Número 28- Noviembre 2012 by mexico social

Año 2 - No. 28, noviembre de 2012, Precio: $35.00 m.n.

Hans Magnus Enzensberger "El expolio de Europa" México Social

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¿Qué hemos hecho? 8 de cada 10 niños TIENEN OBESIDAD O SOBREPESO

EN ESTE NÚMERO: instituto nacional de pediatría Alberto lifshitz federación mexicana de diabetes enrique graue bernardo de la garza

{ índice} CUIDAR A LA INFANCIA… DESDE ANTES DE NACER

ENFRENTANDO LA EPIDEMIA

LOS ESFUERZOS NECESARIOS

TRATAMIENTOS INTEGRALES: EL FUTURO PARA EL CONTROL DE LA DIABETES

ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

DE LA OBLIGACIÓN A LA DEBILIDAD

EL RIESGO Y LAS ACCIONES

SANCIONAR LA “COMIDA CHATARRA”

UN PROBLEMA DE TODOS

PROBLEMA DE VOLUNTAD

RÁPIDA Y GRAVE

Foto de portada: Javier Otaola / Cortesía EXCÉLSIOR

EN GRAVE RIESGO

PRÓXIMO NÚMERO: DERECHOS HUMANOS DISCAPACIDAD Y DISCRIMINACIÓN

SIN CONCIENCIA

HÁBITO DE VIDA

LA IMPORTANCIA DE “COMER BIEN”

EL EXPOLIO DE EUROPA

Alejandro Serrano/José Reynes/Arturo Perea es una publicación del

Alberto Lifshitz

Guadalupe Fabián/Mariana Gómez/Wendy Bencomo/Arturo Brum Mario Luis Fuentes Director General CONSEJO EDITORIAL Mario Luis Fuentes Jesús Kumate Rodríguez Rolando Cordera Fernando Cortés Carlos Rojas Gutiérrez Miguel Concha Javier Guerrero García Irasema Terrazas Enrique Provencio Durazo Marcela Rovzar de González Gustavo Gordillo Saúl Arellano Almanza Director Editorial Laura Ilarraza Gálvez Coordinadora Editorial Gisela Casarín Lorena Martínez Vinculación y Relaciones Públicas Jesús Mendoza Franco Edición electrónica DISEÑO Formato, Consultoría Visual www.formato.mx

Narly Camacho/Rafael Bravo

Jorge Ramírez

Leticia Hernández

Lucero Rodríguez/Nancy Herrera Elías Adam/Clicerio González Pablo Escandón, NADRO

Enrique Graue/Malaquías López/Marcia Villanueva/ Ma. de los Ángeles Aedo Salvador Villalpando/Teresa Shamah Armando Barriguete

Ricardo Pérez Cuevas Bernardo De la Garza, CONADE Antonio López-Espinoza/Alma Gabriela Martínez Hans Magnus Enzensberger

México Social, Año 2, No. 28, noviembre 2012, es una publicación mensual editada por el Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS). Pensylvania No.86, Col. Parque San Andrés, CP. 04040 Delegación Coyoacán, México, D.F. Tels. 56596120 y 5659-6209 www.ceidas.org, informacion@ceidas.org. Editor responsable: Saúl Arellano Almanza. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-032312331700-102, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Contenido No. 15077, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX IM09- 0840. Impresa por Delynar SG, Campesinos 223-E, Col. Granjas Esmeralda, C.P. 09810, México, D.F., este número se terminó de imprimir el 25 de octubre de 2012. Distribuida por Publicaciones CITEM, S.A. de C.V., Av. Del Cristo 19, Colonia Xocoyahualco, C.P. 54080, Tlalnepantla, Estado de México. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS).

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{ E D I T O R IAL }

Mario Luis Fuentes Director general del CEIDAS, A.C; integrante de la Junta de Gobierno de la UNAM; Coordinador de la Especialización en Desarrollo Social del Posgrado de la Facultad de Economía - UNAM; e Investigador del Programa de Estudios sobre el Desarrollo-UNAM

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a malnutrición, en sus dos principales caras, está generando miles de muertes anuales en el país. La diabetes, la hipertensión arterial y la desnutrición provocan cada año aproximadamente 120 mil decesos, es decir, prácticamente una de cada cinco muertes que se registran en México tienen como causa alguno de estos padecimientos. En el caso de la desnutrición, no sólo es la cifra -8,500 decesos anuales-, sino las causas de esa cifra lo que llama a la indignación y a la consternación, pues tal dato no es sino el resultado de condiciones profundas de desigualdad y pobreza que privan en todo el país y que mantienen en el límite de la existencia a cientos de miles de personas. De acuerdo con los anuarios de morbilidad de la Secretaría de Salud, cada año se enferman alrededor de 120 mil personas a causa de la desnutrición, en sus diferentes grados y niveles; mientras que más de 420 mil lo hacen de diabetes melliuts, además de casi 60 mil casos anuales de enfermedades isquémicas del corazón. Lo anterior, en un contexto en el cual los hábitos alimenticios de la población son cada vez más precarios, sí por la falta de una cultura de la salud y la prevención de las enfermedades; pero también por la carencia de espacios urbanos amigables que permitan el traslado eficiente de las personas; y sobre todo, por el déficit de una oferta tanto pública como privada que garantice la disponibilidad de alimentos sanos e inocuos, en todo momento, para la población. El resultado es una salud precaria y la expansión de causas de morbilidad relacionadas precisamente con esta problemática; de acuerdo con la Secretaría de Salud, cada año se registran al menos 1.56 millones de casos de úlceras, gastritis y duodenitis. Si este panorama nos habla de la enorme fractura que hay en el sistema institucional y de las políticas públicas, a ello debe agregarse que las niñas, niños y adolescentes comienzan a enfrentar padecimientos

como los mencionados, condenándolos a desarrollar en edades muy tempranas padecimientos de tipo crónico. Por ejemplo, sorprende que la quinta causa de enfermedad de la población de 10 a 14 años de edad en nuestro país sea precisamente la gastritis, de la cual se registran más de 80 mil casos al año. Y para el grupo de población de 15 a 19 años de edad, la gastritis ocupa el cuarto lugar dentro de las principales causas de enfermedad, con más de 128 mil casos anuales, y una vez más, la peor noticia se encuentra en el hecho de que los datos muestran una tendencia creciente. Debe destacarse que dentro de las principales 20 causas de enfermedad para el grupo de edad señalado, se encuentra también la intoxicación aguda por el consumo de alcohol, lo cual es un reflejo no sólo de los hábitos de consumo alimenticios, sino de los hábitos de uso y abuso de sustancias adictivas que, en el caso del alcohol, está asociado a los señalados padecimientos: diabetes, enfermedades metabólicas, obesidad e hipertensión. Al respecto debe decirse que no hay sistema de salud ni finanzas públicas, bajo ningún modelo de desarrollo, que permitan soportar los gastos que ya pesan sobre el gasto público destinado a la atención de estas enfermedades, y sobre todo, el gasto público que deberá erogarse en los siguientes 10 años, de continuar las tendencias actuales. Lo que debe entenderse es que aun cuando se habla desde la perspectiva de salud, lo que los datos de morbilidad y mortalidad nos están indicando es la urgencia de transformar el voraz modelo de desarrollo vigente, el cual se sustenta en un consumismo absurdo de todo, todo el tiempo, en medio de mares de pobreza y desigualdad. México ocupa hoy el primer lugar mundial en obesidad infantil y juvenil; por lo que en unos cuantos años, miles de quienes hoy tienen entre 5 y 9 años, enfrentarán la realidad de padecer diabetes a muy corta edad; frente a tales datos y ante el pernicioso modelo de desarrollo que hemos asumido, la pregunta más elemental, y por ello quizá la más importante, consiste en cuestionar ¿qué hemos hecho? •

{ la

g r a n e p i de m i a }

rumbo al colapso

México enfrenta un reclamo ético producto del modelo de desarrollo dominante, cuyo principal efecto destructivo se expresa en la malnutrición de la mayoría de la población. Sus rostros, el sobrepeso, la obesidad y la desnutrición, provocan más de 120 mil muertes al año; es decir, 1 de cada 5 decesos que se registran a nivel nacional noviembre 2 0 1 2 méxico social

{ género}

LAS QUE MENOS GANAN A excepción de Chiapas, en todas las entidades de la República es mayor el porcentaje de mujeres que perciben un ingreso igual o menor a dos salarios mínimos, que el de los hombres; en 12 entidades, el porcentaje de mujeres en esta condición rebasa el 50% del total de población femenina ocupada. Cabe destacar que un ingreso de dos salarios mínimos es insuficiente para superar el umbral de la pobreza.

Coahuila 17.02%

Sinaloa 18.35% Jalisco 20.52% Colima 23.76%

Fuente: STPS; Indicadores Estratégicos de Ocupación y Empleo, ENOE.

Guerrero 23.25% 4

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Los 10 más desiguales El mapa muestra la diferencia porcentual entre hombres y mujeres en las 10 entidades que registran mayor desigualdad

Querétaro 21.07%

Yucatán 17.69%

Edo. México 18.49%

Quintana Roo 18.08% Oaxaca 20.8%

Porcentaje por sexo de población ocupada en cada entidad que percibe ingresos equivalentes 2 salarios mínimos o menos AGUASCALIENTES HOMBRES 26.15 MUJERES 39.29

MORELOS HOMBRES 24.73 MUJERES 40.41

BAJA CALIFORNIA HOMBRES 19.92 MUJERES 32.97 BAJA CALIFORNIA SUR HOMBRES 21.54 MUJERES 35.49

NAYARIT HOMBRES 32.89 MUJERES 49.28

CAMPECHE HOMBRES 35.39 MUJERES 49.55 COAHUILA HOMBRES 29.53 MUJERES 46.55

OAXACA HOMBRES 34.01 MUJERES 54.81

COLIMA HOMBRES 23.47 MUJERES 47.23

QUERÉTARO HOMBRES 16.68 MUJERES 37.75

CHIAPAS HOMBRES 55.41 MUJERES 54.08 CHIHUAHUA HOMBRES 23.92 MUJERES 35.31 DISTRITO FEDERAL HOMBRES 25.39 MUJERES 36.76

QUINTANA ROO HOMBRES 23.05 MUJERES 41.13

DURANGO HOMBRES 39.15 MUJERES 51.97

SONORA HOMBRES 30.29 MUJERES 42.23

ESTADO DE MÉXICO HOMBRES 26.45 MUJERES 44.94

TABASCO HOMBRES 36.41 MUJERES 50.43

GUANAJUATO HOMBRES 30.81 MUJERES 46.68

TAMAULIPAS HOMBRES 34.79 MUJERES 50.51

GUERRERO HOMBRES 30.3

MUJERES 53.55

TLAXCALA HOMBRES 48.15 MUJERES 59.71

HIDALGO HOMBRES 41.42 MUJERES 56.08

VERACRUZ HOMBRES 43.08 MUJERES 54.26

JALISCO HOMBRES 24.81 MUJERES 45.33

YUCATÁN HOMBRES 43.54 MUJERES 61.23

MICHOACÁN HOMBRES 35.39 MUJERES 52.08

ZACATECAS HOMBRES 37.43 MUJERES 46.64

NUEVO LEÓN HOMBRES 16.59 MUJERES 31.83

PUEBLA HOMBRES 45.35 MUJERES 54.86

SAN LUIS POTOSÍ HOMBRES 38.16 MUJERES 44.36 SINALOA HOMBRES 29.88 MUJERES 48.23

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{ la

gran epidemia}

Alberto Lifshitz Guinzberg

Secretario del Consejo de Salubridad General. Es Médico cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM y Especialista en Medicina Interna. Entre otros cargos, es Profesor en la Facultad de Medicina de la UNAM; y ha sido Director del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional del IMMS y Coordinador de Educación Médica de esta institución; Miembro Fundador de la Asociación de Medicina Interna de México y del Consejo Mexicano de Medicina Interna; Director General de Medicamentos y Tecnologías para la Salud y de Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud, en la Secretaría de Salud; así como miembro del Consejo Consultivo del Consumo de la Profeco de la Sociedad Mexicana de Historia y Filosofía de la Medicina. Es autor de 286 publicaciones en revistas científicas, incluyendo 47 de investigación médica en México, 134 capítulos de libros, 21 libros y es Presidente Fundador de la Academia Nacional de Educación Médica.

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Enfrentando la epidemia El sistema de salud no ha podido ofrecer las condiciones para atemperar las tendencias obesogénicas y diabetogénicas, y los médicos hemos menospreciado el problema

Alberto Lifshitz

uando la hambruna asoló a la humanidad, muchas personas sucumbieron, precisamente aquellas que tenían organismos incapaces de tolerar la inanición, o al menos el aporte insuficiente de alimentos. Pero sobrevivieron otros, capaces de soportar estas condiciones gracias a su capacidad de aprovechar los pocos alimentos a los que tenían acceso, y esta aptitud, de eficiencia energética, parece estar determinada genéticamente puesto que se transmite a los descendientes. Esta es, en resumen, la hipótesis del genoma ahorrativo que explica el cambio que ocurrió en la composición de la sociedad en el sentido de que se fueron sustituyendo los individuos sensibles a la inanición por aquellos resistentes a ella. En condiciones de abundancia relativa de alimentos, esta propiedad, la de ser energéticamente eficiente, se convierte en una proclividad al sobrepeso y la obesidad, pues sólo se necesitan pequeñas cantidades de alimentos para mantenerse vivo y activo y el resto de lo que se ingiere se acumula en forma de grasa como reserva calórica. En este sentido hay que dar crédito a los obesos (y a los diabéticos) cuando dicen que no comen tanto y a pesar de ello engordan, pues sus cuerpos son eficientes, agradecidos. Pero la hipótesis del genoma ahorrativo no explica todo. La obesidad y el síndrome

metabólico tienen un fuerte componente social en su generación. Tampoco parece justo satanizar a los pacientes (culpar a la víctima), sobre todo cuando las consecuencias de hacerlo parecen incrementar el problema más que frenarlo. La falta de voluntad, la pereza, la desidia, la gula, la indolencia como causas parecerían resolverse con sus contrarios, las virtudes de la templanza, la moderación, la laboriosidad, el dinamismo, la diligencia y todo se resumen en un esfuerzo volitivo. Pero la cosa no es tan sencilla, sobre todo si no se toma en cuenta la multidimensionalidad que abarca aspectos biológicos (genéticos, metabólicos, de la microflora), psicológicos (ansiedad, depresión, compulsiones, autodestrucción), y sociales (promociones, contagio social, inducciones, accesibilidad). Y no es un asunto que se limita al paciente y su familia, o a los responsables sanitarios, sino a toda la sociedad: los fabricantes y distribuidores de alimentos, los restauranteros, los hoteleros, los fabricantes de calzado, los dueños de gimnasios, los patrones, los maestros, entre otros. Las estrategias preventivas son, ciertamente, difíciles, pues inciden en las libertades y enfrentan distintas filosofías vitales: la del que piensa que cuidándose ahora tendrá un mejor futuro, y la del que prefiere gozar de la vida al fin que el futuro es incierto. Las estrategias convencionales de información tienen poco éxito,

NO ES FÁCIL Para solucionar el problema de la diabetes en el país se necesita un enfoque sistémico, multidisciplinario, continuo, prolongado, estricto, sólidamente sustentado en la ciencia, pero en el que se consideren los prejuicios, deseos, preferencias, aversiones, gustos, costumbres y tradiciones

campañas

actividad física

alimentos

fármacos

Las campañas atienden áreas limitadas, con la esperanza de ir generando conciencia

Pensar que la actividad física es la solución implicaría hacerla con la disciplina y la intensidad de un profesional del ejercicio

Dejar de comer un cierto alimento (azúcar, grasa) tiene efectos muy marginales

Tomar un fármaco y excluir la disciplina no da resultados

considerando que informar no es educar. Ni las amenazas, las intimidaciones, las represiones, las advertencias ni las sanciones parecen dar resultado; el mejor surge de la convicción, de la adopción por el individuo de las estrategias preventivas como valores personales, de la visión de futuro a partir de la conducta presente. Ver el problema como un asunto de sobreindulgencia y falta de voluntad no es sólo simplista, sino inútil. La mayor esperanza de vida multiplica la exposición a riesgos. La prolongación de la vida de los diabéticos propicia las secuelas. Los avances terapéuticos mejoran la capacidad reproductiva de diabéticos y obesos, con lo cual se multiplica la diseminación de los genes nocivos. Todo esto se conoce como “el fracaso del éxito”, cuando los logros de la medicina generan problemas nuevos. Antes las diabéticas no se embarazaban o bien tenían abortos espontáneos o engendraban bebés inviables; hoy los embarazos son exitosos en las diabéticas si se ofrecen cuidados apropiados. Antes los diabéticos varones no lograban fertilizar a sus parejas porque se los impedía la disfunción eréctil; hoy ésta puede ser

mejorada con medicación al respecto. Hoy hay indicios de que la obesidad es contagiosa, que hay un contagio social. Por eso, el cambio tiene que involucrar a todos y nadie debiera exculparse La expectativa de las soluciones mágicas proviene ciertamente de los logros que se han tenido en otras áreas, pero todavía no existe la píldora que cure. Hoy todos los tratamientos son complejos: farmacológicos, higiénicos, dietéticos, con ajustes dependientes del monitoreo. Las campañas atienden áreas limitadas, con la esperanza de ir generando conciencia. Pensar que la actividad física es la solución implicaría hacerla con la disciplina y la intensidad de un profesional del ejercicio; dejar de comer un cierto alimento (azúcar, grasa) tiene efectos muy marginales. Tomar un fármaco y excluir la disciplina no da resultados. Ni modo. Se necesita un enfoque sistémico, multidisciplinario, continuo, prolongado, estricto, sólidamente sustentado en la ciencia pero considerando prejuicios, deseos, preferencias, aversiones, gustos, costumbres y tradiciones. No está nada fácil. • n o v i e m b r e 2 012 méxico social

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gran epidemia}

Cuidar a la infancia… desde antes de nacer Alejandro Serrano Sierra

Director General del Instituto Nacional de Pediatría. Academia Mexicana de Pediatría

Arturo Perea Martínez Coordinador de la Clínica de Obesidad y de la Clínica de Adolescentes del Instituto Nacional de Pediatría. Academia Mexicana de Pediatría. Email: clinicaadolescentes. inp@hotmail.com

Inicialmente observada sólo en adultos, la obesidad penetró también en los niños y los adolescentes; en México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006, siete de cada diez adultos y uno de cada tres niños y adolescentes padecen sobrepeso u obesidad. El problema se agudiza ante la frecuencia sustantivamente elevada de complicaciones asociadas a la obesidad en niños y adolescentes mexicanos

José N. Reynés Manzur

Director médico del Instituto Nacional de Pediatría. Academia Mexicana de Pediatría. Email: reynes@servidor. unam.com.mx

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Alejandro Serrano / Arturo Perea / José N. Reynés

n el contexto de la nutrición en el mundo, las últimas cuatro décadas señalan el comportamiento ascendente mostrado por la prevalencia de obesidad y de sus complicaciones, conformando junto con la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y la deficiencia de vitamina D, las tres grandes pandemias de nuestro tiempo. En Estados Unidos de Norteamérica en los años setenta del siglo pasado, la prevalencia en niños era del 5% y en adolescentes el 6%, a pesar de múltiples esfuerzos del sistema de salud de ese país, hoy las cifras son del 20% en

ambas poblaciones. De la población atendida en la Clínica de Obesidad del Instituto Nacional de Pediatría, 38% de los menores obesos tienen síndrome metabólico; cerca de la cuarta parte hipertensión arterial; el 22% indicadores bioquímicos de hígado graso; poco más del 50% dislipidemia, y cuatro de cada diez tienen repercusiones sociales como maltrato, marginación y otras formas de agresión. En este panorama de alerta y de la ineludible demanda de respuesta por parte de los encargados de la salud en México, se han establecido algunos puntos que son

Más del 50% de mujeres mexicanas en edad fértil padece obesidad, y muchas de ellas corren un riesgo elevado de desarrollar diabetes gestacional y enfermedad hipertensiva del embarazo. Asimismo, el producto puede presentar peso anormal al nacer, malformaciones congénitas y obesidad y enfermedades crónicas en etapas posteriores

perfectamente claros como elementos de oportunidad para prevenir y tratar a los niños y adolescentes que sufren el problema.

