Per fare alcuni esempi, si va dalla gestione approssimativa e inadeguata, alla carenza di personale qualificato, dalla disorganizzazione dei servizi per l'utenza, alla scarsa sensibilita` nei 7 confronti del malato, dalla insufficienza dei posti letto, all'assenteismo ingiustificato.

L'umanizzazione dell'ospedale e` dunque un tema di grande attualita`, ma cio` nonostante e` spesso oggetto di critiche e di incomprensione, soprattutto da parte di chi sostiene che al momento i problemi da affrontare sono altri. Tralasciando queste critiche non sempre puntuali e ben argomentate, e` parso di non poco interesse analizzare in primo luogo il contesto socio-sanitario da cui e` nata l'esigenza di umanizzazione. Un contesto che, essendo apparentemente in contrasto con le suddette esigenze, non giustificherebbe l'attualita` e l'approfondimento di tale tematica.

Questi i principali aspetti dell’antinomia: a) Progressiva caduta dei tradizionali valori.

8 La crisi ideologica , che sta attraversando la nostra societa`, coinvolge quei valori fondamentali nella realizzazione di un progetto che presupponga la centralita` della figura umana. b) Ipertecnologizzazione della cura.

9 L'esasperato tecnicismo che ha condizionato lo sviluppo dei luoghi della salute negli ultimi decenni, sia nella struttura che nella gestione della cura, centrata piu` sulla malattia che sulla persona, ha contribuito ad incrementare il divario gia` esistente tra ospedale e paziente, trasformando quest'ultimo in oggetto di cura e il suo curante in robot. c) Crisi economica.

La recessione economica esasperando il problema del contenimento dei costi, ha influenzato anche l'intervento architettonico.

A maggior ragione, essendo l'umanizzazione considerata come una sorta di valore aggiunto al progetto architettonico, il suo sviluppo e` stato limitato all'indispensabile. d) Legislazione ospedaliera anacronistica.

Questo punto riguarda nella fattispecie il sistema sanitario italiano. La legislazione in materia 10 ospedaliera tuttora vigente risale al lontano 1939.

Cio` comporta un'oggettiva difficolta` nell'affrontare la progettazione ospedaliera secondo i "criteri" dell'umanizzazione, dati i numerosi vincoli che la citata legge impone, soprattutto dal punto di vista costruttivo.

11 L'ospedale, che nella storia e nella quotidianita` riflette la piu` ampia comunita` umana , non puo` estraniarsi dal contesto descritto. Viene da chiedersi allora da cosa nasce l'esigenza e quindi l'interesse nei confronti dell'umanizzazione dell'ospedale.

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. AA.VV., Umanizzare il rapporto ospedale-degenti, in Progettare per la sanita`, n. 11-12, 1993, pp. 57-60. . In T. MALDONADO, Il futuro della modernita`, Feltrinelli, 1987, e ancor prima in, La speranza progettuale, Einaudi, 1970, p.32, parla di "tramonto inarrestabile di tutte le ideologie", riferendosi al "declinare di tutte le visioni globali, totalizzanti della vita sociale, di tutte le visioni cioe` che ipotizzano valori, o appunto sistemi di credenze a cui la maggior parte degli uomini dovrebbe, in un modo o in un altro aderire" .Sempre in argomento, cfr. G. SPAZIANTE, Attualità e prospettive dell’umanizzazione dell’ospedale, in, AA.VV., L'umanizzazione degli ospedali, I Quaderni dell'A.D.O.L., Fasano, 1978, p. 7., individua "i fattori sociologici" che hanno determinato il logoramento del tessuto sociale e quindi la "crisi dei valori morali e dei rapporti umani". Per citarne qualcuno: il passaggio da una societa` prevalentemente rurale ad una societa` di tipo industriale, il diffuso urbanesimo e la concentrazione in affollate metropoli, il cambiamento del modello familiare e l'attenuarsi dei vincoli affettivi, la massificazione degli ambienti di lavoro, la suggestione alienante dei mass-media, un esasperato individualismo come reazione ad una colletivita` spersonalizzante.

9 . Cosi`, F. ROSSI PRODI, Ospedali a misura d'uomo, in Progettare per la sanita` , n. 7, 1992, nel descrivere la Machine a soigner, la macchina per la salute di Le Corbusier, valido esempio del tecnicismo del nostro secolo: "L'ospedale come macchina, congegno produttivo da perfezionare sempre piu`, che ingoia uomini malati e li trasforma in oggetti di cura, che dimentica la totalita`, la centralita` e l'unicita` dell'uomo".

10 . V., infra, par 5.

11 In una pubblicazione di M. VILLA, A. CASUZZI, Sicurezza e Umanizzazione, in Tecnica Ospedaliera, n. 2, 1990, pp.45-51, viene messo in risalto come l'ospedale sia un "sottosistema del sistema sociale e come tale presenta delle caratteristiche sociologiche, dinamiche evolutive non estranee al processo di cui e` attrice la 8

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Una prima risposta arriva ancora una volta dal campo sociologico.

La teoria dei bisogni formulata circa 40 anni fa` da Maslow, mette in evidenza come "i popoli, cosi` come gli individui, una volta soddisfatti i bisogni primari (sicurezza, fame, riproduzione) e quelli immediatamente successivi (amore, appartenenza, autostima), si confrontano con i bisogni 12 intellettuali ed estetici". In altri termini viene indicata la strada che la nostra societa` si appresta a seguire. Una strada che va oltre l'esigenza quantitativa, indiscussa padrona della nostra epoca, per soddisfare esigenze qualitative.

"L'espressione di un bisogno di qualita` prefigura la venuta di un nuovo umanesimo, di una 13 societa` con al centro l'uomo".

14 L'esigenza di umanizzazione tende dunque a coincidere con quella di qualita` , da intendersi, non soltanto medica, infermieristica o alimentare, ma anche ambientale. Quest'ultima dovra` realizzarsi pensando non piu` all'ospedale funzionante secondo i criteri della macchina, "...dell'efficienza, della rapidita`, della funzionalita`, della flessibilita`, ormai tutti miti del 15 passato..." , ma cercando un piu` ampio progetto che medi tra gli aspetti organizzativi, gestionali e tecnologici, e le esigenze di chi vive l'ambiente ospedaliero, vale a dire del personale medico, dei visitatori, ma soprattutto del paziente.

Un secondo chiarimento, trae indicazioni da un'indagine condotta dal Dipartimento di Igiene e 16 Medicina di Comunita` dell'universita` di Torino. Lo studio, che come riferimento ha sempre il contesto sociale, mette in risalto tra gli altri, come i mutamenti socio-culturali, conseguenti ad una "sempre piu` alta qualificazione" della "domanda e dei bisogni sanitari", hanno influito sulle aspettative del malato, dei familiari e del personale medico, legittimando cosi` la revisione "dell'assetto strutturale dell'ospedale" da attuarsi secondo i principi propri dell'umanizzazione.

17 Brevemente riportiamo i fattori socio-culturali di mutamento e le rispettive conseguenze: - mutamento dei modelli culturali; - elevazione delle condizioni sociali ed economiche della popolazione; - miglioramento del tenore di vita delle persone; - piu` estesa consuetudine a condizioni abitative confortevoli; - maggiore consapevolezza dei propri diritti, compreso quello della salute; - aumento del senso critico e delle aspettative della popolazione; - progressivo mutamento della composizione sociale dei degenti, non piu` appartenenti esclusivamente alle classi meno abbienti, ma anche ai ceti medio e superiore; - piu` diffusi atteggiamenti di insofferenza alla "sudditanza psicologica".

Conseguenze sul malato: - maggiore attenzione ai trattamenti cui e` sottoposto e alla qualita` delle prestazioni mediche ed assistenziali; - aspettative di rapporti umani personalizzati; - richiesta del rispetto della propria privacy e dignita` personale; - minore propensione al ricovero tradizionale e a degenze prolungate.

Conseguenze sui familiari: - richiesta della possibilita` di mantenere contatti con il congiunto ricoverato; - richiesta della possibilita` di prestare la propria assistenza anche nelle ore non accessibili, come quelle notturne. societa`�. Quanto detto in un certo senso giustifica i continui rimandi, che in tutto il lavoro di tesi, vengono fatti alla sfera della sociologia. Le relazioni, i comportamenti e i valori di coloro che abitano l'ospedale, possono essere infatti , ritrovati nella stessa misura nella societa`.

12 . F. ROSSI PRODI, Umanizzare la progettazione degli ospedali e delle strutture per anziani, in Atti del XII congresso Internazionale di Ingegneria, Bologna, 1992, pp. 320-321.

13 . F. ROSSI PRODI, Ospedali a misura d'uomo, cit., p. 39.

