Número 62- Septiembre by mexico social

Año 4 - No. 62, septiembre de 2015, Precio: $35.00 m.n.

BERNARDO KLIKSBERG: VIDAS PARALELAS México Social

P. 46

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Alejandro Mohar Abelardo Meneses Silvia Allende Mariana Navarro Emma Verástegui Nora Flor Ramírez

Ricardo Plancarte Gabriel O'Shea Mikel Arriola Cinthya Arzate Celina Castañeda

Uso terapéutico de la MORFINA

El derecho a no sufrir

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aliar el dolor es uno de los temas de salud más relevantes que tenemos en el país; a pesar de que millones de personas padecen a diario malestares que van de los leves hasta los crónicos e insufribles, sigue siendo una de las agendas que en menor medida se discuten en el país. Sin embargo, el reciente caso de la niña Grace Elizalde ha puesto en el escenario nacional la atención sobre la urgencia de regular de mejor manera las opciones de tratamientos clínicos de padecimientos neurológicos, o bien, asociados al dolor y el malestar provocado por padecimientos sumamente agresivos como el cáncer y otros padecimientos degenerativos o discapacitantes. El derecho a recibir una atención médica de calidad, y a vivir con pleno acceso a condiciones de dignidad está reconocido por el Artículo 1º constitucional, por lo que es responsabilidad de la autoridad llevar a cabo todas las medidas necesarias para garantizar el cumplimiento efectivo de este derecho. La utilización de mariguana, morfina y otros opiáceos en la práctica clínica es un asunto controlado de todos los días; sin embargo, debido al contexto de inseguridad que se vive en el país, y al enfoque mayoritariamente policial que se ha impuesto en la materia, hay esfuerzos que pugnan por restringir aún más el acceso a tratamientos de esta naturaleza, atentando con ello al derecho a no sufrir que tenemos todas las personas. La agenda del dolor forma parte de la agenda de la salud mental, otra de las cuestiones que se mantiene relativamente “invisibilizada” y frente a la cual aún no contamos con una respuesta institucional ni adecuada ni suficiente para atender los graves problemas que existen en esa área. La Encuesta Nacional de Hogares, recientemente presentada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI),

Editorial muestra que de los casi 105 millones de personas de siete años o más que hay en el país, una suma de 35 millones de personas se han deprimido al menos una vez, es decir, uno de cada tres habitantes en el país declara haber vivido o estar viviendo episodios de depresión. Adicionalmente, hay 32 millones de personas que declaran haber sentido dolor; entre ellos, 10.42 millones refieren que lo han sentido con “mucha intensidad”, lo que muestra la magnitud de la problemática que tenemos en la materia, y frente a la cual las opciones y capacidades de respuesta del sector salud son, por decir lo menos, limitadas. Estamos ante un panorama epidemiológico en el cual cada vez más personas van a enfrentar padecimientos crónicos asociados al dolor, y específicamente por padecimientos asociados a los tumores malignos; en efecto, las de mortalidad del INEGI muestran que en los 10 años, que van de 2004 a 2013, han fa-llecido en el país 720,381 personas debido a los tumores y neoplasias. Lo más preocupante es que la tendencia va a la alza, pues, mientras que en 2004 la suma fue de 55,235 casos, para el año 2010 la cifra había crecido a 64,336 defunciones, con una cifra récord en 2013 de 80,539 defunciones. Lo anterior significa que en nuestro país 13 de cada 100 defunciones que se registran tienen como causa principal a los tumores malignos, dato frente al cual debe privar una noción básica de humanidad y de solidaridad, pues el dolor y el sufrimiento físico que implican este tipo de enfermedades es de una intensidad indescriptible. Por estas razones, presentamos en esta edición un conjunto de textos, coordinados por el Dr. Alejandro Mohar, a quien expreso, a nombre del Consejo Editorial de México Social, un agradecimiento especial por su ge-nerosa colaboración y asesoría en la selección de los temas abordados.

MARIO luis fuentes Integrante de la Junta de Gobierno de la UNAM; institución en la que también es Coordinador de la Especialización en Desarrollo Social del Posgrado de la Facultad de Economía; Investigador del Programa Universitario de Estudios sobre el Desarrollo; y titular de la Cátedra Extraordinaria Trata de Personas. Es Director general del CEIDAS, A.C.

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

CONTENIDO

EN PORTADA

Foto portada: Cortesía Excélsior

Colaboración Especial

Investigación

VIDAS PARALELAS

UNA DEMOCRACIA CUESTIONADA

Bernardo Kliksberg

CEIDAS / Investigación

México Social, Año 5, No. 62, septiembre 2015, es una publicación mensual editada por el Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS). Pennsylvania No.86, Col. Parque San Andrés, CP. 04040 Delegación Coyoacán, México, D.F. Tels. 5659-6120 y 5659-6209 www.ceidas.org.mx, informacion@ceidas.org.mx. Editor responsable: Saúl Arellano Almanza. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-052912521500-102 ISSN: 2007 - 2600, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Contenido No. 15077, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX IM09- 0840. Impresa por Multigráfica Publicitaria S.A. DE C.V. Avena No. 15 Col. Granjas Esmeralda Del. Iztapalapa C.P. 09810 México D.F. Tels. 54451590, 55822344. Distribuida por la Comercializadora GBN S.A. de C.V., Calzada de Tlalpan No.572, Desp. C-302,Col. Moderna, Del. Benito Juárez C.P. 03510, México D.F. Tel. 0155-56188551 Mail: comercializadoragbn@yahoo.com.mx comercializadoragbn@gmail.com este número se terminó de imprimir el 25 de agosto de 2015.

UNA OPORTUNIDAD PARA LA SALUD PÚBLICA Alejandro Mohar

HACIA UNA VISIÓN INTEGRAL Silvia Allende / Cinthya Arzate Emma Verástegui / Abelardo Meneses

MORFINA: ESTÁNDAR DE ORO PARA EL MANEJO DEL DOLOR 20 Gabriel O´Shea / Celina Castañeda UNA MUERTE DIGNA Mariana Navarro

EL RUMBO A UN ADECUADO Y EFECTIVO CONTROL DEL DOLOR Ricardo Plancarte / Nora Flor Ramírez ATENDER EL DOLOR Mikel Arriola

es una publicación del

Director General y Presidente del Consejo Editorial Mario Luis Fuentes CONSEJO EDITORIAL Jesús Kumate Rodríguez

Rolando Cordera Campos Carlos Rojas Gutiérrez Enrique Del Val Blanco Fernando Cortés Cáceres Miguel Concha Malo Irasema Terrazas Enrique Provencio Durazo Marcela Rovzar de González

30 40

Gustavo Gordillo De Anda Nashieli Ramírez Mónica González Contró

Director Editorial Saúl Arellano Almanza Coordinadora Editorial Laura Ilarraza Gálvez Edición Electrónica Jesús Mendoza Franco

SALUD PÚBLICA

México Social es una publicación inscrita en el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación. http://pnmi.segob.gob.mx

Cáncer Cervicouterino: La prevención necesaria Manuel Campa

Los artículos e imágenes publicados en esta edición son de responsabilidad exclusiva en su contenido y forma de las y los autores que generosamente contribuyen en nuestra publicación. Sus opiniones teóricas no necesariamente reflejan la postura del editor. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS).

PRÓXIMO NÚMERO: Gobierno abierto

El derecho a M

illones de personas sufren dolor intenso como consecuencia de enfermedades crónico-degenerativas u otras patologías y no

tienen acceso a medicinas que reduzcan su sufrimiento, ya sea por falta de recursos, por la escasa capacitación del personal de salud en torno al tema, o por la escasa disponibilidad de los medicamentos necesarios para mejorar su calidad de vida. La morfina y otras sustancias de origen opiáceo son ampliamente recomendados para el tratamiento de estos pacientes, al ser los medicamentos más adecuados y eficaces para el control del dolor y tener un costo económico muy bajo; por ello, promover su disponibilidad para el uso en los cuidados paliativos de las personas que los necesitan debe ser un tema prioritario en la agenda de salud del país, a fin de garantizar el bienestar y el mejoramiento de la atención médica a todas aquellas personas que requieran de este apoyo terapéutico.

no SUFRIR Foto portada: Cortesía Excélsior

U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A

Una

oportunidad

para la

Salud Pública por ALEJANDRO MOHAR

Hoy sabemos que el dolor crónico puede ser controlado con medicamentos de muy bajo costo como la morfina; sin embargo, los cuidados paliativos están ausentes o subdesarrollados en gran parte del mundo y no se consideran aún como un problema de salud pública. Hoy debemos de pugnar para que estos sean incluidos en la agenda de salud de todos los países de ingresos bajos e intermedios

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Millones de personas enfermas en el mundo no tienen acceso a atención médica de calidad para el control del dolor crónico intenso y otras patologías

SOBRE EL AUTOR: Investigador, Instituto Nacional de Cancerología. Miembro de la JIFE-ONU, Viena

SOBRE EL AUTOR: Investigador, Instituto Nacional de Cancerología Miembro de la JIFE-ONU, Viena Foto portada: Cortesía Excélsior

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A

no de los objetivos centrales de las Convenciones internacionales sobre el control de drogas es el asegurar la disponibilidad y el acceso a determinados narcóticos y sustancias psicotrópicas para propósitos médicos y de investigación científica, garantizando también que dichas sustancias no serán desviadas para objetivos o propósitos ilícitos. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de la ONU (JIFE) tiene como mandato el supervisar la instrumentación de los objetivos de dichos Convenios, y de manera consistente ha señalado el inequitativo acceso a estas sustancias médicas a nivel mundial para el bienestar de cientos de miles de pacientes que las requieren. Este no acceso se ha convertido per se en un grave problema de salud pública, pese a la suficiente disponibilidad en cantidad y calidad de estos medicamentos. La Constitución de la Organización Mundial de la Salud establece el derecho a la salud para todos; bajo este precepto, la prescripción correcta y universal de sustancias controladas es un punto central para ofrecer atención médica de calidad para el control del dolor crónico intenso y otras patologías. Pese a este principio, millones de enfermos en el mundo no tienen acceso a estos medicamentos, los cuales pueden aliviar su sufrimiento y brindarles buena

calidad de vida, inclusive en fases terminales de enfermedades como el cáncer, la enfermedad cardiovascular, la diabetes o la infección por VIH. El consumo de narcóticos para el control del dolor está concentrado en un muy limitado número de países. Datos de la OMS estiman que cada año más de 5 millones de pacientes con cáncer terminal; un millón de pacientes en fase terminal de SIDA/VIH; cerca de 800,000 pacientes con lesiones graves por accidentes o violencia; pacientes posquirúrgicos; mujeres en trabajo de parto; y población pediátrica están subtratados o sin recursos terapéuticos para aliviar el dolor. En resumen, la OMS calcula que son más de 5 billones las personas que requieren apoyo terapéutico, por padecer alguna de estas enfermedades, y no lo tienen. Ello conlleva pérdida de calidad de vida de estos enfermos, incluyendo a familiares y amigos, y una pérdida en la productividad del paciente y de la sociedad en su conjunto. Como se señaló, representa un grave problema de salud pública. Se calcula que año con año hay 20 millones de personas en el mundo que se encuentran en la fase final de su vida y que requieren cuidados paliativos, y un pilar de estos cuidados es el acceso a morfina y sus derivados.

