GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A PROCESOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA by METODOLOGIA ENFERMERA 061

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ACV PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIOLÓGICO PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON DISNEA PROCESO DE CUIDADOS EN SALUD MENTAL PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE EN LA ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON REACCIÓN ALÉRGICA Y ANAFILAXIA PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE INTOXICADO

2021

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

AUTORES: CAROLINA AZCONA ANTONIO BIELSA DAVID CALVO ANA CASANOVA BELÉN CUCALÓN ISABEL FERNÁNDEZ YOLANDA FERNÁNDEZ MARISA MARTÍNEZ EDUARDO MIR PILAR RUIZ PEDRO SATÚSTEGUI LETICIA SORIA Mª JOSÉ SORO BELÉN TAPIA IGNACIO VILLELLAS

MAQUETACIÓN: CHABIER BROSED

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

ÍNDICE: INTRODUCCIÓN PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ACV PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIOLÓGICO PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON DISNEA PROCESO DE CUIDADOS EN SALUD MENTAL PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE EN LA ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON REACCIÓN ALÉRGICA Y ANAFILAXIA

PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE INTOXICADO

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INTRODUCCIÓN Desde el Grupo de Competencias de Enfermería, después de haber realizado el “Manual de aplicación del proceso enfermero al Informe de Cuidados de Enfermería” que pretendía resolver dudas sobre la parte teórica del proceso enfermero, hemos querido realizar esta “Guía de Cuidados de Enfermería aplicado a los procesos clínicos” para intentar resolver las dudas sobre su aplicación a la práctica diaria. El objetivo de esta guía es facilitar a los profesionales de enfermería el registro de nuestra práctica asistencial utilizando la terminología NNN, para ello hemos agrupado las patologías dentro de procesos clínicos y las hemos desarrollado de esta manera: 

Señalaremos los principales elementos de la situación basal que son relevantes en el proceso.



Focalizaremos la valoración en los patrones funcionales que sean necesarios valorar para cada proceso, es decir, realizaremos una valoración focalizada.



Detectaremos los problemas y /o enunciaremos los diagnósticos de enfermería (DdE) específicos para cada proceso cuando encontremos un patrón alterado. Aquí nos gustaría destacar que para nombrar un problema de colaboración (PC) a veces podremos utilizar la etiqueta diagnóstica de un diagnóstico de enfermería de los que hemos seleccionado para cada proceso, pudiendo utilizar sus NICs y NOCs. Por ejemplo, en el DdE 00151 Automutilación del que Luis Rodrigo desaconseja utilizar su etiqueta diagnóstica en cualquier caso, podríamos utilizar su etiqueta diagnóstica (“automutilación”) para nombrar un PC utilizando los objetivos e intervenciones de su DdE.



Plantearemos los resultados que queremos obtener (NOC) y las intervenciones (NIC) específicas para cada proceso, teniendo en cuenta los protocolos y/o guías clínicas de 061 Aragón.

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ACV

ACV

CONTENIDO: SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ACV Este proceso recoge los déficits neurológicos leves y los déficits neurológicos importantes hasta la situación de coma. (Ambas situaciones incluyen a los pacientes código ictus y los pacientes con sospecha de ACVA hemorrágico). Los cuidados de estos pacientes se corresponderán según su déficit neurológico. El CIE 9 de este tipo de procesos es el 436.

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Se valorarán los elementos de la situación basal relevantes en este proceso:      

Se recogerán los antecedentes y las alergias Nivel de autonomía Dispositivos previos Régimen terapéutico Hábitos tóxicos Nivel de autonomía y/o escala Rankin

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? 1. Patrón manejo percepción de la salud: se valorará si conoce y cumple su régimen terapéutico. 2. Patrón nutricional-metabólico: Se valorarán los datos de la situación actual del paciente relacionados con la situación metabólica- nutricional del paciente, lo más frecuente van a ser: náuseas, vómitos y signos de deshidratación. 3. Patrón de eliminación: Se valorará si se presenta relajación de esfínteres y sudoración profusa. 4. Patrón de actividad–ejercicio: Se valorará la función motora (paresias, hemiplejias, tono muscular) la sensibilidad, las pupilas (tamaño y reactividad), la función respiratoria (taquipnea, bradipnea…) y la cardiaca (arritmias). 5. Patrón reposo-sueño: No se considera esencial para este proceso. 6. Patrón cognitivo –perceptual: el más relevante para este proceso. Se valorará:

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS a. nivel de conciencia: (alerta, respuesta verbal, respuesta dolorosa, no responde) AVDN b. nivel de orientación: temporo-espacial c. alteraciones cognitivas: Problemas en la comprensión, en la expresión verbal, y si tiene dificultades para tomar decisiones d. dolor: valorar si tiene dolor, las características del mismo, intensidad; se valorará en la escala de dolor 0-10 e. Se valorarán las alteraciones de la conducta: si esta intranquilo, agitado 7. Patrón autopercepción-autoconcepto: se valorará la respuesta emocional del paciente, por ejemplo si manifiesta temor. 8. Patrón rol-relaciones: No se considera esencial. 9. Patrón de sexualidad- reproducción: No se considera esencial. 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés: No se considera esencial. 11. Patrón de valores y creencias: No se considera esencial.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  DdE 0039: Riesgo de aspiración (en caso de nivel de conciencia no alerta)  DdE 00155: Riesgo de caídas (en caso de afectación de algún miembro del cuerpo o nivel de conciencia distinto a alerta)  DdE 00148: Temor o cualquier otro DdE que exprese la respuesta emocional del paciente  DdE 00051: Deterioro de la comunicación verbal  DdE 00085: Deterioro de la movilidad física  DdE 00078 Gestión ineficaz de la salud.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Todos los síntomas que se presenten y que podamos resolver y/o mejorar en colaboración con el personal médico. Por ejemplo;  P.C.: Cefalea secundaria al aumento de la presión craneal.  P.C.: Hemiplejia secundaria al déficit neurológico agudo.  P.C.: Disartria secundaria al déficit neurológico agudo.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS COMPLICACIONES POTENCIALES    

CP: Hipo e hiperglucemia secundario a déficit neurológico focal agudo. CP: Hipertensión intracraneal secundaria a ictus CP: Vómitos secundarios a traslado en ambulancia. CP: Cefalea secundaria a ictus.

* Las C.P. pueden presentase como P. de colaboración en ocasiones.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? Buscaremos el resultado que esperamos para mejorar el problema que hemos detectado (DdE) y mediremos dichos resultado por medio de un indicador que nos permita ver cómo se modifica nuestra actuación. Para ello es necesario una puntuación inicial y otra final de dicho indicador.

DdE 0039 Riesgo de aspiración: NOC 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal.

Indicador

041004 Frecuencia respiratoria

041011 Profundidad inspiración.

041012 Capacidad de eliminar secreciones

DdE 00148: Temor: NOC: 1210 Nivel de miedo Indicador

Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal. 1

121005 Inquietud

121014 Preocupación por sus sucesos vitales 121031 Temor verbalizado

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DdE 00051: Deterioro de la comunicación verbal NOC: 0902 Comunicación (Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales). Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal.

Indicador

1 090202 Utiliza hablado

lenguaje

090205 Utiliza el lenguaje no verbal

090206 Reconoce los mensajes recibidos 090208 Intercambia mensajes con los demás

INTERVENCIONES NIC La elección adecuada de las NICs más relevantes para este proceso, debe estar vinculada a los problemas que presenta el paciente y los objetivos marcados.

DdE 0039: Riesgo de aspiración (en caso de nivel de conciencia no alerta) NICs: -

3140 Manejo de las vías aéreas:  314009 Colocar al paciente en posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.  314017 Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.  314020 Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

3350 Monitorización respiratoria:  335005 Anotar cambios de SaO2,SvO2 y CO2  33501 Controlar las lecturas del ventilador mecánico  335015 Observar si aumenta la intranquilidad  335017 Observar si hay fatiga muscular diafragmática ( movimientos paradójicos)  335024 Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  335025 Vigilar las secreciones del paciente. -

6680 Monitorización de los signos vitales:  668011 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.  668012 Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

DdE 00148 Temor NICs: -

4920 Escucha activa:  492010 Evitar barreras a la escucha activa  492011 Favorecer la expresión de los sentimientos  492016 Verificar la comprensión del lenguaje

5350 Disminución del estrés por traslado.

DdE 00051: Deterioro de la comunicación verbal NICs: -

4976 Mejorar la comunicación  497603 Animar al paciente a que repita las palabras  497607 Escuchar con atención  497615 Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede.

DdE 00085: Deterioro de la movilidad física NICs: -

6486 Manejo ambiental: seguridad

6490 Prevención de caídas  649017 Disponer barandillas

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS P.C.: Cefalea secundaria al aumento de la presión craneal. NICs: -

2550 Mejora de la perfusión cerebral:  Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (30°) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.

1400 Manejo del dolor:  Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

P.C.: Hemiplejia secundaria al déficit neurológico agudo. NICs: -

2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo:  Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos.

2620 Monitorización neurológica:  Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas (pupilas, nivel de conciencia, orientación...)

P.C.: Disartria secundaria al déficit neurológico agudo NICs: -

2620 Monitorización neurológica:  Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas (pupilas, nivel de conciencia, orientación...)

4976 Mejora de la comunicación. déficit del habla.

CP: Hipo e hiperglucemia secundario a déficit neurológico focal agudo NICs: -

2120 Manejo de la hiperglucemia

2130 Manejo de la hipoglucemia

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS CP: Hipertensión intracraneal secundaria a ictus NICs: -

2620 Monitorización neurológica. :  Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas (pupilas, nivel de conciencia, orientación...)

CP: Vómitos secundarios a traslado en ambulancia NICs: -

1570 Manejo del vómito:  Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.  Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito.

CP: Cefalea secundaria a ictus. NICs: -

1400 Manejo del dolor  Valoración del dolor que incluye: localización, características e intensidad.  Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.  Utilizar el método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS CASO PRÁCTICO Avisan a las 9:30 por paciente de 70 años, consciente, no puede hablar ni moverse. A nuestra llegada encontramos al paciente en la cama, su hija nos cuenta que vive solo, que habló con él la noche de antes y esta mañana lo ha encontrado en este estado, no puede hablar, no puede mover el lado derecho, tiene desviada la comisura bucal y se lleva la mano izquierda a la cabeza constantemente. Nos comenta que está en tratamiento con Sintrom por una arritmia pero que no se lo toma ni se hace los controles, además es hipertenso, adenoma de próstata y fumador. No tiene alergias.

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIOLÓGICO

SCA

CONTENIDO: SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIOLÓGICO En este proceso agrupamos a pacientes con SCACEST-SCASEST. Los CIE9 de estos procesos son: -

SCACEST: 410

SCASEST: 410

El objetivo de nuestra asistencia se centrará:  En diferenciar su patología de base de un episodio agudo, es decir diferenciar una insuficiencia cardiaca descompensada de un infarto de miocardio agudo.  Valorar los aspectos relacionados con el estilo de vida, así como fomentar aquellos que favorezcan el control de la enfermedad y el cumplimiento del régimen terapéutico.  Valorar la intensidad del dolor a través de la escala EVA (0-10) y reflejar la modificación del mismo tras la prescripción médica de analgesia durante la asistencia.

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS 3. Patrón de eliminación: Se valorará si se presenta relajación de esfínteres y sudoración profusa. 4. Patrón de actividad–ejercicio: Se valorará la función respiratoria (taquipnea, bradipnea…), la cardiaca (arritmias, relleno capilar,) y la existencia de edemas. 5. Patrón reposo-sueño: Se valorará si hay alteración y si esta interfiere en su estado general, por ejemplo la falta de horas de sueño, apnea... 6. Patrón cognitivo –perceptual: Se valorará: a. nivel de conciencia: (alerta, respuesta verbal, respuesta dolorosa, no responde) AVDN b. nivel de orientación: temporo-espacial c. dolor: valorar si tiene dolor, las características del mismo, intensidad; se valorará en la escala EVA (0-10) (Este factor es uno de los más relevantes del proceso). d. Se valorarán las alteraciones de la conducta: si está intranquilo, agitado... 7. Patrón autopercepción-autoconcepto: se valorará la respuesta emocional del paciente como consecuencia de su proceso clínico, angustia, ansiedad… 8. Patrón rol-relaciones: no se considera esencial. 9. Patrón de sexualidad- reproducción: no se considera esencial. 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés: Se valorará si afronta la situación, si rechaza o retrasa la atención, si niega los problemas evidentes, la sensación actual de estrés y si tiene soporte individual y familiar. 11. Patrón de valores y creencias: No se considera esencial.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  DdE 00146: Ansiedad  DdE 00148: Temor  DdE 00078: Gestión ineficaz de la salud.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN  PC: Dolor torácico secundario a cardiopatía isquémica

COMPLICACIONES POTENCIALES  CP: Hipotensión secundaria a tratamiento de nitritos. GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 19

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  CP: Hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolítico.  CP: Arritmias secundarias a tratamiento con fibrinolítico.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? (NOC) Buscaremos el resultado que esperamos para mejorar el problema que hemos detectado (DdE) y mediremos dichos resultado por medio de un indicador que nos permita ver cómo se modifica nuestra actuación. Para ello es necesario una puntuación inicial y otra final de dicho indicador.

DdE 00146: Ansiedad NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad Indicador

Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal. rango normal. 1

140216: Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad 140217: Controla la respuesta de ansiedad

DdE 00146: Ansiedad NOC: 1211 Nivel de ansiedad Indicador

Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal. rango normal. 1

121105: Inquietud

121117: Ansiedad verbalizada

121118: Preocupación exagerada por eventos vitales

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS DdE 00148: Temor NOC: 1210 Nivel del miedo Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal. rango normal.

Indicador

121014 Preocupación por sus sucesos vitales

121018 Aumento de la frecuencia respiratoria.

DdE 00078: Gestión ineficaz de la salud. NOC: 1813 Conocimiento: régimen terapéutico: Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal. rango normal.

Indicador

1 181301: Descripción justificación del terapéutico

de la régimen

181306: Descripción medicación descrita

DdE 00078: Gestión ineficaz de la salud. NOC: 1601: Conducta de cumplimiento. Indicador

Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal. del rango norma del rango normal rango normal. rango normal.

160103: Comunica seguir la pauta prescrita

PC: Dolor torácico secundario a cardiopatía isquémica. Los resultados ante el dolor, los mediremos en la gráfica con la escala de dolor 0-10

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DdE 00146: Ansiedad NICs: -

2300 Administración de medicación:  230002 Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.  230006 Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y eficacia de la administración de medicamentos.  230009 Instruir al paciente y a la familia de los efectos adversos de la medicación.

4920 Escucha activa:  492014 Mostrar interés por el paciente  492016 Verificar la comprensión del lenguaje  492011 Favorecer la expresión de sentimientos

5270 Apoyo emocional:  527006 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias  527002 Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

5820 Disminución de la ansiedad.  522010 Crear un ambiente que facilite la confianza  522012 Escuchar con atención.

00148 Temor NICs: -

4920 Escucha activa

5340 Presencia:  534008 Mostrar una actitud de aceptación  534013 Permanecer en silencio, si procede

5350 Disminución del estrés por traslado

00078 Gestión ineficaz de la salud GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 22

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5602 Enseñanza proceso enfermedad

5520 Facilitar el aprendizaje

4480 Facilitar la autorresponsabilidad

PC: Dolor torácico secundario a cardiopatía isquémica. NICs: -

4040 Cuidados cardiacos:  444009 Evaluar el dolor torácico (intensidad, duración, factores desencadenantes)  420002 Administrar medicación IV, según prescripción y observar los resultados.

4044 Cuidados cardiacos agudos  Monitorización del ritmo y la frecuencia cardiaca  Obtener ECG de 12 derivaciones  Seleccionar la mejor derivación del ECG para la monitorización continua si correspondiera.

CP: Hipotensión secundaria a tratamiento de nitritos. NICs: -

6650 Vigilancia

4120 Manejo de líquidos:  412002 Administrar líquidos si procede  412006 Administrar terapia IV, según prescripción

CP: Hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolítico NICs: -

4270 Manejo de la terapia trombolítica  Observar signos de hemorragia  Controlar continuamente el ritmo cardíaco, los signos vitales, el grado de dolor, los ruidos cardiorrespiratorios, el nivel de conciencia, la perfusión periférica, la ingesta y la eliminación, el cambio del estado neurológico y la resolución de síntomas según las indicaciones.

