GUÍA DE APLICACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO AL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Situación basal Antecedentes (EPOC, asma, fumador, ansiedad, cardiopatías, etc.) Alergias, ABVD, Régimen terapéutico Valoración inicial P1. Manejo- Percepción Salud P2. Nutrición-Metabólico. P3. Eliminación
PATRONES: Valoración focalizada del problema actual
Conoce y cumple Régimen Terapéutico Hábitos tóxicos (intoxicación por drogas, alcohol…) Accidente y tipos (laboral, tráfico…) Reacción alérgica Entorno/Higiene
Alteración de la glucemia (hipo-hiperglucemia) Náuseas/vómitos Signos de deshidratación/desnutrición Estado de piel (coloración, prurito, frialdad…) Edema Temperatura corporal
Relajación de esfínteres Sudoración profusa Oliguria, disuria… Heces (diarrea, sangre…)
P4.Actividad-Ejercicio
P5.Reposo-Sueño
P6.Cognitivo-Perceptual
P7.Autopercepción-Autoconcepto
F.Resp: taquipnea, bradipnea,disnea, tos, ruidos resp, tiraje… F.Cardiov: taquicardia, bradicardia, tolerancia actividad, alt TA… Motor: Paresias, parálisis, convulsiones, desviación comisura bucal… Exposición: C, H, He, AIO, quemaduras… Sensibilidad Alteraciones del equilibrio/Inestabilidad
Alteración sueño/descanso Dispositivos facilitar sueño (elevación cabecera cama…)
Nivel conciencia. Escala AVDN Alt Cognitivas: Disartria, afasia, mareo, vértigo. Alt Perceptivas: Alucinaciones… Alt Conducta: Irritabilidad, intranquilidad, agitación, confusión, agresividad.. Barreras idiomáticas Dolor, tipo y características.
Angustia, ansiedad, tristeza, síntomas depresivos, problemas de autoestima, falta de motivación, desesperanza…
P8.Rol-Relaciones
P9. Sexualidad-Reproducción
P10.Afrontamiento-Tolerancia estrés
P11.Valores-Creencias
Problema en relaciones personales, sociales, familiares… Violencia de género, sospecha de maltrato. Situación socio-familiar (cuidador/a principal, red apoyo familiar, familia monoparental…) Conductas infectivas en el duelo
Parto (duración y frecuencia de contracciones, edad gestacional, fecha última regla, fecha probable de parto, gestaciones previas, abortos…) Dismenorrea, dispareunia, sangrado vaginal, alt en menstruación, contactos sexuales de riesgo…
Estrés (tolerancia, agentes estresantes…) Cambios o crisis importantes Negación de síntomas Rechazo de atención
Creencias falsas o erróneas de salud. Creencias religiosas
En base a los patrones alterados: DxE: Diagnósticos de Enfermería
DxE: Problema r/c Etiología m/p Síntoma
PC: Problemas de Colaboración
PC: Problema + secundario a causa (etiología)
CP: Complicaciones Potenciales
CP: Complicaciones potenciales que puedan aparecer
r/c: relacionado con… m/p: manifestado por… TODO ESTÁ RELACIONADO, SOLO HAY QUE APLICAR EL SENTIDO COMÚN
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA COMUNES A TODOS LOS PROCESOS 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud 00146 Ansiedad 00069 Afrontamiento ineficaz
INF070603 Rev.00
00126 Conocimientos deficientes 00148 Temor 00078 Gestión ineficaz de la salud
00114 Síndrome de estrés por traslado 00214Disconfort
GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN
RESULTADOS NOCS
PROCESOS
PROBLEMAS COLABORATIVOS Disnea 2º a (especificar causa)
DISNEA
Alteración nivel de consciencia 2º a causa respiratoria
Dolor torácico 2º a origen cardiaco CARDIO
Taquiarritmia/ bradiarritmia regular/ irregular de QRS ancho/ estrecho
