CONCEPTOS ASOCIADOS AL AMEF (ANÀLISIS DEL MODO EFECTO DE FALLAS)
Ing. Adrián Aguirre Flores Ingeniero Industrial Especialista en Gerencia de Proyectos Abogado, Especialista en Derecho Petrolero y Minero Superintendente de Mantenimiento en PDVSA. Superintendente de Confiabilidad Operacional en PDVSA Superintendente de Seguridad y Salud en el Trabajo en PDVSA Gerente de Mantenimiento y Parada de Plantas en PEQUIVEN, S.A. Coordinador de Operaciones en Centro de Trabajo Seguro en Alturas UNIR BOYACA - Colombia 17 años de experiencia en el sector petrolero, petroquímico.
Gerente de Operaciones en Quantum Corporación para la implementación de las UVAE Colombia. Auditor interno en ISO 22301, ISO 55001 e ISO 45001
Contenido Temático • Introducción al tema • Concepto y elementos del AMEF (Análisis del Modo Efecto de Falla) • Elementos de relación entre el AMEF y los diversos procesos que se desarrollan en la Organización: Procesos – Equipos – Gente • Tipos de AMEF: AMEF – FH • Beneficios de la Implementación en la organización • Conclusiones • Preguntas y respuestas
Introducción al tema Mundo del conocimiento ¿Lean?
¿TPM? ¿Six Sigma?
¿IBR?
¿Agiles?
¿ACR? ¿M4.0?
¿Empresas Saludables?
¿Cuál aplico?
¿MCC?
¿TPS?
¿Gestión de Activos?
¿PMO?
¿AMEF?
¿ISO?
¿Excelencia operacional? ¿MAGENTA? ¿FMECA?
AMEF…… Una ayuda en la Gestión de Anticipación de Fallas Operacionales
Mundo empresarial
Frase para recordar
Figura tomada de www.frasesego.com utilizada con fines ilustrativos, respetando el Derecho de autor y derechos conexos así como apegado a la figura del Uso Justo Fair Use.
Antecedentes SAE J1739 es un estándar muy frecuente de FMEA usado en la industria del automóvil. Lo utiliza la NASA para mejorar y para verificar la confiabilidad de la dotación física del programa del espacio
Procedimiento militar MIL-P-1629, titulado “procedimientos para realizar un modo de fallo, los efectos y análisis de la criticidad”,
1960 1949
1970 Fue utilizada originalmente como técnica de la confiabilidad para determinar el efecto de los incidentes del Sistema y de equipo. Los incidentes fueron clasificados según su impacto en éxito de la misión y seguridad del personal/del equipo.
Aspectos introductorios
Aspectos introductorios
Conceptos y elementos del AMEF
DISEÑO PROCESOS
SISTEMA DE PRODUCCION – SISTEMA DE TRABAJO: HOMBRE – PROCESO – MÀQUINA - AMBIENTE
Elementos de relación
Interrelaciones naturales
Su uso es multifacético: • • • • • •
Imagen tomada del Ing. Luis Felipe Sexto. Respetando Derechos de Autor
Confiabilidad del Sistema Mejorar la Seguridad Diseño de Productos Procesos Sistemas Factores Humanos
Conceptos relacionados • “Los factores humanos se refieren al medio ambiente, la organización, el trabajo, factores y características humanas (individuales y colectivas) que influyen en el comportamiento en el trabajo de una manera que puede afectar la salud y la seguridad, productividad y competitividad”
Organización
Hombre
Trabajo
(Norma HSG48 y OMS). Figura: Elementos de los Factores Humanos. Fuente: Elaboración propia.
Factores Humanos
Figura: Factores Humanos Fuente: Lexaira Rondón , Luis Sojo & Adrián Aguirre
13
Factores Humanos aplicados
Figura: Factores Humanos Fuente: Luis Sojo & Adrián Aguirre
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AMEF – FH • “Es la aplicaciòn de la técnica AMEF al proceso de los factores humanos que influyen en el comportamiento en el trabajo de una manera que puede afectar la salud y la seguridad, productividad y competitividad” Identificar y estimar la Probabilidad de las Fallas Humanas: • Error Humano • Violación Figura: Factores Humanos Fuente: Luis Sojo & Adrián Aguirre
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AMEF – FH Definición de interfaz hombre-máquinaproceso
Describir Proceso y Descomponer Tarea
Definir operaciones humanas
Identificar posibles y potenciales errores humanos
Identificar los factores de configuración del rendimiento
Determinar la probabilidad de error
Identifica barreras de control
Determinar el peor efecto del error
Determina la probabilidad del peor efecto
Determina la severidad del peor error
Evaluar los Riesgos
Describir la tarea
Genera un plan de accion con soluciones para reducir el error Figura: Pasos generales para el desarrollo del AMEF - FH Fuente: NASA
AMEF – FH 1. ¿Cuáles son las funciones y los estándares de ejecución asociados con el trabajador en su actual contexto operacional? 2. ¿En que forma puede fallar el humano, con respecto a la función que cumple en el contexto operacional?
HF AMEF
3. ¿En que forma puede fallar el proceso, equipos y afectar al humano? 4. ¿ Qué causa cada falla funcional en el humano? 5. ¿ Qué ocurre cuando sucede una falla Humana? 6. ¿ Cómo impacta cada falla al Diseño – Proceso – Sistema - Equipo? 7. ¿ Qué puede hacerse para prevenir cada falla humana?
Estimar las Fallas Humanas
8. ¿ Qué puede hacerse sino se conoce una tarea de prevención adecuada a esta falla?
Figura: Factores Humanos Fuente: Luis Sojo & Adrián Aguirre
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Implementación del AMEF -FH
Figura: Factores Humanos Fuente: Luis Sojo & Adrián Aguirre
Consideraciones para el AMEF - FH Elementos de consideración para elaborar un HF AMEF:
Equipo / herramienta / pieza Ambientales / instalaciones Tarea de trabajo Conocimientos técnicos Información escrita Información verbal (comunicación) Factores que afectan el desempeño individual Factores de equipo Liderazgo / supervisión Cuestiones de organización
Figura: Factores Humanos Fuente: Luis Sojo & Adrián Aguirre
Otros factores: Experiencia laboral Experiencia en el cargo Nivel de competencias Salud física Nivel de estrés Factores psicosociales IPEVER – Ergonomía Fatiga Limitaciones de tiempo Presión de grupo Tamaño / fuerza corporal Evento personal
Consideraciones elementales
Figura: Equipo de abordaje psicosocial Fuente: Adrián Aguirre
Aplicaciòn del AMEF - FH
Elementos de interrelación
Aplicación
Detectar - Anticipar
Medición de los Factores Humanos
Medicion de los Factores Humanos
Niveles de Madurez de los FH
Figura: Niveles de Madurez de los Factores Humanos Fuente: Elaboración propia.
Cálculos
Matriz
Finalmente………….. ¿Hacia donde vamos? Ordenada Holística Disciplina La gestiòn de la Anticipación de Fallas Operacionales Valor – Productividad - Competitividad
Referencias Bibliográficas Peterson, “Human Error Reduction and Safety Management,” International Journal of Industrial Ergonomics, 1992(4), pp 459–471. 2. David C, Dunkle, “Prioritizing Human Interface Design Issues for Range Safety Systems using Human Factors Process FMEA,” NASA Risk Management Conference, 2005. 3. F. Mushtaq, P.W.H. Chung, “A systematic HAZOP procedure for batch processes, and its application to pipeless plants,” Journal of Loss Prevention in the Process Industries, vol. 13 (2000), pp 41–48. 4. Knowlton RE, “Hazard and Operational Study,” Chemetics International Ltd. Vancouver, Canada, 1993. 5. Fu Jianmin, Zheng Xiaoyun, “HAZOP Analysis Technique of Well-Controlling Risk,” Safety and Environment Engineering, 2005, 12(4), pp 89~91. 6. Health and Safety Policy Advisory Group, IEE, “Hazard and Operability Studies,” HEALTH AND SAFETY BRIEFING, 2004. 7. Song nianxiu, Automobile driving skills, Beijing, Machine Industry Press,2005.
ANALISIS DEL MODO Y EFECTOS DE FALLA TALLER TECNICO VIRTUAL
ANÁLISIS DEL MODO Y EFECTOS DE FALLA DESDE LA PERSPECTIVA SEGURIDAD PROCESOS
ANÁLISIS DEL MODO Y EFECTOS DE FALLA DESDE LA PERSPECTIVA SEGURIDAD PROCESOS Descripción: ▪ El AMFE o FMEA es una herramienta de gestión empleada por la industria para gestionar el impacto de las fallas en el diseño, e ingeniería. Analiza los posibles modos de falla y sus causas dentro de un sistema para determinar el impacto en el diseño, operación y la seguridad del proceso. ▪ Fue desarrollado por el Departamento de Defensa de los EE. UU., para gestionar sus sistemas de diseño. ▪ Desde entonces, la técnica FMEA ha sido adoptada por las industrias de proceso con el objetivo de minimizar las fallas, mejorar la seguridad, y los impactos ambientales y económicos que podrían resultar de estas fallas.
ANÁLISIS DEL MODO Y EFECTOS DE FALLA DESDE LA PERSPECTIVA SEGURIDAD PROCESOS Objetivos: I. Mejorar la seguridad, confiabilidad y rendimiento de cualquier proceso u operación de un negocio. II. Mejorar del clima laboral de la empresa III. Mejorar la productividad de las operaciones de la empresa IV. Reducir la probabilidad de ocurrencia del riesgo de un proceso, y el impacto en el desempeño de este. V. Promocionar la cultura de liderazgo y seguridad en la industria y sus instalaciones.
SOBRE PRESENTADOR ING. NAIN AGUADO Ingeniero Sénior en Confiabilidad de Procesos Industriales e Integridad Mecánica. Ingeniero Mecánico, Esp. Maquinaria y Equipo Agroindustrial, MBA en Dirección Proyectos. Process Safety, Occupational Safety and Health Certified. Mobile Crane Inspector Certified. Experto en Fiscalización de Procesos en la Ingeniería, Procura, Construcción (EPC) de Plantas de Refinación de Petróleo. Experto en Corrosión en la Industria Hidrocarburos. Experiencia en consultoría internacional, en los mercados de Latinoamérica en la gestión integral de activos, confiabilidad y gestión integral de proyectos, diseño y fabricación de infraestructura de soporte para los sectores agroindustrial, minero, portuario y oil & gas. Docente Especialista en el Área de Integridad Mecánica, Mantenimiento y Confiabilidad. Director General, LubricarOnLine.com, LubricarOnLine Centro de Excelencia, Colombia.
Editor Revista Latinoamericana Lubricación y Mantenimiento Industrial, ISSN: 2500-4573. Miembro de la Mesa Sectorial de Plásticos, Caucho y Fibra Sintética, Industria Petroquímica,SENA Colombia Miembro de la Junta Editorial de CMB Connect Español. https://esp.cbmconnect.com/
SOBRE PRESENTADOR ING. ADRIAN AGUIRRE Ingeniero Industrial, Especialista en Gerencia de Proyectos. 16 años de Experiencia en el Sector Petrolero, Petroquímico y Transporte de Hidrocarburos. Especialista en Gestión de Confiabilidad Operacional, Confiabilidad Humana, Mantenimiento, Riesgos Gestión de Activos, Continuidad del Negocio en el Sector Petrolero, Petroquímico y Transporte de Hidrocarburos. Especialista en desarrollos de modelos integrales para la Gestión empresarial aplicando la Gestión de Conocimiento, Confiabilidad Humana.
Auditor interno de Gestión de Activos, SG-SST, Continuidad del Negocio.
CONTENIDO DEL WEBINAR: 1. ¿Qué es el AMFE?
▪ Beneficios y objetivos del AMFE
2. Hoja de ruta de la metodología - once pasos Paso 1: Crear y formar el equipo AMFE Paso 2: Establecer el tipo de AMFE a realizar Paso 3: Aclarar las funciones del proceso Paso 4: Determinar los modos potenciales de fallo Paso 5: Determinar los efectos potenciales de fallo Paso 6: Determinar las causas potenciales de fallo Paso 7: Identificar sistemas de control actuales Paso 8: Determinar los índices de evaluación para cada modo de fallo Paso 9: Calcular para cada modo de fallo potencial los números de prioridad de riesgo (NPR) Paso 10: Proponer acciones de mejora Paso 11: Revisar periódicamente el AMFE
MÓDULO N° 1
ANÁLISIS DEL MODO Y EFECTOS DE FALLA DESDE LA PERSPECTIVA SEGURIDAD PROCESOS
¿QUÉ ES EL AMFE? El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es un método de análisis de cualquier sistema, proceso u operación de una organización, dirigido hacia la identificación y prevención de los posibles riesgos, los cuales se priorizan y se toman acciones correctivas y/o preventivas, sobre la base de los criterios: a) gravedad del riesgo, b) probabilidad que este se presente y c) el grado de dificultad que existe en la identificación temprana del riesgo.
IMPACTO DE LO INCIDENTES EN LA SEGURIDAD DE PROCESOS LOS INCIDENTES CATASTRÓFICOS DE SEGURIDAD DE PROCESOS SUELEN SER MÁS GRAVES QUE OTROS TIPOS DE INCIDENTES. Large Explosion
Severity
Fall from height
Process Safety Incidents Personal Safety Incidents
AMFE - PDCA
Prevenir
Evaluar
AMFE
Analizar
Identificar
BENEFICIOS y OBJETIVOS Identificar posibles riegos de cada parte de un sistema, fase de un proceso u operación, verificar la existencia de controles actuales, clasificar los riesgos teniendo en cuenta su gravedad, frecuencia con que se puede presentar y grado de dificultad que se tiene para identificarlo en forma temprana. Con esta información se deciden nuevas estrategias de control, prevención, detección o mejora. Se define “falla” como la incapacidad de un activo de cumplir con las funciones que el usuario espera realice.
I.
II. III.
IV.
V.
Mejora la seguridad, confiabilidad y rendimiento de cualquier proceso u operación de un negocio. Mejora del clima laboral de la empresa Mejorar la productividad de las operaciones de la empresa Reducir la probabilidad de ocurrencia del riesgo de un proceso, y el impacto en el desempeño de este Promoción de una cultura preventiva en cualquier sito de trabajo
11 PASO PARA IMPLEMENTAR AMFE
Step 1
Step 2
Establecer el Tipo de AMFE a realizar
Crear y Formar el Equipo AMFE
Step 5
Determinar los Efectos de Falla
Step 6
Identificar los Si temas de Control Actuales
Step 9 Calcular para cada modo de fallo potencial los números de prioridad de riesgo.
Step 10
Step 4
Determinar los Modos Potenciales de Falla
Step 7
Determinar las Causas Potenciales de Falla
Proponer acciones de mejora
Step 3
Aclarar las Funciones del Proceso
Step 11
Revisar AMFE
Step 8
Determinar los Índices de Evaluación para cada Modo de Falla
MÓDULO N° 2
2. HOJA DE RUTA DE LA METODOLOGÍA - ONCE PASOS
1. SELECCIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO Identificar cuales son las competencias requeridas a desempeñar teniendo en cuenta sus talentos y habilidades asociadas al área de trabajo y que tengan experiencia. TIPO: SME EXTERNO, SME INTERNO
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Formar un grupo base de máximo de 6 personas, de diferentes áreas de la organización. Con capacidad de aprendizaje para desarrollar las competencias de elaboración de un AMFE
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Seleccionar a un líder, encontrar aquella persona que sea capaz de sacar lo mejor de cada individuo y del equipo en su conjunto, y que posea la disposición de escucha hacía el equipo de trabajo.
Text
Text
Escuchar los compromisos del grupo y establecer acciones concretas con limite de tiempo para el logro de objetivos.
1. ESTABLECIENDO BASES
Preparar una declaración de propósito del equipo Una declaración correcta del propósito le permite al equipo de estudio definir los límites de este, saber lo que incluye y lo que no incluye, entender donde encaja el estudio dentro del programa general de prevención de riesgos y tener una idea clara donde concentrar los esfuerzos de cada uno.
Identificar las metas ¿Qué cambios se esperan como resultado del estudio AMFE? Estos cambios no se expresan necesariamente en términos numéricos, pero pueden escribirse usando palabras como “evitar”, “reducir”, “eliminar” o “decrecer”. Evite el uso exclusivo de metas numéricas, debido a que el AMFE tiene un fuerte impacto en la cultura de prevención y hábitos de trabajo, los cuales no se pueden valorar cuantitativamente. * El Workshop AMFE debe tener un facilitador, que es ante todo: 1) conocedor de la técnica FMEA, 2) tiene buena habilidades de comunicación y administración y está 3) familiarizado con el tipo de sistema a analizar y su operación.
2. ESTABLECER EL TIPO DE AMFE A REALIZAR Existen diferentes tipos de estudios AMFE: I. Producto: riesgos potenciales para el usuario o consumidor II. Equipo: riesgos potenciales que se presentan en un equipo o maquinaria III. Proceso: riesgos potenciales existentes durante la realización del proceso IV. Operación: riesgos potenciales existentes en una operación de negocio V. Servicio: riesgos potenciales existentes en un proceso de prestación de servicios
Text
Text
Definir con claridad si se trata de un proceso, un equipo, un producto o un servicio.
Si se trata de un proceso, establecer los subprocesos incluidos. Si es un equipo, los sistemas principales y auxiliares incluidos.
2. ¿QUÉ ES UN MODO DE FALLA? Componentes Mecánicos
Componentes Eléctricos
Fuga externa o ruptura
Perdida potencia
Falla mecánica (p. Ej., Fractura, fatiga)
Señal de salida baja o alta
Daño mecánico (p. Ej., Roto por fuerzas externas)
Falla sin señal de salida o comunicación
Corrosión o erosión
Salida errática, No responde a la entrada
Pérdida de función [define las funciones específicas]
Pérdida de función [define las funciones específicas]
Pérdida de presión
Cortocircuito eléctrico
Desgaste
Error de procesamiento
Se deben evitar en lo posible verbos como “fallar”, “quebrar” o “funcionar mal” pues no indican cuál podría ser el método apropiado para manejar esa falla. El uso de verbos más específicos hace posible seleccionar una opción de las muchas disponibles.