CP: Arritmias secundarias a tratamiento con fibrinolítico. NICs: GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 23

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4090 Manejo de la disritmia  Asegurar una monitorización continua del ECG a pie de cama por parte de personas cualificadas.  Monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de disritmias: intervalo QT prolongado

CASO PRÁCTICO Avisan por varón, de mediana edad, lo han encontrado en un parking dentro de un coche y dice encontrarse mal. Encontramos al paciente en la parte posterior del vehículo, pálido, sudoroso, despeño diarreico y malestar general.

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON DISNEA DISNEA

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON DISNEA Este proceso pretende recoger las patologías más habituales en la Extrahospitalaria que cursan con DISNEA como ASMA, EPOC Y EAP pudiéndose extrapolar a otras causas de origen metabólico, neuromuscular o psicógeno. Algunos ejemplos de codificación CIE 9 de que se podrían incluir en este proceso serían: -

EPOC 491.21 – 496 ASMA 493.01 – 493.11 – 493.21 – 493.91 EAP 428.1 – 528.4 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 518.82 DISNEA 786.09

La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire. Sus características puedes variar según la causa que la produce, por ello es adecuado realizar una historia clínica adecuada y una exploración precisa para determinar el origen de la misma. El objetivo de nuestra asistencia se centrará:  Identificar el origen de la misma, la forma de aparición y su duración.  Identificar las situaciones de gravedad mediante la valoración del patrón 4 y patrón 6 (ver más adelante el punto: ¿Qué patrones deben valorarse?)  Aplicar las medidas terapéuticas prescritas.  Monitorizar los cambios de la situación del paciente durante la asistencia.  Valorar los aspectos relacionados con el estilo de vida, así como fomentar aquellos que favorezcan el control de la enfermedad y el cumplimiento del régimen terapéutico.

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Se valorarán los elementos de la situación basal relevantes en este proceso:  Se recogerán los antecedentes y las alergias. Recoger especialmente los antecedentes de interés que puedan influir en el episodio actual (epoc, asma previo, fumador, …)  Nivel de autonomía.  Dispositivos previos tales como: oxígeno domiciliario, CPAP nocturna…  Régimen terapéutico: farmacológico y no farmacológico  Hábitos tóxicos

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? 1. Patrón manejo percepción de la salud: se valorara si conoce y cumple su régimen terapéutico. Ej.: utilización correcta de inhaladores. 2. Patrón nutricional-metabólico: Se valoraran los datos de la situación actual del paciente tales como: cianosis, edemas… 3. Patrón de eliminación: Se valorara si se presenta sudoración profusa, oliguria… 4. Patrón de actividad–ejercicio: En este patrón se valorará: a. Función respiratoria (capacidad para expulsar secreciones, taquipnea, bradipnea, disnea, ortopnea, tos, expectoración, ruidos respiratorios, utilización de la musculatura accesoria, o presencia de tiraje…). La frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y la FiO2 ambiente correspondiente se reflejarán en la tabla de constantes. También se puede reflejar, el nivel de disnea con alguna de las diferentes escala presentes en la literatura médica (escala de Borg, la de MMRC…) b. Función cardiovascular (tolerancia a la actividad/ejercicio en el episodio actual, edemas, arritmias, pulsos periféricos...), c. Función motora: en ocasiones si la disnea es muy intensa puede alterar esta función por lo que se reflejara, en estos casos la posición del paciente en el momento de la asistencia (fowler alta, posición de sentado con piernas colgando…). También se pueden encontrar en la disnea de origen psicógeno parestesias, hormigueo… 5. Patrón reposo-sueño: Se valorará la calidad del sueño y si se ha precisado de algún dispositivo para facilitar el sueño (elevación de la cabecera de la cama, administración farmacológica puntual por insomnio….) 6. Patrón cognitivo –perceptual: Lo más relevante para valorar de este patrón sería: a. Nivel de conciencia: (alerta, respuesta verbal, respuesta dolorosa, no responde) AVDN b. Problemas en la expresión verbal: Imposibilidad o dificultad para comunicarse debido a la disnea. c. Dolor: valorar si tiene dolor y las características del mismo. La intensidad se valorará en la tabla de constantes con la escala de 0 al 10. d. Se valoraran las alteraciones de la conducta: si esta intranquilo, agitado e. La comprensión de su estado de salud actual: Siempre que el grado de compromiso respiratorio que presente el paciente lo permita, es imprescindible preguntar si comprende la información transmitida y su situación actual.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS 7. Patrón autopercepción-autoconcepto: Se valorara la respuesta emocional del paciente, por ejemplo si manifiesta temor, ansiedad. 8. Patrón rol-relaciones: Valorarlo si se considera preciso para la situación actual (problemas en las relaciones familiares, sociales, laborales o escolares). 9. Patrón de sexualidad- reproducción: No se considera esencial. 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés: Valorarlo si se considera preciso para la situación actual 11. Patrón de valores y creencias: No se considera esencial.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  DdE 0039 Riesgo de aspiración (en caso de nivel de conciencia no alerta)  DdE 00148 Temor o cualquier otro DdE que exprese la respuesta emocional del paciente (00146 Ansiedad)  DdE 00078 Gestión ineficaz de la salud. Los Diagnósticos NANDA: “00032 Patrón respiratorio Ineficaz” y “00031Limpieza ineficaz de las vías aéreas” entendemos que se pueden reflejar en el Informe de cuidados de enfermería si podemos influir de forma autónoma sobre la causa sin necesidad de otro profesional. En caso contrario estaríamos dentro de la esfera colaborativa pudiéndose nombrar como Problemas de Colaboración sin el código NANDA.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Todos los signos y síntomas obtenidos en la valoración se pueden plasmar como problemas colaboración (PC). Estos podremos resolverlos y/o mejorarlos en colaboración con el personal médico. Por ejemplo;  P.C.: Disnea secundaria a (indicar la causa: asma, EPOC, EAP, origen cardiaco, psicógeno, neuromuscular).  P.C: Taquipnea o patrón respiratorio anormal secundario a patología respiratoria  P.C.: Deterioro de la comunicación verbal secundaria a disnea.  P.C.: Deterioro en la movilización secundaria disnea.

COMPLICACIONES POTENCIALES  CP: Alteración del nivel de consciencia secundario a hiperventilación.  CP: Apnea secundaria al agravamiento de su patología actual.  CP: PCR secundaria al agravamiento de su patología actual.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? Buscaremos el resultado que esperamos para mejorar el problema que hemos detectado y mediremos dichos resultado por medio de un indicador que nos permita ver cómo se modifica nuestra actuación. Para ello es necesario una puntuación inicial y otra final de dicho indicador. A continuación se detallan los posibles NOCs relacionados con los Diagnósticos de enfermería y PC nombrados anteriormente. DdE 0039: Riesgo de aspiración NOC: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicador

Desviación grave del rango normal.

Desviación sustancial del rango normal.

Desviación moderada del rango normal. 3

Desviación leve del rango normal. 4

Sin desviación del rango normal. 5

041004 Frecuencia respiratoria 041011 Profundidad de la inspiración.

041012 Capacidad de eliminar secreciones

DdE 00148: Temor NOC: 1210 Nivel de miedo Indicador

Desviación grave del rango normal.

Desviación sustancial del rango normal.

Desviación moderada del rango normal. 3

Desviación leve del rango normal. 4

Sin desviación del rango normal. 5

041004 Frecuencia respiratoria

041011 Profundidad de la inspiración. 041012 Capacidad de eliminar secreciones

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS DdE 00078 Gestión ineficaz de la salud: NOC: 3102 Autocontrol: enfermedad crónica Nunca demostrado

Indicador

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

310203 Controla signos y síntomas de las complicaciones 310213 utiliza correctamente los dispositivos de tratamiento

NOC1813: Conocimiento: régimen terapéutico Indicador

Ninguno 1

Escaso

Moderado

Sustancial 4

Extenso 5

01 Descripción de la justificación del régimen terapéutico 16 Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad

PC: Disnea: NOC 0415: Estado respiratorio Indicador

Desviación grave del rango normal. 1

Desviación sustancial del rango normal. 2

Desviación moderada Desviación leve del del rango normal. rango normal. 3

Sin desviación del rango normal. 5

041514 Disnea de reposo

041510 Utilización músculos accesorios 041504 Ruidos respiratorios auscultados 041501 Frecuencia respiratoria

041508 Saturación de oxigeno

041513 Cianosis

41516 Inquietud

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PC: Taquipnea o patrón respiratorio anormal NOC 0415: Estado respiratorio Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal.

Indicador

041501 Frecuencia respiratoria 041502 ritmo respiratorio

041510 Utilización músculos accesorios

041508 Saturación de oxigeno

PC: Deterioro de la movilidad: NOC 0208: Movilidad Desviación grave del Desviación sustancial Desviación moderada Desviación leve Sin desviación del rango normal. del rango normal. del rango normal. del rango normal. rango normal.

Indicador

020802 Mantenimiento de la posición corporal 020801 Mantenimiento equilibrio

del

020806 Ambulación

PC: Deterioro de la comunicación verbal NOC: 0902Comunicación Indicador

Desviación grave del rango normal.

Desviación sustancial del rango normal.

Desviación moderada del rango normal. 3

Desviación leve del rango normal. 4

Sin desviación del rango normal. 5

090202 Utiliza el lenguaje hablado 090205 Utiliza el lenguaje no verbal 090206 Reconoce los mensajes recibidos 090208 Intercambia mensajes con los demás

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS INTERVENCIONES NIC La elección adecuada de las NICs más relevantes para este proceso, debe estar vinculada a los problemas que presenta el paciente y los objetivos marcados. A continuación se nombran las posibles Intervenciones NIC para los Diagnósticos de enfermería y PC anteriores y a modo de aclaración, algunas de las actividades que incluyen. Sólo se reflejarán en el informe las NIC.

DdE 0039: Riesgo de aspiración NICs: -

3140 Manejo de la vía aérea:  314009 Colocar al paciente en posición que permita que el potencial de ventilación sea al máximo posible.  314017 Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.  314020 Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

1570 Manejo del vómito

DdE 00148 Temor NICs: -

4920 Escucha activa:

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  492010 Evitar barreras a la escucha activa  492011 Favorecer la expresión de los sentimientos  492016 Verificar la comprensión del lenguaje -

5350 Disminución del estrés por traslado.

DdE 00078 Gestión ineficaz de la salud. NICs: -

5602 Enseñanza: proceso enfermedad

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento

3210 Manejo del asma

2300 Administración de medicación

4470 Ayuda en la modificación de sí mismo

0180 Manejo de la energía

P.C.: Disnea, Taquipnea o Patrón respiratorio anormal NICs: -

3160 Aspiración de las v. aéreas

3140 Manejo de la vía aérea

3390 Ayuda a la ventilación (posición, broncodilatadores)

3320 Oxigenoterapia

3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

3302 Manejo de la VM: no invasiva

3300 Manejo de la VM: invasiva

3304 Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía

3120 Intubación y estabilización de la v.a.

5820 Disminución de la ansiedad

6412 Manejo de la anafilaxia

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3210 Manejo del asma

3230 Fisioterapia torácica

3350 Monitorización respiratoria

6140 Manejo de la parada cardiorrespiratoria

Hay que destacar que el papel del profesional de enfermería es crucial en los pacientes con DISNEA que precisan Ventilación No Invasiva (ver Guía de VMNI del 061). A pie de cama el profesional de enfermería debe informar al paciente, revisar la correcta colocación de la interfase, realizar la monitorización y prevenir y vigilar la aparición de complicaciones. . En todo momento el profesional de enfermería debe intentar tranquilizar al paciente y ganarse su confianza para disminuir su ansiedad y conseguir la correcta adaptación del paciente a la VMNI. Por ello en el Informe debe señalarse la NIC Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva (3302) que recoge todas estas actuaciones y además reflejar en el apartado de evolución si el paciente no ha tolerado la técnica y las causas de la misma.

P.C.: Deterioro de la comunicación verbal NICs: -

4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla  497603 Animar al paciente a que repita las palabras  497607 Escuchar con atención  497615 Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede.

P.C.: Deterioro en la movilización NICs: -

6486 Manejo ambiental: seguridad

6490 Prevención de caídas  649001 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado  649017 Disponer barandillas

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS CP: Alteración del nivel de consciencia NICs: -

3350 Monitorización respiratoria

2620Monitorización neurológica

6650Vigilancia

CP: Apnea NICs: -

6650Vigilancia

3350 Monitorización respiratoria  Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.  Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos

3140 Manejo de la vía aérea  Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación  Identificar al paciente que requiera de manera potencial/real intubación de las vías aéreas.  Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.  Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

3320Oxigenoterapia.

3390 Ayuda a la ventilación.

3120 Intubación y estabilización de vías aéreas.

CP: PCR NICs: -

6680 Monitorización signos vitales

3390 Ayuda a la ventilación.

3120 Intubación y estabilización de vías aéreas.

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3140 Manejo de las vías aéreas.

6650Vigilancia

CASO PRÁCTICO Nos avisan por un hombre de 70 años que presenta mucha dificultad para respirar. A nuestra llegada se encuentra intranquilo, sudoroso, taquipnéico (35 rpm) y con tiraje importante. Sus constantes vitales son: TA 90/60 Sat 80% Fc 120 x´ Tª 37ºC (timpánico). Su mujer nos comenta que tiene bronquitis crónica, que fuma 20 cigarrillos/ día pero es incapaz de dejar de fumar y que lleva varios días sin ir al campo porque se encuentra cada vez peor. No alergias conocidas. Toma SPIRIVA inhalador por la mañana. Tratamiento: Oxigenoterapia Mascarilla Ventimask 40% a 10 l/min, Actocortina 100mg en 100 cc SF a pasar en 20 min, HUDSON: 5mg Salbutamol + 500µg Br. Ipratropio+ 3 cc SF. Se inicia Ventilación mecánica no invasiva con parámetros: PEEP 5mbares, ASB 8 mbares, FIO2 0,5. Tras el tratamiento mejora la disnea, sudoración y tiraje. Constantes: FR: 30rpm, FC: 110lpm, TA: 95/60mmHg, Sat O2 92% con HUDSON. El paciente refiere “agobiarse” con la interfase de la VMNI pero tras las explicaciones e intervenciones, al cabo de 20 min, refiere disminución de esa sensación. Se le comenta que puede ir a su médico y/o enfermera de cupo para que le ayuden a dejar de fumar. El comenta que lo ha intentado varias veces pero siempre recae. Comenta que lo volverá a intentar. Se deriva a HUMS. Las pertenencias se las queda su mujer.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS IDENTIFICACIÓN

DATOS DEL PACIENTE Nombre:

Unidad:

HH:MM Activación:

EQUIPO Enfermero:

Salida aviso:

Nº Aviso: Fecha: Motivo alerta: DISNEA

Edad:

Lugar de asistencia:

Teléfono:

Médico:

Llegada aviso:

Apellidos: 70

Sexo: H M

Salida destino:

Técnico:

Llegada destino:

Conductor:

Disponibilidad:

Otros cuerpos:

Solución in situ: SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE

ANTECEDENTES Y ALERGIAS NO RAMs. EPOC, Fumador de 20 cig/d. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Autónomo Suplencia total  Suplencia parcial ________________________________________________  Cuidador/a: ____________________________________ Dispositivos previos: No  Sí ________________________________________________________ Régimen terapéuticoNo Sí SPIRIVA®_________________________________________________________________)

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA 1. Patrón manejo-percepción salud No alterado No valorable  Régimen terapéutico: conoce SíNo cumple SíNo ha intentado dejar de fumar varias veces pero siempre recae Entorno inadecuado______________________

DOLOR:

Sí

Características: ______________________________ ALTERACIONES DE LA CONDUCTA  Irritabilidad Intranquilidad  Agitación  Agresividad  Comprende su estado de Salud actual SÍ ____________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ____________________________________________

2. Patrón nutricional-metabólico No alterado  No valorable Náuseas Vómitos S. deshidratación ______________________________________

7. Patrón autopercepción-autoconcepto No alterado  No valorable ________________________________________ ___________________________________________

3. Patrón de eliminación No alterado  No valorable _sudoroso_____________________________ 4. Patrón de actividad-ejercicio No alterado  No valorable FUNCIÓN RESPIRATORIA:   Normal Alterada:taquipnea, disnea y tiraje __________ FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:   Normal Alterada: taquicardia FUNCIÓN MOTORA:   Normal  Alterada:__________________ ________________________________________ SENSIBILIDAD:   Normal  Alterada: ___________________ PUPILAS:________________________________ EXPOSICIÓN: Contusión DEformidad Dolor Erosiones Herida HEMorragia Amputación Alt. Integridad Ósea (AIO) Quemaduras (Grado/Ext. %)_________________  Pulsos periféricos: + / - ______________________________________