CONCEPTO El primer elemento importante en el tema es dejar de conceptualizar a la obesidad como un simple estado clínico caracterizado por exceso de peso. Las aportaciones científicas permiten hoy asentar el siguiente enunciado para describir el padecimiento: “La obesidad es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica y recurrente caracterizada por exceso de grasa corporal y que tiene un alto impacto en la salud y economía de un individuo y también del sistema de salud de una población”. Desde un punto de vista holístico la obesidad es contemplada como “un fenómeno de programación multifactorial continua a lo largo del ciclo vital”. Esta propuesta contempla las aportaciones científicas que relacionan la pandemia de obesidad y la de diabetes, con circunstancias epigenéticas que emergen desde antes de la propia gestación de un individuo hasta su adultez.

El fenómeno de programación metabólica y conductual que vive un individuo, como consecuencia del estado nutricional y metabólico de su madre antes y durante el periodo en que lo gesta es señalado como una circunstancia que le predispone y le vulnera al provocarle cambios estructurales y funcionales en toda su economía, que le harán susceptible de padecer obesidad y sus complicaciones desde etapas muy tempranas en su vida. Los doctores D. Barker y A. Lucas en el Reino Unido describen la impronta metabólica que provoca en el producto un estado de malnutrición

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Walter Shintani

LA OBESIDAD EN EL CICLO DE VIDA

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gran epidemia}

el dato La obesidad es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica y recurrente, caracterizada por el exceso de grasa corporal, y con un alto impacto en la salud y economía del individuo y del sistema de salud de una población

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materna, mientras que el Dr. Bouret describe claramente el efecto que tiene el estado de hiperleptinemia e hiperinsulinemia de una gestante obesa o diabética en la neurogénesis de los núcleos que conforman el circuito hipotalámico que regula el apetito y la saciedad, y en consecuencia el balance energético. Además, el mismo Dr. Bouret demuestra el impacto que sigue teniendo sobre el bebé a través de la lactancia materna un estado de malnutrición materna y su perfil alimentario. Más adelante, las primeras experiencias alimentarias del niño en el periodo de lactancia natural, o bien el uso de sustitutos de leche materna, el esquema de ablactación, seguido por el patrón alimentario que adquiere en un ambiente favorecedor de un consumo energético alto en combinación de un patrón sedentario de vida, terminan de conjuntar las circunstancias que hoy día distinguen a la mayoría de los habitantes en México, personas altamente sedentarias y que acostumbran el consumo de alimentos altamente energéticos que determinan un balance energético positivo constante que lleva a la obesidad. Las circunstancias epidemiológicas de la obesidad en México hoy se recrudecen al observar que adicionado a su elevada prevalencia, se distingue un alto porcentaje de niños, adolescentes y adultos que muestran complicaciones como síndrome metabólico, DM2, hipertensión arterial y desarrollo temprano de enfermedad cardiovascular. En el contexto epidemiológico, además se debe resaltar la circunstancia clínica de las mujeres mexicanas en edad fértil. Un porcentaje superior al 50% de ellas padece de obesidad, lo que ha provocado que muchas de ellas inicien un estado gestacional en esta condición, y con ello, el impacto negativo para el binomio: un riesgo elevado de desarrollar diabetes gestacional y enfermedad hipertensiva del embarazo, y en el producto peso anormal al nacer, malformaciones congénitas, y en etapas posteriores de la vida, obesidad y enfermedades crónicas. Cerrando el conjunto de factores que hacen preocupante el panorama de esta enfermedad, se reconoce la complejidad

terapéutica que caracteriza el manejo de los pacientes obesos; el índice de adherencia terapéutica contrasta claramente con la elevada tasa de deserción temprana en los programas de tratamiento.

OPORTUNIDADES DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El conocimiento de los factores que determinan el desarrollo de la obesidad y sus complicaciones en la población mexicana ha distinguido las oportunidades para prevenirle y, en su caso, tratarle. Así las cosas, se pueden distinguir algunos hechos y emitir las siguientes propuestas: 1. PREVENIR LA OBESIDAD EN LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL parece ser el momento más lógico de atender la obesidad poblacional. 2. PRIORIZAR EL ESTADO METABÓLICO Y LAS CONDUCTAS NUTRICIONALES SALUDABLES EN LAS MUJERES EMBARAZADAS debe ser una estrategia de control gestacional obligada. 3. EXTENDER LA VIGILANCIA CLÍNICA Y PROMOVER CONDUCTAS NUTRICIONALES SALUDABLES EN LA MUJER DURANTE EL PERIODO DE LACTANCIA, reforzará y hará real el concepto de la lactancia exclusiva como un recurso invaluable de prevención de la obesidad. 4. Facilitar la lactancia exclusiva al menos durante seis meses debe asumirse como un derecho del niño y de la propia madre, al reconocer el beneficio bilateral que esta práctica natural de alimentación tiene para ambas partes. 5. OPTIMIZAR LA CALIDAD NUTRICIONAL DE LOS SUSTITUTOS DE LECHE MATERNA provee la oportunidad de evitar el impacto negativo causado a la fecha, por el alto contenido de proteínas que venían utilizándose en los mismos, favorecedores de una ganancia ponderal temprana arriba de lo recomendable. También la calidad de los hidratos de carbono en las fórmulas es

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Karina Tejada

un factor adicional de riesgo en su consumo. Convertir a los sustitutos de leche materna en una oportunidad de nutrir saludablemente a los infantes, incluso contener el riesgo en aquellos que han nacido con un riesgo prenatal como se ha mencionado, debe ser un objetivo de la industria y un elemento a cubrir por los organismos oficiales reguladores en esta materia. 6. ASENTAR UN ESQUEMA DE ABLACTACIÓN QUE PROHÍBA EL CONSUMO ANTES DEL SEXTO MES DE VIDA DE CUALQUIER ALIMENTO QUE NO SEA LECHE MATERNA O UN SUSTITUTO DE LA MISMA. Que evite el aporte de bebidas azucaradas y cereales no integrales desde el inicio de la alimentación con sólidos y al menos hasta los tres años de la vida del niño. Que promueva insistentemente el consumo prioritario de vegetales, frutas, cereal integral, fibra y calcio, con el fin de conformar una preferencia alimentaria saludable en el menor que se extienda a lo largo de la vida. 7. ADICIONAR EN LAS

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA POBLACIÓN UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA QUE LIMITE LAS CONDUCTAS SEDENTARIAS de los primeros cuatro años de la vida, y que alimente el movimiento en los niños de corta edad, indicando la libertad de sus movimientos desde que logra la sedestación, el gateo, la marcha asistida y la marcha libre. Facilitando el uso supervisado de vehículos mecánicos como la andadera, motonetas, triciclos, cuatriciclos y otros, debidamente evaluados y autorizados por organismos oficiales. Continuar con una propuesta constante de actividad física obligatoria y supervisada en el ambiente educativo escolar desde los 4 años de vida hasta llegar a la edad adulta. Que prosiga en los centros universitarios, laborales y otros de convivencia humana. 8. El panorama clínico epidemiológico de la obesidad en niños, adolescentes y adultos permite clasificar esta parte de la población de la siguiente forma: a. Niños y adolescentes nutricionalmente sanos y sin riesgo de programación n o v i e m b r e 2 012 méxico social

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38% de los menores obesos

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Daniel Betanzos

atendidos en la Clínica de Obesidad del Instituto Nacional de Pediatría tienen síndrome metabólico; cerca de la cuarta parte PADECE hipertensión arterial; el 22% presenta indicadores bioquímicos de hígado graso; y 4 de cada 10 sufren repercusiones sociales como maltrato y marginación

* Consulta la bibliografía de este artículo en nuestra página web: www.mexicosocial.org

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prenatal. b. Niños y adolescentes nutricionalmente sanos y con riesgo de programación postnatal. c. Niños y adolescentes enfermos de

obesidad. d. Adultos nutricionalmente saludables. e. Adultos obesos. 9. LA COINCIDENCIA DE ACCIONES PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN LA VIDA EXTRAUTERINA permite entender la importancia de obligar a todas las partes a cumplir con su responsabilidad, es decir, el gobierno, las instituciones públicas y privadas de la educación, la salud y del ambiente laboral, la industria de los alimentos, los profesionales, la sociedad general y el propio individuo, como la única fórmula que logre el objetivo de contener el comportamiento de la epidemia. 10. Derivado de lo anterior, la propuesta que permitirá asentar estilos de vida saludable en todos los contextos de la población mexicana, se encierra en el desarrollo de una NORMA DE APLICACIÓN INSTITUCIONAL OBLIGATORIA: INSTITUCIONES SALUDABLES PARA UN MÉXICO SANO. Instrumento oficial que convoque, inscriba, capacite, desarrolle, evalúe, califique, distinga y reconozca a las instituciones educativas, laborales y de salud que cumplan con la norma, sancione a quienes no se adhieran al esfuerzo nacional y que sea una propuesta de ejercicio permanente para la salud nacional. En general la norma debe establecer objetivos, líneas de desarrollo, procesos, indicadores y señalamientos de mejora continua. Los pilares del programa son acciones en cuatro temas cardinales de salud: a. Nutrición saludable y actividad física permanente. b. Adicciones. c. Violencia. d. Estrés. Cada una de las temáticas enriquecerá la salud integral del individuo y sus contextos en forma permanente, no debe ser negociable y adquiere niveles de obligatoriedad del alto gobierno, directivos y profesional operativo de todas las instituciones.•

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gran epidemia}

Guadalupe Fabián

Médico Internista. Directora Médica de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. Miembro titular de la Asociación de Medicina interna de México desde 1985.

Wendy Bencomo

Coordinadora de Educación Alimentaria DIF Mérida. ES Nutrióloga Certificada, Educadora en Diabetes

Mariana Gómez

Gerente de Comunicación de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. Es Educadora en Diabetes.

esfuerzos necesarios Seis de cada diez adultos mexicanos presentan sobrepeso u obesidad, y esta última es quizá el reto más grande al que se enfrente nuestro país, ya que es el principal factor detonante de la diabetes, y actualmente México ocupa el primer lugar de obesidad infantil en el mundo

Arturo Brum

Coordinador Editorial de la revista “Diabetes Hoy”, órgano oficial de la Federación Mexicana de Diabetes A.C. Es Licenciado en Periodismo.

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Guadalupe Fabián Mariana Gómez Wendy Bencomo Arturo Brum

a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) corresponde al 90% de los casos a nivel mundial. Este tipo de diabetes está relacionada con predisposición genética, obesidad y con un estilo de vida sedentario. De acuerdo con estimaciones de la Fundación IDEA la mayor parte de la población adulta en México presenta sobrepeso u obesidad, independientemente de su nivel socioeconómico: 26% de la población no pobre presenta obesidad; pobreza moderada 25% y pobreza extrema 21.7%. En cuanto al sobrepeso: 40.5 % de la población no pobre, 38.5% pobreza moderada y 35.9% para los pobres extremos, y más de 90% de los pacientes mexicanos no están

En México,

el sobrepeso y la obesidad se presentan sin importaar los niveles socioeconómicos: 26% de la población no pobre del país presenta obesidad, así como el 25% de los pobres moderados y el 21.7% de los pobres extremos. Asimismo, TIENEN SOBREPESO EL 40.5% DE LOS NO POBRES, el 38.5% de los pobres moderados y el 35.9% de los pobres extremos

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Walter Shintani

controlados, en contraste con aquellos que radican en países europeos, donde el control es de hasta el 60 %. Desafortunadamente, en nuestro país sólo se prescribe insulina de 4% a 6% de los pacientes; mientras que en Europa se aplica a 25%. En México gastamos más en el tratamiento de las complicaciones que en prevención, detección temprana y control de las enfermedades.

Diagnóstico 2012-2025 La transición epidemiológica alcanza su mayor expresión en la diabetes; desafortunadamente, muchos factores, como una alimentación inadecuada y el sedentarismo, afectan su desarrollo y provocan que siga en aumento. n o v i e m b r e 2 012 méxico social

{ la

gran epidemia} Posturas y compromisos FMD En resumen, deberá trabajarse en los siguientes puntos para detener el avance de esta pandemia en nuestro país:

• Impulsar foros para establecer los mecanismos para un diagnóstico oportuno, ya que esto puede contribuir a reducir las complicaciones y asegurar una mejor calidad de vida de las personas que viven con diabetes. • Contribuir con la visión de trabajo en equipo con los servicios de salud públicos y privados, las diferentes sociedades médicas y la industria farmacéutica y alimentaria, con el objetivo de colaborar y tomar la responsabilidad de uno como responsabilidad de todos, y donde el compromiso común permita formular mejores políticas para la prevención y el control de la diabetes. • Compartir el paradigma de comprender que el beneficio de prevenir una enfermedad o sus complicaciones es mayor que el que se obtiene por atenderlo de manera oportuna y adecuada. • Se debe trabajar para que sea posible optimizar los recursos para el cuidado de la diabetes a través de programas orientados para estos fines. • Es necesario, además, impulsar la investigación regional, no sólo clínica, sino también social y educativa para desarrollar indicadores y evaluación seguimiento de acciones enfocadas a prevenir la diabetes.

FEDERACIÓN MEXICANA DE DIABETES En marzo de 1988, en Monterrey, se realizó el primer Congreso de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. (FMD). En esa ocasión, eran sólo dos asociaciones constituidas y otra en proceso de formación en Jalisco. En 2013 la FMD, A.C. cumple 25 años de su fundación.

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El 14.4% de los mexicanos de entre 20 y 64 años de edad viven con diabetes, es decir, 40% más de los que se había estimado inicialmente a través de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006. México se ubica en el quinto lugar entre los países del continente americano con la mayor prevalencia de diabetes. En las personas que viven con diabetes se reduce la expectativa de vida: nueve años en los hombres y siete en las mujeres.

Proyección Mundial La carga de morbilidad de la diabetes está aumentando en todo el mundo, en particular en los países en desarrollo. Las causas son complejas, pero en gran parte están relacionadas con el rápido aumento del sobrepeso, la obesidad y la inactividad física. Aunque hay pruebas de que los casos de diabetes y sus complicaciones se pueden prevenir con una dieta saludable, actividad física, un peso corporal ideal y evitando el tabaco, a menudo estas medidas no se ponen en práctica. Son necesarias acciones coordinadas de política internacional y nacional para reducir la exposición a los factores de riesgo

90% Más del

de los pacientes mexicanos no están controlados,

en contraste con aquellos que radican en países europeos, donde el control es de hasta el 60%. Además, en nuestro país sólo se prescribe insulina del 4% al 6% de los pacientes, mientras que en Europa se aplica al 25%

que conllevan a la diabetes. De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo hay más de 364 millones de personas con diabetes. Se estima que en 2004 murieron más de 3.4 millones de personas por causa de esta condición de vida; probablemente, esta cifra se duplicará en el año 2030. En México, la diabetes es el padecimiento

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Karina Tejada

En México gastamos más en el tratamiento de las complicaciones que en prevención, detección temprana y control de las enfermedades con la tasa más alta de mortalidad; en 2008 fue causa de más de 75 mil muertes. La FMD está comprometida en desarrollar estrategias que contribuyan a mejorar aprendizajes y comportamientos relacionados con el autocuidado en virtud de que la diabetes es un padecimiento complejo, que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de

hospitalización debido a complicaciones. El reto para nuestras instituciones de salud, fundaciones y la FMD será diseñar cambios importantes en estilo de vida y hábitos. Debemos trabajar juntos en el diseño de estrategias de prevención y tratamiento de la diabetes en México. Asimismo, deberá formar parte de los objetivos la estimulación de la actividad física vigorosa para mantener un peso saludable, mantener una alimentación adecuada (evitar alimentos con alto contenido de azúcares y grasas saturadas y limitar las bebidas alcohólicas) y evitar el tabaco. Nuestros esfuerzos deberán presentar atención especial a la detección oportuna de complicaciones y estimular el monitoreo del paciente, así como la administración de medicamentos especializados para controlar la diabetes. No debemos descuidar la actitud del paciente hacia su enfermedad. Es preciso buscar mejorar su calidad de vida, asegurar la adherencia al tratamiento y evitar la enfermedad del núcleo familiar. •

REFERENCIAS I. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006

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{ colaboración Narly Camacho

Cuenta con una amplia trayectoria en Johnson & Johnson Medical y hoy es la Directora para México de LifeScan. Es Licenciada en Negocios Internacionales por la Universidad Panamericana y tiene una Maestría en Negocios por el IPADE

Rafael Bravo

Director Médico y de Asuntos Regulatorios para Janssen México, compañía farmacéutica de Johnson & Johnson. Es médico por la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, con Especialidad en Medicina Interna por la Universidad de Boston y el Mount Sinaí Medical Center y Subespecialidad en Endocrinología Diabetes y Metabolismo por el Albert Enstein College of Medicine of Yeshiva University

Tratamientos integrales: El futuro para el control de la diabetes

a diabetes tipo 2 (DT2) es una enfermedad caracterizada por niveles altos de glucosa en la sangre, que se origina por la incapacidad del cuerpo para producir insulina en los niveles requeridos, aprovecharla de manera óptima, o ambas(I). La DT2 se ha convertido en una epidemia mundial, y es considerada un problema grave de salud pública en México, pues la prevalencia en la población adulta se estima en casi 15%(II), mostrando una tendencia creciente; es desde 2001 la primera causa de mortalidad para el grupo de edad antes mencionado(III). Los pacientes con DT2 desarrollan complicaciones en la retina, nervios de la piel, corazón, vasos sanguíneos y riñones; comúnmente se presenta junto con otras patologías, como la obesidad e hipertensión arterial; y repercute en la calidad de vida del paciente y en la cantidad de años de vida productivos. Algunos síntomas que sugieren la presencia de DT2 incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, sed y visión nublada(IV). Para su diagnóstico se utilizan diferentes pruebas y criterios, como los niveles de hemoglobina glicosilada y de glucosa

