HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NEUMOLOGIA Y MEDICINA FAMILIAR “DR. JOSE ANTONIO SALDAÑA”
LINEAMIENTOS PARA EVALUACCION PRE OPERATORIA PULMONAR EN CIRUGIA NO TORACICA.
RESPONSABLES: DRA. ESPERANZA CAROLINA FLORES. DR. MANUEL ARNOLDO MEJIA ESCOBAR. DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ DE CORTEZ
LOS PLANES DE RENDEROS, PANCHIMALCO, SAN SALVADOR, EL SALVADOR, CENTROAMERICA, ABRIL 2015.
1. INTRODUCCIÓN La evaluación clínica previa a la cirugía se puede definir bajo dos directrices: evaluación preoperatoria quirúrgica y evaluación pre-operatoria anestésica, ambas tienen como objetivo final determinar el riesgo peri-operatorio y complicaciones respiratorias para el paciente que será sometido a cirugía. Existen criterios que definirán conductas o toma de decisiones frente a un paciente con un requerimiento anestésico y estos se pueden medir a través de diferentes escalas o definir a través de diagramas de acción, ambas fórmulas van a contribuir a tomar decisiones en cuanto a oportunidad de la evaluación pre- anestésica, conductas terapéuticas o diagnosticas previas a la aplicación de la anestesia (como por ejemplo: derivaciones a otro especialista, nuevas imágenes, necesidad de transfusiones, protección renal, suspensión de fármacos), fármacos a utilizar durante el procedimiento, profilaxis, finalmente tipo de anestesia a aplicar, y proyección de la recuperación post operatoria inmediata. 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL Definir las principales indicaciones de una evaluación preoperatoria pulmonar para generar conductas terapéuticas que disminuyan los riesgos en el paciente sometido a un procedimiento quirúrgico y la solicitud innecesaria de la misma, que atrase una cirugía.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer los criterios para solicitar la evaluación pulmonar preoperatoria.
Recopilar información clínica relevante y efectuar las pruebas de laboratorio que sean necesarias.
Valorar los índices de riesgo anestésicos.
Reducir las morbi-mortalidad peri operatoria.
3. ALCANCE Todo paciente que cumpla los criterios citados para evaluación neumológica Preoperatoria que consulte el Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar “José Antonio Saldaña”.
4.0 PROCESO DE EVALUACION PRE- ANESTESICA
4.1 FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Las condiciones que nos predisponen a desarrollar complicaciones pulmonares durante la cirugía pueden englobarse durante dos periodos: El preoperatorio (relacionados con el paciente) y el intraoperatorio (relacionados con el procedimiento quirúrgico).
TABLA 1 FACTORES DE RIESGO PARA PREDECIR COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS* FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIOS EPOC Edad > 60 años Tabaquismo activo Hipertensión pulmonar clase II Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Alteración nutricional (Desnutrición, obesidad Grado II) FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIOS Sitio de cirugía: Abdominal superior, torácica, neurocirugía Anestesia general Uso de Pancuronio Duración de la cirugía > 1 hora Cirugía de emergencia *NYHA (New York Heart Association).
4.2 TIPO DE CIRUGIA Se deberá considerar ademas el tipo de cirugía a realizar y los riesgos potenciales que esta podría presentar al efectuarse: TABLA 2 GRADOS GRADO 1 GRADO 2
TIPO DE CIRUGIA Drenaje de abscesos Artroscopias, Reparo de hernia, Safenectomía, Tonsilectomía, Apendicectomía.
GRADO 3
Histerectomía abdominal total, resección endoscópica de la próstata, tiroidectomía, laminectomía.
GRADO 4
Reemplazo total de una articulación, resección de colon, cirugías pulmonares, disección radical de cuello.
NEUROCIRUGIA CIRUGIA CARDIOVASCULAR
-
4.3 TIPO DE ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL: Aquella que compromete la conciencia y que supone la abolición de reflejos y la aparición de amnesia, relajo neuromuscular hipnosis, mediante el suministro de fármacos por vía endovenosa, inhalatoria o ambas.
