Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano by Editorial Pontificia Universidad Javeriana

Pago por desempe単o en el sistema de salud colombiano

Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano Ariel Emilio Cortés Martínez Francisco J. Yepes José Fernando Cardona Nelson Contreras Caballero Sergio Torres Valdivieso Yuri Gorbaneff Autores

Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas

"En una intervenci贸n ocular exitosa: diez monedas de plata para capas altas, arist贸cratas, militares..., cinco para capas medias, artesanos, agricultores..., y dos para esclavos; amputaci贸n de la mano del cirujano en caso de fracaso" C贸digo de Hammurabi

Colección Gerencia y Políticas de Salud Pontificia Universidad Javeriana

Primera edición: Bogotá, D. C., septiembre del 2012 ISBN: 978-958-716-546-3 Número de ejemplares: 300 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7a núm. 37-25, oficina 13-01. Edificio Lutaima Teléfono: 320 8320 ext. 4752 editorialpuj@javeriana.edu.co www.javeriana.edu.co/editorial Bogotá - Colombia

Editora de la colección: María Inés Jara Navarro

Compiladores Ariel Emilio Cortés Martínez Yuri Gorbaneff Corrección de estilo: Santiago Martínez Caicedo

Diagramación Carlos Vargas Salazar - Kilka Diseño Gráfico Preprensa e impresión Javegraf

MIEMBRO DE LA

ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADES CONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS EN AMÉRICA LATINA

RED DE EDITORIALES UNIVERSITARIAS DE AUSJAL www.ausjal.org

Cardona, José Fernando; Contreras Caballero, Nelson; Cortés Martínez, Ariel Emilio; Gorbaneff, Yuri; Torres Valdivieso, Sergio; Yepes, Francisco J.; Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2012. -- (Colección gerencia y políticas de salud). 118 p. : ilustraciones, diagramas, gráficas y tablas ; 24 cm. Incluye referencias bibliográficas (p. 101-115). ISBN: 978-958-716-546-3 1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - COLOMBIA. 2. SISTEMAS DE SALUD - COLOMBIA. 3. ASISTENCIA PÚBLICA - COLOMBIA. 4. POLÍTICA DE SALUD - COLOMBIA. 5. RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD - COLOMBIA. 6. SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. I. Cortés Martínez, Ariel Emilio, II. Gorbaneff, Yuri, III. Torres Valdivieso, Sergio, IV. Yepes, Francisco J., V. Cardona Uribe, José Fernando, VI. Pontificia Universidad Javeriana. CDD 368.4 ed. 21 Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J. ech. Junio 05 / 2012

Tabla de contenido Prefacio

Presentación I. El concepto de incentivo

17 19

Introducción Historia y evolución del concepto Discusión

25 26 42

Tipificación de formas de intercambio de servicios de salud Tipologías de las formas de gobernación Formas de gobernación: dimensiones para la conceptualización

47 48 50 52 53 55 57 62

II. Contextos de los sistemas de pago y contratación

Formas de interacción

Mecanismos de control Marco legal

La incertidumbre del entorno Alianza sin confianza

III. Pago por desempeño en el mundo: una meta de revisión de literatura Introducción El sistema de salud El Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS) El incentivo El pago por desempeño en salud

71 73 74 76 77

Experiencia de P4P en el mundo La experiencia en Colombia Propuesta para implementar el P4P en Colombia

IV. Alcance de uso de pago por desempeño en Colombia

79 83 84

Introducción 89 Resumen de literatura 90 Método 91 Resultados 92 Discusión y conclusiones 96

V. Pago por desempeño y formas de gobernación. El caso de una aseguradora de salud en Colombia Introducción Método Resultados Discusión

Referencias

Sobre los autores

101 102 103 108

111 125

Lista de cuadros y gráficos

Cuadro 1. Dimensiones de las formas de gobernación Cuadro 2. Incentivos negativos generados por algunos mecanismos de pago Cuadro 3. Conceptos de Teoría de Costos de Transacción (TCT) Cuadro 4. Niveles de atención donde se usa P4P, forma de pago habitual y forma de pago del incentivo Cuadro 5. El tamaño de incentivo como proporción del pago habitual por cierto servicio y el número de aseguradoras que lo utilizan Cuadro 6. Aumento de la actividad en el nivel ambulatorio Cuadro 7. Hallazgos relevantes Cuadro 8. Hallazgos relevantes Gráfico 1. Ciclo de mala calidad Gráfico 2. Modelo de ingreso neto de esfuerzo del trabajador Gráfico 3. Formas de gobernación Gráfico 4. Cadena de producción industrial Gráfico 5. Cadena de producción pos industrial Gráfico 6. Comportamiento del mercado, híbridos y jerarquía cuando la especificad de activos varía Gráfico 7. Motivos de uso de P4P Gráfico 8. Número de aseguradoras que utilizan combinaciones de proceso, estructura y resultado para evaluar el desempeño de las prestadoras Gráfico 9. Tipo de relaciones entre aseguradoras y prestadoras

