Número 60- Julio by mexico social

Año 5 - No. 60, julio de 2015, Precio: $35.00 m.n.

México Social

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David Kershenobich Concepción Gutiérrez María del Pilar Milke Lorena Stoopen Gabriela Gutiérrez Francisco Sánchez Linda Muñoz

Ruby Chirino Aldo Torre Mario Vilatobá Alan Contreras Enrique Wolpert Luz María Aguilar

Enfermedades

Hepáticas

Un riesgo

LETAL

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Editorial MARIO luis fuentes Integrante de la Junta de Gobierno de la UNAM; institución en la que también es Coordinador de la Especialización en Desarrollo Social del Posgrado de la Facultad de Economía; Investigador del Programa Universitario de Estudios sobre el Desarrollo; y titular de la Cátedra Extraordinaria Trata de Personas. Es Director general del CEIDAS, A.C.

as enfermedades del hígado se han convertido en un severo problema de salud pública, no sólo por la magnitud que tiene la prevalencia de los padecimientos hepáticos, sino por los niveles de mortalidad que se están alcanzando año con año en todo el territorio nacional. En efecto, el incremento en los niveles de consumo de alcohol (y otros fenómenos sociales como las adicciones a drogas inyectadas), así como los patrones de consumo de alimentos están generando severos impactos que urgen al diseño de una nueva política pública orientada a la prevención y la generación de hábitos deseables. Lo anterior es relevante porque, si bien es cierto que los problemas hepáticos implican en sí mismos enormes vetas de complejidad, también lo es el hecho de que hay fenómenos asociados, como los accidentes de tránsito, que están vinculados directamente con el consumo o el abuso en el consumo de alcohol y otras sustancias adictivas. De acuerdo con la Secretaría de Salud y sus Anuarios de Morbilidad, entre los años que van de 2011 a 2013 se han contabilizado un total de 37,454 nuevos casos de personas que padecen lo que se denomina como “Enfermedad Alcohólica del hígado”, es decir, un padecimiento directamente asociado al consumo del alcohol. En la misma dimensión se ubican los 117,244 nuevos casos que se registraron en el periodo señalado, catalogados como “Intoxicación aguda” por consumo de alcohol; es decir, personas cuya ingesta alcohólica supera gravemente la capacidad hepática para procesar el alcohol que se encuentra en la sangre. Como puede verse, se trata de un promedio aproximado a los 51,500 casos anuales, o bien, 141 casos diarios de personas que llegan a los servicios de salud a recibir atención por los padecimientos consignados.

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A estas cifras deben añadirse las relativas a las defunciones que se han registrado en los últimos años por enfermedades del hígado, las cuales, de acuerdo con las estadísticas de mortalidad del INEGI, suman para el periodo que va de 2004 al 2013, un total de 286,094 defunciones; es decir, un promedio anual de más de 28 mil muertes por enfermedades del hígado, lo cual implica un promedio diario de 78 defunciones por esta causa en todo el país. Las enfermedades más recurrentes en este campo son “distintas modalidades de cirrosis no especificadas”, con 117,223 casos; 91,763 defunciones por cirrosis hepática alcohólica; 26,444 casos por insuficiencia hepática “no especificada”; 14,421 casos por “insuficiencia hepática alcohólica”; 8,528 casos por “insuficiencia hepática crónica”; 5,387 casos por “enfermedad hepática alcohólica no especificada”; y 4,060 casos por “hepatitis alcohólica”. Como puede verse, la mayor carga de la mortalidad por enfermedades hepáticas está vinculada al consumo de alcohol; pero también a otros padecimientos, como la hepatitis, cuya existencia se debe fundamentalmente a una falla en los sistemas de prevención institucional, pero también a prácticas de riesgo asumidas a nivel individual. Sin duda alguna, el tema es uno de los pilares angulares en la discusión en torno a la complejidad de la cuestión social, y por ello en este mes hemos dedicado nuestra edición a su análisis. En ese sentido, debo expresar un profundo agradecimiento al Dr. David Kersenobich, una de las autoridades más reconocidas en esta materia, y actual Director del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, quien generosamente coordinó la estructura y contenido de esta edición, así como la selección de las y los expertos que escriben en este número.

CONTENIDO 04

PRÓLOGO David Kershenobich

LA FÁBRICA QUÍMICA DEL ORGANISMO Concepción Gutiérrez

MANEJO NUTRICIO DEL PACIENTE HEPÁTICO María del Pilar Milke / Lorena Stoopen

18 22 26 Imagen portada: Ulises Rosas

FE DE ERRATAS

En nuestra edición anterior 59 (junio 2015) publicamos erróneamente dos datos de la gráfica "CONTEXTO INTERNACIONAL" (p. 10), en el artículo "Conceptos, resultados y retos", de Roberto Vélez y Claudia Fonseca, ya que el porcentaje correspondiente a los países Finlandia y Noruega es de 28%, no de 48%. Ofrecemos una disculpa a los autores, así como a nuestros lectores.

del

Director General y Presidente del Consejo Editorial Mario Luis Fuentes

CONSUMO DE ALCOHOL: UN RIESGO ELEVADO Gabriela Gutiérrez

CONSEJO EDITORIAL Jesús Kumate Rodríguez Rolando Cordera Campos Carlos Rojas Gutiérrez

HEPATITIS C: RETOS Y PERSPECTIVAS Francisco Sánchez

Enrique Del Val Blanco Fernando Cortés Cáceres Miguel Concha Malo Irasema Terrazas

ANTIVIRALES DIRECTOS: LA NUEVA ERA Linda Muñoz

Enrique Provencio Durazo Marcela Rovzar de González Gustavo Gordillo De Anda

30 CIRROSIS HEPÁTICA

es una publicación

David Kershenobich

HEPATOTOXICIDAD Ruby Chirino

EPIDEMIA DEL SIGLO XXI Aldo Torre

Saúl Arellano Almanza

42 TRASPLANTE HEPÁTICO: UNA OPCIÓN REAL Mario Vilatobá / Alan Contreras

Coordinadora Editorial Laura Ilarraza Gálvez Edición Electrónica Jesús Mendoza Franco

México Social es una publicación inscrita en el Padrón Nacional de Medios

48 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO OPORTUNO Enrique Wolpert / Luz María Aguilar

Nashieli Ramírez Mónica González Contró Director Editorial

54 TRATA DE PERSONAS:

PRÓXIMO NÚMERO:

Resultados ENIGH Juventud y migración

CONFUSIONES, AMBIGÜEDADES E INCONSISTENCIAS Adriana González

México Social, Año 5, No. 60, julio 2015, es una publicación mensual editada por el Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS). Pennsylvania No.86, Col. Parque San Andrés, CP. 04040 Delegación Coyoacán, México, D.F. Tels. 5659-6120 y 5659-6209 www.ceidas.org.mx, informacion@ceidas.org.mx. Editor responsable: Saúl Arellano Almanza. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-052912521500-102 ISSN: 2007 - 2600, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Contenido No. 15077, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX IM09- 0840. Impresa por Multigráfica Publicitaria S.A. DE C.V. Avena No. 15 Col. Granjas Esmeralda Del. Iztapalapa C.P. 09810 México D.F. Tels. 54451590, 55822344. Distribuida por la Comercializadora GBN S.A. de C.V., Calzada de Tlalpan No.572, Desp. C-302,Col. Moderna, Del. Benito Juárez C.P. 03510, México D.F. Tel. 0155-56188551 Mail: comercializadoragbn@yahoo.com.mx comercializadoragbn@gmail.com este número se terminó de imprimir el 25 de junio de 2015.

Los artículos e imágenes publicados en esta edición son de responsabilidad exclusiva en su contenido y forma de las y los autores que generosamente contribuyen en nuestra publicación. Sus opiniones teóricas no necesariamente reflejan la postura del editor. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS).

México Social agradece al Doctor David Kershenobich la coordinación de los contenidos de esta edición

P RÓL OGO

l hígado ha estado ligado desde centenares de siglos atrás con aspectos religiosos, mágicos y científicos, a veces con pasión desbordada. Esto se debe en parte a su gran capacidad de regeneración y al gran número de funciones metabólicas que lleva a cabo, muchas de ellas vitales. Aun en esta época de grandes avances tecnológicos no estamos en capacidad de diseñar un instrumento que duplique todas las funciones enzimáticas y químicas del hígado, mucho menos con la precisión de éste para llevarlas a cabo, involucrando quizá millones de interacciones cada minuto a nivel celular. La labor del hígado es callada. Cuando es requerido trabaja tiempos extra, no se queja y por eso frecuentemente transcurren años de tolerancia a diversos insultos, llámense virus, alcohol, autoinmunidad, trastornos metabólicos, hasta que en algún momento el daño es irreversible y la enfermedad hepática se vuelve crónica y progresiva. El impacto de las enfermedades hepáticas es muy alto a nivel global, personal y familiar. Es un importante problema de salud epidemiológico: en adultos es la tercera causa de mortalidad en el país, en las edades más productivas; el alcoholismo, por ejemplo, afecta a adolescentes y repercute años después; y la exposición a los virus de la hepatitis B y C, de la misma manera, puede ser silenciosa por varias décadas, pero el resultado final es fibrosis, cirrosis o cáncer de hígado. De ello se tratan los temas expuestos en este número, y, más allá del análisis médico, se ofrece al lector una perspectiva social: reconocer y tratar estas enfermedades es importante, prevenirlas lo es aún más.

Imagen: Ulises Rosas

El conocimiento científico de las enfermedades hepáticas se apoya en la observación y el análisis cuidadoso de los pacientes, en la experimentación clínica y de laboratorio, y en muchas ocasiones modelaje de las enfermedades. Las últimas décadas han sido un periodo muy interesante, las evidencias han surgido casi en cascada, modificando conceptos que han transformado la historia natural de las enfermedades del hígado: la adopción del trasplante hepático como una opción terapéutica para enfermos con cirrosis hepática avanzada es ya una realidad en nuestro país; el tratamiento de la hepatitis C con nuevos agentes antivirales directos en la medida que se aprueben estos nuevos medicamentos en México pronto será una opción; se reconoce la importancia que la nutrición tiene en la génesis de algunas de las complicaciones de la cirrosis hepática y de la necesidad de que la misma sea equilibrada. Es un gran reto la aplicación de estos nuevos conocimientos a la práctica clínica en el día a día, y para ello es necesaria la educación médica continua tanto de profesionales de la salud como de pacientes. El cambio es constante. Esta diseminación de la educación es importante que se traduzca en acciones de los médicos y de los pacientes que contribuyan a mejorar su salud para fortalecer el compromiso de las autoridades de facilitar el acceso a las innovaciones diagnósticas y terapéuticas.

David Kershenobich Stalnikowitz

Director General del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S

La fábrica

QUÍMICA del organismo por CONCEPCIÓN GUTIÉRREZ

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El hígado es el órgano interno más voluminoso de nuestro organismo. Con un peso de aproximadamente 1.5 kilogramos en el adulto, es una fábrica química compleja que trabaja las 24 horas del día. Este órgano procesa prácticamente todo lo que comemos, respiramos o lo que nos untamos en la piel, y esto es sólo parte de las más de 500 diferentes funciones vitales que realiza para mantenernos vivos

SOBRE LA AUTORA: Profesora-Investigadora del Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Iztapalapa

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S Sus características

ada día, nuestro hígado ayuda a nuestro organismo proveyendo energía, almacenando vitaminas y glucógeno, combatiendo las infecciones, ayudando a la coagulación de la sangre, regulando las hormonas y muchas, muchas más funciones. Además, regula los niveles sanguíneos de la mayoría de los compuestos químicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado. El hígado está situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estómago, el riñón derecho y los intestinos. Está dividido en dos partes por el ligamento falciforme: el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo. La vesícula biliar está situada en el lóbulo derecho y sirve como depósito de la bilis. Es de un color rojo obscuro ya que recibe 1.5 litros de sangre por minuto (el corazón bombea 5 litros por minuto). Además, el hígado es el único órgano que recibe sangre de dos fuentes: la arteria hepática, que aporta la sangre procedente del corazón con un contenido alto de oxígeno, y la vena porta, que aporta la sangre procedente de los intestinos, rica en nutrientes pero también de algunas sustancias que pueden ser tóxicas. La sangre sale del hígado por las venas hepáticas.

Otra característica que hace único a nuestro hígado es que puede perder tres cuartas partes del total de sus células y sigue funcionando. Además, es un órgano que tiene la capacidad de autorregenerarse.

Órgano misterioso Su complejidad, gran tamaño, color, forma y textura, así como sus enfermedades, lo colocaron en la antigüedad como un órgano misterioso. El pensamiento religioso, especulativo y la mántica, combinados con observaciones anatómicas y fisiológicas, se tradujeron en el cuerpo más imponente del conocimiento sobre el hígado. Uno de los primeros registros de que el hombre tenía conciencia y conocimiento del hígado se encuentra en la cultura babilónica. El Museo Británico tiene la reproducción de un hígado de oveja que data de 1900-1600 a.C., el cual fue encontrado en Irak y se cree que era un modelo para la enseñanza del arte de la adivinación basada en la observación del hígado, conocido como hepatoscopía. Sabemos que Alejandro Magno no daba ni un paso sin antes consultar a sus adivinos expertos en hepatoscopía. La práctica de la hepatoscopía se extendió por varias regiones de Europa y Asia, teniendo particular importancia en Roma, Grecia y entre los pueblos etruscos. Poco a poco la hepatoscopía dejó de ser importante

El hígado gobierna el metabolismo energético del organismo; actúa como un centro esencial que conecta varios tejidos metabólicamente, incluyendo el músculo esquelético y el tejido adiposo

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para ser sustituida por otras suertes de adivinación en el siglo II d.C. Los griegos siempre mostraron gran interés por el hígado, no solo médicamente, o como instrumento de augurio, sino también en la literatura: la tragedia de Prometeo Encadenando, atribuida a Esquilo, narra como este semidiós, por haberse atrevido a robar el fuego a los dioses, es capturado y encadenado a una roca. Cada día por instrucción de Zeus, un águila acudía para devorar su hígado, pero éste se regeneraba para ser devorado de nuevo al día siguiente y de esta forma Prometeo tenía un tormento permanente. En nuestro país, en la ideología prehispánica, particularmente en la náhuatl, se creía que existían tres almas en el ser humano, también conocidas como fuerzas animistas. En los códices Mendocino, Tudela o Magliabechiano se pueden encontrar representaciones del órgano. Particularmente el ihiyotl (aliento, respiración) confería a los individuos vigor, pasión, deseo, envidia e ira, por lo que cualquier desorden en estos sentimientos hacía referencia al hígado. A mediados de los años noventa del siglo pasado se descubrieron en el templo mayor dos esculturas antropomorfas del dios de la muerte mexica, Mictlantecuhtli. Una de estas esculturas representa un dios de pie, con los brazos levantados y con las manos en posición de ataque mostrando sus garras de manera intimidatoria. La cabeza tiene orificios, los cuales posiblemente tuvieron cabello humano, pero, de manera particular, la pieza muestra la representación de un hígado de gran tamaño y con una vesícula biliar grande. Existen otras menciones del hígado en el mundo prehispánico. En los códices Mendocino, Tudela o Magliabechiano se pueden encontrar representaciones del órgano y algunos de ellos lo mencionan como parte de la toponimia de algún lugar como Tampatel (tam: “lugar” en huasteco, y el, de elli: “hígado” en náhuatl).

