Aspectos importantes en:
LAS FASES DEL PROCESO PSICOANALร TICO Doris Misenia Hernรกndez Galindo
FASE DE INICIO DE TRATAMIENTO TERAPÉUTICO
dadiunitnoc y dadilibatsE
El horario El psicoterapeuta es quien determina el horario de las sesiones y procura que sean fijos con el fin de establecer una seriedad en el tratamiento y poder planificarlo.
La duración de la sesión Junto con el horario se presenta el problema de la duración de la sesión. Normalmente se utilizan 45 o 50 minutos para las sesiones psicoanalíticas.
La frecuencia de las sesiones Los parámetros psicoanalíticos establecen entre tres y cinco sesiones por semana. En la psicoterapia moderna, pueden ser menos sesiones por semana.
EL PAGO
EMPATÍA
TOLERANCIA Y ACEPTACIÓN:
El precio de la sesión y la forma de pago deben quedar muy claros al paciente. Hay pago por el analizando al analista de sus honorarios profesionales (prefijados) o en su caso pago institucional subsidiado explícito
Manifestar empatía y señalar al paciente aquello que debe molestarle; conocer sus sentimientos y verlos desde su punto de vista; ser franco y sincero con él y aceptarlo a pesar de sus malas cualidades.
Expresar tolerancia y aceptación. No tolerar ni condenar las pulsiones y deseos del paciente, sino aceptar su erecho a sentirlos tal y como son. El terapeuta debe controlar sus reacciones personales.
Pacto psicoterapéutico
Rapport
Relación del analista con el paciente que liga a este último al tratamiento, a la cura y a la persona del analista. Es la capacidad del paciente para establecer una relación profesional con el analista. Se le llama también una transferencia positiva que se aprovecha para tener esta relación con el analista.
Como elementos del pacto psicoterapéutico podríamos nombrar: Capacidad de verse a sí mismo como uno vería a otro. Capacidad de tolerar un cierto grado de frustración. Existencia deconfianza básica. Identificación con las metas de tratamiento. Reconocer la necesidad de ayuda. En los casos en que no existe una adecuada alianza de trabajo parece ser esencial determinar: a) si el paciente tiene la capacidad de formar alianza, b) si es capaz de desarrollar la motivación suficiente y apropiada para el desarrollo de una alianza terapéutica que le permita resistir las tensiones del tratamiento.
ELEMENTOS DEL PACTO PSICOTERAPÉUTICO
APORTACIONES DEL PACIENTE:
APORTACIONES DEL ANALISTA:
Deseo consciente o inconsciente de cooperar con el terapeuta. Disposición a aceptar la ayuda y para aceptar tratar los problemas internos. Capacidad de regresar parcialmente al pasado. Sinceridad. Confianza básica. Fe en el analista. Tolerancia a la regresión. Capacidad de demora.
Su profundo conocimiento de la teoría y la práctica psicoanalítica aplicada. Constancia. Posibilidad de crear una relación realista y razonable con el paciente. Una especial atención a las necesidades del paciente. Manifestar un carácter humanitario. Simpatía con el paciente. Tolerancia a la regresión contratransferencial.
Tarea analítica Es obligación del terapeuta estar atento a todos losacontecimientos anteriores a la primera entrevista, uno de ellos es la impresión que le dejó al analista la manera en que se estableció la cita, quien llamó para solicitarla, el tono de voz, la forma de tocar el timbre. Analizar las resistencias relacionadas con el pacto psicoterapéutico. Entre las más comunes están la falta de motivación, las falsas percepciones sobre el trabajo terapéutico y los problemas de carácter.
FASE INTERMEDIA
La apertura de sesión
El terapeuta debe propiciar un saludo cordial y hospitalario, en algunos casos el saludo puede ir acompañado del nombre del paciente o del acompañante. Después de eso el terapeuta debe aguardar, para que sea el paciente quien inicie el diálogo. Esto con el fin de no inducir al paciente a hablar de lo que el terapeuta quiera, sino de lo que el paciente quiera, lo que le ha llevado a ir a terapia.
LA COMUNICACIÓN VERBAL Y LA COMUNICACIÓN NO VERBAL:
En principio, el terapeuta es quien debe acomodar su lenguaje al del paciente. Los modismos, giros del lenguaje y coloquialismo han de ser entendidos y utilizados en el sentido que el paciente les atribuye. El empleo de un lenguaje razonablemente similar al del paciente facilita la comprensión entre uno y otro. Durante la entrevista ha de ser tenida en cuenta, asimismo, la comunicación no verbal del paciente. Éste expresa, a través de ella, aspectos de sí mismo enraizados en lo más profundo de la estructura de su personalidad, sentimientos que pasan desapercibidos a su conciencia y estos mentales que no acierta a describir con palabras. Los rasgos del carácter semanifiestan, en gran medida, de forma no verbal.