2. ¿POR QUÉ ANALIZAR LOS MODOS DE FALLAS? En una base diaria, el mantenimiento se maneja al nivel de los modos de falla. Por ejemplo:
Las ordenes o pedidos de trabajo son elevados para cubrir modos de falla específicos.
En la mayoría de las plantas industriales, los operadores y el personal de mantenimiento tienen reuniones a diario que consisten prácticamente en su totalidad en discusiones sobre fallas (causas, que se está haciendo para repararlas, y en muchas ocasiones, que puede hacerse para evitar que se repitan).
Una máquina puede fallar por docenas de razones, un sistema por cientos y una planta completa por cientos de miles.
Los planes diarios de mantenimiento se tratan pura y exclusivamente de cubrir modos de falla específicos.
Se registra cada modo de falla en los sistemas técnicos de historial de fallas (o al menos que es lo que se hizo para solucionarlo).
2. ¿POR QUÉ ANALIZAR LOS MODOS DE FALLAS? En cambio, el mantenimiento proactivo implica encargarse antes que las fallas ocurran, para esto necesitamos conocer los modos de fallas.
Identificar cada modo de falla posibilita considerar que sucede cuando se presenta para así evaluar sus consecuencias y decidir (de ser posible) qué hacer para anticiparlo, prevenirlo, detectarlo, corregirlo o hasta para rediseñarlo.
Lamentablemente, en muchos casos, se discute, registra y se hace algo después que la falla ocurre, esa es la esencia del mantenimiento reactivo.
El proceso de selección de tareas de mantenimiento es llevado a cabo al nivel de modos de fallas.
3. ESTABLECER LAS FUNCIONES DEL PROCESO O EQUIPO
Es necesario un conocimiento exacto y completo de las funciones del objeto de estudio para identificar los Modos de Fallo Potenciales, o bien tener una experiencia previa de productos o procesos semejantes. Se expresarán todas y cada una de forma clara y concisa, ya sea en un diagrama de flujo si se trata de un proceso o un esquema estructural si el estudio es sobre un equipo.
Text
Realizar un diagrama de flujo o un esquema estructural del equipo
3. ESTABLECER LAS FUNCIONES DEL PROCESO O EQUIPO
En la primera columna se listan los subsistemas o componentes, en caso que sea un proceso se listan las etapas o subprocesos. En la segunda columna se explica brevemente el propósito o función que cumple el componente dentro del sistema o subproceso
Elemento / Función
Modo de fallo
Efecto
describir elemento
describir modo de fallo
describir efecto
Parquear camión cisterna, activar freno de parqueo y colocar tacos en las ruedas
Camión que se mueve
Choque de camión y rotura de compartimento
Linea (cable) defectuosa Ausencia de tierra, generación de chispas y posibilidad de incendio
Conectar linea a tierra Mala conexión
3. ESTABLECER LAS FUNCIONES DEL PROCESO O EQUIPO
Una Planilla Informativa Completa: Los efectos de la falla están detallados en la última columna de la planilla informativa al costado del modo de falla relevante, como se muestra en la figura .
4 DETERMINAR LOS MODOS POTENCIALES DE FALLO. Para cada función definida en el paso anterior, hay que identificar todos los posibles Modos de Fallo que pueden producir un accidente. Esta identificación es un paso crítico y por ello se utilizarán todos los datos que puedan ayudar en la tarea: Estudios AMFE anteriormente realizados para productos/servicios o procesos similares. Estudios de confiabilidad de la maquinaria Proyectos de mejora realizados Taller o dinámica de tormenta de ideas con personas que conocen el proceso u equipo
Text
Hacer una lista de todos los potenciales modos de falla de cada etapa del proceso y apuntarlas en formato AMFE.
Los Modos de Falla
Los Modos de Falla ▪ son los eventos (operadores, componentes o sistemas distribuidos) que causan la perdida de la función, ( lo que se observa, se escucha o se siente). Por ejemplo una válvula puede fallar a la apertura, una bomba fallar por daño, una fuga de aceite o alto nivel, etc. ISO 14224 & OREDA
5. DETERMINAR LOS EFECTOS POTENCIALES DE FALLO.
Text
Hacer una lista de los posibles efectos de cada modo de falla.
Text
Text
Definir los efectos de cada modo falla
Hacer una lista de los posibles efectos de cada modo de falla.
Para cada Modo Potencial de Fallo se identificarán todas las posibles consecuencias que éstos pueden implicar para la persona. Cada Modo de Fallo puede tener varios efectos potenciales en las personas, ya sean a las que están directamente vinculadas al proceso o a las externas o comunidad próxima.