 No

5. Patrón de reposo-sueño No alterado  No valorable  __________________________________________ __________________________________________ 6. Patrón cognitivo-perceptual No alterado  No valorable NIVEL DEL CONCIENCIA (AVDN) Alerta  Respuesta Estímulos Verbales  Respuesta Estímulos Dolorosos  No Respuesta NIVEL DE ORIENTACIÓN: Orientado  Desorientación T / E ALTERACIONES COGNITIVAS  Problemas en la comprensión  Problemas en la expresión verbal  Dificultades para tomar decisiones ALTERACIONES PERCEPTIVAS  Alucinación________________________________ _____________________________________________

8. Patrón de rol-relaciones No alterado  No valorable ___________________________________________ ___________________________________________ 9. Patrón de sexualidad-reproducción No alterado  No valorable  Parto en curso  Metrorragia _________________________________________ ___________________________________________ 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés  No alterado  No valorable  Incapaz de afrontar la situación  Rechaza / retrasa la atención  Niega problemas evidentes  Sensación actual de estrés _________________________________________ ____________________________________________ 11. Patrón de valores y creencias No alterado  No valorable _________________________________________

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROBLEMAS DETECTADOS: DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ P.COLABORACIÓN/ C. POTENCIALES/



DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 00078 Gestión ineficaz de la salud r/c incapacidad de dejar de fumar

PC: Disnea secundaria a EPOC reagudizado P. COLABORACIÓN/ C. POTENCIAL CP: Apnea secundaria a agravamiento de patología actual RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

0415 Estado respiratorio 14 Disnea de reposo: 10 Utilización músculos accesorios: Hora

Inicial/ 2 (sustancial) Inicial/3

Vía

Final /4 (leve) Final/4

FÁRMACOS (Principio activo)

21:30

Actocortina 100mg en 100 cc SF a pasar en 20 min

21:40

HUDSON: 5mg Salbutamol + 500µg Br. Ipratropio+ 3 ccSF

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) VÍA AÉREA

NEUROLÓGICO

MISCELÁNEA



3140 Manejo de las vías aéreas Apertura manual de vía aérea Técnica de desobstrucción de v.aérea Cánula orofaríngea n º__________ Manejo de la ventiación manual 3300 Manejo de la VM: invasiva 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3302 Manejo de VM:no invasiva PEEP___5________ FiO2____0,5_______ ASB ___8_________ __________________ 3160 Aspiración de las vías aéreas 3120 Intubación y estabilización de las v. a Dispositivo_________________________ 3320 Oxigenoterapia DispositivoHUDSON/VMSK 40% 10 l/min 3390 Ayuda a la ventilación:  1570 Manejo del vómito Hemático  Alimenticio Bilioso CIRCULATORIO 

4190 Punción intravenosa Calibre____18___Localización__ESI____ Calibre_______Localización__ ____ 4235 Flebotomía: vía canalizada Bioq. Coag. Hemg. 4095 Manejo del desfibrilador: externo Nº descargas_______Energía___________ 4092 Manejo del marcapasos temporal Intesidad_________ Frecuencia ________ 4044 cuidados cardíacos: agudos ECG Cardioversión ______________________ 6680 Monitorización signos vitales 4090 Manejo de disritmia 2303 Adm. medicación: intraósea 4160 Control de hemorragias 4270 Manejo de terapia trombolítica

2620 Monitorización neurológica Cambios est. nuerológico inicial 2680 Manejo de las convulsiones MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN 

0840 Cambio de posición Posición de traslado Fowler 6580 Sujeción física 0910 Inmovilización Collarín cervical Inmovilizador tetracameral Férula espinal Férula tracción Férula miembros Colchón vacio Vendaje Movilización Silla traslado Camilla de palas Tablero espinal Maniobras de extricación Movilización en bloque Retirada de casco Pulsos+/- ________ Hora_________ SEGURIDAD DEL PACIENTE 

6540 Control infecciones 6482 Manejo ambiental :confort 6486 Manejo ambiental: seguridad  2380 Manejo de la medicación

7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 1380 Aplicación de calor o frío 3660 Cuidados de las heridas Limpieza/desinfección______________ Oclusión___________________________ 3661 Cuidado de las heridas: quemaduras 6200 Cuidados en la emergencia 8100 Derivación HUMS 5820 Disminución de la ansiedad 5350 Disminución del estrés por traslado 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 4920 Escucha activa 7400 Guías del sistema sanitario 7330 Intermediación cultural 1400 Manejo del dolor 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4820 Orientación de la realidad 6320 Resucitación (tiempo_____________) 1080 Sondaje gastrointestinal Nasogástrica nº_____ Orogástrica nº_____ 0580 Sondaje vesical: nº_____ Tipo________ 4516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis 3350 Monitorización respiratoria ______________________________________ ______________________________________ TRANSTRANSFERENCIA (Método “IDEAS”) 

0970 Transferencia 7960 Intercambio información cuidados S. OTROS Enfermero UME (nº col.) _______XXXX ______________________________________Enfermero Centro receptor___XXX________ ______________________________________

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO DE CUIDADOS EN SALUD MENTAL SALUD MENTAL

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

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PROCESO DE CUIDADOS EN SALUD MENTAL En este proceso se incluyen todas las patologías de causa psíquica. Dentro del mismo podemos diferenciar una amplia gama de patologías, entre las que caben destacar: problemas por uso de sustancias, trastornos psicóticos, alteraciones del humor (episodios maníacos o depresivos), trastornos de ansiedad e intentos de suicidio. Algunas codificaciones CIE 9 posibles serían: agitación (309.3), alteración del comportamiento (312.9), amenaza de suicidio (E958.9), ansiedad (300.00), esquizofrenia (295.9), paranoia (297.9), psicosis sin especificar (298.9) o sobredosis (977.9, E980.5) Cuando detectemos un patrón alterado podremos nombrar un diagnóstico de enfermería (DdE) o un problema de colaboración (PC), dependiendo de si podemos actuar autónomamente sobre su causa (el “relacionado con” de los diagnósticos de enfermería). En la práctica, con una misma etiqueta diagnóstica podremos nombrar tanto un DdE como un PC, pero los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) que hubiéramos elegido para el DdE pueden sernos de utilidad también para el PC. Por ejemplo, aunque el DdE 0122 “Trastorno de la percepción sensorial” fue eliminado por la revisión NANDA 2012-14 su etiqueta diagnóstica podemos seguir utilizándola para nombrar un problema de colaboración en, por ejemplo, un brote psicótico de un paciente esquizofrénico. En este caso nombraremos un PC: Trastorno de la percepción visual secundario a brote psicótico de paciente esquizofrénico. Aunque obviamente la causa sea una patología médica nos pueden seguir siendo útiles los objetivos (NOCs) e intervenciones (NICs) que hubiéramos utilizado para el eliminado DdE 0122 Trastorno de la percepción sensorial (visual o auditiva).

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? 1. Patrón manejo percepción de la salud: Se valorará si conoce y cumple su régimen terapéutico. Pueden existir comportamiento y actitudes de no colaboración con el régimen terapéutico, como oposición a la toma de medicación. Su actitud ante su enfermedad. Hay que tener en cuenta que un elevado porcentaje de pacientes con alteraciones mentales tienen como característica la no conciencia de enfermedad y la poca adherencia terapéutica. Respecto a la higiene y el atuendo, observaremos si es adecuado, descuidado, extravagante, exagerado. 2. Patrón nutricional-metabólico: Se valorarán los datos de la situación actual del paciente relacionados con la situación metabólica- nutricional del paciente, un aspecto sobre el que deberíamos poner especial atención son los signos de desnutrición o malnutrición como pueden ser las lesiones ungueales provocadas por vómitos. 3. Patrón de eliminación: Se valorará especialmente si presenta relajación de esfínteres y sudoración. 4. Patrón de actividad–ejercicio: Valoraremos la función motora (paresias, tono muscular, movimientos anormales como tics o muecas), la sensibilidad, las pupilas (tamaño y reactividad), la función respiratoria que puede estar alterada tanto con taquipnea como con bradipnea, TA y frecuencia cardiaca. Buscaremos signos de autolesiones (cortes, golpes, etc.) 5. Patrón reposo-sueño: Este patrón que normalmente no es valorado en las urgencias Extrahospitalarias puede estar alterado en este tipo de pacientes, ya que es una de las primeras manifestaciones de descompensación de un trastorno mental. Valoraremos la percepción de cantidad y calidad del sueño/descanso y si utiliza ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc.). Pueden existir parasomnias, terrores nocturnos o exacerbación de síntomas en horas nocturnas. 6. Patrón cognitivo–perceptual: Valoraremos el nivel de consciencia (escala AVDN) y orientación temporo-espacial. Si tiene alteraciones cognitivas, como dificultades para la toma de decisiones, problemas de comprensión, fobias, miedos, ideas obsesivas o ideas paranoides. Si tiene alteraciones perceptivas como alucinaciones (tanto visuales como auditivas) o ilusiones (percepciones deformadas de una experiencia sensorial). También si tiene alteraciones de la conducta, como irritabilidad, intranquilidad, agitación, confusión o conductas manipuladoras. Puede haber problemas en el lenguaje: defectos de la verbalización (balbuceos, tartamudeo) o problemas con la articulación y fluidez del habla (mutismo, taquifemia, bradifemia). 7. Patrón autopercepción-autoconcepto: Se valorarán la presencia de problemas consigo mismo (comentarios relacionados con el suicidio o la muerte, verbalizaciones autonegativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad), la presencia de ansiedad, depresión o angustia y también problemas con su imagen corporal. En este patrón también GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 43

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS están incluidos los cambios frecuentes en el estado de ánimo, asertividad/pasividad y nerviosismo/relajación. Para valorarlo será importante tomar datos de su imagen corporal, de su postura, su patrón de voz, los rasgos personales, si mantiene el contacto visual. Puede sernos de utilidad tanto la Escala de ansiedad y depresión de Goldberg(los puntos de corte son 4 o más puntos para la subescala de ansiedad y 2 o más puntos para la subescala de depresión) como las escalas de asertividad-pasividad y relax-nerviosismo que van de 5 a 1. La escala de intencionalidad suicida de Beck también puede sernos de utilidad.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS 8. Patrón rol-relaciones: Valoraremos su rol en la familia y si existen problemas familiares. También si hay algún tipo de problemática social, laboral o aislamiento. Si recibe algún tipo de apoyo o utiliza los recursos sociales disponibles. También podemos valorar aquí la existencia o no de duelos patológicos. 9. Patrón de sexualidad- reproducción: Sólo se considera esencial si el paciente lo verbaliza, conductas de riesgo, antecedentes traumáticos. 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés: Valoraremos si la persona manifiesta una sensación habitual de estrés, si no es capaz de afrontar las situaciones difíciles de la vida cotidiana y si recurre al uso de medicamentos, drogas o alcohol para solucionar estos problemas. También si ante su situación actual sus respuestas no son las adecuadas, minimiza los síntomas o niega los problemas, así como la voluntariedad de ser atendido o trasladado. 11. Patrón de valores y creencias: La existencia de creencias falsas o erróneas respecto a la salud podrían alterar este patrón.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Hay una larga lista de diagnósticos de enfermería que podríamos encontrarnos en este tipo de pacientes. Es recomendable centrarnos en el principal o principales, no hacer una lista larga de diagnósticos sobre los que no vamos a poder actuar. Cuando al encontrar la causa de este diagnóstico no podamos resolverla autónomamente o ésta sea una patología médica, la nombraremos como una Complicación Potencial (en este caso la causa será precedida por el “secundario a “). Si por el contrario, entra dentro de nuestra esfera autónoma, lo formularemos como un Diagnóstico de Enfermería con su causa (relacionado con) y sus síntomas (manifestado por). Siendo realistas, en nuestro medio casi siempre nombraremos problemas de colaboración, pero los siguientes diagnósticos de enfermería nos pueden servir como guía para enunciarlos utilizando su etiqueta diagnóstica y elegir unos objetivos (NOCs) e intervenciones a realizar (NICs):  DdE 00146: Ansiedad  DdE 00150: Riesgo de suicidio  DdE 00079: Incumplimiento (va a ser excluido en la próxima revisión NANDA 2018-2020)

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  DdE 00128: Confusión aguda  DdE 00222: Control de los impulsos ineficaz  DdE 00037: Riesgo de intoxicación  DdE 00138: Riesgo de violencia dirigida a otros  DdE 00140: Riesgo de violencia autodirigida  DdE 00151: Automutilación  DdE 00188: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud  DdE 00053: Aislamiento social  DdE 00122: Trastorno de la percepción sensorial (visual o auditiva). Está excluido de la clasificación NANDA y ya no puede ser utilizado como DdE.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Podemos nombrarlos con la misma etiqueta que un diagnóstico de enfermería seguida de su causa médica. Por ejemplo:  P.C.: Riesgo de suicidio secundario a depresión mayor  P.C.: Riesgo de violencia dirigida a otros secundario a brote psicótico  P.C.: Automutilación secundaria a ideas paranoides También podremos nombrarlos con los signos o síntomas que presente el paciente seguido también de su causa:     

P.C.: Agresividad secundaria a síndrome de abstinencia P.C.: Agitación secundaria a crisis maníaca P.C.: Disminución del nivel de conciencia secundaria a abuso de sustancias P.C.: Ideación paranoide secundaria a abandono del tratamiento farmacológico P.C.: Sobreingesta medicamentosa secundaria a intento de suicidio

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? Buscaremos el resultado que esperamos para mejorar el problema que hemos detectado y mediremos dicho resultado por medio de un indicador que nos permita ver cómo se modifica nuestra actuación. Para ello es necesario una puntuación inicial y otra final de dicho indicador. En nuestro medio también puede pasar (suele ser lo más frecuente) que sólo podamos hacer una

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS valoración inicial, iniciando el plan de cuidados y dejando la valoración final para el siguiente nivel asistencial. NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad Nunca demostrado

Indicador

Raramente demostrado A veces demostrado 2

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

140217 Controla la respuesta de ansiedad

140202 Elimina precursores de la ansiedad

NOC: 1211 Nivel de ansiedad Grave

Indicador

Sustancial 1

Moderado

Leve

Ninguno 4

121115 Inquietud

121117 Ansiedad verbalizada

121121 Aumento de la frecuencia respiratoria

NOC: 1408 Autocontrol del impulso suicida Nunca demostrado

Indicador

Raramente demostrado A veces demostrado 2

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

3 4

140815 Expresa esperanza

140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen 140801 Expresa sentimientos

NOC: 1208 Nivel de depresión Grave

Indicador

Sustancial 1

120801 Estado deprimido

Moderado 3

Leve

Ninguno 4

ánimo

120819 Baja autoestima

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOC: 1403 Control del pensamiento distorsionado Nunca

Indicador

Raramente 1

En ocasiones 3

Con frecuencia 4

Constantemente 5

140301 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes

140309 Interacciona con demás de forma adecuada

los

NOC: 0901 Orientación cognitiva Indicador

Nunca

Raramente 1

090101 Se autoidentifica

En ocasiones 3

Con frecuencia 4

Constantemente 5

090102 Identifica a los seres queridos

090103 Identifica el lugar donde está

NOC: 1405 Autocontrol de impulsos Indicador

Nunca

Raramente 1

140502 Identifica sentimientos que conducen a conductas impulsivas

En ocasiones 3

Con frecuencia 4

Constantemente 5

140507 Verbaliza control de los impulsos 140512 Mantiene el autocontrol sin supervisión

NOC: 1406 Autocontrol de la mutilación Indicador

Nunca

Raramente 1

En ocasiones 3

Con frecuencia 4

Constantemente 5

140605 Mantiene el autocontrol sin supervisión

140606 No se autolesiona

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOC: 1401 Control de la agresión Indicador

Nunca

Raramente 1

En ocasiones 3

Con frecuencia 4

Constantemente 5

140105 Control de los impulsos

140110 Acepta ser remitido para tratamiento

140118 Autocontrola conductas agresivas

NOC: 1813 Conocimiento: Régimen Terapéutico Indicador

Ningún conocimiento

Conocimiento escaso

Conocimiento moderado

Conocimiento sustancial

Conocimiento extenso

2 3

181306 Régimen de medicación prescrita

181302 Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso

NOC: 1601 Conducta de cumplimiento Indicador

Nunca demostrado 1

Raramente demostrado A veces demostrado 2

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

3 4

160103 Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas Indicador

Nunca demostrado 1

Raramente demostrado En ocasiones demostrado

Con frecuencia demostrado

Constantemente demostrado

130201 Identifica patrones de superación eficaces

130202 Identifica patrones de superación ineficaces

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOC: 1904 Control del riesgo: consumo de drogas Indicador

Nunca demostrado

Raramente demostrado A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

3 4

190402 Reconoce las consecuencias asociadas con el abuso de drogas

190407 Se compromete con estrategias de control del abuso de drogas

NOC: 1309 Resiliencia personal Indicador

Nunca demostrado

Raramente demostrado A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

3 4

130901 Verbaliza una actitud positiva

130902 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas

NOC: 1203 Severidad de la soledad Indicador

Grave

Sustancial 1

Moderado 3

Leve

Ninguno 4

120309 Sensación de ser excluido

120307 Sensación de aislamiento social 120317 Falta de asertividad

NOC: 2006 Estado de salud personal Indicador

Gravemente comprometido 1

Sustancialmente comprometido 2

Moderadamente comprometido 3

Levemente comprometido

No comprometido

200609 Pauta de sueño-descanso

200613 Función neurológica 200614 Función pulmonar 200618 Función cognitiva

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS INTERVENCIONES NIC La elección adecuada de las NICs más relevantes para este proceso debe estar vinculada a los problemas principales que presenta el paciente y los objetivos marcados. Una vez hayamos elegido el objetivo que queremos conseguir (NOC), decidiremos que intervenciones realizamos. Aunque hayamos elegido unas NICs concretas para cada diagnóstico, dentro de este proceso de salud mental estas NICs están muy interrelacionadas, pudiendo sernos de utilidad las que aquí hemos nombrado para un diagnóstico en otro DdE o PC diferente al que hemos elegido nosotros. DdE 00122: Trastorno de la percepción sensorial (visual o auditivo) (excluido en la revisión NANDA 2012-2014) NOC: 1403 NICs: -

6450 Manejo de las ideas delirantes:  645003 Evitar discutir sobre creencias falsas; establecer dudas concretas  645004 Evitar reforzar ideas delirantes  645005 Centrar la discusión en sentimientos adyacentes, y no en el contenido de la idea delirante (por ejemplo, si siente miedo por lo que percibe)  645029 Educar a la familia y seres queridos sobre la manera de tratar con el paciente que experimenta ideas delirantes, así como de la enfermedad de base (esquizofrenia, delirio o depresión).

4820 Orientación de la realidad:  482004 Disponer un enfoque consistente de la situación (firmeza amable, hechos concretos y nada de exigencias) al interactuar con el paciente y que refleje sus necesidades y capacidades particulares  482007 Evitar la frustración del paciente con preguntas que no pueda responder  482001 Dirigirse al paciente por su nombre y acercarse lentamente, sin prisas. Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.  482006 Hacer las preguntas de una en una  482012 Dar las órdenes de una en una

DdE 00146 Ansiedad NOCs: 1402, 1211 NICs: -

5820 Disminución de la ansiedad:

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  582018 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.  582014 Crear un ambiente que facilite la confianza. Transmitiendo una comprensión empática (con una presencia silenciosa, un contacto físico, permitiéndole llorar, hablar)  582015 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

5270 Apoyo emocional:  527007 Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza  527001 Comentar la experiencia emocional con el paciente

DdE 00150: Riesgo de suicidio NOCs: 1208, 1408 NICs: -

6340 Prevención del suicidio:  634001 Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio  634024 Iniciar precauciones de suicidio para el paciente que tiene un alto riesgo de suicidio  634039 Explicar las precauciones de suicidio y aspectos de seguridad relevantes al paciente/familia/personas significativas (objetos potencialmente lesivos, espacios de riesgo, vigilancia continuada)  634003 Considerar la hospitalización del paciente que tiene un alto riesgo de conducta suicida  634019 Utilizar una forma directa de hablar y sin emitir juicios para comentar el suicidio, preguntando abiertamente sobre ideas de muerte, ya que suele constituir un alivio para el paciente que las tenga.  634021 Evitar comentarios sobre intentos de suicidio pasados y orientar las discusiones hacia el presente y futuro.

5400 Potenciación de la autoestima:  540004 Animar al paciente a identificar sus virtudes  540009 Abstenerse de realizar críticas negativas

4920 Escucha activa:  492003 Hacer preguntas o afirmaciones que animen al paciente a expresar sus sentimientos  492005 Demostrar interés y transmitir confianza

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  492016 Evitar barreras como pueden ser juzgar, polemizar con sus opiniones, minimizar sentimientos, interrumpir, ofrecer soluciones sencillas)

DdE 00138: Riesgo de violencia dirigida a otros NOCs: 1401, 1405 NICs: -

6160 Intervención en caso de crisis:  616014 Ayudar al paciente a decidirse sobre un curso de acción particular  616007 Ayudar en la identificación de valores y habilidades personales que puedan utilizarse en la resolución de la crisis  616013 Ayudar en la valoración de las posibles consecuencias de las diversas actuaciones  616001 Disponer un ambiente de apoyo: personal del equipo debe mantenerse unido y con actitud firme ante cualquier situación de crisis. Aceptaremos el descontrol del paciente siempre dentro de unos límites (agresiones verbales, movimientos físicos inofensivos)

4640 Ayuda para el control del enfado:  464001 Establecer una compenetración y relación de confianzas básicas con el paciente  464002 Utilizar un acercamiento que sea sereno y dé seguridad  464006 Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e intervenir antes de que se manifieste: detectar los signos y síntomas previos  464020 Proporcionar modelos de conducta que expresen el enfado de forma adecuada  464010 Establecer controles externos (sujeción física) si es necesario

DdE 0128 Confusión aguda NOC: 0901 NICs: -

4820 Orientación de la realidad

6440 Manejo del delirio  644001 Identificar los factores etiológicos que causan el delirio  644002 Poner en marcha terapias para eliminar o reducir los factores causantes del delirio  644010 Proporcionar información al paciente sobre lo que sucede y lo que puede esperar que suceda en el futuro

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  644025 Utilizar sujeciones físicas si es necesario  644036 Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas -

6450 Manejo de ideas delirantes

DdE 0079 Incumplimiento (va a ser excluido en la revisión NANDA 2018-2020) NOCs: 1601, 1813 NICs: -

4420 Acuerdo con el paciente  442001 Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para hacer un contrato  442010 Establecer objetivos como conductas fácilmente distinguibles  442033 Animar al paciente a que elija un refuerzo/recompensa que sea lo suficientemente importante como para mantener la conducta

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad  560201 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de su enfermedad  560209 Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad  560215 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad

DdE 0222 Control de los impulsos ineficaz NOCs: 1405, 1406 NICs: -

4350 Manejo de la conducta    

435001 Hacer que el paciente se sienta responsable de su conducta 435004 Establecer límites con el paciente 435020 Medicar, si es necesario 435021 Aplicar sujeciones si es necesario

4640 Ayuda para el control del enfado

5230 Mejorar el afrontamiento  523005 Ayudar al paciente a solucionar los problemas de forma constructiva  523037 Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones o miedos

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS DdE 0037 Riesgo de intoxicación NOCs: 1405, 1406 NICs: -

4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas  451001 Fomentar una relación de confianza a la vez que establecemos unos límites claros (aportar pruebas sutiles pero firmes del abuso y mantener la atención en el consumo de sustancias o dependencia)  451002 Considerar la presencia de trastornos psiquiátricos coincidentes  451006 Comentar las necesidades de tratamiento de las dificultades asociadas de tipo médico, psicológico, social, laboral, de vivienda y legales

DdE 0140 Riesgo de violencia autodirigida NOCs: 1405, 1406, 1302 NICs: -

4354 Manejo de la conducta: autolesión    

435401 Determinar el motivo de la conducta autolesiva 435403 Comunicar las expectativas y consecuencias de la conducta al paciente 435411 Establecer un trato con el paciente para que no se autolesione 435413 Enseñar al paciente conductas de afrontamiento eficaces, así como una forma adecuada de expresar los sentimientos  435414 Administrar medicamentos para disminuir la ansiedad, estabilizar el estado de ánimo o disminuir la autoestimulación -

4420 Acuerdo con el paciente

4640 Ayuda para el control del enfado

5820 Disminución de la ansiedad

DdE 0151 Automutilación NOCs: 1405, 1406, 1302 NICs: -

4354 Manejo de la conducta: autolesión

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS -

4370 Entrenamiento para controlar los impulsos  437004 Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente  437006 Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso

4640 Ayuda para el control del enfado

DdE 0188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud NOCs: 1309 NICs: -

5395 Mejora de la autoconfianza  539504 Identificar los obstáculos al cambio de conducta  539505 Proporcionar información sobre la conducta deseada  539506 Ayudar al paciente a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta

5250 Apoyo en la toma de decisiones  525001 Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente  525002 Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y sobre las soluciones de forma clara

DdE 0053 Aislamiento social NOCs: 1203 NICs: -

5270 Apoyo emocional

5240 Asesoramiento  524008 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno  524011 Ayudar al paciente a que enumere y priorice todas las alternativas posibles al problema  524014 Verbalizar la discrepancia entre los sentimientos y la conducta del paciente

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  544007 Observar la situación familiar actual y la red de apoyo  544014 Implicar a la familia/amigos en los cuidados

P.C.: Disminución del nivel de conciencia secundario a abuso de sustancias NOC: 2006 NICs: -

4516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis     

451601 Crear o mantener una vía aérea permeable 451604 Colocar al paciente en la posición más adecuada 451607 Realizar la investigación toxicológica necesaria 451609 Establecer un acceso intravenoso 451611 Administrar agentes específicos de la droga consumida y de los síntomas del paciente  451612 Administrar agentes o realizar procedimientos para impedir la absorción del fármaco y aumentar la excreción de drogas (carbón activado, lavado gástrico)  451613 Comunicarse con el paciente, proporcionando tranquilidad, abordando las alucinaciones o delirios y transmitiendo la comprensión de los miedos u otros sentimientos  451617 Monitorizar las tendencias suicidas

P.C.: Agresividad NOCs: 1405, 1401, 1302 NICs: -

6160 Intervención en caso de crisis

4640 Ayuda para el control del enfado

4350 Manejo de la conducta

P.C.: Agitación NOCs: 1405, 0901 NICs: -

6160 Intervención en caso de crisis

4848 Orientación a la realidad

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS CASO PRÁCTICO Varón de 12 años sin alergias conocidas. Ayer, tras visitar al psiquiatra infantil, se le prescribe Zonegran 50 mg, Zyprexa 5 mg y Lorazepam 1 mg. (si crisis) por trastorno del comportamiento. En un episodio anterior estuvo varias horas en el tejado de su casa amenazando con suicidarse. Enfermedad actual: avisan familiares tras 2 horas de alteración del comportamiento en su domicilio, tras una pequeña frustración, no consiguen que se tome el tratamiento indicado. Rompe objetos, golpea y amenaza. A nuestra llegada nos lanza objetos, coge un cristal amenazando con cortarnos, pero finalmente no cumple con su amenaza. Quiere ir a Zaragoza, no se encuentra bien. En la exploración no hay alteraciones del pensamiento, ni ideas delirantes, ni ideas autolíticas expresadas, aunque intenta subir al tejado. La familia está totalmente desbordada por la situación. Solicitan valoración urgente para ingreso hospitalario. Verbalizan miedo a que pueda ocurrir algo peor.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS IDENTIFICACIÓN

DATOS DEL PACIENTE

HH:MM

EQUIPO

Unidad:

Nombre:

Activación:

Enfermero:

Nº Aviso:

Apellidos:

Salida aviso:

Médico:

Fecha:

Edad:

Llegada aviso:

Técnico:

Motivo alerta:

Teléfono:

Salida destino:

Conductor:

Llegada destino:

Otros cuerpos:

Sexo: H M

Lugar de asistencia:

Disponibilidad: Solución in situ:

SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE ANTECEDENTES Y ALERGIAS :

Trastorno del comportamiento

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):  Autónomo  Suplencia total  Suplencia parcial _ Cuidador/a: Dispositivos previos:  No  Sí ________________________________________________________ Régimen terapéutico No Sí_______ Zonegran 50, zyprexa 5, lorazepam 1 _____________________________________________________________________________________________

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA 1. Patrón manejo-percepción salud

DOLOR:

 No alterado  No valorable  Régimen terapéutico: conoce SíNo

Características__ __________________________________ ALTERACIONES DE LA CONDUCTA  Irritabilidad  Intranquilidad  Agitación  Agresividad  Comprende su estado de Salud actual __________ ____________________________________________

cumple

SíNo___

toma la medicación pautada Entorno inadecuado______________________ 2. Patrón nutricional-metabólico  No alterado  No valorable  Náuseas  Vómitos S. deshidratación  ______________________________________  3. Patrón de eliminación  No alterado  No valorable  4. Patrón de actividad-ejercicio  No alterado  No valorable FUNCIÓN RESPIRATORIA:   Normal Alterada: _ taquipnea ___ FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:   Normal  Alterada: ___ FUNCIÓN MOTORA:  Normal  Alterada _ SENSIBILIDAD:   Normal  Alterada: ___________________ PUPILAS EXPOSICIÓN: Contusión DEformidad Dolor Erosiones Herida HEMorragia Amputación Alt. Integridad Ósea (AIO) Quemaduras (Grado/ Ext. %)  Pulsos periféricos: + / -_

 No

 Sí

__________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________7. Patrón autopercepción-autoconcepto  No alterado  No valorable No se verbalizan sentimientos autonegativos, aunque intenta acceder al tejado. No mantiene contacto visual _8. Patrón de rol-relaciones  No alterado  No valorable 5. Patrón de reposo-sueño

_mantiene enfrentamiento con padres,

les dirige gestos de desprecio.

 No alterado  No valorable  __________________________________________ Mantiene una actitud manipuladora ___________________________________________9 __________________________________________ . Patrón de sexualidad-reproducción  No alterado  No valorable 6. Patrón cognitivo-perceptual  Parto en curso  Metrorragia  No alterado  No valorable  NIVEL DEL CONCIENCIA (AVDN) __________________________________________  Alerta  Respuesta Estímulos Verbales 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés  Respuesta Estímulos Dolorosos  No Respuesta  No alterado  No valorable NIVEL DE ORIENTACIÓN:  Incapaz de afrontar la situación  Orientado  Desorientación T / E  Rechaza / retrasa la atención ALTERACIONES COGNITIVAS  Niega problemas evidentes  Problemas en la comprensión  Sensación actual de estrés  Problemas en la expresión verbal 11. Patrón de valores y creencias  Dificultades para tomar decisiones  No alterado  No valorable ALTERACIONES PERCEPTIVAS  _________________________  Alucinación________________________________

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 59

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROBLEMAS DETECTADOS: DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ P.COLABORACIÓN/ C. POTENCIALES/  DIAGNÓSTICOS 0079: Incumplimiento r/c motivación insuficiente m/p conducta de no adherencia ENFERMEROS 0150: Riesgo de suicidio P. COLABORACIÓN/ P/C: Agresividad secundaria a trastorno del comportamiento (ya diagnosticado en psiquiatría) C. POTENCIAL

RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) Inicial

Final

1601 Conducta del cumplimiento

160103 Realiza régimen terapéutico según lo prescrito

1401 Control de la agresión

140118 Autocontrol conductas agresivas

1408 Autocontrol del impulso suicida 140801 Expresa sentimientos Hora

Vía

FÁRMACOS (Principio activo)

Zyprexa 5 mg

Lorazepam 1 mg

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) VÍA AÉREA 3140 Manejo de las vías aéreas Apertura manual de vía aérea Técnica de desobstrucción de v.aérea Cánula orofaríngea n º__________ Manejo de la ventiación manual 3300 Manejo de la VM: invasiva 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3302 Manejo de VM:no invasiva PEEP_____________ FiO2_____________ ASB ______________ __________________ 3160 Aspiración de las vías aéreas 3120 Intubación y estabilización de las v. a Dispositivo_________________________ 3320 Oxigenoterapia Dispositivo_________________________ 3390 Ayuda a la ventilación_______________ 1570 Manejo del vómito Hemático  Alimenticio Bilioso CIRCULATORIO 4190 Punción intravenosa Calibre__ Localización_ Calibre________Localización____________ 4235 Flebotomía: vía canalizada Bioq. Coag. Hemg. 4095 Manejo del desfibrilador: externo Nº descargas_______Energía___________ 4092 Manejo del marcapasos temporal Intesidad_________ Frecuencia ________ 4044 cuidados cardíacos: agudos ECG Cardioversión ______________________ 6680 Monitorización signos vitales 4090 Manejo de disritmia 2303 Adm. medicación: intraósea 4160 Control de hemorragias 4270 Manejo de terapia trombolítica

NEUROLÓGICO

MISCELÁNEA



2620 Monitorización neurológica Cambios est. nuerológico inicial 2680 Manejo de las convulsiones MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN 

0840 Cambio de posición Posición de traslado_Sentado 6580 Sujeción física  0910 Inmovilización Collarín cervical Inmovilizador tetracameral Férula espinal Férula tracción Férula miembros Colchón vacio Vendaje Movilización Silla traslado Camilla de palas Tablero espinal Maniobras de extricación Movilización en bloque Retirada de casco Pulsos+/- ________ Hora_________ SEGURIDAD DEL PACIENTE 

6540 Control infecciones 6482 Manejo ambiental :confort 6486 Manejo ambiental: seguridad  2380 Manejo de la medicación

7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 1380 Aplicación de calor o frío 3660 Cuidados de las heridas Limpieza/desinfección______________ Oclusión___________________________ 3661 Cuidado de las heridas: quemaduras 6200 Cuidados en la emergencia 8100 Derivación_HCU 5820 Disminución de la ansiedad 5350 Disminución del estrés por traslado 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 4920 Escucha activa 7400 Guías del sistema sanitario 7330 Intermediación cultural 1400 Manejo del dolor 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4820 Orientación de la realidad 6320 Resucitación (tiempo_____________) 1080 Sondaje gastrointestinal Nasogástrica nº_____ Orogástrica nº_____ 0580 Sondaje vesical: nº_____ Tipo________ 4516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis 5602: Enseñanza: proceso de enfermedad 4350: Manejo de la conducta 4640: Ayuda para el control del enfado 6340: Prevención del suicidio 

TRANSTRANSFERENCIA (Método “IDEAS”) 0970 Transferencia OTROS 7960 Intercambio información cuidados S. ______________________________________ Enfermero UME (nº col.) ____________________ _____________________________________ Enfermero Centro receptor Urgencias Clínico Zaragoza

0BSERVACIONES/EVOLUCIÓN

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 60

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS Observaciones: 1. Incumplimiento a. Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudarlo a comprender la necesidad del tratamiento y los problemas en caso de falta de seguimiento del mismo. Dar información breve, simple y concreta y hacer hincapié en las ventajas del cumplimiento 2. Riesgo de suicidio. Podríamos nombrarlo también como un problema de colaboración, ya que nuestra única intervención va a ser la hospitalización del paciente, que es una actividad dentro de la NIC Prevención del suicidio 3. Agresividad. Lo nombramos como problema de colaboración ya que su causa es una patología médica ya diagnosticada.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 61

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 62

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA ALT GLUCEMIA

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 63

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA En este proceso hemos considerado más práctico dividirlo en dos subprocesos diferentes: hiperglucemia e hipoglucemia.

HIPERGLUCEMIA Valor analítico de referencia > 120 mg/dl

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Prestar atención a los antecedentes de diabetes mellitus (DM), ingesta de alcohol, consumo de drogas y tratamiento farmacológico.

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? Manejo - percepción de la salud: cumplimiento terapéutico. Nutricional -metabólico: fetor cetósico, náuseas o vómitos, sensación de sed, boca o piel seca. Eliminación: poliuria. Actividad - ejercicio: respiración rápida o dificultad para respirar, debilidad o cansancio. Cognitivo - perceptual: nivel de conciencia, visión borrosa.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  DdE 00126 Hiperglucemia r/c conocimientos deficientes y m/p…

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 64

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN  Hiperglucemia secundaria a mala adherencia al tratamiento.  Hiperglucemia secundaria a comorbilidad.  Valorar: hiperglucemia idiopática.

COMPLICACIONES POTENCIALES  Convulsiones.  Coma.  Apnea.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? NOCs relacionados con los diagnósticos enfermeros NOC 1813 Conocimiento del régimen terapéutico. Ningún conocimiento

Indicador

Conocimiento escaso

Conocimiento moderado

Conocimiento sustancial

Conocimiento extenso

2 3

181306 Régimen de medicación prescrita

181305 Dieta prescrita

NOC 1820 Conocimiento del control de la diabetes. Ningún conocimiento

Indicador

Conocimiento escaso

1 182006 Hiperglucemia y síntomas relacionados 182007 Prevención hiperglucemia

Conocimiento moderado

Conocimiento sustancial

Conocimiento extenso

2 3

182008 Procedimientos a seguir para tratar la hiperglucemia

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 65

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOCs relacionados con los problemas de colaboración. NOC 2300 Nivel de glucemia. Indicador

Desviación grave del Desviación moderada Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal del rango normal del rango normal rango normal rango normal 1

230001 Concentración sanguínea de glucosa

NOC 0415 Estado respiratorio. Indicador

Desviación grave del Desviación moderada Desviación moderada Desviación leve del Sin desviación del rango normal del rango normal del rango normal rango normal rango normal 1

041501 Frecuencia respiratoria

415008 Saturación de oxígeno

NOC 0909 Estado neurológico Indicador

Gravemente comprometido 1

Sustancialmente comprometido 2

090901 Conciencia

Moderadamente comprometido 3

Levemente comprometido

No comprometido

4 5

090923 Orientación cognitiva

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 66

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS INTERVENCIONES NIC NICs relacionados con los diagnósticos enfermeros    

5602 Enseñanza del proceso de la enfermedad. 5246 Asesoramiento nutricional. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 7110 Fomentar la implicación familiar.

NICs relacionados con los problemas de colaboración.                   

2120 Manejo de la hiperglucemia. 6680 Monitorización de los signos vitales. 2620 Monitorización neurológica. 3140 Manejo de las vías aéreas. 3320 Oxigenoterapia. 3120 Intubación y estabilización de las vías aéreas. 4035 Muestra de sangre capilar. 2680 Manejo de las convulsiones 4190 Punción intravenosa. 2380 Manejo de la medicación. 6540 Control de las infecciones. 6482 Manejo ambiental: confort. 6486 Manejo ambiental: seguridad. 7140 Apoyo familiar. 5270 Apoyo emocional. 8100 Derivación. 4920 Escucha activa. 0970 Transferencia. 7960 Intercambio de información.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 67

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

HIPOGLUCEMIA Valor analítico de referencia < 50 mg/dl

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Prestar atención a los antecedentes de diabetes mellitus (DM), dieta prescrita, ingesta de alcohol, consumo de drogas, tóxicos y tratamiento farmacológico

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? Manejo - percepción de la salud: Conocimiento de la enfermedad / cumplimiento terapéutico. Nutricional –metabólico: valoraremos la dieta (número de comidas al día, si es adecuada a su estado de salud y a su actividad física), sensación intensa de hambre. Eliminación: sudoración. Actividad - ejercicio: respiración, taquicardia, actividad física realizada, temblores, parestesias Cognitivo - perceptual: conciencia/alteración de la conducta (irritabilidad, agresividad, nerviosismo), diplopía, cefalea.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  DdE 00126 Hipoglucemia r/c conocimientos deficientes y m/p…

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN    

Hipoglucemia secundaria a mala adherencia al tratamiento. Hipoglucemia secundaria a mal ajuste del tratamiento. Hipoglucemia secundaria a comorbilidad. Valorar: Hipoglucemia idiopática.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 68

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS COMPLICACIONES POTENCIALES  Convulsiones.  Coma.  Apnea.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

NOCs relacionados con los diagnósticos enfermeros 1813 Conocimiento del régimen terapéutico. 1820 Conocimiento del control de la diabetes. Indicador

Ningún conocimiento

Conocimiento escaso

Conocimiento moderado

Conocimiento sustancial

Conocimiento extenso

182009 Hipoglucemia y síntomas relacionados

182010 Prevención de la hipoglucemia 182011 Procedimientos a seguir para tratar la hipoglucemia

NOCs relacionados con los problemas de colaboración  2300 Nivel de glucemia.  0415 Estado respiratorio.  0909 Estado neurológico

INTERVENCIONES NIC NICs relacionados con los diagnósticos enfermeros    

5602 Enseñanza del proceso de la enfermedad. 5246 Asesoramiento nutricional. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 7110 Fomentar la implicación familiar.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 69

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NICs relacionados con los problemas de colaboración                   

2130 Manejo de la hipoglucemia. 6680 Monitorización de los signos vitales. 2620 Monitorización neurológica. 3140 Manejo de las vías aéreas. 3320 Oxigenoterapia. 3120 Intubación y estabilización de las vías aéreas. 4035 Muestra de sangre capilar. 2680 Manejo de las convulsiones 4190 Punción intravenosa. 2380 Manejo de la medicación. 6540 Control de las infecciones. 6482 Manejo ambiental: confort. 6486 Manejo ambiental: seguridad. 7140 Apoyo familiar. 5270 Apoyo emocional. 8100 Derivación. 4920 Escucha activa. 0970 Transferencia. 7960 Intercambio de información.

CASO PRÁCTICO Varón, 35 años, que haciendo ejercicio físico sufre pérdida de conciencia. Creen que respira. Antecedentes: No alergias conocidas, diabético insulinodependiente, no otras enfermedades de interés, no intervenido quirúrgicamente. No bebedor, fumador 10 cigarrillos al día. A la llegada se realiza monitorización de constantes vitales y glucemia capilar, obteniéndose en el reflectómetro una cifra inferior a 50 mg/dl. Se canaliza vía venosa con suero glucosado al 5% y se administra glucosa al 50%, un vial de 20 ml en bolo endovenoso. Tras el tratamiento, el paciente recupera consciencia. Cuenta que normalmente no realiza ejercicio físico y que hoy ha empezado a practicar running. Tras 10 minutos, glucemia 120 mg/dl. Se traslada a Centro de Salud para control, seguimiento y educación sanitaria.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 70

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS IDENTIFICACIÓN

DATOS DEL PACIENTE Nombre:

Unidad:

HH:MM Activación:

EQUIPO Enfermero:

Salida aviso:

Nº Aviso: Fecha: Motivo alerta: Inconsciente

Edad:

Sexo: H M

Salida destino:

Técnico:

Llegada destino:

Conductor:

Disponibilidad:

Teléfono:

Lugar de asistencia:

Médico:

Llegada aviso:

Apellidos:

Vía pública

Otros cuerpos:

Solución in situ: SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE

ANTECEDENTES Y ALERGIAS___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):  Autónomo  Suplencia total  Suplencia parcial ________________________________________________  Cuidador/a: ____________________________________ Dispositivos previos:  No  Sí ________________________________________________________ Régimen terapéutico No Sí __Insulina sc se desconocen más datos____________________________________________________

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA 1. Patrón manejo-percepción salud  No alterado  No valorable  Régimen terapéutico: conoce SíNo cumple SíNo ______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Entorno inadecuado______________________

DOLOR:

7. Patrón autopercepción-autoconcepto  No alterado  No valorable  ________________________________________ ___________________________________________

3. Patrón de eliminación  No alterado  No valorable  ______________________________________

HORAS

16 18

100 84

100/65 110/70

5. Patrón de reposo-sueño  No alterado  No valorable  __________________________________________ __________________________________________

8. Patrón de rol-relaciones  No alterado  No valorable __________________________________________ ____________________________________________ 9. Patrón de sexualidad-reproducción  No alterado  No valorable  Parto en curso  Metrorragia  _________________________________________ ___________________________________________ 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés  No alterado  No valorable  Incapaz de afrontar la situación  Rechaza / retrasa la atención  Niega problemas evidentes  Sensación actual de estrés  _________________________________________ ____________________________________________

6. Patrón cognitivo-perceptual  No alterado  No valorable NIVEL DEL CONCIENCIA (AVDN)  Alerta  Respuesta Estímulos Verbales  Respuesta Estímulos Dolorosos  No Respuesta NIVEL DE ORIENTACIÓN:  Orientado  Desorientación T / E ALTERACIONES COGNITIVAS  Problemas en la comprensión  Problemas en la expresión verbal  Dificultades para tomar decisiones 11. Patrón de valores y creencias ALTERACIONES PERCEPTIVAS  No alterado  No valorable  Alucinación________________________________ _____________________________________________  _________________________________________

Tª

 Sí

Características________________________________ ____________________________________________ ALTERACIONES DE LA CONDUCTA  Irritabilidad  Intranquilidad  Agitación  Agresividad  Comprende su estado de Salud actual __________ ____________________________________________ __________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

2. Patrón nutricional-metabólico  No alterado  No valorable  Náuseas  Vómitos S. deshidratación  ______________________________________

4. Patrón de actividad-ejercicio  No alterado  No valorable FUNCIÓN RESPIRATORIA:   Normal  Alterada: ___________________ ________________________________________ FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:   Normal  Alterada:___________________ ________________________________________ FUNCIÓN MOTORA:   Normal  Alterada:__________________ ________________________________________ SENSIBILIDAD:   Normal  Alterada: ___________________ PUPILAS:____IC Y NR___________________ EXPOSICIÓN: Contusión DEformidad Dolor Erosiones Herida HEMorragia Amputación Alt. Integridad Ósea (AIO) Quemaduras (Grado/ Ext. %)_________________  Pulsos periféricos: + / - ______________________________________

 No

GLUCEMIA

<50 120

SAT. O2

98 99

FiO2 l/min

ET CO2

DOLOR (0-10)

1 4

GLASGOW V M

1 5

DIURESIS

1 6

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 71

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROBLEMAS DETECTADOS: DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ P.COLABORACIÓN/ C. POTENCIALES/ 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS P. COLABORACIÓN/ C. POTENCIAL

00126 Hipoglucemia r/c conocimientos deficientes y m/p no saber reconocer los signos de alarma de la hipoglucemia. (P/C) Hipoglucemia secundaria a ejercicio físico extenuante.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

1820 Conocimiento del control de la diabetes (Actual: 2; objetivo: 5).

Hora

Vía

FÁRMACOS (Principio activo)

Suero glucosado 5%, 500 cc.

Glucosa 50%, 20 cc (bolo)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) VÍA AÉREA 3140 Manejo de las vías aéreas Apertura manual de vía aérea Técnica de desobstrucción de v.aérea Cánula orofaríngea n º__________ Manejo de la ventiación manual 3300 Manejo de la VM: invasiva 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3302 Manejo de VM:no invasiva PEEP_____________ FiO2_____________ ASB ______________ __________________ 3160 Aspiración de las vías aéreas 3120 Intubación y estabilización de las v. a Dispositivo_________________________ 3320 Oxigenoterapia Dispositivo_________________________ 3390 Ayuda a la ventilación_______________ 1570 Manejo del vómito Hemático  Alimenticio Bilioso CIRCULATORIO 4190 Punción intravenosa Calibre 18 Localización_ ESI Calibre________Localización____________ 4235 Flebotomía: vía canalizada Bioq. Coag. Hemg. 4095 Manejo del desfibrilador: externo Nº descargas_______Energía___________ 4092 Manejo del marcapasos temporal Intesidad_________ Frecuencia ________ 4044 cuidados cardíacos: agudos ECG Cardioversión ______________________ 6680 Monitorización signos vitales 4090 Manejo de disritmia 2303 Adm. medicación: intraósea 4160 Control de hemorragias 4270 Manejo de terapia trombolítica

NEUROLÓGICO

MISCELÁNEA



2620 Monitorización neurológica Cambios est. nuerológico inicial 2680 Manejo de las convulsiones MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN 

0840 Cambio de posición Posición de traslado: Fowler 6580 Sujeción física  0910 Inmovilización Collarín cervical Inmovilizador tetracameral Férula espinal Férula tracción Férula miembros Colchón vacio Vendaje Movilización Silla traslado Camilla de palas Tablero espinal Maniobras de extricación Movilización en bloque Retirada de casco Pulsos+/- ________ Hora_________ SEGURIDAD DEL PACIENTE 

6540 Control infecciones 6482 Manejo ambiental :confort 6486 Manejo ambiental: seguridad  2380 Manejo de la medicación

7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 1380 Aplicación de calor o frío 3660 Cuidados de las heridas Limpieza/desinfección______________ Oclusión___________________________ 3661 Cuidado de las heridas: quemaduras 6200 Cuidados en la emergencia 8100 Derivación: Centro de salud 5820 Disminución de la ansiedad 5350 Disminución del estrés por traslado 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 4920 Escucha activa 7400 Guías del sistema sanitario 7330 Intermediación cultural 1400 Manejo del dolor 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4820 Orientación de la realidad 6320 Resucitación (tiempo_____________) 1080 Sondaje gastrointestinal Nasogástrica nº_____ Orogástrica nº_____ 0580 Sondaje vesical: nº_____ Tipo________ 4516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 

TRANSTRANSFERENCIA (Método “IDEAS”) 0970 Transferencia 7960 Intercambio información cuidados S. OTROS Enfermero UME (nº col.) ____________________ ______________________________________ Enfermero Centro _____________________________________ receptor__________________________

0BSERVACIONES/EVOLUCIÓN

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 72

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE EN LA ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA TRAUMA

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 73

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE EN LA ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA Este proceso pretende recoger la actuación enfermera en la asistencia del paciente traumatizado grave. Los objetivos de la asistencia al paciente politraumatizado son:    

Realizar una valoración integral y sistemática del paciente Identificar las lesiones que comprometen la vida del paciente Estabilizar dichas lesiones Evacuar al paciente al centro útil evitando complicaciones o agravamiento de las lesiones existentes

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Deben identificarse y registrarse aspectos básicos como:  Enfermedades previas  Medicación habitual  Alergias medicamentosas Para ello debe realizarse una anamnesis adecuada del paciente, integrada en la valoración inicial. La sistemática utilizada puede obedecer a reglas como el SAMPLE, en la que se valoran:      

Síntomas Alergias Medicaciones Patologías previas Lunch (última ingesta de alimentos) Eventos que rodearon al incidente. Cómo sucedió.