En muchos países, las razones por las cuales no se puede dar tratamiento contra el dolor giran en tres problemáticas principales: • • • • • • • 10

No hay cantidad suficiente de medicamentos opiáceos Existe una sobrerregulación en el control y la disponibilidad de estos medicamentos El temor a la adicción inhibe la prescripción por parte del personal de salud

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PRODUCCIÓN DE MORFINA Año con año se establece y autoriza la producción de morfina para países que están plenamente acreditados para su distribución y consumo mundial Japón 2% Otros 4%

PAÍSES PRODUCTORES DE MORFINA Y DERIVADOS, 2012

Reino Unido 4% Turquía 22%

EE UU 10% Australia 8%

PRODUCCIÓN ANUAL + 480 TONELADAS

India 21%

Francia 14%

España 15%

La producción anual de morfina es más que suficiente para las necesidades de consumo mundial, sin embargo, información de la JIFE señala que más del 90% será distribuida sólo para el 17% de la población mundial. Por ello, el 75% de la población general no tiene acceso a un adecuado control del dolor cuando así lo requiere. Toneladas 1800

MORFINA MUNDIAL

1600 1400 1200 1000 800

Reservas

600

Producción

400

Utilización

200 0

2010

2011

INCB. Annual Report 2012

2012

2013

2014

2015

Producción de morfina, consumo y reservas que año con año se acumulan. MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A Con el interés de establecer un análisis comparativo e identificar discrepancias entre regiones y países sobre el consumo de analgésicos opioides, la JIFE desarrolló el concepto “DDD”, por sus siglas en inglés defined daily dose, un indicador que representa el consumo promedio de morfina o sus derivados en una población/país por cada millón de habitantes. No hay un consenso mundial sobre cuál es el consumo mínimo para una población determinada, de manera que, con base en los consumos históricos y en la distribución mundial de este medicamento, se definió que el DDD de entre 100 y 200 por millón de habitantes por día era inadecuado, y el menor a 100 muy inadecuado Cerca del 80% de esta población vive en países de ingresos bajos o medios, y presenta inequidad en su acceso a la morfina, pues ésta se concentra básicamente en países de altos ingresos; esto es motivo de preocupación permanente en la JIFE-ONU y se realizan esfuerzos para mejorar la disponibilidad de este medicamento para los billones de pacientes que así lo requieren. Cabe destacar que la producción de morfina en el mundo es legal, plenamente regulada y se encuentra bajo supervisión continua por parte de la JIFE. En países donde hay amplia disponibilidad y acceso a analgésicos de tipos opiáceos y opiodes se han observado el abuso de estas sustancias, su desviación para uso recreativo y, como consecuencia, el desarrollo de dependencia adictiva. En algunos países incluso ha rebasado el índice de consumo de estupefacientes ilegales como la heroína, la cocaína y otros. Se estima que cada año fallecen entre 70,000 y 100,000 personas debido a sobredosis por algún medicamento opioide. En EE UU, por ejemplo, durante 2010 hubo 16,651 fallecimientos por abuso de algún analgésico

opiáceo bajo prescripción médica, más del doble de aquellas ocasionadas por el consumo de cocaína y heroína juntas. Asimismo, en 2009 se registraron 22,100 muertes asociadas a la sobredosis por consumo de opioides analgésicos y otros medicamentos por prescripción; ello representó mayor número de muertes por sobredosis que por accidentes de tráfico u homicidios por arma de fuego. En este país, así como en Canadá y en el Reino Unido la disponibilidad y el acceso a estos medicamentos se ha convertido en un grave problema de salud pública. En claro contraste, e irónicamente, en países en vías de desarrollo la falta de acceso a estas mismas sustancias –de las cuales se abusa- representa una de las principales causas de morbilidad, de pérdida de años de vida productivos y de pérdida en la calidad de vida. De ahí que la JIFE, con base en los convenios internacionales para el control de las drogas, promulgue y proteja el equilibrio entre el acceso universal y la disponibilidad de estos medicamentos para quien lo requiera; y que realice, también y en paralelo, el máximo esfuerzo para la preven-

ción del desvío de estas sustancias que inducen dependencia y con objetivos que están fuera del marco médico y de investigación. Sin duda, este balance es uno de los grandes retos de la comunidad internacional. Es necesario recordar que los gobiernos tienen la ineludible responsabilidad de proveer servicios de salud adecuados a la población. El acceso y la disponibilidad de medicamentos narcóticos están ligados al bienestar y a la buena calidad de la atención médica. Sin embargo, la falta de recursos, la inadecuada planeación y la ausencia de capacitación al personal de salud son factores que impiden en su conjunto la administración de este tipo de sustancias a quienes más las necesitan. El control del dolor crónico es uno de los paradigmas de los cuidados paliativos. El modelo de atención de servicios paliativos ha sido definido por la OMS, e incluye lineamientos de política pública, educación, acceso a medicamentos e instrumentación. Dadas las condiciones de salud general de la población mundial, los cuidados paliativos representan un derecho universal.

20 millones de personas en el mundo se encuentran en la fase final de su vida y requieren cuidados paliativos

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En las siguientes gráficas se ilustran la distribución y los niveles de consumo para la región de Norteamérica y Sudamérica en dos periodos de tiempo. Para Estados Unidos y Canadá queda claro el incremento en el acceso y consumo de analgésicos opiáceos. El caso de México es dramático, ya que su nivel de consumo con base en el DDD es muy por debajo del subóptimo: 85 DDD por millón de habitantes. Igualmente, al compararlo con países de la región y de un desarrollo social y económico similar, hay diferencias sustanciales que indican la oportunidad y el compromiso obligado que tiene nuestro país en mejorar el acceso a este tipo de medicamentos.

S-DDD millón por habitantes por día

CONSUMO MEDIO DE ANALGÉSICOS OPIOIDES EN AMÉRICA DEL NORTE 25,000

39,487

1997-1999 20,000

2007-2009

15,000 10,000 5,000 200 S-DDD

0 Estados Unidos

Canadá

México

600

3,591 4,283

S-DDD millón por habitantes por día

CONSUMO PROMEDIO DE OPIOIDES EN AMÉRICA DEL SUR 700 1997-1999 2007-2009

500 400 300

200 S-DDD

200 100 0 Islas Argentina Chile Colombia Malvinas

Brasil Uruguay Venezuela Ecuador Suriname Perú Paraguay Guyana Bolivia

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Uso terapéutico de la Mor fina

Hacia una

VISIÓN Foto: Cortesía Excélsior

Foto: Cortesía Excélsior

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por SILVIA ALLENDE / CINTHYA ARZATE / EMMA VERÁSTEGUI / ABELARDO MENESES

Instituto Nacional de Cancerología

INTEGRAL Los cuidados paliativos brindan atención médica humanitaria que impacta en el estilo de vida de los pacientes que sufren enfermedades crónico degenerativas, que no tienen una posibilidad razonable de cura, y que durante su evolución cursan con múltiples síntomas físicos, psico-emocionales y sociales que deterioran la calidad de vida y conllevan a una mala calidad de muerte. Un pilar de estos cuidados es el control del dolor con el uso de morfina y sus derivados

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Uso terapéutico de la Mor fina

•

México es de los pocos países que cuentan con: Ley Federal, Reglamento, NOM y un Acuerdo del Consejo de Salubridad General de Cuidados Paliativos

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l acceso a cuidados paliativos y al alivio del dolor es un derecho humano fundamental que marca Human Rights Watch. La falta de medidas que permitan la disponibilidad de los medicamentos esenciales o de servicios de cuidados paliativos constituye una violación del derecho a la salud. Cuando un paciente con cáncer en terreno paliativo con dolor severo no tiene la posibilidad de recibir cuidados paliativos es equivalente o puede significar una violación de la prohibición de ser sometido a tratos crueles, inhumanos y degradantes. El Consejo de Salubridad General publicó en diciembre de 2014 en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo donde se promulga la obligatoriedad de todos los hospitales del país a brindar cuidados paliativos a pacientes con enfermedades avanzadas o con múltiples síntomas como el dolor, que afecten la calidad de vida y dignidad de la persona. Como antecedente, el servicio de cuidados paliativos del INCan inició en 1994 como una unidad de atención a nivel domiciliario con crecimiento limitado por estar insertada dentro de la clínica del dolor. Los pacientes en fase terminal por cáncer eran seguidos por un equipo básico hasta su hogar brindando cuidados básicos de confort y de soporte de vida. Ese mismo año se creó también el Diplomado de Cuidados Paliativos con aval universitario de la UNAM. Para 2010, como parte de las recomendaciones de la OMS, se integran los cuidados paliativos al esquema global de atención en cáncer, donde la prevención, la detección oportuna, el tratamiento oncológico y los cuidados paliativos eran los cuatro ejes de la recomendación internacional. Ese mismo año el Servicio de Cuidados Paliativos (SCP) se desvincula de la clínica del dolor y se crea la infraestructura para que opere con un modelo novedoso y único en el país.

En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) se tiene una visión integral para el seguimiento de los casos en terreno paliativo. Una vez que la población de pacientes y familiares tiene la información clara y veraz sobre el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, el 90% solicita ser egresados y pide seguimiento domiciliario. Sin embargo, un reto para este seguimiento es que el 70% de la población del INCan es foránea y proviene principalmente de los estados de México, Tlaxcala, Querétaro, Hidalgo, Morelos, Guanajuato y Puebla. Con estos antecedentes, a fines de 2010 se planeó el diseño de un modelo paliativo extramuros para fortalecer la referencia y contrarreferencia de pacientes a sus lugares de origen. Junto con ello, se analizó inicialmente la disponibilidad de infraestructura de cuidados paliativos en la República mexicana para pacientes con cáncer a través de los Centros Estatales de Cáncer (CEC). Se identificó que sólo 13 (56%) de los 23 CEC contaban con alguna infraestructura de cuidados paliativos. Por ello, se inició un programa conjunto con los CEC para determinar los factores críticos para la operación de una red de atención de pacientes paliativos oncológicos en el país. Los dos puntos críticos para el buen desarrollo del SCP fueron: 1) El educativo, ya que el personal adscrito a dicho Servicio tenía poca capacitación y entrenamiento, y requería alinear los conocimientos y competencias para la atención paliativa; y 2) La definición poco clara del perfil profesional del paliativista, así como la descripción de su compromiso y responsabilidad. La estrategia fue lanzar una invitación a los CEC para la óptima capacitación, a través de un convenio de participación del Instituto Carlos Slim de la Salud y la Caixa de España. Estas instituciones financiaron a los equipos multidisciplinarios para

El modelo de atención paliativa asistencial del Servicio de Cuidados Paliativos incluye: • Consulta externa • Hospitalización de día • Manejo de urgencias • Hospitalización tradicional • Visita domiciliaria • Un centro de atención virtual con asistencia telefónica El equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, nutriólogos, trabajadores sociales, psicólogos y voluntarios integran y dan soporte al modelo paliativo del SCP. trasladarse al INCan y cubrir su estancia por 15 días en el DF. En dicha convocatoria se obtuvo respuesta de 16 instituciones a nivel nacional. De éstas se seleccionaron 10, las cuales recibieron el curso de entrenamiento. Los estados que finalmente participaron fueron Baja California Sur, Campeche, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Sinaloa, Tabasco y Yucatán. Dicho curso tuvo una duración de dos semanas con un plan de trabajo que incluyó actividades de campo clínico con el paciente y su familia. Cada equipo participó en al menos 670 procesos de a-tención dirigidos al paciente y a su familia. Ello incluyó las distintas áreas del servicio de cuidados paliativos como: consulta externa; atención de paciente de primera vez; hospitalización; hospital de día; urgencias; atención inmediata; unidad de terapia intensiva; atención médica virtual; y visita domiciliaria.

Posteriormente, los equipos regresaron a sus centros de trabajo, en los que se realizó un esfuerzo para optimizar la referencia y contrarreferencia de pacientes al SCP. Se desarrollaron registros de la productividad; se estandarizaron formatos de consentimientos informados; manuales de procedimientos médicos y de operación administrativa. Finalmente, se elaboraron libros de texto y material educativo para pacientes en todos los CEC de acuerdo con los mismos procesos del SCP del INCan y la normatividad mexicana. Esta Red Oncopaliativa nacional ha identificado oportunidades de mejora para la atención de pacientes que requieren apoyo paliativo en nuestro país. Destacan:

1. Alinear modalidades de aten-

ción paliativa asistenciales básicas (consulta externa a pacientes ambulatorios, hospitalaria, domicili-

aria y virtual/telefónica)

2. Destacar la importancia del trabajo multi e interdisciplinario, donde los diferentes profesionales de la salud trabajen en equipo con base en principios médicos y bioéticos con responsabilidad, conscientes que son poblaciones altamente vulnerables 3. Vincular cada centro a nivel estatal en red con los tres niveles de atención médica, incluyendo la zona rural, para favorecer y proteger la referencia y contrarreferencia 4. Elaborar materiales educativos y de difusión sobre cuidados paliativos, i.e. libros, folletos, trípticos y videos, dirigidos a pacientes, familiares, cuidadores y público en general 5. Crear un Registro Nacional y una base de datos epidemiológica a nivel nacional basados en la atMÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Uso terapéutico de la Mor fina

70%

ención anual en cada unidad paliativa. Ello es fundamental para identificar necesidades, limitaciones del sistema y mejorar la planeación de estos servicios

6. Diseñar programas educativos 9. Fomentar e incentivar el desarrollo

del INCan es foránea y

con créditos académicos universitarios de cuidados paliativos, acorde con la publicación del acuerdo del Consejo de Salubridad en el país y la Norma Oficial Mexicana para ese propósito

proviene principalmente

7. Impulsar la especialidad de Me-

de la población

de los estados de México, Tlaxcala, Querétaro, Hidalgo, Morelos, Guanajuato y Puebla

Únicamente el

56%

8. Incentivar las publicaciones científicas sobre la experiencia nacional en medicina y cuidados paliativos que ilustren el impacto en la calidad de vida de estos pacientes

dicina Paliativa

de la investigación epidemiológica, básica y clínica en medicina paliativa a nivel nacional

10. Integrar a otros centros, unidades o servicios de atención médica que estén interesados en desarrollar o estén en fase de integración y que aún no cuenten con SCP

La participación inicial de cuidados paliativos debe tener un fuerte trabajo educativo tanto en pacientes como en familiares y amigos, para evitar tratamientos fútiles que lastimen y deterioren la calidad de vida Foto: Cortesía Excélsior

de los 23 Centros Estatales de Cáncer contaban con alguna infraestructura de cuidados paliativos en 2010

Foto: Cortesía Excélsior

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CONCLUSIONES • Los cuidados paliativos representan un enfoque integral dirigido a los pacientes que tienen el diagnóstico de una enfermedad que amenaza su vida y que tiene gran impacto físico, psicosocial y espiritual, así como a sus familias. Debe de hacerse a través de la detección temprana, la prevención y la atención del dolor y del sufrimiento por un equipo multidisciplinario, y garantizar el acceso a la morfina y a otros medicamentos analgésicos derivados de los opioides. • Un SCP debe tener amplia cobertura, y debe de estar insertado en el sistema de salud público y privado en los tres niveles de atención. En particular hasta el nivel comunitario y rural, donde hay poco acceso a servicios primarios para la salud. • México es de los pocos países que cuentan con Ley Federal, Reglamento, NOM y un Acuerdo del Consejo de Salubridad General de Cuidados Paliativos. Bajo esta legislación y normatividad, destacan la obligatoriedad de estos servicios en el país y la misión de impulsar la cobertura y la atención de los servicios a población en terreno paliativo y al paciente en fase terminal para todo el sector salud. • La atención paliativa idealmente debe brindarse al momento del diagnóstico de que la enfermedad requiere de este servicio complementario. Ello en bases clínicas y considerando la situación social, cultural y económica de cada enfermo. La participación inicial de cuidados paliativos debe tener un fuerte trabajo educativo tanto en pacientes como en familiares y amigos, para evitar tratamientos fútiles que lastimen y deterioren la calidad de vida. • Los cuidados paliativos requieren una implementación urgente, universal y de calidad en México. Esto es una realidad, dada la transición epidemiológica presente desde hace años en nuestro país, en la que predomina la morbi-mortalidad de enfermedades crónico-degenerativas como el cáncer, la patología cardiovascular y la diabetes mellitus, y en todas ellas habrá necesidad de ofrecer cuidados paliativos en algún momento en la evolución de este grupo de patologías. • La medicina paliativa debe vincularse con los servicios ya establecidos de prevención, detección oportuna y el tratamiento del cáncer para niños y adultos, como se refiere en el Plan Nacional de Salud 2013-2018 y recomendaciones internacionales de la OMS. MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A

“El desafío más importante es llevar la analgesia a quien la necesita, a los vulnerables que de manera cotidiana requieren el alivio del dolor”

Foto portada: Cortesía Excélsior

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Morfina:

estándar de oro para el

manejo del

DOLOR por GABRIEL O'SHEA / CELINA CASTAÑEDA

SOBRE LOS AUTORES: Gabriel O'Shea

l Sistema de Protección Social en Salud es un mecanismo financiero que asegura el acceso a servicios médicos quirúrgicos farmacéuticos y hospitalarios a efecto de satisfacer de manera integral las necesidades en salud de las personas que no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. Es importante conocer los mecanismos y las carteras de servicio de este sistema de protección, a fin de poder garantizar a los afiliados su protección financiera y su tutela

de derechos. El Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) tiene un Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), documento operativo de referencia que ha ido evolucionando desde el año 2002 con 78 intervenciones contenidas en el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) a las 285 del CAUSES actualmente, y que está divido en seis conglomerados:

1. Intervenciones de Salud Pública 2. Intervenciones de atención medici-

na general / familiar y especialidad

Comisionado Nacional del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular).Médico Cirujano egresado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara, Especialista en Oftalmología con Subespecialidad en Transplante de Cornea y Cirugía refractiva con Maestría: Gerencia en Servicios de Salud

Celina Castañeda Médico Cirujano egresada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara, especialista en Anestesiología y subespecialidad en Medicina Paliativa.

cecasta@hotmail.com

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A 3. Intervenciones de Odontologia tención de enfermos en fase termi1. Ley General de Salud 4. Intervenciones en Urgencias Promulgada el 1º de noviembre nal a través de cuidados paliativos. 5. Atención en hospitalización de 2013 (Diario Oficial de la Fede6. Acciones de Cirugía General ración (DOF)) 3. Acuerdo por el que el Establece en su Artículo 33, frac- Consejo de Salubridad GenEl Anexo I tiene un Cuadro Básico ción IV, las actividades de atención eral declara la obligatoriedad de

de 642 medicamentos, el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos con una cobertura en 59 Intervenciones y 146 Intervenciones de Seguro Médico SIGLO XXI. México ha ido consolidando sus acciones en favor de la analgesia y el control de síntomas en el Sistema de Salud a través de los años, y es a partir del año 2013 cuando se registra la consolidación en los documentos legales; esto permite realizar las acciones en materia de planeación, previsión, gestión y labor asistencial en favor de los afiliados que requieren de este tipo de manejo:

médica paliativas, que incluyen el cuidado integral para preservar la calidad de vida del paciente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario, así como en el TÍTULO OCTAVO BIS, De los Cuidados Paliativos a los enfermos en Situación Terminal.

2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-011-SSA3-2014

Publicada el martes 9 de diciembre de 2014 (DOF) Establece los criterios para la a-

los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos, así como los procesos señalados en la guía del manejo integral de cuidados paliativos Publicado el 26 de Diciembre de 2014 (DOF) El control del dolor se ha convertido en un verdadero desafío para los sistemas de salud en el mundo y nosotros no somos ajenos a esta condición, al ser un derecho de los ciudadanos y un problema de salud pública, y no contar con el número de establecimientos de salud que brinden este tipo de servicios. La Unidad de Inteli-

El uso de analgésicos potentes como la morfina es una necesidad de salud. Hay diversos sectores de pacientes con enfermedades crónicas que lo requieren a lo largo de la línea de vida; en estos identificamos tres trayectorias del declinar físico: 1. Enfermedades oncológicas con una clara etapa de necesidad de control de síntomas incluyendo al dolor

2. Condiciones no trasmisibles o crónico-degenerativas, como las insuficiencias orgánicas 3. Envejecimiento con un declinar gradual y progresivo y múltiples necesidades de analgesia para procesos de dolor; uno de ellos muy frecuente en este grupo es la osteoartrosis (OA)

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Reconocer el problema del dolor y el control sintomático a fin de garantizar una prescripción adecuada de los analgésicos potentes debe ser una prioridad para el sector salud, con el propósito de conservar la calidad de vida de los afiliados y de sus familias gencia Económica (Economist Intelligence Unit), en su estudio Calidad de Muerte (The quality of death, Ranking end-of-life care across the world) (www.qualityofdeath.org) analizó a 40 países (de Latinoamérica solo a México y Brasil), y en este ranking ubicó a nuestro país en el puesto 36, seguido de China, Brasil, Uganda e India, al considerar aspectos de consumo de analgésicos opioides y sitios de salud donde se proveen cuidados paliativos. El 83% de los habitantes del mundo viven en países con poco o ningún acceso a medicamentos analgésicos potentes; los países de altos ingresos representan menos del 15% de la población del mundo, pero en consumo de morfina más del 94% (Treat the pain: http://www.treatthepain.com). Los cuidados paliativos se justifican por su rentabilidad social, debido a los ahorros que representan para los beneficiados y a la mejora en su calidad de vida individual y familiar. Promueven el respeto a la vida, a la autonomía, a la dignidad y la disminución del sufrimiento. En cualquiera de estos grupos tributarios de analgesia potente se hace necesaria la previsión, prescripción y dosificación de analgésicos opioides. El Sistema de Protección Social en Salud, como reporta Human Rights Watch en octubre de 2014, no

contaba con una intervención para el control de síntomas; en este sentido, se da una respuesta con la intervención 88: atención por algunos signos, síntomas y otros factores que influyen en el estado de salud (dolor, disnea, tos, nausea, vómito, entre otros). De acuerdo con los conglomerados se puede brindar la atención mediante la hospitalización o ambulatoria. El Seguro Popular en el cuadro básico incorporó analgésicos opioides para garantizar la atención de estos pacientes y dentro de este segmento encontramos versatilidad en las presentaciones, desde orales, sublinguales, inyectables, de liberación inmediata y transdérmicas.

REFERENCIAS: I. Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES 2014), Comisión Nacional de Protección Social en Salud. II. Fuente: Pain & Policy Group. University of Wisconsin – Madison (2011). WHO Collaborating Center 2011. III. Treat the pain: http://www. treatthepain.com . IV. QOD_main_final_edition_ Jul12_toprint www.qualityofdeath.org . V. DOF 1 NOVIEMBE DE 2013 Ley General de Salud. VI. DOF 26 DICIEMBRE 2014, ACUERDO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. VII. Reporte Human Rights Watch Octubre 2014, CUIDAR CUANDO NO ES POSIBLE CURAR. VIII. COFEPRIS. Acciones de la Secretaria de Salud en materia de cuidados paliativos. 2014 IX. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-011-SSA3-2014 Criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos.

1. Morfina solución inyectable 2.5 mg/2.5 ml caja con cinco ampolletas 2. Buprenorfina 20 mg parches con cuatro parches, uso transdérmico 3. Buprenorfina 30 mg caja con cuatro parches, uso transdérmico 4. Buprenorfina tableta sublingual 0.2 mg con 10 y 20 tabletas 5. Nalbufina solución inyectable 10 mg/1 ml caja con tres ampolletas y con cinco ampolletas 6. Tramadol solución inyectable, 100 mg con cinco ampolletas 7.Tramadol-Paracetamol tabletas (37.5 tramadol 325 mg paracetamol) caja con 20 tabletas 8. Dextropropoxifeno cápsula o MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

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LOS OBSTÁCULOS Se tienen detectadas las circunstancias por las cuales existen dificultades/problemas y obstáculos con respecto a la disponibilidad de sustancias controladas. A pesar de que México se ubica como uno de los países de Latinoamérica con un consumo por encima del promedio en materia de opioides para tratar el dolor, a partir de diversas reuniones con la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el Instituto Nacional de Cancerología (INCan), la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (Seguro Popular) entre otras instituciones, el diagnóstico es que, en el ámbito regulatorio, las afectaciones al acceso a este tipo de medicamentos se deben a: 1. Complejidad en la emisión de recetarios 2. Dificultad logística de llevar libros de control físicos 3. Riesgos para los médicos por datos personales 4. Fallas de mercado, fallas de información y coordinación entre productores (las existencias de las farmacias con licencia para comercialización) distribuidores y dispensadores de morfina 5. Falta de capacitación para la prescripción, dispensación y consumo de morfina. (desconocimiento de los médicos acerca del uso de morfina)

LAS ACCIONES La Comisión Federal para la Prevención contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) ha implementado las siguientes acciones: 1. Libros de control y recetarios electrónicos 2. Grupo Interinstitucional de Cuidados Paliativos 3. Opción de que distribuidores y farmacias puedan llevar libros de control electrónicos 4. Opción para que los médicos soliciten su recetario de manera electrónica 5. Al tratarse de recetarios electrónicos los datos del médico no aparecerán físicamente en la receta 6. Ahorro en los tiempos de atención 48 horas para la expedición del recetario 7. Mayor número de recetas de 50 unidades a 100 Los libros de control electrónicos suponen mejoras en las buenas prácticas debido a: 1. Visitas de control expeditas y que la información estará disponible en cualquier momento 2. Mayor vigilancia, control al 100 de las empresas inscritas en este esquema 3. Innovación; un uso eficiente de las tecnologías de la información; y se suma a los esfuerzos de la Estrategia Digital Nacional y al Programa Gobierno Cercano y Moderno. comprimido 65 mg, caja con 20

Conclusiones El Sistema de Protección Social en Salud ha realizado esfuerzos para incorporar la morfina a su cuadro básico y lo hace de acuerdo con

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los estándares internacionales que señalan a este fármaco como el estándar de oro para el manejo de dolor; además ha incorporado otros opioides para promover un cuadro básico más amplio y que los médicos dentro de su libertad y responsabilidad profesional elijan

el analgésico que sea más conveniente de acuerdo con el paciente y su patología. También proponemos un uso racional y eficiente de los recursos en las tres carteras de servicios, que sea de una manera transversal y no vertical, ya que estas carteras

El consumo de opioides en México es escaso en términos generales y eso se muestra en este reporte de la Comisión Federal contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS): METADONA: 0.795 mg/cápita FENTANIL: 0.022 MORFINA: 0.51 Consumo de Opioides en México para el tratamiento del dolor (per cápita): 5.54 mg (equivalente a Morfina) son complementarias y no excluyentes: 1) CAUSES; 2) el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos; y 3) el Seguro Médico Siglo XXI. 2015_15x22.5.pdf 1 24/07/15 4:56 p.m. de dolor Reconocer el problema

y control sintomático a fin de garantizar una prescripción adecuada de los analgésicos potentes debe ser una prioridad para el sector con el propósito de conservar la calidad de vida de

los afiliados y de sus familias. El Seguro Popular está en constante actualización y diseño de estrategias que le permitan tener los elementos que satisfagan las necesidades de sus afiliados.

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Uso terapéutico de la Mor fina

Una muerte

DIGNA

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Foto: Cortesía Excélsior

Apenas hace siete años se actualizó la Ley General de Salud, y ahora los pacientes tienen el derecho de acogerse a los principios y servicios médicos de los cuidados paliativos y manejo del dolor. Hoy día en nuestro país es posible tener una muerte digna, sin dolor ni sufrimiento por MARIANA NAVARRO

n paralelo a las modificaciones legales, hay avances institucionales, y se han obtenido logros para facilitar el acceso a los medicamentos indispensables para mitigar el dolor y la sintomatología que aquejan al enfermo, y la angustia del entorno familiar. La modificación a los procedimientos oficiales para acceder a dichos fármacos facilitará la cobertura universal. Ya no existe razón alguna para concebir a un enfermo con dolor y sufrimiento. No obstante que los cuidados paliativos y el manejo del dolor ya están en la agenda nacional y los esfuerzos realizados en nuestro país son dignos de reconocer, todavía requerimos avanzar en otros componentes fundamentales. La puesta en práctica de esta materia requiere ir mucho más allá de los andamiajes legales, y demanda cerrar la brecha entre la necesidad y la provisión del servicio. Es esencial la implementación de políticas públicas para integrar las clínicas del dolor y los cuidados paliativos a los sistemas de salud y la accesibilidad del primer nivel de atención. De acuerdo con los concesos internacionales, el acceso a tratamientos del dolor es un derecho humano, lo que exige a los países trabajar por un acceso universal a drogas lícitas necesarias para aliviar el dolor y el sufrimiento y así dignificar la vida humana hasta sus últimos días. La agenda global para que se puedan

poner en marcha sistemas efectivos para el tratamiento del dolor y cuidados paliativos establece como metas para los países: • Revisar y corregir las leyes • Etiquetar recursos • Integrar en el cuadro básico de medicamentos los fármacos esenciales para cuidados paliativos y manejo del dolor • Simplificar el acceso a los mismos • Desarrollar guías y protocolos nacionales • Desarrollar investigación focalizada • Lo más importante: la formación de capital humano La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo mueren alrededor de 56 millones de personas al año por enfermedades crónico-degenerativas, y apunta que el 60% de ellas pudo haberse beneficiado de los cuidados paliativos. En México mueren al año 377 mil personas por enfermedades crónico-degenerativas. Utilizando el parámetro de la OMS, en nuestro país el número de pacientes susceptibles de atención paliativa ascendería a 226 mil anualmente. A partir del método de cálculo de personal capacitado y entrenado en cuidados paliativos que utilizó la American Academy of Hospice and Paliative Medicine (AAHPM), se determinó que por cada paciente elegible a estos cuidados, se requiere un médico tratante, un

SOBRE LA AUTORA: Coordinadora del Centro de Apoyo para la Atención Integral, Instituto Nacional de Cancerología

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Uso terapéutico de la Mor fina

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Mientras no se modifique el paradigma y no se asuma la responsabilidad en las instituciones educativas, difícilmente contaremos con el capital humano que se requiere en el país para dar adecuada respuesta a este problema

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médico asistente y una enfermera capacitada. Con ello, se calculó el déficit de personal especializado en los Estados Unidos. Retomando el método de AAHPM en México, requerimos alrededor de 680 mil personas con conocimiento en materia de cuidados paliativos y manejo del dolor para atender correctamente a la población. Según un informe de Human Rights Watch (HRW), al día de hoy sólo seis de las 102 facultades de medicina en México ofertan cursos sobre cuidados paliativos para estudiantes de medicina de pregrado, de los cuales sólo dos son de carácter obligatorio. Proveer de cuidados paliativos de calidad implica contar con equipos multidisciplinarios con conocimientos, capacidades, habilidades y destrezas distintas. Habrá que agregar a las currículas de los profesionales de salud en pregrado programas de formación alineados a las necesidades presentes y futuras, y que las instituciones de educación superior que cuenten con las carreras de medicina, enfermería, psicología, nutrición, entre otras, modifiquen sus paradigmas. Mientras no se modifique el paradigma y no se asuma la responsabilidad en las instituciones educativas, difícilmente contaremos con el capital humano que se requiere en el país para dar adecuada respuesta a este problema. Para ello, bien vale la pena tomar en cuenta lo señalado por Laura Magaña, miembro de la Organización Panamericana para la Salud, quien, en materia de enseñanza, la práctica pedagógica tendrá que: “(…) integrar metodologías didácticas centradas en el aprendizaje, en la solución de problemas y estrechar la relación entre teoría y práctica (…) Es decir, modalidades flexibles para la capacitación y la actualización”. En el año 2050 cerca de 28 millones de mexicanos tendrán más de 60 años. Por ello en nuestro país es

impostergable el diseño de nuevas políticas públicas, para que en los sistemas de salud de primer nivel se preste el servicio de cuidados paliativos y clínicas del dolor. El objetivo es que todos los pacientes que requieran atención en México puedan tener acceso a una atención de calidad, muerte digna y sin dolor. Requerimos de un ejército para atender al grueso de la población y garantizar mayor cobertura. Para esto debemos de emprender estrategias complementarias cuanto antes. Puesto que las necesidades son inmediatas, se debe aprovechar el recurso humano ya existente, y potenciar la atención primaria, con capacidad para resolver la mayor parte de los problemas, dejando escalar al tercer nivel únicamente a aquellos casos que lo ameritan. No podemos dejar de lado, y no es menos importante, el rol que ocupa la ciudadanía, y es necesario proponer esquemas de capacitación para los ciudadanos que se convierten en cuidadores y documentar experiencia colectiva para fortalecer, optimizar recursos, talento e infraestructura que beneficien al paciente y su familia. No hay que olvidar que debemos trabajar en la elaboración de guías y programas nacionales que ayuden a unificar la enseñanza y el conocimiento a todos los niveles, que aseguren la equidad de atención en todo el país. Ante el inminente cambio demográfico, estamos a tiempo de tomar medidas que ofrezcan soluciones efectivas y oportunas. La prioridad está en la formación de recurso humano calificado, capaz de responder a las necesidades. No debemos esperar a que el destino nos alcance; los costos sociales y económicos de una visión a corto plazo pueden ser graves. Es preciso tomar las medidas necesarias que contribuyan al mejor control de una de las emergentes necesidades de salud pública en nuestro país.

En el año 2050 cerca de 28 millones de mexicanos tendrán más de 60 años. Por ello en nuestro país es impostergable el diseño de nuevas políticas públicas, para que en los sistemas de salud de primer nivel se preste el servicio de cuidados paliativos y clínicas del dolor. Foto: Cortesía Excélsior

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El rumbo a un

adecuado y control del dolor LOS OPIOIDES EN DOLOR ONCOLÓGICO Y NO ONCOLÓGICO por RICARDO PLANCARTE / NORA FLOR RAMÍREZ

Definición de opioide, desarrollo y contexto histórico

os opioides son fármacos que sirven para el tratamiento farmacológico del dolor agudo y el tratamiento farmacológico del dolor crónico; son sustancias caracterizadas por su afinidad a los receptores opioides que se encuentran distribuidos en el sistema nervioso central (cerebro y médula) y en el sistema nervioso periférico (plexos y nervios) implicados en el control y la transmisión del dolor. Recordemos que los seres humanos producimos de manera natural una serie

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de opioides endógenos que nos ayudan a superar situaciones de dolor promedio y ocasional; sin embargo, ante enfermedades crónicas, crónicas agudizadas o agudas que ocasionan un dolor que supera la capacidad de cada individuo de tolerarlo (umbral), se ven agotadas las reservas de nuestra producción natural y necesitamos administrarlos de manera externa en forma de medicamentos analgésicos derivados del opio, para lograr un adecuado y efectivo control del dolor, cualquiera que sea su origen. A diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en los opioides su potencia es dependiente de la dosis. La morfina sigue siendo el fármaco

efectivo Ante enfermedades que ocasionan un dolor que supera la capacidad de cada individuo para tolerarlo, las reservas de nuestra producción natural de opioides endógenos se agotan y es necesario administrarlos de manera externa en forma de medicamentos analgésicos derivados del opio

de elección y el gold standard, y es a partir de ésta que se clasifican los analgésicos opioides en opioides débiles y opioides potentes. Los opiáceos son conocidos desde hace mucho tiempo como sustancias naturales que se encuentran en el extracto de las semillas de la adormidera o papaver somniferum. El extracto seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos. En 1806 el químico alemán Fiedrich Serturner consiguió aislar el principal elemento del opio en su forma pura, que llamó morfina. Tras mínimas alteraciones quími-

cas se pudieron obtener sustancias semisintéticas que denominamos opioides. Desde hace 50 años es posible obtener sustancias completamente sintéticas, casi sin relación química con la morfina, pero con el mismo efecto y mayor potencia. En nuestro país, la disponibilidad de este recurso analgésico por muchas décadas se limitó a la existencia de dos opioides no considerados las mejores opciones para el tratamiento del dolor, particularmente por los efectos secundarios que causan, y además por su forma de presentación en ámpulas para aplicación intramuscular: Meperidina y la Pentazocina.

SOBRE LOS AUTORES: Ricardo Plancarte

Jefe y fundador de la Clínica del dolor del INCan

Nora Flor Ramírez

Algóloga, Paliativista, Clínica del dolor INCan

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U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A No fue sino hasta el año 1985 que la Clínica del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) estableció las relaciones necesarias para facilitar la adopción del Programa Alivio del Dolor en Cáncer, auspiciado y recomendado a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS), programa que reconoce que en muchos países las políticas y programas en cáncer (prevención, detección temprana y curación) no cubrían todas las necesidades en materia de salud pública, ya que estos pacientes, por múltiples razones, acudían a recibir atención médica cuando presentaban dolor de difícil control. Por ello, la OMS incluye un programa adicional “Alivio del Dolor en Cáncer”, el cual es aplicado o recomendado para su operatividad a nivel internacional, evolucionando al reconocimiento de la implementación de los cuidados paliativos en los pacientes con cáncer. Dicho programa actualmente se aplica no solamente en pacientes con cáncer, sino en todos aquellos pacientes que, por presentar y sufrir dolor crónico (pediátricos, adultos y población de la tercera edad), requieran adecuado control del dolor y, por tanto, evitar sufrimiento innecesario.

El 6 de Julio de 1990 se firma la Declaración Mexicana de Alivio del Dolor en Cáncer En este convenio con la OMS, el gobierno de México se comprometió a facilitar el uso necesario de los narcóticos, en especial la morfina, así como a capacitar a los profesionales sanitarios en la operatividad de esta política.

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El INCan en el año 1988 recibe por primera vez en la historia la donación de sulfato de morfina en tabletas para su aplicación en los pacientes con dolor por cáncer para iniciar y desarrollar el Programa de Alivio del Dolor en Cáncer, que incluye la atención a pacientes y la capacitación del personal de salud. Fue el día 6 de Julio de 1990, durante la responsabilidad del Doctor Jesús Kumate, entonces Secretario de Salud, cuando se firma la Declaración Mexicana de Alivio del Dolor en Cáncer, adoptando una política oficial nacional para el alivio del dolor en cáncer. En este convenio con la OMS, el gobierno de México se comprometió a facilitar el uso necesario de los narcóticos, en especial la morfina, así como a capacitar a los profesionales sanitarios en la operatividad de esta política. En esta ceremonia se designó al INCan como la institución coordinadora del Programa Alivio del Dolor en Cáncer y supervisora de la distribución de analgésicos apioides, lo que incluía la capacitación y la promoción nacional de este programa, que identifica al sulfato de morfina como la piedra angular del tratamiento del dolor en cáncer. Además, esta política incluía la recomendación a la in-

El problema social al que se enfrenta nuestro país es la baja disponibilidad y prescripción de opioides para el control del dolor crónico

dustria farmacéutica de la comercialización de los diferentes analgésicos opioides existentes en otros países usados para este fin, y que nuestro país carecía de ellos. Al término de la gestión del Doctor Kumate, asume esta responsabilidad de la Secretaría de Salud el Doctor Juan Ramón de la Fuente, quien consolidó la operatividad de esta política, y fue posible la existencia y comercialización de diferentes analgésicos opioides en nuestro país. Sin embargo, la interrumpida disponibilidad y la excesiva regulación de los analgésicos opioides, aunadas al temor de los médicos a prescribirlos, ocasionó lamentable un atraso en la posibilidad de que miles de pacientes se beneficiaran del uso clínico de este recurso. Entre los importantes alcances en los últimos años de la Secretaría de Salud destacan la Modificación de La Ley Federal de Salud en Materia del Alivio del Dolor y los Cuidados Paliativos; los cambios efectuados recientemente por la COFEPRIS en materia del formato de recetario electrónico para la prescripción de estos fármacos; y la continua participación del INCan como institución líder en este propósito y política de salud. Con ello, sin duda habrá mejor uso clínico

de los analgésicos opioides por las futuras generaciones de médicos en México.

Perspectiva real del abuso de opioides médicos El Informe Mundial sobre las Drogas realizado por la Oficina de las Naciones contra las Drogas y el Delito (UNODC) hace mención a un fenómeno nuevo entre los consumidores de drogas dependientes de los opioides en los Estados Unidos de América: los opioides sintéticos se están remplazando por la heroína debido al aumento de la disponibilidad de esa droga en algunas zonas del país y a la reducción del costo que supone para los consumidores mantener su hábito. Además, debido a su reformulación, actualmente es más difícil aspirar o inyectarse oxicodona, uno de los principales fármacos de venta con receta que son objeto de abuso. Como podemos observar en los datos e información internacional, no existen datos duros sobre el abuso de opioides médicos en México. El problema social al que se enfrenta nuestro país es la baja disponibilidad y prescripción de opioides para el control del dolor crónico. Foto portada: Cortesía Excélsior

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OPIOIDES EN DOLOR

ONCOLÓGICO Causas del dolor por cáncer

e estima que el 80% de los pacientes con cáncer cursan con dolor a lo largo de la enfermedad, y podemos mencionar que prácticamente la totalidad de estos pacientes con dolor oncológico requerirán al menos de un opioide para el control de su dolor en alguna etapa de su enfermedad. Las causas que producen que el paciente con cáncer sufra dolor son diversas; destacan las asociadas al crecimiento del tumor, las asociadas al tratamiento antitumoral y las condiciones de dolor crónico por una razón no oncológica. Aproximadamente el 75% está relacionado con el mismo proceso de la enfermedad, es decir, la invasión tumoral directa sobre las estructuras nerviosas sensibles a producir dolor, por ejemplo, el tejido muscular, nervioso u óseo, la obstrucción u ocupación de vísceras e infiltración de venas y arterias; así también existen los síndromes para neoplásicos que producen alteraciones metabólicas y sustancias pro inflamatorias que producen dolor. Del 15% al 20% del dolor en el paciente con cáncer es producido por los tratamientos que recibe, como son la radioterapia (neuropatía relacionada a la dosis, mucositis); quimioterapia (síndrome de calcetín y guante; neuropatía por taxanos); cirugías (neuropatía por daño di-

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recto; dolor de miembro fantasma). Dentro de este porcentaje también se incluye el dolor derivado de los procedimientos para diagnóstico, como las biopsias, endoscopías, estudios de imagen que comprometen posiciones álgicas, entre otros. Del 5% al 10% no están relacionados con la enfermedad neoplásica; este porcentaje incluye enfermedades crónico-degenerativas que el paciente padecía previamente al diagnóstico de cáncer, por ejemplo, osteoartrosis degenerativa, neuropatía, diabética, etcétera.

Recomendaciones para el uso de opiodes en pacientes con cáncer Según la OMS, para 2008 la incidencia de cáncer fue de 12,667,470 nuevos casos, y con base en las proyecciones futuras será > 15 millones de personas, quienes recibirán esta diagnóstico en el año 2020. Los reportes mundiales indican que casi la mitad de los pacientes con cáncer padecen dolor de moderado a severo en el transcurso de su enfermedad. A casi dos décadas de su diseño, la Escalera Analgésica para el manejo del dolor oncológico, publicada por la OMS, sigue siendo una herramienta de uso universal que nos orienta sobre el protocolo a seguir en el control del dolor. En 1986, la OMS propuso una estrategia para el tratamiento del dolor por

cáncer basado en una escalera analgésica secuencial de tres pasos o niveles de dolor, donde los fármacos para el control del dolor varían de los no opioides a los opioides débiles, hasta los opioides fuertes, de acuerdo con la intensidad del dolor. De acuerdo con las directrices de la OMS, los analgésicos opioides son la base del tratamiento analgésico y se clasifican de acuerdo con su capacidad para controlar el dolor: leve, moderado y severo. El tratamiento analgésico debe comenzar con los medicamentos indicados por la escalera analgésica de la OMS correspondiendo a la severidad del dolor. Tradicionalmente, los pacientes con dolor leve-moderado han sido tratados con una combinación de productos que contiene paracetamol, aspirina o AINE, más un opiáceo débil de liberación inmediata, como la codeína, dihidrocodeína, tramadol o propoxifeno. El uso de fármacos de la segunda etapa de la escalera de la OMS norma que para el dolor leve a moderado, los opioides débiles como la codeína, tramadol y dihidrocodeína deben administrarse en combinación con analgésicos no opioides. Existen en la literatura mundial algunos aspectos controversiales respecto a utilizar, como una alternativa a los opioides débiles, dosis bajas de opioides fuertes en combinación con analgésicos no opioides si la intensidad del dolor es más cercana al moderado severo.

El opioide de primera elección para el dolor moderado a grave es la morfina oral. Aunque existen muchos opioides con mayor potencia que la morfina y que serán utilizados después de evaluar la situación particular de cada paciente, es importante hacer uso de las dosis con horario, ya que no hacerlo favorece el dolor descontrolado, la baja eficacia o, por el contrario, la aparición de efectos adversos y el abandono del tratamiento. Siempre debemos recordar que los opioides fuertes son la base del tratamiento analgésico en el tratamiento del dolor moderado a grave relacionado con el cáncer. En algunos países, el alivio del dolor se ve obstaculizado por la falta de disponibilidad o de las barreras a la accesibilidad a los analgésicos opioides.

Estrategias nacionales para su distribución en tiempo y forma En el Plan Nacional de Desarrollo se contempla una sociedad con equidad e igualdad social y el acceso a los medicamentos, incluyendo las enfermedades de control del dolor. Durante la presentación sobre los nuevos recetarios en formato electrónico para morfina en México se señaló la existencia para el segundo semestre de 2015 de 140 mil unidades de morfina: 84 mil en laboratorios, 54 mil en proceso

SEVERO

MODERADO

LEVE

OPIOIDE MAYOR + AINE + ADYUVANTE

OPIOIDE MENOR + AINE + ADYUVANTE

AINE + ADYUVANTE

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Del 15% al 20% del dolor en el paciente con cáncer es producido por los tratamientos que recibe

de manufactura y 2 mil en farmacias, para la venta. El recetario en solicitud electrónica disminuye los tiempos de espera para respuesta de un mes (como era anteriormente) a cinco días, en solicitud de primera vez, ya que cuando se tiene registro anterior es más rápido, disminuyendo los tiempos de espera en 90%. Respecto al número de folios aprobados, pasaron de 50 a 200 folios autorizados por este método. Además de que actualmente la receta no exhibe los datos ni la dirección personal del médico que prescribe, situación que anterior-

mente también ocasionaba temor a los médicos, por razones obvias de seguridad. Esto, en conjunto con las modificaciones de la Ley General de Salud y de la Norma Oficial Mexicana, apoyará la mejora en la disponibilidad para el acceso de analgésicos opioides, y con ello disminuir el dolor crónico y el sufrimiento en pacientes en estado terminal por alguna enfermedad oncológica o no oncológica, eliminando las barreras de acceso a los analgésicos opioides, que van en pro de la mejora de la calidad de vida de los pacientes en situación paliativa.

Según la OMS, para 2008 la incidencia de cáncer fue de 12,667,470 nuevos casos, y con base en las proyecciones futuras será > 15 millones de personas, quienes recibirán esta diagnóstico en el año 2020. Los reportes mundiales indican que casi la mitad de los pacientes con cáncer padecen dolor de moderado a severo en el transcurso de su enfermedad 36

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OPIOIDES EN DOLOR

NO ONCOLÓGICO Diferencia entre dolor agudo y dolor crónico

n 1986, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como la “experiencia sensorial y emocional asociada a un daño tisular real o potencial”. Es decir, que el dolor es siempre una experiencia personal y siempre será subjetivo, ya que cada persona lo vive de forma diferente; sin embargo, siempre es posible medirlo, evaluarlo y tratarlo. Es dolor agudo es también llamado el quinto signo vital, ya que tiene una función protectora de la integridad del ser humano, nos indica que algo está mal y es necesario atenderlo. Sin embargo, cuando este dolor se cronifica, es decir, que su duración se prolonga más allá del tiempo esperado de restitución del tejido dañado, o se padece por más de tres meses, según el consenso de los expertos, se debe de considerar como “dolor crónico”, el cual pierde su función protectora, convirtiéndose entonces en una enfermedad. El dolor crónico en la actualidad es considerado una enfermedad “crónica y degenerativa”, y debe ser abordado como tal, con tratamientos integrales y sostenidos. Es aquí donde los medicamentos opioides cobran vital importan-

cia, ya que son los medicamentos de primera línea para los padecimientos dolorosos de larga evolución. En estas situaciones los analgésicos comúnmente usados por la población y automedicados en muchas ocasiones, como son los antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco, diclofenaco, etcétera) no tienen tanta utilidad y su uso crónico se asocia a efectos secundarios importantes.

El dolor crónico como enfermedad y problema social Se ha comentado en múltiples publicaciones la inversión de la pirámide poblacional en México, además de las miles de repercusiones en el sistema de salud nacional, en donde la población mexicana, con un real aumento en su esperanza de vida, conlleva la coexistencia de enfermedades crónicas y degenerativas que requieren tratamientos largos y costosos. Según el informe del IMSS al ejecutivo federal de 2013, de las primeras 10 causas de consulta en medicina general, cinco regularmente cursan con dolor crónico no oncológico y son candidatas a recibir como tratamiento de primera línea para el dolor medicamentos opioides. Así también se reporta que siete de las 10 primeras causas de consulta en

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U S O TERAPÉ UT I C O D E L A M O R F IN A especialidad cursan con dolor crónico que debería ser tratado con opioides. Desafortunadamente, muchos de esos pacientes son tratados con antiinflamatorios no esteroideos, o en el mejor de los casos, opioides débiles a dosis bajas. Esto se explica por la baja o inconstante disponibilidad de opioides y la falta de entrenamiento de los médicos en esta área, aunadas a la opiofobia que suele existir entre los usuarios de los servicios de salud, situaciones que solo perpetúan y cronifican padecimientos que muchas veces se vuelven incapacitantes para los que lo padecen, evitando que continúe con su vida laboral activa y productiva. Hablando en términos económicos, evidentemente se ve reflejado en gasto de bolsillo del trabajador y en el presupuesto destinado a salud en el país. El dolor crónico de origen no oncológico es un serio y creciente problema de salud pública, debido a su alta prevalencia en la población y a sus consecuencias económicas y sociales. Los pacientes requieren expertos en el manejo del dolor; el resultado de su tratamiento de rutina es muchas veces decepcionante. Aunque la literatura sugiere que los enfoques interdisciplinarios son la solución más efectiva para el dolor crónico incapacitante, el tratamiento farmacológico es el usado con mayor frecuencia, al menos en países occidentales. Los opioides son generalmente considerados el tratamiento analgésico más

efectivo, y son preferidos antes que los AINE para uso crónico, debido a su perfil farmacológico. Aunque los opioides pueden causar adicción, es infrecuente observarlo en pacientes con dolor, incluso en aquellos pacientes afectados por dolor crónico no oncológico. Además, actualmente se cree que los esfuerzos para contrarrestar su abuso no deben interferir con el tratamiento médico dirigido a controlar el dolor. La evidencia con respecto a la efectividad de los opioides para el control del dolor crónico no oncológico es limitada. Revisiones sistemáticas encontraron que los opioides eran descontinuados por gran parte de los pacientes debido a los efectos secundarios como náusea, vómito y estreñimiento. Sin embargo, aquellos capaces de continuar los opioides por un periodo largo, mayor a seis meses, experimentaron un significativo alivio del dolor. Por lo tanto, esta evidencia debe alertar a los médicos a prevenir, tratar o revertir para que exista mejor adherencia terapéutica de los pacientes con dolor para el mejor uso de este valioso recurso. Se ha observado que en todos los grupos etarios con dolor crónico que usan terapia opioide hay un incremento significativo en la calidad de vida. Un enfoque multidisciplinario es crucial para iniciar este tipo de tratamiento, y para lograr los mejores y efectivos resultados en el control del dolor y el sufrimiento. Está demostrado que la falta de control del dolor crónico en cualquier grupo de

Aunque los opioides pueden causar adicción, es infrecuente observarla en pacientes con dolor, incluso en aquellos pacientes afectados por dolor crónico no oncológico. Además, actualmente se cree que los esfuerzos para contrarrestar su abuso no deben interferir con el tratamiento médico dirigido a controlar el dolor

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edad produce sufrimiento y afecta profundamente la calidad de vida en cualquier paciente, independientemente de su patología de base.

El caso de los adultos mayores Más del 70% de la población inscrita al seguro social son adultos mayores de 60 años en México y tienen condiciones relacionadas con el dolor. Estimaciones sugieren que la experiencia diaria de dolor es un fenómeno mucho más común en este grupo etario. Enfermedades musculoesqueléticas crónicas frecuentemente causan dolor, y el impacto de estos desórdenes va en aumento. Claramente, el dolor es un problema de salud pública en nuestro medio. Condiciones dolorosas típicas en diversos tipos de pacientes incluyen trauma, artritis, dolor lumbar o cervical, dolor post-operatorio en pacientes ortopédicos, dolor neuropático y fibromialgia. El costo del dolor no es trivial, y ha sido estimado en cohortes específicas de pacientes incluyendo pacientes con artritis, fibromialgia y dolor lumbar. En 2013, el costo social y económico del dolor en el IMSS representó cerca del 70% del presupuesto destinado a la atención de enfermedades crónicas degenerativas. El debate acerca de prescribir opioides como analgésicos a adultos mayores ha ido en aumento. Los efectos gastrointestinales y la nefrotoxicidad causada por los analgésicos no-esteroideos ha causa-

do mayor uso de opiáceos en adultos mayores, una tendencia que es avalada por la Academia Americana de Geriatría. Al mismo tiempo, se ha incrementado la conciencia del daño potencial que afecta a adultos mayores, como constipación, fracturas y eventos cardiovasculares. Además, la dependencia y la muerte relacionada con sobredosis son menos frecuentes en adultos mayores que en pacientes más jóvenes, por ello, en los últimos 15 años el uso de opioides para condiciones crónicas en esta población se ha incrementado aproximadamente de 50% a100% en Estados Unidos y en otros países desarrollados. Mientras más información se tenga acerca de los beneficios o riesgos de la terapia con opioides en adultos mayores, mayor será la importancia de entender la epidemiología del uso de opiodes en esta población para definir patrones en la práctica e identificar puntos cruciales para mejorar la prescripción. Los potenciales beneficios de los opioides para adultos mayores incluyen reducción de la intensidad del dolor y mejora de función. Otros beneficios menos consistentes incluyen mejoría en sueño y en la calidad de vida. Concluyendo, esperamos que el INCan siga liderando este propósito, ya que gracias a sus diligencias se alcanzó la disponibilidad existente en nuestro país; que las escuelas de medicina unifiquen sus programas de educación en este campo, y que se continúe con la educación médica continua, para disminuir la opiofobia en beneficio de los pacientes.

Los efectos gastrointestinales y la nefrotoxicidad causada por los analgésicos no-esteroideos ha causado mayor uso de opiáceos en adultos mayores, una tendencia que es avalada por la Academia Americana de Geriatría

7 de las 10

primeras causas de consulta en especialidad cursan con dolor crónico que debería ser tratado con opioides. Desafortunadamente, muchos de esos pacientes son tratados con antiinflamatorios no esteroideos, o en el mejor de los casos, opioides débiles a dosis bajas MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Uso terapéutico de la Mor fina

Atender el Foto: Cortesía Excélsior

dolor

SOBRE EL AUTOR: Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris)

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“El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte” Albert Schweitzer, Médico Alemán Premio Nobel de la Paz, 1952

por MIKEL ARRIOLA Aspectos regulatorios

a expresión “cuidados paliativos” cobró fuerza a principios de los años 90, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un documento clave donde la definió como “el cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo”, y alertó al mundo sobre la falta de políticas integrales para atender el sufrimiento de pacientes que viven y mueren con dolor. Con los años dicha definición se ha ampliado hasta comprender ahora “una forma de mejorar la calidad de vida de pacientes y sus familias encarando los problemas asociados con enfermedades que amenacen la vida, a través de la prevención y mejoría del sufrimiento por medio de la identificación temprana, evaluación impecable y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,

psicológicos y espirituales”. Así, en la actualidad el concepto de cuidados paliativos abarca tanto a enfermos terminales como a los que padecen enfermedades cu-rables, pero asociadas con un dolor intenso. A pesar del incremento anual del número de pacientes con enfermedades que ocasionan un dolor crónico (como el cáncer y la diabetes), la integración de los cuidados paliativos para atenderlos en los sistemas de salud de muchos países, entre los que se encuentra México, es aún muy limitada. En octubre de 2014, Human Rights Watch (HRW) publicó un estudio realizado entre 2011 y 2013 sobre la situación de los cuidados paliativos en México cuyo resultado fue desolador. Casos como el de Remedios Ramírez, hidalguense de 73 años con cáncer de páncreas, que tenía que salir acompañada de su hija a las cinco de la mañana para tomar varios autobuses hacia el Instituto

Nacional de Cancerología en la Ciudad de México haciendo un viaje de cuatro a cinco horas; o el de Ximena Pérez, abuela de 57 años, de San Cristóbal de las Casas, Chiapas, a quien le retrasaron un mes una cirugía para extirparle un doloroso tumor en el hígado prescribiéndole mientras tanto analgésicos simples para mitigar su sufrimiento, ilustran las casi insuperables adversidades enfrentadas por los pacientes que requieren cuidados paliativos en toda la República Mexicana. Ante esta dramática situación, la Secretaría de Salud asumió de inmediato la tarea de establecer y coordinar las acciones necesarias para superar el rezago del país en la dispensación de asistencia paliativa. Para contar con un panorama fidedigno de la magnitud y de la complejidad del problema, la Se-cretaría de Salud organizó un grupo interinstitucional conformado por el Consejo de Salubri-

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Uso terapéutico de la Mor fina

En la actualidad el concepto de cuidados paliativos abarca tanto a enfermos terminales como a los que padecen enfermedades curables, pero asociadas con un dolor intenso

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dad Ge-neral; la COFEPRIS; institutos nacionales de salud; HRW; laboratorios farmacéuticos; distribuidores de medicamentos y farmacias; instituciones educativas; la Suprema Corte de Justicia; y diversas organizaciones de la sociedad civil dedicadas a la salud. Este enfoque integral fue determinante para obtener un primer diagnóstico nacional de la situación de los cuidados paliativos en México. El grupo detectó una grave escasez de profesionales capacitados en cuidados paliativos a causa de la inexistencia de materias dedicadas al estudio de esta especialidad a lo largo del currículo de toda la cadena educativa médica (pregrado, posgrado, educación médica continua) del país. Esta insuficiencia formativa inhibió la confianza de los médicos para prescribir medicamentos ante el doble temor de provocar sobredosis y de incurrir involuntariamente en la comisión de un delito. El diagnóstico reveló también que, como lo refleja el referido caso de Ximena Pérez, este mismo desconocimiento profesional insensibilizó a los médicos respecto al sufrimiento del enfermo en patologías que, sin ser terminales, aparecían acompañadas de un intenso dolor clínicamente subestimado. Otra de las causas que restringía la prescripción de medicamentos para cuidados paliativos (opioides, en especial, particularmente en ciudades o poblaciones alejadas de las capitales) era la exigente y lenta tramitación para obtener recetarios especiales. Para el caso, el médico estaba obligado a solicitar directamente a COFEPRIS un bloque de códigos de barras que debía adherir a sus recetarios. La respuesta al médico, en el mejor

de los casos, dilataba aproximadamente 20 días, después de los cuales se le entregaba personalmente en las oficinas de COFEPRIS un bloque consistente en tan sólo 50 códigos. Adicionalmente, el médico debía cumplir con la exigencia obligatoria de proporcionar sus datos personales, lo cual despertaba su comprensible temor de comprometer judicialmente su identidad con el manejo de sustancias fiscalizadas. Otro aspecto regulatorio que obstaculizaba la comercialización de medicamentos controlados era su meticuloso y obsoleto proceso de registro legal obligatorio en expedientes especiales llamados “libros de control”. Las empresas debían registrar por manuscrito en dicho archivo todas las entradas y salidas de cada medicamento controlado. La información, reportada en filas, no debía mostrar tachones ni enmendaduras y, además, cada una de ellas debía estar avalada por la firma del responsable sanitario. Considerando los cientos de registros diarios generados durante la comercialización de estos productos en farmacias y distribuidoras, el mantenimiento de los libros de control resultaba no sólo costoso, sino ineficaz, ya que la información necesaria para vigilar que los medicamentos no fueran desviados de su manejo reglamentario no podía proporcionarse a la COFEPRIS con la oportunidad necesaria. Estos factores explican el comprensible desinterés de las farmacias en la comercialización de este tipo de productos, cuya escasa demanda desalentaba la oferta de laboratorios y distribuidoras, provocando así un desabasto crítico de medicamentos opiáceos en el mercado, en especial de morfina.

Abasto de morfina Para transformar esta inoperante condición de los cuidados paliativos, se consideró urgente contrarrestar el desabasto de morfina en el país. Para ello, COFEPRIS instrumentó un procedimiento administrativo reservado exclusivamente para la tramitación de licencias pendientes de los laboratorios, distribuidoras y farmacias. Por otra parte, ante la inconsistencia informativa por parte de proveedores y comercializadoras respecto a las cantidades de morfina circulantes en el mercado, el grupo de trabajo elaboró un inventario de morfina (sujeto a constante actualización) con el fin de identificar oportuna y puntualmente los medicamentos en el caso de que algún hospital o clínica lo requiera. Estas acciones rindieron pronto efectivos resultados; a cinco días de la primera reunión del grupo de trabajo, se suministró el abasto de morfina en las instituciones de salud del país que habían reporta-

do el desabasto de esta sustancia. Desde entonces, la coordinación entre productores, comercializadores y demandantes de esta sustancia, integrantes del denominado Grupo de Acción Rápida, ha permitido garantizar la disponibilidad de medicamentos controlados a la población mexicana.

Avances en materia regulatoria La adecuada integración de los cuidados paliativos en el sistema nacional de salud debe inscribirse dentro de un estricto marco regulatorio, exigencia y condición en las que México ha logrado notables avances. El 19 de noviembre de 2013 se modificó la Ley General de Salud para añadir el título octavo bis “De los cuidados paliativos a los enfermos en situación terminal”, en el que, por primera vez, se determinaron las políticas para garantizar los cuidados paliativos a toda la sociedad. Un año después se publicó la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA3-2014, en

Existe una grave escasez de profesionales capacitados en cuidados paliativos a causa de la inexistencia de materias dedicadas al estudio de esta especialidad a lo largo del currículo de toda la cadena educativa médica del país, la cual ha inhibido la confianza de los médicos para prescribir medicamentos ante el doble temor de: 1) provocar sobredosis y 2) de incurrir involuntariamente en la comisión de un delito

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Uso terapéutico de la Mor fina Foto: Cortesía Excélsior

La cantidad de recetarios que pueden solicitarse se ha ampliado significativamente a 200 y el tiempo de espera para su correspondiente autorización se redujo de 21 a cinco días para la primera solicitud y tan sólo a uno para las solicitudes subsecuentes 44

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Resultados de la plataforma de recetarios electrónicos a dos meses de su lanzamiento:

Médicos registrados en el sistema

509

Médicos con recetarios electrónicos

Recetas con códigos bidimensionales generadas

16,101

Número de recetas surtidas en farmacia

la que se establecen los criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos. El 26 de diciembre de 2014 se publicó el Acuerdo del Consejo de Salubridad General (CSG), parteaguas en la estrategia nacional de control del dolor, ya que declara la obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos. El Acuerdo estableció las bases para afrontar la falta de capacitación de recursos humanos, la escasez de clínicas del dolor y unidades especializadas en cuidados paliativos en el país y las dificultades por parte de productores y farmacias de cumplir con la normatividad en la comercialización de sustancias fiscalizadas. En dicho Acuerdo se mandata a la COFEPRIS el desarrollo de un sistema que facilite la tramitación de los nuevos recetarios especiales; la verificación de la información sobre medicamentos controlados a través de libros de control electrónicos vía web; y el establecimiento permanente de medidas que garanticen el abasto de medicamentos controlados en México. El 15 de junio de 2015 la Secretaria de Salud, Mercedes Juan, anunció el lanzamiento de las medidas implementadas por la COFEPRIS para

cumplir con el Acuerdo del CSG.

Recetarios electrónicos Gracias al nuevo sistema, el médico ya no debe acudir a las oficinas de COFEPRIS para solicitar personalmente recetarios especiales. Ahora puede registrarse electrónicamente y solicitarlos vía Internet. La cantidad de recetarios que pueden solicitarse se ha ampliado significativamente a 200 y el tiempo de espera para su correspondiente autorización se redujo de 21 a cinco días para la primera solicitud y tan sólo a uno para las solicitudes subsecuentes. Una vez realizado el trámite, el médico recibirá los recetarios en formato PDF y podrá imprimirlos desde cualquier impresora. Con esta medida se facilita la prescripción de medicamentos opioides desde cualquier lugar de la República Mexicana. Con estas medidas les ofrecen una mayor seguridad en dos sentidos: a) los datos del médico ya no son visibles en la receta; b) las recetas son validadas en farmacia antes de ser surtidas.

Libros de control electrónicos Una de las reservas de las distribuidoras y farmacias para comer-

cializar medicamentos controlados era la dificultad de cumplir con el requisito de los libros de control. COFEPRIS ha generado un significativo ahorro en recursos humanos y materiales mediante la adaptación de sus reglas al aprovechamiento tecnológico de los confiables sistemas informáticos con los que hoy operan prácticamente la totalidad de las empresas distribuidoras y farmacéuticas. Las empresas que manejan libros de control (laboratorios, distribuidoras y farmacias) accederán a la plataforma electrónica, a través de la cual enviarán a COFEPRIS todos los registros de entradas y salidas que previamente habrán exportado de su propio sistema, utilizando la Firma Electrónica Avanzada para garantizar la veracidad de los datos. En suma, en tan sólo dos años se han logrado avances sustanciales para atender adecuadamente a la población del país que requiere cuidados paliativos. Este logro, sin embargo, es apenas el comienzo de un ambicioso proyecto en el que se aspira a extender la cobertura de este tipo de atención médica por todo el territorio nacional, de modo tal que todo mexicano sometido al padecimiento de dolor intenso reciba la atención que al Estado corresponde eficaz y responsablemente proporcionar.

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SOBRE EL AUTOR: Asesor especial de la ONU, PNUD, UNESCO, UNICEF, OIT, OMS, OPS y otros organismos internacionales. Es autor de 57 obras traducidas en múltiples idiomas, entre ellas “Cómo combatir la pobreza y la desigualdad”, prologada por el ex Presidente de Brasil, Lula da Silva, “Primero la Gente”(EUDEBA), obra que escribió con el Nobel Amartya Sen. En 2013 fue designado integrante del Alto Panel Mundial en Seguridad Alimentaria por la FAO

Fotos: cortesía de EXCÉLSIOR

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Vidas Las vidas de los seres humanos pueden ser sumido en las más elevadas desigualdades

COLABORACIÓN ESPECIAL

paralelas por BERNARDO KLIKSBERG

muy diferentes en el mundo actual, de la historia reciente

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Paradojas

La preocupación extrema por la educación (como por otros temas Las vidas de los seres humanos prioritarios, como la salud, tener pueden ser muy diferentes en el trabajo y la vivienda) tienen bases mundo actual, sumido en las más muy concretas. Según las cifras elevadas desigualdades de la his- recientes, con avances, el 20% de toria reciente. En América Latina, los niños abandonan la escuela según una encuesta Gallup, el después de terminar la primaria. 55% de los hogares están preocu- En la secundaria hay alta deserpados por no poder pagar la edu- ción. La universidad sigue muy cación de sus hijos. A pesar de los distante de los hijos de los poprogresos en el UNASUR, hay 167 bres. Menos del 10% de las permillones de pobres, entre ellos 74 sonas que pertenecen al 20% de millones de indigentes, y el PNUD la población más pobre ingresa estima que 200 millones adiciona- en la universidad, mientras que les son vulnerables, y emergieron en el 20% más rico lo hace el 50%. recientemente de la condición de De los jóvenes de 25 a 29 años en pobres, pero no son clase media el 20% más pobre solo termina todavía, y si sufren contigencias la universidad el 1%, y en el 20% como una enfermedad, o hay cri- más rico, lo hace el 27%. sis económica, pueden volver a la Hay otros sectores que tienen pobreza. preocupaciones muy distintas Podemos agregar otro riesgo de las de los 367 millones de significativo: muchos de los vul- pobres y vulnerables (59% de nerables caerán debajo de la po- la población). Están atentos a breza si sus gobiernos cambian de las ofertas de un nuevo mercapolíticas y dejan de lado las políti- do en ebullición, las “industrias cas contracíclicas en la actual con- de lujo”. Se está realizando en tracción del Producto Bruto Mun- México un nuevo Congreso sobre dial y el de la región, y regresan a “luxury” para “individuos de alta la ortodoxia económica. riqueza”. Los organizan consul-

Las ventas de mercaderías de lujo superan los 1.8 millones de millones de dólares: con una cifra mucho menor se podría salvar la vida de los 6 millones de niños que mueren anualmente por desnutrición, falta de agua potable, instalaciones sanitarias y no tener las vacunas necesarias 48

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toras especializadas en este mercado, como hoteles de lujo, empresas aéreas, marcas de whisky y otras. En la agenda figuran temas como: “Globalizando las marcas de lujo”; ”El crecimiento de la riqueza global y del consumo de lujo en mercados emergentes y en desarrollo”; “Las relaciones crecientes entre lujo, tecnología y socialmedia”; y “Cómo incrementar las ventas en escenarios adversos”. La pregunta central planteada es “algunos se preguntan si el luxury es una manera de vivir o una tendencia efímera”.

La industria del “luxury” prospera No es una anécdota más. Los organizadores refieren que el mercado de lujo en América Latina vende 50,000 millones de dólares anuales y señalan que tiene grandes ventajas. Los márgenes son 23% mucho más elevados que en otros mercados y la demanda se mantiene muy alta, porque los compradores “no dependen de

COLABORACIÓN ESPECIAL

Los "ultraricos” son solamente el 0.004% de la población mundial; sus bienes son más de dos veces el PBI de USA, la principal economía mundial; y tan sólo en propiedades tienen más que el PBI de la India la situación económica para seguir consumiendo”. Estiman que para el 2020, con las ventas digitales, y accediendo a un nuevo “nicho”, los que ganan mucho pero no son muy ricos todavía, se pueden agregar 40,000 millones de dólares, casi duplicándolo. Es una tendencia internacional que acompaña a la superconcentración del ingreso actual. De acuerdo con un estudio del Boston Consulting Group, las ventas de mercaderías de lujo superan ya los 1.8 millones de millones de dólares. Con una cifra mucho menor se podría salvar la vida de los 6 millones de niños que mueren anualmente por desnutrición, falta de agua potable, instalaciones sanitarias y no tener las vacunas necesarias. Según el informe 2014 de Wealthx and UBS World Ultra Wealth, cuyos clientes son “los ultraricos”, los que tienen más de 30 millones de dólares, sólo el 0.004% de la población mundial, y sus bienes son más de dos veces el PBI de USA, la principal economía mundial. Sólo en propiedades tienen más que el PBI de la India. En América Latina son, según dicho reporte, 14,805, y tienen 2.2 millones de millones de dólares.

Las desigualdades latinoamericanas El ascenso de la industria del lujo está ligado a lo que sucede con la desigualdad, y al eficiente marketing que hay en derredor suyo. Su

impactante expansión en América Latina tiene que ver con la magnitud de las desigualdades. De acuerdo con el Banco Mundial, el coeficiente Gini de distribución de los ingresos era, en las más recientes mediciones, el 52 frente al 44.7 de Asia y el 34.7 de Europa del Este y Asia Central. Doblaba los de Noruega, 26.6, Dinamarca 26.9 y Finlandia, 27.8. El más alto en la region lo tiene Honduras, 57.4, seguido por Guatemala 52.4. La pobreza en Honduras es de 64.5% y en Guatemala 53.7%, y se eleva a 80% en sus municipios rurales. Se puede cambiar con reformas sociales profundas. Argentina, que en la década de los noventa había casi superado los 50 puntos, tenía, según la Encuesta Permanente de Hogares del tercer trimestre de 2013, 39.6, el más bajo de la región, seguido de Uruguay, con 41.3. Ecuador pasó de 2010 a 2012 de 49.3 a 46.6. De un lado 50,000 millones de dólares anuales en la región en “luxury”, cuyo motor principal -dicen quienes lo “marketean”- actualmente es la venta de experiencias personales. Del otro lado, el recrudecimiento, frente a la crisis económica internacional y sus efectos sobre la región, de las propuestas de volver a las políticas ortodoxas y hacer más mise-rable aún la vida de los pobres, y empujar hacia abajo a la pobreza a muchos de los recién emergidos. Urge restablecer igualdad para

que no se reproduzcan paradojas como la que significa la magnitud y el ascenso del “luxury”. El abanico de políticas posibles es muy amplio, y la región ha mostrado mucha capacidad para montar con eficiencia gerencial programas sociales en escala inédita, como, entre otros, “Asignación Universal por Hijo” en la Argentina, conducido por la ANSES (3,600,000 de niños protegidos), y “Bolsa Familia” (con 11 millones de familias beneficiadas) y “Hambre Cero” en Brasil, que son referencia internacional. Junto con la profundización de las políticas contracíclicas, más necesaria que nunca, se requerirá avanzar la reforma fiscal, en donde temas como seguir reduciendo evasión y gravar como corresponde la industria del lujo, entre otros, parecen ineludibles. De lo contrario, mientras unos buscan “experiencias personales únicas” de viaje y diversión, y hacen culto de la “ostentación”, otros están atrapados en la “trampa de pobreza” que describe CEPAL en su reciente informe sobre las perspectivas económicas 2015: “en tan solo 20 minutos de diferencia en el metro de Lima, mientras que en San Borja Sur el 70% de los estudiantes de segundo grado de primaria son capaces de comprender lo que leen, en Parque Industrial menos del 30% lo consigue. (…) Resultados similares se observan para el metro de Santiago, confirmando una alta transmisión intergeneracional de la pobreza y la desigualdad”.

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Investigaciones especiales

15 DE SEPTIEMBRE DÍA INTERNACIONAL DE LA DEMOCRACIA

Una

CUES

CEIDAS / Investigación

De acuerdo con el INE, en México la mitad de la población no considera que la democracia sea la mejor forma de gobierno posible; esta insatisfacción está asociada con los bajos ingresos y el bajo nivel de escolaridad. Los datos de la OCDE al respecto son preocupantes: somos el país con mayor desigualdad entre ricos y pobres en el marco de este organismo, y también somos el país con el peor indicador relativo al porcentaje de personas que trabajan y tienen ingresos por debajo de la línea de la pobreza: en México es de 19%; el promedio de la OCDE es de 8.7%; y en Alemania, el mejor posicionado, de 3%

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democracia TIONADA E

l domingo 7 de junio se llevaron a cabo las elecciones intermedias para renovar a la Cámara de Diputados del Congreso de la Unión, y se elegieron gobernadores, presidentes municipales, jefes delegacionales y congresos locales en diversas entidades y en el Distrito Federal. Las campañas políticas que se desarrollaron hicieron evidente que nuestra democracia se encuentra en problemas; que la interlocución entre los partidos políticos y la ciudadanía está fracturada; que se siguen desarrollando modelos de campaña anacrónicos y que en poco abonan al desarrollo democrático del país; y que los discursos y retórica de las y los candidatos se encuentra alejada de los estándares esperables y exigibles para quienes aspiran a representarnos o gobernarnos. El cuestionamiento que la ciudadanía hace a la democracia está vinculado también de manera sustantiva a los resultados que se han tenido

en el ejercicio de los gobiernos en todos los órdenes y niveles. Se trata de un malestar e insatisfacción con una forma de gobierno que no garantiza que lleguen al poder los partidos o personas capaces de generar mayores condiciones de bienestar y seguridad pública para toda la población.

No se valora a la democracia

cual resulta indicativo del malestar que existe respecto de los resultados que se tienen en los gobiernos. La lógica ciudadana parece ser sencilla: “hoy el voto de las personas cuenta más, pero su dinero cuenta menos”. En efecto, en los hogares en los que se tienen ingresos de entre uno y dos salarios mínimos mensuales se registra un apoyo 19% menor a lo que se registra en los hogares que tienen ingresos que van de los 10 a los 30 salarios mínimos, dato que sin duda se relaciona con el apoyo que tiene la democracia entre las personas con mayor escolaridad, pues la democracia encuentra un respaldo 28% superior entre quienes tienen educación universitaria y de posgrado, que entre aquellas personas que sólo han concluido la educación primaria.

De acuerdo con el Informe País, la calidad de la democracia en México, editado por el Instituto Nacional Electoral (INE), únicamente el 53% de la ciudadanía cree que la democracia es preferible a todas las otras formas de gobierno. De manera preocupante, documenta también que el 23% opina que a veces es preferible un gobierno autoritario, mientras que un 18% sostiene que da lo mismo un sistema democrático que Campeón de la desigualdad cualquier otro. El INE documenta que las personas de más bajos ingresos tienden México se ubica como el campeón a valorar menos a la democracia, lo de la desigualdad entre los países MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Investigaciones especiales El INE documenta que las personas de más bajos ingresos tienden a valorar menos a la democracia, lo cual resulta indicativo del malestar que existe respecto de los resultados que se tienen en los gobiernos que forman parte de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE); de acuerdo con la más reciente medición de la desigualdad en el ingreso que llevó a cabo este organismo, aparecemos como la nación con mayor nivel de polarización en los ingresos de los más ricos y los más pobres. Los datos de la OCDE no dejan lugar a dudas; en primer término, el organismo alerta que hoy estamos ante la mayor dimensión de la desigualdad que haya registrado entre sus integrantes. Así, en la década de los ochenta el 10% de la población de más altos recursos tenía, como promedio, siete veces más ingresos que el 10% con más carencias. En 2013, el 10% de más altos ingresos tiene en promedio, entre

En 2013, México aparece como el país más desigual entre los países de la OCDE; de acuerdo con los datos de este organismo, tenemos una desigualdad de prácticamente el doble a la existente en Dinamarca

0.360 0.340 Estonia 0.339 Portugal 0.338 España 0.335 N. Zelanda 0.333 Italia 0.327 Australia 0.326 Francia 0.306 Irlanda 0.304 Corea 0.302 Luxemburgo 0.302 Polonia 0.298 Alemania 0.289 Hungría 0.288 Suiza 0.285 Países Bajos 0.278 Austria 0.276 Suecia 0.274 Bélgica 0.268 Fiinlandia 0.262 R. Checa 0.256 Islandia 0.256 Noruega 0.253 Eslovaquia 0.251 Eslovenia 0.250 Dinamarca 0.249

0.4

Otro de los severos problemas detectados por la OCDE es que México aparece también como el país con mayor proporción de trabajadores con ingresos por debajo de la línea de la pobreza, con un 19% de la totalidad de la población ocupada en esa condición; mientras que, en contraste, el promedio de la OCDE es de 8.7%. Para dimensionar la magnitud de nuestros retos, habría que señalar que Alemania, el país mejor ubicado en esta dimensión, tiene a un 3% de sus trabajadores con ingresos por debajo de la línea de la pobreza (la cual es mucho más alta que la mexicana); mientras que en países como Dinamarca y Finlandia la proporción es de 3% y 4.1%, respectivamente.

EL MÁS DESIGUAL

0.482

0.5

los países de la OCDE, 10 veces más ingresos que el 10% que está en la base de la pirámide. En el caso mexicano las disparidades son realmente abismales, pues se considera que el 10% de más altos ingresos obtiene el 36.7% de los ingresos totales, mientras que el 10% más pobre sobrevive con únicamente el 1.2% de la riqueza que se genera en el país. Asimismo, México se encuentra entre los países de la OCDE en los cuales los más ricos han incrementado sus ingresos de manera acelerada, mientras que los más pobres han visto decrecer sus recursos; así, para el 10% más rico sus ingresos han crecido entre 1985 y 2010 alrededor del 50%, mientras que para los más pobres los ingresos reales han disminuido en más de 10%.

Grecia

0.2

México

0.3

Israel

Coeficiente de Gini por país, 2013

Fuente: Elaboración propia con base en los datos de la OCDE en: http://www.oecd.org/forum/issues/oecd-forum-2015-income-inequality-in-figures.htm

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53%

de los ciudadanos considera que la democracia es preferible a todas las otras formas de gobierno

Foto: México Social

POLARIZADO

México es, junto con Chile y Turquía, una de las tres naciones con mayor disparidad en los ingresos de las personas. En nuestro país, el 10% más rico se queda con el 36.7% de la riqueza; el 10% más pobre sobrevive con el 1.2%

31.7

EUA

Reino Unido

Turquía

Suiza

Suecia

España

Eslovenia

Eslovaquia

Portugal

Polonia

Noruega

N. Zelanda

Países Bajos

México

Luxemburgo

Corea

Japón

Italia

Israel

Islandia Irlanda

Hungría

Grecia

Francia

Alemania

Estonia Finlandia

Dinamarca

R. Checa

Chile

Canadá

Bélgica

1.6

22.4 25.7 20.6 23.2 25.9 19.7 20 24.4 21.9 23.2

21.7 20.8 25 21.5 25.3 23.5 25.1 22.5 21.3 23.8 25.6 24.7 24.4 21.9 24.2

24.4 21.6 20.8 24.2

3.1 3.6 2.8 1.5 4.0 4.0 2.6 3.9 3.4 3.6 2.0 3.1 3.8 3.2 1.7 2.2 2.3 2.2 3.4 1.2 3.4 3.1 3.3 3.2 2.6 3.5 3.7 2.1 3.5 3.5 2.1 2.7 Austria

2.8 Australia

Total de ingreso para el 10% más pobre

36.7

40.9

Total de ingreso para el 10% más rico

Fuente: Elaboración propia con base en los datos de la OCDE en: http://www.oecd.org/forum/issues/oecd-forum-2015-income-inequality-in-figures.htm

MÉXICO SOCIAL Septiembre 2015

Salud Pública

Cáncer Cervicouterino L A P R EV E N C IÓ N

NECESARIA

En México, la mortalidad por CACU ocupa desde 2006 el segundo lugar entre las mujeres mayores de 25 años, superada únicamente por el cáncer de mama por MANUEL CAMPA

SOBRE EL AUTOR

Especialista certificado "In tempore" por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Es profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana desde 1966. Fue Comisiado de arbitraje médico del estado de Veracruz de 1999 a 2008.

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No basta saber, hay que aplicar No basta querer, hay que actuar

principios de esta década se reportaron a nivel mundial más de medio millón de casos nuevos anuales de Carcinoma Cervicouterino (CACU) y una mortalidad de alrededor de 275,000 por año. En nuestro país, de 1990 al año 2000 se registraron en total 48,761 defunciones por CACU, iniciando en 1990 con 4,280 muertes en el año y terminando en 2000 con 4,620, lo que representaba un promedio aproximado de 12 mujeres

fallecidas cada 24 horas. A fines de 2014 la Secretaría de Salud (SS) reportó que las acciones de prevención y detección oportuna ayudaron a disminuir un 32% la mortalidad por CACU en la última década.

Conocimiento científico de su causa Se inició a principios del siglo XIX con los estudios de piezas quirúrgicas y las autopsias realizadas en mujeres fallecidas por esta enfermedad,

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Salud Pública La mayoría de los nuevos casos de CACU son diagnosticados en mujeres que viven en países de medianos o bajos ingresos con los siguientes factores de riesgo: bajo grado de escolaridad; baja cobertura de detección en áreas rurales y urbanas marginadas; barreras culturales (vergüenza, prohibición de marido u otras mujeres de la comunidad); deficiente calidad de la detección y diagnóstico; y seguimiento insuficiente de la paciente. surgiendo múltiples tratamientos con malos resultados. Años después se demostraron cambios celulares reconocibles al estudio microscópico, siendo un conjunto de células del cérvix uterino enfermas las responsables de las manifestaciones visibles. En 1924 se diseñó un microscopio para visualizar el cérvix uterino (colposcopio), buscando descubrir pequeños cánceres invasores no perceptibles a simple vista, contribuyendo al conocimiento del tracto genital inferior y el empleo de cirugía y radioterapia en su tratamiento. En 1943 se demostró la posibilidad de detectar el CACU por medio del estudio citológico cervical ideado por Papanicolau y Traut, el que continúa siendo hasta la fecha el estudio por excelencia en la detección oportuna del CACU. Se debe realizar una vez por año, y si en tres ocasiones continuas resulta negativo, puede hacerse de forma más espaciada con un intervalo de hasta tres años. En México existe la modificación a la NOM014-SSA2-1994 “para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del CACU”, publicada el 18 de mayo de 2007 en el DOF, en la que se menciona que se encuentran en desarrollo alternativas terapéuticas y de prevención primaria (vacunas preventivas). Todo médico debe conocerla y aplicarla. En 1977 Harald zur Hausen reportó que los cambios de las células cervicales podían estar relacionados con una infección por virus,

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iniciándose las investigaciones a nivel mundial con este fin. México participó en forma importante en esta tarea por conducto de los doctores Alexander Meisels, graduado de la UNAM en 1951, y Horacio Zalce. En 1997 se publicó el trabajo definitivo que establece que el Virus del Papiloma Humano (VPH) es una causa necesaria para la génesis del CACU. Se han aislado más de 100 variedades de VPH -quizás no son más de 23 los que infectan a los humanos-. Estos virus afectan los órganos genitales, tanto del hombre como de la mujer y pueden dar origen a un cáncer en dichas áreas (existen técnicas para la búsqueda de VPH de alto riesgo en el cérvix y vagina). La infección por VPH es una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS), y cuando no desaparece puede causar CACU. Desde esa fecha se señaló que el virus es una causa necesaria para la génesis de la neoplasia, pero no es suficiente, por lo que otros factores etiológicos o de riesgo no deben despreciarse. Por sus trabajos sobre la relación del VPH y el CACU le fue otorgado el Premio Nobel de Medicina 2008 a Harald zur Hausen.

Combatirlo y disminuirlo El CACU es un proceso multifactorial, en el cual otro elemento fundamental es el sistema inmunitario del huésped, de tal manera que una supresión inmunológica instaura un campo propicio para el desarrollo de una neoplasia, debido a que predispone a la infección por

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Salud Pública virus oncogénicos y permite que la proliferación neoplásica escape a los mecanismos reguladores del huésped. Con la identificación del VPH como causa necesaria para el CACU, surgió de inmediato la búsqueda de una vacuna profiláctica, la que en 2002 se convirtió en realidad con sorprendentes resultados satisfactorios. De ahí siguieron otros informes de dos vacunas que demostraban sin lugar a dudas una eficacia de alrededor de 95% para evitar la infección incidental por los VPH. La mejor respuesta inmune ocurre en niñas (o niños) de entre 9 y 13 años. Estas vacunas han sido aprobadas en México por la Comisión Federal para la Protección de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). Nuestra Cartilla de Vacunación 2015 incluye 14 biológicos, y entre ellos menciona el de VPH para menores de 12 años, no señala el esquema completo. El 19-III-15 (Excélsior) anunció una reducción del pre-

El CACU es el tipo de cáncer más común en las mujeres mayores de 25 años, y la edad media de aparición es a los 45 años En los últimos cinco años el indicador de mortalidad por CACU (número de defunciones por CACU por cien mil mujeres -tasa- en el lapso de un año) es el siguiente:

2010

2011

2012

2013

2014

VALOR ACTUAL

5.88

6.19

6.42

5.95

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supuesto en Salud Reproductiva del 38%. Actualmente las opciones para combatir y disminuir el CACU a niveles poco significantes son posibles. En 2008 EUA y Canadá tuvieron una mortalidad por CACU de 1.7 calculada por 100,000 mujeres de todas las edades, a partir del empleo de la vacuna VPH. En México ese mismo año la mortalidad fue de 14 con una tasa actual en 2014 de 5.95. A fines de 2014 la SS reportó una disminución del 32% en la mortalidad por CACU en la última década. México es pionero y líder histórico de vacunación en América -Dr. Balmis, principios del siglo XIX-. El pasado marzo organizaciones civiles en México se pronunciaron a favor de que el país dé el siguiente paso, al reforzar sus acciones y sus leyes para otorgar a la inmunización el rango de Derecho Humano garantizado, sin interrupciones, así como en la iniciativa de reformar la Ley General de Salud en materia de vacunación que propone considerar la vacunación como un derecho.

El Carcinoma Cervicouterino (CACU) es un ejemplo de cómo las enfermedades infecciosas han ido desapareciendo en los países avanzados, convirtiéndose en un problema de salud pública en los países subdesarrollados

¿POR QUÉ NO NOS VACUNAMOS? Con la identificación del VPH como causa necesaria para el CACU, surgió de inmediato la búsqueda de una vacuna profiláctica, la que en 2002 se convirtió en realidad con sorprendentes resultados satisfactorios

Es increíble que, contando con vacunas para evitar el CACU, las personas no hagan uso de tan notable y valioso recurso terapéutico que previene su aparición y multiplicación en todo el mundo. La ausencia de aprovechamiento de la vacunación debe considerarse como un fracaso de la medicina preventiva, en donde intervienen varios factores: un hábito deseable e insustituible consiste en educar a la mujer para que acuda con regularidad a consultar a su médico entre los 16 y 30 años de edad y practicarse el Papanicolau; con mayor frecuencia en las adolescentes sexualmente activas, quienes tienen mayor riesgo de contraer ETS; mujeres con múltiples compañeros sexuales; o las que emplean anticonceptivos. El empleo de la vacuna para el VPH es la prevención primaria y los medios para el diagnóstico temprano la prevención secundaria. En USA el rechazo a la vacunación ha crecido: 46 Estados permiten objeciones religiosas a la exigencia de la vacunación y 14 objeciones filosóficas. Las inmunizaciones son la intervención médica que más vidas han salvado en la historia y las de mayor costo-beneficio. Hasta un 70% de los casos de CACU acuden a recibir atención médica en etapas avanzadas de la enfermedad, ¿qué se necesita para corregir esta situación? Consideramos prioritario aplicar programas de comunicación educativa en salud como lo están haciendo regularmente CEIDAS y la SS en todos los niveles socioeconómicos, enfatizando la estrategia “todas las mujeres una prevención integral”, que se ha estado realizando en municipios con menor Índice de Desarrollo Humano. De manera simultánea, ¡educando a quien nos cura!, insistir en las escuelas de medicina del país el enseñar los Programas en Salud Reproductva (Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva), así como supervisar el funcionamiento del primer nivel de atención en salud: centros de salud (aproximadamente el 60% está a cargo de pasantes de medicina) y medicina familiar a nivel institucional. Necesitamos profesionales bien formados para atender la sociedad en la que viven y para la que adquieren sus conocimientos.

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