5. DETERMINAR LOS EFECTOS POTENCIALES DE FALLO.
6. DETERMINAR LAS CAUSAS POTENCIALES DE FALLO. Para cada Modo de Fallo se identificarán todas las posibles causas ya sean estas directas o indirectas. Para el desarrollo de este paso se recomienda la utilización de los Diagramas Causa-Efecto, Diagramas de Relaciones o cualquier otra herramienta de análisis de relaciones de causalidad.
Text
Text
Identificar las causas que podrían dar lugar a un accidente.
Apuntar las causas seleccionadas en el formato AMFE
6. DETERMINAR LAS CAUSAS POTENCIALES DE FALLO. APPENDIX – II DECISION DIAGRAM ON THE CONSEQUENCES OF THE FAILURES
THE LOSS OF THE FUNCTION CAUSED BY THIS F. M. IS EVIDENT TO THE OPERATOR UNDER NORMAL OPERATING CONDITIONS
FALLA ES OCULTA
NO
EHS
SI
APLIQUE TAREA PROACTIVA
NO
MTTO DETECTIVO ES POSIBLE
IMPACTO ECONOMICO
TAREA PROACTIVA
SI
APLIQUE TAREA FFT
COMBINACION DE TAREAS
SI
APLIQUE TAREA PROACTIVA
TAREA PROACTIVA
NO
SI
APLIQUE COMBINACION TAREAS
OPERAR HASTA FALLA
SI
APLIQUE TAREA PROACTIVA
TAREA PROACTIVA
NO
OPERAR HASTA FALLA
SI
APLIQUE TAREA PROACTIVA
RE-DISEÑO PUEDE SER CONSIDERADO
NO
SI
RE-DISEÑO ES MANDATORIO
RE-DISEÑO PUEDE SER CONSIDERADO
FINAL
FINAL
NO
OPERAR HASTA FALLA
RE-DISIÑO PUEDE SER POSIBLE
THE LOSS OF THE FUNCTION CAUSED Y THIS F. M. IMPACTS ONLY THE COST OF THE REPAIR
NO
SI
NO
NO
EFECTOS AMBIENTALES O SEGURIDAD
NO
SI
SI
TAREA PROACTIVA
THE LOSS OF THE FUNCTION CAUSED BY THIS F. M. AFFECTS THE OPERATION CAPACITY, QUALITY OR CAUSE FINANCIAL IMPACT
THE LOSS OF THE FUNCTION CAUSED BY THIS F. M. AFFECTS SAFETY OR SOME ENVIRONMENTAL STANDARD
FINAL
FINAL
6. DETERMINAR LAS CAUSAS POTENCIALES DE FALLO. A partir del diagrama causa y efecto se identifican las causas del potenciales de falla Efecto
S
Causa
O
Detección
D
NPR = S*O*D
describir efecto
1 a 10
describir causa 1 x renglón
1 a 10
describir detección
1 a 10
1 a 1000
10
No se puso freno de mano y no se colocaron los tacos
6
Visual por el conductor
5
300
10
Fallo del freno de mano y no se colocaron los tacos
3
Visual por el conductor
9
270
10
Falta de mantenimiento y recambio de partes defectuosas
3
Ejecución de los mantenimientos programados
2
60
10
Error humano al realizar la conexión
4
Capacitación y entrenamiento del personal
2
80
Choque de camión y rotura de compartimento
Ausencia de tierra, generación de chispas y posibilidad de incendio
7. IDENTIFICAR SISTEMAS DE CONTROL ACTUALES. En este paso se identifican los controles establecidos para prevenir las posibles causas que puedan generar accidentes y para prevenir la presencia de factores causales. Esta información se obtiene del análisis de sistemas y procesos de control de productos/servicios o procesos. La experiencia de las personas encargadas es muy valiosa para este trabajo.
Analizar información de los análisis de sistemas y procesos de control de productos/servicios
Text
Text
Se establece los controles diseñados para prevenir las posibles causas del accidente.
7. IDENTIFICAR SISTEMAS DE CONTROL ACTUALES. Ud debe ser critico a la hora de decidir si existen o no controles para prevenir las causas y los modos de falla
8. DETERMINAR LOS ÍNDICES DE EVALUACIÓN PARA CADA MODO DE FALLO. Punto clave del estudio AMFE El AMFE es un instrumento que permite valorar el riesgo y priorizar los modos de fallo sobre la base de tres criterios: a) Severidad, b) Ocurrencia y c) Facilidad de detección.
El AMFE valora el riesgo y priorizar los modos de fallo sobre tres criterios: a) Severidad, b) Ocurrencia y c) Facilidad de detección.
Estos tres índices se valoran de 1 a 10 teniendo en cuenta los criterios que se explican a continuación. Sin embargo, lo realmente valioso de un estudio AMFE es la obtención del Número de Prioridad de Riesgo (NPR) a partir de la multiplicación de estos tres índices. El producto final del estudio AMFE es la obtención de una lista de los modos de fallo, clasificados de mayor a menor valorados con el NPR o Número de Prioridad de Riesgo.