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especial}

Narly Camacho y Rafael Bravo

en ayunas(V). El tratamiento incluye modificaciones al estilo de vida (régimen de alimentación y ejercicio), utilización de fármacos (antidiabéticos orales) e insulina, automonitoreo de glucosa y el cuidado y manejo de las complicaciones y comorbilidades asociadas. A pesar de que la investigación de nuevos medicamentos en DT2, ha tenido un ritmo acelerado en las últimas décadas, existen todavía necesidades no cubiertas con las terapias actuales. La mayoría de los medicamentos para DT2 se pueden agrupar en: - Los que actúan a través de efectos directos o indirectos en las células productoras de insulina, llamadas células beta (sulfonilureas, inhibidores de DPP IV, agonistas de GLP-1). - Los que facilitan la acción de insulina en los diferentes órganos del cuerpo (glitazonas o metformina). Desafortunadamente, en la DT2 la producción interna de insulina se va deteriorando con el tiempo, por lo que la respuesta al primer grupo de medicamentos disminuye paulatinamente. Existe una nueva clase de medicamentos innovadores que funcionan de manera independiente a las células productoras de insulina, actuando a nivel de riñones,

promoviendo la eliminación de glucosa del cuerpo, y con beneficios adicionales como reducción de presión arterial y peso corporal, lo cual puede reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, principal causa de muerte en DT2. Este nuevo grupo de medicamentos, conocido como glucosúricos, estarán disponibles en los siguientes años(VI). Janssen, la división farmacéutica de Johnson & Johnson es una de las compañías que está trabajando en el desarrollo de este tipo de medicamentos. La DT2 es una enfermedad costosa: se estima que el IMSS gasta más de 50 millones de pesos al día en el tratamiento de los pacientes con DT2(VII), mientras que otros estudios muestran que el costo promedio anual por paciente es de $3,194 dólares, siendo más costosos aquéllos que presentan complicaciones(VIII). Se ha estimado que los insumos que mayor impacto tienen en el costo del tratamiento médico son los medicamentos, seguidos de los servicios de consulta y diagnóstico, y en menor grado, la hospitalización por eventos agudos y el manejo de complicaciones(IX). La DT2 resulta en costos elevados no sólo por el tratamiento médico, sino por factores indirectos, como la discapacidad

permanente o temporal; que representan el 44% de los costos totales atribuibles a la enfermedad. Llama la atención el alto peso relativo del gasto de bolsillo en relación al costo total de la DT2: de cada $100 pesos que se gastan en la enfermedad en México, aproximadamente $51 pesos provienen de los ingresos familiares, representado una carga social de muy alto impacto y con implicaciones en materia de equidad y acceso a la salud en México(X). De acuerdo con los estándares internacionales, un paciente con DT2 controlado presenta niveles de

hemoglobina glicosilada menores a 7%. Hoy en México, el 95% de los pacientes con la enfermedad están descontrolados(XI), por lo que es necesario contar con tratamientos integrales y multidisciplinarios para el control de la enfermedad. Un modelo innovador de atención integral para enfermedades crónicas, en beneficio de los pacientes con DT2, y con el objetivo de alcanzar metas de control de glicemia, evitar o postergar la aparición de las complicaciones, puede contener los siguientes elementos: • Programas de educación efectiva y continúa para el profesional de la

Existe una nueva clase de medicamentos innovadores que funcionan de manera independiente a las células productoras de insulina, actuando a nivel de riñones, promoviendo la eliminación de glucosa del cuerpo, y con beneficios adicionales, lo cual puede reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, principal causa de muerte en DT2. Janssen, la división farmacéutica de Johnson & Johnson, es una de las compañías que está trabajando en el desarrollo de este tipo de medicamentos

salud, basado en evidencia clínica que fortalezca el dominio de temas críticos, (nutrición, uso de insulina, puntos de decisión en la terapia y acciones que un paciente debe tomar de acuerdo con sus lecturas y/o patrones de glucosa); • Grupo multidisciplinario de atención centrado en el paciente y comprometido a generar cambios en su comportamiento para lograr resultados duraderos; • Selección y establecimiento de indicadores de corto, mediano y largo plazo que midan el impacto de los programas y agentes de cambio (familiar, profesional de la salud, paciente); • Base de datos electrónica para seguimiento (pruebas de laboratorio, índice de masa corporal, presión arterial, evolución de hemoglobina glicosilada), y medición de la efectividad del programa establecido; • Herramientas prácticas e interactivas que faciliten al paciente la comprensión de su condición y el establecimiento de metas (videos, glucómetros en casa, recetas, etcétera); • Sistemas de telemedicina, que faciliten la transmisión de los resultados de las mediciones de glucosa capilar a distancia y que permitan tomar acción de manera oportuna. Con el fin de evaluar la efectividad de los componentes anteriores, Johnson & Johnson tiene un modelo de evaluación económica que estima los beneficios clínicos y económicos derivados de la implementación de intervenciones relacionadas al control y tratamiento de la DT2. El modelo simula el comportamiento y la evolución de un paciente adulto con DT2 bajo diferentes regímenes de tratamiento e intervenciones en salud de interés para un horizonte temporal determinado, mostrando los resultados clínicos y económicos de acuerdo con las intervenciones consideradas. Su diseño y operación se logra mediante la metodología de n o v i e m b r e 2 012 méxico social

{ colaboración simulación de eventos discretos. Algunos de los resultados provistos por el modelo incluyen: -La efectividad de las intervenciones evaluadas en los pacientes simulados (niveles finales de hemoglobina glicosilada, número de complicaciones presentadas, mortalidad); -El costo asociado al tratamiento de la enfermedad; -El costo comparativo entre las diferentes intervenciones consideradas. El modelo y los resultados que arroja, son de interés para tomadores de decisión, ya que es una herramienta para estimar los costos en que incurriría su población derechohabiente en la situación (tratamiento) actual, además de poder compararlos con escenarios alternativos: por ejemplo, que los pacientes presenten otros niveles de hemoglobina glicosilada, producto de una intervención. El automonitoreo de glucosa en sangre es un componente esencial de las estrategias para controlar los niveles de glucosa en sangre en pacientes con DT2: ha sido recomendado tanto por guías de práctica clínica internacionales(XII,XIII) como por la Norma Oficial Mexicana(XIV). Actualmente, el automonitoreo no es una práctica común en nuestro país; su inclusión como parte de la estrategia para tratar y controlar la enfermedad podría derivar en beneficios clínicos y económicos relevantes para el paciente, las instituciones públicas de salud y los pagadores privados. Y precisamente, para el automonitoreo, Johnson & Johnson Medical acaba de lanzar un glucómetro, (One Touch Select Simple) de fácil uso, que cuenta con alarmas visuales y auditivas que ayudan al paciente a interpretar los resultados obtenidos. •

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especial}

Alternativas para el tratamiento de la obesidad mórbida

Jorge Ramírez

REFERENCIAS:

I. Diabetes Care 2012;35(S1):S64-S71. II. Diabetes, principal causa de pensiones por invalidez: IMSS. Comunicado de Comunicación Social No. 292, jueves 15 de octubre de 2009. III. Salud Pública de México 2010;52:S19-S26. IV. Diabetes Care 2012;35 (S1):S64-S71. V. Diabetes Care 2012;35 (S1):S64-S71. VI. American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes Meetings, 2012. VII. La salud como palanca del porvenir, interés primordial del IMSS – Daniel Karam. Comunicado de Comunicación Social No. 037 VIII. Rev Panam Salud Publica 2010;28(6):412–20. IX. Value in Health 2011;14:S85–S88. X. Value in Health 2011;14:S85–S88. XI. Salud Pública de México 2010;52:S19-S26. XII. Diabetes Care 2012:35(S1):S4-S10. XIII. Revista de Endocrinología y Nutrición 2010;18(2):108-19. XIV. Norma Oficial Mexicana NOM015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. 23 de noviembre de 2011.

l sobrepeso y la obesidad son la acumulación excesiva de grasa corporal. La manera para cuantificar el sobrepeso y obesidad es la relación de la estatura y el peso de cada persona, conocida como Índice de Masa Corporal (IMC). En México, el sobrepeso y la obesidad representan un grave problema de salud pública. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 mostró que el 30% de la población mexicana era obesa (34.5% mujeres y 24.2% hombres)(I). Estimaciones de la Encuesta Nacional de Salud, 2000 revelaron que el 4.9% de la población mayor de 20 años tenía obesidad grado II (IMC > 35 kg/m2) y que el 1.9% tenía obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2)(II). Los problemas de sobrepeso y obesidad en México se han triplicado desde 1980 y en los últimos años han aumentado en nuestra población infantil. Por tal motivo, se ha visto que la presencia de diabetes tipo 2 en la población ha ido en aumento, inclinando a los científicos a atribuir un 90% de los casos de diabetes el sobrepeso y obesidad. El sobrepeso y la obesidad se pueden tratar con dieta, medicamentos y ejercicio; sin embargo, hay casos en que estos tratamientos no son efectivos y se tiene que recurrir a procedimientos quirúrgicos. La cirugía bariátrica es una opción segura y efectiva para lograr

Jorge E. Ramírez Velásquez

Jefe de servicio de cirugía general de urgencias del Hospital General de México. Especialista en Obesidad y Laparoscopía Avanzada. Es Coordinador quirúrgico de la clínica de obesidad del Hospital General de México; Profesor experto en cirugía bariatría del Colegio Mexicano de Cirugía de Obesidad y de la UNAM; y Profesor asociado del curso de especialidad en cirugía general den el Hospital General de México

una pérdida de peso sostenida en el paciente obeso, resolver o mejorar las comorbilidades asociadas a la patología, y reducir la mortalidad relacionada a la obesidad(III, IV, V, VI). Algunos estudios muestran que, posterior a una cirugía de obesidad, las enfermedades asociadas se resuelven en diferentes proporciones, como el caso de la diabetes tipo 2, síndrome metabólico e hipercolesterolemia en un 82%, 80% y 63% de los casos, respectivamente(VII, VIII, IX, X, XI) . La Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA-3-2007, Para el Tratamiento Integral del Sobrepeso y la Obesidad, exhorta a las instituciones públicas y privadas de atención médica que realicen cirugía bariátrica en pacientes con IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 asociados a comorbilidad, previa evaluación del paciente por un equipo multidisciplinario(XII). De acuerdo a las Guías Europeas Interdisciplinarias para Cirugía de Obesidad Severa, los principales procedimientos quirúrgicos bariátricos son(XIII): • Procedimientos restrictivos: gastroplastía vertical con banda, resección de manga gástrica, banda gástrica ajustable. • Procedimientos malabsortivos (limitan la absorción de energía

El sobrepeso y la obesidad se pueden tratar con dieta, medicamentos y ejercicio; sin embargo, hay casos en que estos tratamientos no son efectivos y se tiene que recurrir

a procedimientos quirúrgicos. La cirugía

bariátrica es una opción segura y efectiva para lograr una pérdida de peso sostenida y nutrimentos): derivación biliopancreática. • Procedimientos mixtos o combinados: derivación biliopancreática con switch duodenal y bypass gástrico distal. Diferentes empresas desarrollan dispositivos médicos que ayudan a los cirujanos a la ejecución de procedimientos exitosos como es el caso de Johnson & Johnson Medical. La cirugía bariátrica es la mejor opción tanto para lograr la disminución del exceso de peso corporal como para resolver o mejorar de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Existe una gran cantidad de artículos médicos, revisiones sistemáticas y meta-análisis (Medicina Basada en Evidencia), además de diversas evaluaciones económicas, que han valorado los costos y las consecuencias de la cirugía bariátrica. En todos ellos se recomienda realizar cirugía bariátrica en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de inclusión establecidos. •

REFERENCIAS: I. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006; INSP México, 2006. II. Encuesta Nacional de Salud 2000; INSP México, 2003. III. New England Journal of Medicine 2004;351(26):2683 – 93. IV. The American Journal of Medicine 2009;122:24–56. V. Obesity Surgery 2007;17:260–70. VI. New England Journal of Medicine 2007;357:753–61. VII. Ann Surg 2000; 232(4):15-29. VIII. Obesity Surgery 2000; 10(3):233-9. IX. Ann Surg 2003; 238(4):467-84. X. Ann Surg 2005; 242(4):610-20. XI. Ann Surg 2000; 232(4):515-29. XII. Norma Oficial Mexicana NOM008-SSA-3-2007, Para el Tratamiento Integral del Sobrepeso y la Obesidad. XIII. Obesity Surgery 2007;17: 260–70.

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{ la

gran epidemia}

Leticia Maria Hernández Arizpe

Licenciada en Nutrición y Maestra en Salud Pública con Especialidad en Nutrición Comunitaria por la UANL. Tiene también una Maestria en Ciencias de los Alimentos por la UAB (Universidad Autónoma de Barcelona). Es Profesora y responsable del área de Diabetes y Nutrición en la Facultad de Salud Pública y Nutrición UANL. Fue Presidenta de la Federación Mexicana de Diabetes A.C.y de la Sociedad Nuevoleonesa de Salud Pública, A.C. Ha desarrollado capítulos de libros relacionados con el Conteo de Carbohidratos en el tratamiento de Insulina y Alimentación para el control del Síndrome Metabólico

De la negación a la debilidad Aproximadamente 6.5 millones de mexicanos padecen diabetes, y podría aumentar a 11 millones para el año 2025; estos datos llevan a reflexionar sobre los efectos metabólicos que presenta la obesidad en nuestra población y el incremento de enfermedades que, no tratadas adecuadamente, son discapacitantes

Leticia Hernández

l ambiente obesocon mayores índices de obesidad génico es aquel infantil(II). Comparando las encuestas naambiente que procionales de salud de 1993 a 2006 mueve que las perse ha observado el incremento en sonas que viven en el dato población mayor a 20 años, hasél, adopten hábitos ta afectar a cerca del 70%, siendo de conducta que con gran probaPrevalencia de esto un factor de riesgo muy imbilidad van a traer como conseobesidad en portante para que se desarrollen cuencia a medio y largo plazo que la población enfermedades crónicas, las que desarrollen sobrepeso u obesidad; adulta en incluyen diabetes, padecimientos y se caracteriza por un acceso fácil México cardiovasculares y cáncer. a alimentos de gran palatabilidad Muchos mexicanos no recoy densidad energética y la restricENEC 1993 nocen que tienen el problema, y ción o desincentivación para realimédicos y pacientes evitan usar la zar actividad física(I). En los últimos 30 años, Méxiinsulina hasta que la enfermedad ENSA 2000 co ha llegado a ser uno de los paícondiciona complicaciones imporses del mundo más afectados por tantes que pueden causar la muerla epidemia mundial de obesidad, te, esto, aunado a la negación de siendo el segundo país más obeutilizar la insulina, disminuye las ENSANUT so de la OCDE. De acuerdo con expectativas de vida de los pacien2006 los datos oficiales más recientes, tes. El 14% de los mexicanos maentre 2000 y 2006, las tasas de yores de 20 años padecen diabetes sobrepeso pasaron del 62.3% al mellitus, de acuerdo con la encues69.5% entre la población adulta de INSALUD en 2005. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ta, y la obesidad, del 24.2% al Armando Arredondo López, (ENEC 1993) 30.4%. Además, uno de cada tres investigador titular del Centro de Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) niños es obeso o tiene sobrepeso, Investigación en Sistemas de SaEncuesta Nacional de lo que indica que México está enlud del INSP, reveló que por cada Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) tre los primeros países del mundo 100 pesos, 52 pesos son gastados

21.5%

24%

30%

n o v i e m b r e 2 012 méxico social

Costos directos atribuibles 2010 (en dólares) TOTAL

SSA

IMSS

ISSSTE

USUARIOS

PRIVADOS

Consulta

6.4*

14.5*

3.4*

28.2*

1.6*

54.3

Medicamentos

14.3*

32.5*

7.6*

62.9*

3.6*

121

Complicaciones Retinopatía

1.3*

2.9*

693,000

4.17*

240,000

9.3

Enf. CV

1.1*

2.6*

60,000

7.3*

421,000

12.2

Nefropatía

8.7*

19.6*

4.6*

39.1*

2.25*

74.3

Neuropatía

429,000

969,000

226,000

835,000

48,1 mil

2.5

EVP

286,000

646,000

151,000

730,000

42,000

1.8

millones

*mdp (millones de pesos) / http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/adultos.php?id=NTM=

de su bolsillo por un paciente con diabetes; 30 gasta por un derechohabiente del IMSS; 11 de la SSA, incluyendo el Seguro Popular; y 7 por el ISSSTE. Del recurso público, de cada 100 pesos 60 son destinados al manejo, la atención y las complicaciones de los pacientes con diabetes, y los 40 pesos restantes en atención ambulatoria. La OPS y la OMS precisan que del total de amputaciones de las extremidades inferiores, entre el 40% y el 85% están relacionadas con la diabetes; según reportes del IMSS, 70% de las amputaciones no traumáticas de pie se deben a complicaciones infecciosas por diabetes mellitus. Se calcula que sólo 1 de cada 10 personas con miembros amputados se rehabilita y únicamente 30% de estos sabe usar adecuadamente sus prótesis, las cuales son muy costosas, en México pueden costar hasta 110 mil pesos, pero para aquellos que fueron amputados por complicaciones de diabetes mellitus, aumenta el riesgo para desarrollar neuropatías, presentar alteraciones del equilibrio, descompensaciones, debilidad muscular y el riesgo de úlceras e infecciones en la piel por el compromiso sistémico metabólico. Todos estas complicaciones puedes ser prevenibles si las personas diagnosticadas con diabetes modifican su estilo de vida.•

70% de las amputaciones no traumáticas de pie se deben a complicaciones infecciosas por diabetes

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Luis Enrique Olivares

NOTAS: I. Ministerio de sanidad y consumo/Agencia de seguridad alimentaria y nutrición, 2008 II. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, 2012 n o v i e m b r e 2 012 méxico social

{ la

gran epidemia}

Directora de Estrategias y Desarrollo de Entornos Saludables en la Dirección General de Promoción de la Salud. Médica Cirujana por la UNAM y Maestra en Ciencias Clínicas en Medicina Familiar por la Universidad de Western Ontario, Canadá. Diplomada en Salud Global por el Instituto Nacional de Salud Pública y en Comunicación de Riesgo por la Universidad del Norte/ OPS. Entre otras actividades académicas y cargos públicos, fue Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM y Directora de Comunidades Saludables en la Dirección General de Promoción de la Salud. Es autora de artículos sobre El Arte de la Práctica de la Medicina Familiar; International clasification of Health Problems in Primary; Serie Bienestar y Desarrollo. Primero a sexto grado y Guía para el Maestro; Programa Nacional de Salud Ambiental; y Modelo Operativo de Promoción de la Salud.