14 . L'organizzazione mondiale per la sanita` (O.M.S.), definisce la qualita` in materia sanitaria, come quella che garantisce ad ogni cittadino il diritto di usufruire del miglior stato di salute possibile e della miglior assistenza possibile, in L'Ospedale, n. 11-12, 1992, p. 213 15 . F. ROSSI PRODI, Ospedali a misura d'uomo, cit., p. 39.

16 . V., in argomento, V. NERI, S. MORO, D. GRIFFA, Evoluzione del sistema sanitario e mutamenti indotti sull'assetto strutturale dell'ospedale, in L'Ospedale, n. 8-9, pp. 131-136.

17 . La stessa indagine fornisce altri fattori di influenza sul sistema sanitario. Per esempio: fattori demografici ed epidemiologici, fattori riferiti al progresso scientifico e tecnologico, fattori socio-economici ed organizzativi.

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Conseguenze sul personale: - pretesa di condizioni di lavoro dignitose ed agevoli.

In generale a questo punto, si puo` affermare che l'istanza di umanizzazione e` mossa dall'esigenza di adeguare il sistema ospedaliero ai nuovi standard qualitativi che l'evoluzione socioculturale, scientifica, tecnologica e medica, considerevole negli ultimi trent'anni, ha prodotto sulla societa`.

3. L'ospedale a misura d'uomo 3.1 Il contesto storico Alberto Manfredini in riferimento all'umanizzazione dell'ospedale parla di "slogan singolarmente longevo". Senza entrare nel merito del fatto che si tratti o meno di un semplice slogan e` importante focalizzare l'attenzione sulla presunta longevita` dell'argomento.

18 Gia` nel 1859, Florence Nightingal , nel dare consigli al governo britannico, faceva notare come paradossalmente il primo vero requisito dell'ospedale fosse quello del rispetto del ricoverato.

Circa un secolo piu` tardi, nel 1954, sempre in Inghilterra, il prof. Davies (Nuffield Foundation), al seminario organizzato dal Reale istituto degli architetti britannici, metteva in risalto" l'opportunita` di umanizzare l'architettura ospedaliera abbandonando definitivamente gli opprimenti schemi 19 architettonici del passato".

Quest'ultima affermazione viene in un certo senso ripresa e perfezionata da Laupen nel 1955, il quale sosteneva che "il paziente sensibile a ogni sensazione nuova, non puo` provare che malessere al contatto con l'atmosfera di una fortezza ospedaliera massiccia e minacciosa. Il paziente non deve mai ricevere l'impressione che l'ospedale sia un enorme industria medica nella 20 quale il suo e` soltanto un caso numerico".

E` dello stesso anno il contributo del prof. L. G. Moser, direttore dell'ospedale di Basilea, a proposito del benessere psichico del malato. Egli aveva constatato come si era ormai persa di vista la personalita` del paziente.

"Si e` supposto che perfezionando il trattamento terapeutico, l'assistenza e l'alimentazione, al malato non sarebbe mancato piu` niente. Questa supposizione e` fondamentalmente errata e in un certo senso anti umana. Bisogna tener presente che l'ospedale e` fatto per il malato che vogliamo soccorrere e che in tutte le questioni concernenti l'ospedale, e` necessario sempre mettersi al 21 posto del malato".

Si tratta dunque di indicazioni importanti date alla causa dell'umanizzazione, in quanto l'ospedale viene pensato in riferimento ad un moderno concetto di salute basato sul benessere fisico psichico e sociale del malato.

In questi anni comunque, il dibattito seppur intenso, rimane solo sulla carta, come d'altra parte 22 era accaduto con le ideologie utopistiche del XIX secolo. Le uniche realizzazioni di un certo livello 23 rimasero quelle dei maestri del movimento moderno negli anni '30.

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. F.ROSSI PRODI, Ospedali a misura d'uomo, cit. p. 38. . Loc. ult. cit..

20 . AA.VV., Umanizzare il rapporto ospedale-degenti, cit., p. 57.

21 . L. G. MOSER, Il benessere psichico del malato ricoverato in un ospedale generale, in L'Ospedale, n. 8, 1955, p. 281.

22 . V., sul tema, F. CHOAY, La citta` utopie e realta`, Einaudi Paperbooks 37, 1973.

E` interessante notare come nel xIx secolo, in un periodo di grande fermento urbanistico e architettonico, diversi furono coloro che nel descrivere il loro modello di citta` ideale, dedicarono parte dell'attenzione alla progettazione ospedaliera. Anche se non si puo` ancora parlare di umanizzazione cosi` com'e` intesa oggigiorno, i principi che sottendono la progettazione di quegli ospedali (purtroppo "utopistici" in quanto irrealizzati), non sono molto lontani da quelli che , come si e` detto, vengono diffusi negli anni '50 e negli anni seguenti. Tra i vari Autori (R. Owen, C. Fourier, T. Garnier, E. Cabet), e` interessante riportare il pensiero di E.Cabet. Se si rileggono alcune parti del Voyage in Icarie, pubblicato per la prima volta a Parigi nel 1840, scritto e presentato da Cabet come un vero e proprio trattato di morale, di filosofia, di economia sociale e di politica, ci si accorge che l'ospedale era destinato ad accogliere "non poveri e miserabili ma tutti i cittadini senza eccezione". Cabet aggiunge che l'ospedale deve poter esprimere e sottolineare il principio che 19

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Successivamente, intorno agli anni '70, per usare le parole di due Autori francesi, Aurousseau 24 e Cheverry, l'umanizzazione diviene un "tema alla moda".

In questi stessi anni viene pubblicato a Parigi da un gruppo di lavoro nominato direttamente dal 25 Ministro della Sanita` francese, uno studio sul problema dell'umanizzazione.

Senza entrare nel merito del documento, possono essere riportati i punti principali su cui il Ministro aveva chiesto di elaborare delle proposte concrete: - le procedure amministrative; - l'arredamento dei locali e le attrezzature; - l'accoglienza dei malati e dei loro familiari; - le istruzioni da dare al personale ospedaliero; - gli studi e le esigenze da considerare.

L'interesse per questo documento scaturisce dal fatto che forse per la prima volta, un programma di governo di uno Stato importante come la Francia, promuove un'iniziativa in cui l'umanizzazione dell'ospedale, oltre ad essere ufficialmente riconosciuta, diviene un reale obiettivo 26 da perseguire.

Nel 1979 in Lussemburgo, in una riunione del comitato degli Ospedali della Comunita` Economica Europea, e` stata redatta la Carta europea dei diritti del malato, viene cioe` compiuto il primo passo verso una sorta di istituzionalizzazione internazionale dell'umanizzazione.

Anche da un punto di vista pratico, gli sforzi teorici sostenuti in questi anni, iniziano a trovare concreta attuazione, nonostante il periodo, come dice Manfredini, sia caratterizzato da "eccessivi 27 effetti socializzanti".

3.2 Il concetto di umanizzazione Dalle parole del prof. Aldo Selvini, che in materia di umanizzazione ha fornito un grosso contributo teorico, e` possibile farsi una prima idea sull'argomento. Selvini mette in evidenza come sia singolare il fatto che "ogni volta che si parla di umanizzazione dell'ambiente ospedaliero, si 28 incontrano notevoli difficolta` ad essere capiti".

Inoltre aggiunge: "Per lo piu` il concetto viene afferrato in modo intuitivo per la carica emotiva del termine, ma senza che ad esso si riesca a dare un significato preciso condiviso da tutti... .Sorpresa, incomprensione,

un cittadino ha diritto a "un trattamento migliore quando e` malato, che quando e` sano". All'interno ogni precauzione e` presa per "evitare rumori, i cattivi odori e tutto cio` che potrebbe generalmente infastidire i malati". Ogni cura e` posta "per rendere piacevole la degenza: una musica dolce e armoniosa, fatta ascoltare attraverso un meccanismo invisibile, profumi gradevoli e dovunque colori e oggetti che richiamano lo sguardo..., i letti flessibili e mobili in tutte le direzioni, gli innumerevoli strumenti e i meccanismi escogitati per trasportare il malato e per collocarlo in posizioni che gli diano sollievo, per evitare gli incomodi e le sofferenze, per facilitare gli interventi e le medicazioni".

Le citazioni sono tratte da, S. BORSA, C. R. MICHEL, Gli ospedali in Francia nel xIx secolo, Unicopli, Milano 1987.

23 . Il movimento De Stijl, aveva pensato di far entrare la natura in ospedale dando serenitĂ all'ambiente, tramite l'uso dei colori (il bianco, il grigio, il blu, il giallo), e dei materiali (il faggio per i corrimano). Per quel che concerne le realizzazioni possono essere citati il Heat Centre di Lubetkin (1931), il sanatorio Zonnestraal di Duiker (1927-31), il sanatorio di Paimio di Alvar Alto (1928-33).