Este órgano produce casi la mitad del colesterol que requerimos en el organismo; el resto proviene de la alimentación. Además, puede perder tres cuartas partes del total de sus células y seguir funcionando. Su complejidad, gran tamaño, color, forma y textura, así como sus enfermedades, lo colocaron en la antigüedad como un órgano misterioso

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S

GRAN LABORATORIO

ara analizar por qué se considera al hígado como un gran laboratorio en el organismo vamos a dividir las funciones que impactan las diferentes reacciones que suceden en el órgano y describiremos brevemente cada una de ellas. El hígado requiere de 340 kcal/día para llevar a cabo adecuadamente todas sus funciones, entre las cuales están:

Regulación de la energía en el organismo Es un órgano clave que gobierna el metabolismo energético del organismo. Actúa como un centro esencial que conecta varios tejidos metabólicamente, incluyendo el músculo esquelético y el tejido adiposo. La comida que ingerimos es digerida en el tracto gastrointestinal y la glucosa; los ácidos grasos y los aminoácidos son absorbidos principalmente en el intestino, pasan al torrente sanguíneo y son transportados al hígado través de la vena porta. Aproximadamente dos horas después de que comemos, la cantidad de glucosa se incrementa en la sangre, así como otros macronutrientes que hayan sido digeridos y

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absorbidos. La glucosa es condensada a glucógeno o convertida a ácidos grasos o aminoácidos en el hígado. En los hepatocitos, el tipo celular más abundante del hígado (constituyen el 80% del volumen hepático, y hay aproximadamente 171 millones de hepatocitos/gr), los ácidos grasos son esterificados y generan triacilglicerol. Este compuesto es almacenado en gotas de lípidos en los hepatocitos, o bien secretados a la circulación en lipoproteínas de muy baja densidad, denominadas partículas VLDL. Los aminoácidos son metabolizados para dar energía, o bien son utilizados para sintetizar proteínas, glucosa u otras moléculas bioactivas. Cuando estamos en ayuno, o bien durante el ejercicio, las sustancias que nos sirven como combustible (glucosa y triacilglicerol) son liberadas del hígado a la circulación y metabolizadas por el músculo, el tejido adiposo y otros tejidos extrahepáticos. El tejido adiposo produce y libera ácidos grasos y glicerol vía la lipólisis. El músculo rompe el glucógeno y las proteínas para liberar lactato y alanina. La alanina, el lactato y el glicerol son enviados al hígado y usados como precursores de la síntesis de glucosa. Los ácidos grasos no esterificados son oxidados en las mitocondrias de los hepatocitos en el proceso denominado beta oxidación. La glucosa generada en el hígado provee de combustible esencial a los tejidos extrahepáticos durante el ayuno y el ejercicio. El control metabólico entre los

estados de alimentación y ayuno está controlado por los sistemas neuronales y hormonales. El sistema simpático estimula, mientras el sistema parasimpático suprime la gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de otras sustancias que no son carbohidratos). La insulina estimula la glucólisis (vía metabólica encargada de romper la glucosa para obtener energía) y la lipogénesis (proceso en el que se producen ácidos graso y triacilglicerol), pero suprime la gluconeogénesis. El glucagón contrarresta la acción de la insulina.

Producción de proteínas esenciales Fabrica varias proteínas importantes, incluyendo enzimas, hormonas, proteínas de la sangre, factores de coagulación y los factores inmunitarios. Varias de las proteínas sintetizadas por el hígado son necesarias para el funcionamiento adecuado de la sangre; entre ellas, destacan ciertas proteínas de fijación que adhieren y transportan vitaminas, minerales, hormonas y grasas y la albúmina, una proteína que ayuda a mantener el volumen sanguíneo adecuado y sirve como molécula transportadora de muchas otras esenciales como las hormonas tiroideas, las hormonas liposolubles, los ácidos grasos libres, etcétera, además de ayudar a transportar algunos fármacos. Los factores de coagulación producidos por el hígado son el fibrinógeno, la protrombina

del CUERPO HUMANO (Factor II) y el Factor VII. Estos factores permiten a la sangre coagularse después de sufrir una herida.

Regulación del colesterol Produce casi la mitad del colesterol que requerimos en el organismo, el resto proviene de la alimentación. La regulación de la cantidad de colesterol disponible está dada principalmente por el hígado; un 80% del colesterol que produce el hígado se utiliza para formación de los ácidos biliares. El colesterol es una molécula esencial para las membranas de las células y necesaria para la producción de ciertas hormonas como los estrógenos, la testosterona y la adrenalina.

Regulación del balance de varias hormonas La síntesis de colesterol en el hígado es clave para el grupo de hormonas esteroideas activas biológicamente, como mencionamos en el párrafo anterior. Además, la eliminación de este tipo de hormonas ocurre casi exclusivamente en el hígado. En las hormonas tiroideas el hígado juega un papel importante. La conversión del 70% del total de la T4 (tiroxina) a T3 (3,5,3-triiodotironina) ocurre en el hígado. La T3 actúa en casi todas las células del cuerpo, incrementando el metabolismo basal, afecta la biosín-

tesis de proteínas, ayuda a regular el crecimiento de los huesos largos y la maduración neuronal, y estimula el metabolismo de las vitaminas.

Regulación del suplemento de vitaminas y minerales esenciales La vitamina A se almacena en el hígado y se libera cuando se requiere de ella. La vitamina D, importante en el control de las concentraciones de calcio, la ingerimos en la dieta como calciferol, y en el hígado se producen algunas de las reacciones que permiten su conversión. Los minerales esenciales o trazas son sustancias vitales. El hígado juega un papel importante en la toma y eliminación de algunos de ellos como el fierro, el cobre, el zinc, el cobalto, el manganeso, etcétera.

Producción de bilis La bilis es un líquido producido por el hígado y almacenado en la vesícula biliar. Se encarga de emulsionar, es decir, actuar como detergente de las grasas que comemos. Está formada principalmente por colesterol, ácidos biliares, de los cuales se producen de 400 a 500 mg/día (ácido cólico y ácido quenodeoxicólico, que representan del 60%-90% del total de los producidos) y bilirrubina (producción de 250-350 mg/día), la cual es un producto de la descomposición

de los glóbulos rojos, fosfolípidos, agua y algunos metales.

Destoxificación y biotransformación de diferentes sustancias La eliminación de sustancias endógenas y exógenas del organismo es necesaria si no sirven para la producción de energía, no son necesarias para el mantenimiento de estructuras y no pueden ser almacenadas sin causar daño. Todas estas sustancias deben transformarse en sustancias más pequeñas, o más solubles, para que puedan ser excretadas por las heces fecales o la orina. El hígado es el órgano central en la degradación o destoxificación de todas ellas. Entre ellas se encuentran el alcohol, diferentes fármacos, sustancias químicas, etcétera. El escritor Pablo Neruda tuvo inspiración para componerle una Oda al Hígado, que en una parte dice “modesto, organizado, amigo, trabajador, profundo… Allí dentro tú filtras y repartes, separas y divides, multiplicas y engrasas, subes y recoges los hilos y los gramos de la vida”. ésta es una bella descripción de cómo el hígado es la “fábrica química del organismo”.

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Enfermedades hepáticas

Manejo

PACIENTE

Foto: Cortesía Excélsior

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nutricio del

HEPÁTICO por MARÍA DEL PILAR MILKE / LORENA STOOPEN

La alimentación en las hepatopatías es un aspecto fundamental para procurar mejorar el estado físico y la calidad de vida del paciente. Debe ser individualizada de acuerdo con las características del paciente según el padecimiento

e todos los órganos del cuerpo humano, sin lugar a dudas el hígado es el que tiene más funciones, ¡y por mucho! Se ha calculado que el hígado participa en cerca de 5,000 funciones muy diversas. Este prodigioso órgano sintetiza, degrada, transforma, activa, desactiva, regula y almacena miles de sustancias indispensables

para la vida. Su papel es central en la coagulación de la sangre, ya que produce varios factores (proteínas) que la permiten; es muy importante en la depuración de la sangre de muchas sustancias tóxicas; regula la cantidad de glucosa en sangre; participa en la regulación de la presión sanguínea; produce bilis, indispensable para ayudar a que la grasa que consumimos pueda digerirse más fácilmente;

SOBRE LAs AUTORAs: María del Pilar Milke Doctora en Medicina Interna por la Universitat Autónoma de Barcelona y Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos por la Universidad Iberoamericana. Es Investigadora en Ciencias Médicas B de la Dirección de Nutrición del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” nutriclinica@hotmail.com

Lorena Stoopen Fundación Mexicana para la Salud Hepática, AC lorena@fundhepa.org.mx

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Enfermedades hepáticas y así podríamos seguir enumerando cada una de sus tantas funciones. El hígado es, sin lugar a dudas, el laboratorio más complejo que pueda existir, y se encuentra en un ser vivo. Tiene, además, una capacidad de regeneración sorprendente. Sin embargo, una vez que se daña, pierde muchas de sus funciones y, por ende, se afecta todo el organismo.

¿Qué daña al hígado? Muchos agentes: desde los biológicos (virus, algunos parásitos) y los propios del metabolismo (enfermedades llamadas “errores innatos del metabolismo”), los relacionados con la obesidad y diabetes, hasta los agentes químicos -el alcohol uno de ellos y quizá el principal-.

¿Qué tipo de daño hepático existe? Puede haber un daño agudo (de corta duración), un daño crónico (que lleva mucho tiempo de evolución), y el daño agudo puede cronificarse. En el caso del daño agudo, como una hepatitis viral A, el hígado llega a regenerarse con mucha facilidad y rapidez; no obstante, el daño crónico del hígado –como la cirrosis hepáticaproduce un deterioro franco de la

función del hígado, esto después de años de haberse iniciado el proceso que empezó a dañar a este órgano. De hecho, muchas veces una persona no sabe que está enferma del hígado hasta que el daño está muy avanzado, esto, por la gran capacidad de regeneración de este prodigioso órgano. Además de clasificar el daño de acuerdo al momento en el que ocurre (agudo o crónico), también se distinguen diferentes lesiones: desde una acumulación de grasa (esteatosis) y una inflamación con muerte de tejido (hepatitis), hasta la formación de tejido fibroso alrededor de áreas de regeneración (cirrosis) o neoplasias (un tumor canceroso). En cualquiera de los casos, la función hepática se altera y, al ser el papel del hígado en el metabolismo y la salud tan importante, se refleja en forma sistémica, manifestándose de muy diversas formas. La alimentación en estos momentos es clave para ayudar a que el hígado recupere sus funciones y se corrijan las alteraciones producidas en la medida de lo posible y debe de ser muy específica según el tipo y el avance del daño hepático presente.

HEPATITIS La hepatitis viral A generalmente se autolimita. El hígado se encuen-

tra en franca regeneración por lo que se requiere un importante aporte de proteínas y de energía a través de los alimentos. Sin embargo, en los primeros días de la enfermedad, el paciente puede tener falta de hambre (anorexia), náusea e incluso vómito, lo que inicialmente puede complicar su alimentación. Una vez que han disminuido estos síntomas, deben tomarse en cuenta estas pautas y evitar que el virus se propague a través de los utensilios para comer (platos, vasos, tenedores) y otros materiales. La idea de que al cursar con hepatitis A hay que comer muchos dulces para ayudar al órgano que está enfermo no tiene fundamento y por lo tanto ya no se recomienda. La infección por virus de hepatitis C (VHC) en nuestro país es mucho más frecuente que por el virus de hepatitis B. Los pacientes que sufren esta infección pueden permanecer asintomáticos durante muchos años y presentar cirrosis (con todas sus manifestaciones) mucho tiempo después. En los pacientes con VHC es importante vigilar el peso corporal y que mantengan (a través de dieta y ejercicio) un buen control de glucosa en sangre, ya que este virus está asociado con el síndrome metabólico. La dieta para los portadores de VHC debe incluir una variedad de verduras y frutas frescas que,

Muchas veces una persona no sabe que está enferma del hígado hasta que el daño está muy avanzado; esto, por la gran capacidad de regeneración de este prodigioso órgano

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Es indispensable eliminar el consumo de alcohol que potencia el daño hepático por el virus de hepatitis C Foto: Cortesía Excélsior

además de fibra, contienen antioxidantes que reparan y previenen el daño al hígado. También deberá de aportar suficientes proteínas y grasas, de preferencia no saturadas, para cubrir los requerimientos del organismo y los propios de la infección. La energía deberá provenir de cereales integrales y leguminosas y se debe de evitar el consumo de azúcar y alimentos ricos en azúcar que dificultan el control de la glucosa. Es indispensable eliminar el consumo de alcohol que potencializa el daño hepático por el VHC.

HÍGADO GRASO La acumulación de grasa en el hígado es el primer paso que indica que este órgano se está dañando. Esta acumulación (esteatosis) puede deberse al consumo de alcohol o no. Cuando el paciente

deja de beber, o se retira el estímulo que produce acumulación de grasa en el hígado, este órgano recupera su estructura normal y la grasa se elimina. Teóricamente esta enfermedad tiene un curso benigno. Sin embargo, cuando la persona continúa bebiendo o siendo obesa o no controlando su glucosa, la grasa acumulada en el hígado se oxida y produce daño hepático. Inicialmente se produce fibrosis –ese tejido tipo cicatrizque, de progresar, genera cirrosis. Es por eso tan importante que se abandone el consumo de alcohol y que la persona procure controlar su peso y su concentración sanguínea de glucosa, colesterol y triglicéridos y no ingiera más medicamentos que los que el médico le recomiende. El ejercicio en estos casos es de enorme ayuda para el mantenimiento del peso y para mejorar la utilización de glucosa

en el organismo. Los hábitos alimenticios de las personas con hígado graso deben ser evaluados por un especialista en nutrición para corregir aquellos que favorecen esta condición, como podría ser un aporte energético excesivo de la dieta (por consumo exagerado de azúcar, alimentos fritos o alcohol).

