PO DILEMMA
Duchenne Spierdystrofie
Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean 5b 17 november 2009 ANW
Is een kind met een mogelijke afwijking eigenlijk wel gewenst?
02
Inhouds opgave 04
Wat is Duchenne spierdystrofie?
06
Hoe groot is de kans dat jullie kind Duchenne spierdystrofie heeft?
08
Wat zijn de mogelijkheden om prenataal te onderzoeken of een kind cystische fibrose Duchenne spierdystrofie heeft?
10
Welke behandelingen zijn er voor Duchenne spierdystrofie
12
Willen jullie eigen kinderen?
13
Ernst van de afwijking
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
03
Wat is de
Duchenne spierdystrofie? A
Wat zijn de belangrijkste symptomen van Duchenne spierdystrofie? Doordat Duchenne spierdystrofie een ziekte is die te maken heeft met de spieren, hebben de meeste symptomen hier ook te maken. Kinderen met Duchenne spierdystrofie gaan bijvoorbeeld pas na achttien maanden lopen en hebben moeite met opstaan en traplopen. Later blijkt al snel dat ze een motorische achterstand hebben. Vaak staan en lopen ze met de buik naar voren en een holle rug. Zij lopen waggelend en hebben meestal, door het op de tenen lopen, spitsvoeten. De kuiten voelen hard aan en zijn dikker dan normaal. De spieren van de bovenbenen en later ook van de bovenarmen zijn bij deze kinderen zwak. Ze hebben amper uithoudingsvermogen en langzamerhand krijgen ze steeds minder spierkracht totdat ze tussen hun achtste en twaalfde levensjaar in een rolstoel komen. Hierna krijgen de kinderen afwijkingen in de standen van de gewrichten. Eerst gebeurt dit in de benen maar later ook in de ellebogen en schouders. Ze kunnen hierdoor nog slechter bewegen. Een deel van de kinderen met Duchenne spierdystrofie heeft ook een achterstand in de geestelijke ontwikkeling. Uiteindelijk worden ook de ademhalingsspieren en de hartspier aangetast. Rond het twintigste levensjaar kunnen patiĂŤnten vaak niet meer zelf ademen. http://www.vsn.nl/spierziekten/diagnose.php?diagnose_id=18
04
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
De oorzaak van Duchenne dystrofie
B
De ziekte wordt in 70% van de gevallen veroorzaakt doordat de moeder de ziekte op ĂŠĂŠn van de X-chromosomen heeft liggen. Bij de overige 30% is de ziekte spontaan ontstaan door een fout in de splitsing van de cellen. De directe veroorzaker van Duchenne is een afwijking van het eiwit dystrofine. Dystrofine zorgt voor de stevigheid en de soepelheid van de spiercellen. Zonder dystrofine neemt de stevigheid van de spieren af en op den duur sterven ze ook af. Voor de spiercellen komt bindweefsel in de plaats, waardoor de spieren niet meer te gebruiken zijn. http://www.erfelijkheid.nl/zena/duche.php http://www.erfelijkeziekten.be/ziekten.html http://www.ikhebdat.nl/lijst-met-ziektes/duchenne-ziekte-van.html http://nl.wikipedia.org/wiki/Ziekte_van_Duchenne
Hoe erg vinden jullie Duchenne spierdystrofie? Wij vinden Duchenne spierdystrofie een ernstige ziekte. Vooral omdat het kind dat de ziekte heeft geestelijk nog wel gezond is en al op erg jonge leeftijd in een rolstoel kan belanden. Voor kinderen is eigenlijk niets zo erg als niet goed of nauwelijks kunnen bewegen. We vinden het ook moeilijk om te accepteren dat kinderen met deze ziekte al op erg jonge leeftijd sterven (rond het 25e levensjaar).
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
05
C
Hoe groot is de kans dat jullie kind Duchenne spierdystrofie heeft?
A
Wat is een erfelijke ziekte? Een erfelijke ziekte is een ziekte die van generatie op generatie, dus bij voortplanting, wordt overgedragen. Meestal gebeurt dit als gevolg van een afwijking in de genen, maar soms gaat er ook iets mis bij de zwangerschap. De afwijking in de genen krijgt het kind meestal van één van de ouders, maar het kan ook zijn dat er een spontane mutatie plaatsvindt. In dat geval hadden de ouders de ziekte nog niet, maar het kind wel, die het ook weer over kan brengen op zijn of haar kinderen. http://nl.wikipedia.org/wiki/Erfelijke_aandoening
B
Leg uit wat het begrip “drager” betekent Het begrip drager houdt in dat je wel de genen van de ziekte hebt, maar de symptonen niet vertoont. Dit kan alleen als de eigenschap recessief is. Het dominante gen compenseert dan het recessieve gen - het zorgt dat het niet tot uiting komt - waardoor je dus niets van de ziekte merkt. Bij een X-chromosomale ziekte als Duchenne, ligt de eigenschap op het X-chromosoom. Een vrouw heeft – omdat zij twee X chromosomen heeft – een erg grote kans dat een mogelijke recessieve ziekte gecompenseerd wordt door de tweede X. Als een vrouw de recessieve X heeft en een dominante X, is zij niet ziek, maar ze draagt de ziekte wel bij zich. Daarom wordt zij dan draagster genoemd. Een man kan geen drager zijn, zie 2D
06
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
Zijn er verschillen in risico bij een zoon of dochter? Zo ja, welke en waardoor?
