Encefalitis

ENCEFALITIS

Dra. M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia UC.

¿Qué es la Encefalitis?

Inflamación del parénquima cerebral que se presenta con disfunción neuropsicológica difusa o focal.

Es diferente de la meningitis, pero frecuentemente coexisten síntomas y signos como fotofobia, cefalea o rigidez de nuca.

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Introducción

La Cerebritis es un estadío previo a la formación de un absceso, implica una infección bacteriana altamente destructiva del tejido cerebral.

La encefalitis, frecuentemente es viral, con destrucción de parénquima variable.

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Fisiopatología

Contagio – Virus transmitidos por humanos.

– Reactivación virus herpes simplex (HSV) desde glio trigeminal.

– Picaduras de mosquitos, mordeduras de animales.

Replicación del virus fuera del SNC. Diseminación hematógena, neural (rabia, HSV, VZV) u olfatoria (HSV) El virus cruza la barrera hemato-encefálica, y entra a las células neurales.

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Fisiopatología

Alteración en el funcionamiento celular, congestión perivascular, hemorragia y respuesta inflamatoria difusa principalmente en la sustancia gris.

La clínica es focal, ya que los receptores de membrana están en porciones específicas del cerebro, con tropismo a diferentes virus. (ej: HSV en lóbulos temporales inferior y medial).

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Epidemiología

80 % Enterovirus Arbovirus Virus Herpes simplex Virus Paratiroideo

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Epidemiología (USA)

Miles de casos son reportados cada año en USA. Encefalomielitis postinfecciosa 100 casos al año.

Arboviruses (Jun-Oct) 0,2 cada 100.000.

Encefalitis Herpes simple 0,2 cada 100.000.

Encefalitis Varicella-zoster 1 en 2000 infectados.

Sarampión: – E. postinfecciosa: 1 en 1000 infectados – Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE): 1 en 100.000 E. Rabia: 0-3 casos al año.

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Agentes causantes de Encefalitis

VHS I y II, VZV, CMV, VEB. Adenovirus Poxvirus, Mixovirus Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampión.

Arbovirus Rubeola, Picornavirus Enterovirus Poliovirus, Coxsackievirus, Ecoirus, Rinovirus Arenavirus Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Fiebre Hemorragica.

Rabdovirus

Rabia Transmitidos por mosquitos E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana.

Transmitidos por garrapatas E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central.

VIH, HTLV 1 y 2 Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopatía multifocal progresiva.

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Clínica

Mayor riesgo de morbi-mortalidad en <1 año y >55 años.

Las manifestaciones del SNC son diversas y dependen del estado inmunológico del paciente y de la virulencia del germen.

Severidad de la clínica se correlaciona con el pronóstico.

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Clínica Prodromo Fiebre Cefalea (global, retrocular o frontal).

Nauseas y vómitos Letargia Mialgias Exantema, Rash, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, sarampión, Parotiditis, Echovirus, Rubeola y Coxackie).

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Clínica

Alteraciones del estado de conciencia (confusióncoma), estados amnésicos.

Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello.

Convulsiones tónicas o clónicas de inicio focal con o sin generalización.

Signos de focalización: hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o signos de hipertensión endocraneana.

– (80% de HSE presentan con deficit focal) ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Clínica

En lactantes: irritabilidad y letargia.

En niños mayores de 2 años: alteraciones de conducta y alucinaciones.

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Examen Físico

Signos de encefalitis difusa o focal – Estado mental alterado o cambios de personalidad – Hemiparesia, convulsiones focales, disfunción autonómica.

– Desorden de movimientos (SLE, EEE, WEE) – Ataxia – Defectos N.craneanos – Disfagia (Rabia hidrofobia) – Meningismo (menos severo que en meningitis) – Disfunción sensorio-motora unilateral ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Inmunosupresión

El 40% de los pacientes VIH(+) que se presentan con enfermedad neurológica y déficit focal, son positivos para Toxoplasma.

El 75% de las Toxoplasmosis de SNC presenta déficit focal.

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Diagnóstico

Clínica.

Epidemiología: – edad, condición inmunológica, condiciones madioambientales y las características epidémicas y endémicas de la región.

Exs generales de laboratorio normales.

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Laboratorio LCR Normal al comienzo.

Luego aumento de la celularidad con predominio de células mononucleares.

Proteínas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destrucción tisular.

Glucosa es normal (o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis)

Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

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Diagnóstico Neuroimágenes TC anormal en un 60% de los casos.

RM anormal en un 90% de los casos, precozmente.

Se recomienda CT sin contraste antes de PL, sin embargo RM es mucho más sensible para el diagnóstico de encefalitis.

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RM Tick-Borne Encephalitis (aumento de la seĂąal en ganglios basales y tĂĄlamo).

Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394

Diagnóstico Neuroimágenes Encefalitis herpética

T2 hiperintensa (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid attenuated inversion recovery - T2 modificado) elimina el LCR. Región medial de lóbulos temporales y región inferior de lóbulos frontales.