CIRROSIS El daño hepático es tan avanzado que el hígado no sólo se altera físicamente (se vuelve pequeño, más duro por la fibrosis –tejido de tipo cicatriz-) sino que también pierde muchas de sus funciones y el paciente presenta importantes manifestaciones: acumulación de agua en el abdomen (ascitis) y piernas (edema de miembros inferiores); pérdida de masa muscular y grasa con adelgazamiento

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Enfermedades hepáticas importante, ocasionalmente falta de apetito o anorexia; mucho cansancio; formación de várices en el esófago y estómago (que al rasgarse y sangrar ponen en riesgo la vida del paciente); deficiencias de vitaminas y minerales (sobre todo cuando la cirrosis es por consumo excesivo de alcohol); intolerancia a los carbohidratos (prediabetes), entre otras alteraciones metabólicas; alteraciones neuropsiquiátricas (encefalopatía); y, en casos graves, falla de los riñones y pulmones. Todos estos cambios inciden de manera importante en la disminución de la calidad de vida, y particularmente la encefalopatía altera la función mental (desde la desorientación leve del paciente hasta el coma). En estos pacientes, es importante intentar que recupere su peso (sobre todo, la masa muscular) y se eviten complicaciones por la enfermedad, sobre todo

la encefalopatía y la ascitis. Es por eso relevante que el paciente cirrótico coma entre cuatro y cinco veces al día; que consuma una dieta alta en proteínas predominantemente de origen vegetal como las que están presentes en las leguminosas, asegurando que el aporte energético de la dieta sea más que suficiente; que evite consumir alimentos con sodio (sal común) como los enlatados salados, embutidos, salsas comerciales, muchos productos industrializados, pescado o carne conservada por adición de sal (bacalao, jamón serrano, machaca), etcétera; y que incluya en su alimentación fuentes de fibra (la fibra dietética es muy útil por diversas razones), vitaminas y minerales que se encuentran en leguminosas, frutas y verduras. Desde luego, debe evitarse el consumo de alcohol. En el caso de que existan várices

esofágicas, se recomienda a los pacientes que eviten consumir alimentos duros y “filosos” como las tostadas o los totopos que a su paso por el esófago podrían lastimar y ocasionar un sangrado.

HEPATOCARCINOMA Los tumores hepáticos pueden tratarse con medicamentos, cirugía y procedimientos como la inyección directa de alcohol u otras sustancias. En general, un tumor puede producir un importante desgaste muscular y de tejido adiposo, anorexia, y, con el tratamiento, mucho malestar que limita la alimentación. En estos casos el paciente puede recurrir a un nutriólogo especializado y requerir apoyo nutricio enteral (fórmulas líquidas administradas por sonda o como complementos) o parenteral (alimentación por vena). Foto: Cortesía Excélsior

El ejercicio es indispensable para el mantenimiento del peso y para mejorar la utilización de glucosa en el organismo 16

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S

Consumo de alcohol

UN RIESGO

ELEVADO por GABRIELA GUTIÉRREZ

L SOBRE LA AUTORA: Jefa de Laboratorio de Hígado, Páncreas y Motilidad (HIPAM), Unidad de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, UNAM, Hospital General de México

a sustancia adictiva socialmente más aceptada en el mundo es el alcohol y, como toda droga, tiene la capacidad de ser terapéutica o tóxica, dependiendo de la dosis consumida (WHO 2014). Existe un amplio espectro en lo que se refiere al consumo de bebidas alcohólicas, partiendo desde el bebedor moderado, que es la persona que consume dos copas en una sola ocasión (si es hombre) o una copa por ocasión (en mujeres), hasta formas de ingesta excesiva (nociva) como el consumo excesivo diario; aquellas personas que han consumido cinco copas o más por ocasión (en el caso de los hombres) o cuatro copas o más por ocasión (para las mujeres); o bien el bebedor consuetudinario o “de fin de semana”, que son aquellas personas que toman por lo menos una vez a la semana cinco o más copas (en los hombres) o cuatro o más copas

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(en las mujeres) en una sola ocasión (ENA 2011). En la población mexicana el patrón de consumo típico es de grandes cantidades por ocasión, tanto en hombres como en mujeres, y se considera que el grupo de edad de 18 a 29 años es el que muestra los niveles más altos de consumo, siendo la cerveza la bebida de preferencia, seguida de los destilados (ENA, 2008, ENA 2011). En jóvenes entre 15 a 30 años, el consumo nocivo de alcohol es la principal causa de los accidentes automovilísticos en México y del 70% de las muertes que ocurren en las carreteras. Casi uno de cada cuatro decesos de jóvenes es provocado por la acción de conductores ebrios. El uso de alcohol entre adolescentes sigue aumentando, al igual que las muertes por accidentes de automóvil entre los jóvenes; por este motivo, se deben incrementar los programas de prevención para evitar que millones que hoy son

3.3

millones de personas mueren anualmente por el abuso en el consumo del alcohol

El alcoholismo es un problema de salud de primer orden en el mundo occidental y condiciona un elevado gasto tanto en la problemática social como en la sanitaria; aun así, se considera que beber con moderación no es un riesgo para la salud

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MÉXICO SOCIAL Julio 2015

E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

60 tipos de enfermedades

tienen como causa el consumo excesivo de alcohol

6.2 litros por persona

de 15 años o mayores era el consumo total de alcohol puro en todo el mundo en 2010 (WHO 2014) EQUIVALENCIAS DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS (ENA 2008) Un trago o copa es igual a: • 1 lata o botella mediana de cerveza (330 ml) • 1 jarro o jícara de pulque de 500 ml • 1 vaso de 120 ml de vino de mesa • 1 vaso o copa de destilados (brandy, ron, whisky, vodka, ginebra (30 ml)) • 1 botella “coolers” de vino (300 ml) • 1 copa “farolazo” (30 ml)

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bebedores de bajo riesgo o abstemios lleguen a abusar de esta sustancia. El alcoholismo es el consumo crónico y excesivo de bebidas alcohólicas que genera dependencia y puede causar enfermedad hepática alcohólica (EHA); el espectro de esta patología incluye esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular. En nuestro país la cirrosis hepática es la tercera causa de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres, lo que refleja que México sea el 13o país con mayor mortalidad en el mundo por cirrosis hepática (INEGI/Secretaría de Salud 2008). El metabolismo de etanol se lleva a cabo principalmente en el hígado, y un amplio rango de alteraciones metabólicas son asociadas con la ingesta de alcohol excesiva y crónica. Como resultado, el hígado está expuesto a hipoxia transitoria y a los productos del metabolismo del etanol, tales como el acetaldehído, acetato y esteres etil de ácidos grasos. Además, el consumo crónico del etanol es asociado con: 1) niveles aumentados de endotoxinas circulantes; 2) la translocación de productos bacterianos del

estómago a la circulación portal que estimula la secreción de citocinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interleucina (IL)-1 beta que afectan la función hepática; 3) la alteración de la respuesta inflamatoria; 4) inducción de estrés oxidativo que contribuye con la activación de las células inflamatorias. Asimismo, los hepatocitos son más susceptibles a estrés externo, a la muerte, lo que ocasiona daño al hígado. En un trabajo en conjunto con la Clínica de Hígado del Hospital General de México hemos estudiado a pacientes con cirrosis hepática por alcohol y los resultados demuestran que los sujetos con hepatopatía alcohólica presentan un porcentaje mayor de células citotóxicas en sangre (NK y T CD8+), así como niveles elevados de citocinas proinflamatorias. Esto da como resultado un estado inmunológico alterado que eleva el riesgo de infecciones y dispara otros mecanismos que favorecen el daño hepático, como lo es la producción de aductos proteicos que incrementan la producción de especies reactivas de oxígeno y, en consecuencia, se activa el proceso fibrogé-

nico. Además, los pacientes mostraron altas concentraciones de biomarcadores de estrés oxidativo. Se considera que un gran número de variables genéticas, biológicas, psicológicas, inmunológicas y socioculturales han mostrado relación con el desarrollo de esta enfermedad, sin embargo, no se conoce totalmente su patogenia, y por lo tanto faltan adecuadas estrategias diagnósticas y de tratamiento. A nivel mundial se han realizado investigaciones en todos los aspectos antes mencionados, pero han sido en población caucásica o asiática, y la población mexicana es otro grupo racial. Un dato relevante es: ¿por qué si el consumo de alcohol per cápita en México es menor a varios países europeos, la mortalidad es alta en nuestra población? ¿Habrá algún polimorfismo genético que confiera susceptibilidad o riesgo para desarrollar cirrosis hepática alcohólica?

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LOS RETOS DEL PAÍS • Investigar la patología en personas mexicanas, tanto población mestiza como indígena • Mantener las medidas precautorias para evitar los accidentes automovilísticos • Intensificar las medidas de prevención para evitar el desarrollo de alcoholismo, las cuales deben iniciar desde la educación básica • El etiquetado de las bebidas debe ser más específico, pues “evite el abuso” es un término al que cada quien le puede dar una interpretación diferente • La obesidad es otro factor causal que puede sumarse al consumo crónico de alcohol y producir enfermedad hepática, lo que posiblemente ocasione que los estadios tempranos de la enfermedad tengan una edad de aparición más temprana • Falta evidencia en otros patrones de consumo, como el moderado y el “de fin de semana” • El paciente alcohólico o con enfermedad hepática alcohólica debe recibir tratamiento multidisciplinario, pues tiene varias recaídas o abandono de tratamiento, requieren de evaluación nutricional, etcétera • El desarrollo de nuevos blancos de diagnóstico y tratamiento

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Enfermedades hepáticas

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud mundial. A nivel global se estima que el 2.35% de la población, es decir, de 150 a 160 millones de personas están infectadas por VHC y se proyecta un aumento en la prevalencia de tres veces para el año 2020I,II

55%

aumentarán el número de casos de cáncer de hígado, de enfermos con cirrosis hepática descompensada y de muertes relacionadas con la enfermedad hepática para el año 2030

por FRANCISCO SÁNCHEZ

n el año 2011 la Secretaría de Salud en México reportó que la cirrosis hepática es la quinta causa de mortalidad generalV, y aproximadamente el 50% es debida a la hepatitis crónica B y CVI. En una publicación reciente, que revisó la mortalidad relacionada a la cirrosis hepática en 187 países entre 1980 y 2010, México tiene la tasa más alta en América Latina de muertes por cirrosis con 38.3 por 100,000 habitantesVII. Otra de las complicaciones más devastadoras es el desarrollo de cáncer hepático, entidad que ha aumentado en nuestro país en más del 14%. El 50% o más de los casos de CHC están asociados a cirrosis hepática por VHC VIII. Además, aproximadamente el 30% de los trasplantes hepáticos realizados en hospitales mexicanos está relacionado con el VHC. Con base en los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000, la prevalencia de VHC en la población general mexicana mayor de 20 años es de 1.4%IX. Sin embargo, ésta varía según el área geográfica del país: 2% en el Norte, 1.5% en el sur y 1.1%

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en el centroIX,X. La prevalencia de infección difiere según la edad: en los individuos de 20 a 29 años, la frecuencia es de 1% y se incrementa en relación con la edad, así, en el grupo de 60 a 69 años la prevalencia es del 3.2%, es decir, tres veces mayorIX. Considerando una prevalencia de 1.4%, y una población de 118 millones en México, se puede estimar que más de un millón de sujetos podrían estar infectados con el VHCIV,XI y una incidencia estimada de 19,300 nuevos casos por añoIV,XII.

Rutas de transmisión y grupos de riesgo Los grupos de riesgo se muestran en laTabla 1, y de acuerdo con el reciente Consenso Mexicano de Diagnóstico y Manejo de la infección por hepatitis C, en todos ellos se sugiere el escrutinio para la infección por VHCXIII. Entre las rutas de transmisión del VHC en nuestro país, la transfusión de productos de sangre y derivados antes de 1995 representan del 50% al 75% de los enfermos que han contraído VHCXIII,XIV. Sin em-

Hepatitis C RETOS y

PERSPECTIVAS bargo, los programas de tamizaje implementados en los bancos de sangre han llevado a un descenso sustancial en esta forma de adquisiciónIV,XV. Especial atención merece el uso drogas intravenosas como una forma de transmisión. Esta actividad ha tenido un incremento en los últimos años en el grupo de edad de 18 a 34 años de acuerdo con lo reportado por el Consejo Nacional Contra las Adicciones (CONADIC)XVI. En múltiples publicaciones se han documentado prevalencias mayores al 70% en los usuarios de drogas endovenosasXVII,XVIII. En los portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la prevalencia del VHC es alta y se calcula que la cuarta parte de este grupo en particular puede estar coinfectada con VIH y VHCXIX. En este contexto la enfermedad hepática evoluciona aceleradamente con desarrollo de hepatopatía terminal de manera precoz así como un aumento en la mortalidadXX,XXI. En cuanto al resto de las vías de trasmisión documentadas en otros países, es poca la información disponible en nuestro medio y deben efectuarse más estudios

epidemiológicos que permita obtener información confiable para ponderar cada una de ellasXIII, entre las que se encuentran: el trasplante de órganos antes 1995; extracción dental sin condiciones de higiene adecuadas; procedimientos en hospitales; uso de viales multidosis; endoscopia con toma de biopsias; transmisión por personal de la salud infectado; punción accidental del personal de salud; uso de drogas inhaladas; conductas sexuales de riesgo (número de parejas y relaciones sexuales hombre y hombre); tatuajes y perforaciones corporales (piercing); compartir rastrillos o cepillo de dientes de personas infectadas; y la trasmisión vertical madre-hijo en mujeres infectadas por VHC.

Impacto de la enfermedad Un aspecto fundamental de la infección por el VHC es que su evolución es asintomática, muy variable y oscila desde un daño hepático mínimo hasta afectación intensa con fibrosis y cirrosis hepática con o sin hepatocarcinomaXXII. Ésta es una de

SOBRE el autor: Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Coahuila; Medicina Interna y Gastroenterología, INCMNSZ; Hepatología Hospital Vall d’Hebron Barcelona, España. Es Miembro del SNI Nivel 1 y fue Presidente de la Asociación Mexicana de Hepatología, A.C. (2012-2014) frsanchez@prodigy.net.mx

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Enfermedades hepáticas las principales razones, por lo que en muchos casos el diagnóstico de la infección crónica por VHC se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, en la cual los síntomas de falla hepática son evidentes. La hepatitis C tiene un impacto en la calidad de vida de los enfermos al igual que en los costos de la salud. La calidad de vida asociada a la salud en pacientes con VHC se ve disminuida no sólo por la aparición de las complicaciones propias de la cirrosis, sino también en pacientes infectados sin enfermedad hepática clínicamente avanzada y la afección no tiene correlación directa con el grado de fibrosis ni con lo alterado que se encuentren los exámenes de laboratorioXXIII. Así el sujeto con infección crónica por VHC puede cursar con otras manifestaciones de daño a otros órganos diferentes al hígado y presentar: fatiga, dolor muscular o articular, depresión, daño renal, alteraciones en la piel como el síndrome sicca, entre otras. Los pacientes con VHC tienen un mayor ausentismo laboral y una disminución de la productividad al compararlos con personas sin infecciónXXIV. El costo del tratamiento médico en ausencia de terapia antiviral específica se ve modificado por la etapa, con un costo para enfermedad hepática grave que va desde 4,300 a 30,000 dólaresXXV.