ANESTESIA REGIONAL: Administración de fármacos anestésicos locales y coadyuvantes en relación a plexos o sistema nervioso periférico (médula espinal)
ANESTESIA LOCAL: Aquella que elimina la sensibilidad dolorosa en un lugar específico del cuerpo, relacionado a un dermátoma.
4.4 PRIORIDAD QUIRURGICA En el proceso de evaluación preanestésica se deberá considerar el tipo de cirugía a realizar para lo cual englobamos a los pacientes en dos grupos:
Pacientes electivos: corresponde a los pacientes cuyas intervenciones quirúrgicas se programan con a lo menos un día de anticipación, el cual debe cumplir ciertos criterios relacionados con estudio previo de acuerdo a co-morbilidad.
Pacientes de urgencia: son pacientes cuyo requerimiento quirúrgico surge de una situación de emergencia factible de resolver con cirugía y los criterios de inclusión anestésica son distintos a los del paciente electivo.
4.5 ESTADO CLINICO Una de las consideraciones más importantes a la hora de establecer el riesgo de complicaciones postoperatorias es establecer el estado clínico del paciente. La escala que tradicionalmente se utiliza para determinar el riesgo quirúrgico y anestésico es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). A pesar de que no ha sido definida en función del tipo de enfermedad y edad, se ha mostrado relativamente precisa en la predicción de la mortalidad quirúrgica global.
TABLA 3 ESTADO CLINICO - ASA Paciente sano Paciente con enfermedad sistémica moderada y/o bien controlada (HTA controlada, anemia, tabaquismo, DM controlada, asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 año o > II de 70 años) Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero que no es incapacitante (Ángor, HTA no controlada; DM no controlada, asma, EPOC, III antecedente de IAM, obesidad mórbida) I
Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que supone una amenaza constante para su vida (Ángor inestable, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca global, IV hepatopatía, insuficiencia renal) V E
Paciente moribundo que probablemente no sobrevivirá 24 horas, con o sin intervención Paciente que es intervenido de emergencia, no se puede esperar la optimización de su condición antes de realizar la intervención.
5.0
FUENTES
DE
INFORMACIÓN
PARA
UNA
EVALUACIÓN
PRE-
ANESTÉSICA. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis
Examen físico
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
5.1 LA ANAMNESIS Es la reunión de datos subjetivos y relativos a un paciente, que pueden proporcionar información relevante para el diagnóstico. Comprende: A. Datos de identificación: Filiación, sexo, edad, kilos de peso. B. Aspectos principales de la enfermedad quirúrgica actual y los sistemas que se ven afectados. C. Antecedentes personales: Enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas y accidentes, (preferentemente en orden cronológico y con la terapéutica aplicada), alergias, medicamentos (dosis, duración, efectividad, efectos secundarios), Hábitos (alcohol, tabaquismo, drogas), historia de anestesias previas (tipo de anestesia, efectos adversos). D. Antecedentes familiares: Con especial mención de las enfermedades influidas por factores ambientales (asma) o hereditarias. E. Interrogatorio y revisión por sistemas: 1. Circulatorio (HTA, ICC, Miocardiopatía, Cardiopatía isquémica, angina de pecho, alteración del ritmo, tolerancia al ejercicio) 2. Respiratorio (Tos, esputo, estridor, asma, IRA, dificultad respiratoria) 3. SNC (Cefaleas, disturbios visuales, convulsiones, 4. Hepático ( hepatitis, ictericia)
5. Renal 6. Gastrointestinal (nauseas, vómitos, reflujo, diarrea, pérdida de peso) 7. Endocrino ( DM, alteración tiroidea, feocromocitoma) 8. Hematológico (Sangrado excesivo, anemia) 9. Músculo esquelético ( dolor de espalda, dolor articular, artritis, grado de pérdida de fuerza muscular) 10. Reproductivo (historia menstrual) 11. Estado dental (dentadura postiza) 12. Obesidad 5.2 EXAMEN FÍSICO
Valoración del aspecto general del paciente (peso actual, P/A, FC)
Auscultación respiratoria con estudio de la vía aérea, dentadura, apertura bucal, medición entre el cartílago tiroides y mentón para predecir dificultades en la intubación (Escala de Mallampati).