C
Omdat een meisje dus draagster kan zijn en een jongen niet (zie vraag 2B en 2D) is er wel degelijk een verschil in risico. Een meisje dat draagster is, ondervindt niet direct gevolgen van het gen dat zij mogelijk bij zich heeft. De kans dat een meisje Duchenne spierdystrofie krijgt, is ontzettend klein. Een jongen heeft echter gelijk de ziekte of helemaal niet (om dezelfde reden als uitgelegd bij 2D). De kans dat een jongen dus werkelijk gevolgen van het gen ondervindt, is vele malen groter dan bij een meisje.
Waarom is bij Duchenne spierdystrofie de vader nooit drager?
D
Bij Duchenne spierdystrofie is de vader nooit drager omdat hij maar ĂŠĂŠn X-chromosoom heeft. Een X-chromosoom kan normaal zijn of de ziekte bevatten. Een Y-chromosoom kan geen erfelijke ziektes meedragen. Een man kan dus alleen maar de volgende combinaties hebben: XziekY
Bij deze combinatie is de man ziek
XnormaalY
Bij deze combinatie is de man gezond en geen drager
Hoe groot is de kans dat jullie kind Duchenne spierdystrofie heeft?
E
De gegevens geordend: De moeder is draagster, dat betekent dus dat zij een gezond (Xniet) en een ziekte dragend X- chromosoom heeft (Xwel). De vader heeft de ziekte niet, dus heeft hij een gezond X-chromosoom (Xniet) en een Y-chromosoom (Y). Dit resulteert in het volgende schema(met verticaal 1e kolom: moeder en horizontaal 1e rij: vader): Xniet
Y
Xwel
XwelXniet (drager)
XwelY (ziek)
Xniet
XnietXniet (niet ziek)
XnietY (niet ziek)
De combinatie XwelXniet
was een meisje dat drager is;
situatie 1
De combinatie XnietXniet
was een meisje dat niet ziek is en geen drager is;
situatie 2
De combinatie XwelY
was een jongen die ziek is;
situatie 3
De combinatie XnietY
was een jongen die niet ziek is;
situatie 4
We kijken nu naar kinderen die ziek zijn; dit is alleen in situatie 3 het geval. De verhouding is dus 1:4 dus 25% kans dat een kind ziek is.
Hoe groot is de kans dat jullie kind drager is, net als moeder? Kijk naar het volgende schema dat ook te vinden is bij vraag 2E: X niet
Y
X wel
XwelXniet (drager)
XwelY (ziek)
X niet
XnietXniet (niet ziek)
XnietY (niet ziek)
Zoals je ziet, is de dochter met een Xwel van haar moeder en een Xniet van haar vader een drager. De kans dat het kind dus drager is, is 25%
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
07
F
Wat zijn de mogelijkheden om
prenataal te onderzoeken of een kind cystische fibrose Duchenne spierdystrofie heeft?
A
Zet drie verschillende mogelijkheden op een rij volgens een tabel. Leg uit wat er bij de drie verschillende technieken gebeurt en of er risico’s zijn. Mogelijkheid
Uitleg
Risico’s
1. Vlokkentest
Bij de vlokkentest worden er chorionvlokken weggehaald
Een
bij de moederkoek voor onderzoek naar een eventuele
zorgt voor een iets
chromosoomafwijking. Dit onderzoek vindt plaats via de
hoger risico op een
schede (vaginaal) of via de buikwand (abdominaal).
miskraam.
Bij een vruchtwaterpunctie wordt met een naald vrucht-
De kans op een late
2. Vruchtwaterpunctie
3. Navelstrengpunctie
vlokkentest
water uit de baarmoeder gehaald. De cellen die in dit
miskraam door dit
vruchtwater zitten worden onderzocht op een eventuele
onderzoek
chromosoomafwijking.
iets groter.
Met een naald wordt er bloed uit de navelstreng gehaald.
Het risico op een
De chromosomen uit dit bloed worden onderzocht.
miskraam
wordt
is
iets
hoger.