24 . C. CATANANTI, A. CAMBIERI, Igiene e tecnica ospedaliera, Il Pensiero Scientifico, 1990.

25 . L'humanisation des hspitaux, in Revue hospitalier de France, n. 236, dicembre, 1970, citato da AA.VV., L'umanizzazione degli ospedali, cit., p.23.

26 . Quanto detto non sorprende piu` di tanto. La Francia infatti e` un paese che in materia ha una lunga tradizione. Una circolare ministeriale relativa ad un questionario da distribuire a tutti i degenti nel momento della loro dimissione, per ottenere un giudizio sulla qualita` dell'assistenza ricevuta, porta la data del 19 giugno 1947.

27 . A. MANFREDINI, Strutture ad elevate assistenza e umanizzazione, in Parametro, Anno 21, 1980, p.6.

28 . A. SELVINI, L'umanizzazione dell'ambiente ospedaliero e i diritti dell'ammalato" in Ospedale Maggiore, vol. 77, n. 2, 1982, p.95.

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scarsa o nessuna conoscenza dell'argomento e` quello che generalmente si osserva 29 nell'interlocutore".

Queste prime parole, tracciano un quadro che fin da subito appare difficile da definire, soprattutto se si esaminano i contributi, spesso incompleti e frammentari, che diversi Autori hanno fornito sul tema.

Si va cosi` da un estremo all'altro. Da coloro che, partendo da un contesto critico nei confronti della medicina attuale, " descrivono le loro aspirazioni in termini generali facendo delle affermazioni 30 di principio di natura etica e filosofica" , a quelli che constatando la crescita del livello di vita nella societa` contemporanea, mettono in risalto come siano mutate le condizioni dei pazienti in ospedale, sempre piu` elevate , soprattutto dal punto di vista materiale. Come di conseguenza "chiedono semplicemente un trattamento ospedaliero piu` confortevole e consono al tenore di 31 vita" che mantengono all'esterno.

Il prof. Emilio Tresalti, direttore Sanitario del Policlinico Universitario "A.. Gemelli" di Roma, da` una visione dell'umanizzazione molto generale, per lo piu` inquadrata nel contesto sociale.

Umanizzare l'ospedale significa "...,.saldare etica e formazione personale con strutture e cambiamenti istituzionali ed impegnarsi in una vasta opera di diffusione di una cultura che ponga il 32 valore umano al piu` alto gradino dei valori della societa`".

Il problema dell'umanizzazione dunque, per Tresalti va posto in relazione con la "disumanizzazione della societa` nel suo insieme e nei rapporti sociali in generale".

Un punto di vista simile, questa volta legato al contesto ospedaliero, e` indicato da P.P. Vecchi, che individua i fattori fondamentali dell'umanizzazione degli ospedali, nei "rapporti umani (di informazione, di assistenza, di solidarieta`) che a diversi livelli e in momenti diversi si stabiliscono tra gli operatori ospedalieri, siano essi medici, infermieri o personale amministrativo, e gli utenti". Inoltre, quasi a giustificare quanto detto, aggiunge che " del resto si parla appunto di umanizzazione, e appare pertanto del tutto ovvio che si individui nell'uomo, con i suoi 33 comportamenti, l'agente fondamentale, il protagonista necessario dell'umanizzazione".

Entrambi gli Autori forniscono una visione dell'umanizzazione dell'ospedale dal solo punto di vista delle condizioni morali dell'assistenza.

Vi e` chi come John Weeks (forse il principale esperto britannico di edilizia ospedaliera), che mette in risalto un quadro piu` ampio dell'argomento, distinguendo due aspetti, uno "organizzativo" e uno "fisico". Egli afferma: "Dal punto di vista organizzativo, un ospedale e` umano, quando i pazienti sono trattati come individui, quando i rapporti e la comunicazione tra i pazienti ed il personale sono amichevoli e aperti, quando le procedure operative sono tali che ciascun membro dello staff puo` contribuire pienamente senza che l'organizzazione sia troppo ingombrante, quando la fragilita` dell'uomo viene riconosciuta con partecipazione...".

Poi aggiunge: "Da un punto di vista strutturale, un ospedale e` umano, quando e` piccolo dotato di un aspetto familiare, graziosamente rifinito, fatto di mattoni con un sacco di fiori e di legno all'interno, e di prati 34 e di alberi all'esterno, ha un tetto a falde e finestre di dimensioni ordinarie".

Con questa affermazione J. Weeks estende giustamente i confini dell'umanizzazione che non e` piu` solo una questione di carattere sociologico o psicologico, ma coinvolge direttamente la sfera dell'architettura e del design.

Su questa stessa linea, umanizzare l'ospedale secondo Rossi Prodi significa "creare una struttura non prevaricatrice, non violenta, forse non istituzionale, creare un ambiente piu` amico dell'uomo, stabilire un nesso di causalita` fra le esigenze dell'uomo e le risposte spaziali che 35 vengono fornite, cioe` lo spazio organizzato, costruito".

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. A. SELVINI, L'umanizzazione della medicina: definire compiti e obiettivi. in Ospedale Maggiore, vol. 79, n. 2, 1984, p. 83.

30 . Loc. ult. cit..

31 . Loc. ult. cit..

32 . E. TRESALTI, Ospedale: strutture e umanizzazione, in Medicina e morale, n. 3, maggio-giugno, 1989, p.500, citato da E. SGRECCHIA, Manuale di Bioetica, Vita e pensiero, Milano, 1988.

33 . AA.VV., L'umanizzazione dell'ospedale, cit., p. 55.

34 . F. ROSSI PRODI, A. STOCCHETTI, cit., p. 229.

35 . F. ROSSI PRODI, Ospedali a misura d'uomo, cit., p. 40 9

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In un certo senso, quanto afferma Rossi Prodi, viene ribadito dal cosi` detto "principio di Zanutti", che mette in risalto come "l'ospedale si costruisce intorno al letto del malato", il che significa "fornire agli ambienti volumi e forme che si adattino alle persone e alle cose che devono 36 contenere".

L'umanizzazione dell'ospedale passa dunque anche attraverso l'architettura, al fine di garantire "al malato un ambiente piu gradevole e confortevole", al personale "migliori condizioni di 37 lavoro".

Un contributo piu` generale e forse riassuntivo di quanto e` stato scritto finora, proviene di nuovo da Selvini, il quale afferma che "col termine di umanizzazione degli ospedali ci si riferisce all'insieme dei provvedimenti che hanno lo scopo di migliorare il livello dell'assistenza ospedaliera, non tanto sotto l'aspetto medico-scientifico, quanto piuttosto sul piano delle condizioni morali e 38 materiali nelle quali la degenza dei malati si svolge in ospedale".

Questa definizione, seppur piu` completa delle altre, tralascia comunque l'importante aspetto 39 dell' "organizzazione dell'assistenza".

J. Weeks, ha messo in evidenza tra gli altri "il punto di vista organizzativo", ma il suo riferimento in questo senso, e` parso piu` orientato verso l'aspetto morale piuttosto che organizzativo del problema. Infatti umanizzare l'ospedale da questo punto di vista significa fare "un 40 passo in avanti verso un miglioramento complessivo del servizio".

In altre parole: 41 - rendere piu` flessibili gli orari; 42 - migliorare l'informazione del malato; 43 - personalizzare le concessioni di varia natura ; 44 - diminuire i rumori .

Con l'introduzione della componente organizzativa si completa il quadro dell'umanizzazione, che diviene un processo che coinvolge tutti i settori dell'ospedale. L'umanizzazione pertanto, per concludere con le parole di Spaziante, "e` essenzialmente un modo di operare, di progettare, di costruire, di organizzare, di amministrare e di curare che tenga conto della realta` umana del 45 destinatario".

4. Il problema dell'umanizzazione in una prospettiva internazionale 4.1 La Francia

36

. D. BRACCO, L'umanizzazione degli ospedali, in Tecnica Ospedaliera, n. 11, 1989, cit., p.22 . AA.VV., Umanizzare il rapporto ospedale-degenti, cit. p. 57.

38 . AA.VV., L'umanizzazione degli ospedali, cit. p. 23.

39 . V., al riguardo, C. CATANANTI, A. CAMBIERI, Op. cit.. Gli Autori nel trattare il tema dell'umanizzazione, mettono in evidenza le "tre aree critiche di intervento essenziali per ricondurre l'attenzione dell'ospedale anzichĂŠ esclusivamente alla malattia". Queste sono: aspetti costruttivi e strutturali dell'ambiente di ricovero, aspetti di formazione del personale, principi di organizzazione dell'assistenza.