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Alejandro Meléndez

Ma. Guadalupe Lucero Rodríguez Cabrera

El riesgo y las acciones ¿Qué son el sobrepeso y la obesidad?; ¿son originadas únicamente por una alimentación incorrecta?; ¿cuáles son los costos económicos y sociales que causan?; ¿qué medidas ha implementado el sistema de salud mexicano para la prevención del sobrepeso y la obesidad? LUCERO RODRÍGUEZ/ NANCY HERRERA

n o v i e m b r e 2 012 méxico social

e acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Una forma simple de medir el sobrepeso y la obesidad en el adulto es el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual se calcula mediante el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros, determinando la existencia de sobrepeso cuando existe un índice de masa corporal igual o mayor a 25 y hasta 29.9, siendo obesidad cuando este índice es igual o mayor a 30; en el caso de la población infantil existe una metología distinta propuesta por el Grupo de Trabajo de Obesidad (IOTF) para obtener con mayor exactitud el grado de sobrepeso y obesidad, tomando en consideración la edad y el sexo. Entonces, ¿el sobrepeso y la obesidad son originados únicamente por tener una alimentación incorrecta? Si bien llevar una alimentación correcta disminuye en un porcentaje importante el desarrollo de sobrepeso y obesidad, éstas tienen un origen multicausal, es decir, son resultado de diversos determinantes de la salud, entre los que destacan la falta de actividad física, la dieta, la susceptibilidad genética y la exposición a otros factores de riesgo. Estos determinantes están afectados a su vez por causas subyacentes, como las prácticas alimentarias, la educación y la distribución de alimentos en el hogar. Finalmente, existe una serie de determinantes sociales como las estructuras social, política y económica; la movilización, la respuesta social, la urbanización, el medio ambiente y la cultura, con gran influencia sobre las causas subyacentes e inmediatas. El cambio porcentual de compra de alimentos en México es otro determinante que ha repercutido en la actual prevalencia de sobrepeso y obesidad, teniendo así una disminución significativa del patrón de compra de verduras y frutas y alimentos de origen animal, en comparación con el incremento de compra de productos de harinas refinadas y bebidas endulzadas.

Muchos de estos determinantes generan el llamado “ambiente obesogénico”, que se caracteriza por la abundancia de comodidades, el sedentarismo y un mayor acceso a alimentos y bebidas de alta densidad energética. Este ambiente de constante desarrollo tecnológico y comodidad para la vida cotidiana afecta de forma directa el incremento de la prevalencia de obesidad, ejerciendo un efecto negativo en la salud de quienes las padecen, debido a que incrementan el riesgo de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), como Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral, osteoartritis, cáncer de mama, esófago y colón, entre otras.

LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO PARA ECNT

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en los próximos 20 años las muertes por diabetes mellitus tipo 2, por enfermedades del corazón y por accidentes cardiovasculares se triplicarán en América Latina. En el mundo, las ECNT causan 35 millones de muertes cada año; esto quiere decir que el 60% de todas las muertes se deben a estas enfermedades. En México la tasa de mortalidad observada por Diabetes Mellitus (DM) de 2006 a 2008 pasó de 65.18 a 70.27 defunciones por 100 mil habitantes. En 2008 el total de defunciones provocadas por DM en todo el país fue de 74,969, lo que representa el 14.6% del total de muertes registradas. En comparación con las personas que tienen un peso normal, las personas con IMC entre 25-29.9 (sobrepeso) tienen el doble de riesgo de desarrollar diabetes; aquellas personas con IMC entre 30-34.9 (obesidad) tienen más del triple de riesgo; y las personas con IMC mayor de 35 tienen seis veces más riesgo para desarrollar esta enfermedad. Pero además se ha visto que el sobrepeso y la obesidad aportan el 49% de carga de enfermedad para hipertensión arterial; el 28% para enfermedad isquémica del corazón; el 20% para enfermedades n o v i e m b r e 2 012 méxico social

gran epidemia}

Globalización Producción y distribución

Pobreza

Causalidad de sobrepeso, obesidad y ECNT

Causas económicas, políticas y sociales

Enfermedades crónicas

Acceso y disponibilidad Presiones de mercado Entornos sociales Comportamiento

Consumo de alimentos de alta densidad energética y altos en sodio + Bebidas azucaradas

Influencias grupales, trabajo, escuela, etc.

Displidemias Arteriosclerosis

Obesidad

Hipertensión arterial

Influencias familiares e individuales biológicas

Padecimientos osteomusculares Cáncer

Fuente: Dirección general de promoción de la salud. Secretaría de Salud. 2008.

cerebrovasculares; el 14% para cáncer de cólon y recto; y el 10% para cáncer de mama. En México las enfermedades crónicas no transmisibles son responsables del 8% al 10% de muertes prematuras, además de ser un factor principal de disminución de la productividad laboral. La mayoría de estas enfermedades crónicas no transmisibles representan las primeras causas de morbilidad y mortalidad en México, y por tanto, representan costos significativos para el sistema de salud y para la población en general, ocasionando gastos catastróficos en salud. El impacto financiero estimado de la atención médica atribuible al sobrepeso y la obesidad en 2008 fue de 54,083 millones de pesos (0.5% del PIB 2007), y por muerte prematura de 25,099 millones de pesos (0.2% del PIB 2007); esto equivale a 10.8% del gasto total en atención médica en salud de 2006 y a 18.5% del gasto programable de la Secretaría de Salud para 2008. Los costos directos que representan la

n o v i e m b r e 2 012 méxico social

Calidad de vida

Cardiovasculares

+ Sedentarismo y escasa actividad física

Diabetes

Capacidad funcional

Bienestar Esperanza de vida

Incremento en la mortalidad atribuible a obsesidad y ECNT

{ la

atención médica de las enfermedades atribuibles al sobrepeso y la obesidad se incrementó en un 61% en el periodo 2000-2008, al pasar de 26,283 millones de pesos a por lo menos 42,246 millones de pesos. Los costos indirectos originados por la pérdida de productividad por muerte prematura atribuible al sobrepeso y la obesidad han aumentado de 9,146 millones de pesos en el 2000 a 25,099 millones de pesos en el 2008. Previendo este panorama devastador para el sistema de salud, la OMS en el año 2004 desarrolló la Estrategia global sobre dieta, actividad física y salud, instando a los países miembros al desarrollo de acciones que detengan las altas prevalencias de sobrepeso, obesidad y ECNT. Para el año 2006, la OPS adopta la estrategia, convirtiéndola en una estrategia de implementación en Latinoamérica y el Caribe. México, como respuesta, firma en el año 2010 el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, estrategia contra el sobrepeso y la obesidad, con la participación de diversas

dependencias y entidades públicas, así como la industria de alimentos y bebidas, en el marco de un objetivo común y responsabilidades compartidas. Este Acuerdo ha tenido como fin contender el problema de salud pública que representa la obesidad en nuestro país, a través de acciones dirigidas especialmente a los menores de edad, en forma individual, comunitaria y nacional. Incluye un abordaje integral, llevando a cabo programas y acciones interdisciplinarias que consideren determinantes ambientales y personales para abordar aspectos de alimentación, actividad física, alfabetización nutricional, desarrollo de habilidades y competencias, economía de mercados e ingeniería de alimentos. Entre los principales avances del Acuerdo se encuentra la implementación de los Lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar

de los planteles de educación básica, que tienen como propósito establecer acciones que promuevan una alimentación y entorno saludable e impulsen una cultura de hábitos alimentarios. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF) ha incluido actividad física y se han modificado los desayunos escolares con la inclusión de agua simple potable, verduras y frutas, así como la oferta de alimentos fríos y calientes con menor cantidad de grasas, sal y azúcares. Este reto seguirá requiriendo de la acción concertada y urgente de todos los involucrados para favorecer los factores que influyen en la promoción de una dieta saludable: desarrollo de habilidades y competencias para la correcta elección de alimentos, continuar con el proceso de innovación y desarrollo de nuevos productos, promover el acceso a la información y la toma de decisiones educadas, el ambiente social.•

LOS AÑOS DE ENFERMEDAD Las personas que desarrollan enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad vivirán enfermas en promedio 18.5 años enfermedades cardiovasculares

diabetes mellitus

En promedio, al año se detectan 391,505 nuevos casos

obesidad y sobrepeso

En promedio, al año se detectan 515,960 nuevos casos

39.8% de la población tiene sobrepeso y 30.8% obesidad

• Triplica el riesgo de infartos y ECV • Causa insuficiencia renal, ceguera, entre otras

económico

salud

Impacto por Diabetes Mellitus

• Los costos del cuidado de pacientes aumenta 317 millones de pesos anualmente

Bibliografía I. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. Simón Barquera Cervera, Juan Rivera Dommarco, Ismael Campos Nonato, Lucía Hernández Barrera, Carlos Santos-Burgoa Zarnecki, Elba Durán Vidaurri, Lucero Rodríguez Cabrera y Mauricio Hernández Ávila. Secretaría de Salud, enero 2010. II. Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del Caso Mexicano. Armando Arredondo, PhD*, Esteban de Icaza, PhD. Value in Health 14 (2011) S85-S88. III. Estrategia global sobre dieta, actividad física y salud. Organización Mundial de la Salud (OMS). Mayo, 2004. IV. Portal web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) http://www. who.int/topics/obesity/es/ consultado el 1 de octubre de 2012. V. Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar de los planteles de educación básica. Secretaría de Educación Pública, Secretaría de Salud. Agosto, 2010. VI. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.

• Los costos anuales se triplicarán en cinco años

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{ la

gran epidemia}

ELÍAS ADAM BITAR

Maestro en Derecho Fiscal por la Universidad Panamericana, con un Posgrado en “International Financial Law” por la Universidad de Oxford, Inglaterra. Certificado como Especialista en Impuestos por el IMCP, A.C.; es Miembro del Comité de Precedentes y Legislación de la “International Fiscal Association (Grupo Mexicano)” y de la Comisión Fiscal de la Barra Mexicana Colegio de Abogados. Profesor titular de la Universidad Panamericana y socio de Tron Abogados, S.C., firma legal especializada en materia fiscal.

CLICERIO GONZÁLEZ

Médico por la UNAM con estudios de maestría en el “American College of Physicians”; especialista certificado en México y Estados Unidos en Medicina Interna y Endocrinología, e Investigador Nacional Nivel III. Es Fundador del Centro de Estudios en Diabetes; investigador principal de “Mexico City Diabetes Study”; e investigador del Centro de Investigación en Diabetes y Riesgo Cardiovascular. Es miembro del Centro de Investigación en Salud Poblacional y del INSP.

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Sancionar la “comida chatarra” -In Memoriam Florence Armstead-

Una política fiscal en materia de alimentación obedece a un interés público que el Estado debe tutelar; es decir, el Estado debe garantizar las situaciones de hecho y de derecho necesarias para que los mexicanos tengan acceso a una alimentación nutritiva, suficiente y de calidad. Por ello, el diseño de la política fiscal para lograr dicho objetivo resulta no sólo deseable, sino que es indispensable

ELÍAS ADAM/CLICERIO GONZÁLEZ

l sobrepeso y la obesidad son una epidemia de las más grandes proporciones que afecta prácticamente a todo el mundo desarrollado y a las economías emergentes. En México, estas condiciones han tenido un impacto de enorme gravedad, afectando a toda la sociedad, tanto por su costo económico, como humano; estamos inmersos en una confluencia de condiciones patológicas que deteriora el potencial de nuestro más valioso recurso: nuestra población. Esto representa un problema prioritario de salud pública que nos concierne a todos y requiere de la participación de todos los sectores de la sociedad. La Constitución Mexicana reconoce expresamente el derecho de todos los mexicanos a una alimentación nutritiva, suficiente y de calidad, la cual deberá ser garantizada por el Estado. La garantía de ese derecho por parte del Estado consiste en crear el marco normativo adecuado y diseñar las

políticas públicas necesarias para lograr que el derecho alimentario se haga efectivo. En el contexto internacional, diversos países han desarrollado políticas públicas en materia fiscal en contra de la “comida chatarra” con el objetivo de desincentivar su consumo y paulatinamente contrarrestar los problemas de salud anteriormente mencionados. Los países han implementado gravámenes fiscales a cargo de los consumidores atendiendo a criterios objetivos para la clasificación de los productos, como es el caso de Hungría y Dinamarca, en donde se gravan los productos con base en el contenido de grasa saturada. Los estudios realizados en esos países han demostrado que, además de la carga fiscal a los consumidores de alimentos chatarra, para poder alcanzar los objetivos propuestos deben establecerse beneficios fiscales o subsidios para incentivar el consumo de alimentos verdaderamente nutritivos y saludables.

Actualmente, la normatividad mexicana en materia fiscal no establece una política integral que incentive o desincentive el consumo de cierto tipo de alimentos. Sin embargo, sí existen regímenes preferenciales o beneficios fiscales en materia de alimentación que vale la pena mencionar: en materia de Impuesto Sobre la Renta (ISR) e Impuesto Empresarial a Tasa Única (IETU) existen beneficios fiscales para las personas morales que se constituyen y operan como entidades con fines no lucrativos. Se consideran como tales, entre otros, a las instituciones de asistencia o de beneficencia, así como las sociedades o asociaciones civiles, organizadas sin fines de lucro dedicadas, entre otros, a la atención de requerimientos básicos de subsistencia en materia de alimentación, así como a la orientación social en dicha materia. Además, gozan también de los mismos beneficios las sociedades o asociaciones de carácter civil dedicadas a la investigación científica o tecnológica. Es importante mencionar que el régimen preferencial en cuestión otorga dos beneficios fundamentales: la exención para efectos de ISR e IETU,

de dichos productos. Para ello, resulta indispensable construir una clasificación objetiva para su aplicación atendiendo a las experiencias internacionales, o bien, a otros criterios científicos. Por lo anterior, la propuesta consiste en una modificación a los criterios de aplicación del beneficio fiscal en materia de IVA, con el objeto de otorgar el trato preferencial de la tasa 0% exclusivamente a los productos que cumplan con los criterios de nutrición establecidos y, consecuentemente, no incentivar el consumo de alimentos que no tengan un verdadero valor nutricional. En adición a lo anterior, el Impuesto Especial sobre Producción y Servicios (IEPS) proporciona una herramienta adicional al régimen propuesto en materia de IVA. El IEPS debe establecer una carga fiscal adicional a los consumidores de ciertos productos destinados a la alimentación que no cumplan con los criterios nutrimentales establecidos para gozar del beneficio de la tasa 0% del IVA y que además por su contenido calórico, contenido en grasas o su composición, califiquen como “alimentos chatarra” cuyo consumo, ade-

Debe establecerse una carga fiscal a los consumidores de alimentos chatarra, y beneficios fiscales para la comida saludable a favor de esas entidades, así como la posibilidad de deducir para efectos de ISR e IETU los donativos otorgados a éstas últimas. A fin de contar con una política fiscal integral en contra de la “comida chatarra” en México deben realizarse modificaciones a diversos ordenamientos legales, entre ellos, la Ley del IVA, la cual prevé un beneficio fiscal consistente en la causación del impuesto con una tasa del 0% para las enajenaciones e importación de productos destinados a la alimentación; dicho beneficio se aplica en forma general, con muy pocas excepciones. La aplicación de dicho beneficio debe atender a una clasificación o requisitos específicos en relación con la calidad nutrimental

más de no proporcionar un componente verdaderamente nutritivo, afecte la salud del consumidor. Por lo anterior, la propuesta consiste en una adición a la Ley del IEPS, con el objeto de establecer una carga fiscal adecuada y suficiente para desincentivar el consumo de los alimentos que califiquen como chatarra bajo los criterios establecidos. Con lo anterior, el sistema fiscal en México contaría con las bases necesarias en materia de estímulos fiscales y cargas tributarias para el desarrollo y aplicación de una política fiscal integral en contra de la “comida chatarra” y que garantice una alimentación de calidad a todas las personas.•

¿QUÉ PROPONEN LOS AUTORES? Crear el marco normativo adecuado y diseñar las políticas públicas necesarias para hacer efectivo el derecho de todos los mexicanos a una alimentación nutritiva, suficiente y de calidad: • Modificando los criterios de aplicación del beneficio fiscal en materia de IVA, otorgando el trato preferencial de la tasa 0% exclusivamente a los productos que cumplan con los criterios de nutrición establecidos • Estableciendo el IEPS una carga fiscal adicional a los consumidores de ciertos productos que no cumplan con los criterios nutrimentales establecidos y que califiquen como “alimentos chatarra”

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{ c o l abora c i ó n

Pablo Escandón Cusi

Es Presidente del Consejo de Administración y Director General de NADRO, S.A. de C.V. desde 1977. Es miembro del Consejo Directivo de FUNSALUD, Fundación Mexicana para la Salud desde 1985, y del Consejo del Patronato del Instituto Nacional de Medicina Genómica de 2010 a la fecha. Desde 2003 es Presidente del Consejo Promotor de Competitividad y Salud de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C. y miembro del Consejo Directivo de Innovación de la Enseñanza de la Ciencia, A.C. (INNOVEC). También es miembro del Consejo Directivo del Patronato del Instituto Nacional de Pediatría (INP) desde el año 2004.

espe c ia l }

UN PROBLEMA DE TODOS El sobrepeso, la obesidad y uno de sus consecuentes problemas de salud denominado Diabetes Mellitus han puesto en alerta a los sistemas de salud de todo el Mundo, pero en el caso de México el tema es inclusive de más alto impacto. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que de los 1,200 millones de personas que sufren problemas de obesidad, 70 millones son mexicanos

Pablo Escandón Cusi

uestro país es el primer lugar mundial en niños con obesidad y sobrepeso, y segundo en adultos. Si a este nada honroso primero y segundo lugar se suma el número 10 que tenemos entre las naciones con mayor caso de personas con diabetes mellitus, el panorama es sumamente preocupante y nos obliga a todos a la reflexión y a realizar acciones para evitar este mal. La OMS dio a conocer este año que cada hora mueren en México cinco personas por complicaciones derivadas de la diabetes mellitus y precisó que cerca de 250 millones de personas en el mundo padecen este tipo de diabetes, cifra que se estima aumente con el incremento global de la obesidad y el sobrepeso.

SOBREPESO Y OBESIDAD Analicemos primero la causa y posteriormente la consecuencia. Tanto la obesidad como el sobrepeso son el principal problema de Salud Pública en México.

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Nuestro país invierte del erario aproximadamente el 7% del presupuesto destinado a salud para atender la obesidad, solo por debajo de Estados Unidos que invierte el 9%. ¿Qué pasa con este problema, de dónde deriva, qué lo genera? Son varias las causas de inicio y muchas las consecuencias. Algunas de las causas son la mala alimentación de nuestra población, el sedentarismo y la falta de acceso a alimentos nutritivos. ¿Qué sucede cuando se conjuntan estos factores? Un problema de salud pública, un asunto que involucra a todos, sociedad, empresas y gobierno. Actualmente la mortalidad es 12 veces mayor en jóvenes de 25 a 35 años. En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 se estima que 52.2 millones de personas tienen sobrepeso u obesidad. El 25% de las incapacidades laborales son por padecimientos relacionados con la obesidad. Esto genera gastos de entre 22% y 34% superiores en el ingreso familiar y para las autoridades representa atender a los enfermos, ya que actualmente se tiene

EL RETO EN NÚMEROS registro de que tres de cada cuatro camas de hospital las ocupan pacientes con enfermedades relacionadas con la obesidad.

UN POCO DE HISTORIA Hace aproximadamente 5 décadas el tema de la obesidad se introdujo como un término que tuvo una clasificación internacional de enfermedad. A 50 años de que se considerara enfermedad, en nuestros días se estima que hay poco más de 300 millones de personas en el mundo que son obesas. El sobrepeso y la obesidad son situaciones complejas en la salud pero con repercusiones psicológicas, como la baja autoestima y sociales graves, como la discriminación, que afecta a todas las edades y grupos socioeconómicos. Muchas veces se cree que quienes ganan con las enfermedades son los productores y desarrolladores de medicamentos, nada más simplista que este enfoque en un tema de salud pública. El problema de fondo es que estamos en proceso de construir una cultura de trabajo conjunto para erradicar problemas como estos. Tenemos que desarrollar esfuerzos en conjunto como sociedad, empresa y gobierno para generar hábitos y cultura por una alimentación sana y balanceada; además se deben implementar políticas públicas para evitar el desorden alimenticio y realizar actividades que propicien la activación física. De no tomar medidas estaremos enfrentando en menos de dos décadas una serie de problemas de salud pública, atendiendo problemas cardiovasculares y la diabetes mellitus, una de las principales consecuencias del sobrepeso y la obesidad.

ENFERMEDAD SILENCIOSA En los próximos 20 años las muertes por diabetes mellitus tipo II, por enfermedades del corazón y por accidentes cardiovasculares se triplicarán en América Latina, según datos de la Organización Panamericana de la Salud de 2006.

Desde el punto de vista de la salud pública, la alta prevalencia de obesidad y sus consecuencias la convierten en la situación de salud más urgente de atender. La OMS estima que en el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes, problema de salud que muy probablemente, de no mediar intervención alguna, para 2030 se habrá más que duplicado. Datos del INEGI indican que durante 2009, del total de egresos hospitalarios en México el 2.8% fue por diabetes, siendo las mujeres las más afectadas con 53% de los casos, en comparación con los hombres que representaron un 47%. En los jóvenes de 10 a 14 años la tasa de morbilidad hospitalaria se ha duplicado entre 2005 y 2009, ya que pasó de 1.80 a 2.49; en tanto que en las edades de 15 a19 años pasó en 2005 de 2.16 a 4.51 en 2009. En el marco del Día Mundial de la Diabetes que se conmemora el 14 de noviembre es bueno considerar que en México el grave problema que tenemos con temas de salud vinculados como sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus nos representa a todos un gran reto para resolverlo y esto se logrará en la medida en la que se deje de pensar al problema como una estadística. Lamentablemente no estamos hablando de crear vacunas o medicamentos que eviten el sobrepeso o la obesidad, estamos hablando de algo más complejo, generar hábitos, desarrollar conciencia, tomar medidas y aplicar políticas de salud pública, lograrlo nos llevará varios años, quizás décadas para ver los primeros resultados. El Programa de Diabetes de la OMS plantea como estrategia trabajar en la prevención y, cuando exista un diagnóstico positivo, minimizar las complicaciones, para mejorar la calidad de vida de la población afectada. Esto permitirá establecer una serie de lineamientos para promover la sobrevivencia, enfatizar la prevención y fortalecer el control de la enfermedad. Además, recomienda concientizar a las personas con antecedentes heredofamiliares para realizarse estudios de seguimientos, chequeos, así como de control de peso y dieta. •

del presupuesto

destinado a salud se invierte en atender la obesidad

25%

de las incapacidades

laborales son por padecimientos relacionados con la obesidad

300 millones

de personas en el mundo son obesas

220 millones

de personas en el mundo tienen diabetes

2.8%

de los egresos hospitalarios en 2009 fueron por diabetes

53%

de los egresos

hospitalarios por diabetes fueron de casos de mujeres n o v i e m b r e 2 012 méxico social

{ la

gran epidemia}

Enrique Graue Wiechers

Director de la Facultad de Medicina, UNAM. Es Médico Cirujano y Especialista en Oftalmología por la UNAM, con Subespecialidad en Córnea y Enfermedades Externas por la Universidad de Florida, EUA. Es miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología; del Consejo Mexicano de Oftalmología; de la Asociación Panamericana de Oftalmología; la Academia Americana de Oftalmología; la Real Academia de Sevilla; el International Council of Ophthalmology; y de la Academia Nacional de Medicina, de la cual es actualmente Secretario General. Ha publicado más de 120 artículos en revistas y 21 capítulos en libros de proyección nacional e internacional

Un problema de voluntad ENRIQUE GRAUE/MALAQUÍAS LÓPEZ/ MARCIA VILLANUEVA/MA. DE LOS ÁNGELES AEDO

Malaquías López Cervantes

Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con maestría y doctorado en el Departamento de Epidemiología y Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale. ha impartido 55 cursos y dirigido 29 tesis de posgrado y publicado 69 artículos en revistas

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Contrario a lo que pudiera pensarse, la epidemia de obesidad no nos ha exentado del problema de la desnutrición. En las últimas décadas se ha producido en México un intenso proceso denominado transición nutricional, la cual se caracteriza por la coexistencia de sobrepeso y bajo peso en los hogares y las comunidades a consecuencia de variables como la inseguridad alimentaria, el desbalance energético y cambios socioculturales

Marcia Villanueva Lozano

Médica cirujana formada en el grupo de excelencia académica de la Facultad de Medicina de la UNAM, egresada en 2008, año en que recibió el Premio al Servicio Social “Dr. Gustavo Baz Prada” emitido por la misma Universidad. Desde hace tres años labora en la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación de dicha Facultad. Cuenta con 5 publicaciones científicas y un libro, así como con experiencia en el área de divulgación. Actualmente cursa la maestría en Filosofía de la Ciencia en la UNAM.

María de los Ángeles Aedo Santos

Investigadora asociada adscrita a la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación de la Facultad de Medicina de la UNAM. Nutrióloga Certificada, Maestra en Ciencias de los Alimentos y Doctora en Ciencias de la Salud. Ha publicado diversos artículos de divulgación y comunicación científica e impartido más de 70 cursos en las áreas de nutrición, alimentación, epidemiología y Salud Pública.

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gran epidemia} Si el destino nos alcanza…

lo largo de los últimos cien años, el perfil demográfico mundial ha sufrido grandes cambios y México no es la excepción. La población de nuestro país creció de manera considerable durante el siglo XX: mientras que en 1900 había un poco más de 13 millones de habitantes, en el año 2000 casi se alcanzaron los 100 millones. Este crecimiento poblacional continúa en proceso; en 2010 se estimó una población total de 112,336,538 habitantes. La estructura de la población también ha cambiado: hasta 1970 había un marcado predominio de menores de edad, y en aquel año, la edad media de los mexicanos era de 21.8 años y cerca del 50% de la población tenía menos de 15 años. Treinta años después, la edad media fue de 26.6 años, sólo una tercera parte de la población total tenía menos de 15 años y cerca del 60% tenía entre 15 y 19 años. Adicionalmente, la esperanza de vida de los mexicanos se duplicó durante la segunda mitad del siglo XX, al pasar de 36 años en 1950 a 74 años en 2000. En este último año, la proporción de adultos mayores (60 y más años de edad) fue de alrededor de 7%; y se estima que este porcentaje será de 12.5% en 2020 y 28% en 2050. Se espera que el número de adultos mayores sea igual al de niños alrededor de 2034 y que para 2050 haya 166.5 adultos mayores por cada 100 niños. Al mismo tiempo, el estilo de vida de los mexicanos se ha ido ajustando a los cambios que ha sufrido el entorno por la creciente urbanización, el desarrollo económico y los cambios tecnológicos y de mercado en la producción de bienes y servicios. Hoy en día, predominan las dietas poco nutritivas y a la vez altas en grasas, cereales y bebidas azucaradas, aunadas a una escasa actividad física. Esto ha ocasionado que la obesidad en México esté en continuo aumento en todos los grupos de edad.

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ALARMANTE PREVALENCIA

Antes la obesidad era sólo un factor de riesgo para ciertas enfermedades; actualmente constituye una epidemia:

70% de la población

de ambos sexos entre los 30 y los 60 años tiene problemas de sobrepeso y obesidad

33% aumentó

entre 1999 y 2006 la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y niñas de entre 5 y 11 años de edad

26%

de los niños

entre 5 y 11 años de edad presenta sobrepeso u obesidad

1 de cada 3

adolescentes tiene sobrepeso u obesidad

5’757,400

de jóvenes de entre 12 y 19 años de edad tienen diagnóstico de sobrepeso u obesidad para el año 2015

2,300 millones

de adultos nivel mundial tendrán sobrepeso y

700 millones padecerán obesidad

Como es sabido, el sobrepeso y la obesidad afectan la calidad de vida e incrementan el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles y sin cura como la diabetes mellitus, por lo que todos los mexicanos deberían estar al tanto de su estado nutricional. La transición nutricional, los cambios demográficos mencionados y el avance en las ciencias médicas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas también se han acompañado de un cambio en el perfil de las enfermedades que afectan con mayor frecuencia a la población mexicana. En 1950, las dos principales causas de muerte eran padecimientos infecciosos: diarrea (17.2%) y neumonía (7.5%); la diabetes mellitus producía sólo el 0.3% de las defunciones. De acuerdo con las últimas cifras oficiales disponibles, hoy en día la principal causa de muerte es la diabetes mellitus (14%), mientras que las neumonías sólo producen el 2.8% de los decesos y las infecciones gastrointestinales ya no figuran entre las primeras veinte causas de mortalidad general. Además, la diabetes es la enfermedad que produce más jubilación prematura, ceguera, falla renal, amputaciones no traumáticas y hospitalizaciones(I). Debemos subrayar que la obesidad es uno de los determinantes de mayor importancia para el desarrollo de la diabetes y es, asimismo, un factor que dificulta y agrava el control de la misma.

¿CÓMO PUEDO SABER SI TENGO SOBREPESO U OBESIDAD?

el dato

Para determinar que alguien tiene sobrepeso u obesidad, los médicos y nutriólogos calculan el Índice de Masa Corporal (IMC) con la siguiente fórmula:

IMC =

Peso Talla * Talla

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el IMC debe interpretarse de la siguiente manera: IMC

Estado nutricional

<18.5 Desnutrición 18.6-24.9 Normal 25-30 Sobrepeso >30 Obesidad Aconsejamos que consulte a su médico si presenta un IMC fuera del rango normal

A LA CABEZA

La diabetes mellitus se ha convertido en el principal problema de salud de México: es la condición que consume mayor gasto en las instituciones públicas (alrededor del 20%), y encabeza las causas de muerte a nivel nacional desde el año 2000

1950

2008 DIABETES INFARTOS CARDIACOS CIRROSIS ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS NEUMONÍA DIARREA

1.57 15.69 20

Fuente: Elaboración de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación (UPEI) de la Facultad de Medicina, UNAM, con datos del INEGI y la SSA

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gran epidemia} ¿Y ahora qué hacemos? ¿Culpar a la víctima? La obesidad surge como consecuencia de la combinación de una serie de factores genéticos y ambientales. Sin embargo, aunque los factores hereditarios son importantes, los factores ambientales han jugado un papel esencial en el desarrollo de esta epidemia. Este padecimiento es mucho más que el resultado de malos hábitos individuales. Es, en cambio, la expresión de un entor-

alimentarios y reducir la práctica de actividad física o al entorno que a todas luces propicia estos cambios? Más allá de buscar respuesta a esta pregunta –hazaña que podría regresarnos al famoso enigma del huevo y la gallina–, se vuelve imperioso transformar de fondo el ambiente, de tal forma que se puedan conseguir cambios a nivel individual. Más aún, las experiencias reportadas en todos los países sobre políticas que apelan exclusivamente a la responsabilidad individual para modificar conductas hacia la salud han tenido impactos sumamente

19.2%

es la prevalencia

de diabetes en personas de 60 a 69 años

25%

Ha incrementado el número de diabéticos a nivel nacional en 7 años

11.7

millones de mexicanos padecerán esta enfermedad para el año 2025

no que los promueve, llamado “ambiente obesogénico”, el cual, por un lado, impulsa el consumo de alimentos con altos contenidos de azúcares, grasas y sal, y bajos en fibra dietética; y por otro, limita las posibilidades de realizar actividad física de manera regular ante la existencia de entornos urbanísticos inseguros y contaminados, actividades recreativas en reposo como la televisión y con transportes pasivos como el automóvil y los medios públicos. Entonces, ¿a quién responsabilizar por la epidemia de obesidad en México: al individuo por modificar sus hábitos

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de los mexicanos padecen diabetes limitados. En 2004, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud como un llamado a que los gobiernos implementaran políticas efectivas para enfrentar la creciente epidemia de obesidad. En respuesta, en 2010 el gobierno mexicano presentó el Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA), el cual es sólo un acuerdo, no una ley, norma o reglamento, y que, por ende, no obliga ni sanciona, sino que apela al principio de la buena voluntad.

BIENESTAR LEJANO

El ANSA no ha fomentado efectivamente la actividad física, no ha aumentado la disponibilidad y consumo de agua simple potable y no ha logrado aumentar el consumo de verduras, frutas y granos enteros, pese a tener como objetivos:

Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social.

14%

de los diabéticos

en México son menores de 40 años

Otros padecimientos estrechamente relacionados con el sobrepeso y la obesidad que también han cobrado importancia en las últimas décadas son las afecciones del corazón (hipertensión arterial e infartos), las enfermedades vasculares del cerebro (hemorragias e infartos), y algunos tipos de cánceres (destacan los de mama e intestino grueso).

2. 3. 4.

Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y

del fomento del alfabetismo en nutrición y salud. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial. Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

6. 7.

8. 9.

10.

A dos años de su puesta en marcha, se pueden identificar algunas iniciativas que, frente a la dimensión del problema, distan mucho de ser efectivas. Por otro lado, las empresas alimentarias han desarrollado un etiquetado que, más que permitir a los consumidores elegir de manera informada, los engaña utilizando términos, símbolos o imágenes que confunden. Como ejemplo de lo anterior tenemos etiquetas con las leyendas “sin sal añadida” o “sin azúcar añadida” en sustitución de la explicitación del contenido intrínseco de sal o azúcar en el producto, o “99.5% libre de grasas” en productos cuya vigilancia debe enfocarse sobre los azúcares. En suma, el impacto del ANSA ha sido muy limitado y el ambiente obesogénico sigue siendo promovido por la publicidad; no hay espacios públicos suficientes ni seguros para realizar actividad física y, por si fuera poco, México continúa a la vanguardia en el consumo de refrescos per cápita. n o v i e m b r e 2 012 méxico social

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gran epidemia}

NOTA I. Todas ellas derivadas a partir de las complicaciones de la diabetes. *Consulta la bibliografía de este artículo en nuestra página web: www.mexicosocial.org

Existen otras iniciativas, como PREVENIMSS y DIABETIMSS –propuestas por el IMSS– que incluyen acciones de prevención y promoción de la salud, como la evaluación del estado de nutrición y recomendaciones individuales sobre alimentación correcta y actividad física. PREVENIMSS, con una cobertura del 64% de los 23.2 millones de derechohabientes atendidos en 2011, ha logrado una desaceleración en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en algunos grupos de edad. Por otra parte, DIABETIMSS ha disminuido el porcentaje de referidos al segundo nivel de atención por complicaciones (de 91% en 2009 a 60% en 2011, de un total de 141,475 pacientes). En paralelo, ISSSTE inició el programa PREVENISSSTE con acciones concretas para la prevención del sobrepeso, la obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles. Sin embargo, el impacto de estas medidas institucionales se limita a los derechohabientes. Con los esfuerzos realizados al momento por el gobierno y las paraestatales es posible que el sobrepeso y la obesidad en México presenten alguna tendencia descendente en ciertas edades y en limitados grupos de población. No obstante se requiere de manera urgente una política integral de combate a la obesidad sustentada en leyes, reglamentos y normas que modifique el ambiente obesogénico.

Atención a la salud “de la cuna a la tumba” La frase anterior –acuñada inicialmente por Winston Churchill, y lema del creador del Sistema Nacional de Salud en Inglaterra, Aneurin Bevan– engloba en sí misma la importancia de contar con atención médica oportuna a lo largo de toda la vida. Una política integral de combate a la obesidad debe incluir, como eje principal, un tipo de atención a la salud enfocada sobre la prevención más que la curación, y debe establecer normas y reglamentos que apoyen estrategias de disminución del “ambiente obesogénico” desde el inicio de la vida. El Sistema de Salud debe ser el eje

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rector de esta política. Lo ideal sería adoptar un modelo de Sistema de Salud con visión holística e integral, centrado en la familia, donde se privilegie el quehacer multidisciplinario y orientado hacia la comunidad. Encontramos ejemplos exitosos de este tipo de sistema en el Reino Unido, España y Cuba, países que presentan la mayor tasa costo-efectividad al poner en marcha políticas y estrategias encaminadas a la reducción del sobrepeso, la obesidad y sus consecuencias. En México algunos gobiernos estatales han tenido iniciativas importantes; por ejemplo, el programa “Muévete en bici” y la propuesta de un reglamento para informar contenido nutrimental de platillos en restaurantes del DF. Sin embargo, estas medidas son insuficientes; el esfuerzo debe dirigirse desde todos los ángulos posibles.

NAOS, un ejemplo La Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad tiene como clave de su éxito atacar el problema desde todos los ámbitos posibles • Ha regulado la publicidad de alimentos dirigida a menores de 12 años • En las escuelas sólo se ofrecen alimentos saludables • A lo largo de todo el país se han creado carriles seguros para bicicletas • En la currícula escolar se fomentan conocimientos y habilidades relativos a la alimentación saludable en todas las asignaturas • Ha regulado el etiquetado de los alimentos • En las empresas se colocan máquinas expendedoras de alimentos saludables y se crean espacios para la actividad física • Los restaurantes informan el contenido nutrimental de sus platillos • Involucra a TODA la comunidad Para tener éxito en esta cruzada, se necesita un gobierno comprometido con la salud poblacional y que no ceda ante las presiones de intereses empresariales y mercantilistas. •

{ sector

laboral}

¿DÓNDE ALCANZA Y DÓNDE NO? El Índice de Tendencia Laboral de la Pobreza (ITLP) muestra la tendencia del porcentaje de personas que no puedeN adquirir la canasta alimentaria con el ingreso de su trabajo. SI EL ÍNDICE AUMENTA, INCREMENTA TAMBIÉN EL PORCENTAJE DE PERSONAS EN ESTA SITUACIÓN variación nacional de este Índice respecto de la media nacional en las 32 entidades federativas (del primer trimestre de 2005 al segundo trimestre de 2012) Fuente: “Índice de la Tendencia Laboral de la Pobreza”, en http://www.coneval.gob.mx/cmsconeval/rw/pages/medicion/ Avances_dimensiones_de_medicion_pobreza/ingreso_corriente.es.do. Última consulta viernes 12/10/2012 a las 13:01 horas

1.93

1.41

Baja California

Primer grupo, variación de 2.0 a 1.8

1.26

Sonora

Segundo grupo, variación de 1.79 a 1.6 Tercer grupo, variación de 1.59 a 1.4

Chihuahua

1.32

Cuarto grupo, variación de 1.39 a 1.2, que es la media nacional Quinto grupo, variación de 1.19 a 1.0 Sexto grupo, variación de 0.99 a 0.8

Coahuila

2.01 Nuevo León

1.38 Tamaulipas

1.36 Baja California Sur

1.39

1.06

Sinaloa

1.09

1.26

Durango

San Luis Potosí

1.00

1.14

Zacatecas

Querétaro

1.09

Nayarit

Hidalgo

1.25 Aguascalientes

0.89

1.03

1.00

Jalisco

1.04 Yucatán

1.34 Tlaxcala

1.13 Puebla

1.10 Tabasco

Veracruz

0.8

1.2

1.6

Variación Nacional 1.20

0.99 Michoacán

1.42 Guanajuato

Campeche

1.48

Colima

0.4

0.89

Quintana Roo

1.09

1.15

Guerrero

Morelos

1.21

1.67

Estado de México

Distrito Federal

0.99 1.11

Chiapas

Oaxaca

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{ la

gran epidemia}

Rápida y grave La diabetes le cuesta al país y a las familias cerca de

Salvador Villalpando Hernández

343

Director de Vigilancia de la Nutrición del Centro de Investigación en Nutrición y Salud (CINyS) del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Es Médico Cirujano y Doctor en Ciencias Médicas por la UNAM; Investigador Nacional Nivel III; Miembro, entre otras, de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría. Consultor para la OMS, la OPS y la Royal Society de Londres. Es autor de 57 artículos en revistas internacionales, 8 capítulos en libros internacionales, 31 artículos en revistas nacionales y 18 capítulos en libros nacionales.

millones de dólares al año

Los casos diagnosticados como

diabetes

por un médico fueron entre la población mayor de 20 años de edad de 5.7% en el año 2000 y de 9.7% en 2012

En 2012,

sólo el 24% de los sujetos previamente diagnosticados con diabetes registraron un buen control de glucosa

Teresa Shamah Levy

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La diabetes ocasionó en 2010 pérdidas de Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Salomón Ramírez

Licenciada en Nutrición, Maestra en Ciencias de la Salud con Área de Concentración en Epidemiología y candidata al Doctorado en Salud Pública. Es Jefa del Departamento de Vigilancia de la Nutrición del Instituto Nacional de Salud Pública y Miembro del Sistema Nacional de Investigadores SNI-I e Investigadora en Ciencias Médicas D de los Institutos Nacionales de salud.

264 mil

años de vida

saludable por muertes prematuras y 171 mil años de vida saludable perdidos por discapacidad

Salvador Villalpando/ Teresa Shamah

a diabetes se ha convertido en los últimos decenios en un problema serio para la salud y bienestar de los mexicanos. En los últimos años ha sido la primera causa de muerte en el país y ha sido la primera causa de egreso hospitalario en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Además es la primera causa de ceguera, de amputaciones no traumáticas de las piernas y una causa frecuente de insuficiencia renal que conduce al trasplante de riñón y es factor de riesgo para los infartos del miocardio y embolias cerebrales. La enfermedad le cuesta al país y a las familias cerca de 343 millones de dólares al año, lo cual es muy alto en comparación con cualquier enfermedad; y su prevalencia ha aumentado de manera muy rápida y grave, al mismo tiempo que ha aumentado la obesidad. De acuerdo a las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición, llevadas a cabo por el Instituto Nacional de Salud Pública, los casos diagnosticados por un médico fueron entre la población mayor de 20 años de edad, en 2000 de 5.7% (2.1 millones), en 2006 de 7.3% (3.7 millones) y en 2012 de 9.7% (6.9 millones). A esto hay que aumentar un porcentaje casi igual de sujetos que fueron diagnosticados como diabéticos mediante la medición de glucosa durante las encuestas. En la Encuesta Nacional de 2006, primera que tuvo mediciones de glucosa en ayuno, se encontró que 7.1% (3.4 millones) más tenían diabetes, dando un total de 14.4% (6.8 millones) de diabéticos, sumados a los previamente diagnosticados por un médico. A los diabéticos previamente diagnosticados se les midió la concentración de una sustancia en la sangre conocida como Hemoglobina glucosilada (HbA1c), la cual es indicativa del grado de control de la glucosa que tiene un diabético y cuyo nivel normal en la sangre es menor a 7% de la hemoglobina total. Los resultados de la HbA1c fueron alarmantes en 2006 porque solamente el 5.3 % de los diabéticos previamente diagnosticados tenía niveles compatibles con un buen control de la glucosa, el 38% fueron clasificados

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, con larga duración, que comienza cerca de los 40 años, aunque recientemente en México se ha visto que los jóvenes entre 20 y 39 años la sufren con más frecuencia arbitrariamente como en control malo (7.111%) y 56.2% en control muy malo (≥11.1%). En 2012, la situación mejoró con un total de 24% de sujetos con HbA1c compatibles con buen control. Según los datos de la ENSANUT 2012, en el año anterior 63.2% de los diabéticos acudieron a consultas médicas, donde al 70.6% les midieron colesterol y triglicéridos y al 44.1% les midieron la presión arterial al menos una vez al mes. En 2012 un porcentaje pequeño se le midió la glucosa en sangre (21.7%) o la hemoglobina glucosilada (7.7%) para evaluar su control metabólico; solamente el 8.6% tuvo una revisión oftalmológica y al 14.7% le revisaron los pies para buscar gangrena. Esta descripción hace ver un problema que constituye una de las primeras prioridades de salud del país, no solamente por las implicaciones económicas, sino porque no ha sido enfrentado de manera consistente por el sistema de salud. Aunque la mayor parte de los diabéticos reciben tratamiento, ya sea con pastillas o con insulina, su control es muy malo, lo cual significa que las complicaciones a mediano y largo plazo aparecerán más temprano y serán de mayor gravedad. Esto significa que el número de atenciones por parte de los oculistas, los especialistas en riñón y los ortopedistas serán cada vez mayores. Pero lo más grave es que las embolias y los infartos producen algún nivel de incapacidad, cuando no son la causa de muerte en el primer evento. La diabetes ocasionó en 2010 pérdidas de 264 mil años de vida saludable por muertes prematuras, representando 82,964 defunciones o sea el 14 % del total de muertes registradas en el país durante ese año. Además de los 171 mil años de vida saludable perdidos por discapacidad.•

*Consulta la bibliografía de este artículo en nuestra página web: www.mexicosocial.org

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{ la

gran epidemia}

ARMANDO BARRIGUETE MELÉNDEZ

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Daniel Betanzos

Presidente de la Fundación FrancoMexicana para la Medicina y Educación, IAP. Es Consultor de Obesidad y Trastornos de la Alimentación del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Coordinador fundador del Consejo Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas SS 20102012. Coordinador de la Consulta de las Américas ECNT y Obesidad 2011. Fellow y Meehan Award de la Academy For Eating Disorders y de la Eating Disorders Research Society USA. Profesor invitado Universidad París 13 y de las Antillas Francia, Universidad de Valencia e Internacional Méndez Pelayo España. Autor de 160 publicaciones científicas; asesor del Secretario de Educación Pública 2012; y asesor del Secretario de Salud 2007-2011.

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EN GRAVE RIESGO La obesidad es muy grave a nivel global, y en especial en México preocupa el nivel actual y la velocidad de crecimiento en los últimos 30 años: ocupamos de los países de la OCDE (2009) el segundo lugar de mujeres –después de los Estados Unidos–; y el tercero en hombres –después de Estados Unidos y Nueva Zelanda– y en niñas y niños de 5 a 17 años, después de Grecia y Estados Unidos “El arañazo humano en el muro blanco de la naturaleza se llama cultura. Respondemos a la creación original con el supremo atrevimiento de añadir algo que no estaba allí. Surco y arado. Techo y cocina. Lectura de los cielos. Pintura en las cavernas. La cultura – defensa, hogar, procuración, palabra y representación visual y sonora– nos libera del miedo. Un bisonte pintado en la pared somete al bisonte suelto en la pradera. El cántico aplacador aleja los peligros del fuego. Un objeto útil para vivir se convierte en un objeto útil para sobrevivir.” Carlos Fuentes, 2006 (I)

ARMANDO BARRIGUETE

l 30% de los alumnos de primaria y 32% de secundaria (ENSE, 2010) padecen obesidad, así como más del 60% de los adultos, y los de entre 50 y 59 años de edad, hasta un 78% (ENSANUT, 2008). La obesidad y el sobrepeso disparan las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), destacando la Diabetes Mellitus tipo 2 (del 7% al 14% de la población), anteriormente llamada del adulto y que hoy la padecen menores.

EFECTOS El sobrepeso y la obesidad generan graves problemas físicos (ECNT), emocionales y sociales. En comparación con las personas que tienen un peso normal, las personas con sobrepeso (IMC entre 25-29.9) tienen el doble de riesgo de desarrollar diabetes. Las personas con obesidad (IMC entre

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{ la

gran epidemia} 30-34.9) tienen más del triple de riesgo, y las personas con obesidad tipo II (IMC mayor de 35) tienen 6 veces mayor riesgo. En comparación con una persona que no ganó peso en un lapso de 10 años, aquellas personas con una ganancia de peso de 6 a 9 kilos duplican el riesgo de padecer DM-2, y las que aumentaron 20 kilos cuadruplican el riesgo de padecerla. La diabetes es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal y las amputaciones no traumáticas. Asimismo, los efectos económicos en la persona, familia y Estado llegan a ser los llamados “gastos catastróficos”, que pueden llevar al empobrecimiento personal y a la bancarrota de la familia, pero incluso al Estado. La unidad de análisis económico de la SS (2011) calculó el impacto financiero estimado de la atención médica atribuible al sobrepeso y la obesidad en 2008 en 54,083 millones de pesos; equivalente al 0.5% del

pero los bancos centrales ya lo sabían y no alarmaron a los consumidores, prefirieron apostar al consumo, que pudiese salvarlos de dicho déficit. México tiene un grave riesgo.

DERECHOS HUMANOS Y GARANTÍAS Se corre el riesgo que en 2017 el Estado no pueda cumplir con el Artículo 4º de nuestra Constitución Política: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”; ni el párrafo 1 del Artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, que prescribe que "toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios". Y es claro para todos que este problema no lo resuelve ni el Seguro Popular. Va a ser una de las prioridades del próxi-

Hay que dejar de estigmatizar: • LA GRASA… que es importante para la función hormonal en el cuerpo • EL(LA) GORDO(A)… pues se incrementa el bullying y la ideación restrictiva en niños y adolescentes • FOCALIZARSE EN EL PESO EN LUGAR DE EN LA CONDUCTA… de esta manera se propicia la dieta, la conducta restrictiva, que es factor de riesgo de trastornos de la alimentación • SANTIFICAR LA POLÍTICA PÚBLICA Y SATANIZAR LA PRIVADA…se propicia que el Estado cargue con toda la responsabilidad, evitando que la IP participe activamente y aporte y sea parte de las soluciones

REFERENCIAS: I. Fuentes, C. 2006. Arte del Pueblo. Manos de Dios. Museo de Arte Popular. P 35. II. Swingburn, B, et. al. 1999. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 29: 563-570.

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PIB 2007; 10.8% del gasto total en atención médica en salud de 2006; 18.5% del gasto programable de la Secretaría de Salud para 2008. En 2008, la pérdida estimada de ingresos por muerte prematura atribuible al sobrepeso y la obesidad ascendió a $25,099 millones de pesos, cantidad equivalente al 0.2% del PIB, 2007, y para 2017 pueden duplicarse estas cantidades y generar una bancarrota del sector salud. En Estados Unidos, para 2020, el costo directo e indirecto de la obesidad será de 300 billones de dólares. Hace cinco años pensar en que España o Europa estaban en riesgo de una bancarrota era impensable,

mo gobierno, y es una gran oportunidad para propiciar, guiar y aprender de la “Participación Social”.

TODOS Es importante recordar que todos tenemos el grave problema de la “obesidad”, directa o indirectamente, incluso los de peso saludable, puesto que están en riesgo de padecer sobrepeso los próximos años, dado el “ambiente obesogénico”(II), ya que el entorno en México no facilita la actividad física, la ingesta de verduras y frutas o del agua simple potable, y las porciones son cinco

veces mayores que hace 30 años, lo que dificulta el usar menos sal, azúcar y grasa.

POLÍTICA PÚBLICA Una que hable, actúe y proteja la vida, derechos y libertades de la persona y su familia, y promueva el bienestar. Las políticas públicas tienen tanto que proteger a la persona como a la familia, y también ayudarla a cambiar y a elegir saludablemente, promoviendo un entorno saludable. Un sólo camino no permite el crecimiento como sociedad. Y vemos pocas acciones incluyentes de las ONG. No olvidar a los grandes actores, “Educación y Salud/Salud y Educación”, y ciertos socios fundamentales: juventud, deporte y agricultura. En Francia encontraron una combinación interesante al crear el ministerio de la “Salud, Juventud y Deporte”. Unir a todos los actores hoy es fundamental, y FUNSALUD trabaja una estrategia interesante.

PARTICIPACIÓN SOCIAL Las ONG, organizaciones sociales espontáneas, no gubernamentales y, en especial, las sin fines de lucro, jugarán un rol importante en esta siguiente época, y hay mucho que aprender de ellas, porque serán las traductoras, pues contienen la opinión, preocupación y respuestas de lo cotidiano de diferentes poblaciones, y en especial de las vulnerables, y pueden contestar cuáles son sus preocupaciones, cómo se ocupan y cómo hay que comunicarse. Básico en la cruzada por los hábitos saludables. Habrá que unir a esta cruzada o caminata para los próximos 30 años los esfuerzos de las organizaciones públicas, privadas y sociales, dirigidos por el Estado, con bases claras, pero siempre incluyentes, sustentadas en la prevención. Podemos rehilvanar entre todos un tejido social mexicano, sólido, versátil, colorido, divertido, musical e incluso ruidoso, sabio, reverente, solidario, generoso y bravo. Pero necesitamos un liderazgo público y privado, atento a lo social para impactar en lo cultural hasta lo económico, recordando que nuestro objetivo es la persona y

Urge la guía para una

participación social mexicana, y concentrarnos en las intervenciones basadas en la comunidad

en especial la “vulnerable”. De lo contrario, seguiremos navegando entre islas, unas mayor o menormente flotables, lo que no puede durar tanto. Es preciso recordar que la obesidad es una urgencia que encendió la mecha, y México tiene el tiempo contado para hacer un gran cambio al desarrollo social o a la bancarrota.

OPTIMIZAR La buena noticia es que México está listo para el cambio, y urge la guía para una “Participación Social Mexicana”, y concentrarnos en las “intervenciones basadas en la comunidad”, y de esta manera promoverla, aprender de todas y cada una de ellas, ya sea en la casa, la escuela, el trabajo, el parque o el estadio, o incluso en el municipio. Que sean prioridad del Estado y adecuadas a cada uno de los estados de la República.

FONDOS Que se invierta realmente en la prevención y las intervenciones exitosas del 20% del presupuesto en salud y educación sean su prioridad, apoyados en el convenio SEPSS (2012); asimismo, coordinar acciones a través del Consejo Nacional para la Prevención de las ECNT (DOF 11/09/2011), que es intersectorial y genera un liderazgo del Estado con la posibilidad de enlazar a las principales secretarías y vincularlas con los estados, el ANSA, y otras. Siguiendo con Fuentes, si nos recargamos en México podemos crecer la “Cultura de la Participación Social”: “El cántico aplacador aleja los peligros del fuego. Un objeto útil para vivir se convierte en un objeto útil para sobrevivir”. •

Hay 10 acciones fundamentales que hacen la diferencia para cualquier persona, familia y comunidad (ANSA, 2010) Actividad física Agua simple potable Disminuir azúcar y grasas en bebidas Aumentar el consumo de frutas y verduras, leguminosas Etiquetado útil y alfabetismo nutricional Lactancia materna Disminuir azúcares y edulcorantes Disminuir grasas saturadas Disminuir el tamaño de las porciones Menos sal y más cereales y fibra en la dieta

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gran epidemia}

Ricardo Pérez-Cuevas

Especialista en Salud y Protección Social en la División de Salud y Protección Social del Banco Interamericano de Desarrollo. Es Médico cirujano, con especialidad en Medicina Familiar, maestro en Ciencias Médicas (Universidad Autónoma de México); Master in Health Sciences in International Health (Johns Hopkins University); Doctor en Ciencias en Sistemas de Salud (Instituto Nacional de Salud Pública, México); y Research Fellow (Imperial College, University of London). Ha colaborado como investigador con la Universidad de Montreal y con la Universidad de Harvard. Tutor académico en los programas de maestría y doctorado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Docente de la Maestría en Ciencias en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública, Miembro del SNI Nivel 1. Fue investigador en el IMSS, así como Coordinador de Políticas de Salud y Jefe de la Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud del Centro Médico Nacional Siglo XXI; también se desempeñó como investigador en el Hospital Infantil de México Federico Gómez y como Coordinador de Asesores de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud.