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? 1. Patrón manejo percepción de la salud: valoraremos si conoce y cumple su régimen terapéutico prestando especial atención a la toma de fármacos anticoagulantes que pudieran empeorar una posible hemorragia o fármacos betabloqueantes que pudieran enmascarar una taquicardia compensatoria de un estado de shock.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 74

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS 2. Patrón nutricional metabólico: valoraremos la última ingesta realizada por el paciente en previsión de un posible vómito en caso de ser necesaria la IOT o en caso de pérdida del reflejo protector de la vía aérea. 3. Patrón de eliminación: prestaremos atención a la existencia de sudoración que pudiera indicar una situación de shock. 4. Patrón de actividad-ejercicio: Valoraremos: a. Función respiratoria: valoraremos frecuencia, ritmo, profundidad, respiratorios o ausencia de estos y utilización de musculatura accesoria.

ruidos

b. Función cardiovascular: valoraremos la presencia de pulsos periféricos/centrales (frecuencia, ritmo e intensidad) y el estado de la piel (coloración, humedad y temperatura). c. Función motora: en el paciente politraumatizado será habitual encontrar alteraciones en este patrón debido a la existencia de lesiones óseas, articulares o musculares. Deben registrarse todas las lesiones observadas (deformidad, contusión, abrasión, penetración, heridas, quemaduras, laceraciones, edemas, equimosis, etc.) 5. Patrón reposo sueño: suele carecer de importancia en la valoración del paciente traumatizado grave. 6. Patrón cognitivo-perceptual: valoraremos a. Nivel de conciencia: utilizaremos la escala AVDN. En caso de que el nivel de conciencia en la valoración inicial esté por debajo de A, deberá realizarse una valoración más exhaustiva mediante la escala de coma de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de glucemia del paciente. b. Dolor: es habitual encontrar dolor en este tipo de pacientes por lo que debe registrarse tanto el nivel inicial como la respuesta a los analgésicos administrados (escala de valoración EVA). c. Alteraciones de la conducta prestando especial atención a la presencia de letargia (posible hipercapnia) o de agitación (posible hipoxia). 7. Patrón autopercepción-autoconcepto: valoraremos la respuesta emocional del paciente (temor, ansiedad, estrés, etc.) 8. Patrón rol-relaciones: no suele aportar información relevante en este tipo de pacientes. 9. Patrón sexualidad-reproducción: debemos sospechar o descartar la posibilidad de embarazo en mujeres en edad reproductiva. 10. Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés: son habituales reacciones de estrés en este tipo de pacientes. GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 75

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS 11. Patrón de valores y creencias: no se considera esencial.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA En primer lugar, no hay que olvidar que, en la mayoría de las ocasiones, nos encontramos ante pacientes críticos en los que debemos actuar en minutos o incluso segundos para lograr su supervivencia. Evidentemente, en estos casos, no podemos detenernos a realizar un proceso enfermero completo estableciendo unos diagnósticos adecuados. En segundo lugar, las características del trabajo multidisciplinar que se desarrolla en una USVA impiden que sea el enfermero el encargado de solventar los problemas. No hay que olvidar que un diagnóstico de enfermería supone un juicio sobre un problema de salud que el enfermero aborda de forma independiente en el marco de sus competencias. Y, en nuestro caso, es el trabajo conjunto de médico, enfermero y técnicos el que debemos llevar a cabo. Por ejemplo, todo paciente traumatizado tendrá, en alguna medida, un determinado nivel de dolor. Sin embargo, el tratamiento de este dolor pasará siempre por una intervención multidisciplinar consistente en la administración de analgesia pautada por el facultativo (bien sea de forma directa o bien sea de forma protocolizada en el caso de tratarse una USVA con enfermería). Por tanto, en este caso no cabe la formulación del diagnóstico “Dolor agudo” puesto que la enfermera no va a trabajar de forma independiente en la resolución de dicho diagnóstico. No obstante, algunos de los diagnósticos que podrían formularse para ser abordados de forma independiente por el personal de enfermería serían:  DdE 00146 Ansiedad  DdE 00148 Temor  DdE 00155 Riesgo de caídas

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Hablar del paciente politraumatizado en general supone abordar multitud de problemas y alteraciones fisiopatológicas que pueden ser abordados de forma conjunta con el resto del personal sanitario interviniente. Aquellos que deben ser abordados de forma prioritaria por suponer una amenaza directa a la vida del paciente son:  P.C.: Obstrucción de la vía aérea secundaria a inconsciencia, presencia de líquidos o cuerpos extraños y edema.  P.C.: Disnea secundaria a lesión torácica (neumotórax, hemotórax, tórax inestable, etc.), alteración cardiovascular (shock) o neurológica (TCE, HIC, etc.)

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 76

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  P.C.: Shock secundario a pérdida de líquidos (hemorragia, quemaduras) o a aumento de tamaño del espacio vascular (lesión medular, sepsis, etc.)  P.C.: Alteración del nivel de conciencia secundario a lesión neurológica (TCE) o shock  Dolor secundario a lesión osteomuscular

COMPLICACIONES POTENCIALES Las complicaciones potenciales son múltiples en el paciente politraumatizado. Entre ellas podemos encontrar:    

C.P.: Riesgo de fracaso respiratorio C.P.: Riesgo de obstrucción de la vía aérea C.P.: Riesgo de fracaso circulatorio C.P.: Riesgo de infección

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? Algunos ejemplos de NOC y sus respectivos indicadores aplicables a la práctica enfermera en el paciente traumatizado grave podrían ser:       

NOC 0415: Estado respiratorio NOC 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias NOC 0415: Estado cardiopulmonar NOC 2102: Nivel del dolor NOC 0413: Severidad de la pérdida de sangre NOC 0413: Severidad del shock: hipovolémico NOC 2301: Respuesta a la medicación

Cada uno de ellos se correlaciona con una serie de indicadores de cuya valoración dependerá la puesta en práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

Estado respiratorio (0415) Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno 041501 041502 041503 041504 041508

Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad inspiración Ritmo resp. auscultado Saturación de oxígeno

041510 041513

Uso músculos accesorios Cianosis

Desviación grave del rango normal 1 1 1 1 1 Grave 1 1

Desviación sustancial Del rango normal 2 2 2 2 2 Sustancial 2 2

Desviación moderada del rango normal 3 3 3 3 3 Moderado 3 3

Desviación leve del rango normal 4 4 4 4 4 Leve 4 4

Sin desviación del rango normal 5 5 5 5 5 Ninguno 5 5

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 77

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410) Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire 041004 041005 041011 041012

Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad inspiración Eliminar secreciones

041003 041007 041020

Asfixia Ruidos respiratorios Acumulación esputos

Desviación grave del rango normal 1 1 1 1 Grave 1 1 1

Desviación sustancial Del rango normal 2 2 2 2 Sustancial 2 2 2

Desviación moderada del rango normal 3 3 3 3 Moderado 3 3 3

Desviación leve del rango normal 4 4 4 4 Leve 4 4 4

Sin desviación del rango normal 5 5 5 5 Ninguno 5 5 5

Estado cardiopulmonar (0414) Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno 041401 041402 041403 041405 041406 041412

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Pulsos periféricos Ritmo cardiaco Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno

041416 041417

Palidez Cianosis

Desviación grave del rango normal 1 1 1 1 1

Desviación sustancial Del rango normal 2 2 2 2 2

Desviación moderada del rango normal 3 3 3 3 3

Desviación leve del rango normal 4 4 4 4 4

Sin desviación del rango normal 5 5 5 5 5

Grave 1 1

Sustancial 2 2

Moderado 3 3

Leve 4 4

Ninguno 5 5

Nivel del dolor (2102) Intensidad del dolor referido o manifestado 210201 210217 210206 210208 210222

Dolor referido Gemidos y gritos Expresión facial dolor Inquietud Agitación

Grave 1 1 1 1 1

Sustancial 2 2 2 2 2

Moderado 3 3 3 3 3

Leve 4 4 4 4 4

Ninguno 5 5 5 5 5

Leve 4 4 4 4

Ninguno 5 5 5 5

Severidad de la pérdida de sangre (0413) Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa 041301 041309 041310 041312

Pérdida sangre visible Disminución de la PAS Disminución de la PAD Pérdida calor corporal

Grave 1 1 1 1

Sustancial 2 2 2 2

Moderado 3 3 3 3

Severidad del shock: hipovolémico (0419) Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de tejidos debido a una fuerte disminución de volumen de fluido intravascular 041901 041903 041904 041905 041906 041907 041915 041916 041923

Disminución presión pulso Disminución de la PAS Disminución de la PAD Retraso relleno capilar Aumento frec. Cardiaca Pulso débil/filiforme Piel fría y húmeda Palidez Disminución nivel conciencia

Grave 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Sustancial 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Moderado 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Leve 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Ninguno 5 5 5 5 5 5 5 5 5

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS Respuesta a la medicación (2301) Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita 230101 230103

Efectos terapéuticos esperados Cambio esperado en los síntomas Respuesta conducta esperada

Gravemente comprometido 1

Sustancialmente comprometido 2

Moderadamente comprometido 3

Levemente comprometido 4

No comprometido

1 Grave 1 1

2 Sustancial 2 2

3 Moderado 3 3

4 Leve 4 4

5 Ninguno 5 5

230112 230106 230107

Efectos adversos Interacción medicamentosa

INTERVENCIONES NIC La elección adecuada de las NICs más relevantes para este proceso debe estar vinculada a los problemas principales que presenta el paciente y los objetivos marcados. Algunas posibles NIC relacionadas con los NOC anteriormente planteados podrían ser NOC 0415: Estado respiratorio NICs: -

3390 Ayuda a la ventilación 3350 Monitorización respiratoria 3320 Oxigenoterapia

NOC 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas NICs: -

3160 Aspiración de las vías aéreas 3140 Manejo de la vía aérea 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea

NOC 2102: Nivel de dolor NICs: -

1400 Manejo del dolor 2260 Manejo de la sedación 2210 Administración de analgésicos 0910 Inmovilización

NOC 0419: Severidad del shock: hipovolémico NICs: -

4180 Manejo de la hipovolemia 4120 Manejo de líquidos 4258 Manejo del shock: volumen

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOC 0413: Severidad de la pérdida de sangre NICs: -

4180 Manejo de la hipovolemia 4258 Manejo del shock: volumen 4028 Disminución de la hemorragia: heridas

CASO PRÁCTICO Paciente de 32 años que ha colisionado de forma frontal con su vehículo contra una farola. Ha salido por su propio pie del vehículo, se encuentra sentado en la acera y se queja de dolor intenso en el tórax y de falta de aire. Se encuentra consciente y orientado, habla con normalidad (lo que nos indica una vía aérea permeable) y presenta taquipnea y respiración superficial. Su pulso periférico es débil y rápido y presenta cierta palidez. Antecedentes personales: Niega. Medicación habitual: Niega Alergias: No conocidas Constantes Vitales: TA: 120/72 FC: 110 FR: 22 SpO2: 89 T:36 Dolor: 0/8 GLW: O4 V5 M6 La auscultación respiratoria muestra una disminución de los ruidos respiratorios en el hemitórax derecho y timpanismo en dicho lado, lo que sumado a una cierta ingurgitación yugular nos orienta hacia un neumotórax a tensión derecho. Se procede a canalizar vía periférica nº18 en ESI con SF 500ml. Posición Semi Fowler se realiza monitorización de constantes, y administración de O2 en Vmk 10l 40%. Punción para drenaje pleural en segundo espacio intercostal más válvula de Heimlich bajo anestesia local con scandinibsa 2% sc y administración de 5ml de la dilución de una ampolla de Fentanest IV en 9ml SF. Tras procedimiento mejoría clínica, TA 110/69 FR: 17 FC: 75 SpO2: 96% Dolor: 0/6 GLW: O4 V5 M6 Traslado del paciente a Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS En este caso podemos establecer una serie de Resultados (NOC) tras la valoración del paciente. En cuanto al resultado “Estado respiratorio (0415)” podemos encontrar una alteración en los indicadores “Frecuencia respiratoria (041501)” y “Profundidad inspiración (041503)”

Indicadores Frecuencia respiratoria (041501) Profundidad inspiración (041503)

NOC ESTADO RESPIRATORIO (0415) Estado actual Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2

Estado esperado Levemente comprometido 4 Levemente comprometido 4

Las intervenciones enfermeras indicadas para lograr este cambio en los indicadores y, con ello, al logro del resultado esperado, podrían ser: INTERVENCIONES ENFERMERÍA (NIC) Oxigenoterapia (3320)  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas  Administrar oxígeno suplementario según órdenes  Vigilar el flujo de litros de oxígeno  Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro) si procede Cambio de posición (0840)  Colocar en posición para el alivio de la disnea (semi-fowler)  Vigilar el estado de oxigenación antes u después del cambio de posición Cuidado del drenaje torácico (1872)  Observar si hay signos y síntomas de neumotórax  Fijar el tubo firmemente  Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas con cinta  Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS IDENTIFICACIÓN

DATOS DEL PACIENTE Nombre:XXXXXX

Unidad:

HH:MM Activación:

EQUIPO Enfermero:

Salida aviso:

Nº Aviso:

Apellidos:XXXXX XXXXXXX

Fecha: Motivo alerta:

Edad:

32 a Sexo: H M

Salida destino:

Técnico:

Llegada destino:

Conductor:

Disponibilidad:

Teléfono:

Lugar de asistencia:

Médico:

Llegada aviso:

Otros cuerpos:

Solución in situ: SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE

ANTECEDENTES Y ALERGIAS________no refiere alergias ni antecedentes _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):  Autónomo  Suplencia total  Suplencia parcial ____________________________________________  Cuidador/a: __________________________________ Dispositivos previos:  No  Sí _____________________________________________________ Régimen terapéutico No Sí _________________________________________________________________________________________________

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA 1. Patrón manejo-percepción salud  No alterado  No valorable  Régimen terapéutico: conoce SíNo cumple SíNo _____________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Entorno inadecuado____________________

DOLOR:

7. Patrón autopercepción-autoconcepto  No alterado  No valorable  ________________________________________ ___________________________________________

3. Patrón de eliminación  No alterado  No valorable  __________________________________

HORAS

 Sí

Características________dolor intenso torácico acompañado de disnea______________ ALTERACIONES DE LA CONDUCTA  Irritabilidad  Intranquilidad  Agitación  Agresividad  Comprende su estado de Salud actual __________ ____________________________________________ __________________________________________ ______________________________________ ____________________________________________

2. Patrón nutricional-metabólico  No alterado  No valorable  Náuseas  Vómitos S. deshidratación  ____________________________________

4. Patrón de actividad-ejercicio  No alterado  No valorable FUNCIÓN RESPIRATORIA:   Normal  Alterada: ____taquipnea y resp superficial_____neumotorax derecho_______ FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:   Normal  Alterada:_Pulso débil, rápido, y palidez________________________________ FUNCIÓN MOTORA:   Normal  Alterada:________________ _____________________________________ SENSIBILIDAD:   Normal  Alterada: _________________ PUPILAS:______________________________ EXPOSICIÓN: Contusión DEformidad Dolor Erosiones Herida HEMorragia Amputación Alt. Integridad Ósea (AIO) Quemaduras (Grado/ Ext. %)_________________  Pulsos periféricos: + / -

 No

5. Patrón de reposo-sueño  No alterado  No valorable  _________________________________________ __________________________________________ 6. Patrón cognitivo-perceptual  No alterado  No valorable NIVEL DEL CONCIENCIA (AVDN)  Alerta  Respuesta Estímulos Verbales  Respuesta Estímulos Dolorosos  No Respuesta NIVEL DE ORIENTACIÓN:  Orientado  Desorientación T / E ALTERACIONES COGNITIVAS  Problemas en la comprensión  Problemas en la expresión verbal  Dificultades para tomar decisiones ALTERACIONES PERCEPTIVAS  Alucinación________________________________ ___________________________________________ __