8. DETERMINAR LOS INDICES DE EVALUACIÓN PARA CADA MODO DE FALLO. Índice de Severidad (S): Evalúa el impacto, gravedad del efecto o consecuencia que pueda producir un determinado fallo que genere un accidente a la persona. La evaluación se realiza en una escala del 1 al 10. Índice de Ocurrencia (O): Evalúa la probabilidad de que se produzca el modo de fallo por cada una de las causas Potenciales en una escala del 1 al 10. Se puede interpretar como la frecuencia potencial de repetición del modo de fallo. Índice de Detección (D): Evalúa, para cada Causa, la facilidad de detección de dicha Causa y el Modo de Fallo resultante antes de ocasionar el accidente, en una escala del 1 al 10. Este criterio permite medir si el modo de fallo se puede identificar con facilidad, digamos, con una observación, o requiere un sistema complejo de detección como una alarma electrónica.
8. DETERMINAR LOS INDICES DE EVALUACIÓN PARA CADA MODO DE FALLO. Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la severidad de efectos en un proceso AMEF Efecto Criterios: Severidad del efecto para AMEF Peligroso; sin alarma Puede poner en peligro al operador. El incidente afecta la operación o la no conformidad segura del producto con la regulación del gobierno. El incidente ocurrirá sin alarma. Peligroso; con alarma Puede poner en peligro al operador. El incidente afecta la operación o la no conformidad segura del producto con la regulación del gobierno. El incidente ocurrirá con alarma. Muy Arriba Interrupción importante a la cadena de producción. 100% del producto puede ser desechado. El producto es inoperable con pérdida de función primaria. Alto Interrupción de menor importancia a la cadena de producción. El producto puede ser clasificado y una porción desechada. El producto es operable, pero en un nivel reducido del funcionamiento. Moderado Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. Una porción del producto puede ser desechado (no se clasifica). El producto es operable, pero un cierto item(s) de la comodidad / de la conveniencia es inoperable Bajo
Muy Bajo De menor importancia Muy De menor importancia Ninguno
Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. 100% del producto puede ser devuelto a trabajar. El producto es operable, pero algunos items de la comodidad / de la conveniencia funcionan en un nivel reducido del funcionamiento. Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. El producto puede ser clasificado y una porción puede ser devuelto a trabajar. La mayoría de los clientes notan el defecto. Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. Una porción del producto puede ser devuelto a trabajar en línea solamente hacia fuera-de-estación. Los clientes medios notan el defecto. Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. Una porción del producto puede ser devuelto a trabajar en línea solamente en-estación. Los clientes exigentes notan el defecto. El modo de fallo no tiene ningún efecto.
Valor 10
9 8 7 6
5 4 3 2 1
8. DETERMINAR LOS INDICES DE EVALUACIÓN PARA CADA MODO DE FALLO.
Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la ocurrencia del incidente en un proceso AMEF Probabilidad del incidente Muy Arriba: El incidente es casi inevitable
Incidente Tasas <1 en 2 1 en 3
Alto: Asociado generalmente a los procesos similares que han fallado anteriormente
1 en 8 1 en 20
Moderado: Asociado generalmente a los procesos similares previos que han experimentado incidentes ocasionales, pero no en proporciones importantes
10 9 8 7
1 en 80 6 1 en 400
1 de 2000 Bajo: Los incidentes aislados se asociaron a procesos similares
1 en 15.000
Muy Bajo: Solamente los incidentes aislados se asocian a procesos casi idénticos
1 en 150.000
Telecontrol: El incidente es inverosímil
Valor
1 en 1.500.000
5 4 3 2 1
8. DETERMINAR LOS INDICES DE EVALUACIÓN PARA CADA MODO DE FALLO. Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la detección de una causa del incidente o del modo de fallo en un proceso AMEF Criterios: Probabilidad de la detección por control de proceso Ninguno de los controles disponibles detectar incidente Modo o causa
Detección Casi Imposible
Valor 10
Los controles actuales tienen una probabilidad muy alejada de detectar modo o causa de fallo
Muy Alejado
9
Los controles actuales tienen una probabilidad alejada de detectar modo o causa de fallo
Alejado
8
Los controles actuales tienen una probabilidad muy baja de detectar modo o causa de fallo
Muy Bajo
7
Los controles actuales tienen una probabilidad baja de detectar Modo o causa de fallo
Bajo
6
Los controles actuales tienen una probabilidad moderada de detectar modo o causa de fallo
Moderado
5
Los controles actuales tienen una probabilidad moderadamente alta de detectar modo o causa de fallo
Moderadamente Alto
4
Los controles actuales tienen una alta probabilidad de detectar modo o causa de fallo
Alto
3
Los controles actuales tienen una probabilidad muy alta de detectar modo o causa de fallo
Muy Alto
2
Controles actuales detectan casi seguros al modo o a la causa de fallo. Los controles confiables de la detección se saben con procesos similares.