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Sin conciencia

Enrique, de 48 años, era obeso y su trabajo como chofer de taxi le obligaba a permanecer sentado muchas horas, a comer en la calle y además tomaba mucho refresco. Al igual que muchas otras personas, no practicaba ejercicio regularmente y no le dio importancia; algunos de sus amigos tenían sobrepeso y otros estaban francamente obesos. Había escuchado acerca de la obesidad en los programas del radio: ¿mejor dieta?, ¿hacer ejercicio? No tenía el dinero ni el tiempo para ir a algún gimnasio o a recibir orientación nutricional: ¿a dónde? Enrique no había hecho conciencia de que su obesidad requería atención

Ricardo Pérez-Cuevas

n México hay cada día más personas con sobrepeso u obesidad. Entre los años 2000 y 2006 la proporción de adultos con sobrepeso se incrementó velozmente de 62% a 70%, y la de obesidad de 23.7% a 30.4%. Entre los países de la región, México tiene la frecuencia más alta de mujeres mayores de 20 años con sobrepeso (70%) y ocupa el tercer lugar, después de Venezuela y Estados Unidos, en frecuencia de hombres con sobrepeso (67.8%). El promedio

de ambos (hombres y mujeres) ubica a México como el segundo lugar. El sobrepeso/obesidad es resultado de múltiples factores sociales, culturales, económicos y relativos a las decisiones individuales. En México vivimos en un ambiente “obesogénico”. La disponibilidad de alimentos de alto contenido calórico y escaso valor nutricional es muy amplia; además, estos alimentos son accesibles económicamente y están arraigados en el gusto de la población. El ejemplo típico es el refresco, no importa la marca; su consumo en el

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Salomón Ramírez

país es de los más elevados en el mundo. Adicionalmente, las oportunidades para realizar ejercicio físico son escasas, lo cual ocurre desde el entorno escolar cuyos espacios y tiempo para practicar ejercicio físico son mínimos; además, las instalaciones públicas son insuficientes y los gimnasios privados no representan una opción generalizable debido a su costo. Con respecto a las decisiones individuales, algunos autores atribuyen el sobrepeso a un “estilo de vida” no saludable y a un desbalance entre la ingesta y el gasto energéticos,

Los servicios de atención primaria se diseñaron para atender padecimientos infecciosos y su organización no ha evolucionado lo suficiente para brindar servicios integrales y efectivos a pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles

lo cual es cierto; sin embargo, el término “estilo de vida” tiene una connotación de cierta libertad de elección y decisión del individuo. En muchos países como el nuestro, la realidad es distinta para las personas de escasos recursos en quienes el concepto de estilo de vida puede no ser aplicable. Investigadores de la Universidad Estatal de Santa Cruz, Brasil han insistido que las personas en condición de pobreza no eligen un estilo de vida, más bien tienen “estrategias de sobrevivencia” para mejorar sus condiciones de vida y carecen de la información y n o v i e m b r e 2 012 méxico social

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RUMBO AL PRIMER LUGAR

también de los recursos para tener conductas “saludables”. La gráfica ilustra la situación del sobrepeso en América El sobrepeso/obesidad reprecon datos de la Organización Mundial de la Salud (2008); senta un alto riesgo para desarrocomo puede apreciarse, para aquel año el país se llar enfermedades como diabetes, encontraba en tercer lugar en frecuencia de hombres hipertensión y cáncer (de mama); con sobrepeso y en segundo en la de mujeres sin embargo, la población desconoce la importancia del riesgo. Un SOBREPESO EN AMÉRICA 2008 estudio realizado en la Ciudad de México reveló que las madres de EUA niños preescolares con sobrepesoVENEZUELA obesidad reconocían que sus hijos MÉXICO tenían sobrepeso, pero ignoraban ARGENTINA sus consecuencias negativas para la CANADÁ salud, y además, tenían representaciones culturales muy arraigadas. CHILE Para las madres, el sobrepeso es siCOSTA RICA nónimo de vigor y la alimentación EL SALVADOR (independientemente de su valor URUGUAY nutricional) significa nutrición. PANAMÁ Un reto a superar es la escasa BRASIL oferta de servicios de salud y de apoyo social y orientación nutriNICARAGUA cional para quienes ya padecen ECUADOR Mujeres sobrepeso-obesidad e incluso para PARAGUAY Hombres quienes eventualmente desean Lineal GUATEMALA prevenirla. En las instituciones pú(hombres) CUBA blicas, los servicios de salud para el HONDURAS manejo del sobrepeso/obesidad son incipientes e insuficientes para COLOMBIA detectar y tratar a las personas con PERÚ este problema. Esta situación no BOLIVIA refleja negligencia; los servicios 0 10 20 30 40 50 60 70 80 de atención primaria se diseñaron para atender padecimientos infecciosos y su organización no ha peso y tener demasiada sed, lo que le motievolucionado lo suficiente para brindar servó a tomar una mayor cantidad de refresvicios integrales y efectivos a pacientes con co; súbitamente tuvo que ser atendido en el enfermedades crónicas no transmisibles. servicio de urgencias del hospital cercano a Adicionalmente, los modelos de servicios su casa porque perdió la conciencia debipara atender pacientes con sobrepeso-obedo a un coma diabético. El diagnóstico de sidad todavía no han demostrado su efecdiabetes fue sólo el anuncio público de una tividad y no son aplicables a gran escala, enfermedad que desde tiempo atrás había como lo requiere la población del país. comenzado. Enrique desarrolló diabetes y lo ignoraba: ¿detecciones y medicina preLa diabetes se puede ventiva? No tenía seguro social y tampoco detectar y tratar el dinero para ir al doctor o alguna clínioportunamente ca. Enrique no había hecho conciencia de que tenía que acudir al médico a realizarse En un plazo de pocas semanas, Enrique un examen anual y solicitar detecciones de comenzó a sentirse mal, fatigado, a perder diabetes e hipertensión. También ignoraba

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que las detecciones no tienen costo, son gratuitas. Su madre tenía obesidad y su padre había fallecido víctima de complicaciones de la diabetes hacía poco tiempo. En México los esfuerzos para incrementar la oferta de servicios preventivos por las instituciones públicas son evidentes a través de distintos programas nacionales: Línea de Vida en la Secretaría de Salud, PREVENIMSS y PREVENISSSTE. La población sabe que puede acudir a recibir atención preventiva gratuitamente; no obstante, las coberturas todavía no son suficientes para considerar que el problema está en vías de solución. El Instituto Nacional de Salud Pública realiza las Encuestas Nacionales de Salud, las cuales han revelado que 4 de cada 10 enfermos de diabetes y

diabetes, lo cual puede ocurrir en un plazo corto (cinco a once años) si no se toman las medidas apropiadas, como reducir de peso, mejorar la alimentación, practicar ejercicio físico rutinariamente y checarse la glucosa periódicamente. La prevención y detección tienen efectos benéficos para la salud y un retorno económico favorable. Las personas con prediabetes bajo cuidados y monitoreo retrasan el inicio de la enfermedad de cinco a diez años, con lo que se logra una ganancia substancial en salud para el individuo; los individuos detectados oportunamente y que reciben un tratamiento de alta calidad retrasan la aparición de complicaciones durante varios años. Las acciones preventivas tienen un costo muy bajo, en

Las personas en condición de pobreza no eligen un estilo de vida; tienen

“estrategias de sobrevivencia” y

carecen de la información y los recursos para tener conductas “saludables” Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Luis Enrique Olivares

5 de cada 10 enfermos con hipertensión ignoran que padecen estas enfermedades, lo cual pone de manifiesto que debe realizarse un esfuerzo mucho mayor para identificar y comenzar a tratar a estos pacientes. En muchos casos, el diagnóstico se establecerá cuando el paciente presente síntomas o complicaciones agudas que requerirán atención médica urgente. La diabetes es ya muy frecuente en la población mexicana: 14 de cada 100 personas de entre 20 y 80 años de edad padecen diabetes. El diagnóstico se puede establecer desde antes de que los síntomas de la enfermedad se manifiesten. Este diagnóstico se le llama prediabetes. Tener prediabetes significa un mayor riesgo de padecer

comparación con el costo de la atención de las personas con diabetes. El IMSS realizó un estudio en el que concluyó que por cada peso invertido en detección, en el mediano plazo se pueden ahorrar hasta 1,800 pesos en atención médica por individuo enfermo.

La diabetes nuestra de cada día Enrique egresó del hospital a los pocos días con una receta para surtir los medicamentos y las indicaciones acerca de su alimentación; también debía acudir periódicamente al Centro de Salud de su colonia para recibir atención médica. La nueva situación no n o v i e m b r e 2 012 méxico social

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gran epidemia}

4 de cada 10 enfermos de diabetes y

5 de cada 10 enfermos con hipertensión ignoran que padecen estas enfermedades

14 de cada 100 personas de entre 20 y 80 años de edad padecen diabetes

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fue fácil. Enrique comenzó a acudir al centro de salud, adonde tenía que esperar un largo rato para recibir la consulta, lo cual representaba una pérdida económica. El taxi era su fuente de ingresos, los cuales se redujeron significativamente. El médico le daba instrucciones vagas con respecto a su alimentación y ejercicio, le entregaba la solicitud de laboratorio para checar la glucosa y la receta para los medicamentos, que algunas veces no había y se debían comprar. Algunas veces escuchó las pláticas que las enfermeras o la trabajadora social impartían, pero no recibió instrucciones más precisas. En poco tiempo volvió a tener complicaciones que requirieron hospitalizarlo nuevamente. La aparición de la insuficiencia renal después de 10 años de padecer la enfermedad generó un deterioro mayor en su estado de salud, cuyo desenlace fatal ocurrió cuando Enrique tenía 67 años de edad. La diabetes, junto con la hipertensión arterial son las primeras causas de atención ambulatoria y de hospitalización en adultos. La diabetes es una enfermedad que avanza hacia las complicaciones, entre las cuales se encuentran la incapacidad prematura, la ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumáticas. Un paciente con diabetes que no tiene un control apropiado de sus cifras de glucosa, de su peso corporal y no practica ejercicio desarrollará complicaciones en un período de 8 a 10 años a partir del diagnóstico; si bien, en la medida que el descontrol continua, las complicaciones acelerarán su aparición. La atención para la diabetes es accesible en México; se cuenta con los recursos, el personal de salud tiene las competencias y existen las instalaciones para su atención; sin embargo, el creciente número de pacientes con esta enfermedad pone en riesgo la capacidad de los servicios para brindar una atención efectiva. Es necesario reconocer que la diabetes es un problema de salud complejo cuya atención representa un reto para cualquier servicio de salud porque requiere de la participación de varias especialidades médicas (medicina familiar, oftalmología, cardiología, medicina interna, nefrología, etcétera); también de apoyo social, nutricional y psicológico, además de

una gran cantidad de insumos y tecnología médica. Las instituciones públicas están poniendo en práctica distintos modelos de atención para la enfermedad; sin embargo, es indispensable que la atención se otorgue de forma articulada por distintas disciplinas, lo cual plantea un desafío adicional a vencer.

RIESGOS INDIVIDUALES, SOCIALES Y ECONÓMICOS El sobrepeso/obesidad tiene consecuencias demográficas, económicas, laborales y en salud. La esperanza de vida de una persona con obesidad (IMC 40-45 kg/ m2) es 8 a 10 años más corta que para una persona con peso normal y se ha estimado que una persona con obesidad vivirá 18.5 años con alguna enfermedad. Lo cual indica mortalidad prematura y mayor discapacidad. ¿Cuáles son las consecuencias laborales y económicas? Las personas con obesidad tienen menor oportunidad de superar la pobreza y de lograr un empleo. En los Estados Unidos se ha identificado que las personas con obesidad tienen menor posibilidad de ser contratados porque se les considera menos productivos. También se ha reportado que las personas obesas tienen menores ingresos, mayores porcentajes de ausentismo laboral y utilizan más frecuentemente los servicios de salud que las personas de peso normal. En nuestro país no hay reportes de estudios similares. El sobrepeso/obesidad está asociado de forma directa con la aparición de diabetes; se ha estimado que el 90% de las personas con diabetes han padecido sobrepeso/ obesidad. La cadena de sucesos después de la aparición de la enfermedad consiste en el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas, lo que representa también discapacidad temporal o permanente, menor calidad de vida y muerte prematura. Desde el punto de vista social, posiblemente el aspecto más importante es que las enfermedades crónicas favorecen el empobrecimiento por distintos caminos; el primero es que se reduce la posibilidad de empleo debido al estigma y a la noción de que las personas con obesidad

riesgos del sobrepeso / obesidad riesgos individuales

riesgos sociales

riesgos económicos

Mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas: • Diabetes tipo 2 • Hipertensión • Enfermedad cardiovascular • Dislipidemias • Apnea del sueño • Problemas ortopédicos • Cáncer de mama • Otras enfermedades

Empobrecimiento • Menor posibilidad de empleo debido a estigma • Reducción del ingreso económico debido a eventos de discapacidad temporal o permanente • Riesgo financiero derivado de gastos de bolsillo y catastróficos para atención médica por enfermedades crónicas

Mayores costos de atención • La atención de los pacientes con enfermedades crónicas es más costosa

Menor calidad de Vida Discapacidad: • Temporal • Permanente

Disminución de la esperanza de vida

Necesidad de mayor presupuesto para salud el cual debe priorizar y puede generar inequidad Disminución de la productividad • Las enfermedades crónicas afectan ya a personas en edad productiva

Mortalidad prematura son menos productivas, y en segundo lugar, una vez que se padece la enfermedad, se incrementa substancialmente el riesgo financiero de gastos de bolsillo y catastróficos. La enfermedad afecta ya a personas en edad productiva, por lo cual el efecto empobrecedor afecta también a la familia; la consecuencia final es la disminución de la esperanza de vida saludable, la cual en México se ha reducido sustancialmente. El sobrepeso/obesidad y la diabetes representan un elevado costo para quienes padecen estas enfermedades y para los sistemas de salud. Los enfermos crónicos requieren de atención constante, de tecnología cada vez más sofisticada y de personal mejor capacitado. La Secretaría de Salud ha estimado que el costo de atención de las enfermedades asociadas a la obesidad representa 33% del total del presupuesto en salud del país.

¿Qué podemos hacer? La Secretaría de Salud ha impulsado acciones concretas de carácter intersectorial para atacar el problema del sobrepeso/

obesidad. El Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria, el etiquetado de los alimentos, la regulación de la producción y consumo de bebidas azucaradas; la reducción de la venta y disponibilidad de alimentos chatarra en las escuelas y la promoción del ejercicio físico entre los escolares son políticas públicas que pueden tener un efecto benéfico en el corto plazo; sin embargo, estas acciones no se han implementado cabalmente y, consecuentemente, no se ha evaluado su potencial impacto. En nuestro país existe una conciencia creciente de la importancia social de las enfermedades, cuyas consecuencias y manifestaciones no pertenecen al ámbito médico, sino al entorno en el cual vive nuestra comunidad. Es evidente la necesidad de educar mejor a la sociedad con respecto a los riesgos del sobrepeso/obesidad, y de crear un mejor marco de referencia para tomar decisiones informadas para la prevención de la obesidad enfocadas en desarrollar e impulsar políticas públicas que apoyen acciones capaces de influir en la disponibilidad de alimentos, en los hábitos de alimentación y en la actividad física. • n o v i e m b r e 2 012 méxico social

{ la

g r a n e p i d e m i a } así lo ve el gobierno

Hábito de vida Bernardo de la Garza Herrera

Director General de la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte (CONADE). Es Contador Público por el ITESM, con especialidad en el área de Finanzas Corporativas en el ITAM. Estudió la Maestría en Administración de Empresas en la Escuela Anderson, Universidad de California, en Los Ángeles, y una segunda Maestría en la Universidad de Harvard, en la especialidad de Administración Pública. Entre otros cargos, ha sido Vicepresidente Administrativo y de Finanzas de la empresa Min-Cer, S.A. de C.V.; Diputado Federal por la LVIII Legislatura y Diputado en la Asamblea del Distrito Federal por la III Legislatura, en donde fue miembro de la Mesa Directiva y líder del Grupo Parlamentario del Partido Verde Ecologista; posteriormente, fungió como Titular de la Unidad de Proyectos Especiales en la Presidencia de la República.

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Conviene analizar el problema del sobrepeso y la obesidad, no como padecimientos aislados, sino como un tema de hábitos de salud integral, y establecer que la actividad física, además de actuar como detonador en el cambio de costumbres de los individuos, reduce de manera importante el riesgo de desarrollar otras enfermedades no transmisibles

Bernardo de la Garza

a Organización Mundial de la Salud señala que la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren, como mínimo, 2.6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba un problema exclusivo de los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos. Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, la OCDE, Estados Unidos es el país con mayor tasa de obesidad entre la población adulta con un 33.8%, mientras que México ocupa la segunda posición con un 30%. Mientras que a nivel infantil (5 a 17 años), nuestro país está en el cuarto escalafón mundial. La obesidad y el sobrepeso, definidos como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud suelen ser el resultado de un desequilibrio entre la cantidad de calorías ingeridas y las gastadas. El aumento del consumo de alimentos muy ricos en calorías sin un aumento proporcional de la actividad física produce un aumento de peso, y la disminución de la actividad física produce igualmente un desequilibrio energético que desemboca en el aumento de peso.