40 . D. BRACCO, op. cit., 35.

41 . Il malato in ospedale si vede obbligato all'osservanza di orari per prove strumentali, che aggiunti a quelli fissi per i prelievi, della terapia, dei pasti, delle pulizie, delle visite mediche, rendono complicata la sua degenza.

42 . Un'adeguata informazione deve essere fornita al fine di evitare l'isolamento psicologico e di eliminare quel senso di apprensione che deriva dalla disinformazione o da cio` che non viene detto al malato 43 ..Concedere per esempio, permessi speciali a pazienti gravi o a bambini, assegnare i posti letto in base a criteri che tengono conto sia del tipo e stadio di patologia in atto, sia della personalitĂ del malato.

44 . L’inquinamento acustico in ospedale, coinvolge malati e sani, e può distinguersi in rumore esterno (proveniente dal traffico stradale e dalle sirene delle ambulanze) o interno (di provenienza strumentale o umana). I rumori meno sopportabili sono quelli dei letti cigolanti, di carrelli che sbattono contro porte e/o letti, radioline e televisioni a tutto volume, ascensori, medici e/o infermieri che parlano a voce alta. Questi ultimi inconvenienti vanno combattuti ed eliminati attraverso una costante opera di persuasione e di educazione del personale a tutti i livelli, da parte di chi si trova in posizione di vertice o didattiche.

45 . AA.VV., L'umanizzazione dell'ospedale, cit., p.9.

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Pierre Rayroles osserva come il procedimento adottato dalla Francia in ambito sanitario consista sempre piu` nello sforzo di ricentrare l'attenzione dell'ospedale sull'uomo malato e non piĂš unicamente sulla malattia.

Per raggiungere questo obiettivo, la politica messa in opera è stata articolata in tre temi chiave: - costruzione; - organizzazione; - formazione.

46

. V., sul tema P. RAYROLES, La politica di umanizzazione in Francia, in I. COLOZZI, (a cura di), L’ospedale tra istanze di efficienza e di umanizzazione, Franco Angeli, Milano, 1989, p. 143-165.

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Costruzione Per quanto riguarda la costruzione (che può significare ricostruzione, rinnovamento e modernizzazione), l'elevazione accelerata del livello di vita a partire dagli anni cinquanta, ha reso inadatte le grandi sale comuni di cui la maggior parte degli ospedali era abbondantemente fornita.

Un rapporto sull'umanizzazione degli ospedali, redatto nel 1970 su richiesta del Ministero della Sanità dell'epoca, rivela che su 384.000 letti di ospedali pubblici della Francia metropolitana, 190.000 erano in camere con più di quattro letti, ossia circa la metà. I posti letto erano cosi` ripartiti: - 20,2 % in camere a 3 e a 4 letti; - 18 % in camere a 2 letti; - 10,5 % in camere individuali.

Di fronte a questa situazione, sono state adottate delle misure importanti, destinate a permettere agli ospedali pubblici di procedere all'adattamento necessario delle strutture.

Gia` dal 1971, il Ministero della Sanita` aveva istituito dei concorsi nazionali, in cui giovani progettisti, costruttori o semplici ideatori, dedicandosi alla progettazione ospedaliera, potevano fornire nuovi spunti agli ospedali che desideravano modificare o costruire parte dei locali, beneficiando contemporaneamente di agevolazioni a livello finanziario per la realizzazione dei progetti.

Dal 1978 in poi, l'ospedale viene concepito come una struttura omogenea, composta non solo dalla degenza, ma anche da elementi tecnici come i blocchi operatori, la radiologia, i laboratori, le consulenze esterne, i servizi di accoglienza per le urgenze, che ne costituiscono parte integrante.

Questa politica ha effettivamente contribuito alla riduzione dei posti letto in ospedale, migliorando contemporaneamente la qualita` della vita del ricoverato. In questo modo si e` fatto un passo in avanti nel processo di umanizzazione, anche se non sempre e` sufficiente rinnovare solo la struttura per dar risposta al problema dell'umanizzazione. Infatti puo` accadere che in un ospedale moderno, il malato puo` "sentirsi male accolto, incompreso e soggettivamente infelice".

Organizzazione Si e` ormai presa coscienza che, per ridurre la durata della degenza, sia necessario eliminare varie inefficienze. L'eccessiva attesa per gli atti terapeutici, l'uso di superfici e locali obsoleti, impianti a volte anacronistici e percorsi irrazionali, ha portato ad includere nei programmi di costruzione industrializzati (a partire dal 1978), delle componenti di piani tecnici, funzionali, adattabili e ben dimensionati.

Uno sforzo infine, è stato fatto in direzione dei servizi di consultazione esterna che costituiscono spesso la prima tappa di una ospedalizzazione. Parecchie circolari ministeriali, di cui l'ultima datata dicembre 1983, hanno insistito sulle misure pratiche da mettere in opera per accrescere l'efficacia e la pertinenza di queste strutture: - l'organizzazione di un ufficio centrale di incontro; - moltiplicazione dei posti di consulenza; -diversificazione delle specialità, rispetto degli orari, accoglienza personalizzata; - raggruppamento nello stesso tempo e se possibile nello stesso luogo, delle diverse consulenze di cui uno stesso paziente potrebbe aver bisogno.

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Organizzazione in dipartimenti Per effetto della moltiplicazione crescente delle specialità mediche, il malato è stato spesso ridotto a degli organi o a delle patologie. Per questo, l'organizzazione degli ospedali in servizi è apparsa come un ostacolo alla presa in cura globale e coerente del malato.

Un largo consulto su questi problemi è stato organizzato nel 1983 e nel 1984, sfociando in una riforma profonda di questo sistema.

Una legge del gennaio 1982 ha annunciato la dipartimentalizzazione degli ospedali, e un decreto l'ha concretizzata a partire dal giugno 1984.

L'obiettivo è costruire un insieme di mezzi (di personale e di attrezzature), che raggruppano delle discipline mediche, chirurgiche, farmacologiche o medico-tecniche.

Una definizione di dipartimento potrebbe essere: "Struttura costituita, attorno a mezzi tecnici polivalenti in cui esercita una équipe medica pluridisciplinare, conformemente all'interesse del malato, in una unità di tempo e di luogo. La sua finalità è l'esercizio collegiale dell'arte medica".

La creazione di un dipartimento di informazioni mediche, la cui missione sarà di trattare le informazioni mediche e di sviluppare le azioni di valutazione delle cure, permetterà l'impostazione di un sistema di una cartella unica per malato, evitando così gli inconvenienti.

Organizzazione delle cure infermieristiche Prima dell'adozione della cartella infermieristica e del piano di cure che hanno come obiettivo la presa in cura globale del malato, quest'ultimo solitamente poteva rischiare di vedere succedersi al suo capezzale cinque o sei persone differenti.

La scomparsa del lavoro di sequenza a beneficio di una presa in cura globale permette di rimediare a questa situazione. Attualmente un'infermiera, aiutata da uno o due paramedici, può effettuare tutti gli atti resi necessari dallo stato di un piccolo numero di malati di cui è responsabile.

Si potrà quindi stabilire una relazione più personalizzata, e il malato troverà nella sua infermiera abituale una interlocutrice per tutte le difficoltà quotidiane, per le quali il medico non può dare delle risposte così continuative.

Nell'agosto 1983 una circolare ha annunciato un certo numero di misure da adottare al momento dell'ospedalizzazione di un bambino. Sono indicazioni che suggeriscono l'attuazione di alcuni interventi in modo che i bambini possano avere condizioni di soggiorno adeguate: l'intervento di animatori per bambini piccoli, di psicologi, eventualmente di istitutori, sviluppare le visite, estendere le fasce orarie.

Per concludere il discorso sull'organizzazione interna degli ospedali in Francia, la politica perseguita in questa materia ha già fatto sentire i suoi effetti, e congiunta all'evoluzione delle pratiche mediche, ha permesso di ridurre in modo importante le durate di degenza in ospedale, migliorandone la qualità.

La durata di soggiorno medio nelle discipline a breve soggiorno è stata di: - 20,1 giorni nel 1961; - 14,9 giorni nel 1971; - 9,8 giorni nel 1981.

Formazione L'umanizzazione si poggia largamente sulla relazione sanitario-assistito. Affinché questa sia di qualità, occorre che il personale sia in numero sufficiente, che riceva una buona formazione iniziale e accesso all'aggiornamento permanente delle conoscenze.

Uno sforzo considerevole è stato fatto per l'aumento del numero degli addetti: da 198.317 nel 1964 (medici esclusi) il personale ospedaliero ha raggiunto la cifra di 550.178 nel 1981, ossia una progressione del 277,4 % in 17 anni.

Questo risultato è stato ottenuto grazie ad una politica attiva, principalmente in materia di formazione iniziale. A tale proposito è importante rilevare che una parte considerevole dei programmi di formazione, adottati nelle diverse scuole professionali, insiste sulla relazione col paziente, sui bisogni psicologici e affettivi, preparando così gli allievi alla presa in carico dell'insieme dei bisogni del malato e non esclusivamente agli atti tecnici.

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4.2 Svezia Il sistema sanitario svedese La sanità in Svezia è altamente specializzata e di buona qualità, sia dal punto di vista medico che tecnologico e le risorse sanitarie sono principalmente concentrate negli ospedali. Inoltre ha 47 una elevata percentuale di posti letto.

Si è constatato che la ragione principale dei miglioramenti in campo sanitario, durante gli ultimi dieci anni, non è dovuta solo ad una espansione della cura medica, ma anche alla prevenzione, l'assistenza infantile e materna, l'assistenza sanitaria scolastica ed un'aumentata presa di conoscenza delle abitudini che influenzano la salute dell'individuo.

Tutto cio` ha comportato una generale riorganizzazione del sistema sanitario svedese.

A questo proposito, l'atto dei servizi medici e sanitari del 1983, ha messo in risalto l'importanza delle misure preventive e del diritto del malato ad essere curato in modo umano.

A partire dalla metà dagli anni settanta infatti, l'attenzione viene posta sull'organizzazione interna dell'ospedale. Si inizia cosi` a comprendere che, accanto al necessario sviluppo tecnico, maggiori sforzi possono essere fatti per rendere piu` umana la cura e l'assistenza al malato.

L'ambiente prossimo al paziente e il suo stretto contatto con il personale divengono sempre più il centro di discussione.

Per quanto riguarda gli sviluppi attuali, una recente indagine sulla gestione della salute pubblica, realizzata attraverso la raccolta delle opinioni dei cittadini, ha messo in evidenza l'esigenza di una maggiore e piu` appropriata informazione da parte dei pazienti, riguardo ai vari tipi di cura.

Inoltre, nell'ambito della cura primaria, le possibilita` offerte dai diversi tipi di assistenza, hanno trovato pieno appoggio nel pubblico. Allo stesso modo le misure di cura preventive, il regolare consulto sanitario, le misure di controllo sanitario.

Da altre inchieste riguardo alla cura a "lungo termine", emerge come solo la meta` della popolazione la percepisca come una cura di buona qualita`, e cio` nonostante sia forte l'appoggio che la stessa popolazione conferisce al Consiglio di contea nella gestione della cura.

Anche in Svezia cosi` come in Italia, essendo in aumento la popolazione anziana, lo sviluppo e l'espansione della cura a lungo termine, dovrebbero essere visti in funzione di queste e di altre problematiche.

L'assistenza ospedaliera E' opinione comune, che nel campo medico sanitario, la cura in Svezia sia tra le migliori del mondo. Cio` nonostante vi sia buona parte dell'opinione pubblica che sostiene che ancora molto sia il daffarsi. La gente infatti e` ormai stanca dell'attesa interminabile, della cura impersonale e della scarsa informazione.

Per migliorare tale situazione occorre non tanto aumentare il personale, come molta gente pensa, ma definire un sistema organizzativo piu` semplice, in cui il decentramento delle attivita` e del potere decisionale, permetta un miglior controllo qualitativo, una maggiore attenzione al singolo caso.

Qualche anno fa lo Spri presentò un progetto per case di cura fondato sull'idea che queste non dovrebbero essere solo istituzioni per la cura medica, ma anche ambienti vivi che consentano di lasciare la stanza di degenza per la vita di ogni giorno. Si mirava a realizzare un ambiente di lavoro e di cura in un clima di reciproca collaborazione e rispetto. Queste idee furono portate a buon fine con la presentazione di circa cinquanta proposte architettoniche per un migliore ambiente fisico.

Il suggerimento piu` originale metteva in risalto come la maggior parte delle stanze per i pazienti aveva al massimo due letti, ma nessuna più di tanto. Inoltre per gli anziani, era prevista la possibilita` di portare alcuni dei propri oggetti personali in modo da elevare la qualita` umana della cura sanitaria.

47

. T. THOR , Le misure per umanizzare la cura medica e gli ospedali in Svezia, in I. COLOZZI, (a cura di), cit.154-161.

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Molto importanti poi, sono stati alcuni tentativi fatti nel campo della collaborazione tra persone, ognuna con la propria specializzazione ma facenti parte della stessa équipe medica. Si sono formate perciò, delle squadre infermieristiche all'interno del sistema di cura di gruppo, ciascuna con la responsabilità di un piccolo numero di pazienti, permettendo in questo modo, una sorta di cura personalizzata, piu` attenta cioe` alle esigenze dei pazienti, sia dal punto di vista medico che umano.

Attualmente in Svezia, si stanno discutendo due questioni principali nel campo dell'assistenza sanitaria e medica. Da una parte la possibilità di scegliere il tipo di cura migliore per il benessere del paziente e dall'altra, la difficile situazione economica che anche il sistema svedese sta attraversando.

Una forma di assistenza che sembra essere la più idonea da entrambi i punti di vista fa riferimento all'assistenza medica a domicilio.

Tutte le indagini mostrano infatti che la gente desidera essere assistita a casa per quanto è possibile e che considera tale forma di assistenza altamente "umanizzante". Si stanno in questo modo sperimentando diverse forme di cura a domicilio, sia durante il giorno, che di notte attraverso "ronde notturne".

I risultati sono molto incoraggianti e tutti sono soddisfatti: i pazienti, gli amministratori, il personale ed anche gli economi.

Per concludere nel 1983, una campagna finalizzata ad offrire un servizio migliore nell'assistenza ospedaliera e sanitaria, a seguito del nuovo Atto dei servizi sanitari e medici, ha definito con chiarezza un quadro generale sulle aspettative della popolazione nei confronti della sanità. Questi i punti principali: - vedere lo stesso dottore delle visite precedenti; - una ricezione amichevole; - andare oltre il telefono; - ottenere attenzione; - conoscere la ragione e la durata dell'attesa; - essere aiutati nel fissare un appuntamento; - capire di cosa parla il personale; - che lo staff aiuti il paziente e si presenti; - ricevere istruzioni ed informazioni chiare; - sapere dove e a chi rivolgersi; - avere la consapevolezza di essere curati bene, sentire cordialità e considerazione.

4.3 Gran Bretagna 48

Secondo Leslie Paine esiste in Inghilterra la diffusa opinione che vi siano troppi medici ed infermieri che, perfino nei più famosi ospedali-scuola britannici, pur sapendo svolgere in modo ottimale il loro compito primario, non possono o non sanno tenere nella giusta considerazione la 49 sfera psicologica del paziente . Tutto cio` nonostante che, più di vent'anni fa, un bollettino governativo molto letto e pubblicizzato sulla "Organizzazione della giornata del degente ospedaliero", insistesse sulla proposta di assegnare a ciascun paziente un dato assistente e/o infermiere cui far riferimento durante la degenza. Bisogna comunque aggiungere che molto si è fatto per rendere gli ospedali britannici più umani e rispettosi del paziente.

Per cominciare, questi progressi riguardano l'architettura degli ospedali: negli ultimi 10-15 anni si sono decisamente abbandonate le imponenti strutture da "mille letti", indirizzandosi verso strutture molto più modeste, cordiali, casalinghe, di linee più armonizzate col paesaggio. La tipologia piu` diffusa e` attualmente "l'ospedale a nuclei", basato su un modulo cruciforme, 50 estensibile e moltiplicabile, di due soli piani.

All'interno di questi ospedali i vecchi corridoi bianchi e le piastrelle sono stati sostituiti con accostamenti di colori accuratamente studiati, illuminazioni debitamente progettate, pavimentazioni alla moda, tendaggi, quadri e piante dovunque possibile, radio e televisioni presenti in ogni corsia.

48

. L. PAINE , Ospedali più umani in Gran Bretagna, in I. COLOZZI, (a cura di), cit. pp. 166-172. . V. infra, capitolo 3.

50 . V. retro, cap. 1.

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In un numero sempre maggiore di reparti si sta poi cominciando ad applicare il modello dell'ostello e quello della settimana di cinque giorni, con i pazienti che, quando possibile, svolgono una funzione più attiva e passano i fine settimana a casa. Inoltre tende sempre piu` a diffondersi il trattamento diurno, in quanto gli alti costi dei ricoveri ospedalieri, hanno costretto molte Autorità sanitarie a cercare sistemi più casalinghi di alloggiamento nella comunità per molti dei loro pazienti lungo-degenti, anziani e malati mentali.