Casi Seguro
1
9. CALCULAR PARA CADA MODO DE FALLO POTENCIAL LOS NÚMEROS DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
El Número de Prioridad de Riesgo (NPR) es el índice objetivo del estudio AMFE. Los modos de fallo con altos valores de NPR deben ser tratados como prioritarios para el desarrollo de acciones preventivas, ya sea mejorando los métodos de control, disminuyendo su grado de gravedad, evitando que sean frecuentes o facilitando su grado de detección con ayudas de alarmas o inspecciones periódicas.
Para cada uno de los modos de fallo potenciales, se calcula el Número de Prioridad de Riesgo - NPR multiplicando los Índices de Gravedad, Ocurrencia y Detección: El valor resultante podrá oscilar entre 1 y 1.000, correspondiendo a 1.000 el mayor Potencial de Riesgo. Cálculo del NPR: NPR = Severidad X Ocurrencia X Detección
9. CALCULAR PARA CADA MODO DE FALLO POTENCIAL LOS NÚMEROS DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
10. PROPONER ACCIONES DE MEJORA
Para establecer los planes de mejora se deben realizar las siguientes preguntas: ¿Cómo reducir el grado de impacto del modo de fallo? ¿Cómo disminuir la frecuencia del modo de fallo? ¿Cómo facilitar la identificación del problema en forma temprana?
I.
Para disminuir el impacto se puede recurrir a implantar nuevas protecciones para al persona y el equipo. II. Para disminuir la frecuencia la estandarización de las rutinas de inspección y aumento de confiabilidad técnica son soluciones frecuentes. Se puede recurrir a duplicar sistemas que tienen alta probabilidad de fallo III. Para facilitar la identificación se establecen alarmas o se implantan nuevos controles de detección y prevención
10. PROPONER ACCIONES DE MEJORA Estandarización del trabajo
Entrenamiento del personal
Eliminar el 100% de las Anormalidades
Inspección y Prevención de Eventos Catastróficos
10. PROPONER ACCIONES DE MEJORA
NPR = S*O*D 1 a 1000
Acciones propuestas proponer acción de mejora si sale un NPR alto
S
O
D
NPR = S*O*D
1 a 10
1 a 10
1 a 10
1 a 1000
300
Implementar un sensor que active alarma sonora en caso de parada sin freno de parqueo. Capacitar en técnicas de manejo seguro.
3
3
3
27
270
Implementar inspecciones preoperacionales. Implementar mantenimiento preventivo.
3
3
3
27
60
11. REVISAR EL AMFE • El AMFE se debe revisar periódicamente, en la fecha que se haya establecido previamente, evaluando nuevamente los Índices de Gravedad, Ocurrencia y Detección y recalculando los Números de Prioridad de Riesgo (NPR), para determinar la eficacia de las Acciones de Mejora. • Además de la revisión del nuevo NPR, se debe verificar el grado de cumplimiento de las acciones de mejora previstas. • Se recomienda elaborar para las mejora significativas, un informe conocido como “Kaizen” o de mejora continúa, que tiene la característica de mostrar en forma breve la comparación • del estado “Antes” de la mejora y el “Después” de la mejora. • Se pueden contabilizar el número de informes “Kaizen” como una forma de medir el total de mejoras realizadas de impacto significativo.
CONCLUSIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS • Si el análisis indica que las consecuencias indeseables pueden resultar de una sola falla, se deben sugerir acciones correctivas para eliminar la causa de la falla y mantener la filosofía de diseño del sistema. • Las soluciones típicas sugeridas durante el AMFE para corregir fallas identificadas de una manera que cumpla con la filosofía de diseño establecida son: ✓ Implementación de elementos de seguridad para apagado seguro y controlado ✓ Acciones para reducir la probabilidad de falla ✓ Cualquier repercusión o cambio derivado de la implementación de las acciones correctivas del AMFE debe documentarse a través de la Gestión del Cambio , como modificaciones a los procedimientos o cronogramas de mantenimiento, actualizaciones de los planos, etc. ✓ Las recomendaciones pueden clasificarse en grupos prioritarios, por ejemplo, “Critico atención inmediata”, “Medio - Para consideración seria” y “Para mejoras futuras”. ✓ Es responsabilidad de Alta Gerencia llevar a cabo las acciones correctivas necesarias para cumplir con las recomendaciones y planes de acción que afectan la Seguridad de la Operación.
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