78 92 93 94

104

108 108 21 31 50 63 64 66 93 95 96

Abreviaturas

APS: Atención Primaria en Salud CRG: Grupo de Riesgo Clínico CT: Costos de Transacción DRG o GRD: Grupo Relacionado de Diagnóstico EE. UU.: Estados Unidos de América EPS: Empresas Promotoras de Salud IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud GPM: Guías de Práctica Médica MSP: Ministerio de Salud y Protección Social OMS: Organización Mundial de la Salud P4P: Pago por Desempeño PyP: Promoción y Prevención POSC: Plan Obligatorio de Salud Contributivo POSS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado PQRI: Physician Quality Reporting Initiative SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad TCT: Teoría de Costos de Transacción VPM: Variabilidad de la Práctica Médica

Agradecimientos

El presente trabajo se desarrolló dentro de la investigación Pago por Desempeño en la Prestación de Servicios de Salud. Estudio desde una Perspectiva Institucional financiado por la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Programa de Postgrados en Administración de Salud. Los autores agradecen a los miembros del equipo de investigación y a los estudiantes participantes que apoyaron a manera de asistentes de investigación: Jhon Romero de la Especialización en Gerencia de la Calidad de los Servicios de Salud, Ángela Escobar de Administración de Empresas y Tito Ortega de la Especialización en Gerencia de la Calidad de los Servicios de Salud. Adicionalmente, al doctor José Fernando Cardona, quien inició esta investigación, y al profesor Jaime Ramírez por sus aportes. Nuestros agradecimientos a cada una de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y a las personas que respondieron la encuesta y que se mantienen anónimas por reserva de la investigación; gracias a quienes quisieron compartir información para aportar al actual mercado de seguros y servicios de salud, en especial en el tema de incentivos. A las personas que nos asesoraron desde el exterior sobre el tema del Pago por Desempeño (P4P): Vicente Ortún Rubio, Decano de la Facultad de Economía de la Universidad Pompeu Fabra y Salvador Peiró del Área de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigaciones de Salud Pública de la Generalitat Valenciana, quienes dedicaron su tiempo para ajustar algunos capítulos del libro.

Prefacio

Desde el Código de Hammurabi hasta el día de hoy el ser humano le ha dado importancia a la calidad y la eficiencia de la salud y a los incentivos como herramienta para lograrlo. Sin embargo, en los tiempos modernos y con el desarrollo económico, en especial en el siglo XX, empezó a prevalecer el “Homo Economicus” sobre el “Homo Eticus”, situación que no es ajena a la salud en la actualidad. La Ley 100 de 1993 parece traer un mal pronóstico para el sistema de salud colombiano, que empieza a experimentar una atención desbocada hacia los servicios de salud. Esta situación no puede financiarse con los actuales recursos y se traduce en un alto número de tutelas que pretenden alcanzar el derecho a la salud para una cantidad limitada de individuos, lo que ha llevado a un deterioro del sistema. Lo anterior sumado a la manera en que los aseguradores, en el tiempo que lleva implantada la ley, se han dedicado a la contención del costo y no a su objetivo primordial: la gestión del riesgo. Además, el quehacer médico ha llegado a abandonar el juramento de la actividad médica diseñado por Hipócrates hace más de 2000 años. En definitiva, el ser humano se ha movido a lo largo de su historia por medio de incentivos, y así se refleja en el sector salud. ¿Por qué cuando se paga per cápita se toma una posición diferente a cuando se paga por evento? Este texto busca determinar cómo la teoría de los incentivos, desarrollada en la salud como Pago por Desempeño (P4P), puede impactar en el quehacer diario de los profesionales de la salud y de las instituciones que hacen parte integral del sistema de salud colombiano, para lograr determinar cuáles pueden ser los mejores incentivos e impactar en el estado de salud de los ciudadanos. Ariel Emilio Cortés Martínez

