PAE sobre avc

VALORACIÓN. Mujer de 76 años que ingresa el día 27 – 3 - 2003, a través de urgencias en el servicio de cirugía general I, porque en su servicio no había camas, quedando pendiente de posible traslado.

 Antecedentes.

En 1996 sufrió un AIT (accidente isquémico transitorio) que le volvió a repetir en 1997, el cual le obligó a estar en cama desde entonces, y sin relacionarse con el medio, sólo al estímulo de un familiar (su marido) y de forma ocasional, mediante apertura de ojos o gestos. Padece hipertensión arterial (HTA).

Motivo del ingreso Manuela ingresa en el hospital debido a un accidente cardiovascular (ACV).

Tratamiento previo al ingreso.

Duphalac

1 sobre

C/24h

Heparina

40mg Sc C/24h

Capoten

25mg SL si PAS >140 ó PAD > 110

Tratamiento médico.

Heparina

40mg Sc C/24h

Seguril

1 amp IV C/12h

Duphalac

1 sobre si presenta estreñimiento

Capoten

25mg SL sí PAS >140 ó PAD > 110

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Respiración En cuanto a su patrón respiratorio podemos decir que puede respirar adecuadamente (eupneica) aunque a veces hemos de aspirar las secreciones porque debido al encamamiento y a la falta de ejercicio éstas se van acumulando.

Alimentación Lleva una dieta normal rica en fibra. Todo ello pasado por la batidora porque le es más fácil tragarlo.

Eliminación No es capaz de controlar la emisión de heces y orina; así pues para contrarrestar el control de la micción,

se le ha colocado una sonda

vesical. Con relación a la defecación, debido al poco ejercicio y a la baja ingestión de líquidos presenta estreñimiento.

Movilización Debido los AIT sufridos permanece en cama. La alineación de los miembros no es adecuada pues presenta el pie izquierdo en equino, aunque usamos una especie de férula para corregirlo, pero que ya no es suficiente. También hay que mencionar que como no puede moverse por sí misma siempre mantendrá la postura que nosotros le proporcionemos; por ello es importante cambiar estas posturas cada cierto tiempo para así evitar la aparición de úlceras por presión.

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Reposo y sueño.

Suele dormir toda la noche aunque esto a veces es difícil saberlo pues como no puede expresar lo que pueda sentir no sabemos si su sueño es reparador o no; por otra parte también podemos decir que duerme algunas horas durante el día.

Higiene y estado de la piel.

Su marido e hijos son quienes le realizan estas

actividades. Presenta

buena hidratación de la piel, pero debido al encamamiento y la falta de realización de cambios posturales, presenta una úlcera por presión en el pie izquierdo y otra a nivel del sacro.

Vestido.

Su marido e hijos son quienes realizan esta actividad, y no presenta alteración alguna ya que va bien vestida de acuerdo a su estado.

Temperatura.

Su temperatura corporal es normal 36,5ºC.

Seguridad Debido a su estado es incapaz de evitar peligros.

 Comunicación y relaciones.

Debido a su estado la paciente no se comunica verbalmente, pero cuando su marido le habla o acaricia; sonríe, abre los ojos y parece tranquilizarse.

Creencias y religión.

No presenta alteración en esta necesidad.

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Aprendizaje.

No presenta alteración.

 Autorrealización.

No presenta alteración.

 Ocio.

No puede llevar a cabo esta actividad.

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DIAGNÓSTICO Estreñimiento RC inmovilidad MP disminución en la frecuencia de deposición

Deterioro de la integridad cutánea RC encamamiento MP úlceras por presión

OBJETIVOS

ACTIVIDADES - Ejercicios pasivos para favorecer la motilidad intestinal.

- Masajear la tripa.

- La paciente hará una deposición cada 48 horas.

- Aumentar la ingesta de líquidos.

- Llevar a cabo cambios posturales que ayuden a prevenir las úlceras por decúbito.

- Secar muy bien la piel después de la higiene e hidratarla.

- Proteger las zonas de presión.

- Si es necesario, cubrir e inmovilizar las zonas afectadas.

-La paciente no presentará enrojecimiento en las zonas de presión durante la estancia hospitalaria.

- Hablar a la paciente y no olvidarnos de que todavía oye y de que podemos herir sus sentimientos.

- No hablar delante de la - La paciente Deterioro de la paciente sobre cosas responderá de comunicación verbal RC relacionadas con la forma verbal a disminución de la evolución de la situación preguntas concretas circulación cerebral MP pues podríamos generar y manifestará secuelas de un AIT estados de angustia y sentimientos de previo. ansiedad, que no podríamos alegría, tristeza... observar pues la paciente no los puede manifestar claramente.

- Hacerle llegar a la paciente palabras de cariño, confianza, caricias y besos.