08
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
Welke mogelijkheden hebben jullie als tijdens het onderzoek blijkt dat jullie kind Duchenne spierdystrofie heeft?
B
Als blijkt dat ons kind Duchenne spierdystrofie heeft, kunnen we volgens de medici kiezen om abortus te laten plegen. Dit zou dan nog na een vlokkentest kunnen, maar het wordt wel krap. Een andere mogelijkheid is om het kind gewoon geboren te laten worden. Je moet jezelf dan wel voorbereiden op een hoop moeilijkheden en tegenstand van de buitenwereld, maar er zijn wel methoden die het leven van het kind aangenamer kunnen maken. Verder zijn er geen methoden, zoals een operatie, om de ziekte te genezen. Hierover meer bij vraag 4A
Zouden jullie zo’n prenataal onderzoek laten doen bij een zwangerschap? Omdat de vrouw draagster is, is het handig om te weten of het kind ziek of gezond is. Wij zouden een prenataal onderzoek laten doen. Met zo’n onderzoek weet je waar je aan toe bent. Is het een ziek of een gezond kind? Deze vraag speelt een erg belangrijke rol bij de voorbereidingen voor het krijgen van een kind. Aangezien de voorbereidingen erg belangrijk zijn, is het extra belangrijk om te weten waar je aan toe bent. Als wij dan eenmaal een prenataal onderzoek laten doen, zouden we natuurlijk voor het onderzoek kiezen met zo weinig mogelijk risico’s. De test die de laagste kans heeft op het veroorzaken van een miskraam is een vruchtwaterpunctie (0,3% kans op een miskraam).
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
09
C
Welke behandelingen zijn er
voor Duchenne spier-
dystrofie, nu en in de toekomst? A
Hoe wordt een patient met Duchenne spierdystrofie behandeld? Is deze ziekte te genezen? Om gelijk op de laatste vraag te antwoorden: nee, de ziekte is niet te genezen. Men weet al wel waardoor de ziekte wordt veroorzaakt, maar het kan nog niet hersteld worden. Wel zijn er methoden die de kwaliteit van leven en de lengte van het leven kunnen verbeteren. Een voorbeeld daarvan is het toedienen van prednisolon. Prednisolon kan bij jongens die nog lopen er voor zorgen dat de spieren stabiel blijven of zelfs wat aan kracht toenemen. Dit is echter niet gegarandeerd. Sommige jongens reageren helemaal niet of nauwelijks op prednisolon. Ook heeft het als bijwerking dat het gewicht sterk toeneemt. Het medicijn deflazacort heeft ongeveer dezelfde werking als prednisolon, maar met als bijwerking dat het zicht verslechter. Daarbij wordt deflazacort niet verkocht in Nederland. De toepassing van deze medicijnen bevindt zich nog in wetenschappelijk stadium. Als ouders kun je er wel voor kiezen om je kind met prednisolon te laten behandelen, maar dan wel met wetenschappelijk motief. Ook wat simpeler: het kind moet goed blijven bewegen met sporten als voetbal, zwemmen en wat het kind zelf verder ook maar leuk vindt. Sporten en fysiotherapie hebben een vertragend effect op de afname van de spiersterkte en de verkortingen van de spieren. Ook kunnen de kinderen ’s nachts een nachtspalk om de enkels dragen om de spierverkortingen te vertragen, maar het is niet bewezen dat dit werkt. Deze methodes werken tussen 3 en ongeveer 6 jaar. Tussen 6 en 10 jaar zullen de spiermogelijkheden afnemen en zullen de kinderen eerder moe worden en dus niet intensief meer kunnen sporten. Ook treedt het besef in, en is het belangrijk met de kinderen te praten.
10
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
Tussen 10 en 12 jaar neemt het loopvermogen nog sterker af. Dan zullen de jongens binnenshuis nog met beenbeugels kunnen lopen, die het makkelijker maken voor ouders om de kinderen aan te kleden etc. Ook rekken de bovenbeenspieren nog wat op. Om van de beenbeugels gebruik te maken, moet er wel een operatie plaatsvinden. Ook als het zelfstandig loopvermogen aan zijn einde is, kun je ervoor kiezen om een operatie te laten doen waarbij de pezen losgemaakt worden in de benen. Er worden dan orthosen (lange been beugels) aangemeten. Deze orthosen moet het kind de hele dag gebruiken, maar alleen op een vlakke ondergrond en met gestrekte knieĂŤn. Rond deze leeftijd moet ook het hart gecontroleerd gaan worden. http://www.duchenne.nl/461_diagnose.html
Er wordt in de wetenschappelijke wereld hard gewerkt aan nieuwe behandelingen die misschien mensen met erfelijke afwijkingen kunnen genezen. Zet drie nieuwe behandelingen op een rij en leg uit wat ze inhouden. 1.