Tª

110 75

120/72 110/69

GLUCEMIA

SAT. O2

FiO2 l/min

89% 96%

10 l a 40%

8. Patrón de rol-relaciones  No alterado  No valorable __________________________________________ ____________________________________________ 9. Patrón de sexualidad-reproducción  No alterado  No valorable  Parto en curso  Metrorragia  _________________________________________ ___________________________________________ 10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés  No alterado  No valorable  Incapaz de afrontar la situación  Rechaza / retrasa la atención  Niega problemas evidentes  Sensación actual de estrés  _________________________________________ ____________________________________________ 11. Patrón de valores y creencias  No alterado  No valorable  _________________________________________

ET CO2

DOLOR (0-10)

8 6

GLASGOW V M

DIURESIS

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROBLEMAS DETECTADOS: DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ P.COLABORACIÓN/ C. POTENCIALES/



DIAGNÓSTICOS  ENFERMEROS

  P. COLABORACIÓN/ C. POTENCIAL Disnea secundaria a lesión torácica RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

“Estado respiratorio (0415)”

Hora

Vía

FÁRMACOS (Principio activo) SSF 500 Scandinibsa 2% sc anestesa local Fentanest 75 microgramos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) VÍA AÉREA

NEUROLÓGICO

MISCELÁNEA



3140 Manejo de las vías aéreas Apertura manual de vía aérea Técnica de desobstrucción de v.aérea Cánula orofaríngea n º__________ Manejo de la ventiación manual 3300 Manejo de la VM: invasiva 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3302 Manejo de VM:no invasiva PEEP_____________ FiO2_____________ ASB ______________ __________________ 3160 Aspiración de las vías aéreas 3120 Intubación y estabilización de las v. a Dispositivo_________________________ 3320 Oxigenoterapia Dispositivo_____VMSK 10 l 40%________ 3390 Ayuda a la ventilación_______________ 1570 Manejo del vómito Hemático  Alimenticio Bilioso CIRCULATORIO 

4190 Punción intravenosa Calibre___18___Localización______ESI___ Calibre________Localización____________ 4235 Flebotomía: vía canalizada Bioq. Coag. Hemg. 4095 Manejo del desfibrilador: externo Nº descargas_______Energía___________ 4092 Manejo del marcapasos temporal Intesidad_________ Frecuencia ________ 4044 cuidados cardíacos: agudos ECG Cardioversión ______________________ 6680 Monitorización signos vitales 4090 Manejo de disritmia 2303 Adm. medicación: intraósea 4160 Control de hemorragias 4270 Manejo de terapia trombolítica

2620 Monitorización neurológica Cambios est. nuerológico inicial 2680 Manejo de las convulsiones

6540 Control infecciones 6482 Manejo ambiental :confort 6486 Manejo ambiental: seguridad  2380 Manejo de la medicación

7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 1380 Aplicación de calor o frío 3660 Cuidados de las heridas Limpieza/desinfección______________ Oclusión___________________________ 3661 Cuidado de las heridas: quemaduras 6200 Cuidados en la emergencia 8100 Derivación_____HUMS_____ 5820 Disminución de la ansiedad 5350 Disminución del estrés por traslado 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 4920 Escucha activa 7400 Guías del sistema sanitario 7330 Intermediación cultural 1400 Manejo del dolor 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4820 Orientación de la realidad 6320 Resucitación (tiempo_____________) 1080 Sondaje gastrointestinal Nasogástrica nº_____ Orogástrica nº_____ 0580 Sondaje vesical: nº_____ Tipo________ 4516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis _1872 cuidados drenaje toracico_________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

OTROS

TRANSTRANSFERENCIA (Método “IDEAS”)

MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN 

0840 Cambio de posición Posición de traslado____semi fowler__ 6580 Sujeción física  0910 Inmovilización Collarín cervical Inmovilizador tetracameral Férula espinal Férula tracción Férula miembros Colchón vacio Vendaje Movilización Silla traslado Camilla de palas Tablero espinal Maniobras de extricación Movilización en bloque Retirada de casco Pulsos+/- ________ Hora_________ SEGURIDAD DEL PACIENTE 



______________________________________0970 Transferencia ______________________________________7960 Intercambio información cuidados S. ______________________________________Enfermero UME (nº col.) ___________________________ ______________________________________ Enfermero Centro receptor__________________________

OBSERVACIONES/EVOLUCIÓN

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GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 84

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON REACCIÓN ALÉRGICA Y ANAFILAXIA ANAFILAXIA

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 85

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON REACCIÓN ALÉRGICA Y ANAFILAXIA La prevalencia de la anafilaxia está aumentando en España. Es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal, que suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, el cardiovascular y el digestivo. La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y debe administrarse precozmente. Todo paciente que haya sufrido anafilaxia o tenga riesgo de sufrirla debería llevar consigo adrenalina autoinyectable. Las causas más frecuentes deanafilaxia son: alimentos, fármacos y picaduras de himenópteros. Co-factores aumentan el riesgo de anafilaxia o de que su gravedad sea mayor: ejercicio, fiebre, infección aguda, estado premenstrual y el estrés emocional. Antiinflamatorios y el alcohol también parecen aumentar las reacciones alérgicas a alimentos. El CIE 9 de este tipo de procesos es el 995.

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Se valorarán los elementos de la situación basal relevantes en este proceso:    

Se recogerán antecedentes y alergias. Dispositivos previos. Régimen terapéutico. Hábitos tóxicos.

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? 1. PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD: se valorará si conoce y cumple su régimen terapéutico y si su entorno es adecuado. 2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO: se valorará el consumo de alimentos, si presenta síntomas digestivos (náuseas, vómitos…), las características de la piel (edemas, prurito, temperatura…) y de las mucosas, la presencia de eritema, urticaria, angioedema… También peso y altura (aunque en nuestro registro es mejor hacerlo en la situación basal). 3. PATRON DE ELIMINACIÓN: se valorará si presenta relajación de esfínteres y sudoración profusa. GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 86

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS 4. PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO: se valorará la función motora (paresias, tono muscular…), la función respiratoria (frecuencia respiratoria, disnea, tos, estridor, sibilancias…), la función cardiovascular (frecuencia cardíaca, tensión arterial, pulsos periféricos, edemas, tolerancia a la actividad…) y la función motora (hipotonía…). 5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO: no se considera esencial para este proceso. 6. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL: se valorará. a. Nivel de conciencia: AVDN (alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor, no responde). b. Presencia de dolor y sus características. Valorar con la escala de dolor 0-10. c. Alteración de la conducta: intranquilidad, agitación… 7. PATRON AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO: respuesta emocional del paciente al episodio actual. 8. PATRÓN ROL RELACIONES: no se considera esencial para este proceso. 9. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN: el estado premenstrual aumenta el riesgo de anafilaxia o de gravedad de la misma. 10. PATRON AFRONTAMIENTO –TOLERANCIA AL ESTRES: valorar la estrategia de afrontamiento de la persona a la situación actual: estrés, preocupación excesiva, incapacidad para afrontar la situación…. 11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS: no se considera esencial para este proceso.

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  DdE 00078: gestión ineficaz de la salud (cuando no sigue el régimen terapéutico).  DdE 000126: conocimientos deficientes: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico (no saber que un fármaco es penicilina).  DdE 00044: deterioro de la integridad tisular.  DdE 00146: ansiedad.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Todos los síntomas que se presenten y que podamos resolver y/o mejorar con el personal médico:  P.C.: Reacción cutánea secundaria a reacción alérgica.  P.C.: Bronco-constricción secundaria a reacción anafiláctica. GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 87

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS    

P.C.: Hipotensión arterial secundaria a vasodilatación. P.C.: SCA y/o arritmias secundarios a la administración de adrenalina. P.C.: Shock secundario a reacción anafiláctica. P.C.: Patrón respiratorio ineficaz.

COMPLICACIONES POTENCIALES Todos los problemas que suelen asociarse a la patología principal en el ámbito del rol colaborador.    

C.P.: Asfixia secundaria a edema de glotis C.P.: Broncoaspiración secundaria a pérdida de conciencia. C.P.: Desequilibrio de la temperatura corporal secundaria a shock. C.P.: Desequilibrio de volumen de líquidos secundario a edema generalizado y shock

Indicador

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

Conocimiento moderado 3

Conocimiento sustancial 4

Conocimiento extenso 5

310203 Controla signos y síntomas de las complicaciones

310213 Utiliza correctamente los dispositivos de tratamiento.

NOC 1809 Conocimiento: seguridad personal Ningún conocimiento 1

Indicador

Conocimiento escaso 2

180903 Estrategias para reducir el riesgo 180916 Procedimientos emergencia

180927 Estrategias para evitar alérgenos conocidos

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOC 0601 Equilibrio hídrico Indicador 060101 Presión arterial

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

Grave 1

Sustancial 2

Moderado 3

Leve 4

Ninguno 5

Sustancial 2

Moderado 3

Leve 4

Ninguno 5

Sustancial 2

Moderado 3

Leve 4

Ninguno 5

Moderado 3

Leve 4

Ninguno 5

060108 Ruidos respiratorios patológicos 060112 Edema periférico

NOC 0705 Respuesta alérgica: localizada Indicador

Grave 1

070512 Prurito localizado 070505 Rinitis 070516 Edema localizado 070517 Dolor localizado

NOC 1211 Nivel de ansiedad Indicador

Grave 1

121101 Desasosiego 121103 Manos húmedas 121121 Aumento de la frecuencia respiratoria 121123 Sudoración

NOC 0706 Respuesta alérgica: sistémica Indicador

Grave 1

Sustancial 2

070614 Urticaria 070602 Disnea en reposo 070607 Disminución de la presión sanguínea 070610 Disminución del nivel de conciencia

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INTERVENCIONES NIC La elección adecuada de las NICs más relevantes para este proceso debe estar vinculada a los problemas principales que presente el paciente y los objetivos marcados. Una vez hayamos elegido el objetivo que queremos conseguir (NOC), decidiremos que intervenciones realizamos. Aunque hayamos elegido unas NICs concretas para cada diagnóstico, dentro de este proceso de reacción alérgica y anafilaxia algunas NICs están interrelacionadas, pudiendo sernos de utilidad las que aquí hemos nombrado para un diagnóstico en otro DdE o PC diferente al que hemos elegido nosotros.A continuación se nombran las posibles Intervenciones NICpara los Diagnósticos de enfermería y PC anteriores y a modo de aclaración, algunas de las actividades que incluyen. Sólo se reflejarán en el informe las NIC. DdE 00078: gestión ineficaz de la salud (cuando no sigue el régimen terapéutico). NOC 3102 NICS: -

NIC 4480 Facilitar la autorresponsabilidad.  448003 Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.  448007 Comentar las consecuencias de no admitir las responsabilidades propias.

DdE 00126: conocimientos deficientes: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico (no saber que un fármaco es penicilina). NOC 1809 NICS: -

NIC 6610 Identificación de riesgos.  661012 Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.  661006 Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus Interrelaciones.  661011 Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.

DdE 00044 Deterioro de la integridad tisular. DdE 00146 Ansiedad. NOC 0705, 0706, 1211 NICS: GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 90

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NIC 3590 Vigilancia de la piel.  359001 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y en las mucosas. NIC 3900 Regulación de la temperatura.  390005 Observar el color y temperatura de la piel.  390006 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipo o hipertermia. NIC 5820 Disminución de la ansiedad.  582005 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Problemas de colaboración y complicaciones potenciales. NOC 0601, 0705, 0706 -

NIC 6410 Manejo de la Alergia.  641010 Identificar inmediatamente el nivel de amenaza que representa una reacción alérgica para el estado de salud del paciente.  641012 Proporcionar medidas para salvar la vida durante el shock anafiláctico o reacciones graves.  641013 Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica. NIC 4258 Manejo del shock: volumen.  425811 Controlar el descenso de Presión Arterial Sistólica (PAS) a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos.  425814 Colocar al paciente para una perfusión óptima.  425817 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda. NIC 4260 Prevención del Shock.  426003 Observar si se producen signos precoces de shock alérgico: rinitis, sibilancias, estridor, disnea, prurito, urticaria, habones, angioedema cutáneo, indisposición gastrointestinal, dolor abdominal, diarrea, ansiedad e inquietud.  426008 Controlar la pulsioximetría.  426022 Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.

Otras NICs -

6680 Monitorización signos vitales 3350 Monitorización respiratoria 3620 Monitorización neurológica 2380 Manejo de la medicación 3550 Manejo del prurito 6412 Manejo de la anafilaxia 3320 Oxigenoterapia 3140 Manejo de las vías aéreas

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4190 Punción intravenosa 2313 Administración medicación intramuscular 2314 Administración medicación intravenosa 2303 Administración medicación intraósea.

CASO PRÁCTICO Nos avisan por varón de 55 años al que le ha picado una abeja y ha llegado a perder el conocimiento pero lo ha recuperado. A nuestra llegada, paciente tumbado en el suelo, obnubilado, sudoroso, cara edematizada, eritema y prurito palmar y plantar, taquicardia y disnea. Constantes vitales:     

TA: 86/54 FC: 117 x´ Sat O2: 89% Tª: 36,8 Glucemia: 140 mg/dl

La hija nos comenta que el paciente se había ido a andar al monte, y ha escuchado un ruido y se lo ha encontrado en la puerta de casa mareado, desorientado y muy sudoroso. La cara la tenía “hinchada” y le costaba respirar. Sólo ha podido entenderle “abeja” y se ha desvanecido, pero al tumbarlo en el suelo y levantarle las piernas se ha recuperado. Es alérgico a la penicilina y hace unos años tuvo una reacción exagerada al picotazo de otra abeja pero no se llegó a hacer las pruebas de alergia. Toma medicación para HTA y dislipemia. Tratamiento: -

Adrenalina 0,5mg IM S.Fco 500ml + 500ml Hidrocortisona 500mg Ranitidina 50mg en 100ml Sfco en 15 min Dexclorfeniramina 5mg en bolo

Tras el tratamiento encontramos mejoría significativa en el paciente, mostrando las siguientes constantes:  TA: 110/65  FC: 98x´  Sat O2: 94% Se comenta al paciente la gravedad del episodio sufrido y la necesidad de derivarlo al hospital para que quede en observación. Posteriormente deberá acudir a su MAP para que lo deriven a la consulta de alergias. GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 92

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PROBLEMAS DETECTADOS: DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ P.COLABORACIÓN/ C. POTENCIALES/  DIAGNÓSTICOS 00146 Ansiedad ENFERMEROS Shock secundario a reacción anafiláctica P. COLABORACIÓN/ Bronco-constricción secundaria a reacción anafiláctica C. POTENCIAL Reacción cutánea secundaria a reacción alérgica

RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

0706 respuesta alérgica sistémica Hora

Vía

FÁRMACOS (Principio activo)

Adrenalina 0,5mg

SFco 500ml + 500ml

Hidrocortisona 500mg lento

Salbutamol 0,25mg

Ranitidina 50mg en 100ml SFco en 15 min

Dexclorfeniramina 5mg

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) VÍA AÉREA 3140 Manejo de las vías aéreas Apertura manual de vía aérea Técnica de desobstrucción de v.aérea Cánula orofaríngea n º__________ Manejo de la ventiación manual 3300 Manejo de la VM: invasiva 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3302 Manejo de VM:no invasiva PEEP_____________ FiO2_____________ ASB ______________ __________________ 3160 Aspiración de las vías aéreas 3120 Intubación y estabilización de las v. a Dispositivo_________________________ 3320 Oxigenoterapia Dispositivo ___ VMK% 40% 12L  3390 Ayuda a la ventilación_______________ 1570 Manejo del vómito Hemático  Alimenticio Bilioso CIRCULATORIO 4190 Punción intravenosa Calibre__18 Localización_ MSD Calibre________Localización____________ 4235 Flebotomía: vía canalizada Bioq. Coag. Hemg. 4095 Manejo del desfibrilador: externo Nº descargas_______Energía___________ 4092 Manejo del marcapasos temporal Intesidad_________ Frecuencia ________ 4044 cuidados cardíacos: agudos ECG Cardioversión ______________________ 6680 Monitorización signos vitales 4090 Manejo de disritmia 2303 Adm. medicación: intraósea 4160 Control de hemorragias 4270 Manejo de terapia trombolítica

NEUROLÓGICO

MISCELÁNEA



2620 Monitorización neurológica Cambios est. nuerológico inicial 2680 Manejo de las convulsiones MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN 

0840 Cambio de posición Posición de traslado_Semifowler 6580 Sujeción física  0910 Inmovilización Collarín cervical Inmovilizador tetracameral Férula espinal Férula tracción Férula miembros Colchón vacio Vendaje Movilización Silla traslado Camilla de palas Tablero espinal Maniobras de extricación Movilización en bloque Retirada de casco Pulsos+/- ________ Hora_________ SEGURIDAD DEL PACIENTE 

6540 Control infecciones 6482 Manejo ambiental :confort 6486 Manejo ambiental: seguridad  2380 Manejo de la medicación OTROS

7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 1380 Aplicación de calor o frío 3660 Cuidados de las heridas Limpieza/desinfección______________ Oclusión___________________________ 3661 Cuidado de las heridas: quemaduras 6200 Cuidados en la emergencia 8100 Derivación_HMS 5820 Disminución de la ansiedad 5350 Disminución del estrés por traslado 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 4920 Escucha activa 7400 Guías del sistema sanitario 7330 Intermediación cultural 1400 Manejo del dolor 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4820 Orientación de la realidad 6320 Resucitación (tiempo_____________) 1080 Sondaje gastrointestinal Nasogástrica nº_____ Orogástrica nº_____ 0580 Sondaje vesical: nº_____ Tipo________ 4516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 

TRANSTRANSFERENCIA (Método “IDEAS”) 0970 Transferencia 7960 Intercambio información cuidados S. ______________________________________ Enfermero UME (nº col.) ____________________ _____________________________________ Enfermero Centro Receptor_______________________

0BSERVACIONES/EVOLUCIÓN

Mejoría significativa tras administración de medicación. El paciente ya es capaz de hablar y contar lo sucedido. Ahora refiere que sólo nota un leve prurito en yemas de los dedos y cansancio generalizado. Se comenta con él la conducta a seguir en cuanto se resuelva este episodio (acudir a su centro de salud para derivación a Alergología).