La alimentación y la actividad física influyen en la salud, ya sea de manera combinada o cada una por separado. Así pues, mientras que los efectos de la alimentación y la actividad física en la salud suelen interactuar, sobre todo en el caso de la obesidad, la actividad física aporta beneficios adicionales independientes de la nutrición y el régimen alimentario, y hay riesgos nutricionales considerables que no guardan relación con la obesidad. La actividad física es fundamental para mejorar la salud física y mental de las personas(I). Los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles suelen coexistir e interactuar. Al aumentar el nivel general de los factores de riesgo es mayor el número de personas expuestas a las enfermedades. Por consiguiente, las estrategias de prevención deben plantearse la reducción de los riesgos en toda la población(I). En el listado “Deaths atrributed to 19 leading factors, by country income level, 2004” publicado por la Organización Mundial de la Salud, la falta de actividad física o sedentarismo, ha sido ubicada en el lugar número cuatro dentro de las causas de muerte, con 3.2 millones de personas fallecidas por esta causa, por debajo de la hipertensión, el tabaquismo y los niveles de glucosa en la sangre; para sorpresa de muchos, la lista la señala por encima

84% Se reduce

del sobrepeso y la obesidad, que ocupan el quinto lugar. Lo más interesante para los promotores del estilo de vida activo es el hecho de que con un incremento en la actividad física, el resto de los padecimientos sufren por consecuencia una mejoría inmediata, y constituye un factor de prevención repetidamente comprobado. De acuerdo con la más reciente publicación de “The Lancet”, en las personas que no hacen entre 15 y 30 minutos de caminata intensa diariamente aumenta el riesgo de padecer cáncer, cardiopatías, derrame cerebral y diabetes en un 20% a 30% y se acorta su vida de 3 a 5 años(II). Asimismo, hay evidencia de que la inactividad física causa entre el 6% y el 10% de todas las muertes por enfermedades crónicas; 9% de las muertes prematuras; y más de 5.3 de los 57 millones de las muertes que sucedieron en el planeta en 2008(III). Es alarmante observar el porcentaje de algunas enfermedades atribuibles a la inactividad física; según la publicación “The Lancet” (Julio 2012), el 10% de los casos de cáncer de colon se pudieron haber evitado por medio de la actividad física; así como el 9% de los de mortalidad prematura; el 7 % de aquellos de diabetes tipo II; y el 6 % de los casos de enfermedad coronaria. La relación del nivel de actividad física y el Índice de Masa Corporal (IMC), que determina si una persona tiene sobrepeso u obesidad, ha sido estudiada bajo la óptica de la intensidad de la actividad física. Las conclusiones de estos análisis señalan que aun en personas con IMC arriba de 27 (considerados con sobrepeso y obesidad), la actividad física reduce el riesgo de mortalidad en un 50%. Dicho de otra manera, las personas obesas activas son más sanas que las que tienen un peso normal y son sedentarias. El riesgo de sufrir un infarto al miocardio en personas activas disminuye hasta en un 54% en hombres y 84% en mujeres que realizan actividad física constante; estos índices son menores en personas poco activas, pero muy alentadores para la práctica del ejercicio como método de prevención

el riesgo de sufrir un infarto en mujeres que realizan actividad física constante

Las personas obesas activas son más sanas que las que tienen un peso normal y son sedentarias Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Alejandro Meléndez

de infartos (hombres 34% y mujeres 66%). En la actualidad, el Gobierno Federal, a través de la CONADE, impulsa varios programas cuyo objetivo es invitar a la población a realizar cuando menos 30 minutos al día de actividad física. A nivel escolar, por ejemplo, a través del programa “Activación Física Escolar”, que se implementa de forma coordinada con las SEP de cada estado, más de 15 millones de estudiantes de nivel primaria destinan media hora diaria a una actividad física independiente de la clase de educación física. En 2012 han participado más de 25 millones de personas en eventos donde se realiza actividad física, como parte de las acciones de CONADE.•

REFERENCIAS: I. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud / OMS 2004 II. Wen CP, Lancet ,Julio 2012: 4-5 III. I-Min Lee et al, Lancet , 9-19, July 2012, “Efectos de la inactividad física en enfermedades no transmisibles; análisis de enfermedades y expectativa de vida”

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{ la

gran epidemia}

Antonio LópezEspinoza

Médico Cirujano y Partero con Maestría y Doctorado en Ciencia del Comportamiento por Universidad de Guadalajara, México. Posdoctorado en Alteración de los Ritmos Biológicos del Comportamiento Alimentario durante el Proceso de Envejecimiento por la Universidad de Murcia, España. Director del Centro de Investigaciones en Comportamiento Alimentario y Nutrición (CICAN) del Centro Universitario del Sur de la U. de G. Miembro del SNI Perfil PROMEP. Autor de diversos artículos científicos, libros y conferencista en foros nacionales e internacionales.

Alma Gabriela Martínez Moreno Licenciada en Maestra y Doctora en Ciencia del Comportamiento por la Universidad de Guadalajara. Coordinadora Académica del programa de maestría en Ciencia del Comportamiento con orientación en Alimentación y Nutrición. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) Perfil PROMEP. Autora de diversos artículos científicos, libros y conferencista en foros nacionales e internacionales.

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La importancia de “comer bien” Un fenómeno que preocupa a la sociedad en general y a los gobiernos en particular es el alimentario; los problemas de la obesidad, la desnutrición, y probablemente cualquier patología relacionada con la alimentación, radican en el inadecuado abordaje que se hace del comportamiento alimentario Antonio López-Espinoza/Alma Gabriela Martínez

l fenómeno se encuentra relacionado directamente con la salud, la enfermedad, la economía, el status quo, la cultura, la economía y una inmensa cantidad de elementos adicionales. Con tal panorama, las perspectivas del estudio del fenómeno son de una amplia diversidad e incluyen diversos niveles de análisis que pueden transitar desde el consejo entre amigos hasta la determinación bioquímica de alimentos en particular o las políticas nacionales dirigidas a alimentar comunidades o países. Sin embargo, es posible afirmar que en la dimensión y complejidad del fenómeno alimentario la relación de la alimentación con el desarrollo de enfermedades ha sido un punto de gran interés. Es necesario considerar que esta particular relación se ha caracterizado en los últimos años por la pérdida de control mundial sobre el desarrollo de enfermedades y sus consecuencias, vinculadas directamente con el acto de alimentarse (obesidad y desnutrición). Esto demuestra que es necesario replantear la manera en que se aborda el fenómeno alimentario. A partir de estas consideraciones surgen

necesariamente las preguntas: ¿Qué es lo que está fallando? ¿Por qué pareciera que las medidas establecidas para prevenir, controlar y tratar la obesidad y desnutrición no funcionan? Antes de formular respuestas es necesario afirmar que estos cuestionamientos no tienen como objetivo profundizar sobre ineficiencias humanas en el desarrollo de políticas sociales o abordajes científicos que contemplan la perspectiva de una sola disciplina en torno al problema planteado; nuestra meta es llamar a la reflexión en torno a un elemento que en poco tiempo nos permitiría recuperar el control de la relación alimentación-desarrollo de enfermedades: el estudio, caracterización, análisis y experimentación del comportamiento alimentario(I). Todos los intentos científicos por abordar la problemática del fenómeno alimentario han sido en su gran mayoría individualistas, intentando en una píldora, en un tipo de terapia o en un modelo resolver la problemática sin llegar a una verdadera cooperación entre perspectivas científicas. En este punto surge la pregunta: ¿qué es el comportamiento alimentario? Intentando ser lo más exhaustivos en la respuesta, señalaremos que la conducta

o comportamiento alimentario es todo aquello que hace un organismo para alimentarse; es decir, buscar comida, prepararla, almacenarla, seleccionar el tipo o tamaño de la porción, socializar mientras come, excretar la comida, etcétera. Todo, absolutamente todo, lo que un organismo hace para alimentarse(II). Considerando esta complejidad, y contrario a lo que se pudiera percibir, el estudio del comportamiento alimentario no es competencia de una sola disciplina, sino

abordaje del comportamiento alimentario. Pero, ¿por qué todo confluye en el comportamiento alimentario? Sin duda la respuesta a esta pregunta se sitúa en el ámbito de la sensatez y el sentido común, a partir de otro cuestionamiento: cuando nos alimentamos, ¿cuál es elemento principal con el que interactuamos o que observamos? La única posible respuesta es el comportamiento alimentario de quienes nos rodean y el propio. Ésta es una poderosa justificación del por qué es prioritario crear

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Ernesto Muñiz

multidisciplinario, con base en la evidencia que demuestra que cuando un organismo se alimenta emite una conducta (psicología); producto de su historia, tradiciones y cultura alimentaria (antropología); relacionada con sus niveles de hormonas, glucosa, función de neurotransmisores, características genéticas, estado inmune, estado nutricional (biología); y estimulada por las características organolépticas y composición de los alimentos (bioquímica). Entonces resulta casi irracional que se pretenda solucionar los problemas alimentarios sin un adecuado

grupos multidisciplinarios que trabajen en la teorización, caracterización y experimentación de este comportamiento. El mundo necesita de investigadores y profesionales que tengan una formación multidisciplinar en el área de comportamiento alimentario y de programas académicos como el Master Europeo en Alimentación, Nutrición y Metabolismo de la Universidad de Navarra España; la Maestría en Ciencias de la Alimentación y Nutrición Humana en la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de n o v i e m b r e 2 012 méxico social

{ la

gran epidemia} Antioquía Colombia; la Maestría en Ciencia del Comportamiento con orientación en Alimentación y Nutrición que se imparte en el Centro de Investigaciones en Comportamiento Alimentario y Nutrición (CICAN) del Centro Universitario del Sur (CUSur) de la Universidad de Guadalajara, México. Estos programas tienen en común que su estructura académica contempla la formación multidisciplinar del alumno, quien recibe conocimiento directo de investigadores expertos en Biología Alimentaria (fisiología, bioquímica, nutrición, inmunología, genética, salud pública, etcétera); Psicología de la Alimentación (psicología experimental, bases conductuales de la alimentación, psicología de la salud, psicopatología alimentaria, entre otras); y Socioantropología Alimentaria (antropología alimentaria, economía, etcétera). Esto permitirá en un futuro cercano contar con personal capacitado que asuma la responsabilidad de tomar las decisiones adecuadas para revertir el creciente desarrollo de patologías relacionadas con la alimentación. Es necesario considerar que en México existen también otros grupos de investigadores que trabajan arduamente en caracterizar el fenómeno alimentario desde sus particulares perspectivas, entre ellos

qué es

COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Es absolutamente todo aquello que hace un organismo para alimentarse: buscar comida, prepararla, almacenarla, seleccionar el tipo o tamaño de la porción, socializar mientras come, excretar la comida, etcétera, y su estudio es multidisciplinario, a través de la psicología, la antropología, la biología y la bioquímica destacan el Laboratorio de Trastornos Alimentarios-FES Iztacala de Universidad Nacional Autónoma de México, el Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo (CIAD) y el Centro de Investigación en Nutrición y Salud del Instituto Nacional del Salud Pública.

Hambre-Desnutrición, Apetito-Obesidad Es posible afirmar que usted, lector de este artículo, en innumerables ocasiones

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a lo largo de su vida ha expresado la frase “tengo hambre”. También seguramente con ello ha querido comunicar que “tiene la imperiosa necesidad de comer lo que sea”. Esta es la característica principal del hambre; es decir, la necesidad, urgente, inaplazable y prioritaria de ingerir alimento. Contrariamente, el apetito es el deseo o gusto por un alimento en especifico, es decir, “tengo antojo de” (III); de acuerdo con Richter, es posible caracterizar un evento alimentario a partir de un estado de hambre, producto de la necesidad celular de nutrientes, estado que a su vez motiva la ocurrencia del comportamiento alimentario como medio de búsqueda y consumo de alimento para reparar la carencia de nutrientes. Pareciera que cualquier estado de hambre de cualquier organismo desaparecería al consumir alimento. Sin embargo, si evaluamos las variables implicadas en esta cadena de eventos podremos afirmar que difícilmente esta aseveración podría ser cierta. La disponibilidad de alimento, su accesibilidad, su calidad, cantidad y pertinencia parecieran elementos incontrolables por el propio organismo. Así, si el estado de necesidad no se satisface adecuadamente o es sólo parcialmente cubierto y se prolonga en el tiempo se produce desnutrición. Es posi-

ble entonces afirmar que la desnutrición no es otra cosa que un hambre crónica. Seguramente habrá quien no esté de acuerdo con esta perspectiva, sin embargo, ésta tiene una interesante contraparte. Es pertinente cuestionarnos cuál es la relación que guarda el apetito y la saciedad con la obesidad. La saciedad es un concepto difícil de caracterizar; existen autores que la definen como la ausencia de comer, otros mencionan que es la disminución en la frecuencia de ingestión y otros más identifican que un organismo está en estado

Es necesario invertir en programas

educativos multidisciplinarios que preparen a los investigadores y profesionistas adecuados para enfrentar el formidable

problema de la alimentación

Foto: Cortesía EXCÉLSIOR / Salomon Ramirez

de saciedad por la ausencia de conducta ingestiva durante un periodo de tiempo acompañado de alimento disponible(IV). Con esta evidencia es posible señalar que cuando un organismo tiene alimento a su disposición es porque está saciado, sin embargo, la saciedad parece tener frágiles demarcaciones. A pesar de que el lector pueda sentirse satisfecho de alimento en una comida o cena familiar, siempre existirá el momento en que la abuelita, la madre o la hermana se acerquen a ofrecer más comida o postre arguyendo que lo hicieron pensando en usted y es el que le gusta, aquel que satisface sus antojos. Seguramente las frágiles demarcaciones de la saciedad caerán y su bien aprendido apetito o antojo saldrá a relucir y entonces comerá. Así de frágil es el comportamiento alimentario, y como este ejemplo existen miles. Comportamientos que no se someten a programas nacionales de alimentación o programas de reducción de porción de alimento, etcétera.

Sabemos que presentamos un panorama un poco desalentador, pero es mejor admitir que no estamos preparados para enfrentar el problema. Asumimos la convicción de que intentar vender programas que sólo cuestan dinero y tiempo son esfuerzos inútiles. Consideramos que es mejor invertir en programas educativos multidisciplinarios que preparen a los investigadores y profesionistas adecuados para enfrentar el formidable problema de la alimentación. Partiendo de lo anterior podemos afirmar que la obesidad no es otra cosa que la saciedad crónica de antojos o gustos por alimentos específicos. Para finalizar, queremos señalar que el estudio e investigación del comportamiento alimentario es reciente. Estamos festejando los primeros 100 años de investigación en esta área; ojalá que el trabajo de todos los actores nacionales e internacionales que participamos en ello tenga trascendencia en las decisiones y políticas que se toman para dirigir los rumbos de la alimentación mundial. •

Referencias: I. http://www.who.int/ gho/publications/world_ health_statistics/2012/en/ II. Antonio López-Espinoza (2004). El fenómeno alimentario: un problema Biológico o Psicológico. Cuadernos de Nutrición, 27, 4, 173-177 III. Antonio López-Espinoza y Alma Gabriela Martínez Moreno (2011) Del hambre a la saciedad. Contribuciones: filosóficas, psicológicas, socio-antropológicas, y biológicas. Ediciones: Universidad de Guadalajara: México. ISBN 978-607-450-437 IV. Nayely Ordaz, Antonio López-Espinoza y Héctor Martínez (2005). Efectos de modificar el ambiente alimentario sobre el consumo de agua y alimento durante un estado de saciedad en ratas. Universitas Psicológica, 4, 151–160

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{ i n v i ta d o

especial}

El expolio de Europa

Hans Magnus Ezensberger

Escritor alemán. Formó parte del Grupo 47 y se inscribió dentro de una corriente satírica que le vincula con el primer Brecht, sobresaliendo en su crítica mordaz e irónica de los convencionalismos sociales. Entre sus ensayos, críticos de la contemporaneidad, cabe citar Detalles (1962), Política y delito (1964), Deutschland, Deutschland unter anderem (Alemania, Alemania entre otras cosas, 1967) y El corto verano de la anarquía (1972), una biografía de Buenaventura Durruti. Hans Magnus Enzensberger es autor también de novelas (Réquiem por una mujer romántica, 1989) y de obras teatrales (Interrogatorio en La Habana, 1970; El filántropo, 1982). En 2008 obtuvo el Premio Príncipe de Asturias de Comunicación y Humanidades.

* Artículo publicado con la autorización del Centro de Colaboraciones Solidarias ccs@ solidarios.org.es

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¿Crisis? ¿Qué crisis? Los cafés, las terrazas, los restaurantes no se quedan vacíos, los turistas se atropellan en los aeropuertos, se nos habla de récords de exportaciones, de que el paro disminuye. La gente bosteza ante la “cumbre” política de cada semana y las oscuras disputas de los expertos

Hans Magnus Enzensberger

s manifiesto que casi nadie se percata de que los países europeos ya no están gobernados por instituciones que cuenten con una legitimidad democrática, sino por una ristra de siglas que han ocupado su lugar. Ahora mandan el MEDE, el FEEF, el BCE, la ABE y el FMI. Solo los iniciados llegan a comprender quién hace y cómo en el seno de la Comisión Europea y del Eurogrupo. Todos esos organismos no figuran en ninguna constitución del mundo y no asocian a los electores a su toma de decisiones. Produce escalofríos la indiferencia con que los europeos aceptan que se les despoje de su poder político. A diferencia de las revoluciones, los golpes de Estado y los alzamientos militares, que no escasean en la historia de Europa, esta desposesión se está llevando a cabo sin ruido y sin violencia. Todo ocurre pacíficamente, en un reservado. Ya no asombra a nadie que no se respeten los tratados. De las reglas existentes, como el principio de subsidiariedad establecido por el Tratado de Roma o la cláusula que prohíbe los rescates financieros en el de Maastricht, se hace caso omiso cuando hace falta. El principio pacta sunt servanda

[hay que respetar lo pactado] se convierte en un eslogan carente de significado. La abolición del Estado de derecho queda clara en el tratado fundacional del MEDE (el Mecanismo Europeo de Estabilidad). Las decisiones de los pesos pesados de esta “sociedad de rescates” tienen validez inmediata y no están sujetas al consentimiento de los parlamentos. Se les llama “gobernadores”, como era habitual en los antiguos regímenes coloniales, y, como en estos, no tienen que rendir cuentas ante la opinión pública. Están exentos de control judicial o legal. Y gozan de un privilegio que no posee ni el jefe de la Camorra napolitana: la inmunidad penal absoluta (según los artículos 32 a 35 del tratado fundacional del MEDE). El expolio político de los ciudadanos empezó cuando se introdujo el euro, incluso antes. Esta moneda es el fruto de maquinaciones políticas que no han tenido en cuenta las condiciones económicas necesarias para poner en marcha semejante proyecto. Lejos de reconocer y corregir las malformaciones congénitas de su creación, el “régimen de los rescatadores” insiste en la necesidad de seguir a toda costa la hoja de ruta establecida. Proclamar que

Foto: Lionel Allorge

no tenemos “otra salida” viene a ser negar el peligro de explosión inducido por el aumento de las disparidades entre los Estados miembros. Las consecuencias se dibujan en el horizonte: división en vez de integración, resentimiento, animosidad y reproches en vez de concertación. “Si el euro se hunde, Europa se hunde”. Este eslogan inepto trata de movilizar a un continente de quinientos millones de habitantes en la empresa azarosa de una clase política aislada, como si 2,000 años no fuesen nada comparados con una moneda inventada hace muy poco. La “crisis del euro” prueba que esto no acabará con el expolio político de los ciudadanos. Su lógica quiere que conduzca al expolio económico. La gente baja a las calles en Madrid o Atenas porque no le queda otro remedio. También ocurrirá en otras partes. Se ha cortado el paso a las opciones prudentes que hasta ahora se han propuesto. A la idea de una Europa a varias velocidades se la ha perdido ya de vista. Las cláusulas de salida sugeridas con la

boca pequeña jamás han encontrado un lugar en los tratados. La política europea ha humillado el principio de subsidiariedad. Esa palabra significa que, de la escala municipal a la regional, del Estado-nación a las instituciones europeas, siempre debe ser la instancia más cercana a los ciudadanos la que mande dentro de su marco de competencias, y los niveles superiores no deben heredar más competencias reglamentarias que las que no se puedan ejecutar en otros niveles. Pero los 500 millones de europeos no capitularán sin haber opuesto resistencia. Este continente ya ha superado conflictos más sangrientos que la crisis actual. Salir del callejón donde nos han arrinconado los apóstoles tendrá un coste y no se logrará sin conflictos y sin dolorosos recortes. El pánico es el peor de los consejeros, y quienes predicen que Europa va a entonar su canto del cisne ignoran las fuerzas que tiene. Antonio Gramsci nos ha dejado esta máxima: “Al pesimismo de la inteligencia tiene que acompañarle el optimismo de la voluntad”. •

El euro es el fruto de maquinaciones políticas que no han tenido en cuenta las condiciones económicas necesarias para poner en marcha semejante proyecto

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