Perspectivas y retos Para planear e implementar las estrategias encaminadas a disminuir el impacto futuro de la infección por VHC, es fundamental conocer su comportamiento previo local y estimar a través de modelos matemáticos las consecuencias en caso de que se permanezca con esa inercia. Recientemente, para nuestro país se ha calculado la tendencia de la infección con base en la prevalencia, casos detectados y casos tratadosXXV,XXVI. Al respecto, se calcula que más de 1,200,000 sujetos estarán infectados si se continúa con una tasa de 9,000 diagnósticos nuevos/año y con una tasa de tratamiento menor del 0.5% del total de los pacientesIV,XXV,XXVI. El número de casos con cáncer de hígado, de enfermos con cirrosis hepática descompensada y de muertes relacionadas a la enfermedad hepática aumentarán en un 55% para el año 2030XXVII. La aparición de los nuevos esquemas de tratamiento con agentes antivirales directos (AAD), libres de interferón; administrados por vía oral; con mínimos efectos colaterales; por periodos cortos de algunos meses y altamente eficientes; con tasas de erradicación viral mayores del 90% en los diferentes grupos de enfermos sin importar la etapa de la enfermedad hepática o la coexistencia de otras infecciones

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(como el VIH) o de otras patologías (como enfermedad renal terminal, cardiopatía, etcétera), se traduce en la posibilidad de poder ofrecer terapia antiviral curativa a un gran número de pacientesXXVIII. Desafortunadamente, este gran avance se acompaña de un importante problema, ya que los costos de estos medicamentos resultan inaccesibles para la gran mayoría de la población mundial, y más aún para los pacientes que viven en países con ingresos económicos medios o bajos, en los que, por cierto, se encuentra el 80% de la población infectada. Al incluir en los modelos matemáticos del escenario en México para el año 2030 el aumento en la eficacia de los nuevos esquemas de tratamiento se lograría un descenso marginal de solo el 10% en los casos de CHC, cirrosis descompensada o muerte por padecimiento hepático. En contraparte, si se logra un incremento del porcentaje de pacientes tratados con los nuevos esquemas al 1% y al 2% de los pacientes infectados, la reducción del mortalidad relacionada a hepatopatía será del 20% y del 50%, respectivamenteXXIX, por lo que es fundamental no sólo la inclusión de los nuevos fármacos, sino también incrementar la detección y tratar a un mayor número de enfermosXXIX. El logro de estos objetivos representa grandes retos:

2013

La infección crónica por VHC está implicada en un tercio de los casos de cirrosis hepática, en el 26% de los casos de cáncer hepático y es responsable de 300,000 a 500,000 muertes por añoIII. En Latinoamérica se calcula que existen entre 6.8 y 8.9 millones de sujetos infectados por el VHCIV

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Tabla 1. GRUPOS DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C • Receptores de productos sanguíneos o procedimientos invasivos antes de 1995 • Usuarios de drogas endovenosas • Portadores de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) • Portadores de la infección por el Virus de la Hepatitis B • Hijos de Madre portadora del VHC • Hombres que tienen sexo con hombres • Personas con múltiples parejas sexuales sin protección • Usuarios de drogas inhaladas y otras sustancias ilícitas • Personas con tatuajes artísticos o cosméticos así como con perforaciones corporales • Internos de prisiones o correccionales • Pacientes hemofílicos • Pacientes en hemodiálisis • Personal de salud, policías y bomberos • Personas prestadoras de servicios sexuales • Poblaciones en hospitales psiquiátricos y casas de retiro Adaptado de Sánchez-Ávila, JF; Dehesa-Violante, M; Méndez-Sánchez, N; et al. Ann Hepatol. 2015;14 Suppl 1:5-48

• Establecer un programa de tamizaje activo a nivel nacional que incluya a las poblaciones ya identificadas como de riesgo para la infección. • Incrementar la conciencia de la enfermedad tanto en la población en general como en la comunidad médica. • Evaluar a través de estudios de farmacoeconomía y de costo-beneficio la aceptación de estos medicamentos AAD como esenciales en los cuadros básicos del Plan Nacional de Salud. • Replantear la estrategia nacional relacionada en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos con revisión de los criterios de inclusión para los sujetos elegibles y evaluación de la inclusión de nuevos AAD. Asimismo, es altamente recomendable que distintas autoridades del

gobierno se involucren directamente en la regulación de los precios de los nuevos fármacosXXX y adoptar alguna de las diferentes negociaciones encaminadas a disminuir la inequidad en el acceso y lograr la generación de una política pública que evalúe las diferentes alternativas terapéuticas, los ahorros en salud y la posibilidad de acceder a fondos filantrópicos nacionales e internacionales. Un papel importante lo constituyen las organizaciones no gubernamentales (ONG) como la Alianza Mundial contra la Hepatitis (WHA) o la Fundación Mexicana para la Salud Hepática, encaminadas a propiciar la sensibilización de la enfermedad, prevención, atención, apoyo y acceso a tratamientos.

Conclusiones La hepatitis C es un problema de salud pública en México. Las proyecciones

muestran un incremento en la carga de la enfermedad tanto desde el punto de vista médico como económico. Si bien, gracias al esfuerzo de varias generaciones, se cuenta con instituciones con objetivos definidos en la atención médica, se requiere del esfuerzo conjunto entre la sociedad civil, las casas farmacéuticas, la comunidad médica y las autoridades gubernamentales para que uno de los logros científicos más significativos de nuestro siglo: “la posibilidad de la erradicación del VHC por tratamiento antiviral” se refleje en un beneficio oportuno para los sujetos que padecen esta enfermedad en nuestro país.

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S

Antivirales directos

UNA NUEVA

ERA por LINDA MUÑOZ

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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El cambio de paradigma en el tratamiento de la hepatitis C representa un enorme avance en la posibilidad de impactar en el mediano y largo plazo, y abatir una de las causas de cirrosis hepática en México

a cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte entre los mexicanos. Las enfermedades crónicas del hígado pueden llevar a desarrollar cirrosis en diferentes proporciones, y los virus de las hepatitis que pueden causar una hepatitis crónica son el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la hepatitis B (VHB), ambos pueden ser causantes de cirrosis hepática. Se estima que el VHC es responsable de la infección hepática crónica conocida como hepatitis crónica por VHC en mas de un millón de personas en nuestro país. Los factores de riesgo son las transfusiones sanguíneas recibidas antes de 1993; exposición a cirugías; prácticas sexuales de riesgo; drogadicción endovenosa; y las perforaciones corporales, por lo que es muy importante que toda persona que tenga alguno de estos factores se haga una prueba en sangre para determinar si ha tenido contacto con el VHC, que sería la presencia del anticuerpo contra este virus (Anti-VHC); debe de hacerse la prueba que confirma la presencia del VHC cuando el Anti-VHC es positivo. Sólo el 15% de las personas que han tenido contacto con este virus pueden curarse por sí mismas (espontáneamente) y el 85% permanecerán con una hepatitis crónica, que a lo largo de los años puede desencadenar en una cirrosis hepática y posteriormente en cáncer hepático. De no ser diagnosticada y tratada esta condición puede cursar sin ningún síntoma hasta que la enfermedad es muy avanzada. Cuando la infección por VHB se ad-

quiere en la infancia el riesgo de permanecer con una infección crónica causante de una hepatitis crónica es mayor mientras menor sea el niño, llegando a ser hasta el 90% en recién nacidos, y baja paulatinamente hasta la edad adulta en donde el 90% de las personas que adquieren la infección se curan y sólo el 10% permanece con infección crónica y todos los riesgos de cirrosis y cáncer hepático. Por otro lado, la epidemia de obesidad que actualmente se presenta en México y el mundo es otro factor causante de hígado graso, y cuando progresa a hepatitis por grasa o esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), el riesgo de que avance a fibrosis y cirrosis también aumenta. Independientemente de la causa de la cirrosis hepática hay factores de riesgo inherentes a la cirrosis como el desarrollo de carcinoma hepatocelular, que es el cáncer hepático primario más frecuente. Las pocas personas que pueden darse cuenta de que padecen una enfermedad hepática crónica es porque presentan algún síntoma que haga sospechar al médico como: • Ojos o piel amarillos (ictericia) • La orina adquiere color oscuro, llegando a ser en ocasiones como refresco de cola o manzana (coluria) • Las heces fecales pierden color • Puede haber comezón (prurito) de diferentes grados de intensidad • O bien, el único síntoma que es bastante inespecífico, y que puede ser sólo cansancio, el sueño no es reparador En otras ocasiones se descubre por azar en un chequeo o en exámenes pre quirúrgicos que las pruebas de funcionamiento

En los últimos tres años el tratamiento para la Hepatitis C se ha revolucionado de tal forma, que es posible curarla y lograr en unos años evitar que siga habiendo casos de enfermedad avanzada por el VHC o necesidad de trasplante hepático

SOBRE LA AUTORA:

Jefa de la Unidad de Hígado del Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. José E. González”, de la UANL. Es Médico Cirujano por la UNAM, con Especialidad en Medicina Interna, Hospital Español de México, UNAM; Especialidad de Hepatología y Doctorado, Hospital Royas Free, por la Universidad de Londres, UK. Es Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del SNI Nivel II

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S hepático (PFH) son anormales, o al realizar una ecografía de abdomen por otra causa se descubre que el hígado no es normal, con la presencia de grasa, por ejemplo, o en casos más avanzados se identifica ya cirrosis hepática o líquido libre (ascitis), crecimiento del bazo, ambas como consecuencia de una cirrosis de larga evolución. Casi siempre cuando se hace el diagnóstico la persona ha sido portadora de una hepatitis crónica durante años sin saberlo.

Tratamiento de la Hepatitis C Es importante mencionar que existen seis genotipos del VHC, y que en México, como en toda América, el más frecuente es el Genotipo 1

consiste en una inyección semanal de interferón pegilado y tabletas de ribavirina dosificadas de acuerdo con el peso corporal. Uno de los inconvenientes de este tratamiento han sido los efectos adversos, es decir, indeseables, como síntomas gripales; fiebre; dolor de articulaciones; anemia; disminución de leucocitos y neutrófilos (defensas); aumento del riesgo de infecciones; depresión; etcétera, lo que obliga al médico a ofrecer medicación según sea la severidad del efecto adverso, y además se visita frecuentemente al médico por la necesidad de vigilancia estrecha con el fin de evitar complicaciones mayores por un lado, y por el otro dar el respaldo

Estos AAD fueron diseñados exclusivamente para el G1, y aunque sí mejoraron las tasas de respuesta, esto fue sólo al 65% de curación medido seis meses después de suspender el tratamiento; además, tenían los inconvenientes de ser 12 cápsulas diarias (además de la ribavirina), tener muchas interacciones con otros medicamentos y muchos más efectos adversos que con el uso de PR solamente (anemia más grave x eg), así que pronto han sido sustituidas por otras moléculas también AAD de segunda generación y otras más dirigidas a diferentes porciones del virus (sitios estructurales y no estructurales), que son mucho más eficaces para curar la

Sería importante que los tomadores de decisiones entiendan que para el sistema de salud es mucho más costoso el mantenimiento de pacientes con enfermedades crónicas con las pérdidas de días laborales y los costos de internamientos por complicaciones de la enfermedad, que pagar un tratamiento que, aunque costoso, al final es un gran ahorro en recurso económico, desgaste físico y calidad de vida de los mexicanos

(subtipos 1a y 1b), aproximadamente el 75% de los individuos tienen este genotipo y el 25% tienen Genotipos 2 o 3 (G2 o G3) en nuestro país. A pesar de que se dispone de tratamiento antiviral para el VHC desde hace muchos años, este era muy poco efectivo en G1, con un tasa de respuesta de sólo el 50% con Interferón Pegilado y Ribavirina (PR), que ha sido el tratamiento disponible desde finales de la década de los noventa. El interferón es un antiviral que nuestro cuerpo produce y estimula la eliminación del virus; este tratamiento

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necesario al paciente para evitar que abandone el tratamiento. Fue hasta el año 2011 cuando aparecieron la primeras moléculas llamadas antivirales de acción directa (AAD), y como su nombre lo indica, mucho más efectivas para eliminar la infección por VHC, ya que son medicamentos diseñados para tener una acción directa contra el virus y realmente curar la infección. Las dos primeras moléculas aprobadas en EUA como inhibidores de proteasa fueron el Boceprevir y el Telaprevir, de las cuales sólo la primera llegó a nuestro país.

infección por VHC, algunas se combinan con PR y esto ha permitido acortar el tratamiento en G1 de 48 semanas a sólo 24. Otras moléculas pueden actuar contra los diferentes genotipos recibiendo el nombre de pangenotípicas; también se han hecho combinaciones de dos o más antivirales en un combo, de manera que cada uno interactúa con diferentes porciones del virus y esto garantiza tasas de curación cercanas al 100%. En los últimos tres años el tratamiento para la Hepatitis C se ha revolucionado de tal forma, que es posible

En esta nueva era veremos una gran cantidad de medicamentos antivirales de acción directa en el mercado, lo que quizá ayude a que los costos bajen y que puedan estar accesibles en sector salud y en el seguro popular

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curarla y lograr en unos años evitar que siga habiendo casos de enfermedad avanzada por el VHC, necesidad de trasplante hepático, que dicho sea de paso, es la indicación número uno de trasplante hepático en México y el resto del mundo. Deberá localizarse a las personas que tengan factores de riesgo para que se hagan la prueba que detecta la presencia del virus y que los casos positivos puedan ser tratados. Uno de los inconvenientes con estas nuevas moléculas es su alto costo y que la disponibilidad en nuestro país aún es limitada, sin embargo,

contamos ya con algunas de ellas como el Simeprevir (Olysio) que está ya disponible para G1, se utiliza junto con PR, y el tratamiento se acorta a 12 semanas de terapia triple (PR y Olysio) y otras 12 semanas de PR, elevando la tasa de curación a 87%, especialmente en G1b. El Sofosbuvir es otro de los nuevos AAD, que se puede dar en combinación con Simeprevir o con otros como el Ledipasvir, ofreciendo curación hasta en el 100% con tan sólo 12 semanas de duración. El Viekira es otro de los nuevos tratamientos

(Laboratorios AbbVie) que ya tiene la aprobación por las autoridades correspondientes y muy pronto estará disponible en el mercado; consta de tres medicamentos con diferentes formas de acción contra el VHC. La duración del tratamiento será de 12 a 24 semanas, dependiendo de la presencia o no de cirrosis hepática. Los pacientes que en el pasado no han respondido a tratamiento doble con interferón pegilado y ribavirina, ahora podrán ser tratados con alguna de las diferentes combinaciones, sin importar el genotipo.