Exploración del sistema cardiocirculatorio (P/A, auscultación cardiaca, palpación de pulsos centrales y periféricos).
Pulmonar
Abdominal
En extremidades, valorar edemas y alteraciones de la vascularización periférica)
SNC y neuromuscular
Zona a intervenir o bloquear ( estudio de región lumbar en caso de anestesia regional)
Valorar estado nutricional e hidratación.
5.3 EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA Uno de los principales problemas a la hora de realizar una evaluación pulmonar preoperatoria es la indicación de los exámenes de laboratorio a realizar, estos deberán determinarse basados en el riesgo quirúrgico del paciente y el tipo de cirugía a realizar.
TABLA 4 GRADO I: CIRUGIA MENOR ASA I (Adultos ≥ 16 años ) EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de Coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina
≥ 16 a 40 NO NO NO NO NO NO
41 a 60 NO
EDAD (Años) 61 a 80 NO
NO NO NO NO
≥ 81 NO SI
NO
NO
NO
NO
ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria) EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
EDAD (Años) 61 a 80
≥ 16 a 40 NO NO
41 a 60
NO NO NO
NO NO NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
≥ 81
ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria) EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
EDAD (Años) 61 a 80
≥ 16 a 40
41 a 60
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
≥ 81
TABLA 5 GRADO II: CIRUGIA RIESGO INTERMEDIO ASA I (Adultos ≥ 16 años ) EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina
≥ 16 a 40 NO NO NO NO NO NO
41 a 60 NO
EDAD (Años) 61 a 80 NO SI NO
NO NO
≥ 81 NO SI SI NO
ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria) EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
≥ 16 a 40
41 a 60
EDAD (Años) 61 a 80
≥ 81
NO NO NO NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria) EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
≥ 16 a 40
41 a 60
EDAD (Años) 61 a 80 SI
≥ 81
NO
NO
NO
SI SI NO
NO
NO
NO
NO
TABLA 6 GRADO III: CIRUGIA MAYOR ASA I (Adultos ≥ 16 años ) EDAD (Años) EXAMENES ≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 Rayos X de Tórax P.A. NO NO Electrocardiograma NO SI Hemoglobina SI SI SI Tiempos de coagulación NO NO NO Pruebas de función renal SI Glucosa Examen general de orina ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria) EDAD (Años) EXAMENES ≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina SI SI SI Tiempos de coagulación NO NO NO Pruebas de función renal SI Glucosa NO NO NO Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar NO ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria) EDAD (Años) EXAMENES ≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma SI Hemoglobina SI SI SI Tiempos de coagulación NO NO NO Pruebas de función renal SI SI SI Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
≥ 81 SI SI NO SI
≥ 81 SI SI NO SI NO
≥ 81 SI SI NO SI
TABLA 7 GRADO IV: CIRUGIA DE ALTO RIESGO ASA I (Adultos ≥ 16 años ) EDAD (Años) EXAMENES ≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 Rayos X de Tórax P.A. NO NO Electrocardiograma NO SI Hemoglobina SI SI SI Tiempos de coagulación Pruebas de función renal SI SI SI Glucosa Examen general de orina
EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
EXAMENES Rayos X de Tórax P.A. Electrocardiograma Hemoglobina Tiempos de coagulación Pruebas de función renal Glucosa Examen general de orina Gases arteriales Pruebas de función pulmonar
ASA II (Adultos ≥ 16 años ) EDAD (Años) ≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80
SI
SI
SI SI
SI NO
SI NO
SI NO
ASA III (Adultos ≥ 16 años ) EDAD (Años) ≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80
≥ 81 SI SI SI
≥ 81 SI SI SI NO
≥ 81
SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI
SI
SI
SI
6. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Las complicaciones pulmonares postoperatorias son un factor contribuyente importante al riesgo de la cirugía y la anestesia.