Contraste paramagnético: (Gadolinio) T1 hipointensa, realza áreas de necrosis, alteraciones de la barrera hémato-encefálica y zona inflamatoria.

CT hemorragia petequial en esas áreas.

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Diagnóstico Electroencefalograma

Frecuentemente es anormal aunque inespecífico.

Sensibilidad 84% y especificidad 32%.

Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o una actividad epileptiforme Rose JW, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12.

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Diagnóstico Aislamiento del virus Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal, vesículas cutáneas, orina, deposiciones o sangre.

Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificación del virus específico.

Estudios serológicos Titulación de anticuerpos.

PCR.

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Diagnóstico Biopsia cerebral 96% sensibilidad 100% especificidad.

Sólo en casos excepcionales (ej: pacientes que no responden al aciclovir)

Mellado,P. Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI

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Diagnóstico Diferencial

Enfermedad Cerebrovascular y Neurológicas AVE Trombosis venosa cerebral Absceso cerebral.

Meningitis.

Estatus epiléptico.

Hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa.

Infecciones Virales Infecciones Bacterianas y parasitarias

Pseudomigraña con pleocitosis Encefalopatías por drogas y post infecciosas.

Encefalitis paraneoplásica, Linfoma SNC.

Hipoglicemia.

Lupus.

Estado confusional agudo por drogas, toxinas.

Psicosis.

Trauma.

Tumor.

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Manejo en S.Urgencia

Controlar signos vitales.

Tratar shock o hipotensión.

Proteger vía aérea en compromiso de conciencia.

Estar preparado para tratar convulsiones (ej lorazepam) Oxígeno, vía venosa.

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Tratamiento

Excepto Encefalitis Herpética, el manejo es de soporte y sintomático.

– Antibiótico en infecciones bacterianas secundarias – Anticonvulsivantes – Adecuado manejo de líquidos y electrolitos.

Administrar la primera dosis de Aciclovir (con o sin corticoides) EN EL SERVICIO DE URGENCIA

Siempre tomar CT antes de PL.

Convulsiones: Lorazepam, Fenitoina, Carbamazepina ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recuperan completamente.

El pronóstico depende de la gravedad de las lesiones y de las características del paciente.

Déficit intelectual, motor o psiquiátrico, disartria, epilepsia, déficit visual y/o auditivo, pérdida de memoria.

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Encefalitis herpética

El VHS es el la causa más frecuente de encefalitis viral aguda esporádica.

Incidencia de 1/250.000-1/500.000 individuos por año.

En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3 por reactivación) Mellado P., Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI

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Clínica

Inicio agudo o subagudo.

– – – – – – –

Compromiso de conciencia (97%) fiebre (90%) déficit neurológico focal: afasia, hemiparesia y hemianopsia cefalea (81%) alteración de la personalidad (71%) convulsiones (67%) disfunción autonómica (6%).

Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o gustativas transitorias (días antes) Infrecuente observar simultáneamente herpes labial.

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Diagnóstico

Clínica, LCR, EEG e incluso las neuroimágenes son insuficientes para diferenciar una HSE de otras encefalitis virales.

Se utiliza PCR del virus en LCR. – (+) 12 a 24 horas – Sensibilidad y especificidad supera el 95% – VPP 95% y VPN 98% .

Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63.

Mellado P., Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Encefalitis HerpĂŠtica

Laboratorio

Glóbulos rojos en el LCR: sensibilidad y especificidad baja.

Los cultivos virales de VHS en LCR son positivos en sólo un 5% de los casos.

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Tratamiento

Precoz, ante la sospecha.

Aciclovir 10-15 mg/Kg/8h IV. Controlar función renal y hepática. (Riesgo de cristaluria y necrosis tubular aguda).

Duración: 14 a 21 días Mejor pronóstico en los estadios iniciales.

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Pronóstico E. Herpética

El déficit cognitivo es más frecuente y más grave que en pacientes con otras encefalitis.

Se correlaciona la mortalidad y las secuelas a la precocidad de la 1 dosis de Aciclovir.

Mortalidad HSE tratada: 30% – 20 a 40% secuelas graves.

Mortalidad HSE sin tratamiento: 70% – 2,5% regresan a su vida normal.

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Trastornos cognitivos más frecuentes

Corto Plazo – Amnesia, principalmente de tipo anterógrada (70%) – Anosmia (65%) y afasia (41%)

Largo plazo – – – –

Amnesia (70%) cambios de conducta y de personalidad (45%) epilepsia (25%) depresión (17%)

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Encefalitis HerpĂŠtica

Complicaciones

Convulsiones SIADH Hipertensión Endocraneana Coma

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State of the art

En pacientes inmunocomprometidos: cepas virales resistentes al Aciclovir -> Foscarnet.

Hoy se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilácticos en pacientes que presentan una Encefalitis Herpética.

Corticoides para Encefalitis viral aguda -> controversial.

Eur J Neurol. 2005 May;12(5):331-43.

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