B
Gentherapie Er wordt geprobeerd om een´gezond´ dystrofine-gen in te brengen.
2.
Speciale cellen inbrengen
3.
Delen van het gen overslaan
Bij deze methoden worden er cellen ingebracht die dystrofine aanmaken. Hierbij worden verstorende delen van het gen overslaan.
Leg van elk van de nieuwe behandelingen uit vraag 4b uit, hoe die gunstig kunnen uitwerken op Duchenne spierdystrofie. 1.
C
Dystrofine zorgt voor de stevigheid en de soepelheid van de spiercellen. Zonder dystrofine neemt de stevigheid van de spieren af en op den duur sterven ze ook af. Deze gezonde dystrofine-gen kan dus voor betere spieren zorgen.
2.
Door cellen in te brengen die dystrofine aanmaken, blijven de spieren beter functioneren en zullen ze niet of minder snel afsterven
3.
Er wordt geprobeerd om verstorende delen van het gen over te slaan zodat er alsnog een beetje dystrofine aangemaakt wordt. Dit zorgt ervoor dat de spieren niet of minder erg gaan aftakelen.
Wat denken je dat er de komende 10 jaar echt aan Duchenne spierdystrofie gedaan kan worden? De komende tijd zal er zeker voorgang zitten in het onderzoek naar Duchenne spierdystrofie. De techniek zal zich blijven ontwikkelen en er zal dus meer en beter onderzocht kunnen worden. Echter, om voor een doorbraak te zorgen in het onderzoek naar Duchenne spierdystrofie is meer dan 10 jaar nodig. Er zullen zich waarschijnlijk pas over 40 of 50 jaar drastische veranderingen voordoen.
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
11
D
Willen jullie
eigen kinderen? Bij een beslissing als deze is het altijd lastig te bepalen of je de juiste neemt. Vaak kun je dit pas achteraf zien. Daarom hebben we alles overwogen en de uitkomst staat hieronder. We vinden het belangrijk om alles in het goede perspectief te zien. Als je uit 4 lootjes mag kiezen met een kans dat je bij 3 van de 4 een grote prijs krijgt, vindt je dat een grote kans. Maar als je een kans van 1 op 4 hebt dat je een kind krijgt met een ernstige spierziekte lijkt de kans van 3 op 4 op een gezond kind veel kleiner. Wat dit betreft is het een kwestie van vertrouwen op God: zelfs als er geen ziektes zijn waar je genetische aanleg voor hebt, is er toch een kans dat je kind een afwijking heeft. God weet wat je aankunt en wat het beste voor je is. En als we een kind zouden krijgen met Duchenne zou dat niet betekenen dat je er minder van houdt dan een kind zonder de ziekte. Goed, het is mentaal en lichamelijk erg zwaar. Je moet je leven (en dat van mogelijke andere kinderen) drastisch aanpassen, want het is een ernstige ziekte. Een vroeger overlijden dan de gemiddelde Nederlander staat bij deze ziekte vrijwel vast. Maar wij denken dat het belangrijkste is dat je van een kind houdt, en wij geloven dat dat niet afhankelijk is van het feit of je kind een ziekte heeft of niet. Het vereist meer moeite en meer tijd, maar dat is toch een risico dat wij willen nemen. Dus om op de vraag te antwoorden: Ja, wij willen wel kinderen.
12
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
Ernst afwijking van de
Zou jullie besluit anders zijn uitgevallen als de afwijking minder ernstig was?
A
Een simpel antwoord op deze vraag: nee. Met al deze afwijkingen is goed om te gaan, misschien nog wel beter dan met Duchenne spierdystrofie in sommige gevallen.
Wanneer vinden jullie een erfelijke afwijking ernstig genoeg om geen kinderen te nemen of een zwangerschap af te breken? Bij Duchenne spierdystrofie is er nog een redelijk grote kans dat het kind gezond is. Dit wordt anders als de ziekte dominant is. De kans op een kind met de ziekte is dan 1 op 2. Dan wordt het toch wat aannemelijker dat je een ziek kind krijgt. Bij deze ziektes moet het wel zo zijn dat één van beiden ouders de ziekte heeft om het door te geven. Bij ziektes die op een latere leeftijd tot uiting komen weet je het soms niet voordat je kinderen krijgt, dus is het lastig om dit mee te wegen in een keuze voor mogelijke kinderen. Misschien zijn er wel familieleden die het wel hebben, waardoor je er toch rekening mee kan houden. In andere gevallen weet je (vaak) dat je ziek bent. Maar bij zo’n groot risico zullen wij misschien besluiten om geen kinderen te nemen, maar abortus is voor ons sowieso geen optie.
PO Dillemma Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean
13
B
Marlies Baars en Mitchell Mac-Lean 5b