LA CONTINUIDAD Y SECUANCIA DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
Una vez el paciente ha iniciado la comunicación verbal, el terapeuta debe facilitar al máximo el desarrollo de ésta con su actitud de respetuosa e interesada escucha. Cuando el paciente cae en un silencio prolongado, el terapeuta debe, en un principio, evaluar en lo posible el significado del mismo.
DELIMITACIÓN DE LAS ÁREAS DE DISCUSIÓN: Se pueden establecer una serie de metas o finalidades que irán sucediéndose progresivamente en el curso del proceso: Establecimiento de la relación de trabajo con el paciente. Comprensión de los conflictos inconscientes a través de la exploración de las asociaciones verbales, sueños, fantasías y actuaciones dentro y fuera de la sesión terapéutica. Eliminación de las consecuencias de los conflictos inconscientes, liberación de las inhibiciones y obtención de un mayor crecimiento del self gracias a la adecuada utilización del insight adquirido. Desarrollo de la capacidad para la prosecución del diálogo interno sin la relación externa con el terapeuta, con lo cual el tratamiento puede darse por finalizado.
El orden de prioridad en el que el terapeuta debe seleccionar los temas de discusión: Actitudes y sentimientos conflictivos y agresivos hacia el terapeuta. Rechazo del tratamiento. Intentos de anular al terapeuta, desvirtuar sus funciones y provocar en él respuestas inadecuadas, ya sean de tipo autoritario, sexual, punitivo, etc. Resistencias claramente dirigidas a impedir el reconocimiento de los aspectos inconscientes de los conflictos y dificultades que pesan sobre el paciente. Emociones y fantasías comunicadas verbalmente. Emociones subyacentes a los pensamientos y fantasías, aun cuando no hayan sido comunicadas directamente.
EL INCREMENTO DE LA COMPRENSIÓN: El ofrecimiento de comprensión, al paciente juega un papel de la máxima importancia. Al mismo tiempo, el terapeuta que escucha la comunicación del paciente, prestando toda su atención no tan sólo a lo que dice, sino al cómo lo dice y al porqué lo dice, observando la actitud, la mímica y los gestos de su interlocutor, va ganando comprensión acerca delo que sucede en la mente de éste, sus emociones, sus conflictos, sus fantasías, es decir, no sólo de aquello que el paciente conoce de sí mismo y le transmite voluntariamente sino, también, de aquello que escapa a su conciencia y que tan sólo puede dar a conocer de forma indirecta.
EL FINAL DE LA SESIÓN: El terapeuta ha de escuchar, así mismo, sin ninguna muestra de prisa o impaciencia. En el momento en que se haya legado al límite del tiempo, cuidando de no interrumpir de forma brusca la exposición de una idea, informará del fin de la sesión y dará ésta por concluida.
Demanda de comprensión:
Al acudir en busca de ayuda, el acinete lo hace impulsado por el deseo de obtener una comprensión de lo desconocido que siente actuar en él y que le provoca ansiedad, síntomas perturbadores o un comportamiento lesivo o doloroso par así mismo.
Demanda de dependencia:
En cada momento, el terapeuta ha de procurar calibrar los recursos mentales del paciente, para conocer cuánta autonomía e independencia puede esperarse de él
Demanda de aceptación total:
El terapeuta deberá aceptar al paciente en su totalidad, sin rechazos, sin condenas ni juicios de valor y sin intentar suplantar con las propias las ideologías, escalas de valores y convicciones de éste.
Demanda de ser liberado de todos los sufrimientos y conflictos
El aciente acude al tratamiento para obtener alivio de sus perturbadores síntomas y poder lograr una mayor adaptación a la realidad
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La idealización de la figura del terapeuta:
El terapeuta como una imagen paterna:
El terapeuta como alguien confiable y de quien se espera ayuda:
El terapeuta idealizado, es colocado en un plano tan distante, tan grandioso, tan sobrehumano, que no es posible sentir envidia de él, ya que prácticamente deja de existir como persona real, como alguien con quien se puede competir.
