EINA II FICHA DE TRAUMATISMO
EINA II • Asesora: Dra. Juana Bustos • Alumno: Miguel Angel Pizango Lopez • Código: 07050004 • Ciclo: VIII ciclo • Año: 2011
FICHA DE TRAUMATISMO
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL Departamento de Estomatología Pediátrica FICHA DE TRAUMATISMO
I.
HISTORIA CLINICA 1. FILIACIÓN •
Nombre: Israel Perez Espinoza.
Edad: 6 años y 2 meses.
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Género: Masculino
Persona Responsable: Abuela.
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Domicilio: Mz. B lt. 37 Urbanización San Diego, Los Olivos.
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Telefono: 552 7036
2. ANAMNESIS •
¿Cuándo ocurrió la lesión? Hace 1 año.
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¿Cómo? Se cayó
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¿Dónde? En el patio de su casa
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¿Por qué? Estaba jugando
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Tratamiento recibido: Ninguno
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Sintomatología actual: No presenta dolor.
3. HISTORIA ODONTOLÓGICA Presenta restauración provisional. 4. HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO Paciente sin aparente riesgo sistémico. Miguel Angel Pizango Lopez 07050004
Código:
FICHA DE TRAUMATISMO
II.
BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA
Historia Clinica Nº: 22749 Paciente: Israel Operador: Miguel Pizango Fecha: 10-10-11
Sin patología neurológica. III.
EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL •
Piel: Hidratada, turgente y sin alteración.
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Huesos: Sin alteración.
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Nariz: Simétrica.
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Oídos: Simétricos.
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Ojos: Simétricos, de color marrones, sin alteraciones visuales.
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Exploración de la articulación temporomandibular: Apertura conservada.
IV.
EXÁMEN INTRAORAL •
Encía: Pieza 21 con presencia de fístula, encia enrojecida e inflamada en ese sector anterosuperior.
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Proceso alveolar: Conservado.
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Estado Periodontal: Presencia de fistula en pieza 61.
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Oclusión: Paciente con maloclusion clase I.
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Dientes Fractura de tejidos duros: Fractura de piezas 51 y 61 coronal complicada. Movilidad: Ausente Cambio de Coloración: De color amarillo parduzco. Dolor: Ausente Respuesta a las pruebas de vitalidad Pulpar: Pieza 51: respuesta positiva, pieza 61: Sin respuesta.
Miguel Angel Pizango Lopez 07050004
Código:
FICHA DE TRAUMATISMO
V.
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INFORME RADIOGRAFICO
Historia Clinica Nº: 22749 Paciente: Israel Operador: Miguel Pizango Fecha: 10-10-11
Pieza 51: En proceso de reabsorción externa, ensanchamiento del ligamento periodontal; imagen radiolucida ubicada en sector incisal que abarca esmalte y dentina.
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Pieza 61: Imagen radiolucida que abarca esmalte y dentina con evidente compromiso pulpar, imagen radiolucida a nivel del apice compatible con proceso periapical.
VI.
FOTOGRAFÍAS:
Fig. 1 Fotos Intraorales Pre-operatorias
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FICHA DE TRAUMATISMO
VII.
DIAGNÓSTICO: •
Historia Clinica Nº: 22749 Paciente: Israel Operador: Miguel Pizango Fecha: 10-10-11
Pieza 51:
Lesión de tejidos duros: Fractura coronaria no complicada. Lesion de tejidos periodontales: Concusión. •
Pieza 61:
Lesión de tejidos duros: Fractura coronaria complicada. Lesion de tejidos periodontales: Concusión.
VIII.
PLAN DE TRATAMIENTO: Pieza 51: Pulpectomia, y rehabilitación protésica con espigo y corona de acetato. Pieza 61: Exodoncia.
IX.
PRONOSTICO •
Pieza 51: Favorable.
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Pieza 61: No favorable.
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