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Enfermedades hepáticas

CIRROSIS HEPÁTICA Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

La mortalidad global por cirrosis hepática ha ido en aumento; en 1990 se estimaba que 777,800 personas fallecían anualmente y en 2010 la cifra fue de 1,030,800 personas, es decir,

un incremento de 32.5%

En México la cirrosis hepática es la tercera causa más común de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres 30

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El impacto social de la cirrosis hepática es muy grande. Aunque se ha avanzado en el conocimiento de la biología de la enfermedad, la prevención de la misma es aún insuficiente y el tratamiento es fundamentalmente para las complicaciones de la enfermedad. En parte esto está determinado por falta de educación médica en la población en general y en el gremio médico por DAVID KERSHENOBICH

a cirrosis hepática es una enfermedad crónica, terminal del hígado. Las causas más frecuentes que la originan son las hepatitis virales crónicas (virus B y C); el consumo de alcohol; el hígado graso (esteatohepatitis no alcohólica); las enfermedades metabólicas (resistencia a la insulina, diabetes mellitus); las enfermedades autoinmunes; y los trastornos genéticos como el exceso de hierro (hemocromatosis). El hígado cirrótico se caracteriza por la presencia de daño celular, depósito progresivo de tejido fibroso, pérdida de su arquitectura y de la función normal. Un hígado cirrótico tiene hasta seis veces la cantidad de tejido fibroso que un hígado normal.

Un paciente con cirrosis hepática puede permanecer asintomático por periodos variables de tiempo, incluso la enfermedad puede pasar desapercibida y constituirse en un hallazgo durante la autopsia; sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrollan durante su evolución una o más manifestaciones clínicas, entre las que destacan: la ictericia (pigmentación amarilla); la ascitis (retención de líquidos, hidropesía); las hemorragias gastrointestinales, por sangrado de varices esofágicas; y la encefalopatía hepática (confusión mental que puede llegar al coma). El hígado cirrótico puede evolucionar a un carcinoma hepático. Ninguno de estos parámetros clínicos

SOBRE EL AUTOR: Director General del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Especialidad en Gastroenterología y Hepatología. Es Profesor de Posgrado de la UNAM, y fue Presidente de la Academia Nacional de Medicina y de la I nternational Association for the Study of the liver (IASLD)

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA Daño hepático crónico

Etiología

Fibrosis significativa

HCV, HBV Etanol y agentes tóxicos Metabólicas Autoinmune Hereditarias Otras

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Carcinoma hepatocelular

Enfermedad sistémica

Hemorragia por várices esofágicas Encefalopatía hepática Ascitis MÉXICO SOCIAL Julio 2015

Enfermedades hepáticas El costo de la atención de un paciente con cirrosis hepática varía de acuerdo con el grado de severidad de la misma, que generalmente se cataloga como grados A

2012

B y C con base en parámetros clínicos y de laboratorio bien definidos. El costo anual estimado en el servicio público para un paciente cirrótico estadio A es $12,742.00 pesos; en estadio B $39,300.00 pesos y en estadio C $88,326.00 pesos. En el sector

privado este costo puede aumentar en proporción de 1 a 10 veces puede usarse para predecir la causa de la cirrosis hepática, que en la mayor parte de los casos se apoya en la historia clínica y exámenes de laboratorio. La heterogeneidad del grado de daño hepático en los pacientes con cirrosis está ejemplificado, además, en el hecho de que ninguna de las pruebas de función hepática por sí sola es capaz de reflejar el total de la alteración de la capacidad funcional del hígado, de manera tal que mientras alguna de ellas es anormal, otras pruebas permanecen en límites normales. En etapas tempranas de la cirrosis hepática los síntomas gastrointestinales son importantes, especialmente en aquellos casos que están relacionados con la ingesta de alcohol. Existen náuseas, vómito, pérdida del apetito, debilidad y baja de peso. La pérdida de la libido es habitual. En la exploración física puede encontrarse: hipocratismo digital (adelgazamiento de las falanges de los dedos); eritema de las palmas de las manos; contracción de Dupuytren (tendones); crecimiento de las glándulas parótidas; telangiectasias (arborizaciones de la piel); manifestaciones de neuropatía periférica; ictericia; fiebre; ginecomastía; pérdida de vello axilar y pubiano; atrofía gonadal; manifestaciones de diátesis hemorrágica como púrpura, equimosis y epistaxis; presión arterial baja; puede existir hepatomegalia nodular o bien no palparse el hígado, que esté disminuido en tamaño a la percusión; ascitis; red venosa colateral en el abdomen; distensión abdominal; esplenomegalia; edema en miembros inferiores; hemorroides o hiperreflexia. En México la cirrosis hepática es la tercera causa más común de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres. Se ha descrito que

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la mortalidad por cirrosis hepática varía entre 11.6 a 47.4 por 100,000 habitantes, encontrándose la mayor mortalidad en el área central del país. El promedio de edad es de 50.3 +12.0 años. En el caso del alcohol, se ha identificado que los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar cirrosis hepática son el consumo riesgoso diario; el consumo de cinco bebidas en hombres o cuatro bebidas en mujeres en el lapso de dos horas; y el consumo de más de 120 g al día. Es importante señalar que el consumo de alcohol como causa de muerte se identifica en 13% de las cardiopatías isquémicas; el 14% de los problemas de salud mental; el 15% de las lesiones accidentales o intencionales; y el 44% de los casos de cirrosis hepática. En relación con la hepatitis C, la frecuencia de cirrosis hepática por este virus ha ido en aumento. Aproximadamente 150 millones de personas en el mundo están crónicamente infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) y su prevalencia global estimada para el año 2020 podría aumentar tres veces. Ante este panorama resulta muy alentador el hecho de que recientemente se han aprobado inhibidores de proteasas e inhibidores de polimerasas denominados en forma genérica agentes antivirales directos (AAD). Estos tratamientos se administran por vía oral, por periodos cortos, con mínimos efectos secundarios, y alcanzan la eliminación cercana al 100% del virus C, independientemente del estadio de la enfermedad. Esto representa un hito significativo en la práctica de la medicina toda vez que ofrece la esperanza de curación a un número significativo de pacientes. El VHC está

implicado a nivel mundial en 28% de los casos con cirrosis hepática. La limitante al momento es alto costo de estos medicamentos. Diversos estudios permiten vislumbrar que para el año 2030 habrá un disminución de casos nuevos de hepatitis C; sin embargo, la frecuencia de cirrosis hepática aumentará debido al número de casos que tenemos en la actualidad y a que se requieren entre 20 y 30 años de exposición al virus para que aparezca la cirrosis hepática. A pesar de los avances importantes

en el conocimiento de la fisiopatología de la cirrosis hepática, no contamos aún con un tratamiento efectivo que permita su curación. Una opción terapéutica en casos de cirrosis hepática avanzada es el de ofrecer al paciente la posibilidad de un trasplante de hígado cadavérico. México cuenta con las instalaciones y el personal quirúrgico y médico suficiente para hacer que ésta sea una opción viable. Es necesario, sin embargo, fomentar la cultura de donación de órganos en la población general. Las preocupaciones más habituales

que tiene un paciente con cirrosis hepática ocurren en tres áreas: 1) Información y necesidades educacionales. A un 65% de los pacientes lo que más les interesa al momento del diagnóstico es saber si su enfermedad es o no tratable; 45% tienen inquietudes sobre las vías de contagio y las pruebas diagnósticas que requerirá 2) Necesidades físicas. Aproximadamente un 70% de los pacientes se queja de distensión abdominal; 65% de fatiga; 50% de comezón (prurito) y fatiga 3) Psicológicas

Las acciones más recomendables en el manejo de los pacientes con cirrosis hepática, además del manejo de las complicaciones, son: 1. Diagnóstico temprano de la enfermedad hepática crónica (etiología) 2. Identificación de pacientes con enfermedad hepática crónica con riesgo de desarrollar cirrosis 3. Evaluación del estado de salud general del paciente 4. Establecer los posibles factores etiológicos y los que favorecen la progresión de la enfermedad. Considerar el contexto familiar y social 5. Prevención primaria (educación para la salud); prevención secundaria de las complicaciones de la enfermedad; trastornos metabólicos o heredados; apoyo y vigilancia para formas tóxicas (alcohol) 6. Medidas dietéticas 7. Comprobación de eficacia y control de efectos secundarios (antivirales flebotomía, inmunosupresores, antidepresivos, bloqueadores, etcétera) 8. Identificar y tratar condiciones asociadas (diabetes, osteoporosis, desnutrición) 9. Evitar fármacos hepatotóxicos, o que promueven la retención de sodio 10. Promover la vacunación (influenza, neumococo, hepatitis A y B)

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S

HEPATOTOXICIDAD La hepatotoxicidad o daño hepático inducido por fármacos, Drug-induced liver injury (DILI), por sus siglas en inglés, es una causa de enfermedad hepática frecuente y un reto para el médico por su amplia presentación clínica y difícil tratamiento por RUBY CHIRINO

S SOBRE LA AUTORA:

Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la UNAM, con Especialidad en Medicina Interna y Gastroenterología en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Es profesora adjunta del Curso de Posgrado de la especialidad de Gastroenterología de la UNAM; socia activa de la Asociación Mexicana de Hepatología; miembro de FundHepa y del grupo de registro español-latinoamericano de hepatotoxicidad (SLATINDILI) r_chirino@yahoo.com

e puede definir la toxicidad hepática como el daño al tejido del hígado causado por fármacos. Se estima que hay una incidencia anual de 12 a 19 casos por cada 100,000 habitantes, aunque es muy probable que sea mayor, ya que existe un subregistro de esta enfermedad debido a múltiples razones, dentro de las cuales está la baja sospecha de la entidad, así como dificultad en su abordaje y diagnóstico. Los principios de la hepatotoxicidad, su clasificación, tipo de daño y diagnóstico aplican tanto para medicamentos convencionales como para suplementos alimenticios o herbolaria, ya que prácticamente todos ellos requieren ser metabolizados por el hígado y potencialmente pueden ser tóxicos. El daño hepático inducido por fármacos puede clasificarse en lesión hepática predecible e impredecible. La primera se refiere al daño hepático directamente relacionado con la dosis del medicamento;

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la reacción tóxica ocurre una vez que se ha ingerido más del limite de la dosis permitida. La lesión impredecible o idiosincrática no depende de la dosis del fármaco, sino de una predisposición de un individuo a desarrollar daño hepático. Por ello, hay un gran esfuerzo en la investigación científica en el ámbito de la genética para detectar los factores que la predisponen. La presentación clínica de esta enfermedad es muy variada, y los siguientes son ejemplos de escenarios posibles de su presentación: • A pesar de que el paciente se encuentre totalmente asintomático, puede tener una presentación subclínica en donde sólo existe elevación de enzimas del hígado, lo cual denota un proceso inflamatorio que sólo se documenta por exámenes de laboratorio • Cuadro de hepatitis aguda; cuadro florido con fiebre; malestar general; ictericia (piel y conjuntivas amarillas); náusea y vómito

Los suplementos alimenticios y la herbolaria se consideran “fármacos”; su origen “natural” no los hace inocuos o menos tóxicos para el hígado Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S Los suplementos asociados con mayor frecuencia al daño del hígado son los indicados para bajar de peso; causan un daño de tipo hepatocelular que cursa con elevación de enzimas del hígado en diferentes grados pudiendo

llegar a un cuadro de hepatitis fulminante

• Cuadro de hepatitis crónica, caracterizado por elevación persistente de enzimas del hígado • Cuadro de hepatitis fulminante, en donde hay una falla severa de la función de hígado con una mortalidad muy elevada • Puede presentarse en fases avanzadas de daño al hígado, como es la cirrosis hepática, la cual generalmente se asocia a una historia de ingesta del agente tóxico por un periodo de tiempo prolongado El diagnóstico de esta enfermedad se hace ante la sospecha del médico frente a cualquier paciente con un cuadro que presente alteración de las pruebas de función del hígado, ya que, como se mencionó anteriormente, las manifestaciones pueden ser muy variadas. Para poder sospechar de daño hepático por fármacos hay que descartar otras causas de enfermedad hepática debido a que no existe una prueba específica para hacer el diagnóstico de hepatotoxicidad. Dentro de las causas que deben excluirse están las hepatitis causadas por virus como la hepatitis A, B, C y E; enfermedades de origen inmunológico como la hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria, así como otras enfermedades de la vía biliar y enfermedades de los vasos sanguíneos.

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El médico debe hacer un interrogatorio exhaustivo de los medicamentos que toma el paciente, conocer las dosis y el tiempo que lleva tomándolos; asimismo, el paciente debe de compartir con su médico la información acerca de los medicamentos que ingiere incluyendo los suplementos alimenticios y la herbolaria, ya que también se consideran “fármaco” y su origen “natural” no los hacen inocuos o menos tóxicos para el hígado. Existe una escala que define los criterios de causalidad de la toxicidad de un fármaco, es decir, qué tan factible es que el cuadro clínico del paciente se deba a un daño hepático por un medicamento específico. Una vez que se tienen descartadas otras posibilidades diagnósticas se aplica el puntaje a ciertas variables dando como resultado una serie de categorías de sospecha: definitivo; altamente probable; probable; posible; poco probable; o excluido. Un reporte de los fármacos más frecuentemente asociados a la toxicidad del hígado mostró a los antiinflamatorios no esteroideos como la primera causa de toxicidad, seguido de los antibióticos sistémicos, y como tercera causa, los fármacos antituberculosos. Llama la atención que dentro de los primeros 10 fármacos asociados con la hepatotoxicidad se

encuentra la medicina herbolaria o alternativa, lo que amerita especial atención ya que ésta y los suplementos alimenticios tienen una percepción de seguridad por su origen natural que, desgraciadamente, es una falsa creencia. Es conocida la tendencia creciente del uso de la medicina alternativa a base de hierbas y complementos alimenticios. Entre el 30% y el 65% de la población utiliza productos de herbolaria y su consumo va en aumento. Algunas razones que lo explican son: 1) la eficacia limitada de la medicina convencional; 2) el costo frecuentemente es menor en relación con la medicina convencional; 3) su uso está avalado por la creencia de tener una alta eficacia en el tratamiento y prevención de múltiples enfermedades. No obstante, la herbolaria y los suplementos alimenticios tienen el mismo potencial tóxico para el hígado como los fármacos de la medicina convencional. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico de toxicidad por herbolaria o suplementos alimenticios, ya que el 72% de los pacientes omiten decirle al médico que los utilizan, por pena o temor a ser criticados, y no ven la necesidad de mencionar su uso, debido a la percepción de ser “natural” y no ser considerado un medicamento. La toxicidad hepática por her-

bolaria afecta más frecuentemente a las mujeres, probablemente por una mayor susceptibilidad y porque son ellas las que recurren con mayor frecuencia al uso de la misma. Los suplementos asociados con mayor frecuencia al daño del hígado son los indicados para bajar de peso, en éste caso la lesión característica que presentan es un daño de tipo hepatocelular que cursa con elevación de enzimas del hígado en diferentes grados pudiendo llegar a un cuadro de hepatitis fulminante. También existen varios reportes de toxicidad hepática por suplementos alimenticios utilizados por personas que hacen ejercicio para aumentar masa muscular y quemar grasa. Las preparaciones herbales y los suplementos hacen en muchas ocasiones difícil conocer con certeza qué hierba o sustancia ha sido responsable del daño, ya que son una mezcla de varias hierbas o sustancias en una sola preparación. Ante el aumento del número de casos por toxicidad de herbolaria y suplementos alimenticios

existe una mayor conciencia de esta problemática; por ello, ha surgido la necesidad de que estos productos medicinales tengan un escrutinio de calidad y seguridad, así como una regulación por parte de la autoridad, como se hace con los fármacos convencionales. El tratamiento de los cuadros de hepatotoxicidad es muy variable y dependerá de la gravedad del caso, no existiendo antídotos específicos. Sin embargo, dentro de las medidas de tratamiento siempre debe suspenderse el medicamento que ha causado el daño o se sospeche esté involucrado en el cuadro clínico. Son fundamentales las medidas de soporte para la función del hígado y, en casos graves de falla hepática aguda, el tratamiento definitivo puede llegar a ser el trasplante hepático. Debe existir mayor concientización y conocimiento de esta enfermedad por parte de médicos y pacientes, reconociendo que cualquier sustancia que se ingiere, ya sea medicamento convencional, suplemento alimenticio o herbolaria, es potencialmente tóxico para el hígado.

Existen reportes de toxicidad hepática por suplementos alimenticios utilizados por personas que hacen ejercicio para aumentar masa muscular y quemar grasa

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Enfermedades hepáticas

Epidemia del

SIGLO XXI por ALDO TORRE

La enfermedad hepática no alcohólica por acumulación de grasa (NAFLD, por sus siglas en inglés) se ha convertido en la patología hepática más común en occidenteI y su alta prevalencia está asociada con la epidemia de obesidad mundial, siendo México el primer lugar mundial en obesidad infantil, y el segundo en adultos

ctualmente se considera a la NAFLD como la manifestación hepática del síndrome metabólico, lo cual constituye entidades como dislipidemia, hipertensión y diabetes, por lo que el problema es aún mayor. La prevalencia de NAFLD es de 20%-30% en población generalII,III y llega a ser hasta de 90% en enfermos con obesidad mórbidaIV, sin saber la incidencia real en sujetos con diabetes, hipertensión y dislipidemia. El espectro de NAFLD va desde esteatosis simple, que puede progresar a esteatohepatitis no alco-

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hólica (EHNA), fibrosis y cirrosis. Los pacientes con EHNA y fibrosis se consideran como un grupo de alto riesgo para morbilidad y mortalidad cardiovascular y hepática. La prevalencia de EHNA es de 2%-3% en población generalV y aproximadamente 35% en obesos mórbidosIV. El abordaje diagnóstico generalmente se inicia con la evaluación de un paciente asintomático con anormalidad de pruebas de funcionamiento hepático. La mayoría de estos pacientes tienen componentes del síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia,

La enfermedad hepática por grasa es un problema real de salud que, a través de un diagnóstico precoz, se puede controlar y revertir con acciones sencillas como modificaciones al estilo de vida, dieta y ejercicio

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diabetes). A nivel de estudios de gabinete el ultrasonido hepático, la química sanguínea de 27 elementos y los métodos no invasivos para evaluar la fibrosis y la esteatosis son esenciales para establecer el diagnóstico y el estadio de la enfermedad. Si las pruebas de escrutinio son negativas y el ultrasonido muestra evidencia de hiperecogenicidad hepática, se puede sospechar la presencia de NAFLD, y en estos casos los métodos no invasivos para valorar la afección hepática están justificados para iniciar tratamiento precozV,

y que es importante diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica con o sin fibrosis debido a las implicaciones pronósticas y terapéuticas.

¿Por qué buscar y tratar a tiempo? La importancia de este padecimiento radica en su detección precoz, dado que ello nos llevaría a etapas reversibles en cuanto al daño hepático, y quizá a conductas con menor costo de atención como pueden ser modificaciones al estilo

SOBRE EL AUTOR:

Médico Adscrito al Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Es Gastroenterólogo-Hepatológo y miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II

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Enfermedades hepáticas Para el año 2020 habrá en el país 1,498,096 cirróticos, y en el 2050 serán 1,866,613, cifras incosteables para cualquier servicio de salud de vida, dieta, y ejercicio, ya que conforme avanza el daño éste llegará a ser irreversible, y los costos al sistema de salud imposibles.

Futuro de las enfermedades hepáticas

La química sanguínea de 27 elementos y los métodos no invasivos para evaluar la fibrosis y la esteatosis son esenciales para establecer el diagnóstico y el estadio de la enfermedad

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La incidencia anual de cirrosis a nivel mundial es de 72.3 por cada 100,000 habitantes. En México hacia el año 2000 era la quinta causa de muerte, hacia el 2008 la cuarta causa, comprendiendo la segunda causa de muerte entre personas de 35 a 55 años. Con esto, al año 2020 habrá 1,498,096 cirróticos, y hacia el 2050 serán 1,866,613, cifras inalcanzables para cualquier servicio de saludVI. Por esto las enfermedades crónicas del hígado representan una causa muy importante de morbilidad y mortalidad, tanto en México como en otros países alrededor del mundo VI. La epidemiología de la cirrosis hepática varía de acuerdo al género, grupos étnicos y regiones geográficas, siendo las predominantes en México el virus de hepatitis C, el alcohol y la esteatosis hepática VII,VIII,IX, siendo la esteatosis la entidad emergente que pasará a ser la primera causa de cirrosis. En la actualidad el pronóstico de la cirrosis está basado en el sistema de Child-Pugh (sistema que toma en cuenta los niveles de bilirrubinas, tiempos de coagulación, albúmina, y la presencia o no de encefalopatía y ascitis), lo que permite clasificar a los pacientes en tres categorías A, B y C. Los pacientes con un ChildPugh C son lo que se encuentran más graves, por lo que son los que pre-

sentan mayor morbilidad, requieren más procedimientos diagnósticoterapéuticos, consumo de fármacos y, por consecuencia, son en quienes están más elevados tanto los costos para su atención y como la afección en su calidad de vidaX. En varios países desarrollados se han incorporado tecnologías y terapias innovadoras para tratar las complicaciones derivadas de la hepatopatía crónica, sin embargo, se ha incrementado de manera significativa el precio de estos servicios, por lo cual, en algunos casos, estas estrategias pueden no ser aceptables desde el punto de vista económicoXI. En México son pocos los datos sobre el impacto económico de la cirrosis, y éstos no abarcan las complicaciones propias de la enfermedad durante un año de seguimientoXII. Un estudio reciente de nuestro grupo estableció el costo anual del paciente cirrótico atendido en un hospital público (costos generados por visitas médicas; visitas al servicio de urgencias; interconsultas médicas; laboratorios; endoscopias; tratamiento de las complicaciones secundarias al daño hepático como ascitis; desnutrición; encefalopatía; infecciones; sangrado variceal; osteoporosis; hepatocarcinoma; dejando un rubro independiente a los pacientes que lleguen a ser trasplantados). Así, un paciente cirrótico compensado Child A genera costos anuales por $12,742.00 pesos mexicanos (US $1,026.75), para Child-Pugh B $39,300.00 (US$ 3,166.80) y ChildPugh C $88,326.00 (US$ 3,800.40), siendo costos aún subrogados por el sistema de salud XIII.

REFERENCIAS: I. De Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver

CONCLUSIÓN La enfermedad hepática por grasa es un problema real de salud que, a través de un diagnóstico precoz, se puede controlar y revertir con acciones sencillas como modificaciones al estilo de vida, dieta y ejercicio, buscando la no progresión a una enfermedad crónica degenerativa como lo es la cirrosis hepática, que es una enfermedad que genera un alto costo de atención, que se incrementa conforme progresa el daño, y con cifras crecientes de pacientes cirróticos en los próximos años condicionará un serio problema al sistema de salud. Así, el costo nacional que generará esta enfermedad justifica la aplicación de programas de prevención para reducir su incidencia, e impactar positivamente y a tiempo en la misma.

disease: the mist gradually clears. J Hepatol 2008;48 (S1):S104-12. II. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95. III. Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study. Hepatology 2005;42:44-52. IV. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol 2006;45:600-6. V. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Systematic review: the diagnosis and staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:525-40. VI. Méndez-Sánchez N, Villa AR, Zamora-Valdés D, Morales-Espinosa D, Uribe M. Worldwide mortality from cirrhosis. Ann Hepatol. 2007; 6: 194-195. VII. Méndez-Sánchez N, Villa AR, Chávez-Tapia NC, Ponciano-Rodriguez G, Almeda-Valdés P, González D, Uribe M. Trends in liver disease prevalence in México from 2005 to 2050 through mortality data. Ann Hepatol. 2005; 4: 52-55. VIII. Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud. Principales causas de Mortalidad en México 2008. Elaborado a partir de la base de datos de defunciones 1979/2008 INEGI/SS y proyecciones de población en México 2005-2050.http://www.sinais. salud.gob.mx IX. Thompson Coon J, Rogers G, Hewson P, Wright D, Anderson R, Cramp M, Jackson S, et al. Surveillance of cirrhosis for carcinoma hepatocelular: systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2007; 11: 1-222. X. Neff GW, Duncan CW, Schiff ER. The current economic burden of cirrhosis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011; 7: 661-671. XI. Rubin A, Berenguer M. An economic analysis of antiviral therapy in patients with advanced hepatitits C virus disease: still not there! Liver Transpl. 2010; 16: 748-759. XII. Quiroz ME, Flores YN, Aracena B, Granados-García V, Salmerón J, Pérez R, Cabrera G, et al. Estimating the cost of treating patients with liver cirrhosis at the Mexican Social Security Institute. Salud Publica Mex. 2010; 52: 493-501. XIII. Aldo Torre Delgadillo, Jose Estradas, Francisco Ramos Narváez. El tratamiento y costos de salud por año de pacientes mexicanos en el rubro clínico y endoscópico. Endoscopia 2013; 25 (4) 180-186.

MÉXICO SOCIAL Julio 2015 Foto: Cortesía Excélsior

E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S

Trasplante hepático

Una

OPCIÓN

REAL

En México ha existido un interés público y creciente por la donación y trasplante de órganos. En los últimos años han aumentado los centros autorizados para hacer trasplantes, sin embargo, a pesar del esfuerzo de las autoridades, algunas instituciones y la sociedad civil, el número de donantes de hígado sigue siendo bajo, inclusive cuando se compara con países de América Latina por MARIO VILATOBÁ / ALAN CONTRERAS

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En conjunto, las enfermedades crónicas del hígado ocupan la segunda causa de mortalidad en mexicanos en edad productiva (15 a 65 años) y la única alternativa de tratamiento cuando el hígado ha fallado es el trasplante hepático, el cual permite regresar a un estilo de vida en donde los pacientes se recuperen por completo y se reincorporen a sus actividades productivas y cotidianas

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a cirrosis es muy frecuente entre los mexicanos. Históricamente se ha relacionado con el abuso en el consumo de alcohol, sin embargo, existen múltiples patologías en el hígado que pueden conducir al desarrollo de inflamación constante, y muchas veces sin síntomas, que puede ocasionar un daño crónico muy significativo. Entre éstas están las hepatitis virales crónicas como la hepatitis B o la hepatitis C; la hepatitis autoinmune; la cirrosis biliar primaria; la colangitis esclerosante; y muchas más que pueden afectar a una persona sin previo aviso o sin que estén relacionados sus hábitos. Otras, como la esteatohepatitis o el hígado graso, están muy relacionadas con la obesidad y la diabetes y, debido su alta prevalencia en nuestra población, el daño crónico secundario a estas patologías ha ido aumentando en frecuencia en los últimos años. Hace muchos años, cuando el trasplante era apenas una modalidad terapéutica, era fácil poder decir que lo más justo era trasplantar a los pacientes como se fueran agregando en la lista de espera. Cuando constatamos los grandes beneficios terapéuticos del trasplante y que éste pasó de ser una modalidad experimental para convertirse en el mejor tratamiento para los enfermos con falla

SOBRE LOS AUTORES: Mario Vilatobá Jefe del Departamento de Trasplantes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Realizó la Especialidad en cirugía general en el INCMNSZ; el Fellow de Trasplantes Multiorgánico en la Universidad de Alabama en Birmingham, USA; un Fellow Internacional en Cirugía Hepática en Hong Kong y Seúl. Es miembro de la Academia Nacional de Medicina y del SNI Nivel 1

Alan Contreras

25.9

Médico egresado de la Facultad de medicina de la UNAM, con especialidad en Cirugía General en el INCMNSZ; estudios de postgrado en la escuela de medicina de Harvard y el centro de Investigación en Trasplantes del Children´s Hospital Boston y el Brigham and Women's Hospital ; la subespecialidad en cirugía de Hígado y Trasplantes en el Hospital Mount Sinai en Nueva York; y actualmente es cirujano en el INCMNSZ. Es miembro del SNI

15.2

del hígado, las listas de espera se incrementaron. Debido a este aumento en la necesidad de órganos y a un número insuficiente de donantes para cubrir sus necesidades, también fue evidente el aumento en el número de pacientes que fallecían en espera de un órgano. Fue necesario definir cuáles eran los pacientes con mayor gravedad y, por tanto, con mayor probabilidad de muerte sin ese órgano, con el fin de identificar a las personas con mayor urgencia de un trasplante, y ubicarlos prioritariamente en la lista de espera. De forma simple, se cambió de una política de “el primero en la fila” a “el más enfermo primero”. En la actualidad, para poder conocer qué pacientes son los más enfermos y necesitan con más urgencia un trasplante de hígado, se utiliza una fórmula matemática que se conoce como MELD (por sus siglas en inglés, Model of End Stage Liver Disease), y es utilizada desde el año 2002 en Estados Unidos. A pesar de que la escala de MELD ha sido muy útil para poder identificar a los pacientes más enfermos en la lista de espera, existen algunos pacientes cuya gravedad no se ve reflejada por este puntaje, por ejemplo, algunos pacientes con cáncer, enfermedades genéticas o metabólicas.

14.5

Trasplantes por millón de habitantes en países de Latinoamérica

12.5 9.9

9.6

5.4 3.7 Puerto Uruguay Argentina Colombia Cuba Rico

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Brasil

Chile Panamá

3.5

3.1

Costa Venezuela Perú Rica

2.9

2.5

1.5

1.1

0.9

México Ecuador Bolivia Dominica Paraguay Guatemala

Equipo del Programa de Trasplante de Hígado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Lugar

Establecimiento

Estado

Institución

Total

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastelum

SIN

UMAE-Hospital de Especialidades No. 25

IMSS

Hospital General Centro Médico La Raza

IMSS

UMAE Hospitales de Especialidades del Centro Médico Nacional

IMSS

Hospital San Javier SA de CV

JAL

SSA Servicios de Salud del Estado

42 14

7 Privado

El primer trasplante de hígado en México se realizó en el INCMNSZ en 1985, y actualmente es el centro donde más se lleva a cabo este procedimiento quirúrgico

MÉXICO SOCIAL Julio 2015

E NFE RMED A D E S HE PÁT I C A S TOTAL DE TRASPLANTES HEPÁTICOS: 1,516 (Donante vivo y fallecido) Histórico por año

152 131

2014

2006

2004

104 107 2008 104 97 92 100 98 85 2010 87 75

108 2012

2002

40 1 1 2 2 4 1992

1991

1994 1993

1995

2000

1998

1996

6 1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

Fuente: Información al 31 de diciembre de 2014, consultada en el SIRNT

50 45 40 35

EVOLUCIÓN DE LOS TRASPLANTES HEPÁTICOS REALIZADOS EN EL INCMNZ DESDE 1985

30 25 20 15 10 5 0

2015

1985

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La lista de espera para recibir un hígado es menor a 400 pacientes, un número muy bajo si consideramos que la cirrosis es muy frecuente en nuestro país

Una condición aún más urgente es cuando una persona previamente sana desarrolla deterioro súbito y grave de la función hepática, sin previo aviso, y es muy importante establecer mediante parámetros clínicos si el paciente tiene una alta probabilidad de recuperarse por completo o si es necesario ingresarlo urgentemente a una lista de espera. La mayor parte de los sistemas de distribución de órganos en el mundo los favorecen en la lista de espera y los priorizan como urgencia nacional sin que se considere su puntaje de MELD o su tiempo en la lista de espera. Con el propósito de hacer más equitativa y eficiente la distribución de órganos, muchos países han optado por hacer divisiones geográficas en donde los órganos de donantes de cada región serán asignados a los pacientes en la lista de espera de cada una de dichas regiones. Todos los pacientes de dicha región están enlistados sin importar si provienen de un hospital público o privado. Cuando existe un donante en una región, se asignarán los órganos a los pacientes de esa lista de esa región que más los necesiten. En México, en la actualidad, esto no ocurre y por lo tanto es urgente una mayor organización con la creación de sistemas regionales que favorezcan la pronta identificación de potenciales donantes y una asignación más justa hacia los pacientes que más los necesitan. Cuando un paciente es referido a un centro de trasplante de hígado, es necesario realizar una evaluación completa para conocer si será un buen candidato o no, y para conocer qué tan grave se encuentra ese paciente. Esta evaluación involucra a un gran número

de especialistas (cardiólogos; anestesiólogos; infectólogo; psiquiatras; hepatólogos; entre otros) con experiencia en pacientes que requieren de un trasplante de hígado. El trasplante de hígado es una opción real en algunos centros de México y, por lo tanto, todo paciente con cirrosis que ha sufrido una descompensación debe de ser referido a alguno de estos centros para su pronta evaluación. Desafortunadamente, esto no ocurre con la frecuencia que debería y actualmente en el país la lista de espera para recibir un hígado es menor a 400 pacientes. Esto es un número muy bajo si consideramos que la cirrosis es muy frecuente en nuestro país. En México el primer trasplante de hígado se realizó en el Instituto Nacional de Nutrición (ahora Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”) en el año 1985; desde entonces este programa ha continuado trabajando y a partir del año 2012 se convirtió en el centro donde más trasplantes de hígado se realizan en el país: en 2014 se realizaron 43 trasplantes. En la actualidad este programa se ha consolidado como el mejor centro de trasplante de hígado del país, no sólo por el número de procedimientos que se realizan por año, sino también por los excelentes resultados, con una supervivencia del paciente del 95% a un año y 85% a cinco años, lo cual es equiparable, e inclusive mejor, que los resultados que se reportan en algunos lugares de Estados Unidos y Europa. Estos resultados son el reflejo del arduo trabajo de un grupo multidisciplinario, no sólo involucrado en el procedimiento quirúrgico, sino también en el seguimiento a corto y largo plazo, indispensables para gozar del máximo beneficio del trasplante.

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Enfermedades hepáticas

PREVENCIÓN y tratamiento

OPORTUNO La sociedad civil deberá participar en el diseño, la implementación, el seguimiento y la evaluación de las políticas públicas, sobre todo cuando se trate de aquéllas que conciernen a la salud, contribuyendo al acceso a una mejor calidad de vida y seguridad de los pacientes por ENRIQUE WOLPERT / LUZ MARÍA AGUILAR

“

Ya no es posible entender al Estado si no se conoce el papel que en él desempeña la sociedad civil”, planteó Enrique Iglesias, titular de la Secretaría General de Iberoamérica (SEGIB) en el XI Encuentro Iberoamericano de la Sociedad Civil celebrado en Madrid en octubre de 2014. La sociedad civil, concebida como defensora de los derechos

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humanos no gubernamentales, se integra por grupos de ciudadanos voluntarios sin ánimo de lucro con claro beneficio social, por asociaciones o fundaciones que surgen en el ámbito local, nacional o internacional, de naturaleza altruista y dirigida por personas con un interés común, sin injerencia estatal o gubernamental en sus decisiones, aunque sus trabajos se desarrollen en campos donde el

Estado tiene responsabilidades. Son también llamadas Organizaciones de la Sociedad Civil o el tercer sector. Históricamente muchas iniciaron con índole religioso, pero esto ha quedado en el pasado. En las últimas dos o tres décadas se ha dado lugar a la incorporación participativa del género femenino en organizaciones en diversos ámbitos de la vida familiar y social que trabajan como promotoras socia-

SOBRE LOs AUTOREs: Enrique Wolpert Gastroenterólogo y Hepatólogo de la Clínica Lomas Altas. Es Presidente del Comité Científico de la Fundación Mexicana para la Salud Hepática

Luz María Aguilar Dirección de Comunicación Institucional y Social, INCMNSZ

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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Enfermedades hepáticas Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

EN EL ÁMBITO DE LA SALUD HEPÁTICA,

ENCONTRAMOS A LAS ORGANIZACIONES

DE LA SOCIEDAD CIVIL EN DISTINTAS FACETAS, QUE SE COMPLEMENTAN ENTRE SÍ:

Grupos de autoayuda

A partir de un modelo de estructura y trabajo de grupos muy exitosos de la experiencia, como la de Alcohólicos Anónimos, han surgido grupos de ayuda mutua entre pacientes y familiares que comparten sus experiencias y testimonios, que, con organización y buen apoyo médico o de profesionales de salud, representan una oportunidad de mejorar y crecer en lo individual y en lo colectivo.

Grupos de referencia Son especialistas o expertos que marcan estándares que consideran significativos como base para hacer apreciaciones para los beneficios que esperan conseguir. Establecen las pautas necesarias para la formulación e implementación de políticas públicas, presentación de datos y elaboración de guías clínicas.

les. Hoy, mujeres y hombres buscan la equidad, si bien todavía hay desigualdad, los avances han sido significativos. El sólo hecho de hacer conciencia de saberse ciudadano integra la exigencia de la justicia, la seguridad, los derechos y da razón de ser. El ciudadano actual se debe dedicar a asuntos privados

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y, al mismo tiempo, ocupar de cuestiones públicas, buscar ser comunidad o sociedad incluyente. En particular en el área del hígado o de enfermedades hepáticas la historia de organizaciones de la sociedad civil en México y en el mundo es significativa. En nuestro país han surgido grupos de pacien-

tes, entre otros: Voces frente a la Hepatitis C; Grupo Amhigos del Hígado; Fundación Civitas Firma; Fundación Hepatos Aion; Círculo de Apoyo para pacientes y familiares con padecimientos hepáticos; Pro Salud Hepática y Esperanza de Vida (Prohepa); Asociación para la comunicación y atención de enfermedades hepáticas; y Grupo de autoayuda Unidos por una vida mejor en Mexicali, Baja California; en los que se ha podido mejorar la sobrevida y calidad de vida. Se dan pláticas; se imparten talleres; se comparten testimonios tanto de pacientes como de familiares, muchas veces apoyados por médicos, enfermeras, psicólogos o nutriólogos que permiten sobrellevar la enfermedad con mejores resultados. Otra forma de organización civil, que va más allá de la de únicamente de pacientes, es la Fundación Mexicana para la Salud Hepática (FundHepa), la cual nace como un referente nacional, en un principio de las enfermedades hepáticas y, en el trascurso del tiempo, cambia a la salud hepática, al dar cuenta de la importancia de la prevención y el diagnóstico oportunos y no sólo el tratamiento las enfermedades. Fundhepa es una organización sin fines de lucro creada desde 1998 por un grupo multidisciplinario de personas preocupadas por el avance de las enfermedades del hígado y

la gran posibilidad de prevenirlas, detectarlas y tratarlas oportunamente. Su misión es promover la salud hepática, y la labor se lleva a cabo gracias a la generosa ayuda de amigos, instituciones y empresas comprometidos por lograr una mejor salud hepática en la sociedad mexicana. La Fundación, que cuenta con cinco áreas de acción (Educa, Orienta, Vacuna, Trasplanta e Investiga), siempre ha tomado la decisión de participar activamente en incidir en política pública para mejorar la salud y calidad de vida de la sociedad mexicana. Asimismo, tiene acuerdos de colaboración con una amplia red de instituciones académicas, científicas, de la industria farmacéutica y de asistencia pública y privada, así como una relación cercana con las organizaciones de pacientes con el fin de lograr juntos incidir en el acceso a los mejores tratamientos. En el momento actual FundHepa ve con preocupación el avance de algunas enfermedades del hígado, como es la hepatitis crónica por virus C, que es una enfermedad silenciosa que por décadas puede no dar ninguna sintomatología hasta que el paciente presenta ya datos de insuficiencia hepática avanzada con fibrosis y cirrosis del hígado, e incluso cáncer primario de hígado. En México se ha calculado una prevalencia de 1.4% con

50%

de los casos de cáncer primario del hígado ocurre en enfermos con Hepatitis C

A través de la promoción y el trabajo político, la creación de capacidades entre nuestros miembros y el aumento de la conciencia mundial, nuestro objetivo es dar a la hepatitis viral la prioridad que merece como problema de salud global MÉXICO SOCIAL Julio 2015

Enfermedades hepáticas variaciones en las distintas regiones del país; es mayor en el norte que en el centro de México, por ejemplo, y, al igual que en otros países del mundo, la mitad de ellos no saben que tienen la enfermedad y son transmisores potenciales de un padecimiento que puede ser mortal y no hacen algo para evitar actividades deletéreas para el hígado, como el consumo de alcohol, porque no se saben enfermos; menos aún se cuidan de hacer ejercicio, combatir el sobrepeso y la obesidad. La hepatitis C es un grave problema de salud pública en nuestro país y en FundHepa estamos ocupados en educar no sólo a la población en general, sino al personal de salud para que hagan conciencia de que ésta es una enfermedad que hay que ir a buscar si queremos hacer diagnósticos tempranos que permitan la curación y el control del padecimiento. El problema es global, tanto en lo que respecta a la detección de las personas infectadas con el virus C, como en el establecimiento del diagnóstico definitivo con pruebas altamente sensibles para identificar a los pacientes con viremia que deben de ser tratados. Por poner un ejemplo, en los Estados Unidos de América existen más de 3.2 millones de personas con hepatitis crónica por virus C, y el

50 % no saben que tienen la enfermedad. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ha estimado que tres de cada cuatro pacientes infectados nacieron entre 1945 y 1965 (los llamados baby boomers), lo que les ha permitido hacer las pruebas de laboratorio correspondientes en esa población. Sin embargo, el CDC también ha mencionado que el 50% de los casos de cáncer primario del hígado ocurre en enfermos con Hepatitis C. Las muertes por Hepatitis C se han duplicado entre 1999 a 2007 con más de 16,000 muertes cada año. La Hepatitis C es la causa principal como indicación del trasplante de hígado, de manera que los costos del manejo de los pacientes con cirrosis que tienen insuficiencia hepática, con todas las complicaciones conocidas e incluso cáncer de hígado, o que requieren de trasplante, son enormes. Ahora que se tienen medicamentos extraordinarios que curan a más del 90% a 95% de los pacientes con hepatitis C, en FundHepa queremos que esos medicamentos que se conocen como antivirales directos de segunda generación estén en las instituciones públicas de salud y para la población general a precios accesibles, pues en tiempos muy cortos (que van entre ocho, 12 o 24 semanas, según el

caso) logran eliminar el virus y la curación de los pacientes. En México todavía hay mucho por hacer, campañas de educación y detección, sobre todo en grupos de población en riesgo de haber adquirido el contagio, como son aquellas personas que hayan recibido una transfusión antes de 1995 (antes de que entrara en vigor la NOM para la administración de sangre segura); sujetos que utilizan drogas ilícitas de aplicación endovenosa o intranasal y que comparten jeringas y agujas u otros utensilios potencialmente contaminados; aquellos que se hayan hecho tatuajes o piercings en lugares sin asepsia, y que también hayan utilizado instrumentos de corte o agujas contaminadas; estas personas deben de hacerse la prueba para conocer si están infectados con el virus C y, en su caso, recibir el tratamiento. Otra parte importante en las organizaciones de la sociedad civil es hacer redes para fortalecerse y lograr mejores resultados; esto debe ser a nivel nacional, como la participación en el Red de Acceso, que es un grupo de organizaciones de diferentes patologías con el objetivo de promover el derecho a la salud, oportuno y adecuado, de todas las personas con alguna enfermedad. A nivel internacional, la participación en la World Hepatitis

FundHepa nace como un referente nacional, al dar cuenta de la importancia de la prevención y el diagnóstico oportunos

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Alliance ofrece liderazgo mundial y apoya la acción que va a detener la cifra de muertos de la hepatitis viral y mejorar vidas. A través de la promoción y el trabajo político, la creación de capacidades entre nuestros miembros y el aumento de la conciencia mundial, nuestro objetivo es dar a la hepatitis viral la prioridad que merece como problema de salud global. En cualquiera de las propuestas de organización, es necesario elevar la profesionalización para

lograr la calidad y seguridad de la atención integral, y ser competitivo y eficaz para enfrentar al gran problema de la sustentabilidad, a través de diferentes programas o recibir financiamiento externo gubernamental o privado a nivel nacional o internacional, defendiendo la autonomía para poder mantener la credibilidad. La principal función es la de ser gestores para que los pacientes puedan acceder con equidad al diagnóstico y tratamiento oportunamente.

REFERENCIA: I. Aguilar, R. La sociedad civil y la participación ciudadana. 2006; Erbessd López, M.L. Participación Social en Salud: organizaciones no gubernamentales; ONU. Organizaciones de la sociedad civil; OMS: Alianzas estratégicas: el papel de la sociedad civil en el ámbito de la salud; World Hepatitis Alliance; Red de Acceso.

La hepatitis C es un grave problema de salud pública en nuestro país y FundHepa no sólo busca educar a la población en general, sino al personal de salud para que hagan conciencia de que ésta es una enfermedad que hay que ir a buscar si queremos hacer diagnósticos tempranos que permitan la curación y el control del padecimiento Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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TRATA DE

confusiones, e

SOBRE LA AUTORA: Coordinadora de Investigación de la Cátedra Extraordinaria “Trata de Personas” de la UNAM. Es Maestra en Derechos Humanos y Democracia por la FLACSO y Licenciada en Ciencia Política por la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la UNAM. En el ámbito profesional, ha laborado en el Senado de la República, la Secretaría de Gobernación y la Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal, en donde ha trabajado temas de derechos humanos, género y niñez, desde el terreno legislativo y de política pública

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incons por ADRIANA GONZÁLEZ VELOZ

esde principios del siglo XX la comunidad internacional ha emprendido acciones en busca de la sanción efectiva de la trata de personas. A partir del año 2000, con la entrada en vigor del Protocolo de Palermo, se contó con un instrumento que por primera vez define a la trata, con la finalidad de que todos los Estados firmantes homologuen su tipificación penal. La existencia de este instrumento ha detonado procesos de armonización legislativa que a su vez han mostrado la falta de consensos sobre aspectos clave respecto de lo que hoy constituye un fenómeno social de complejas dimensiones. En principio, existen profundos desacuerdos sobre qué debe en-

tenderse por trata de personas: ¿qué significa?, ¿cómo debe sancionarse?, y la importancia que tiene la sanción penal para su combate. La premisa base (punto de acuerdo entre las y los actores estratégicos) es que no basta con que la trata de personas se persiga como delito, sino que es necesario diseñar, dar seguimiento y evaluar las medidas de política pública para: a) su prevención y erradicación; y b) la protección, atención y asistencia de las víctimas. Los desencuentros surgen frente a cuál es el instrumento idóneo para la sanción y la delimitación de las conductas que deben o no ser castigadas, caso en el cual, por un lado, se considera que el derecho penal es la herramienta adecuada para ello, o bien, por el otro –y en sentido con-

COLABORACIÓN ESPECIAL

PERSONAS:

ambigüedades

istencias trario-, se opte sólo por la regulación en el marco del derecho laboral y civil. En México este tipo de desacuerdos se ha expresado en los últimos tres años en el polémico debate respecto de la “suficiencia” de la Ley General para Prevenir, Sancionar y Erradicar los Delitos en Materia de Trata de Personas y para la Protección y Asistencia a las víctimas de estos delitos (en adelante ley general vigente en la materia), en tanto que éste es el instrumento que se creó para hacer frente al fenómeno desde lo penal y desde la política pública. La revisión de dicha ley da cuenta de ambigüedades e inconsistencias que, de acuerdo con sus mayores críticos/as, impiden la sanción efectiva del delito; no obstante, por otro lado, hay quienes señalan que tales ambigüe-

dades e inconsistencias hacen de la ley un marco jurídico perfectible, pero de sólida aplicación. Frente a puntos de vista tan polarizados, es inevitable preguntarse ¿quién tiene la razón?; ¿sirve o no la legislación en la materia para alcanzar los fines que se propone?; ¿pueden o no desplegarse acciones de política pública consistentes con el marco jurídico actual? Las posturas de las y los actores estratégicos se encuentran compiladas en diferentes documentos. Lo que se presenta en este texto son elementos que las y los lectores podrían tener como punto de partida para la construcción de su propio criterio frente a un tema que deberá ser debatido hasta encontrar consensos sobre cuál es la mejor forma de tratarlo.

Existen profundos desacuerdos sobre qué debe entenderse por trata de personas: ¿qué significa?, ¿cómo debe sancionarse ?, y la importancia que tiene la sanción penal para su combate

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Pesan una serie de imprecisiones que van desde denominarla “trata de blancas”; confundirla con el “tráfico de personas”; limitarla a la explotación sexual, y referirla penalmente como sinónimo de la esclavitud, la servidumbre u otras formas de explotación En principio debe destacarse la importancia que tiene para todo marco legal la referencia estricta a lo que se está regulando. Actualmente, la trata de personas es un término sobre el que se ha llamado cada vez más la atención, y sobre el que, sin embargo, pesan una serie de imprecisiones que van desde denominarla “trata de blancas” (término anacrónico, estrecho y racial); confundirla con el “tráfico de personas” (delito de naturaleza distinta, aunque con puntos de confluencia con la trata); limitarla a la explotación sexual o la trata con esta finalidad, y referirla como sinónimo de la esclavitud, la servidumbre u otras formas de explotación (que constituyen actos delictivos en sí mismos). Tales imprecisiones sólo pueden entenderse si se consideran al menos tres elementos: a) que el término “trata de personas” está construyéndose desde hace más de cien años, por lo que su significado ha ido cambiando; b) que estos cambios se han expresado en las propuestas de regulación que a lo largo del tiempo ha impulsado la comunidad internacional en la búsqueda de su regulación específica; y c) que existen otros tratados internacionales que no regulan la “trata de personas” pero que sí consideran su existencia (captación-traslado) como una práctica análoga a la esclavitud y otras formas de explotación, conductas que han buscado sancionar. Lo anterior ha dado lugar a confusiones conceptualesI y a esquemas de regulación variados que no necesariamente sancionan de una misma forma. Frente a ello, uno de los puntos clave para la acotación del término está en el objeto mismo de los instrumentos

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mencionados. Así, a diferencia de los tratados internacionales que previa o simultáneamente comprometen a los Estados firmantes a sancionar la explotación en sus diferentes formas (por ejemplo, la explotación sexual comercial infantil, el trabajo forzado o la servidumbre), el Protocolo de Palermo plantea sancionar la comercialización de personas con ese finII, lo que en sí mismo implicaba que las personas eran cosificadas, esto es tratadas como objetos, específicamente como mercancías cuya compra-venta implica su deshumanización y por tanto el despojo de su dignidad y la pérdida de sus derechos más elementales, entre ellos su libertad, integridad física e incluso –en los casos más extremos- su vidaIII. Puede sostenerse que la comunidad internacional ha sido contundente al buscar la sanción de quienes mercantilizan a las personas, como también lo ha sido al buscar la sanción de quienes las explotan en tanto que ambas conductas las deshumanizan y despojan de su dignidad. En México los delitos de explotación (referidos como delitos en materia de trata), cuentan con un tipo penal específico que describe en qué consiste la explotación (en cada caso) y la sanciona independientemente de la trata de personasIV. Estos están establecidos en la ley general vigente, instrumento que, como se señalaba, se encuentra cuestionado en su eficacia, pero también, y sobre todo, en el principio del derecho penal como una vía de regulación legítima para algunos casos de explotación. El que desde la comunidad internacional la sanción para los casos de explotación esté plenamente consensuada destaca una pro-

COLABORACIÓN ESPECIAL

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

La dificultad de distinguir entre pésimas condiciones laborales y prácticas de explotación laboral plantea también dilemas respecto a la tolerancia que se tendría frente a casos en los que una persona siempre dirá que sí, ante la necesidad de empleo MÉXICO SOCIAL Julio 2015

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

La comunidad internacional ha sido contundente al buscar la sanción de quienes mercantilizan a las personas, como también lo ha sido al buscar la sanción de quienes las explotan en tanto que ambas conductas las deshumanizan y despojan de su dignidad 58

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COLABORACIÓN ESPECIAL blemática mucho mayor: la existencia de una realidad que pone a prueba la capacidad de indolencia de una sociedad que parece aceptar lo inaceptable, el abuso como condición de vida. En la ley general en materia de trata de personas uno de los delitos más cuestionados –en tanto que implica sanción penales el de la explotación laboral; las razones son de diferente índole; sin embargo, la pregunta ineludible siempre será: ¿son las pésimas condiciones laborales que caracterizan los empleos actuales equiparables a la explotación laboral en los términos en los que los define

actualmente la leyV? En los hechos, la realidad da cuenta de un número creciente de personas que aceptan condiciones deplorables de trabajo y de otras más que son explotadas laboralmente o sometidas a trabajos forzados (otro tipo penal considerado en la ley en cita). No obstante, últimamente la atención pareciera centrarse en los casos de las y los jornaleros agrícolas que demandan mejores condiciones de empleo y el llamado de algunos sectores a la no sanción penal de quienes abusan de éstos, ya que finalmente –se argumenta- ofrecen un empleo que es aceptado volun-

DE GRISELDA ÁLVAREZ A CLAUDIA PAVLOVICH MUJERES DE LA TRANSFORMACIÓN EN MÉXICO La candidata ganadora del PRI en Sonora se une al grupo de mujeres que desde gobiernos estatales han hecho historia En la política mexicana es tiempo de las mujeres y desde el primer nivel del poder, como gobernadoras, las priistas tienen hoy las oportunidades que merecen y se han ganado para representar y conducir los destinos de sus entidades federativas en calidad de gobernadoras. En el ambiente de la política, difícil para los hombres, pero más para las mujeres, el PRI fue el primer partido político que las postuló; fue el que impulsó hace más de 12 lustros el voto femenino. Hoy el PRI se refrenda como líder en la postulación e impulsor de mujeres para encabezar el Poder Ejecutivo en los estados. Con habilidad, inteligencia y trabajo, mujeres como Griselda Álvarez Ponce de León, Beatriz Paredes Rangel, Dulce María Sauri Riancho, Ivonne Ortega Pacheco y ahora Claudia Pacvlovich Arellano, se han abierto paso desde las filas del priismo nacional para escribir historias de coraje y fortaleza en sus entidades. El líder nacional del tricolor, César Camacho, ha reconocido que este sector imprime mayor honradez y trabajo a la actividad política. La secretaria General del CEN del PRI, Ivonne Ortega Pacheco, ex gobernadora de Yucatán, ha resaltado el momento histórico que viven las mujeres de México, pero sobre todo el impulso que el tricolor ha dado a su integración en la actividad política. La presidenta del Organismo Nacional de Mujeres Priistas, Diva Gastélum Bajo, señaló que las mujeres están llamadas a gobernar y decidir en el país. En 1979 fue postulada como candidata a gobernadora de Colima la maestra Griselda Álvarez en medio de una serie de debates que la descalificaban; sin embargo, desempeñó un papel destacado como gobernadora y hoy, con trabajo esfuerzo y dedicación, alcanza el triunfo electoral en Sonora Claudia Pavlovich Arellano, hija de Alicia Arellano, la primera senadora del país.

a b r i l 2014 MÉXICO SOCIAL

Beatriz Paredes Rangel, gobernadora de Tlaxcala de 1987 a 1992, se abrió paso hacia el Ejecutivo estatal, luego de un arduo trabajo como diputada local y coordinadora del Congreso Tlaxcalteca de 1975 a 1978. Es una de las cuatro mujeres (Dulce María Sauri Riancho, María de los Ángeles Moreno, Cristina Díaz y ella) que han dirigido al PRI nacional. Actualmente es embajadora de México en Brasil. La yucateca Dulce María Sauri Riancho, fue la primera gobernadora de Yucatán de manera interina de 1991 a 1994. Otra priista excepcional, Ivonne Ortega Pacheco, se abrió camino en el ambiente político masculino yucateco para ser diputada local, diputada federal, senadora por Yucatán, alcaldesa de su municipio y después gobernadora del estado.

Son las mujeres del cambio, mujeres de la trasformación que han fijado rumbo MÉXICO y que esperan pacientes a que SOCIAL Julio 2015 59 los ciudadanos decidan el rumbo a seguir.

tariamente por quien lo requiere. Es innegable que en estos casos se requiere un tratamiento desde políticas públicas integrales, sin embargo, resulta cuestionable la eficacia de los instrumentos laborales de carácter legal que se utilizan para evitar los abusos, y de aquellos/as empleadores/as que, conociendo su existencia, siguen incurriendo en dichas prácticas. La dificultad de distinguir entre pésimas condiciones laborales y prácticas de explotación laboral plantea también dilemas respecto a la tolerancia que se tendría frente a casos en los que una persona siempre dirá que sí, ante la necesidad de empleo. Jornadas laborales de 12 a 14 horas y hacinamiento en las instalaciones que se le “ofrecen” para su estadía, son al menos dos elementos que hacen indigna la situación de una persona, pero que, dirían algunos/as, en sí mismos no constituyen explotación, y por tanto, no alcanzan la sanción penal. Bajo ese supuesto la única opción, al parecer, es que las y los “empleadores/as” rectifiquen su actuar abusivo y garanticen condi-

ciones dignas conforme lo exige la legislación laboral. En ese contexto, el tema obliga a observar que la ineficacia del Estado rebasa lo dispuesto en la ley general con la que cuenta para sancionar la trata de personas y otros delitos de explotación asociadas a ésta, y se expresa sobre todo en los innumerables problemas que tienen que ver con la efectiva aplicación del marco jurídico -que en el ámbito penal implican un manejo adecuado de la dogmática penal y consecuentemente una sólida argumentación en ese terreno–; en la incapacidad que tienen los órganos jurisdiccionales de subsumir los hechos dentro de las hipótesis normativas establecidas en tipos penales específicos; y en los límites que tiene frente a realidades abusivas sobre las que –hasta ahora- sólo alcanza el repudio social.

REFERENCIA: I. Jordan, A., 2011. La esclavitud, el trabajo forzado, la servidumbre por deudas, y la trata de personas: de la confusión conceptual a las soluciones acertadas. Documento de Discusión 2. s.l.:Program on Human Trafficking and Forced Labor, Center for Human Rights and Humanitarian Law, American University Washington College

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No basta con que la trata de personas se persiga como delito, es necesario diseñar y evaluar las medidas de política pública para: a) su prevención y erradicación; y b) la protección, atención y asistencia de las víctimas Los desencuentros surgen frente a cómo delimitar las conductas que deben o no ser sancionadas y sobre cuál es el instrumento idóneo para hacerlo 60

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