El terapeuta recibe la proyección de sentimientos y fantasías que, en su momento, fueron dirigidos hacia los padres. De acuerdo con estas expectativas, el paciente adoptará un determinado tipo de actitudes y defensas frente al terapeuta
En la mayor parte de los casos, afortunadamente, también el paciente otorga al terapeuta la imagen de alguien en quien confiar y con quien colaborar para lograr un cambio favorable n su situación psíquica.
La utilización de la contratransferencia: Si las emociones que el terapeuta experimenta hacia el paciente (y no hay ningún terapeuta que no experimente emociones hacia sus pacientes) pasan desapercibidas por el, no son sospesadas y calibradas en su justo valor, dañarán, en alguna medida, las relaciones entre ambos. El aburrimiento, la irritación, el temor, el deseo de proteger, etc.,
El interés por el paciente: El interés y respeto hacia el paciente no ha de consistir en una posición teórica o una enfática declaración de principios, sino que ha de traducirse en los mil y un detalles de la práctica cotidiana.
Ofrecimiento de tolerancia y aceptación: Ante los sentimientos e impulsos envidiosos hostiles y agresivos del paciente, el terapeuta ha de responder con una tolerancia que no signifique ni condena ni perdón; ni un oponerse a ellos ni un estar de acuerdo con ellos, sino una aceptación del derecho del paciente a expresarse libremente y a ser como es.
Neutralidad: La neutralidad se pondrá de manifiesto si, al tratar acerca de cualquier sentimiento o conducta, el terapeuta permanece muy consciente de que sus juicios y opiniones acerca de cualquier asunto de interés humano no son mejores ni peores que las del paciente
Empatía: La capacidad de empatía del terapeuta le permite entender, en cada momento, los sentimientos y deseos que el paciente le describe, ya que puede dejar que ellos resuenen parcialmente en su interior, lo cual no quiere decir que él experimente de forma completa los mismos estados emocionales
TRNSFERENCIA Y RELACIร N DE TRABAJO
El terapeuta tiene que mover al paciente, sin titubeos, en la direcciรณn contraria en la que la transferencia le impulsa a marchar, ya que la finalidad de ella es repetir indefinidamente la situaciรณn infantil y lograr la satisfacciรณn de los impulsos a ella adscritos. La transferencia se manifiesta en forma de fenรณmenos regresivos, resistencias y toda clase de sentimientos y pulsiones en torno al terapeuta.
La asimetría de la relación terapéutica: La relación terapéutica es asimétrica, en el sentido de que el terapeuta impone unas condiciones determinadas de trabajo, una forma especial de vinculación y una comunicación parcial y unilateral, en la que se supone que el paciente expresará sus preocupaciones más recónditas, los aspectos más íntimos de su pensamiento y los detalles más dolorosos de su vida, sin obtener una reciprocidad idéntica de su interlocutor.
EL CONFLICTO BÁSICO COMO TEMA CENTRAL DE LA SESIÓN Una de las tareas más importantes del terapeuta consiste en identificar en cada sesión este tema central (conflicto básico), el cual se da a entender, veladamente, a través de las palabra del paciente, de su actitud, de sus gestos, del estilo de su comunicación tanto como del contenido de ésta, etc.
EL ESTÍMULO TRAUMÁTICO COMO DESENCADENANTE DEL CONFLICTO BÁSICO Los estímulos traumáticos pueden ser externos o internos. Los estímulos externos pueden consistir en sucesos que plantean tareas realmente dificultosas para el sujeto, o que promueven amenazas y peligros, o que perturban seriamente el curso de la vida, etc.
EL CONTENIDO MANIFIESTO Y EL CONTENIDO LATENTE:
El sueño es, indudablemente, una unidad de expresión, aun cuando, naturalmente, puede haber un tema principal, que es el auténtico motor del sueño, y unos temas secundarios o derivados. En el sueño encontramos unos restos diurnos a los que se enlazan unos deseos reprimidos que persiguen alcanzar una representación, aunque desfigurada (contenido manifiesto) en la conciencia. Estos deseos o contenido latente a causa de censura no se enuncian en el sueño de forma clara y explícita, sino distorsionada, para permanecer irreconocibles y obtener, así, el permiso para entrar en la conciencia y lograr su cumplimiento en el campo de la fantasía.