-

Mantener

en

todo 5

- La paciente permanecerá sentada durante tres horas durante todo el día.

momento una posición funcional, con el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas para prevenir deformidades articulares.

Deterioro de la movilidad física RC - Llevar a cabo, por parte encamamiento debido a de la familia, ejercicios un AIT previo MP físicos pasivos para incapacidad para - La paciente mantener y mejorar el tono moverse a voluntad. mejorara el tono y la y fuerza muscular, y la fuerza muscular movilidad articular. durante la estancia en el hospital.

- Colocar protección en los puntos de presión y realizar cambios posturales para prevenir lesiones cutáneas.

Déficit de autocuidados: Baño / higiene RC debilidad MP incapacidad para lavarse y vestirse.

- La paciente será capaz de lavarse la cara, manos y dientes en cinco días.

- La paciente será capaz de peinarse con ayuda en tres días

- Llevar a cabo de forma correcta y sistemática el lavado corporal de la paciente, teniendo muy en cuenta el secado, que debe ser minucioso en las zonas de pliegues, además de realizarlo por presión y no por fricción.

- Proporcionar una palangana y toalla a la paciente y ayudarla a asearse la cara, manos y dientes - Proporcionar a la paciente un cepillo o peine y ayudarla a peinarse.

Déficit de autocuidado: Alimentación RC

- La paciente deglutirá alimentos

- Ir aumentando de forma progresiva la consistencia 6

deglución MP dificultad para deglutir los alimentos

Riesgo de infección RC procedimiento invasivo

de una consistencia más dura en el plazo de una semana.

- La paciente no mostrará ningún enrojecimiento, inflamación, ni manifestará dolor o escozor mientras permanezca la sonda.

de los alimentos.

- Lavar la boca después de cada comida.

- Realizar una higiene correcta de la sonda vesical.

- Rotar la sonda cada 12 horas.

- Cambiar la sonda cada tres meses.

 Problemas interdependientes.

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-

Deterioro neuromusuclar.

Disminución de la circulación cerebral.

Alteraciones neurológicas

 Evolución.

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Primer día  La paciente realizó una deposición sin necesidad de proporcionar medicación. No presenta enrojecimiento en las zonas de presión y se procedió a cubrir las prominencias óseas y almohadillar las zonas de presión. Se comenzó con la realización de ejercicios pasivos. Se administró un clexane a las 20h y una ampolla de seguril por vía intravenosa.

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Segundo día  La paciente no realizó ninguna deposición. Fue necesario darle una pastilla de capoten. Se mantiene la realización de los ejercicios pasivos. Se intentó que la paciente se lavara sola la cara y fue gratificante para ella esto podemos saberlo porque lo expresó con una sonrisa, aun no se ha conseguido que conteste a preguntas pero ya gesticula a los estímulos externos, no sólo con su marido. No presenta enrojecimiento en la piel. No manifiesta dolor escozor ni presenta inflamación ni enrojecimiento por la sonda vesical.

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Tercer día La paciente no realizó ninguna deposición. Se le paso a la comida una turmix espesa que tolero bastante bien. Debido a la realización de ejercicios pasivos es capaz de apretar una pelota blanda con las manos. Hoy se le preguntó que si le gustaba la comida y nos contesto con un sí. Al valorar la sonda vesical he tenido que dar crema porque presentaba enrojecimiento y se quejaba al tocarla.

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Quinto día  La paciente realizó una deposición. Fue capaz de peinarse y lavarse la cara con ayuda de un familiar. En la merienda se le dio jamón de york que fue capaz de deglutirlo aunque le costaba un poco. Fue necesario administrar una pastilla de capoten. Mantuve una conversación con la paciente a lo que ella me respondía con sí y no y gesticulando. Se sigue con el programa de ejercicios pasivos y se nota mejoría (es capaz de abrir y cerrar la mano y mover los brazos).

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Presenta una ligera mejoría en la irritación de la zona de la uretra se volvió a aplicar crema.

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Sexto día  La paciente realizó una deposición. Se le cambio la dieta de turmix a blanda y pudo deglutir bien la comida. Se la levantó de la cama y estuvo una hora sentada en una silla pasada esta hora empezó a referir dolor por gestos. Es capaz de lavarse las manos, la cara y los dientes si se le proporciona una palangana y los utensilios necesarios.

También es capaz de peinarse con ayuda, problema de déficit de autocuidado : Baño / higiene, resuelto.

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Séptimo día  La paciente realizó una deposición. Sigue con dieta blanda sin problema alguno. La irritación de la zona de la uretra ha desaparecido. Hoy se le ha vuelto a realizar una serie de preguntas y contesto con sí y no y al echarle la crema para hidratar la piel estaba fría y nos lo refirió, “esta frío”.

 Informe de alta de enfermería

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