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON INTOXICACIÓN INTOXICACIONES

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?

VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE?

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN COMPLICACIONES POTENCIALES

RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER?

INTERVENCIONES NIC CASO PRÁCTICO

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PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE CON INTOXICACIÓN Este proceso pretende recoger las patologías más habituales en el contexto extrahospitalario, que cursan con INTOXICACIÓN, ya sea de origen intencional, accidental o en contexto lúdico recreativo. Algunos ejemplos de codificación CIE 9 que se podrían incluir en este proceso serian:         

Intoxicación alcohólica aguda 303.0 Abuso de drogas sin dependencia. 305. Envenenamiento por analgésicos, antipiréticos y antirreumáticos 965 Envenenamiento por sedantes e hipnóticos 967 Envenenamiento por estimulantes del sistema nervioso central 970 Efecto tóxico de alcohol 980 Efecto tóxico de disolventes no derivados del petróleo 982 Efecto tóxico de monóxido de carbono 986 Efecto tóxico de otros gases, humos y vapores 987

El objetivo de la asistencia enfermera se centrará en: 

   

Identificar la vía de entrada del tóxico al organismo, tipo, dosis y concentración del mismo, intervalo de tiempo entre la exposición al tóxico y la llegada del equipo de emergencias, así como el contexto situacional en el que se ha producido la intoxicación. En resumen, hay que dar respuesta al ¿qué? ¿cómo? ¿cuándo? ¿cuánto? y ¿por qué? de la intoxicación Identificar las situaciones de gravedad mediante la valoración de los patrones funcionales pertinentes. Aplicar las medidas terapéuticas prescritas. Monitorizar los cambios de la situación del paciente durante la asistencia. Valorar los aspectos relacionados con el estilo de vida, así como fomentar aquellos que favorezcan el control de la enfermedad y el cumplimiento del régimen terapéutico.

SITUACIÓN BASAL ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE? Los elementos de la situación basal más relevantes en este proceso que se valorarán son los siguientes:  Antecedentes y las alergias: reflejar especialmente aquellos antecedentes de interés, fundamentalmente psiquiátricos y de drogadicción, que puedan influir en el episodio actual (intentos de suicidio previos, hábitos tóxicos…)  Nivel de autonomía.  Régimen terapéutico: farmacológico y no farmacológico.

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS VALORACIÓN INICIAL ¿QUÉ PATRONES DEBEN VALORARSE? 1. PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD: valorar, fundamentalmente, hábitos tóxicos del paciente prestando especial atención al tipo, dosis y concentración del tóxico, vía de entrada del mismo, contexto situacional donde se ha producido la intoxicación y el intervalo de tiempo entre la exposición al tóxico y la llegada del primer equipo de emergencias (SVA, AP) También se tendrá en cuenta la adhesión y actitud del paciente respecto al régimen terapéutico que tuviese prescrito. 2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO: reflejar datos sobre la situación actual del paciente tales como: cianosis, ictericia, edemas, náuseas, vómitos, sialorrea, rubicundez facial, alteraciones de la temperatura corporal, signos de perforación gástrica y/o esofágica… 3. PATRON DE ELIMINACIÓN: registrarla presencia de diaforesis, relajación de esfínteres, diarreas, melenas... 4. PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO: los aspectos más relevantes para valorar en este patrón son:  Función respiratoria: taquipnea, bradipnea, disnea, tos, broncoaspiración, desaturación, broncoespasmo, depresión respiratoria, distrés respiratorio…  Función cardiovascular: taquicardia, bradicardia, arritmias, hiper/hipotensión, signos de emergencia hipertensiva, shock, parada cardiaca...  Función motora: parestesias, hormigueo, hiper/hipotonía muscular, ataxia, inestabilidad, mareo, temblor, rigidez muscular, trismus, bruxismo, convulsiones, bradicinesia…  Valoración pupilar: midriasis, miosis… 5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO: valorar la existencia de problemas con el sueño y la conciliación del mismo (insomnio, somnolencia…) 6. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL: Lo más importante a valorar de este patrón es:  Nivel de conciencia: (alerta, respuesta verbal, respuesta dolorosa, no responde) AVDN  Problemas en la expresión verbal: Imposibilidad o dificultad para comunicarse: disartria, disfemia lingüística, bradilalia.  Dolor: valorar si tiene dolor y las características del mismo. La intensidad se valorará en la tabla de constantes con la escala EVA de 0 al 10.  Alteraciones perceptivas y sensoriales: alucinaciones, paranoia, delirio, psicosis, disestesia, alteraciones sensoriales…  Alteraciones de la conducta: intranquilidad, agitación, agresividad, crisis de pánico, ideación suicida, euforia, irritabilidad, embriaguez…

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  Comprensión de su estado de salud actual: es imprescindible preguntar si comprende la información transmitida y su situación actual. 7. PATRON AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO: registrar la respuesta emocional del paciente: temor, ansiedad, angustia, tristeza, problemas de autoestima, problemas conductuales, carencias afectivas… 8. PATRÓN ROL RELACIONES: valorar este patrón si se considera preciso para la situación actual (problemas en las relaciones familiares, sociales, laborales o escolares). 9. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN: valorar este patrón si se considera preciso para la situación actual, por ejemplo, si existen problemas de identificación sexual que han propiciado el abuso de sustancias tóxicas. 10. PATRON AFRONTAMIENTO –TOLERANCIA AL ESTRES: valorar este patrón si se considera preciso para la situación actual (agentes estresantes o incapacidad para afrontar situaciones que conlleven un abuso de sustancias tóxicas…) 11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS: reflejar si existen situaciones que han llevado a un abuso de sustancias tóxicas, como por ejemplo desesperanza en el futuro, pérdida en aspectos importantes de su vida, preocupación ante la vida/muerte, ante el sufrimiento/dolor…

PROBLEMAS DETECTADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 

DdE 00078: Gestión ineficaz de la salud

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Todos los signos y síntomas obtenidos en la valoración se pueden plasmar como problemas de colaboración (PC). Estos se pueden resolver y/o mejorar en colaboración con el personal médico. A continuación se exponen algunos ejemplos:    

P.C.: Disminución de nivel de consciencia secundario a intoxicación alcohólica PC: Taquicardia secundaria a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej.: speed…) PC: Disnea secundaria a inhalación por humos y gases. PC: Dolor torácico agudo secundario a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej.: cocaína)  PC: Alteración conductual (Especificar tipo. Ej: agresividad) secundaria a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej.: MDMA…)

COMPLICACIONES POTENCIALES  CP: Riesgo de aspiración secundario a bajo nivel de consciencia. GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 99

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ¿QUÉ RESULTADOS QUEREMOS OBTENER? Se buscará el resultado esperado para mejorar el problema detectado y se medirá dicho resultado por medio de un indicador. Es imprescindible determinar una puntuación inicial y final a cada indicador para conocer el alcance de la actuación realizada. A continuación se detallan algunos ejemplos de posibles NOC relacionados con los diagnósticos de enfermería y PC nombrados anteriormente. DdE 00078: Gestión ineficaz de la salud NOC 1902.Control del riesgo Indicador

Nunca demostrado

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

190402 Reconoce las consecuencias asociadas con el abuso de drogas 190416 Elimina el consumo negativo de drogas

NOC 1302. Afrontamiento de problemas Indicador

Nunca demostrado

Raramente demostrado

130203 Verbaliza sensación de control 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia

P.C.: Disminución de nivel de consciencia secundario a intoxicación alcohólica NOC 0909. Estado neurológico Indicador

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

090901 Conciencia 090923 Orientación cognitiva 090909 Reactividad pupilar

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GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS NOC 1903.Control del riesgo: consumo de alcohol Indicador

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

190304 Controla los patrones personales de consumo de alcohol 190316 Controla la ingestión de alcohol

PC: Alteración del ritmo cardiaco secundario a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej.: metaanfetamina…) NOC 0802. Signos vitales Indicador

Desviación grave rango normal

Desviación sustancial rango normal

Desviación moderada rango normal

Desviación leve rango normal

Sin desviación rango normal

Desviación sustancial rango normal

Desviación moderada rango normal

Desviación leve rango normal

Sin desviación rango normal

080203 Frecuencia del pulso radial 080205 Presión arterial sistólica

NOC 0405. Perfusión tisular: cardiaca Indicador

Desviación grave rango normal

040509 Hallazgos electrocardiograma 040520 Arritmia

PC: Disnea secundaria a inhalación por humos y gases. NOC 0402.Estado respiratorio: intercambio gaseoso

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 101

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS Indicador

Desviación grave rango normal

Desviación sustancial rango normal

Desviación moderada rango normal

Desviación leve rango normal

Sin desviación rango normal

Desviación sustancial rango normal

Desviación moderada rango normal

Desviación leve rango normal

Sin desviación rango normal

040211 Saturación de 02 040212 Volumen corriente C02 040207 Somnolencia 040205 Inquietud 040206 Cianosis

NOC 0802. Signos vitales Indicador

Desviación grave rango normal

080204 Frecuencia respiratoria

PC: Dolor torácico agudo secundario a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej: cocaína) NOC 0405. Perfusión tisular: cardiaca Indicador

Desviación grave rango normal

Desviación sustancial rango normal

Desviación moderada rango normal

Desviación leve rango normal

Sin desviación rango normal

Sustancial

Moderado

Leve

Ninguno

040509 Hallazgos electrocardiograma 040520 Arritmia 040504 Angina 040505 Diaforesis profusa

NOC 2102.Nivel del dolor Indicador 210201 referido

Grave Dolor

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 102

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS PC: Alteración conductual (Especificar tipo. Ej.: agresividad) secundaria a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej.: MDMA…) NOC 1401.Autocontrol de la agresión Indicador 140109 Controla los impulsos*

Grave

Sustancial

Moderado

Leve

Ninguno

140118 Mantiene el acuerdo para abstenerse de conductas agresivas

CP: Riesgo de aspiración NOC: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicador

Desviación grave rango normal

Desviación sustancial rango normal

Desviación moderada rango normal

Desviación leve rango normal

Sin desviación rango normal

041004 Frecuencia respiratoria 041003

Asfixia

041012 Capacidad de eliminar secreciones 041019 Tos

INTERVENCIONES NIC La elección adecuada de las NICs más relevantes para este proceso, debe estar vinculada a los problemas que presenta el paciente y los objetivos marcados. En el caso de que otros equipos sanitarios (ej: Atención Primaria) hayan atendido previamente al paciente es deseable reflejar las intervenciones realizadas por dicho equipo (ej.: descontaminación digestiva, manejo de medicación: carbón activo…) y las horas en las que se han realizado dichas intervenciones. A continuación se nombran ejemplos de posibles intervenciones NIC para los Diagnósticos de enfermería y PC anteriores.

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 103

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS DdE 00078: Gestión ineficaz de la salud NOC 1902.Control del riesgo Intervenciones NIC principales:  6610 Identificación de riesgos  5606 Enseñanza proceso de enfermedad NOC 1302. Afrontamiento de problemas Intervención NIC principal:  5270 Apoyo emocional Intervenciones NIC sugeridas:  4920 Escucha activa  4350 Manejo de la conducta.

P.C.: Disminución de nivel de consciencia secundario a intoxicación alcohólica NOC 0909 Estado neurológico Intervención NIC principal:  2620 Monitorización neurológica Intervenciones NIC sugeridas:        

844 Cambio de posición 6200 Cuidados en la emergencia 5602 Enseñanza: procedimiento/tratamiento Otros indicadores útiles 6680 Monitorización de los signos vitales 3350 Monitorización respiratoria 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas 6650 Vigilancia

NOC1903.Control del riesgo: consumo de alcohol Intervención NIC principal:  6610. Identificación de riesgos

GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 104

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS Intervenciones NIC sugeridas:  4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.  5250 Apoyo en la toma de decisiones

PC: Alteración del ritmo cardiaco secundaria a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej: metaanfetamina…) NOC 0802. Signos vitales Intervenciones NIC principales:  6680 Monitorización de los signos vitales  4044Cuidados cardiacos: agudos Intervenciones NIC sugeridas:    

6200 Cuidados en la emergencia 2380 Manejo de la medicación 1400 Manejo del dolor 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

NOC 0405. Perfusión tisular: cardiaca Intervención NIC principal:  4090 Manejo de la arritmia Intervenciones NIC sugeridas:  4050 Manejo del riesgo cardiaco  6650 Vigilancia  4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

PC: Disnea secundaria a inhalación por humos y gases NOC 0402.Estado respiratorio: intercambio gaseoso Intervención NIC principal:  3350 Monitorización respiratoria Intervenciones NIC sugeridas:  3320 Oxigenoterapia GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 105

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS      

3390 Ayuda a la ventilación 840 Cambio de posición 5820 Disminución de la ansiedad 3140 Manejo de la vía aérea 3250 Mejora de la tos 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

NOC 0802. Signos vitales Intervención NIC principal:  6680Monitorización de los signos vitales Intervenciones NIC sugeridas:      

6200 Cuidados en la emergencia 5618 Enseñanza procedimiento/tratamiento. 6480 Manejo ambiental 2380 Manejo de la medicación 6650 Vigilancia 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

PC: Dolor torácico agudo secundario a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej: cocaína) NOC 2102.Nivel del dolor Intervención NIC principal:  1400 Manejo del dolor Intervenciones NIC sugeridas:  2380 Manejo de la medicación  4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas NOC 0405. Perfusión tisular: cardiaca Intervenciones NIC principales:  4044 Cuidados cardiacos: agudos  4090 Manejo de la arritmia Intervenciones NIC sugeridas:  6200 Cuidados en la emergencia  2380 Manejo de la medicación GRUPO METODOLOGÍA ENFERMERA 061 ARAGÓN 106

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO A LOS PROCESOS CLÍNICOS  4050 Manejo del riesgo cardiaco  6650 Vigilancia  4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

PC: Alteración conductual (Especificar tipo. Ej.: agresividad) secundaria a intoxicación por drogas (Especificar droga. Ej.: MDMA…) NOC 1401.Autocontrol de la agresión Intervención NIC principal:  4350 Manejo de la conducta  4420 Acuerdo con el paciente Intervenciones NIC sugeridas:     

4380 Establecer límites 6420 Restricción de zonas de movimiento 2380 Manejo de la medicación 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

CP: Riesgo de aspiración NOC: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Intervenciones NIC principales:  3350 Monitorización respiratoria  3200 Precauciones para evitar la aspiración  3140 Manejo de la vía aérea Intervenciones NIC sugeridas:    

3160 Aspiración de las vías aéreas 840 Cambio de posición 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales.

CASO PRÁCTICO Avisan a las 6.40h por paciente de 23 años que se ha caído y ha perdido la consciencia, en contexto de intoxicación alcohólica. A la llegada paciente atendido por EAP que solicita su traslado por SVA debido a exploración neurológica

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