LA INTERVENCIÓN DEL TERAPEUTA Las intervenciones del terapeuta introducen una variable nueva que permite romper el círculo vicioso y dar lugar a nuevas experiencias y formas de elaboración menta. Podemos distinguir, en esencia, tres tipo de intervenciones verbales por parte del terapeuta: la actitud de disponibilidad y atención, lasintervenciones verbales y el silencio. LA ACTITUD DE DISPONIBILIDAD Y ATENCIÓN: El hecho de encontrar a alguien que se halla dispuesto a escuchar de forma tolerante, intentando comprender, sin premiar ni castigar, introduce una respuesta nueva en el contexto de la búsqueda por parte del paciente.
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Confrontación: El terapeuta intenta hacer percibir al paciente determinados aspectos de su conducta o de sus palabras de que el paciente no se ha dado cuenta claramente. No se trata de que el terapeuta descubra nada nuevo al paciente, sino que le estimule a reflexionar sobre sí mismo. El terapeuta debe poder mostrar al paciente sus contradicciones.
Clarificación: Técnica de intervención verbal no directiva que se aplica durante la entrevista, consistente en que el terapeuta hace una pregunta al paciente para que este elabore los contenidos de los que estaba hablando inmediatamente antes de la intervención del terapeuta, o para comprobar que se han comprendido correctamente las palabras del paciente.
Interpretación: Supone evidenciar y hacer llegar al paciente aspectos de sus propios contenidos inconscientes y de la consecuencias que ellos tienen. Ofrecer una alternativa (otra versión o una versión paralela de la realidad).
LA UTILIZACIÓN DE LOS SUEÑOS EN LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Los sueños aportados en el curso de la p.p. deben ser comprendidos por el terapeuta desde la perspectiva psicoanalítica, pero no deben ser interpretados psicoanalíticamente, y el terapeuta debe guardar para sí esta comprensión, a fin de realizar la aplicación correspondiente a las características propias de la técnica psicoterapéutica. Los sueños no deben ser rechazados ni ha de hacerse caso omiso de ellos. Siempre han de ser considerados como una asociación más, no como unsueño. El terapeuta no debe decir; esto es un sueño, vamos a interpretar lo que quiere decir este sueño, lo cual, por cierto, es lo que pretende el paciente.
LA REACCIÓN TERAPÉUTICA NEGATIVA:
Se da cuando, tras una intervención que razonablemente puede ser considerada como correcta acertada, el paciente empeora en lugar de mejorar. Podemos también pensar que nos hallamos ante una reacción terapéutica negativa cuando observamos una secuencia de comportamiento en la cual un reconocimiento tácito o explícito de progreso es seguido por un empeoramiento del estado del paciente y un ataque abierto o camuflado contra el analista.
FASE FINAL
Objetivos y metas frente a la terminación del tratamiento: Para poder abordar la terminación del tratamiento, el terapeuta ha de tener claro cuáles son los objetivos de este y, por tanto, cuándo y hasta qué punto puede considerarse que estos objetivos han sido alcanzados en un grado suficiente como para poder dar el tratamiento por finalizado. O cuándo, por el contrario, el tratamiento deberá ser interrumpido por imposibilidad de lograr, aunque sea en un nivel mínimo, las metas propuestas.
La necesidad de dar por acabado el tratamiento, sin haber llegado a un resultado acorde con los deseos de uno y otro (psicoterapeuta y paciente), es especialmente frecuente en los siguientes casos: Cuando la gravedad del paciente es mucho mayor de lo que en un principio se presuponía A veces, el tratamiento ha sido iniciado con pacientes cuyas motivaciones son totalmente insuficientes o erróneas. Aunque el terapeuta debe estar muy alerta en no utilizar las circunstancias externas como un argumento para justificar la falta de evolución y cambio en un paciente, lo cierto es que éstas ejercen siempre importancia considerable. La incompatibilidad entre paciente y terapeuta, así como los problemas contratransferenciales de este último, pueden restringir el desarrollo del tratamiento. Existen otras muchas causas que dan lugar a un proceso terapéutico limitado e insuficiente, entre ellas, podemos encontrar el temor a la terminación del tratamiento, vivida en la fantasía como una completa interrupción de los lazos con el terapeuta, la cual conlleva la soledad y el abandono.