Un certo numero di ospedali psichiatrici, nel tentativo di dare ai pazienti quanto piu` e` possibile una vita normale ed un ambiente terapeuticamente efficace, sono stati aboliti i camici bianchi dei dottori e le uniformi del personale infermieristico, ed inoltre, in molti casi, si e` voluto cambiare l'organizzazione dei reparti in modo tale da permettere l'alloggio dei pazienti di entrambi i sessi.

Leggi come il nuovo "Decreto per la salute mentale" del 1983, sono state progettate in modo da proteggere e difendere i diritti e le libertà civili di tutti i malati mentali ricoverati.

In ultima analisi e` interessante notare come esista sempre piu` la presa di coscienza che ha l'arte per il malato, in tutte le sue manifestazioni. Cio` ha dato luogo ad accordi tra ospedali e musei per il prestito di opere d'arte, e anche ad accordi diretti con artisti.

4.5 U.S.A 51

L'umanizzazione della cura sanitaria è un tema popolare in America. Sfortunatamente è un dibattito frammentato. Si parla, infatti, di dimensione umana, di disegno umano, di promozione sanitaria, di cura sanitaria a domicilio e comunitaria. Tali aspetti sono in armonia con la filosofia che guida un numero crescente di ospedali negli Stati Uniti, la filosofia della cura e dell'interessamento, of caring and concern. Questa teoria ha alla base il rispetto permanente per la dignità del paziente e della sua famiglia, come anche la dignità della cura sanitaria professionale.

Essa persegue il raggiungimento dell'equilibrio tra high tech e high touch, che è l'equilibrio tra la "scienza" della medicina e "l'arte" della medicina.

Il sistema di offerta della cura sanitaria in America differisce in modo fondamentale da quello europeo, essendo il solo sistema di cura sanitaria volontaria del mondo, non controllato dal governo federale il quale svolge l'importante ruolo di coordinamento attraverso la regolazione, i sistemi di rimborso e il processo legislativo, ma non dirige ne amministra il sistema. L'ospedale americano in questo modo, tende ad assomigliare sempre piu` ad una impresa, a una societa` per 52 azioni, rimanendo quindi soggetto alle forze che regolano il mercato . Tutto cio` costituisce una novita` nel sistema di cura statunitense, nonostante in questo campo sono sempre state presenti attivita` miste con o senza scopo di lucro. L'apparato farmaceutico, quello medico e le industrie di assicurazione sanitaria, ne costituiscono un valido esempio.

Accanto a questi aspetti vi e` inoltre un altro fenomeno: il numero crescente di medici e compagnie private (comprese quelle di assicurazione sanitaria) che aprono centri di cura medica gratuita in comunità locali. Questi centri offrono servizi che una volta erano possibili solo negli ospedali senza scopo di lucro. In questo modo si e` creata una seria competizione tra gli ospedali locali per i pazienti e i servizi. Sono quindi possibili due scelte: restare ospedali gratuiti, indipendenti, impegnati ad offrire una completa gamma di servizi per la cura di patologie acute, mettendo pero` in pericolo la propria base finanziaria, o associarsi ad altri ospedali per prendere vantaggio delle opportunità economiche e di mercato che nuove forme di cooperazione possono offrire.

Molti ospedali non a scopo di lucro in America stanno scegliendo di fondersi. Stanno diventando cioe` parte del crescente numero di sistemi multi-istituzionali di cui "La Washington Healthcare Corporation" rappresenta un valido esempio.

51

. L. P. MC DANIEL L’approccio americano all’umanizzazione dell’ospedale, in I. COLOZZI, (a cura di), cit. pp.173-182.

52 . La recessione economica che ha coinvolto l'intero mondo finanziario, ha inevitabilmente investito il sistema sanitario americano. A questo proposito il governo federale, le amministrazioni statali, le compagnie private di assicurazione, le imprese e l'industria, hanno dato vita ad uno serio sforzo per frenare i crescenti costi della cura sanitaria.

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Questa tendenza, oltre ad essere una strategia affaristica, sviluppata dagli ospedali per proteggere la loro parte di mercato, raggiunge "l'impresa umanistica" portando la cura sanitaria al di fuori dell'ospedale e ricollocandola nella comunità, e quindi anche nella casa. Questo movimento diventa cosi` parte integrante della filosofia del caring and concern, dando nuove opportunità all'umanizzazione in una industria che per lo più, si è preoccupata di tecnologia, ricerca e sperimentazione.

Vi è infatti una crescente percezione che la tecnologia, non solo stia portando il contatto umano fuori della medicina, ma che stia anche privando le persone della loro capacità di partecipare al proprio processo curativo.

4.6 Spagna 53

In Spagna la legge generale per la sanità diventerà in futuro il quadro legale di riferimento necessario per rendere possibile il processo di riforma sanitaria. In attesa dell'approvazione è stato pero` necessario varare misure concrete di riforma nei diversi campi delle cure mediche.

Per quanto riguarda le cure primarie, le misure prese si sono concretizzate sia a livello di previsione legislativa (Decreto del febbraio 1984 sulle strutture essenziali della sanità), che a livello organizzativo (incontro preliminare, libera scelta del medico, prelievo periferico del sangue, decentramento degli specialisti, ecc.).

Per quanto concerne invece le strutture ospedaliere sono stati presi dei provvedimenti contenuti nel "Nuovo modello di gestione ospedaliera".

In grandi linee i punti piu` importanti possono essere cosi` riassunti: - la necessita` di compiere nuovi "passi" negli ospedali; - il bisogno di porsi negli stessi alcuni obiettivi di assistenza sanitaria e di carattere economico; - la formazione di un'infrastruttura di informazione minima e omologata per tutto l'ambito sanitario; - l'introduzione sistemica del controllo di qualita`; 54 - l'umanizzazione dell'assistenza sanitaria Tutti questi provvedimenti genereranno senza dubbio un miglioramento della qualità della cure mediche prestate ai cittadini, ma bisognerà anche creare una serie di misure allo scopo di rendere facile l'applicazione della riforma.

4.7 Conclusioni l’ospedale contemporaneo, inteso come edificio e come luogo di cura, spesso considerato come mero luogo della salute o addirittura macchina per la cura segue l’evoluzione della scienza e degli aspetti etici delle metodologie di cura e assitenza . Le esigenze di ripensarlo sotto diversi aspetti, da quello dimensionale a quello tecnologico, e di integrarlo alla città inducono a riconfigurarne l’organizzazione spaziale e le relazioni con il contesto. L’architettura dell’ospedale, infatti, condiziona in modo determinante gli utenti. Nel passato, la qualità dell’ospedale era misurata in base al valore simbolico trasmesso, oggi il benessere psico fisico degli utenti assume una importanza fondamentale. Questo aspetto legato alla vivibilità, alle caratteristiche architettoniche delle strutture sanitarie, alla naturalezza degli ambienti, diviene elemento fondamentale di valutazione. Una logica distributiva appropriata e una scelta adeguata di materiali, finiture, colori e arredi, un attento studio ergonomico, una giusta ubicazione e un opportuno orientamento sono fattori basilari per il successo degli edifici destinati alla cura.

Altrettanta importanza rivestono i parametri di qualità dell’ospedale contemporaneo, come il consumo del suolo, l’impatto energetico sul territorio l’utilizzo della luce naturale e il tema della flessibilità d’uso degli spazi, ritenuti basilari, unitamente all’efficienza del sistema dei percorsi e al 53

.. R. GUTIERREZ MARTI`, L’umanizzazione dell’assistenza sanitaria all’interno della rete ospedaliera spagnola, in COLOZZI, (a cura di), cit. pp.183-196.

54 . Le misure prese al riguardo, fanno riferimento alla formazione di servizi chiamati di "attenzione al paziente", all'inchiesta di post ricovero e alla creazione di Commissioni intraospedaliere di umanizzazione dell'assistenza sanitaria. E' stato inoltre preparato un Codice (Carta) dei diritti e dei doveri del paziente, che deve essere stampato in ogni ospedale e consegnato ad ogni malato ammesso. La carta sottolinea l'importanza, per il paziente, di ottenere rispetto per la propria personalità e per la propria intimità, il diritto a ricevere informazioni complete e continue su tutto quel che riguarda il suo caso.

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problema della privacy dei degenti. Se l’ospedale tradizionale si configurava come una sorta di fortezza-labirinto chiuso in se stesso, oggi si tende a dare a questi organismi attributi di maggiore apertura possibile verso l’ambiente esterno, introducendo ampie superfici trasparenti e grandi hall di ingresso che mettono in contatto diretto gli interni con gli esterni. Il principio dell’integrazione con il contesto, sia urbano che naturale, costituisce quindi, come illustrato dagli esempi riportati in questo numero della rivista, il carattere di novità principale del nuovo ospedale insieme a quello della compatibilità ambientale: le architetture si protendono verso il paesaggio assumendo configurazioni aperte che inglobano la città e il verde nelle loro stesse strutture.

La perfetta integrazione tra l’insieme degli elementi qualificanti determina la qualità generale dell’ospedale.

Alcune tipologie recenti JOSÉ RAFAEL MONEO Y JOSÉ MARÍA DE LA MATA Ospedale pediatrico-ginecologico Gregorio Maranón a Madrid, Spagna Il desiderio di isolare i pazienti dal mondo esterno ha portato i progettisti a perforare il volume, creando delle corti interne attorno alle quali si organizzano le varie unità ospedaliere. Ai piani alti, il sistema dei patii definisce uno spazio perimetrale dove sono collocate le aree di supporto per gli incontri tra medici, pazienti e familiari, così come le caffetterie, le cappelle, le sale d’attesa etc.

Per descrivere planimetricamente il progetto bisogna soffermarsi sull’organizzazione di due importanti livelli: quello tecnico che comprende le sale operatorie, di cura intensiva e parto, e il primo livello basamentale. Le sale di emergenza si trovano al livello basamentale, al secondo livello basamentale è situata la zona dei depositi, con entrata separata, e gli spogliatoi coi servizi per il personale. L’ottimo funzionamento dell’ospedale è da attribuirsi anche alla scelta dei materiali, molto diversi da quelli presenti nel contesto urbano. Questi materiali, tra cui il vetro perlato e il vetro inciso, creano un’atmosfera di calma e insieme un senso di mistero.

HEINLE WISCHER UND PARTNER Clinica pediatrica e ginecologica a Dresda, Germania La nuova Clinica Pediatrica e Ginecologica è ubicata nella parte nord del Campus Universitario. La hallgiardino è l’elemento di ingresso e di unione tra le cliniche, la sua altezza e ampiezza offrono un esteso panorama facilitando il continuo rapporto con l’esterno. Percorsi chiaramente leggibili conducono nei reparti di analisi, negli istituti per la didattica e nei nuclei di smistamento.

Questi ultimi sono composti da vani scala e ascensori che collegano in senso verticale i sei piani fuori terra col secondo livello sotterraneo dove sono collocate le centrali tecnologiche e vari servizi. Al piano di ingresso si trovano il reparto di analisi e diagnosi, il day hospital della clinica pediatrica e la fisioterapia della clinica 18

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ginecologica.

Al primo piano sotterraneo si trovano gli ambulatori per le diagnosi specialistiche della clinica pediatrica; al primo piano fuori terra sono sistemati la terapia intensiva della neonatologia e pediatria mentre nel vicino fabbricato, sullo stesso livello, si collocano le sale operatorie e la clinica ostetrica.

HUBER STAUDT ARCHITEKTEN Ospedale Hedwigshöhe a Berlino, Germania L’intervento si basa sulla rimodellazione e l’ampliamento dell’ospedale esistente e sulla progettazione delle unità psichiatriche.

Per contrastare la struttura preesistente, i padiglioni di due piani delle unità psichiatriche sono ludicamente giustapposti; il risultato è una piccola città ospedaliera in cui è evidente la paratassi tra gli organismi antichi e i nuovi edifici contemporanei.

Il nuovo dipartimento psichiatrico è collocato nella zona a nord, i pazienti sono sistemati in padiglioni accoppiati, ognuno piegato intorno una corte a forma di C; l’insieme dei padiglioni si dispone come a creare una leggera merlatura verso il paesaggio aperto circostante.

Le facciate delle corti sono in legno e vetro, i listelli di legno sono elementi caratterizzanti l’ospedale che risulta definito proprio dal contrasto tra l’intonaco bianco e le finiture orizzontali lignee. Lungo il perimetro esterno, le finestre quadrate suddivise in tre parti sono leggermente aggettanti rispetto al muro. L’ospedale è suddiviso in cinque livelli.

CSPE Polo Pediatrico Meyer a Firenze, Italia Il progetto per il nuovo Ospedale Meyer si basa su un’operazione mimetica verso il paesaggio e le costruzioni preesistenti. L’uso di tecnologie avanzate e l’attenzione alla compatibilità ambientale si integrano in un rapporto sinergico al fine di trasformare i vincoli ambientali in temi progettuali che valorizzano il dialogo tra costruito e natura. L’idea progettuale consiste nell’ operare una soluzione i pogea che identifichi l’intervento in modo da fare emergere il tema della storia e della memoria. Il tema della memoria è legato al recupero di una preesistenza storica, la Villa Ognissanti, antico manufatto ora destinato ai servizi di supporto dell’ospedale mentre le funzioni specialistiche sono state inserite nella nuova costruzione.

A livello progettuale, c’è una voluta contrapposizione tra la modernità della struttura ospedaliera e la storia del centro sanitario. I materiali utilizzati sono il rame pre-ossidato per l’aggetto dei marcapiano, il vetro delle aperture che illuminano l’atrio, il legno degli infissi, i materiali caldi degli interni

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ZAHA HADID ARCHITECTS Centro per la cura del cancro a Fife, Kirkcaldy, Scozia Il Maggie’s Centre di Fife, essendo una costruzione su un solo livello, risulta come la continuazione dell’esistente linea verde che circonda la concavità in cui la costruzione è inserita. Il centro è stato disegnato come un tramite tra il paesaggio naturale e l’adiacente Victoria Hospital.

Esternamente l’edificio è costituito da una superficie che si piega e da una piastra di connessione a terra; la superficie piegata porta il visitatore all’interno di uno spazio differente da tutto il resto.

Trattando il tetto a vista e i due muri opposti con lo stesso materiale nero sfavillante e utilizzando per le rimanenti pareti un mix di vetri traslucidi e trasparenti, Zaha Hadid ha cercato di rinforzare il senso della direzione e dell’orientamento.

La costruzione si innalza su una platea di cemento che la lega al terreno e al paesaggio circostante.

La facciata esposta a sud è realizzata con grandi vetrate, inoltre lucernari dalla geometria triangolare sono sistemati sul tetto per fornire una intensa illuminazione degli spazi interni e dare una continuità alle forme geometriche.

COOPROGETTI / LAMBERTO ROSSI Ospedale Comprensoriale di Gubbio e Gualdo Tadino a Branca, Italia Il nuovo ospedale di Gubbio e Gualdo Tadino sorge in un suggestivo scenario di fronte all’antica pieve della Madonna di Granello.

La missione dell’ospedale è quella di fondere le esigenze di una vera e propria macchina tecnologica altamente flessibile e specializzata con la volontà di creare un ambiente confortevole e accogliente.

La matrice geometrica del progetto deriva dall’intersezione di tre elementi: la maglia strutturale ortogonale, un cerchio e un asse leggermente ruotato rispetto alla maglia che deriva dalla posizione della pieve della Madonna di Granello. Quest’ultima determina l’asse centrale di impianto del nuovo complesso. La struttura ospedaliera è costituita da una sequenza compatta di gradoni che vede in successione, da monte verso valle, i blocchi di tre piani delle degenze e degli ambulatori, il secondo corpo centrale e il terzo corpo, la vera e propria piastra tecnica, con due ali laterali autonome. Gli edifici sono concepiti come una struttura a prevalente sviluppo orizzontale di altezza contenuta, fortemente integrata nel paesaggio.

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NICKL & PARTNER Clinica pediatrica ad Aschau, Germania L’unità sanitaria consiste in una catena di edifici esistenti e allineati che, sull’angolo esterno del lotto, delimitano un cortile centrale.

La nuova costruzione ha un andamento est-ovest, bordando i giardini che si affacciano sul lato est. L’intento del progetto è quello di creare una fila di edifici orientati in modo funzionale.

All’interno dell’ospedale un chiaro orientamento planimetrico si è dimostrato indispensabile.

L’entrata principale è chiaramente definita a livello spaziale, così come il nuovo foyer, una grande sala a doppia altezza completamente vetrata che conduce al settore residenziale e alle aree di gioco. Nel foyer è stato predisposto un muro per arrampicate alto quindici metri per 4 metri di larghezza. In tal modo il cosiddetto “giardino terapico” si impone come maggiore attrazione sia per i pazienti che per i visitatori. Inoltre il gruppo progettuale è stato insignito di un premio per l’alto livello di funzionalità dell’ospedale, per il grado di ospitalità e per l’inusuale applicazione dell’arte nella costruzione.

ESTUDIO LAMELA Centro di ricerca per la cura dell’Alzheimer a Madrid, Spagna Progetto innovativo che occupa il suolo secondo il modello della piastra forata, il Centro si compone di una struttura residenziale a regime controllato per 156 pazienti, una a regime ambulatoriale per 40 ammalati, un centro di studi e ricerche mediche e un centro di formazione per il personale sanitario, i familiari e i volontari.

La struttura, composta da più piani, ospita al primo livello le residenze per gli ammalati mentre ai piani superiori i laboratori medici, gli uffici e le zone amministrative.

La zona pubblica, composta dai corpi bassi del centro di studi e formazione, è collegata attraverso un vestibolo con una grande rampa per facilitare l’accesso a quella privata e residenziale sottostante. Il team progettuale ha prestato notevole attenzione alla creazione di spazi adeguati e gradevoli, sia per i malati residenti che per i visitatori e i familiari, senza perdere mai di vista la scala umana, l’accessibilità fisica, la durata dei materiali sia interni che esterni. È stata inoltre prevista anche una zona ricreativa.

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ALBERT DE PINEDA I ALVAREZ Ospedale Quirón a Pozuelo de Alarcón, Madrid, Spagna L’ospedale si adatta al territorio e si apre alla luce e al paesaggio escludendo una edificazione eccessivamente alta e massiva. È composto da un corpo forato da grandi patii e da un sistema di elementi a pettine, che racchiudono le unità di ospedalizzazione, poste nella zona con migliore esposizione e meno interessata dall’inquinamento acustico e che, affacciandosi su un ampio giardino, assumono una dimensione maggiormente domestica.

Sulla facciata nord si colloca come schermo al rumore l’edificio più denso e di superiore intensità d’uso dove sono ubicate le sale operatorie e di intervento. Complessivamente l’edificio è distribuito secondo un gradiente di utilizzazione, infatti il paziente sarà assistito e successivamente curato a partire dalla zona nord di accesso fino all’area posta a sud dotata di buon soleggiamento e a contatto con la vegetazione dei patii. La proposta architettonica vuole assicurare ai fruitori l’immediata comprensione dell’organizzazione dell’edificio in maniera tale che essi possano orientarsi in ogni momento.

FARIÑA MARTINEZ & MONTES HERRAIZ Centro Medico a Tres Cantos, Madrid, Spagna Per il centro di Tres Cantos, è stato utilizzato un linguaggio chiaro e perentorio, lavorando sull’idea dei quattro prismi di calcestruzzo colorato, appoggiati su un muro trasversale che separa nettamente lo spazio del centro dal verde circostante. Questi quattro elementi, collegati tra loro da un ordine minore di passerelle di vetro, si affacciano sul parco attraverso grandi vetrate e sono separati da stretti patii longitudinali sistemati a giardino.

Escludendo i locali destinati a funzioni specifiche, tutti i locali e i percorsi di distribuzione si affacciano sui patii con grandi vetrate. Lo schema distributivo generale rispetta un’organizzazione rigorosa dei percorsi e delle distinte zone funzionali; l’accesso al centro avviene tramite un piccolo patio; prossimi all’entrata, sono ubicati i servizi di accoglienza e amministrazione.

Il secondo blocco è occupato dall’area prelievo campioni e dal reparto di pediatria. Nei restanti due blocchi trovano posto le sale di visita e medicina generale con le sale di cinesiterapia e profilassi ostetrica.

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STUDIOALTIERI Nuovo Ospedale di Mestre, Italia Il sistema ospedaliero si compone di due elementi principali: la piastra, completamente ricoperta dal verde e costituita da due livelli fuori terra ed uno interrato, e l’edificio delle degenze, che si eleva per sei piani al di sopra della piastra.

Al piano interrato della piastra sono localizzate le aree tecnologiche e di servizio, al piano terra i servizi di diagnosi e cura mentre al primo livello le aree destinate all’accoglienza.

L’elemento che caratterizza l’ospedale, mettendo in relazione la piastra tecnologica all’edificio delle degenze, è la grande copertura vetrata che si sviluppa per tutta la lunghezza del corpo di fabbrica e che dà vita a piano terra a un ampio e luminoso atrio su cui si attestano tutti i servizi e gli spazi di relazione. Il volume dei piani di degenza emerge chiaramente dal contesto ma viene trattato in modo da dialogare con il paesaggio attorno. La facciata nord risulta caratterizzata da una serie di gradoni, trattati come giardini pensili, e quella sud da una struttura in vetro e acciaio che si affaccia su un giardino interno.

Design e spazio E` opinione diffusa tra gli psicologi che l'ospedale come ambiente terapeutico, abbia un effetto considerevole sul ricovero di un paziente. Grande attenzione percio` e` stata posta agli aspetti umani del design ospedaliero al fine di raggiungere una collocazione umana confortevole, che esprima cura ed interesse in un ambiente altrimenti freddamente tecnico.

Molti elementi tecnici sono stati cosi` mascherati con colori neutri, sono state usate semplici tecniche di design per dare rilievo agli arredi, alle piante e all'arte. I corridoi e le stanze dei malati sono state tappezzate, dando un senso di quiete e di "casa", anche tramite l'utilizzo dell'illuminazione indiretta. Si è cercato poi di garantire intimità al paziente senza dare un senso di isolamento o lontananza dagli infermieri o dal resto del personale.

Diverse tecniche di progettazione sono state impiegate nelle stanze dei pazienti per comunicare un senso di spazio esteso. Ad esempio i nuclei di degenza sono stati studiati con la corretta esposizione alla luce naturale favorendone la corretta penetrazione.

L'obiettivo è quello di rendere l'ospedale un servizio emozionante e confortevole, che favorisca la cura e il benessere, evitando l'impressione fredda, sterile e solitaria data da molti ospedali.

L’arredo per semplicità dovrebbe essere distinto in diverse categorie: ARREDO AMBITO PRIVATO ARREDO AREE SEMI PRIVATE ARREDO AREE TECNOLOGICHE L’arredo delle aree private è identificabile nelle camere di degenza, le quali devono essere rassicuranti ma anche stimolanti, che destino anche l’attenzione dell’ospite. L’ospite deve sentirsi a casa ma come in un albergo, deve essere stimolato dalle novità dai colori e dalla luce naturale. Il ruolo del design in questi ambienti è fondamentale. Infatti anche i particolari costituiscono punti di curiosità che possono stimolare l’ospite. Tutti gli aspetti di design che rispondono alla sensorialità devono essere considerati al fine di ottenere il risultato atteso, cioè il benessere del paziente e la semplicità di gestione della struttura.

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Le aree semiprivate quindi i corridoi e le zone di soggiorno costituenti gli spazi comuni, devono essere trattate con cura, la luce naturale in questi ambiti è fondamentale come pure i colori devono rispondere alla esigenza di socializzazione non confinata facendo rivivere nei pazienti gli aspetti della via quotidiana. Questi luoghi devono favorire la socializzazione e l’integrazione, quindi saranno fondamentali gli aspetti legati alla organizzazione di mostre ed eventi artistici, culturali, sociali. Questi spazi dovrebbero essere considerati come le gallerie dei moderni areoporti con spazi commerciali, mostre corner espositivi e quant’altro per rendere vivo l’ambiente. I colori e le luci devono essere stimolati e bisognerebbe pensare alle forme di intrattenimento degli ospiti.

Le aree tecnologiche e intensive devono essere trattate secondo le diverse specificità, soprattutto utilizzando le finiture interne e i colori adatti alla destinazione degli ambienti, con lo scopo di enfatizzare o calmierare l’impatto delle tecnologie. In questi casi infatti la tecnologia medicale è fondamentale, ma la scelta deve essere mirata ad assecondarne l’inserimento nell’ambiente al fine di rendere amichevole l’impatto visivo. Spesso infatti le tecnologie elettromedicali e gli accessori d’arredo rispondono alle esigenze tecniche e funzionali del prodotto, ma contrastano con l’esigenza di rappresentarsi al paziente con ambienti famigliari. In questi casi l’ambiente naturale può favorire l’ambientazione della tecnologia.

Riassumendo possiamo affermare che L’ospedale essendo parte dei luoghi in cui l’uomo è destinato a fare la proria esperienza, possono essere concepiti senza mai prescindere dalle aspettative dell’”uomo”. In generale l’ambiente deve essere riconoscibile e di semplice utilizzo quindi concepito con forme riconoscibili nelle quale sia semlice orientarsi, nelle quali l’aspetto naturale, i colori e i materiali siano stimolanti, innovativi, intuitivi e trasmettano naturalezza.

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