Presentación

En este libro se intenta dar una mirada panorámica al Pago por Desempeño (P4P) como una forma particular de incentivo y su aplicación al sector salud en Colombia. El libro consta de cinco secciones que tratan el concepto e historia de los incentivos (I), de los sistemas de pago y contratación y la tipificación de las formas de intercambio de servicios de salud (II), dan una mirada al pago por desempeño en el mundo, mediante una revisión de literatura (III) y a partir de nuestra investigación, analizan el alcance que tiene el uso de pago por desempeño en el país (IV) y en el caso de una aseguradora de salud en Colombia (V). Como se plantea en el capítulo I, el incentivo se ubica entre dos formas clásicas de poder: la persuasión y la coerción. Sin duda tiene implicaciones éticas, en cuanto logra que las personas hagan eventualmente algo sin que sean conocedoras de las causas subyacentes. Por otra parte, el incentivo no es necesariamente útil y, en el caso del sector salud, debe perseguir tres objetivos de la atención médica: la calidad clínica, la atención centrada en el usuario y la eficiencia. Además, se conoce que su efecto depende de factores externos, como el grado de integración vertical entre proveedor y comprador, de las economías de escala y del monitoreo, entre otros. Por tanto, tratar de explicarlo aislado de otros aspectos de la transacción resulta difícil, dado que la motivación va más allá del mero pago por desempeño e incorpora las condiciones del contrato y la intensidad del control. Tomando a las empresas como formas alternativas a los mercados para organizar el intercambio económico, los autores adoptan la posición teórica de la existencia de tres formas de gobernación o tipos organizativos ideales para realizar el intercambio: las empresas, los mercados y los acuerdos de cooperación; sus formas de interacción entre agentes son la competencia, la cooperación y el mandato. Cada una de estas formas de interacción es típica de las tres formas de gobernación ideales referidas. En los servicios de salud se han estudiado las diversas formas de pago, cada una con sus ventajas y desventajas. Posiblemente los más conocidos son el pago por servicio prestado y el pago por capitación (Capítulo I). 19

Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano

Hay tres elementos que requieren un análisis a profundidad para determinar su papel en el logro o la ausencia de una mejor calidad de los servicios: 1) el problema de asimetrías en la información; 2) la incertidumbre en los resultados por las características de los servicios de salud; 3) las dificultades en la medición de la calidad de los servicios. En Colombia se han identificado los elementos siguientes: falta de un sistema de incentivos positivos y negativos para prestadores y aseguradores, la ausencia de mecanismos y canales para determinar y divulgar la situación de la calidad de los servicios, y la falta de sistemas de pago que consulten variables como calidad y costo-efectividad (Capítulo II). Ya entrando en el P4P, la revisión de la literatura nos muestra que se ha utilizado de manera amplia en el mundo pero no se tienen resultados definitivos acerca de su beneficio. Una posible explicación, al menos parcial, puede ser la debilidad en el diseño de los estudios que se han realizado hasta ahora. Si bien en salud se está utilizando ampliamente con el propósito de mejorar la calidad, no son muchas las investigaciones que traten de demostrarlo y tanto las revisiones sistemáticas existentes como las publicaciones más recientes carecen de conclusiones relevantes. En Colombia es poco lo que se ha publicado sobre este tipo de incentivo utilizado esencialmente por las aseguradoras del régimen contributivo en los servicios de PyP, en donde los objetivos y los indicadores de desempeño ya están establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Surge entonces la pregunta legítima sobre el por qué de su limitado uso y su ausencia dentro del régimen subsidiado. Puede haber varias razones posiblemente complementarias. Una razón importante es la estructura monopolística del mercado de la provisión de servicios en la mayoría de los municipios colombianos, situación que descarta la competencia por calidad y la necesidad de un sistema de incentivos que busque estimularla. Otra razón es la ausencia de incentivos sistémicos para la calidad de resultados. El sistema colombiano se ha concentrado en el desarrollo de un sistema de garantía de calidad, enfocado en la estructura y de forma parcial en los procesos, pero que ignora hasta el presente los resultados. Lo anterior se complementa con la existencia de unos incentivos financieros demasiado fuertes que no se han contrabalanceado con la exigencia de resultados de salud (Yepes, F. et. al,

Presentación

No hay en el sistema incentivos para la obtención de resultados positivos en salud. De hecho, la competencia entre aseguradores es limitada y de acuerdo con evidencias recientes, han aparecido prácticas monopolísticas en el mercado del aseguramiento. Además, existen múltiples limitaciones para la libre movilidad de la población entre un asegurador y otro. Por supuesto, este tipo de situación no es favorable para la introducción de sistemas de incentivos que busquen mejorar la calidad. Esta realidad podría cambiar si se cumple el mandato de la ley 1438 de 2011, que reitera el mandato para establecer sistemas que indiquen calidad de resultados. Gráfico 1. Ciclo de mala calidad.

Predominancia de incentivos financieros. Ausencia de incentivos por resultados en salud.

Control de costos.

Sólo se hace lo facturable.

Fragmentación Barreras acceso.

Negación de servicios. Mala calidad del servicio. Pobres resultados en salud.

Fuente: Yepes, F. J., Ramírez, M., Sánchez, L. H., Ramírez, M. y Jaramillo, I. Luces y sombras de la reforma colombiana

de la salud. Ley 100 de 1993. Bogotá: 2010.

Este libro se dise帽贸 con las fuentes Cambria y Simbol, se termin贸 de imprimir en Javegraf,