Limitaciones e insuficiencias del tratamiento:
Una vez el tratamiento ha alcanzado sus objetivos dentro de los límites razonables y no idealizados, o bien se ha mostrado incapaz de accederse más a ellos, debe procederse a plantear la terminación del mismo y decidir la fecha en que ello se llevará a cabo. Existen algunas excepciones para la terminación del tratamiento de forma no convencional, estas pueden resumirse del siguiente modo: El terapeuta debe decidirá la terminación en casos de una grave perversión de la transferencia que vaya en detrimento de la salud mental del paciente y que sirva a éste para atrincherarse más en sus perturbadas relaciones objetales. También debe decidir la terminación en los casos en los que exista una utilización externa y consciente del tratamiento ajena a los fines de éste. Igualmente ha de decidir la finalización cuando sienta que sus dificultades contratransferenciales o su preparación técnica no le permiten ocuparse adecuadamente de determinado paciente. El tratamiento no puede ser indefinido. Debe considerarse la conveniencia de su conclusión en los casos en los que el paciente lo utilice como una forma de mantener un precario equilibrio interno, sin deseos de entender ni modificar nada.
El planteamiento de la terminación del tratamiento
La respuesta del paciente ante la finalización
Entre las fantasías y respuestas originadas por la proximidad de la terminación del tratamiento podemos destacar las siguientes: Sentimientos depresivos y racción de duelo frente a la separación. Fantasías de mutilación y enfermedad. Fantasías de muerte y renacimiento. En ellas se expresa la vivencia de la terminación como una muerte que conllevará el surgimiento a una nueva vida con mayor potencial de crecimiento y más amplios horizontes. Sentimientos de abandono, de desvalimiento, soledad, etcétera. Muchos pacientes pueden experimentar una intensa ansiedad frente a la perspectiva de tener que vivir sin la ayuda regular del psicoterapeuta. Sentimientos de rabia y agresividad contra el terapeuta. Algunas pacientes experimentan el proyecto de la finalización como una fuerte herida narcisista que les ha infligido el terapeuta. Reactivación de los síntomas o trastornos del comportamiento. Ocurre, con alguna frecuencia, que en la fase final se produce una brusca reactivación de los síntomas y trastornos del comportamiento que fueron la causa del inicio del tratamiento. Intentos de anular la terminación. A veces, el paciente realiza esfuerzos para anular la decisión tomada.
Terminaciรณn forzada por circunstancias en la vida del paciente: Puede ser por cambios de poblaciรณn o modificaciones en el ritmo u horarios de trabajo ue impidan ajustarse al tiempo disponible por parte del terapeuta.
Terminaciรณn forzada por circunstancias en la vida del terapeuta: Debido a circunstancias tales como un cambio en la localidad de residencia o a dificultades determinadas, como, por ejemplo, perturbaciones en sus alud que le obliguen a reducir o a modificar substancialmente los horarios de trabajo.
Pacientes con problemas especiales frente a la terminación
Fundamentalmente se pueden agrupar los paciente que presentan mayores complicaciones ne la terminación, de la manera siguiente: Pacientes sometidos a condiciones externas, ambientales y situaciones especialmente duras. Algunos pacientes pueden hallarse inmersos en una realidad particularmente áspera, difícil o dolorosa. Pacientes que han de tomar decisiones importantes en el futuro próximo. En ocasiones, la proximidad de decisiones graves hace que el paciente reaccione con ansiedad y rechazo ante la sugerencia de plantear el final del tratamiento. Pacientes seriamente perturbados, con insuficiente capacidad para responsabilizarse de sus vidas. Existen pacientes que, debido a la gravedad de su patología, carecen de un yo vigoroso y estable capaz de ejercer las necesarias funciones de integración y ordenación de los recursos psíquicos.
Muy frecuentemente, los pacientes tienen fantasías acerca de su relación con el terapeuta una vez el tratamiento haya terminado. El tema de estas fantasías suele girar en torno a una posible amistad, relación profesional, intercambio de favores y regalos, consejos y recomendaciones a familiares y amigos para que acudan a tratarse con el terapeuta, etcétera. Pero, a fin de lograr que las funciones del terapeuta continúen existiendo en el interior de la mente del paciente, es menester que la relación material o externa se interrumpa verdaderamente una vez se haya llegado a la fecha acordada para la terminación. De lo contrario, si de alguan manera se satisfacen los deseos del paciente de mantener algún tipo de trato o intimidad, este conocimiento de la realidad el terapeuta obraría en el sentido indeseable, es decir, el paciente tendría ocasión de proyectar en el terapeuta el objeto arcaico, confundirlo con él e involucrarlo en sus conflictos internos nunca suficientemente solucionados con un tratamiento de psicoterapia con lo cual las funciones del terapeuta que habían sido incorporadas quedarían degradadas e inutilizadas.
El paciente y el terapeuta tras la terminación del tratamiento
GRACIAS Psicología Clínica 2020