Las complicaciones pulmonares pueden ser más acertadas que las cardiacas para predecir la mortalidad a largo plazo después de la cirugía.
La complicación postoperatoria se define como una segunda enfermedad, inesperada, que ocurre hasta 30 días después de una intervención quirúrgica, alterando el cuadro clínico del paciente, y que requiere una intervención terapéutica. Las complicaciones pulmonares postoperatorias tienen incidencia bastante variable, del 10 al 80%, dependiendo de la población estudiada, de la definición adoptada para complicación y de la presencia de factores de riesgo inherentes al propio paciente; entre las más frecuentes se encuentran la atelectasia, las infecciones traqueo bronquiales, las neumonías, la insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación mecánica prolongada y el broncoespasmo.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS* COMPLICACIONES GENERALES Atelectasias Infección Bronquitis Neumonía Broncoespasmo Embolia pulmonar Exacerbación de la enfermedad crónica Falla respiratoria y prolongación de ventilación invasiva o no invasiva Síndrome de apnea obstructiva del sueño Síndrome de distres respiratorio del adulto COMPLICACIONES EN CIRUGIAS CARDIO-TORACICA Lesión al nervio frénico Derrame pleural Fistula Broncopleural Empiema Anastomosis gastroesofágica Arritmias postoperatorias *Adaptado y modificado por Swenson.
La incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a cirugía abdominal sin profilaxis antitrombótica oscila entre el 20 y el 30% y la del embolismo pulmonar entre el 0,3 y el 0,8%. La profilaxis con heparina no fraccionada disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar al 7 y 0,1, respectivamente. Las heparinas de bajo peso molecular son tan efectivas como la no fraccionada y se asocian con menor riesgo de hemorragia y hematomas en la zona de punción. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBEMBOLICA PERIOPERATORIA RIESGO BAJO Cirugía no complicada de la litiasis biliar Toda cirugía si: Edad < 40 años Duración < 30 min Sin factores de riesgo asociado RIESGO MODERADO Cirugía abdominal excepto (litiasis biliar no complicada y cirugía colorectal) si: Edad > 40 años Duración > 30 min Sin factores de riesgo importante* RIESGO ALTO Cirugía colorectal Cirugía abdominal (excepto litiasis biliar) si: Edad > 40 años Duración > 30 min Factores de riesgo importante* (1 o más) *Factor de riesgo importante: antecedente de enfermedad tromboembólica, neoplasia, hipercoagulabilidad
7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR PULMONARES POSTOPERATORIAS
RIESGO
DE
COMPLICACIONES
La valoración prequirúrgica debe detectar y cuantificar las condiciones que podrían producir complicaciones pulmonares postoperatorias a efecto de tomar las medidas necesarias para reducir su impacto (optimización prequirúrgica, cambio de la estrategia anestésico quirúrgica, área adecuada para manejo postoperatorio, etc.). ESTRATEGIAS PARA REDUCIR RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS PREOPERATORIO Cese del tabaquismo 6 a 8 semanas antes de la cirugía Rehabilitación pulmonar: Entrenamiento de los músculos inspiratorios INTRAOPERATORIO Uso de Bloqueantes Neuromusculares diferentes al Pancuronium POSTOPERATORIO Uso de espirómetro de incentivo Uso de CPAP
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA NO TORACICA Paciente candidato a cirugía
Cirugía electiva
Factores de riesgo
Tipo de cirugía
Grado 1 y 2
No amerita evaluación neumológica
Estado clínico
No
Si
Cirugía de Urgencia
ASA I y II
No amerita evaluación neumológica
ASA I y II
Tipo de cirugía
Grado 1 y 2
Grado 3 y 4
No amerita evaluación neumológica
EVALUACIÓN NEUMOLÓGICA
Grado 3 y 4
EVALUACIÓN NEUMOLÓGICA