AIO 2º a traumatismo Shock 2º a traumatismo
Agresividad/agitación 2º a reagudización/mala adherencia al tratamiento PSIQUIATRÍA
Alteración nivel de consciencia 2º abuso sustancias tóxicas Intento de autolisis 2º (especificar causa)
ACV
ANAFILAXIA
ALTERACIÓN GLUCEMIA
INTERVENCIONES NICS CONSULTAR MANUAL NICS
NOCS / Indicadores 0415 ESTADO RESPIRATORIO 041501 Frecuencia respiratoria 0909 ESTADO NEUROLÓGICO 090901 Conciencia 2102 NIVEL DE DOLOR 210201 Dolor referido 0802 SIGNOS VITALES 080203 Frecuencia del pulso radial 080205 Presión arterial sistólica 0414 ESTADO CARDIOPULMONAR 041414 Intolerancia a la actividad 041417 Cianosis
Hemiparesia 2º a déficit neurológico agudo Nivel de conciencia 2º déficit neurológico agudo
Reacción cutánea 2º a reacción alérgica HipoTA 2º a reacción alérgica
Alteración de glucemia (hipo o hiperglucemia) 2º (especificar causa) Alteración del nivel conciencia 2º nivel de glucemia
INF070603 Rev.00
NICS
EVALUACIÓN
041508 Saturación de Oxígeno
080204 Frecuencia respiratoria 080205 Presión arterial diastólica 041416 Palidez 041426 Fatiga
2102 NIVEL DE DOLOR 210201 Dolor referido 1913 SEVERIDAD DE LA LESIÓN PERIFÉRICA 191316 Deterioro de la movilidad 0419 SEVERIDAD DEL SHOCK 0141903 Disminución de la PAS. 041906 Aumento de la FC
Dolor 2º a traumatismo TRAUMA
Valorar puntuación pre y post intervención de sus indicadores.
1.- Grave, 2.- Sustancial, 3.- Moderado, 4.- Leve, 5.-Ninguno
1401 CONTROL DE LA AGRESIÓN 140105 Control de impulsos 140110 Acepta ser remitido para tto 0909 ESTADO NEUROLÓGICO 090901 Conciencia 1408 AUTOCONTROL DEL IMPULSO SUICIDA 140815 Expresa esperanza 0913 ESTADO NEUROLÓGICO: PARES CRANEALES 091317 Habla 091318 Simetría facial 0914 ESTADO NEUROLÓGICO: MEDULAR 091405 Fuerza del movimiento de la extremidad 0909 ESTADO NEUROLÓGICO 090901 Conciencia 090907 Comunicación apropiada 0705 RESPUESTA ALÉRGICA LOCALIZADA 070512 Prurito localizado 070516 Edema localizado 0706 RESPUESTA ALÉRGICA SISTÉMICA 070614 Urticaria 070602 Disnea en reposo 070607 Disminución de la TA 070610 Disminución nivel de conciencia 2300 NIVEL DE GLUCEMIA 230001 Concentración sanguínea de glucemia 0909 ESTADO NEUROLÓGICO 090901 Conciencia
0590 Manejo eliminación urinaria, 0580 Sondaje vesical, 0970 Transferencia, 1400 Manejo del dolor, 6482 Manejo ambiental: confort, 2380 Manejo de la medicación, 0840 Cambio de posición, 2620 Monitorización neurológica, 2550 Mejora de la perfusión cerebral, 3120, Intubación y estabilización de VA 3210 Manejo del asma, 3350 Monitorización respiratoria, 3320 Oxigenoterapia, 3200 Precauciones para evitar la aspiración, 3300 Maneo de la ventilación mecánica inv. 3302 Manejo de la VMNI 4040 Cuidados cardíacos, 4235 Flebotomía, 4090 Manejo de la arritmia, 4190 Punción intravenosa, 4350 Manejo de la conducta, 4920 Escucha activa, 5340 Presencia, 5350 Disminución del estrés por traslado, 5602 Enseñanza proceso de enfermedad, 5618 Enseñanza procedimiento tratamiento, 5820 Disminución de la ansiedad, 4035 Muestra de sangre capilar, 6412 Manejo de la anafilaxia, 6486 Manejo ambiental seguridad, 6650 Vigilancia, 6680 Monitorización signos vitales, 7960 Intercambio de información de cuidados 2130 Manejo hipoglucemia, 2120 Manejo hiperglucemia 5800 Técnica de relajación……………….
Registrar evolución del paciente, incidencias presentadas en traslado y evaluación final NOC.
GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN