Número 76 - Noviembre

DAVID KERSHENOBICH (INCMNSZ) MAURICIO HERNÁNDEZ (INSP)

MERCEDES JUAN (CONADIS)

GERRY EIJKEMANS (OPS-OMS) MANUEL RUIZ (Conbioética)

www.mexicosocial.org Año 6 - No. 76, noviembre de 2016, Precio: $35.00 m.n.

DIABETES: una tragedia

prevenible

EN PORTADA NOVIEMBRE 2016

Foto portada: Cortesía Excélsior

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Hacia un modelo de atención integral David Kershenobich / Luz Ma. Aguilar

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Diabetes: emergencia de salud pública

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Prevención: el gran retp

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El gran reto de la salud pública

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Jóvenes: el futuro en riesgo

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Enseñanzas de la transformación postsocialista

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Ser mercancía

Mauricio Hernández

Mercedes Juan

Gerry Eijkemans

Manuel Ruiz de Chávez

Laila Porras

Patricia Olamendi

Director General y Presidente del Consejo Editorial Mario Luis Fuentes

Noviembre, 2016 Año 06, Edición 76 www.mexicosocial.org

CONSEJO EDITORIAL Jesús Kumate Rodríguez Rolando Cordera Campos Carlos Rojas Gutiérrez Enrique Del Val Blanco Fernando Cortés Cáceres Miguel Concha Malo Irasema Terrazas Enrique Provencio Durazo Marcela Rovzar Orvañanos Gustavo Gordillo De Anda Nashieli Ramírez Mónica González Contró

Director Editorial Saúl Arellano Almanza Coordinación Editorial y Diseño Laura Ilarraza Gálvez Coordinación digital y medios Beatriz Aréchiga

México Social es una publicación inscrita en el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación. http://pnmi.segob.gob.mx

México Social, Año 6, No. 76, noviembre de 2016, es una publicación mensual editada por el Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS).

Pennsylvania No.86, Col. Parque San Andrés, CP. 04040 Delegación Coyoacán, México, D.F. Tels.

5659-6120 y 5659-6209 www.ceidas.org.mx, informacion@ceidas.org.mx. Editor responsable: Saúl Arellano Almanza. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-052912521500-102 ISSN: 2007 - 2600, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Contenido No. 15077, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX IM09- 0840. Impresa por Multigráfica Publicitaria S.A. DE C.V. Avena No. 15 Col. Granjas Esmeralda Del. Iztapalapa C.P. 09810 México D.F. Tels.

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Editorial

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Editorial

MÉXICO SOCIAL Julio 2014

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DIABETES:

la gran amenaza

MORTAL FOTOS/CORTESÍA EXCÉLSIOR

De acuerdo con datos del INEGI, de 2005 a 2014 han fallecido en el país 791,738 personas por diabetes mellitus, es decir, más de 10% de las defunciones totales en México durante dicho periodo fueron por esta enfermedad.

De acuerdo con la Secretaría de Salud, la diabetes es una causa de mortalidad “evitable”, sin embargo, la pobreza, la desigualdad y la marginación existentes en el país han llevado a una peligrosa configuración de factores de riesgos que han provocado la “aparición” de una nueva epidemiología, marcada por tendencias de morbilidad y mortalidad que se concentran en dos grandes grupos: la diabetes mellitus y las enfermedades hipertensivas y del corazón; asociadas, en la mayoría de los casos, a la mala nutrición, el sedentarismo y hábitos de riesgo, como fumar o consumir alcohol en exceso.

DIABETES

UNA TRAGEDIA

PREVENIBLE

Hacia un modelo de

ATENCIÓN INTEGRAL DAVID KERSHENOBICH / LUZ MA. AGUILAR

L

as enfermedades crónicas no mo, sino que afectan a sus familias y su transmisibles (ECNT) tales entorno social, comprometiendo la calicomo diabetes, cáncer, padecidad de vida de los pacientes en forma mientos cardiovasculares, neunotoria. rodegenerativos, artritis e insuEstas enfermedades plantean en cierto ficiencia renal crónica, entre otras, son sentido un nuevo mito en el que se estaenfermedades complejas y difíciles tanto blece que por encima de cualquier otra para su diagnóstico, como para entender característica está el hecho de que no se su fisiopatología; a menudo son difíciles pueden curar, lo que introduce una nuede controlar, tienden a presentarse en va perspectiva en la medicina, en la que personas con mayor edad y su frecuencia se rompe la armonía y la efectividad. se ha elevado precisamente como conEn México, y nos atrevemos a decir a secuencia de una mayor expectativa de nivel global, uno de los rasgos más sigvida. nificativos es la falta de apego a las indiMÉXICO SOCIAL Las ECNT son en la actualidad las caciones terapéuticas y el monitoreo de principales causas de morbilidad y morlas ECNT, hechos en los que participan talidad en México, y se trata de padecitanto el médico como el paciente; buena mientos que no sólo involucran al enferparte de la historia natural de estos pa-

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Revisemos alguno de los principales paradigmas en la atención de estas enfermedades:

• Para obtener buenos resultados se requiere de la atención especializada. Es claro que esto implica más la atención de las complicaciones que la prevención de las mismas , y lo que es más importante es la prevención de la enfermedad en sí misma. Es difícil negar este paradigma y, sin embargo, quizá se ha vuelto impráctico o inaceptable, y no ha sido posible en la mayoría de las comunidades de México.

• Para obtener buenos resultados se requiere

de cambios en el estilo de vida. No se puede

negar que estos cambios son un objetivo muy importante en la atención de estas enfermedades, pero en muchos momentos parece más bien una afirmación retórica, no exenta de solemnidad, que en el fondo implica una ruptura en el contexto cultural más inmediato; no cabe duda que es difícil cambiar inercias.

• Con el paso del tiempo estas enfermedades producen un daño inherentemente duradero y traumático. En el fondo de esta afirmación está un tópico complicado que es el envejecimiento, quizá el hecho de que al estar sanos nos sentimos más jóvenes que la edad que tenemos y que al estar enfermos esta sensación se pierde. En el fondo hay una desatención y confusión con respecto a este dilema, que se manifiesta eventualmente en marginación, en prescindir o hacer caso omiso de indicaciones y eventualmente en depresión.

FOTO/CORTESÍA EXCÉLSIOR

decimientos se ha construido alrededor de tales circunstancias, y un aspecto fundamental tiene que ver con los modelos de atención: en el sistema de consulta que prevalece en la actualidad es notoria la falta de un plan de manejo integral de estos pacientes en el que se señalen objetivos o metas claras, y hay más bien una atención reactiva que se traduce, por ejemplo, en la toma repetida de la historia clínica por los distintos especialistas, manejo fragmentado del enfermo, multifarmacia, etcétera.

Como es bien sabido, entre las distintas características que diferencian a las ECNT

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de otras patologías, está el hecho de que frecuentemente afectan a más de un órgano y por ello requieren de un abordaje interdisciplinario. Parte importante de la atención médica se centra en la lógica de la consulta por médicos especialistas, lo cual se antoja como la mejor estrategia; esto ha sucedido por más de veinte años, no obstante, la incidencia y prevalencia de estas enfermedades va en aumento.

Podemos reflexionar en torno a que las condiciones no están dadas para que este tipo de modelo de atención sea exitoso y tenemos que regresar a conceptos básicos que incluyen el tema de la información y la educación para prevenir estas enfermedades. Es necesario alejar la atención de la retórica y volverla digerible para la mayoría: el reto es hacerla accesible a la mayoría de los médicos y aquí me refiero a los no especialistas.

Ello no se contrapone con el avance del conocimiento científico.

Es imprescindible la construcción de un modelo de atención integral que considere el saber de los afectados y sus incertidumbres, que se les ofrezca la posibilidad de tomar la palabra, conocer su verdad y no tratar de imponer su adhesión. Es evidente que muchas veces no es por falta de interés, sino que más bien falta captar su importancia a corto, mediano y largo plazo, lo difícilmente se logra fragmentando la atención del afectado por distintos especialistas.

En el centro de atención médica de los pacientes con ECNT está entonces la incorporación del médico general en su cuidado, sobre todo en su detección temprana y oportuna, y para ello son necesarias varias acciones, como: ofrecerle capacitación y educación

médica continua de calidad sobre estos padecimientos, que va más allá de las guías clínicas de atención, que con frecuencia son complejas e inaccesibles en su cumplimiento, y fomentar su perspicacia e interés, facilitando su actividad y otorgándole reconocimiento tanto económico como científico.

La atención centrada en el paciente es una de las dimensiones de la calidad que nos permite diseñar su cuidado de acuerdo con sus necesidades; por ejemplo, en el manejo de un paciente con diabetes mellitus poder realizar en una sola visita todas las intervenciones, como pueden ser la del nutriólogo, el endocrinólogo, el odontólogo, el oftalmólogo y el activador físico, etcétera reduce los costos tanto para los pacientes como para la institución y favorece un mejor apego al tratamiento, así como el trabajo en equipo por parte de los profesionales de la salud, asegurando una atención que redunda en el beneficio de los pacientes, mejorando otras dimensiones de la calidad como la eficacia, la eficiencia y la oportunidad de los tratamientos.

Sólo así se podrá transformar el modelo de atención integral de estos pacientes.

DAVID KERSHENOBICH es Director General del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, expresidente de la Academia Nacional de Medicina de México y exsecretario del Consejo de Salubridad General LUZ MA. AGUILAR es Directora de Comunicación

Institucional y Social del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Exdirectora de la Fundación Mexicana para la Salud Hepática, AC

En el centro de atención médica de los pacientes con ECNT está entonces la incorporación del médico general en su cuidado, sobre todo en su detección temprana y oportuna 8

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La atención centrada en el paciente es una de las dimensiones de la calidad que nos permite diseñar su cuidado de acuerdo con sus necesidades

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Diabetes:

EMERGENCIA de

salud

pública MAURICIO HERNÁNDEZ

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as enfermedades crónicas no tivas para disminuir la brecha social en transmisibles (ECNT) tales los determinantes de esta enfermedad. como diabetes, cáncer, padeciDentro del sistema de salud se requiere mientos cardiovasculares, neude una estrategia que priorice acciones rodegenerativos, artritis e insucoordinadas en todos sus componentes y ficiencia renal crónica, entre otras, son que dé cuenta de los avances a través de enfermedades complejas y difíciles tanto un seguimiento continuo. para su diagnóstico, como para entender La diabetes tiene su origen en causas su fisiopatología; a menudo son difícimúltiples, fuertemente integradas en les de controlar, tienden a presentarse en una red de alta complejidad en la que personas con mayor edad y su frecuencia interactúan factores biológicos, sociales, se ha elevado precisamente como conseculturales, políticos y económicos.En cuencia de una mayor expectativa de vida.

México los principales factores asociaEsta enfermedad es un problemaMÉXICO de re- SOCIAL dos a la diabetes están relacionados con levancia nacional que requiere atención entornos y condiciones que conducen al más alto nivel de liderazgo, y de un a estilos de vida poco saludables y que esfuerzo integral de gobierno a través de tienen como desenlaces la baja actividad políticas públicas intersectoriales y efecfísica y el consumo frecuente de alimen-

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tos y bebidas que aportan muchas calorías y pocos nutrientes por porción. Estos hábitos se traducen en un mayor riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad, condiciones que aumentan considerablemente la probabilidad de padecer diabetes.

En el país, el número de personas que viven con diabetes se ha incrementado sustancialmente en las últimas décadas: en 1993 el porcentaje de personas mayores de 20 años que reportaban vivir con diabetes era de 4%; para 2012 alcanzó un porcentaje de 9.17%I. En el sector público la atención de las personas con diabetes mellitus genera al año cerca de 22 millones de consultas en

el primer nivel y cerca de 130 mil hospitalizaciones, de las cuales hasta 70% podrían ser prevenibles si se lograra una atención de mejor calidad desde la atención primariaII. La diabetes ocupa el primer lugar como causa de años de vida saludable perdidos en el paísIII; en 2013, 89 mil personas fallecieron prematuramente por esta enfermedad a la edad promedio de 66.7 años, y para ese mismo año, la carga económica de la diabetes se estimó en 362 mil millones de pesos, equivalentes a 2.25% del PIB de dicho periodoIV. En respuesta a este reto, durante los últimos 15 años el sector salud ha puesto

En México la diabetes ha alcanzado proporciones epidémicas y nos convoca a considerar con seriedad el compromiso de hacerle frente con acciones FOTO/CORTESÍA EXCÉLSIOR

de corto, mediano y largo plazo

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en marcha programas de alcance estatal y federal. En el IMSS se desarrolló el programa DiabetIMSS; en el ISSSTE, el programa Manejo Integral de Diabetes por Etapas; y en la presente administración, la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la DiabetesV. Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, los resultados en el nivel país continúan siendo subóptimos.

Se han implementado exitosamente políticas fiscales innovadoras con buenos resultados, que ayudaron a la dis-

no de Enfermedades No Transmisibles, que vigila la calidad de la atención en los centros de atención primaria de los sistemas estatales de saludVI, de 1,017,076 pacientes registrados en el sistema, únicamente se tendría evidencia de un control óptimo de la enfermedad en 11.2% Estudios que reconstruyen los procedimientos realizados durante la consulta médica y comparan lo reportado por el paciente con lo establecido en las guías de práctica clínica han detectado brechas importantes en la calidad de la atención.

La diabetes requiere atención al más alto nivel de liderazgo y un esfuerzo integral de gobierno a través de políticas públicas intersectoriales y efectivas minución en el consumo de bebidas azucaradas y alimentos de pobre contenido nutricional a escala poblacional y lograron una recaudación fiscal considerable; no obstante, estas medidas no se han acompañado del fortalecimiento de las acciones de promoción de la salud y prevención necesarias para lograr un cambio amplio y sostenido en la calidad de la alimentación nacional, ni han fortalecido a otras acciones, también muy necesarias, de prevención focalizada hacia la población con prediabetes.

Según datos del Observatorio Mexica-

Destacan, por ejemplo, el bajo cumplimiento en la periodicidad del control analítico de la glucosa en sangre y en los indicadores de buenas prácticas tendientes a la prevención de complicaciones de la diabetes. Igualmente, se reporta una muy escasa participación en las intervenciones que buscan empoderar a las personas que viven con diabetes para que logren un mejor control de su enfermedad.

De acuerdo con la evidencia internacional, la diabetes es prevenible en el nivel poblacional si se implementan políticas públicas intersectoriales con una

NOTAS: I. Hernández-Ávila M, Gutiérrez JP, Reynoso-Noverón N. Diabetes mellitus in Mexico. Status of the epidemic. Salud Publica Mex 2013;55 suppl 2:S129-S136.

II. Rodriguez Abrego G et al Serie sobre hospitalizaciones evitables y fortalecimiento de la atención primaria en salud. Banco Interamericano de Desarrollo. 2012 IDB-DP-273 https://www.google.com.mx/?gws_rd=cr&ei=2bHeUu-qIIew2QWBuIHICA#q=hospitalizaciones+prevenibles+%2B+IMSS III. Gómez-Dantés H, Fullman N, Lamadrid-Figueroa H, et al. Dissonant health transition in the states of Mexico, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; published online Oct 5. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31773-1 IV. Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013.

México, D.F.: Funsalud V. Secretaría de Salud (2013). Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la obesidad y la diabetes VI. Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT). Tablero de Control de Enfermedades Crónicas. http://oment.uanl.mx/tablero-de-control-de-enfermedades/ consultado octubre 31,2016

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Existe una escasa participación en las intervenciones que buscan empoderar a las personas que viven con diabetes para que logren un mejor control de su enfermedad visión de salud en todas las políticas.

Con este enfoque de trabajo colaborativo se logran sinergias transversales que mantienen objetivos comunes en los diferentes sectores de gobierno.

Así, por ejemplo, es posible generar acciones de gobierno para el diseño adecuado, la remodelación y el uso de espacios interiores y exteriores donde se promueva que la actividad física sea un desenlace deseable y fácil de adoptar para toda la población. Igualmente es necesario un enfoque intersectorial que tenga como objetivo común que la población pueda tener una alimentación saludable, independientemente de la edad o condición social.

Esta meta se puede alcanzar mediante la implementación de políticas fiscales que incentiven mejores decisiones alimentarias, así como políticas agroindustriales que contribuyan a aumentar la oferta de alimentos saludables accesibles económica y geográficamente y que tiendan a la disminución de la inseguridad alimentaria en la que viven millones de mexicanos, lo cual se puede fortalecer mediante la regulación efectiva del mercado y la promoción de contenidos educativos que favorezcan la elección informada de alimentos y una cultura nutricional saludable a lo largo de la vida.

Al interior del sistema de salud, la política pública para contender con el reto que representa la diabetes debe ser integral; se requieren acciones simultáneas en todos los componentes del sistema. La respuesta

nacional debe cimentarse en: • • •

• •

•

La gobernanza y el liderazgo que han de facilitar la priorización y la normatividad requeridas Ampliar la base presupuestaria y fortalecer el uso correcto de los recursos con transparente rendición de cuentas Capacitar a la fuerza de trabajo para abordar el problema considerando los aspectos culturales y técnicos implícitos Mejorar de manera importante la efectividad y calidad de los servicios de salud personales y no personales Implementar los sistemas de información necesarios para contar con datos pertinentes y oportunos que permitan evaluar el avance de las políticas implementadas La utilización apropiada de los productos médicos y tecnológicos, así como su procuración a un precio competitivo

Se requiere la articulación de sinergias que se traduzcan en acciones efectivas, especialmente para reducir la morbilidad asociada a la enfermedad y su control inadecuado y la notable incidencia e incremento de este padecimiento a nivel poblacional. De lo contrario, la progresión del problema asociado a la diabetes seguirá amenazando la viabilidad misma del sistema de salud.

MAURICIO HERNÁNDEZ es el Director General del Instituto Nacional de Salud Pública. En 2016 fue nombrado

Presidente de la Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pública (IANPHI, por sus siglas en inglés). Es investigador SNI nivel III, y cuenta con más de 450 publicaciones científicas. Su trabajo de investigación ha influido importantes políticas para la salud pública en México.

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PREVENCIÓN:

el gran reto MERCEDES JUAN

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l Día Mundial de la Diabetes las defunciones debidas a enfermenos recuerda que la incidencia dades transmisibles y el aumento de de esta grave afección va en las defunciones debidas a enfermeaumento y que esta tendencia dades no transmisibles, como la diabecontinuará, por lo que debetes mellitus, las enfermedades cardiomos incrementar las acciones para su vasculares y los tumores malignos, las prevención. cuales en su mayoría son prevenibles y México tiene el reto de dar respuesta a controlables, pero aún no son curables las demandas presentes y futuras que y generan un efecto en el gasto para su nos plantean los cambios de la tranatención. sición demográfica y epidemiológica, Es de resaltarse que en las últimas tres relacionados con el aumento de la esdécadas la tasa de mortalidad de la diperanza de vida y el envejecimiento de abetes mellitus ha incrementado casi la población, que han llevado al incretres veces, tras pasar de 21.8 defunmento de las enfermedades crónicas ciones por cada 100 mil habitantes en no transmisibles.

1980 a 72.6 en 2012.

La ciencia médica y los avances científico-tecnológicos nos han permitido Obesidad: factor de riesgo disminuir las tasas de mortalidad general y de natalidad, lo que nos ha llevaEl sobrepeso y la obesidad representan do a vivir más, pero no necesariamente una amenaza a la sustentabilidad de de forma más saludable. Es así que la los sistemas de salud, dado que están esperanza de vida a lo largo de las últiasociados a enfermedades crónicas no mas décadas ha ido en aumento: para transmisibles, representando un grave 2012 fue de 77.3 años para las mujeres problema a nivel mundial. y 71.4 para los hombres, y para 2030 La obesidad constituye un importante será de 79.4 y 74.6, respectivamente. factor de riesgo ante la diabetes, que MÉXICO SOCIAL Se han modificado las principales cauha sido la principal causa de mortalisas de muerte en nuestro país, lo que se dad en los países de la OCDE en años conoce como transición epidemiológirecientes. El promedio de diabetes a ca, que se refleja en la disminución de nivel mundial de personas adultas de

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9 de cada 100 ADULTOS MEXICANOS

tienen diabetes

30%

de la población en México tiene obesidad; somos el segundo país de la OCDE con mayor porcentaje

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1 de cada 3 NIÑOS MEXICANOS

tiene sobrepeso u obesidad MÉXICO SOCIAL

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20 a 79 años de edad es de 6.9% en los países de la OCDE, y nuestro país ocupa el primer lugar con un 15.9%.

Conforme a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT ) 2012, la prevalencia de obesidad en adultos es de 32.7% y la de sobrepeso de 38.8%, de tal manera que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en este grupo de edad alcanza un 71.3%.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT) documentó el crecimiento real de la diabetes mellitus, no sólo como causa de muerte, sino también en el incremento de la tasa de prevalencia, fundamentalmente en adultos mayores y en mujeres.

Estos problemas han aumentado para ambos sexos en el periodo 2006-2012, pero es mayor en las mujeres por factores como la menopausia, el fenotipo, el estrés, la ansiedad o la depresión, por mencionar algunos de ellos.

En virtud de lo anterior, resulta claro que una situación tan compleja sólo puede superarse con la acción colectiva y coordinada de los diversos sectores que integran a la sociedad. Se trata de un problema cuya causa es multifactorial, por lo que la solución también debe de ser construida desde las más diversas trincheras.

La Secretaría de Salud instrumentó la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Obesidad y la Diabetes desde octubre de 2013.

La diabetes es la enfermedad que más repercusiones tiene en la población en materia de discapacidad, en virtud de que con el tiempo se van adquiriendo afecciones en el sistema músculoesquelético, pérdida de visión y audición, trastornos de ansiedad y depresión, entre otras

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La Estrategia actúa desde los determinantes sociales de la salud entendiendo que, si queremos tener éxito en la meta que nos hemos propuesto, debemos ir a las causas primigenias del problema, trabajando en el cambio cultural y en la modificación profunda de los entornos a nivel individual, familiar, escolar y comunitario. Dicha estrategia está sustentada en tres pilares:

1. La salud pública, que se ha con-

centrado en el establecimiento de un observatorio de información epidemiológica y en la realización de acciones intensivas de promoción de la salud y de prevención.

2. La atención médica, que busca mejorar la efectividad y eficiencia resolutiva de los servicios de salud de primer contacto fortaleciendo las unidades de salud, las competencias del personal de salud y el abasto oportuno y eficiente de medicamentos e insumos.

3. La regulación sanitaria, en materia de etiquetado, publicidad y medidas fiscales.

La Estrategia cuenta además con seis ejes rectores:

• Investigación y evidencia científica • Corresponsabilidad • Transversalidad • Intersectorialidad • Evaluación del impacto • Rendición de cuentas

El objetivo de la Estrategia es mejorar los niveles de bienestar de la población y contribuir a la sustentabilidad del desarrollo nacional al desacelerar el incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los mexicanos, a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, particularmente la diabetes mellitus, a través de intervenciones de salud pública, un modelo integral de atención médica y políticas públicas intersectoriales.

La diabetes por sí misma es la enfermedad que más repercusiones tiene en la población en materia de discapacidad, en virtud de que con el tiempo se van adquiriendo afecciones en el sistema músculoesquelético, pérdida de visión y audición, trastornos de ansiedad y depresión, entre otras. Es importante considerar estos elementos que causan algún tipo y grado de discapacidad, para estar preparados en todos los aspectos y trabajar en la prevención.

Este esfuerzo, para arraigarse y tener los efectos positivos que todos deseamos, debe ser consistente en su intensidad y duradero en sus alcances y temporalidad. Estamos convencidos de que toda política de estado debe tener una visión de futuro que sólo la garantiza su inclusión plena en el quehacer institucional.

MERCEDES JUAN es Directora General del Consejo Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad; es Médico cirujana por la UNAM, con especialidad en medicina de rehabilitación; y estudios de posgrado en Alta Dirección en el IPADE.

De acuerdo con la ENSANUT 2012, la diabetes mellitus registró un incremento no sólo como causa de muerte, sino también en la tasa de prevalencia, fundamentalmente en adultos mayores y en mujeres MÉXICO SOCIAL

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El gran reto de la

salud pública GERRY EIJKEMANS

México ocupa unos de los primeros lugares a nivel mundial en altas tasas de sobrepeso y obesidad, y además es uno de los países que mayor cantidad de refrescos azucarados consumen per cápita por año.

Lo anterior, una escasa actividad física y dietas poco saludables por su cantidad y calidad son los principales factores de riesgo que aumentan la prevalencia y muerte por diabetes mellitus en el país

F

rente a este gran reto de salud cado, la oferta de productos saludables pública, el Presidente de la a costos accesibles, rediseño del modelo República lanzó en octubre de de atención médica y la participación de 2013 la Estrategia Nacional de otros sectores públicos y privados orienPrevención y Control del Sotados hacia un objetivo común: la salud brepeso, la Obesidad y la Diabetes con de la población mexicana. abordaje intersectorial, que se ordena en La alta oferta de productos industrialtres grandes pilares: prevención, atenizados, de alto contenido calórico, a bajo ción médica y políticas públicas, relacioprecio y listos para el consumo, los hace nadas con regulación y aspectos fiscales. muy accesibles a la población adulta, MÉXICO SOCIAL La implementación de esta Estrategia y en consecuencia a los niños, para su requiere vencer una serie de desafíos reconsumo diario, complementada por la lacionados con cambios en el comportaprisa del día a día, con gran parte del miento humano, la industria y el mertiempo en el tráfico o en el trabajo.

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La alta oferta de productos de alto contenido calórico, a bajo precio y listos para el consumo, aunada a la prisa del día a día, y rutinas con gran parte del tiempo en el tráfico o en el trabajo, los hace muy accesibles a la población para su consumo diario MÉXICO SOCIAL

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Por otro lado, en los casos que hay uso y consumo de productos naturales, éstos son preparados con ingredientes de alto contenido en grasa, azúcares, harinas, sal y aceites como parte de la tradición culinaria nacional, convirtiéndolos en un medio para llevar al organismo productos pocos saludables que vienen a potenciar los factores de riesgo que condicionan el sobrepeso y obesidad.

Asimismo, es frecuente encontrar que la industria sustituye el azúcar por el jarabe de maíz de alta fructuosa en las bebidas y alimentos industrializados, por ser más

dulce y de menor costo, pero es aún más perjudicial a la salud que la propia azúcar.

Aunque hay suficiente producción y disponibilidad de frutas y verduras, todavía muchos de ellos tienen precios medianamente altos, lo que limita su compra y consumo principalmente al percentil de población con menores ingresos.

Se vuelve necesario el desarrollo de políticas agrícolas que aumenten la oferta para balancear los precios en una economía de libre mercado, acompañado también de programas de información y educación orientados al aumento del consumo y de ben-

¿Qué hacer?

Para enfrentar esta situación, se requiere una serie de acciones: • En relación a la oferta de productos industrializados, es necesario que los fabricantes de alimentos y bebidas reformulen sus productos para hacerlos más saludables y bajos en contenido de azúcar, grasas y sal, sin utilizar el jarabe de maíz como sustituto del azúcar.

• Además, debe regularse la propaganda para niños menores de 16 años y el uso de juguetes como premios en la compra de ciertos productos o alimentos que son de alto contenido calórico.

• Hubo un intento de autorregulación por parte de la industria mediante la aprobación del código PABI (código de autorregulación de publicidad de bebidas no alcohólicas dirigido a público infantil), pero se abandonó su implementación, principalmente porque para la industria prevalece la generación de ganancias sobre la salud de la población. Es por esto que es necesario el establecimiento de un marco jurídico regulatorio por parte del gobierno.

• De igual manera, deberá regularse la calidad del desayuno escolar y los productos que son vendidos dentro y alrededor de los centros educativos de cualquier nivel.

• Por otro lado, como medida complementaria, se recomienda el aumento de los impuestos al final de la cadena, en donde deberá reflejarse un incremento del precio para el consumidor en por lo menos 20% del precio actual Ambas medidas, de regulación y fiscales, están descritas en la Estrategia Nacional lanzada por el Presidente de la República, y aumentarlas y mantenerlas significa un gran desafío para el Congreso Nacional, ante la permanente presión de la industria en los tomadores de decisiones.

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Aunque hay suficiente producción y disponibilidad de frutas y verduras, todavía muchos de ellos tienen precios medianamente altos, lo que limita su compra y consumo principalmente al percentil de población con menores ingresos

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Se recomienda que los servicios de salud aborden la diabetes mellitus con un enfoque integral, reforzando el primer nivel de atención, en donde pueden ser diagnosticados y manejados adecuadamente cerca de 75% de los casos no complicados eficios sobre el impacto de la salud.

La reducida accesibilidad de espacios para hacer ejercicio, pocas horas de educación física en las escuelas, el alto volumen de vehículos automotores, la inseguridad en las calles fuera de horarios laborables y el desarrollo de la tecnología favorecen la permanencia dentro de casa frente al televisor o internet, incrementando todavía más la vida sedentaria.

El papel de los servicios de salud Los servicios de salud son muy importantes en la prevención, el diagnóstico oportuno, el tratamiento efectivo, la recuperación y el control para reducir las posibilidades de complicaciones, discapacidad y muerte. La integración de múltiples prestadores de servicios y el fortalecimiento de la atención primaria de la salud con abordaje intersectorial para impactar sobre las determinantes sociales de la salud, basado en la cobertura universal en salud, son fundamentales.

Se recomienda que los servicios de salud aborden la diabetes mellitus con un enfoque integral, reforzando el primer nivel de atención, en donde pueden ser diagnosticados y manejados adecuadamente cerca de 75% de los casos no complicados, sin dejar de tomar en cuenta que debe estar articulado en redes de atención con un segundo y tercer nivel de atención, en los cuales existen personal especializado y equipamiento más sofisticado para diagnóstico y tratamiento.

El fortalecimiento del primer nivel de

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atención requiere contar con personal multidisciplinario motivado y con el apoyo y los recursos necesarios para el desempeño de sus funciones, incluso apoyados por sistemas de información que permitan tomar decisiones adecuadas y basadas en evidencia. Requiere asimismo desarrollar las destrezas del equipo de salud para incorporar en la atención el apoyo al automanejo y desarrollar las habilidades para que las personas puedan manejar su propia salud.

México ha impulsado sólidas iniciativas multisectoriales en la lucha contra el sobrepeso y la obesidad, promoviendo alianzas estratégicas entre sectores clave, como los poderes ejecutivo y legislativo, la academia e institutos de investigación, lo que ha permitido un relevante avance en política regulatoria. Este logro es sin duda un referente a nivel global, ejemplo de la cooperación internacional que México está ya brindado a países interesados en implementar legislación en bebidas azucaradas con la finalidad de disminuir las tasas de sobrepeso y obesidad.

El camino no es fácil y es aún largo, y la voluntad política es imprescindible para continuar avanzado; el compromiso de la industria es esencial para garantizar alimentos y bebidas más saludables y el consumo consciente e informado por parte de la población son precisos para abatir esta epidemia del siglo XXI. GERRY EIJKEMANS es Representante en México

de la OPS/OMS

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PREVENIBLE

esde hace varias décadas México ha estado inmerso en un proceso de transición epidemiológica que se caracteriza por la disminución en las tasas de mortalidad, el aumento en la esperanza de vida, la disminución en la tasa de fecundidad y el aumento de las enfermedades crónicas I. La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los principales retos que enfrentan los sistemas de salud a escala mundialII, y México no es la excepción: esta enfermedad ocupa el primer lugar en número de defunciones por año, lo que significa más de 60,000 muertes III, y es de esperarse que esta cifra vaya en aumento si consideramos que los principales factores de riesgo que contribuyen a su desarrollo son el sobrepeso y la obesidad, los cuales hoy por hoy en su conjunto atacan a más de 70% de la población mexicana.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) de no realizarse esfuerzos masivos para su prevención, en 2025 cerca de 300 millones de personas sufrirán de diabetes mellitus tipo 2.

Los costos económicos para la atención de la diabetes mellitus tipo 2 resultan insostenibles para cualquier sistema de atención médica. Más aún si consideramos que la esperanza de vida ha aumentado y que esta enfermedad se presenta cada día a edades más tempranas. Esto último atiende a que la obesidad adulta predispone a los hijos al desarrollo de la diabetes, lo que parcialmente explica las cifras reportadas en los adolescentes.

En el caso de México, según la En-

cuesta Nacional de Nutrición 2012 (ENSANUT 2012), la proporción de adolescentes con diagnóstico médico previo a la encuesta de diabetes fue de 0.7%III. Es importante señalar que queda por confirmar esta prevalencia, ya que aún no se cuentan con las cifras de medición de glucosa de la ENSANUT 2012. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSANUT MC 2016), cuyos resultados estarán disponibles en los siguientes meses, permitirá conocer el estado de salud actual de este grupo de edad. No obstante, la cifra citada amerita seguir privilegiando los esfuerzos para abatir esta enfermedad en los adolescentes.

La ética es la reflexión crítica sobre los valores y principios que guían las decisiones y conductas del ser humano.

La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos, de ahí que es posible decir que la bioética es el estudio de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de la ética, es decir, de los valores y principios morales IV. En el sentido amplio de la palabra, la bioética no sólo se limita al quehacer de la medicina sino también se ocupa de cualquier aspecto ético que se relacione con la vida en general como el cuidado del medio ambiente, el trato hacia los animales, el derecho de una sociedad con equidad, por mencionar algunos ejemplos.

En cualquier sociedad, los adolescentes deben ser vistos como agentes de

La diabetes ocupa el primer lugar en número de defunciones por año, lo que significa más de 60,000 muertes 24

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Jóvenes: el futuro

EN RIESGO

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MANUEL RUIZ DE CHÁVEZ

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La ENSANUT 2012 encontró que 35% de los adolescentes presenta sobrepeso u obesidad, y de acuerdo con el Instituto Nacional de Pediatría por cada 100 niños con obesidad habrá entre cuatro y seis adolescentes con diabetes mellitus tipo 2 cambio, recursos vitales y con un potencial enorme para contribuir al desarrollo de un país. Los costos para cualquier gobierno son enormes cuando un joven no logra llegar a la edad adulta gozando de buena salud, una educación adecuada y sin embarazos no planeados.

En particular este grupo de edad constituye una ventana de oportunidades invaluable para fomentar la práctica de patrones de alimentación y actividad física saludables ya que éstos se repetirán a lo largo de toda la edad adulta.

Corresponde a la bioética reflexionar sobre las necesidades de salud de los adolescentes, incidiendo en el desarrollo de políticas públicas que atiendan las características propias de este grupo de edad.

Esta propuesta queda alineada a la Ley General de Niñas, Niños y Adolescentes publicada en México en 2014, que reconoce a estos grupos como sujetos de derechos de cualquier acción emprendida por parte del Estado. Incorporar a los adolescentes en los planes de salud y establecer la infraestructura necesaria para promover su desarrollo positivo es una inversión justificada para el futuro de cualquier país.

Los datos de las encuestas nacionales de salud de nuestro país realizadas en los últimos años confirman la necesidad de seguir reforzando las acciones para la atención de la salud de los adolescentes. La ENSANUT 2012 encontró que 35% de los adolescentes presenta sobrepeso u obesidad III. El Instituto Na-

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cional de Pediatría estima que por cada 100 niños con obesidad habrá entre cuatro y seis adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, o bien que se ubicarán en una condición de prediabéticoV. Estudios de otros países documentan que el incremento de casos de diabetes mellitus tipo 2 en las últimas dos décadas es hasta 10 veces más que en la década de los ochenta. Estos mismos estudios muestran que 2.4% de los niños con obesidad desarrolló la enfermedad antes de los 30 años de edadVI. En este panorama epidemiológico no se debe soslayar la cada vez más temprana aparición de la hipertensión arterial: 1.8% de los adolescentes mexicanos reportó ser hipertensoIII. Este hallazgo hace pertinente la mención de dos vertientes: la primera es que está documentado que las personas con sobrepeso tienen 4.5 veces más probabilidad de tener cifras elevadas de presión arterial sistólica y 2.4 veces más en la diastólica; y la otra vertiente es la relación directamente proporcional entre la presión arterial y las horas de uso de videojuegos violentosVII. Diversos estudios reportan hasta 7.5 mmHg más en la presión diastólica en individuos que utilizan videojuegos violentos en comparación con aquellos que no lo usan.

La adolescencia es una etapa de cambios psicosociales en donde la falta de adaptación se puede traducir en un consumo excesivo de alimentos. Es frecuente observar que quienes consumen una dieta alta en densidad energética

también suelen tener una vida más sedentaria.

La ENSANUT 2012 informa que 39% de los adolescentes estuvo más de dos y menos de cuatro horas diarias frente a una pantalla y 28% cuatro o más horas diariasIII. Por otro lado, 58.6% de los encuestados afirmaron no haber realizado ninguna actividad a nivel competitivo durante los últimos 12 meses previos a la encuesta.

Este escenario conlleva a considerar un abordaje bioético para el desarrollo de estrategias que mejoren la salud de los adolescentes. Al ser un grupo en situación de vulnerabilidad, la bioética supone la atención de las características físicas, psicológicas y sociales propias de esta población.

Existen diversos modelos bioéticos enfocados al desarrollo positivo de la salud de los adolescentes, y uno de ellos es el Plan de Acción Regional de Desarrollo y Salud de Adolescentes de la Organización Panamericana de la Salud VIII, el cual propone acciones en cuatro ejes:

1. Educación de calidad en los niveles básico, medio y medio superior.

2. Salud de los adolescentes de hoy,

centrado en servicios de salud, consejería y educación sanitaria.

3. Adolescentes promoviendo futuros

saludables, enfocado en los preadoles-

> De acuerdo con la ENSANUT 2012, 39% de los adolescentes estuvo más de dos y menos

de cuatro horas diarias frente a una pantalla y 28% cuatro o más horas diarias, 58.6% afirmaron no haber realizado ninguna actividad a nivel competitivo durante los últimos 12 meses previos a la encuesta MÉXICO SOCIAL

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PREVENIBLE

El incremento de casos de diabetes mellitus tipo 2 en las últimas dos décadas es hasta 10 veces más que en la década de los ochenta, y 2.4% de los niños con obesidad desarrolló la enfermedad antes de los 30 años de edad centes dentro de entornos escolares.

4. Adolescentes como agentes de cambio, enfocado a la participación activa en las comunidades, medios masivos de comunicación y con ello el empoderamiento juvenil.

Este modelo, como muchos otros, constituye una herramienta fundamental para ocuparnos de la salud de los adolescentes en su justa dimensión del quehacer bioético. Aunadas a estas propuestas, en nuestro país se han generado diversas acciones para la prevención, el control y el tratamiento de la diabetes en los adolescentes, todas ellas expresadas en distintos programas institucionales.

No obstante, resulta imperioso seguir privilegiando la implementación y evaluación de las mismas con el propósito de enriquecerlas y ampliar cada día más alcances que conlleven a aprovechar al máximo el potencial de los adolescentes en nuestro país IX. Algunas de estas acciones son:

4. Reconocer la fisiología de la diabetes

1. Reconocer a los adolescentes como

6. Promover la actividad física no sólo de forma estructurada, sino que incluya la promoción de momentos activos dentro del hogar, espacios laborales y escuelas, que ayuden a evitar los tiempos sedentarios prolongados.

grupo susceptible de padecer enfermedades relacionadas con la nutrición, pese a la etapa potencial en la que se ubican.

2. Diseñar investigación formativa (v.gr. grupos focales) para conocer sus intereses y posturas frente a la diabetes mellitus 2.

3. Desarrollar intervenciones encami28

nadas al diagnóstico de la diabetes mellitus 2 en el adolescente, con énfasis en aquellos que presentan sobrepeso, obesidad, antecedentes familiares de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y antecedentes de diabetes gestacional.

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en la adolescencia. Si bien la diabetes es similar en cualquier edad y se caracteriza por la elevación de los niveles de glucosa en sangre, durante la adolescencia suelen presentarse cambios físicos, psicológicos y hormonales que complican el control de esta enfermedad, v.gr. rebeldía para tomar medicamentos, llevar un automonitoreo, practicar horarios regulares de comida, etcétera. Se sugieren programas certificados que garanticen la calidad de la atención por medio de la capacitación de personal para el manejo de la diabetes durante la adolescencia.

5. Desarrollar programas de comunicación educativa para adolescentes.

7. Diseñar espacios seguros e iluminados para realizar actividad física.

MANUEL RUIZ DE CHÁVEZ es Presidente del Consejo de la Comisión Nacional de Bioética (Conbioética)

> Uno de los ejes del Plan de Acciรณn Regional de Desarrollo y Salud de Adolescentes de la Organizaciรณn Panamericana de la Salud es que los adolescentes promuevas futuros saludables en los preadolescentes dentro de los entornos escolares.

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Colaboración Especial

Ciencia económica: el DEBATE francés por Laila Porras

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El aumento en la desigualdad de ingresos en los antiguos países socialistas en los años noventa no fue un hecho aislado, sino parte de la tendencia a una mayor desigualdad en el mundo. Los fenómenos que se observaron en esta región constituyen claras enseñanzas en el gran laboratorio que significó el cambio de sistema cuando la caída del socialismo real cimbró al mundo

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Colaboración Especial

E

l pasado 30 de septiembre tuve el honor y placer de ser invitada a dar una conferencia durante la semana de transparencia y desigualdad organizada por el INAI. Muchas preguntas surgieron al final de la plática, que, debido a los límites de tiempo no pude desarrollar. En este artículo pretendo entonces dar un recuento sucinto sobre el tema y esbozar algunas enseñanzas de la transformación postsocialista para el caso de México.

El aumento en la desigualdad de ingresos en los antiguos países socialistas en los años noventa no fue un hecho aislado, sino parte de la tendencia a una mayor desigualdad en el mundo.

Los fenómenos que se observaron en esta región constituyen claras enseñanzas en el gran laboratorio que significó el cambio de sistema cuando la caída del socialismo real cimbró al mundo.

Es importante señalar que al inicio de los años noventa los arquitectos de la transformación habían ignorado el problema de la desigualdad y de manera más general el ámbito social, principalmente por dos razones: la primera es que la ideología neoliberal dominante en los programas de transformación, con la participación ineludible del Fondo Monetario Internacional y del Banco Mundial, ignoraba la desigualdad como un factor importante. De hecho, la noción de un arbitraje (trade off ) en-

tre eficiencia e igualdad influía de manera importante el debate.

En pocas palabras, la idea consiste en lo siguiente: alejarse de la igualdad social y económica que caracterizaba al periodo socialista produciría un sistema de motivación y promovería el crecimiento económico. Una vez que el crecimiento económico comenzara, el efecto conocido como trickle down debería comenzar: es decir, las repercusiones económicas positivas espontáneas y graduales de los frutos del crecimiento se dirigirían a toda la sociedad, de la cima hacia las bases.

La segunda razón por la cual los responsables políticos y los economistas de las grandes instituciones internacionales no se interesaron en la pobreza y en la desigualdad es que en esa época nadie podía imaginar la magnitud de la convulsión social a la cual estaría confrontada esa región del mundo. La desigualdad y la pobreza eran percibidas como fenómenos tangenciales, y la única recomendación al respecto fue la creación de una red de seguridad social que protegería a los perdedores de la transformación para que no cayeran bajo el umbral de la pobreza.

Las políticas de transformación ampliamente inspiradas de las políticas conocidas como el Consenso de Washington, aplicadas en América Latina en

El aumento en la desigualdad de ingresos en los antiguos países socialistas en los años noventa no fue un hecho aislado, sino parte de la tendencia a una mayor desigualdad en el mundo

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Colaboración Especial los años ochenta, tuvieron consecuencias económicas generales en todos los países exsocialistas.

Desde el inicio de los años noventa se observó una caída drástica y generalizada de la producción. En ciertos casos esta caída fue espectacular, sin embargo, no fue uniforme: observamos una diferencia considerable entre la evolución de los países de Europa central y la de los países de la Exunión Soviética.

De manera paralela, la caída del ingreso real por habitante durante los

primeros años de transformación fue sorprendente. En Europa central esta caída fue de 25%, en los Estados bálticos de 41% y en las repúblicas eslavas de 54%. Pero estas diferencias regionales esconden una realidad más estremecedora cuando se comparan algunos países: la caída del ingreso real por habitante en Ucrania entre 1988 y 1995 fue de 62%. La caída en República Checa fue sólo de 12%.

Las políticas radicales implementadas en un contexto de recesión aguda tuvieron consecuencias mayores en la caída de los niveles de empleo, el au-

140 120 100 80

60 40 20 0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Europa central

Estados bálticos

Evolución del Producto Interno Bruto (PIB) 1989=100 Fuente: UNICEF (2006)

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Exunión Soviética

0 -10

Hungría

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Eslovenia

Rusia

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República Checa

-20 -30 -40 -50 -60

-70

Caída en los salarios reales, 1989-1996 Fuente: UNICEF (2007)

mento colosal de desempleo, el desplome de los salarios reales y paralelamente el aumento en la desigualdad salarial. En la mayor parte de los países la caída en los salarios reales fue más grande que la caída en la producción, lo que indica que fueron los trabajadores quienes pagaron en los hechos el costo más elevado de la transformación.

Las políticas radicales implementadas en un contexto de recesión aguda tuvieron consecuencias mayores en la caída de los niveles de empleo, el aumento del desempleo, el desplome de los salarios reales y el aumento en la desigualdad salarial

De la misma manera, observamos que las diferencias entre los países son muy grandes. La caída de los salarios reales entre 1989 y 1996 en Rusia fue de más de 60%, mientras que en Hungría fue sólo de 20%, y para el mismo periodo en República Checa los salarios reales se habían recuperado ya, e incluso mostraban un pequeño aumento.

La disminución drástica del PIB se acompañó de un aumento generalizado de la desigualdad de una envergadura inesperada. Se observó por un lado un aumento global y pronunciado de MÉXICO SOCIAL

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Colaboración Especial la desigualdad de ingresos en todas las economías postsocialistas en la década de los noventa, pero, por otro lado, la amplitud varió de manera muy importante según los países y las regiones.

Por primera vez en la historia económica moderna, países considerados hasta esa fecha como igualitarios pasaron al otro extremo en un lapso de tiempo muy corto, tal fue el caso de Rusia y de varios países de la Exunión soviética.

El número de personas pobres en 18 países de la región se multiplicó por 12 en un lapso de 5 años, pasando de 14 millones, decir de 4% de la población total en 1988, a 168 millones en 1995, equivalente a 45% de la población total (Milanovic, 1998)I. La profundidad y la incidencia también variaron de manera considerable según las regiones y los países; niveles muy altos de pobreza y de pobreza extrema se observaron sobre todo en los países de la Exunión soviética.

Dos preguntas son pertinentes ante este fenómeno: ¿por qué hubo un cambio tan drástico y generalizado en la desigualdad de ingresos y en la pobreza durante la transformación postsocialista?, ¿cómo explicar las diferencias observadas tan grandes entre países que tenían al inicio de la transformación niveles más o menos comparables?

otras regiones del mundo, tanto en países desarrollados como países en desarrollo: las políticas de estabilización, de liberalización y privatización, aplicadas también en América Latina en el contexto de la primacía del Consenso de Washington, se encuentran entre las causas del aumento de la desigualdad en salarios y en ingresos, y, de manera más general, la degradación de las instituciones reguladoras del mercado de trabajo así como la erosión del papel redistributivo del Estado.

Sin embargo, esta explicación no da respuesta a la segunda pregunta: ¿por qué esa diferencia abismal entre ciertos países como República Checa, la cual logró permanecer con índices de desigualdad cercanos a los observados en los países nórdicos (los más igualitarios del planeta) y Rusia u otras repúblicas exsoviéticas, cuyos índices se encuentran cercanos a los países más desiguales de la tierra (como es el caso de América Latina)?

Cuatro dimensiones fundamentales a mi parecer explican la gran diferencia en la evolución de la desigualdad de ingresos y de la pobreza durante la transformación hacia el capitalismo: 1) la especificidad histórica, 2) las estrategias nacionales de transformación y las condiciones iniciales, 3) las políticas e instituciones en el ámbito del trabajo y 4) las La respuesta a la primera pregunta políticas de redistribución de los ingresos. encuentra convergencia con la explicación del aumento de la desigualdad en Tomaré sólo tres ejemplos: Rusia,

Las políticas de estabilización, liberalización y privatización se encuentran entre las causas del aumento de la desigualdad en salarios y en ingresos y la erosión del papel redistributivo del Estado

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República Checa y Hungría. Es importante señalar que en los dos primeros países se aplicó una terapia de choque y una privatización por cuponesII, mientras que en Hungría la transformación postsocialista se caracterizó por políticas mucho más graduales en el tiempo.

Es interesante observar que la República Checa se distinguió del resto del bloque soviético por ser más igualitaria en el tiempo: antes de la Segunda Guerra Mundial, durante todo el periodo socialista, durante la transformación e incluso veinte años después. Por el contrario, Rusia siempre se distinguió por ser un país más desigual.

Los tres países, si observamos también Hungría, ocuparon el mismo lugar en la jerarquía de países en cuanto a la desigualdad durante todo el periodo socialista y veinte años después. Es entonces impresionante ver la estabilidad relativa de la jerarquía de esos países en cuanto a este fenómeno. No quiero decir con esto que existe un determinismo que gobierna los hechos históricos y económicos, sino resaltar algunos elementos que ayuden a explicar la diferencia de trayectorias. En pocas palabras: la historia cuenta, como lo señala el economista premio Nobel, Douglass North.

Una larga tradición de poca desigualdad económica y de políticas sociales generosas pesaron de manera importante sobre las condiciones iniciales de la transformación en República Checa.

A pesar de la retórica neoliberal del gobierno de Vaclav Klaus, él dio primacía a la cohesión social. De este modo la terapia de choque supuestamente aplicada en este país no tuvo nada de choque y la privatización rápida de cupones tampoco tuvo nada de rápida. A tal grado que existía la broma que el presidente Vaclav Klaus hablaba como un liberal del siglo XIX pero actuaba como un social-demócrata keynesiano.

Una larga tradición de poca desigualdad económica y de políticas sociales generosas pesaron de manera importante sobre las condiciones iniciales de la transformación en República Checa La trayectoria húngara, gracias a las reformas emprendidas veinte años antes de la caída del muro, se caracterizó por la puesta en práctica de políticas más graduales y consensuales así como por la garantía del bienestar de la población y la limitación de una gran desigualdad.

En efecto, la larga experiencia húngara marcada por la contestación popular, las reformas y la atenuación de la rigidez del sistema, así como por una evolución gradual hacia la apertura externa y el desarrollo del sector privado, facilitaron la trayectoria húngara hacia la economía de mercado. La preocupación por la protección del nivel de vida de la población fue una constante desde los años sesenta. Estas reformas no tuvieron un carácter brutal como lo fue el caso de la terapia de choque en Rusia.

La situación rusa se caracterizó por la ausencia de fuerzas sociales nacionales suficientemente organizadas para defender explícitamente sus intereses, lo que dejó mano libre al poder ejecutivo para echar a andar las reformas. En este sentido, el de enero de 1992 era el ambiente ideal para aplicar una terapia de choque; según los cálculos de los reformadores, este vacío de poder les permitiría de sentirse libres de las restricciones y limitaciones habituales en una democracia.

Durante los primeros años de transformación, el dogma de menos Estado, bien arraigado en las preconizaciones de los arquitectos neoliberales, terminó por producir una verdadera renuncia del Estado en Rusia, que se tradujo por cortes drásticos en el gasto público. Esto debilitó la administración y las instituciones públicas.

El resultado fue la degradación del MÉXICO SOCIAL

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Colaboración Especial Un puñado de oligarcas rusos se volvieron escandalosamente ricos en dos o tres años sistema de la recaudación de impuestos; el Estado, completamente desposeído de sus habituales fuentes de ingreso, comenzó a cortar de manera drástica los subsidios, los salarios, las pensiones, los pagos en las empresas públicas, etcétera.

Trabajadores y pensionados vieron disminuir sus ingresos de manera dramática. La crisis presupuestaria contribuyó entonces a aumentar la desigualdad de salarios y de ingresos. No podemos no hablar de lo que significó el cambio rápido y brutal de la propiedad privada en

50

República Checa

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Hungría

40

Rusia

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2002

Evolución del salario mínimo como porcentaje del salario medio, 1989-1996 Fuente: Datos para Rusia: Cornia (2001), World Bank (2003). Para Hungría, HSCO (2007), para República Checa: Rusnok & Fasman (1998) y Eironline: www. Eurofund.europe.eu/eiro/

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Rusia con la famosa privatización por cupones. El programa de privatización ruso representa la reforma de propiedad más grande y ambiciosa jamás conocida en la historia moderna.

En 1992 existían en Rusia 70 empresas privadas y en julio de 1994 el país contaba con 110 mil empresas privadas.

El sentimiento general predominante es que el proceso de privatización a gran escala había sido bastante corrompido; este sentimiento se confirmó en la época de la privatización de las grandes empresas públicas. En efecto, durante la segunda fase de privatización entre 1994 y 1996 los recursos de la nación, que deberían haber sido consagrados a facilitar la transformación y a disminuir las repercusiones adversas del proceso, en realidad fueron acaparados por un puñado de oligarcas que se volvieron escandalosamente ricos en dos o tres años.

Este proceso se llamó prestamos contra acciones, y ligó a los hombres de negocios y a responsables políticos corruptos sobre la base de una colusión cada vez más evidente entre los intereses privados y los gobernantes (Stiglitz, 2002).

La diversidad también ha sido importante en cuanto a las consecuencias en el mercado de trabajo. Esto, explicado también por el contexto particular de cada economía y por las políticas e instituciones concretas que regulan las relaciones salariales. En los tres países la incidencia de bajos salarios III aumentó, pero en Rusia la polarización salarial fue mucho mayor, no solamente por el alza de la incidencia de los

trabajadores mejores pagados, sino por la fuerte alza de la incidencia de bajos salarios.

Esta ocurrencia generalizada de bajos salarios está asociada en Rusia a caídas importantes en el salario mínimo en relación al salario medio. En República Checa y Hungría los salarios mínimos disminuyeron, pero jamás al nivel irrisorio que se observó en Rusia. Observamos lo mismo en cuanto a las transferencias sociales.

Estos casos vienen a apoyar la literatura creciente que relaciona el aumento de la desigualdad salarial con la degradación de las instituciones, como el salario mínimo y las transferencias sociales, y que muestra los efectos positivos sobre la población de mantener un salario mínimo relativamente elevado. En Rusia las instituciones del mercado de trabajo fueron incapaces de garantizar un salario mínimo para limitar la explosión de la desigualdad salarial y el sufrimiento social.

De manera más general, se puede decir que los trabajadores sufrieron las consecuencias de una crisis económica e institucional sin precedente como el fenómeno de la expansión del retraso del pago de los salarios y de las pensiones, así como el desarrollo de la actividad informal.

El papel del Estado en la redistribución de ingresos se transformó de manera profunda con el cambio sistémico.

A pesar de una tendencia generalizada del repliegue del Estado providencia, di-

En Rusia las instituciones del mercado de trabajo fueron incapaces de garantizar un salario mínimo para limitar la explosión de la desigualdad salarial y el sufrimiento social MÉXICO SOCIAL

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Colaboraciรณn Especial El debilitamiento del Estado en Rusia tuvo consecuencias sociales devastadoras

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vergencias significativas se constataron entre Rusia por un lado y los países de Europa central por otro.

El Estado redistributivo contribuyó de manera notable a mitigar la desigualdad y la pobreza en estos últimos, pero tuvo una función muy limitada en el caso ruso. Ahí donde el papel del Estado se preservó, la crisis económica y el aumento en la desigualdad y en la pobreza pudieron ser limitados. En Rusia, al contrario, el debilitamiento del Estado tuvo consecuencias sociales devastadoras.

Quisiera profundizar con una explicación más detallada de la diversidad de las tendencias demográficas antes de pasar a lo que yo llamo las enseñanzas de la transformación postsocialista. Finalmente, la desigualdad más grande y, sin

duda alguna, la más dramática, la más inaceptable es la desigualdad frente a la vida misma. En términos de esperanza de vida, ésta aumentó de manera clara desde el principio en República Checa y después de los años más duros de crisis económica comenzó también a aumentar en Hungría.

Por el contrario, los hombres rusos perdieron en solamente un lustro más de seis años de esperanza de vida, un hecho sin precedente en la historia económica moderna de un país que no está en guerra. La enorme concentración del aumento de la mortalidad del hombre ruso en edad de trabajar, entre 1992 y 1994, se dio precisamente en los años de la aplicación de la terapia de choque, y de la política de estabilización económica, llamando la atención sobre el rol que

PRESUPUESTO DE EGRESOS 2017 BRINDA CERTEZA A MERCADOS NACIONALES E INTERNACIONALES

La Cámara de Diputados adelantó cinco días la aprobación del Presupuesto de Egresos de la Federación 2017, que prevé un gasto del gobierno por 4.88 billones de pesos, sin incrementar impuestos existentes y sin crear nuevos gravámenes, que promueve el desarrollo y genera estabilidad para el país.

De acuerdo con las declaraciones del presidente de la Comisión de Presupuesto y Cuenta Pública, el presupuesto 2017 se diseñó de manera independiente y sin tomar en cuenta quién pudiera ganar las elecciones presidenciales de Estados Unidos, pues la economía de los mexicanos no puede ni debe estar sujeta a los vaivenes

de la política en otros países.

A su vez, el diputado César Camacho, coordinador de la bancada del PRI en San Lázaro aseguró que el adelanto de la aprobación del presupuesto es un mensaje que brinda certeza a los mercados internacionales y a los inversionistas mexicanos, pues, a pesar de la alta volatilidad internacional, México tiene bien definida y clara su política económica y financiera.

Al fundamentar el dictamen del Presupuesto de Egresos de la Federación 2017, desde la tribuna de San Lázaro, el presidente de la Comisión de Presupuesto y Cuenta Pública, el diputado priista,

Alfredo del Mazo Maza, dijo que si bien esta cifra considera 51 mil 300 millones adicionales a la propuesta del Ejecutivo, es menor en 0.7 por ciento real respecto del presupuesto 2016.

Esta disminución se concentra en la reducción del gasto programable por parte del gobierno federal y de Petróleos Mexicanos, esfuerzo al que se suma la Cámara de Diputados, al disminuir sus recursos en 2.3 por ciento en términos reales.

Precisó que se reasignarán 67 mil 707 millones para fortalecer áreas prioritarias, como desarrollo social, campo, justicia, combate a la corrupción, infraestructura y federalismo, rubros que “permiten en su conjunto mejorar las condiciones de vida de los mexicanos”.

Indicó que en materia de desarrollo social se destina cerca del 64 por ciento del gasto programable, privilegiando programas que contribuyen a reducir la pobreza, como Prospera, al cual se destinan 88 mil millones de pesos en beneficio de casi siete millones de familias.

Por último, llamó a la unidad así como cuidar y fortalecer el desarrollo del país, especialmente en las fronteras. Por ello, dijo, con el objetivo de abatir la pobreza, mejorar las condiciones de infraestructura y fortalecer la calidad de vida de los habitantes de los estados fronterizos, se plantea asignar al Fondo para Fronteras 750 mdp.

Colaboración Especial los servicios sociales, en la policía y en las instituciones de salud son la prueba y la manifestación del debilitamiento del Estado.

Podemos decir que si la causa directa del aumento de la mortalidad fue el sufrimiento de los individuos delante del derrumbamiento del marco social y las dificultades para encarar las circunstancias cambiantes en condiciones de ingresos reducidos, la causa última es el proceso de colapso y fallo del Estado ruso durante la década de los noventaIV. Si la causa directa del aumento de la mortalidad fue el sufrimiento de los individuos delante del derrumbamiento del marco social, la causa última es el proceso de colapso y fallo del Estado ruso durante la década de los noventa Esta terrible crisis demográfica llevó a médicos a interesarse sobre las causas, y la respuesta la escribieron en un ar-

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tículo en la prestigiosa revista de medicina The Lancet V, y más adelante en un libro llamado Por qué la Austeridad mata. El coste humano de las políticas de recorte VI, uno de cuyos capítulos está dedicado precisamente a la crisis demográfica rusa.

Los doctores se alarmaron e indignaron porque entendieron que detrás de esta terrible crisis demográfica, de la cual Rusia y los rusos no salieron indemnes, está la política económica aplicada al inicio de la transformación y conocida como terapia de choque; de manera más general, las políticas de austeridad que buscan finanzas sanas olvidando el objetivo primordial de un Estado: garantizar la seguridad, la salud y la felicidad de la población.

Quisiera entonces concluir con lo que yo llamo las enseñanzas de la transformación postsocialista. En el gran laboratorio que significó la aplicación de políticas económicas durante la trans-

De nada sirve tener finanzas sanas pero una sociedad enferma jugó la crisis transformacional.

Los hombres rusos perdieron en solamente un lustro más de seis años de esperanza de vida, un hecho sin precedente en la historia económica moderna de un país que no está en guerra Según varios autores, la tensión social de la población rusa y, particularmente de los hombres rusos, es un factor clave para comprender la crisis de mortalidad en la Rusia de los años noventa.

Pues, en efecto, los problemas de hipertensión, de enfermedades cardiovasculares, de problemas ligados al alcohol, de

suicidios, de muertes accidentales y por violencia explicarían en gran parte este fenómeno.

Esta situación se crea cuando los individuos están expuestos a situaciones desesperadas, cuando las estrategias de sobrevivencia no ayudan a poder manejar nuevas situaciones, cuando un sistema de salud no es capaz de responder a nuevas patologías sociales. El extraordinario aumento de la violencia fue testimonio de la criminalización rápida de la sociedad entera, de la erosión de la ley y del orden, de un déficit de control social: los problemas y el desorden en

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Evolución de la Esperanza de vida de los hombres 1989-2006 Fuente: UNICEF (2011) MÉXICO SOCIAL

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Colaboración Especial formación, salió a la luz de manera clara que la desigualdad de ingresos en un momento dado constituye el resultado de múltiples fenómenos complejos; ésta cristaliza procesos históricos, tradiciones, crisis, reformas políticas y económicas… continuidad y ruptura se mezclan en un proceso de largo plazo.

La evolución de la desigualdad de los ingresos refleja procesos en donde intervienen fenómenos de causación circular y acumulativa, procesos que se autorrefuerzan con el tiempo; por ello la necesidad absoluta del papel del Estado para revertir situaciones difíciles de cambiar. La experiencia postsocialista sugiere que el arbitraje trade-off entre eficiencia e igualdad no está confirmado. De hecho, los países que mantuvieron una protección social elevada tuvieron también un crecimiento económico sostenido y pudieron preservar sociedades más igualitarias.

Muchas enseñanzas de política económica deberían servir para no cometer los errores del pasado: ignorar el peso de la historia y el papel de las instituciones y particularmente del Estado, hacer tabula rasa de las condiciones iniciales particulares de cada economía, ignorar la repartición de los ingresos y la desigualdad como componentes esenciales de las transformaciones económicas y del desarrollo.

Me gustaría finalizar mi artículo con algunas reflexiones para México en estos tiempos de crisis económica y social, en donde la desigualdad y la pobreza son insultantes y cuando la violencia ha llegado a niveles intolerables.

En el corto plazo, en estos momentos en que se aprobó la reducción del presupuesto para 2017 en sectores prioritarios como educación y salud, me parece indispensable que se den a conocer varios casos en donde, a pesar de la crisis, los gobiernos optaron por aumentar o mantener los gastos en sectores fundamentales para el bienestar de la población.

Nadie nos obliga a seguir el camino de la austeridad; ésta es una elección, dentro de muchas otras opciones como vimos en el caso de la transformación postsocialista. Como dicen los doctores de la Universidad de Oxford y de la Academia de Ciencias de Nueva York, David Stuckler y Sanjay Basu: “invertir en la salud (y yo agregaría en la educación) de todos es una elección sabia en periodos fastos… pero una necesidad imperativa en los tiempos difíciles”.

Me parece también fundamental que se escuchen las voces de quienes piden un aumento sustancial del salario mínimo como punto de partida para revalorizar el trabajo en México. Existe cada vez más en la literatura reciente un consenso sobre los efectos positivos de aumentar el salario mínimo para proteger a los trabajadores, y combatir la pobreza y la desigualdad VII. La evidencia empírica contradice los modelos basados en la teoría ortodoxa según los cuales el aumento del salario mínimo tendría un efecto negativo en el empleo VIII. En el mediano plazo, reflexionar sobre el papel del Estado implica comprender la multidimensionalidad del Es-

Los países que mantuvieron una protección social elevada tuvieron también un crecimiento económico sostenido y pudieron preservar sociedades más igualitarias 44

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tado. Uno de los factores principales de la diferencia de trayectorias durante la transformación postsocialista fue precisamente el papel y el lugar del Estado.

Estos fueron profundamente transformados en el cambio sistémico. Como se observó en Rusia, el haber denigrado al Estado como consecuencia de la ideología neoliberal imperante terminó por producir una verdadera renuncia de éste, y su papel como coordinador del sistema económico y propietario de importantes fuentes de recursos del país se vio profundamente afectado, mientras que en los países de Europa central, en donde se preservó el papel del Estado, la transformación sistémica fue más parsimoniosa, con resultados mucho más positivos en lo que se refiere a la protección y a la salud de la población.

En el largo plazo, abrir nuestros horizontes para buscar soluciones a la desigualdad en México implica también salirse del debate políticas de austeridad versus políticas de estímulo, y entender que no podemos disociar lo económico de lo social. La crisis económica que vive México, la desigualdad y pobreza alarmantes, así como la extrema violencia y el aumento de la delincuencia no son fenómenos separados, sino parte de un mismo proceso en el cual la lógica del mercado se ha tratado de introducir a todos los aspectos de la vida social.

Es quizás tiempo de volver a leer al gran economista y antropólogo Karl Polanyi. Hace ya más de 50 años este gran pensador escribía en su Magnum Opus La Gran Transformación sobre las estrategias de negación de lo social, como la aniquilación de lo humano. El mercado autorregulado y sus instituciones en todas las esferas de la vida se cristalizan en conflicto, en desigualdad y en violencia. gran economista y antropólogo Karl Polanyi. Hace ya más de 50 años este gran pensador escribía en su Magnum Opus La Gran Transformación sobre las es-

NOTAS: I. Umbral de la pobreza = 4 dólares en PPA (Paridad de poder adquisitivo).

II.Terapia de choque se refiere en resumen a la liberación rápida de los precios y controles de divisas, la disminución drástica de los subsidios estatales, y la apertura comercial inmediata dentro de un país, por lo general también incluida la privatización a gran escala de los activos anteriormente de propiedad pública. La privatización masiva por cupones se dio en las empresas a través del reparto cuasi gratuito de cupones canjeables por acciones de las empresasprivadas.Entodoslospaíses,alfinalsecrearonfondosdeinversiónquerecuperaron masivamente los cupones.

III. Salarios que representan 2/3 partes del salario mediano.

IV. Ver por ejemplo, Cornia & Shkolnikov (2000) y Standing (1998).

V. Stuckler et al. (2009).

VI. Stuckler & Basu (2013).

VII. Ver por ejemplo los informes publicados cada año por la OIT. VIII. Vaughan-Whitehead D. (ed.) (2010), The minimum wage revisited in the enlarged EU, ILO, Genève.

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LAILA PORRAS es Investigadora asociada al Centro de Estudios de Modos de industrialización, Escuela de Estudios Superiores de Ciencias Sociales (CEMI-EHESS), París. Autora del libro: Inegalités des revenus et pauvreté durant la transformation post-socialiste. Une analyse institutionnelle du cas tchèque, hongrois et russe, Ed. L’Harmattan, Paris, 2013.

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ser

MERCANCÍA por Patricia Olamendi

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lla tenía 14 años cuando quedó embarazada. Sus padres le recriminaron y en su entorno familiar y social no encontró apoyo; un tío llegó a su casa y le propuso que conociera a su amigo. A los pocos días de haber nacido su bebé, llegaron a visitarla su tío y el amigo, éste le propuso matrimonio y la familia lo agradeció.

Días después se trasladaron a Tlaxcala, donde su hijo fue entregado a la mamá del marido y ella fue llevada a un lugar en el que más de 20 hombres la violaron. Trató de huir y sufrió violencia; la mandaron a Tijuana y durante su estancia presenció violencia

extrema e incluso homicidios. Finalmente, con apoyo de una organización de mujeres, pudo salir de ese infierno.

Tenía 15 años y logró denunciar, dio nombres y datos de los lugares, pero de nada sirvió: su denuncia fue guardada en un cajón.

Tiempo después, cuando hice la investigación de casos de trata, su denuncia me fue entregada, junto con otras 53 llamadas “actas circunstanciadas” con testimonios similares; nunca supe si ella seguía viva o ya estaba muerta. La información que dio seguramente fue a parar a manos de los tratantes beneficiados de esta red de complicidad y corrupción que impera en el país.

“En Tlaxcala su hijo fue entregado a la mamá del marido y ella fue llevada a un lugar en el que más de 20 hombres la violaron…”

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Sigue existiendo una confusión grave en la sociedad entre los conceptos: tratadepersonas, prostitución forzada y prostitución

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Colaboración Especial Los tratantes han construido una red de complicidades en la sociedad y en los aparatos gubernamentales, no sólo en las áreas de justicia En otra investigación se ofrecía a las mujeres trabajar en spas para dar masajes; las víctimas eran también adolescentes con un bebé y con poca instrucción que finalmente eran vendidas a sus clientes y en los operativos policiacos siempre eran detenidas como probables responsables de un delito.

En las dos investigaciones que hice en México de denuncias de víctimas de trata, y las que hice en Centroamérica, siempre encontré el mismo modus operandi de los tratantes: seducción y engaño con falsas promesas para unas, compra o secuestro para otras, violencia y más violencia, incluido el asesinato para todas. Características similares en las víctimas: mujeres y niñas en condiciones precarias, que fueron expulsadas de sus hogares, que salieron de ellos por haber sido violentadas, o que piensan que su futuro puede mejorar si aceptan ese supuesto empleo; en otros casos, algunas aprender a sobrevivir en ese mundo.

Los tratantes han construido una red de complicidades en la sociedad y en los aparatos gubernamentales, no sólo en las áreas de justicia. Si una mujer es “problemática” la venden a otro grupo de tratantes o la mandan al extranjero; incluso dentro de la política siempre encuentran defensores, en varias ocasiones he escuchado “la prostitución siempre ha existido”, “hay prostitutas para todas las clases, pobres y ricos”, “ese negocio siempre

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va a existir”, “ellas también se benefician, ganan mucho para lo que hacen”.

No deja de sorprenderme la ligereza con la que se expresan del tema, ni la actitud con la que siempre encuentran una forma de culpar a las mujeres.

Sigue existiendo una confusión grave en la sociedad entre los conceptos trata de personas, prostitución forzada y prostitución, y como la humanidad siempre ha vivido con ello, no resulta fácil construir una conciencia social que rechace estas formas de violencia contra las mujeres, a pesar de esfuerzos legislativos en el ámbito internacional y las leyes nacionales.

En México hemos tenido dos leyes en la materia: una federal y otra la vigente ley general contra la trata, y se han cambiado en los últimos 13 años varias veces los 33 códigos penales en el país. Asimismo, existen campañas internacionales y nacionales que dan cuenta de la magnitud y atrocidad que significa la esclavitud que generan la trata y la explotación sexual de mujeres y niñas.

En el mejor de los casos, hay quienes dicen oponerse tajantemente a la trata, pero, en cuanto a la prostitución, ésta les parece aceptable, incluso como profesión. Lo lamentable de todo ello es que la situación no va a cambiar tan rápidamente como quisiéramos mientras no se avance en la igualdad real entre hombres y mujeres, lo que llamamos igualdad sustantiva, y mientras el papel de las mujeres en la sociedad

no sea valorado y dignificado.

Por otra parte, no hemos logrado cambiar la visión sobre el significado de la prostitución en nuestras sociedades, y cómo ello mantiene o contribuye a la desigualdad y subordinación de las mujeres en nuestras sociedades. El debate en México es reciente y es necesario.

La prostitución es una forma de violencia contra las mujeres y una violación de la dignidad humana; es una forma extrema de discriminación que impide su desarrollo. Así lo han consignado diversos tratados de derechos humanos y, más recientemente, los convenios que protegen los derechos humanos de las mujeres, la CEDAW

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Colaboración Especial Según un informe de 2012 realizado por la Fundación Scelles, la prostitución tiene una dimensión mundial que implica a entre 40 y 42 millones de personas que tenemos que luchar. y la Convención de Belém do Pará, con los que los países se han comprometido. En los debates sobre la legalización de la prostitución se han presentado dos posSegún un informe de 2012 realizado turas, sobre todo en Europa, a partir de por la Fundación Scelles, la prosti- diversas reformas jurídicas: la primera tución tiene una dimensión mundial considera la prostitución como una vioque implica a entre 40 y 42 millones de lación de los derechos de las mujeres y personas, 90 % de las cuales depende de un medio para perpetuar la desigualdad un proxeneta; si eso no es explotación y los estereotipos de género. El enfoque sexual, ¿entonces cómo llamarla? legislativo que le acompaña, entre otros, es penalizar la compra de servicios sexEn México, según el Censo de Población uales, mientras que la prostitución es y Vivienda de 2010 del (INEGI), que legal. contó a 57 millones 481 mil 307 mujeres, la población total de “trabajadoras La segunda sostiene que la prostitución sexuales” (así las llama un organismo mejora la igualdad de género, al resgubernamental, y agrega que “indepen- petar el derecho de la mujer a decidir dientemente de su condición laboral de sobre la venta o la utilización de su libertad, esclavitud sexual o servidum- cuerpo; considera que la prostitución bre, infantil o adulta”) sería de entre es sólo otra forma de trabajo y que la 143 mil 703 (0.25%) y 862 mil 219 mejor manera de proteger a las mujeres mujeres (1.5%) para ese año. La reali- que ejercen la prostitución es mejorar dad no la sabemos y menos después de sus «condiciones laborales» y profeesa clasificación. sionalizar la prostitución como «trabajo sexual», por lo que la prostitución y las Lo que sí podemos afirmar es que la actividades relacionadas con ella deben prostitución y la explotación sexual ser legales y las mujeres serían libres tienen un componente de género, es de contratar gestores, también conocidecir, están arraigadas en costumbres, dos como proxenetas. Una crítica a esta prejuicios y creencias sobre el papel postura es que hacen de la prostitución de inferioridad que las mujeres hemos y el proxenetismo actividades normales, tenido en la sociedad, y en la idea de lo que puede caer en la legalización de que debe existir un mercado para sat- la explotación y la esclavitud sexual. isfacer las necesidades sexuales de los hombres.

Independientemente de la postura que asumanos, tenemos que reconocer que Es así que ha sido socialmente aceptado la prostitución y la explotación sexual que las mujeres y las niñas, “voluntari- de las mujeres y las niñas son formas de amente” u obligadas, vendan sus cuer- violencia reconocidas en la legislación pos a hombres que pagan por el servi- internacional, ya que se perpetúa la idea cio. Contra esa complicidad social es de que su cuerpo está en venta, lo que se

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considera un obstáculo para la igualdad y autonomía de las mujeres. También tenemos que insistir en que la mayoría de los usuarios o clientes de servicios sexuales son hombres para quienes las mujeres seguimos siendo un objeto, al que se puede incluso violentar.

flejo de ello: el abuso sexual infantil es prácticamente tolerado, la sanción va de dos meses a dos años en promedio, y la edad para consentir una relación sexual es a los 12 años, según nuestros códigos penales; por supuesto, no está exenta de cuestionamiento para la víctima sobre su vestimenta, o actitud provocadora; qué decir de las figuras jurídicas del rapto, que señalan que un hombre puede secuestrar a una mujer para satisfacer un “deseo erótico sexual”, la pena es ridícula y la reparación todavía es el matrimonio con la víctima. Todo eso ocurre principalmente dentro del hogar, en casi 50% de los casos son hombres de la familia, padres, padrastros, tíos, abuelos hermanos, y fuera del hogar son conocidos o personas cercanas, como padrinos, vecinos, cuñados, amigos, guías religiosos, maestros.

El debate entonces no sólo se ubica en una visión que se dice progresista, contra otra a la que se le acusa de conservadora. No, el debate es sobre los derechos humanos, sobre los derechos de las mujeres, los niños, las niñas… y está enmarcado en la responsabilidad que los Estados tienen en la tutela de los mismos, y la responsabilidad de proteger, respetar y garantizarlos.

Es un debate que cuestiona el patriarcado y sus legados, como, por ejemplo: “las necesidades sexuales de los hombres y su imposibilidad de contenerse”.

Mucho hemos padecido esta visión, in- Muy pocas veces se trata de desconocluso el derecho en nuestro país es re- cidos: ésa es la magnitud de la violen-

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Colaboración Especial cia sexual que enfrentamos día a día las mujeres mexicanas, ¿de qué hombres hablamos?, ¿acaso no son seres racionales?, ¿no deberían ser los protectores?} Por ello los relatos de quienes venden sus cuerpos son similares: las niñas abusadas o violadas en casa que salen en busca de algo mejor; la esposa que es llevada a un lugar para prostituirse para ayudar a su marido; la adolescente que engañaron y se embarazó a temprana edad o, peor aún, a la que vendió su padre; todas ellas, sin opciones, sin apoyos, encuentran una manera de sobrevivir en la prostitución. Sus relatos no son diferentes a otras mujeres en el mundo.

sexual y prostitución, discusión que tuvo lugar en la conferencia anual sobre mujeres de la ONU en 2015, en el panel “Prostitución y Trabajo Sexual” organizado por la Coalición Contra el Tráfico de Mujeres (CATW, por sus siglas en inglés), donde insistieron que el término trabajo sexual fue creado por proxenetas situados en Estados Unidos con el fin de normalizar la prostitución.

Aunque hay quienes utilizan este término para no ofender a mujeres prostituidas, ellas aseguran que incorporarlo sólo beneficia a proxenetas y alcahuetes, y fueron enfáticas al insistir en que la prostitución no es un trabajo, sino una violación pagada, y en que la prostitución debe ser tratada como violencia Según el informe del parlamento eu- de género. ropeo sobre prostitución e igualdad de género, las personas que se prostituyen Lo mismo opina el parlamento euhan sufrido alguna forma de violencia ropeo en su resolución sobre el tema, al antes de empezar a ejercer la prosti- asegurar que “considerar la prostitución tución (violación, incesto, pedofilia): como un trabajo sexual legal, despenal62 % declara haber sufrido una vio- izar la industria del sexo en general y lación y 68 % sufre trastornos de estrés legalizar el proxenetismo no es la sopostraumático, un porcentaje similar al lución para proteger a las mujeres y a de las víctimas de torturaI. las menores de edad de la violencia y explotación, sino que produce el efecto En este debate también están las vo- contrario y aumenta el riesgo de que ces de las mujeres que participaron en la sufran un mayor nivel de violencia, al prostitución, como Rachel Moran, una tiempo que se fomenta el crecimiento exprostituta de Irlanda, autora de Paid de los mercados de la prostitución y, por For: My Journey Through Prostitution. tanto, el número de mujeres y menores Moran criticó duramente la legalización de edad víctimas de abusos”. y a quienes la promovían a través de un documento llamado “El derecho de los ¿Es posible ejercer la libertad de vender hombres a comprar sexo”, a lo que se o alquilar nuestro cuerpo? Desde los sumaron las supervivientes de tráfico derechos humanos se insiste en que en

La prostitución y la explotación sexual de las mujeres y niñas son formas de violencia reconocidas en la legislación internacional

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De cada 100 mujeres que vivieron al menos un incidente de violencia por parte de su última pareja, 92 han sufrido violencia emocional países con mayores niveles de discriminación, violencia, falta de oportunidades, pobreza y ausencia de garantías de protección, las mujeres vivimos en una situación de vulnerabilidad, en la que ejercer nuestros derechos resulta prácticamente imposible. A la fecha no conozco un país en el que las mujeres tengamos igualdad sustantiva y plena autonomía, ni siquiera en aquéllos con índices muy altos de desarrollo humano.

Es así que la libertad de las mujeres en países como México, caracterizado por una profunda desigualdad, pobreza y violencia contra las mujeres, y de manera especial contra las niñas, es y sigue siendo una aspiración.

La libertad de las mujeres en países como México, caracterizado por una profunda desigualdad, pobreza y violencia contra las mujeres, y de manera especial contra las niñas, es y sigue siendo una aspiración Algunos datos que lo ilustran: seguimos siendo las más pobres entre los pobres; la deserción escolar es mayor en las jóvenes, los trabajos son más precarios para las mujeres y hay muy pocas oportunidades para quienes estudian e incluso concluyen una carrera, todo ello aunado al oprobioso acoso sexual presente en todas las actividades laborales y educativas.

La violencia contra las mujeres dentro y fuera del hogar es una constante en México: 67% de las mujeres sufren violencia psicológica, insultos, amenazas; 50% vive violencia física; y más de 30% violencia sexual: 84% de las víctimas de

violación y abusos sexuales somos las mujeres.

En 2011 el INEGI reportó que 18.7 millones de mujeres de 15 y más años vivieron al menos un incidente de violencia por parte de su última pareja (47% de la población femenina de esa edad).

Asimismo, de cada 100 mujeres que vivieron al menos un incidente de violencia por parte de su última pareja, 92 han sufrido violencia emocional, 52 violencia económica, 30 física y 16 sexual. La mayoría de las mujeres (69.4%) no denunció el abuso o la agresión física o sexual ejercida por el esposo, compañero o novio a lo largo de su vida en pareja y cuando lo denunciaron nada favorable ocurrió para ellas.

En promedio se asesina a seis mujeres al día; los feminicidios, la máxima expresión de violencia contra las mujeres, no son prevenidos ni investigados, y no hay acceso a la justicia para las víctimas; menos aún se atienden las causas y consecuencias de esta violencia brutal en el tejido social y en la vida y seguridad de las mujeres y niñas.

Desde el año 2000 de acuerdo a las estadísticas de la Secretaría de Salud, han ocurrido en el país 23 mil 763 muertes violentas de mujeres, la mayoría de las cuales permanecen en la impunidad. Frente a ello el Mecanismo para detenerlos” la Alerta de género” ha sido satanizado por las autoridades y su aplicación cuestionada o ausente de respuesta.

Asimismo, hay un incremento de niMÉXICO SOCIAL

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Colaboración Especial Los feminicidios, la máxima expresión de violencia contra las mujeres, no son prevenidos ni investigados, y no hay acceso a la justicia para las víctimas ñas (desde los 10 años) y adolescentes que son madres, quienes, por supuesto, tienen menores oportunidades de desarrollo; las estadísticas oficiales dicen que cuatro de cada 100 niñas de 10 a 14 años ya han sido madres y que de aquéllas de 15 a 18 años son madres 13 de cada 100. Sus embarazos son resultado de la violencia o de uniones, incluso matrimonio, con hombres en promedio 11 años mayores que ellas; hay que recordar que el matrimonio de niñas sigue siendo una práctica en nuestro país.

Junto con eso tenemos una creciente demanda de prostitución infantil, es decir, la utilización de niñas y niños en el comercio sexual, a cambio de un pago o de otro tipo de compensación. En algunas ocasiones el pago es directo a ellos, casi siempre a terceras personas.

La agencia de la ONU para la infancia, UNICEF, estima que alrededor de dos millones de niños de todo el mundo son explotados sexualmente a través de la prostitución y la pornografía, que es la tercera industria ilegal más lucrativa del mundo. Señala a Tailandia, Camboya, India, Brasil y México como los principales focos de prostitución y explotación sexual infantil.

La prostitución infantil va ligada en muchas ocasiones a la pobreza. UNICEF insiste en la necesaria protección de las niñas y los niños, ya que no tienen la capacidad de consentirla, y exhorta a los Estados a que combatan la prostitución infantil (la que afecta a los menores de 18 años) tan enérgicamente como sea posible, dado que es la forma más grave

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de prostitución forzada; exige, asimismo, con carácter urgente un enfoque de cero tolerancia basado en la prevención y la protección de las víctimas y el enjuiciamiento de los supuestos clientes.

Investigaciones llevadas a cabo en la Universidad de Guadalajara demostraron que en México la prostitución infantil es un grave problema del cual no se dice mucho, pues un sinnúmero de mafias están detrás del negocio. La investigación demuestra que hay muchos factores que obligan a los menores de edad a prostituirse; en su mayoría se trata de las necesidades económicas en el hogar, la huida de casa y la búsqueda de autosustento, el uso de drogas o la explotación por parte de un familiar o un tercero.

La prostitución infantil no se puede confundir con abuso sexual: en ese caso la niña o el niño es víctima de la conducta, en cambio, cuando se ofrece un servicio sexual por un menor de edad (hay que recordar que se es niño o niña hasta los 18 años) a cambio de un pago se habla de prostitución infantil. En el caso de México los consumidores generalmente son hombres provenientes de países ricos de Canadá y los Estados Unidos principalmente.

La prostitución infantil nunca puede ser voluntaria; siempre será considerada como prostitución forzada. A pesar de ello, la mitad de los clientes que compran servicios sexuales de niñas o niños menores de 18 años saben que lo son, y es muy probable que quienes son víctimas de trata de personas sean uti-

lizados en la prostitución infantil. Las consecuencias que la prostitución infantil puede traer a los niños y las niñas son: suicidio, asesinatos, depresión, uso de drogas o alcoholismo.

que hay 27 mil 659 personas desaparecidas; de ellas, 7 mil 177 son mujeres, lo que representa 27% de las víctimas.

Además, más de 60 mil denuncias de violencia familiar no son investigadas y la mayoría de las mujeres detenidas suAunado a ello, tenemos que hablar de la fren violencia sexual y tortura. violencia que se vive en el país, provocada por el crimen organizado -solapa- Cabe señalar que niñas, niños, mujeres do por autoridades corruptas-, para el y migrantes son tratados como una merque las mujeres y las niñas son un botín cancía. La Secretaría de Gobernación de guerra. Los asesinatos de mujeres en (Segob) calcula que son 150 mil persoCiudad Juárez fueron el inicio de esta nas al año, mientras que organizaciones pesadilla que ilustra cómo la violencia de la sociedad civil calculan que se trata generalizada tiene un impacto mayor de 400 mil. En un informe, la CNDH en las mujeres y las niñas: 27% de las asegura que tuvo conocimiento de 9 víctimas de la violencia somos mujeres. mil 756 migrantes secuestrados, de los cuales el 15% eran mujeres. La orgaEl reporte oficial del gobierno señala nización Brigada Callejera afirma que

Dos millones de niños de todo el mundo son explotados sexualmente a través de la prostitución y la pornografía

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Colaboración Especial una de cada tres migrantes atendidas por la organización en materia de salud sexual fue objeto de trata de personas con fines sexuales.

La organización Brigada Callejera afirma que una de cada tres migrantes atendidas por la organización en materia de salud sexual fue objeto de trata de personas con fines sexuales Es urgente reconocer que nuestra situación se asemeja a situaciones de conflicto armado en diversas regiones del país y tenemos que transparentar lo que pasa en la vida de las mujeres; la violencia y explotación sexual a la que son sometidas en esas regiones.

Tenemos que legislar de acuerdo con los delitos establecidos en el Estatuto de Roma, que crea la Corte Penal Internacional para que la violencia sexual y la prostitución forzada en esos contextos sean considerados como delitos de lesa humanidad, es decir, “cuando la violación haya tenido lugar por la fuerza, o mediante la amenaza de la fuerza o mediante coacción, como la causada por el temor a la violencia, la intimidación, la detención, la opresión psicológica o el abuso de poder, contra esa u otra persona o aprovechando un entorno de coacción, o se haya realizado contra una persona incapaz de dar su libre consentimiento”.

Muchas de estas conductas no son ajenas para nosotros; tenemos ejemplos en Estados con presencia de crimen organizado, donde se han hecho operativos por fuerzas militares, y tenemos tres sentencias de la Corte Interamericana de Derechos Humanos: campo algodo-

nero, por asesinatos de mujeres en el marco de la violencia generalizada provocada por el crimen organizado; Inés Fernández y Valentina Rosendo, por violación sexual a mujeres indígenas en operativos militares; y el más reciente, el llamado caso Atenco, por violencia sexual a mujeres en operativos de la policía. Por ambos bandos, las mujeres somos víctimas de estas violencias.

Por ello los mecanismos de derechos humanos han afirmado que México vive una grave crisis de derechos humanos y violencia que ha llevado al país a niveles críticos de impunidad y una atención inadecuada de las víctimas y familiares; según el informe de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, “la impunidad es uno de los principales problemas, ya que 98% de los delitos denunciados quedan sin castigo. La justicia en México es una ‘simulación’, ya sea porque se fabrican culpables o porque las autoridades no aplican la debida diligencia y las actuaciones no producen resultados”.

Los mecanismos de derechos humanos han afirmado que México vive una grave crisis de derechos humanos y violencia que ha llevado al país a niveles críticos de impunidad y una atención inadecuada de las víctimas y familiares.

Un papel importante en la promoción de la trata de personas y la prostitución es el que pueden desempeñar los medios de comunicación, con la reproducción de imágenes estereotipadas de las mujeres y la oferta de servicios sexuales. Tampoco se pueden soslayar otros medios como Internet, que sigue siendo un sitio para la captación de niñas y mujeres en la

NOTA: [1]Farley, M., «Violence against women and post-traumatic stress syndrome», Women and Health, 1998; Damant, D. y otros autores, «Trajectoires d’entrée en prostitution: violence, toxicomanie et criminalité», Le Journal International de Victimologie, nº 3, abril de 2005.

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Frente a este panorama de desigualdad y violencia contra las mujeres en mi país, y creo que en muchos otros, ¿podemos hablar de autonomía y libertad de las mujeres para dedicarse a la prostitución?

En general tenemos que reconocer que resulta

prostitución y la trata de personas.

Es urgente intensificar campañas a nivel de educación primaria y secundaria sobre los derechos de las niñas y la prevención de estos delitos y eliminar

mensajes publicitarios con contenido sexista que contribuyen a ofrecernos como mercancía. Si bien la libertad sexual es un derecho de las personas, esta libertad no puede construirse sobre la base de denigrar a las mujeres.

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